『The Evolution Of Psychotherapy: The Third Conference』（ジェフリー・K・ザイク編）
『心理療法の進化：第三回会議』
ジェフリー・K・ザイク 編
第Ⅰ部 分析的心理療法
オットー・F・カーンバーグ（医学博士）
現代の精神分析的技法と精神分析的心理療法における収束と分岐
トマス・サズ（医学博士）による討論
カーンバーグ博士による回答
ジャッド・マーマー（医学博士）
分析的心理療法家の進化：バベルの塔における60年にわたる概念的明瞭性の探求
ジェイ・ヘイリー（修士）による討論
ジェームズ・F・マスターソン（医学博士）
自己と親密性の障害：発達的自己および対象関係アプローチ
クロエ・マダネス（臨床心理士）による討論
マスターソン博士による回答
第Ⅱ部 認知行動的アプローチ
アーロン・T・ベック（医学博士）
認知療法：省察
サルバドール・ミニューチン（医学博士）による討論
ベック博士による回答
アルバート・エリス（博士）
アルバート・エリスと論理情動行動療法の進化
アーロン・T・ベック（医学博士）による討論
エリス博士による回答
アーノルド・A・ラザルス（博士）
心理療法は短期的、焦点化、解決志向でありながら包括的であり得るか？：個人的な進化的視点
ドナルド・マイケンバウム（博士）による討論
ラザルス博士による回答
ドナルド・マイケンバウム（博士）
認知行動療法家としての進化
ウィリアム・グラッサー（医学博士）による討論
ジョセフ・ウォルピ（医学博士）
不安障害における精神分析的方法から行動的方法への移行：継続的進化
アルバート・エリス（博士）による討論
ウォルピ博士とエリス博士による反論
第Ⅲ部 現代的アプローチ
ウィリアム・グラッサー（医学博士）
リアリティ・セラピーの教育と学習
アーノルド・A・ラザルス（博士）による討論
アレクサンダー・ローエン（医学博士）
心身療法家としての私の進化：現代の人格における分裂の癒し
ジャッド・マーマー（医学博士）による討論
第Ⅳ部 エリクソン的アプローチ
アーネスト・L・ロッシ（博士）
エリクソン催眠療法における自己組織化ダイナミクス：未来の心理療法家に向けた非線形的進化
ユージン・ジェンドリン（博士）による討論
ジェフリー・K・ザイク（博士）
臨床家の成長に対する体験的アプローチ
オットー・E・カーンバーグ（医学博士）による討論
第Ⅴ部 体験的アプローチ
ジェームズ・F・T・ブジェンタル（博士）
心理療法の概念における根本的分裂が存在する
アーヴィング・ポルスター（博士）による討論
ブジェンタル博士による回答
ユージン・ジェンドリン（博士）
セラピーにおけるフォーカシングの使用
ジェームズ・ヒルマン（博士）による討論
メアリー・マクルーア・グールディング（MSW）
高齢期における喪失への対処：個人的および専門的視点
ジョセフ・ウォルピ（医学博士）による討論
アーヴィング・ポルスター（博士）
注意の治癒力：理論と技法
アーネスト・L・ロッシ（博士）による討論
ポルスター博士による回答
ミリアム・ポルスター（博士）
一対一を越えて
アレクサンダー・ローエン（医学博士）による討論
第Ⅵ部 家族療法家たち
ジェイ・ヘイリー（修士）
セラピーにおける変化
メアリー・マクルーア・グールディング（MSW）による討論
クロエ・マダネス（臨床心理士）
恥：家族に正誤の感覚をもたらすには
ジェームズ・F・T・ブジェンタル（博士）による討論
クロエ・マダネスによる回答
サルバドール・ミニューチン（医学博士）
複雑さへの跳躍：家族療法におけるスーパービジョン
ジェフリー・K・ザイク（博士）による討論
第Ⅶ部 哲学的アプローチ
ジェームズ・ヒルマン（博士）
事例の歴史：進化か啓示か？
アーヴィン・ヤーロム（医学博士）による討論
トマス・サズ（医学博士）
癒しの言葉：その過去、現在、そして未来
ポール・ヴァツラヴィック（博士）による討論
ポール・ヴァツラヴィック（博士）
「洞察」は盲目を引き起こすことがある
ジェームズ・F・マスターソン（医学博士）による討論
ヴァツラヴィック博士による回答
第Ⅷ部 最新の動向
ステラ・チェス（医学博士）
気質プログラム
リン・ホフマン（A.C.S.W）
ポストモダニズムと家族療法
マーガレット・セイラー・シンガー（博士）
リハビリから病因へ：進展と落とし穴
これは第4回「心理療法の進化」会議です。最初の会議はちょうど10年前、アリゾナ州フェニックスで開催されました。7,200名の参加者を集め、心理療法というテーマ単独で行われた会議としては史上最大規模のものでした。その会議では、心理療法の100周年も祝われました。
