Recent Advances in Cognitive‑Behavioural Therapy for EatingDisorders (CBT‑ED)2024

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ご提示いただいた論文「Recent Advances in Cognitive-Behavioural Therapy for Eating Disorders (CBT-ED)」（摂食障害に対する認知行動療法（CBT-ED）の最近の進歩）の全訳です。

分量があるため、内容ごとにセクションを分けて翻訳します。まずは前半部分（要旨から「効率性とアクセシビリティの改善」まで）をお届けします。

摂食障害に対する認知行動療法（CBT-ED）の最近の進歩

グレン・ウォーラー（Glenn Waller）、ジェシカ・ビアード（Jessica Beard）

要旨

レビューの目的： 摂食障害には、現在利用可能なものよりも効果的な治療法が必要である。摂食障害に対する認知行動療法（CBT-ED）はその有効性を裏付ける最も強力なエビデンスを有しているが、その到達範囲と治療成績を向上させ、再発率を低下させるためには大幅な改善が求められる。近年、CBT-EDにはいくつかの注目すべき進展が見られ、本稿ではそれらを要約する。

最近の知見： ここで特定された主な進歩には、CBT-EDの効率性と利用しやすさ（アクセシビリティ）の向上、摂食障害の罹病期間にかかわらず若い症例への適用拡大、そして新しい手法が含まれる。

まとめ： CBT-EDの分野には近年、重要な進展が見られた。しかし、エビデンスの基盤や臨床技能には依然としてギャップが存在することを強調しておく必要がある。本稿では、今後の研究および臨床の方向性について提案を行う。

キーワード： 摂食障害、認知行動療法、有効性、アクセシビリティ、期間、レビュー

導入

摂食障害にはいくつかの形態があり、心理的に駆動された不健康な摂食パターン（例：極端な食事制限、感情的に駆動された過食または回避、過食およびむちゃ食い、排出行動など）によって特徴付けられる。診断には、神経性やせ症、神経性過食症、むちゃ食い障害、その他の明示される摂食・摂食障害（OSFED；非定型症例を含む）、回避・制限性摂食障害（ARFID）が含まれる[1]。摂食障害は、身体的続発症や精神衛生上の問題により、精神疾患の中でも比較的高い死亡率を有している[2, 3]。

摂食障害に対する認知行動療法（CBT-ED）は、これらの一群の問題に対して最も強力にエビデンスに基づいた治療法の一つである[4, 5]。CBT-EDは、摂食障害に対して有効性が実証されている一連のプロトコルを包含している[6–9]。これは成人における低体重ではない摂食障害（例：神経性過食症、むちゃ食い障害、OSFED）に対して広く用いられているアプローチであり、その限られた治療成績は、成人における神経性やせ症に対する他のエビデンスに基づいた治療法と変わらないことが示されている[10, 11]。小児や若年層においてはエビデンス基盤が限られていたため、この年齢層において第一選択とはなってこなかった[4, 5]。対面式、グループ式、ガイディッド・セルフヘルプ（専門家の指導付きの自己学習）形式でのCBT-EDアプローチについてはエビデンスが存在する。中心的な要素は、患者に対して「食や食事に対する自分の感情的・認知的反応は不正確である」と教えること、および身体イメージの問題に取り組むことである。最近のレビューやメタ分析[12, 13]により、日常的な臨床現場を含む様々な環境において、CBT-EDの有効性が確認されている。

しかし、CBT-EDの相対的な成功は、その限界や、この分野におけるさらなる研究・開発の必要性から我々の目を逸らさせてはならない。回復率は完璧とは言い難く、特に神経性やせ症においては顕著であり、再発率も懸念に値するほど高い[13]。CBT-ED分野における最近の進展を検討し、どこで改善が進み、どこにまだ課題があるのかを見極めることが重要である。したがって本レビューでは、前回の同様のレビュー[14]を更新するために、主に過去3年間の進展に焦点を当てる。具体的には以下を検討する：

  • CBT-EDの効率性とアクセシビリティを改善するための取り組み
  • 若年症例および異なる罹病期間を持つ症例への適用可能性
  • 新しい手法
  • 我々のエビデンス基盤および臨床技能における残されたギャップ