一部の歴史家たちは、私たちの分野の始まりを1885年、フロイトが医学における心理的側面に初めて関心を持った年としています。したがって、1995年の今年は、心理療法の誕生から110周年を迎える年です。
第2回の「心理療法の進化」会議は5年前、カリフォルニア州アナハイムで開催され、6,800名が参加しました。参加者への特別なお楽しみとして、ディズニーランドを一晩貸し切ってプライベートパーティを開催しました。同様の伝統を踏襲し、今回の会議では「スターライト・エクスプレス」を金曜夜に貸し切りで上演します。ある意味、これは“横方向の進化”とも言えるでしょう。私たちはミッキーマウスから「がんばれ機関車」へと卒業したのです。
最初の2回の「進化会議」は、非常に特別なイベントであり、大きな注目を集めました。今回の講師陣の多くも、当時の会議に参加していました。しかし残念ながら、過去2回の会議で講演を行った優れた講師の中には、すでに故人となられた方々もいます。
それには、以下の方々が含まれます：
ブルーノ・ベッテルハイム、マリー・ボウエン、ロバート・グルーディング、ヘレン・シンガー・カプラン、R.D.レイン、ロロ・メイ、カール・ロジャーズ、バージニア・サティア、カール・ウィテカー、ルイス・ウォルバーグ。
最も最近の「進化会議」は、1994年7月にドイツ・ハンブルクで開催されました。この会議は、私の友人であり同僚でもあるベルンハルト・トレンクレとの協力のもとに組織され、約6,800名が参加しました。
「心理療法の進化」会議は、ミルトン・H・エリクソン財団が主催しています。エリクソン財団は、私が創設した非営利の教育機関です。エリクソン博士は、1980年に亡くなるまで理事会のメンバーでした。エリクソン夫人と私は、財団創設当初から理事として活動しています。理事にはそのほかに、ロクサンナ・エリクソン・クライン氏、J・チャールズ・タイセン氏が名を連ねています。
会議の運営は、リンダ・カー・マックスロール氏とそのスタッフが担当しています。財団には10名のスタッフが在籍しており、彼らの献身的な努力によって本会議は実現しています。
エリクソン財団は、さまざまな種類の会議を組織しています。その一つに、メンロパークのカップルズ・インスティテュートと協力して実施している「性と親密さ」に関する地域会議があります。この会議は、エリン・ベイダーとピーター・ピアソンの指導のもとに開催されています。
また、私たちは「ブリーフ・セラピー会議」も主催しています。これは、短期療法というテーマのみに焦点を当てた唯一の学際的な会議です。1988年と1993年に開催された過去2回の会議には、それぞれ約2,000名の専門職が参加しました。
さらに、エリクソン財団はこれまでに6回の「エリクソン的アプローチによる催眠と心理療法に関する国際会議」を開催してきました。これらは3年ごとに実施される会議です。また、フェニックスで開催される少人数制のエリクソン的心理療法集中トレーニング・プログラムも主催しています。
さて、今回の「進化会議」の構成について少し説明したいと思います。本会議は、参加者の皆様が個々の教育的目標を最大限に達成できるよう設計されています。
この招集演説の後、会議は二つの構成に分かれます：学術的要素である「招待講演」と、体験的要素である「ワークショップ」です。本日の午後には、8つのワークショップが同時並行で開催されます。同様のスケジュールは、木曜日にも繰り返されます。
金曜および土曜の午前中には、会話時間・パネル・実演・対話といった参加型のイベントが行われます。そして土曜午後および日曜午前には、再びワークショップと講演が行われます。
基調講演は、グロリア・スタイネム氏を迎え、日曜の正午に予定されています。
過去の各会議にはそれぞれテーマがありましたが、今回も例外ではありません。私たちは講師陣に、「臨床家の進化」というテーマを強調していただくようお願いしています。これは、まさに今求められているテーマです。
かつてフロイトは、「天上的な意識」と「地上的な無意識」を創出しました。それ以来、理論と実践について、まさに無数のアイデアが生まれてきました。
この110年間で、私たちの分野は実に多様な方向へと進化を遂げてきました。その多くは、異なる学派の形成という形で現れました。しかしながら、はっきりと区別された学派が並立する時代は、今や大部分において終焉を迎えています。現在、多くの臨床家は、複数のアプローチを統合した折衷的な実践を行っています。
どのようなアプローチを取るにせよ、心理療法の成功における鍵となる要因は、「臨床家自身の進化」です。私たちは、心理療法を進めるうえでの主たる道具なのです。クライエントと向き合うとき、私たちが持っているものの中心は、自分自身です。もちろん、技法や理論によって自らを補強することはありますが、成功する心理療法における多くの違いは、臨床家自身の人格に起因するのです。
本会議に招かれた講師陣は、「臨床家の進化」と「心理療法の進化」について、ユニークで価値ある視点を提供してくれるでしょう。彼らこそが、20世紀における心理療法の実践の顔を形作ってきた人々なのです。彼らを皆様にご紹介できることを、大変な喜びであり、また名誉に思います。
私は今回の講師陣とプログラムを見て、感嘆しています。もし自分が参加者だったら、どのセッションに出席するか決めかねると思います。それほど、同時並行で行われる優れたプログラムが多数あるのです。
ミルトン・H・エリクソン財団の一同、講師の皆様のご貢献に深く感謝するとともに、何よりもこの場にお越しいただいた皆様に、心より感謝申し上げます。
最後に、次の講演者をご紹介する前に、この会議がラスベガスで開催されている理由を（少し脇道に逸れますが）お話しさせてください。
厳格な学術会議をカジノの近くで開催するというのは、一見すると違和感があるかもしれません。しかし、実はこの地を選んだのには、私自身の利己的な理由があります。私はずっと、あるラスベガスのジョークを話す機会を待っていたのです。
ジョーク：
ある患者が、息を切らしながらラスベガスのセラピストのオフィスに飛び込んできて叫びます。
「先生、大変なんです！ 僕、自分がトランプのデッキになっちゃったんです！」
するとセラピストが答えます。
「ごめんなさい、今は忙しいんです。待合室に“シャッフル”しててください。あとで“対処”しますから。」
ジェフリー・K・ザイク 博士
ミルトン・H・エリクソン財団
ディレクター
セクション I
分析的心理療法
- 第Ⅰ部 分析的心理療法
- 第Ⅱ部 認知行動的アプローチ
- 第Ⅲ部 現代的アプローチ
- 第Ⅳ部 エリクソン的アプローチ
- 第Ⅴ部 体験的アプローチ
- 第Ⅵ部 家族療法家たち
- 第Ⅶ部 哲学的アプローチ
- 第Ⅷ部 最新の動向
- セクション I
- 分析的心理療法
- 現代の精神分析技法および精神分析的心理療法における収束と分岐
- 概要
- はじめに
- 収束点（CONVERGENCES）
- 現在・ここにおいて（THE HERE AND NOW）
- 無意識的葛藤を対象関係論の用語に翻訳することへの注目の高まり
- 逆転移（COUNTERTRANSFERENCE）
- 患者の感情的経験への注目の高まり
- 無意識への「王道」の多様性の強調
- 現代的視点からの解釈の動的および経済的基準の要約
- 患者の「教化」への懸念の高まり
- 発達における線形概念の問い直し
- 現代精神分析技法における相違する傾向
- 「現実の」関係、および転移-逆転移の問題
- 退行の治療的側面と抵抗の側面
- 精神分析と精神分析的心理療法
- 共感の役割
- 「歴史的真実」対「物語的真実」
- 技術的中立性と文化的バイアス
- 前言語的経験の再構築と回復
- 精神分析家が注目すべき情報源
- 精神分析的設定と転移分析
- カウンタートランスファレンスと転移分析の重要性について
- トーマス・ザッツ博士による討論
- 論文について
- 精神分析における親密さ
- 転移とカウンタートランスファレンスについて
- 終わりにあたって、カーンバーグ博士にいくつか質問をしたいと思います。特に、いわゆる境界例の患者を治療することに関してです。
- このような場合、治療の状況をどのように構築しますか？
- 次に、以下の問題についてどう対処しますか？
- また、お金の問題についても、次のような場合にどう対処しますか？
- 最後に、薬についてどう対処しますか？
- もう一つ質問があります。精神分析の適応はどう決めますか？
- カーンバーグ博士の回答
- 彼が提起した簡単な質問と難しい質問があります。まず、簡単な質問に回答します。
- 私は患者に、彼が必要とする治療が何かを伝えます。これが私の権威を表していると考えていますが、私はそれが権威主義的であるとは思いません。
- 精神分析の適応について
- さて、これで簡単な質問は終わりです。次に難しい質問についてです。Szasz博士は私の論文で触れなかった重要な問題に言及しました—まず、転移と逆転移です。
- 最も難しい部分に入ります
- 逆転移について
- Judd Marmor, M.D.