効率性と治療のアクセシビリティの改善

摂食障害の治療のための待機リストは（しばしば）痛ましいほど長く、COVID-19パンデミック中およびその後にはさらに長くなった。長い待機時間は患者に独自の苦痛を与え、無力感を強め、医学的・心理的リスクに影響を及ぼし、生活の質（QOL）をさらに悪化させる。治療へのアクセシビリティを高めることと、それらの治療の効率を高めることは、それぞれが相互に関連して、長い待機時間という問題に効果的に対処することに寄与する。

より効率的な治療法
治療効率を向上させる動機は、より良い患者の回転を実現することにある。つまり、迅速で効果的な治療を行うことで、臨床医はCBT-EDの利点を損なうことなく、より多くの患者を診察できるようになる。近年、こうした進展がいくつか見られる。非低体重患者に対する10セッションのCBT-T（摂食障害のための認知行動療法）[15]は、大きな効果量をもって、全体的な摂食障害精神病理の有意な減少を実証した。さらに、CBT-Tは、過食、排出、うつ病、QOLに対して大きなプラスの効果をもたらし、不安に対しては中程度の効果をもたらした。これらの転帰はすべて、非低体重患者に対する20セッションのCBTのそれと同等である[16]。このようなより短期間の個別およびグループ療法[17•]は、効果的な治療への患者のアクセスを向上させることができる。同様に、グループでの弁証法的行動療法（行動的、認知的、および感情的な変化に焦点を当てる）も、半分の時間で同等の効果を得られる可能性がある[18, 19]。ガイディッド・セルフヘルプもまた、限られた治療期間内において、より高い効率性を示す重要なステップを実証しており[20]、純粋なセルフヘルプよりも効果的であり[21, 22]、他のインターネットベースのアプローチよりも良好な結果を示している[23]。また、アプリや単回セッションの介入にCBT-EDの要素を含めることが、患者をより良く引きつけ、その後の治療期間中により大きな変化を促す可能性があるという初期の兆候もある[24, 25•, 26]。しかし、効率を高めるための他の取り組みが必ずしも効果的であるとは限らない。例えば、研究者たちは既存の治療法に「ジャスト・イン・タイム適応的介入」を追加する可能性をテストしてきたが、それが効果的であるとはまだ証明されていない[27]。

引き続き、残りの部分（「より利用しやすい治療法」から「結論」まで）を翻訳します。

より利用しやすい治療法（More Accessible Therapies）

治療のアクセシビリティ（利用しやすさ）の問題も近年の研究で扱われており、早期発見と治療への導入を優先するようにサービスが構成されていれば、人々はよりタイムリーにCBT-EDを受けられることが示されている。これはCOVID-19パンデミック中、オンラインアクセスを通じてCBT-EDのアクセシビリティが向上したことで重要な課題となった[28, 29]。実際、オンラインによるCBT-ED治療の提供が可能であるという我々の学びは、COVID-19パンデミックがもたらした予期せぬ成果の一つである。

より計画的なアクセシビリティの取り組みは特に注目に値する。例えば英国では、若年成人患者や罹病期間が比較的短い患者に対する迅速な治療アクセスを確保するため、「摂食障害の初回エピソードに対する迅速早期介入（FREED）」プログラムが考案された[30]。FREED患者は「通常の治療（TAU）」を受けた患者よりも、未治療の期間および待機時間が大幅に短縮され[31]、このプログラムは前述のより短期間で効率的な形式のCBT-EDを用いた際に肯定的な転帰をもたらしている[32]。しかし、低い完遂率[33]を考慮すると、このFREEDの結果は現時点ではあくまで示唆的なものとして扱うべきであり、特にスキームの実装には課題が伴うことを強調しておくべきである[34]。

摂食障害がもたらす経済的コスト（仕事上の損失を含む）を考えると、CBT-EDを職場を通じて効果的に提供できるかどうかという調査ラインは有望である。このアプローチは実現可能であることが示されており、病理（摂食障害、うつ病、不安、過食）や仕事上の支障に関する指標に対して中程度から大きなプラスの効果量を示している[35]。