- 形成的経験
- 最初の批判
- 追加の影響
- システムへの進化
- 実践に関して
現代の精神分析技法および精神分析的心理療法における収束と分岐
オットー・F・カーンバーグ 医学博士
オットー・F・カーンバーグ医学博士、F.A.P.A. は、ニューヨーク病院・コーネル医療センター・ウェストチェスター部門の副部長および医療ディレクター、ならびにコーネル大学医学部の精神医学教授を務めています。また、コロンビア大学精神分析訓練・研究センターの訓練アナリストおよびスーパーヴァイジング・アナリストでもあります。
過去には、C.F. メニングャー記念病院のディレクターを務め、その後、コロンビア大学医学部の臨床精神医学教授を歴任しました。カーンバーグ博士は国際精神分析協会の会長を務めており、精神分析への貢献により数多くの賞を受賞しています。著書は6冊、共著は4冊にのぼります。1953年にチリで医学の学位を取得しました。
概要
精神分析の分野を広く見渡すと、技法において**共通する点（収束）と異なる点（分岐）**の両方が確認されます。
主な収束点：
- 転移のより早期の解釈と、転移分析へのより大きな焦点の集中
- 逆転移分析への注目の高まり
- 患者に対する「教化（indoctrination）」のリスクへの懸念の増大
- 性格防衛や「いまここ」の無意識的意味への関心の高まり
- 無意識的葛藤を対象関係理論の用語へと翻訳する傾向
- 無意識への複数の「王道」を認める姿勢の広まり
主な分岐点：
- 「実際の関係（real relationship）」の重要性をめぐる激しい議論
- 退行における治療的側面と抵抗的側面とのあいだの解釈
- 前言語的体験の再構成および回復に関する見解の相違
- 精神分析的心理療法と古典的精神分析との線引き
- 共感の役割
- 歴史的真実と物語的真実の関係性
はじめに
近年の精神分析理論および技法理論において、最も興味深い展開の一つは、異なる理論的立場をもつ精神分析家同士の相互的なコミュニケーションが徐々に増えてきているという点です。
このような対立を避けたやりとりの結果、
- 同じ精神分析的素材が、多様な観点から解釈されうること、
- 特定の理論的立場内においても、分析家によって知覚や解釈の仕方が異なることが、広く認識されるようになってきました。
この流れは、分野全体において重要な哲学的転換をもたらしました。
- 患者の素材に含まれる「事実」を記述する際の従来の自信が疑問視されるようになり、
- 精神分析家の概念的枠組みや知覚的感受性が重視されるようになり、
- 分析家の理論モデルが観察内容の知覚と整理に与える避けがたい影響が認識されるようになりました。
このような姿勢が極端に進むと、
- 患者の無意識的動機や心的過去に関して、現在の対人的な精神分析状況における意味以外には、客観的な情報や知識は存在しないという、虚無主義的な否認に至る危険もあります。
こうした展開の自然な帰結として、精神分析家の専門的権威に対する根本的な疑問が生じてきています。
私は、ヨーロッパ、ラテンアメリカ、北米の文献における最近の精神分析技法に関する記述を検討した結果、
以下のような傾向を確認できると考えています：
- クライン派、
- 自我心理学派、
- 英国独立派（いわゆる中間派）、
- フランス主流派（ラカン派を除く）、
- 対人関係学派（かつては文化主義者と呼ばれた）、
- 自己心理学派
これらの理論潮流の文献において、技法的な収束が見られる領域がいくつか存在します。一方で、他の技法的側面においては、依然としてこれらの立場間に大きな分岐が存在しています。
私は、多様な国の異なる精神分析協会や学派の同僚たちと臨床素材を議論する機会を得たことで、こうした動向に対する自分の印象がいっそう強まりました。
最近出版された精神分析技法に関する主要なテキストも、この印象を再確認させるものです。
興味深いのは、著者自身の立場を明言しているテキストであっても、他学派の視点が含まれているという点です。そして、多くの場合、他者の視点に対してより柔軟な態度が示されています。これは、かつての敵対関係が和らぎ、違いを伝えることそのものへの関心が高まっていることの表れと言えるでしょう。
以下では、技法における主な収束点と分岐点について簡潔にまとめることを試みます。ただし、特定の学派に特定のアプローチを帰属させるために、ある程度の単純化と一般化が避けられず、各学派内の微妙な相違に対して十分な配慮ができない場合もあります。
私は、精神分析的傾聴における第一の課題は、
- 傾聴には理論的枠組みが不可避であること、
- 精神分析家自身の無意識が傾聴プロセスに影響を与えること、
- そしてこの避けがたい枠組みが患者とのコミュニケーションや患者自身に及ぼす影響を制限・縮小するよう努力することであると考えています。
「自分の傾聴は直感的で、非理論的で、ただ共感的である」と主張する分析家もいますが、こうした姿勢こそが、明確な理論枠組みを意識している場合以上に、傾聴プロセスに強い影響を与えていることもあります。
ここには逆説が存在します：
理論的枠組みが明確であればあるほど、それを自覚していればいるほど、
患者の思考にその枠組みを押し付けることから自分を守る可能性が高くなります。
これは、解釈的コミュニケーションが「飽和していない（unsaturated）」、すなわち多義的である場合に実現されます。
そのような解釈は、患者に幅広い反応の可能性を与え、現在の理論が正しいかどうかを患者自身が確認または否定できる余地を提供するのです。
要するに、精神分析的傾聴において最初にして最重要の課題は、
- 精神分析家または心理療法家の理論的枠組みと、
- その枠組みの中で患者の言葉を広いスペクトルで受け取る柔軟性との関係性なのです（Kernberg, 1995）。
収束点（CONVERGENCES）
転移（TRANSFERENCE）
- すべての精神分析的アプローチ（おそらくラカン派を除いて）において、転移のより早期の解釈および転移分析の中心性への関心の高まりという一般的傾向が見られる。
- このような転移への強調と早期の注目は、たとえば自我心理学の技法を対象関係理論の技法に近づける動きを示している。
- 全体として、夢の独自性や具体的記憶の回復、外的現実に対する重視は減少し、代わりに、転移の展開における無意識的意味の早期かつ体系的な分析に焦点が当てられている。
- GillとHoffmanによる転移に関する実証的研究（Gill, 1982; Gill & Hoffman, 1982）は当初、賛否両論で受け止められたが、アメリカの自我心理学だけでなく、対人関係学派やThomaおよびKächeleにも重要な影響を与えた。
- GillとHoffmanに対する初期の批判の多くは、彼らが転移における分析家の寄与を強調しすぎた点および転移が展開される相互作用的マトリックスの重要性を強調した点に向けられた。
- しかし、彼らが示した「転移それ自体の防衛機能」ではなく、「転移に対する防衛の重要性」への注目は、自我心理学的な思考に影響を与え、治療の早期段階から微細で特に非言語的な転移の現れに対する注意を高める結果となった。
- このような、転移へのより高い警戒と早期解釈の一般的傾向は、アメリカの自我心理学と英国的な転移理解との距離を縮めている。
- 実際、英国側、特にSpilliusの編集による論文集に見られるような主流のクライン派においても、転移の解釈における慎重さが増している。
- Joseph（1989年）およびSegal（Levine, 1992）の最近の研究や、Spillius（1988）の書籍全体にわたる観察はすべて、クライン派の分析家たちが以下の点により体系的に注意を払うようになってきたことを示している：
- 性格的な抵抗の分析とそれが転移にどのように関係するか
- 患者の連想や態度的素材を、表層から深層へと段階的に分析する手法
- 転移解釈の初期段階では遺伝的素材（発達史）への直接的言及を避ける傾向
これらは、独立派や自我心理学派の方向性に接近していることを意味する。
とはいえ、異なる学派間では依然として転移に対する解釈的アプローチに著しい違いが存在している。
性格分析（CHARACTER ANALYSIS）
- 一般的傾向として、精神分析的状況における**患者の習慣的な行動パターン、しばしば目立たないが頑ななもの（character defenses）**に注目する傾向がある。
- これは、特定の症状、体験、記憶の無意識的意味よりも、性格防衛そのものの分析に焦点を当てる傾向を示している。
- ただしこのアプローチは、**かつてWilhelm Reich（1933年）によって行われたような、対決的（時に権威主義的）な性格抵抗の「克服」**とは異なる性質を持つ。
- この点において、クライン派の技法が自我心理学の方向へと接近しているかのようである。
この動向は以下に見られる：
- Rosenfeld（1964）による自己愛性人格を持つ患者における転移抵抗の描写
- Rosenfeld（1987）による、患者の体験や非言語的表出（持続的かつ反復的な性格的特徴を反映）への明確化の重視
- Joseph（1989）およびSegal（Levine, 1992; Spillius, 1988）による、慢性的・反復的・微細だが重要な患者-分析家間の相互作用への注目
- 自我心理学の立場からは、伝統的な「ライヒ的」性格分析の硬直性はすでに長らく放棄されているが、より重症の患者を扱うようになった影響により、性格分析への新たな関心が臨床実践において再び浮上している（体系的な理論化がなされていなくとも）。
- 性格病理や重度のパーソナリティ障害が精神分析的治療の主要な適応となってきているという事実も、この動向の一因である。
- さらに、性格構造を素通りして言語内容のみを分析しても、知的理解や擬似的洞察に陥りやすいという認識の広まりもこの傾向に寄与している（Kernberg, 1983, 1987, 1992）。
現在・ここにおいて（THE HERE AND NOW）
- 「ここで・いま（here and now）」における無意識的意味への注目が増している。
- SandlerとSandler（1984）が述べた、**「過去の無意識（past unconscious）」に対する「現在の無意識（present unconscious）」**という概念についての合意が大きく進展しつつある。