時間的要因：患者の年齢と摂食障害の罹病期間

ガイドライン[4, 5]では、小児・青年期（ARFIDを除く）への対応において、家族ベースの治療（FBT）のエビデンス基盤が充実していることから、通常はFBTを第一選択としている。しかし、FBTが本人や家族に受け入れられない場合や、十分な効果が得られない場合など、CBT-EDを代替案として検討すべき状況もある。そのようなケースにおいて、CBT-EDは食行動、臨床的障害、および体重増加を改善することが実証されている[36]。若年者に対するCBT-EDの役割はあり[37]、摂食障害を持つ若者がCBT-EDによって、より長期（20～40セッション）およびより短期間（10セッション）のバージョンの両方で、大幅な体重増加と摂食障害および一般的な精神病理スコアの低下を示したという最近のエビデンスによって示されている[37–40]。

個人の摂食障害の罹病期間は、FREEDプログラムの適格性基準で扱われてきた問題である。しかし、過去10年間、「重症かつ遷延性の摂食障害（SEED）」や「重症かつ遷延性の神経性やせ症（SEAN）」を意味のある有用な方法で定義しようとする試みにおいて、明確さは欠けている。例えばSEANは、同じ臨床研究チーム内でさえ、3年以上の期間[41]と7年以上の期間[40]とラベル付けされてきた。「重症度」の基準にも一貫性がない。明らかに、このようなラベルに対する一貫した基準がなければ、SEEDやSEANといったラベルの有用性は限られたままである。しかし、罹病期間は臨床的にそれほど関連がないというエビデンスも存在する。これまで、神経性やせ症の罹病期間は、完全回復を目指すCBT-EDを用いた場合の転帰とは関連がないことが示されてきた[42, 43]。最近のエビデンスは、若年者に対するCBT-EDについてもこの結論を支持している[44••]。全体として、系統的レビューとメタ分析からのエビデンスは、治療を求める動機付けにおいて、このような重症度や罹病期間が果たす役割を支持していない。また、広い意味での[45, 46]、あるいはより具体的にCBT-ED領域における[47]治療転帰を制限するものでもない。

最後に改めて強調すべき時間的要因は、摂食障害の治療における最も確立された転帰予測因子、つまり「最初の数セッションで達成された変化のレベル」である。この時間的予測因子は、転帰に関連することが十分に確立されている[48, 49]。これは、介入の大半がCBT-EDであるメタ分析の最新の更新版によっても支持されている[50]。この「早期の変化が治療結果を予測する」というヒューリスティック（発見的手法）は、CBT-EDのガイディッド・セルフヘルプ形式にも及ぶ[51]。

CBT-EDにおける新しい方法論

近年、CBT-EDの技術にはいくつかの進展があり、将来的な導入に値する。これには、曝露療法要素の発展、ARFIDに対するCBT、摂食障害におけるトラウマに対する治療マッチングの可能性、および臨床医の能力測定が含まれる。

曝露療法における抑制的学習
抑制的学習は曝露療法へのアプローチとして提案されており[52–54]、簡潔で効果的なCBT-EDに組み込まれている[9, 15, 55]。抑制的学習モデルは、恐ろしい刺激に対する反復的な曝露に加え、恐ろしい刺激が脅威であるという期待を否定することで、個人がより一般的な安全性を学ぶことが重要であると述べている[56]。神経性やせ症における最近の研究では、CBT-EDのこの要素が、特にセッション間曝露[57]を考慮した場合や、仮想食品曝露[58]を使用した場合に、食に関連する安全性の迅速な学習と関連していることが示されている。抑制的学習への焦点は将来の研究で十分に正当化されるものであり、神経性やせ症への抑制的学習の適用に関するMellesらによるガイド[56]は、CBT-EDのこの方法を初めて実践する人々に推奨される。