- 時期尚早な遺伝的再構成、特に患者の意識的記憶に基づいた過去の知的再構成が、無意識的な空想や転移における意味を回避する危険性に対する一般的な反動として、
→ 過去を再構成しようとする前に、「ここで・いま」における無意識的意味を注意深く探究するという一般的傾向がある。 - この傾向は、転移の分析にますます集中する動向とも結びついている。
- 「ここで・いま」の分析は、無意識的過去を無視するという意味ではない。
- 精神分析状況の相互作用的側面を過度に強調する傾向（ときに実存主義的アプローチと関連）によって、転移の幼児的決定因を扱うことが見落とされることもあるが、
→ 「ここで・いま」における無意識的意味を注意深く探求し、それらを無意識的過去と結びつけるという現在の傾向にはそのような含意はない。
- 自我心理学における解釈のメタ心理学的定式化（とくにFenichel［1941］によって最も説得力をもって示された経済的・力動的・構造的基準）では常に、
→ 「表層から深層へ」—すなわち、防衛や抵抗の分析から衝動や内容の分析へと進むことの重要性が強調されてきた。
- 対照的に、クライン派の技法はかつて最も深いレベルの不安における解釈に焦点を当て（Segal, 1973）、
→ よく遺伝的解釈へと早急に移行しがちであった。
→ その際、しばしば身体の部位や生後1年以内に存在すると仮定される乳児の空想に言及する言語が用いられた。
→ こうしたアプローチは、患者の知的理解や、経験の制限的な翻訳を助長するリスクを伴っていた。
- この傾向に対する反動として、現代の主流クライン派は、
→ 初期の時期尚早な遺伝的再構成を避け、
→ 患者が自身の経験を現在どのように表現しているかという水準により調和した形で、「ここで・いま」における無意識的意味を分析しようとする。
→ そして、前述のとおり、転移における性格病理の表出にますます焦点を当てる傾向にある。
- Hanna Segal（私的通信）は現在、最も深いレベルの不安ではなく、最も活性化されたレベルの不安における解釈を強調し、
→ 患者の現在の精神機能レベルに即した解釈を推奨している。 - Etchegoyen（1991）の著作は、アルゼンチン・クライン派の間でも同様の発展が見られることを示している。
無意識的葛藤を対象関係論の用語に翻訳することへの注目の高まり
(INCREASING FOCUS ON TRANSLATION OF UNCONSCIOUS CONFLICTS INTO OBJECT RELATIONS TERMINOLOGY)
- 臨床素材への技法的アプローチと、対象関係論と欲動理論の関係に関する進行中の論争とは、明確に区別する必要がある。
→ この論争は、以下のように分類される：- 欲動理論を保持する対象関係理論家たち（Jacobson、Mahler、Klein、Kernberg）
- 対象関係理論はフロイト的欲動理論と両立不可能とする者たち（Sullivan、Fairbairn、Mitchell、Greenberg）
- 技法的には、以下のような一般的傾向が見られる：
→ 衝動／防衛の構成を、
→ それに対応する無意識的な、内在化された自己および対象表象との同一化という形で表現すること。
→ これらの表象は、それぞれの欲動の派生物またはその情動的表現を担っている。
- 英国学派および対人関係学派は、常に対象関係の言語で解釈を定式化してきた。
- 自己心理学もこの点では同様であるが、自己心理学は攻撃的なエネルギーを帯びた内在化された対象関係の存在を否定するという重要な違いがある。
- 自我心理学における技法文献も、次第に対象関係の用語で定式化されるようになってきている。
例：- Mahlerに由来する発達的アプローチ（Akhtar & Parens, 1991）
- Arlow（1991）
- Gill（Gill & Hoffman, 1982）
- Sandler（Sandler, Dare, & Holder, 1992）
- 精神分析理論は、その最初期から対象関係理論を内包していたと主張することもできるが、
→ 感情的傾向性（affect dispositions）や欲動派生物（drive derivatives）を、自我や超自我の構造の一部である自己および対象表象と結びつける傾向は、
→ 非対象関係理論的アプローチにおいて、近年ようやく支配的になってきたように思われる。
逆転移（COUNTERTRANSFERENCE）
- 逆転移に関する平行的かつ良く知られた発展は、自我心理学とクライン派および独立派のアプローチの中で進行しており、これらは典型的に以下の貢献者によって示されています：
- Heimann（1950）
- Little（1951）
- Racker（1957, 1968）
- Annie Reich（1951）
- Winnicott（1949, 1960）
- これらの貢献の結果、逆転移の概念は狭義の意味（分析者の患者や転移に対する無意識的反応）から、
→ 分析者の患者に対する全体的な感情的反応という広義の意味へと拡張された。 - これらの貢献はまた、逆転移に対する否定的な態度、いわゆる恐怖的な態度（これは分析者の未解決の神経症的葛藤の反映と考えられていた）から、
→ 転移や患者と分析者の総体的な相互作用の調査のための重要な道具への転換を示している。
- 私たちが知っているように、対人関係精神分析家たちはこのような広義の定義と技法的アプローチで逆転移を扱い始めた（Fromm-Reichmann, 1950; Searles, 1979）。
- Rackets（1957）の画期的な逆転移における一致する同一化と補完的同一化の明確化は、
→ 逆転移分析の理論的枠組みを提供し、これはすべての対象関係理論アプローチで広く利用され、
→ **Etchegoyenのクライン派の論考（1991年）**においても中心的な位置を占めるようになった。 - Jacobsの最近の著作（1991年）は、これらの概念がアメリカの自我心理学の主流にもどのように取り入れられたかを示しており、
- EpsteinとFeiner（1979）の逆転移に関する論文集は、
→ フランスの著者（McDougall, 1979）を含む、広範な精神分析アプローチにおける並行した発展を指し示している。
- EpsteinとFeiner（1979）の逆転移に関する論文集は、
- とはいえ、転移と逆転移分析がどの程度まで結びつくべきかについては、依然として主要な違いが残っている：
- 対人関係精神分析は転移と逆転移にほぼ対称的な注意を払うが、
- 独立派ではそれがあまり一般的ではなく、
- 自我心理学派およびクライン派ではさらに少ない。
- すべての分析者が患者に対する自分自身の感情的反応の探求を、過去の臨床家たちよりも一貫して、はるかに自由に使用していると言っても過言ではないだろう。
- 同時に、逆転移分析は、解釈の定式化においてのみ使用される傾向があり、
→ その内容を患者に直接伝えることは慎重に避けられている。
- 理論的な視点から見ると、逆転移の概念の拡張とそれを転移解釈の定式化に使用することは、
→ 投影的同一化の概念を、転移における重要な防衛手段および無意識的コミュニケーションとして、
→ 段階的に受け入れることを意味している。 - 転移における過去の葛藤の現実化や演技化、特に患者による元々病的な対象関係の「役割逆転」（Kernberg, 1984）は、
→ 分析者による「役割応答」（Sandler, 1976）によって対処される。 - 分析者の患者との試み的な同一化には、逆転移における相互的な役割の活性化が含まれる。
患者の感情的経験への注目の高まり
(INCREASING FOCUS ON PATIENT’S AFFECTIVE EXPERIENCE)
- 精神分析家は常に患者の感情的経験に焦点を当ててきた。
- Fenichel（1941）は、抵抗の二極性のリスクを雄弁に要約している：
→ 無意識的葛藤の認識からの防衛としての感情の強度
→ そのような葛藤の感情的認識からの防衛としての知的化と合理化。
- ここで言及しているのは、従来の自我心理学的アプローチが扱ってきた本能的葛藤の強度そのものを解釈の「経済的基準」（Fenichel, 1941）として扱うことから、
→ 臨床状況における二重の衝動を反映または表す感情の詳細な研究へと変容していった過程である。 - これは、リビドー的または攻撃的な投資に焦点を当てたクライン派や自我心理学の流れの中で進行している。
- 欲動理論が他の動機付け理論によって置き換えられるべきか補完されるべきかという論争に関しては、立場に関わらず、
→ 臨床状況では、感情的な投資の支配性がほぼ普遍的に、最も適切な精神分析的介入のポイントとして受け入れられている（おそらくラカン派は例外である）。 - この点は、特に独立派の最近の貢献（Bollas, 1987, 1992; Casement, 1991; Ogden, 1989; Stewart, 1992）で強調されている。
- 支配的な感情的投資がどこにあるかを解釈することは、単により意識的な感情表出を引き起こす素材に対応することを意味するわけではない。
- 逆転移における感情的支配と、患者が提示する全体的な素材における感情的支配との関係、そして転移の支配的テーマとの関係を継続的に探求することは、
→ 各セッションにおける転移と逆転移の発展の具体的分析を実際的に行うことを意味する。
- 外的現実、転移の発展、抑圧された幼児期の素材の出現が、各セッションの具体的な感情的雰囲気を形成するのにどれだけ寄与しているかを特定することは、
→ 現代のほとんどの精神分析アプローチにおいて主要な課題と見なされている。
無意識への「王道」の多様性の強調
- 前述のように、夢分析が無意識への王道とされる重要性は、分析状況における無意識の多様なコミュニケーション手段に対する理解が深まるにつれて、減少してきた。
- Brenner（1976）は次のように観察しています：「精神分析療法における夢の重要性への伝統的な強調は、日常的な夢、口誤、隠喩、ジョーク、芸術作品に対する反応、さらには神経症的症状などの他の精神現象の分析に対する注意を犠牲にしてきた。」（p. 165）
- 解釈的介入の文脈において、Gray（1986）は、精神分析素材の多様な「表面」の重要性に言及し、これにより、患者の防衛的操作に対して注意を向ける自我心理学的アプローチの柔軟性の可能性が示された。