ARFIDに対するCBT-ED
DSM-5が回避・制限性摂食障害（ARFID）というより広い診断を導入する以前の仕事に基づき[59]、ARFIDに対するCBT-EDの初期の発展は、曝露ベースのアプローチがこの障害の異なる症状に対処する上で効果的であることを示した[8, 60•]。この分野にはいくらかの進歩があり、ARFIDと併存する消化器疾患[61]や反芻症[61]を持つ人々に対してこのアプローチが効果的であるという初期のエビデンスがある。ARFIDの異なる症状に対してCBT-EDを使用する場合の、アプローチ固有の転帰に関する示唆もある[62]が、ARFIDに対するCBT-EDの分野におけるより決定的な研究の結果を待っている段階である。しかし、現在では他のあまり関連のない摂食障害の尺度に頼るのではなく、ARFIDの評価とCBT-EDの使用をサポートするための検証済み尺度セットが存在する[63, 64]。

トラウマを伴うケースにおける潜在的な治療マッチング
個人の特性に治療を合わせることは、摂食障害の分野では非常に未発達な領域であり、ほとんどの人にとって最も効果的なアプローチは、全体として最も効果的な治療法（成人では多くの場合CBT-ED）を用いることであることを意味している。最近の進展がエビデンスに基づいた治療マッチングへの潜在的なアプローチを提供している一つの領域は、摂食障害の症状がトラウマ歴と関連している場合である。例えば、小児期の虐待歴を持つ神経性やせ症患者に対して、CBT-EDに眼球運動による脱感作と再処理法（EMDR）を追加することには、（即時的ではないが）長期的な利益がある可能性がある[65••]。平均して、CBT-EにEMDRを併用した治療を受けた者は、CBT-E単独で治療を受けた者と比較して、摂食障害特有の精神病理の軽減が大きく、体重回復の面でより大きな改善が報告された。同様に、小児トラウマ歴を持つ摂食障害の個人は、通常のCBT-EDよりもコンパッション・フォーカスト・セラピー（慈悲に焦点を当てた療法）によりよく反応するが、即時ではなく長期的に見て効果が現れる（運動レベルへの影響は見られなかった）[66, 67]。対照的に、心的外傷後ストレス障害（PTSD）を考慮した場合、通常のCBT-EDと、摂食障害およびPTSDのための統合的CBTを比較しても、即時的にも長期的にも転帰に差はなかった[68]。したがって、最近のエビデンスは、トラウマ歴がある場合には摂食障害へのアプローチを変更することを支持しているが、PTSDが併存している場合にはそうではない。

CBT-EDを提供する臨床医の能力測定
「認知療法尺度改訂版（CTS-R）」[69]は、CBTを提供する臨床医の能力を判定するために一般的に使用されているが、他の障害を扱う際には信頼性と妥当性が低い。このような能力を測定するための以前の取り組み[70, 71]はCBT-Eに限られており[72]、方法論的にも制限があった。このことが、摂食障害患者を治療する臨床医の観察に基づいた「摂食障害のための認知行動療法尺度（CBTS-ED）」[73]の開発につながったが、その使用をサポートするためにはさらなる検証作業が必要である。

結論

過去3年間にCBT-EDには実質的な進展があり、有効性と到達範囲に関する既存のエビデンスを基盤としている。しかし、前述の通り、完璧には程遠い状態であるため、比較的小さな変更を加えるだけでなく、CBT-EDをより広く強化することを考えるべきである。それは、異なる形式のCBT-EDの活性要素を伴う研究、第3世代の療法とより一般的に関連付けられる他の技術の使用の強化[89]、他の治療法からの学習、および治療のどの段階で何が効果的かというサービス利用者の視点を考慮することを意味する可能性がある。

最後に、最近の文献から、ARFIDにおける有効性のより具体的な証拠と、神経性やせ症におけるより良い全体的な転帰が必要であることは明らかである。小児および若年者に対して、FBTや他のアプローチと組み合わせて、あるいは対比させて、CBT-EDの有効性を判断することが重要になるだろう。また、摂食障害を扱う際に臨床医がプロトコルを遵守しないという既存のエビデンス[90]を考慮すると、CBT-EDが確実に能力を持って提供されるようにする必要もある。

ご提示いただいた論文の末尾に記載されている「文献一覧（References）」を、そのまま日本語に翻訳して提示します。

文献一覧（References）

（※特に重要とされる文献には「•：重要」「••：非常に重要」の注釈が付いています）

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