- 自我心理学における他の発展には、Kris（1982）の患者の自由連想の技術的利用に対する再焦点化や、Schwaber（1983）の分析者が患者の主観的経験を探ることの重要性が含まれる、特にコミュニケーション過程における中断がある場合にはその重要性が強調されている。
- 私はここに、異なるアプローチを通じて、患者の素材に対するアプローチの柔軟性の大きな特徴が現れていると考えており、これを私は以前の著作（Kernberg, 1992）で「三つのコミュニケーションのチャンネル」として統合しようと試みました。具体的には以下の通りです：
- 自由連想を通じた言語的内容のコミュニケーション
- 非言語的行動や言語の形式的側面によるコミュニケーション
- 各患者-分析者ペアにおける常に変わらぬ暗黙の対象関係を通じたコミュニケーション、転移と逆転移の支配的なバランスの瞬間的な変化と対照的に。
- 言語的コミュニケーションの形式的側面に関して、Liberman（1983）のアルゼンチンでの先駆的な研究は、心理言語学的スタイルと支配的な性格パターンとの関係を明確にし、
→ Etchegoyen（1991）の著作で強調されたことで、精神分析過程におけるコミュニケーションの理解の枠組みを新たに提供した。 - Rosenfeld（1987）は、ナルシシズム的性格病理とその転移的表れとの関係を説明し、
→ ナルシシズム的性格防衛が転移抵抗に変換される重要性をクライン派の枠組み内で更新し、
→ Grunberger（1971）やKohut（1971, 1977）の自己心理学においても独自に強調された変換過程として描いている。
- 自我心理学の中では、LevyとInderbitzin（1990）が「分析的表面」の四つの異なる概念化を簡潔にまとめ、次のように述べています：
- 「[Paul] Grayの防衛的自我操作を示す機会に焦点を当てること、
- [Merton] Gillのここでの転移の表れに対する慎重な注意、
- [Anton] Krisの患者の自由連想過程における不連続性の探求、
- [Evelyne] Schwaberの分析者が患者の主観的経験の理解における欠陥を明確にしようとする一貫した努力」
→ これらはすべてフロイトの技法に関する考え方に内在するさまざまな提案から発展し、
→ 分析者の聴取と反応を組織化する（p. 386）。
- LevyとInderbitzinはまた、「顕微鏡的な焦点」に迷い込む危険性についても批判しています。
→ これは、分析者が他の問題への認識を失ってしまう可能性があるためです。 - 彼らは、柔軟性の重要性と、各分析の時間における素材の選択肢の多様性を強調しています。
- Bion（1967）の「記憶や欲望を持たずに解釈する」という警告は、
→ 各セッションにおける素材を新たに探求することへの関心に関連し、
→ 事前の先入観に制限されないという点に注意を促しています。
現代的視点からの解釈の動的および経済的基準の要約
- 現代的な視点から解釈の動的および経済的基準を要約するなら、解釈は分析者が特定の時点で評価した支配的な感情的投資に基づくべきであり、
→ これは主に転移の分析を通じて行われますが、必ずしもそれに限定されるわけではない。 - また、表面から深層へ進む過程で、複数の表面の存在を意識しながら、
→ 同じ衝動/防衛的構造が異なる表面からアプローチされ、共通の深層へと向かう可能性があることを認識することも重要です。
患者の「教化」への懸念の高まり
- 広範な懸念が表明されているのは、分析者が無意識のうちに患者を自らの理論または少なくともその言語に引き込んでしまうリスクであり、
→ その結果として、転移解決ではなく「転移的治癒」を生み出し、
→ 患者の主観的経験の再組織化において分析者の理論が誤って確認されるという問題です。 - この懸念は異なるアプローチにおいてさまざまな形で現れています：
- 自我心理学は、「抵抗」の概念が患者と分析者の間に対立的な関係を生む可能性があるとして批判しており、
→ 分析者の見解を患者に押し付けることを警告しています（Schafer, 1976）。 - クライン派はBionの「記憶と欲望に関するノート」（1967年）でこの問題に取り組んでいます。
- ラカン派は、「知識を持つとされる主体としての分析者」という概念を議論しています（Etchegoyen, 1991, 第11章）。
- 自己心理学における共感の一貫した強調も、
→ 権威的な解釈に対する暗黙の批判を含んでいます（Schwaber, 1990）。 - 対人関係精神分析と独立派は、
→ 患者-分析者のコミュニケーションの中断の明確化の重要性を強調し、
→ 常に分析者が自らの見解を患者に押し付けるリスクに暗黙のうちに焦点を当てています。
- 自我心理学は、「抵抗」の概念が患者と分析者の間に対立的な関係を生む可能性があるとして批判しており、
- 問題は、分析者の理論的方向性が必然的にコミュニケーションスタイルに影響を与えることであり、
→ 患者は分析者のコミュニケーションに敏感に反応し、分析者のアプローチを理解することになる。 - 通常、どの分析者がどの理論的背景を持っているかは、分析者の特定の介入から容易に認識できます。
- 分析者が患者に「押し付け」として挑戦されるような解釈を避けようとすると、
→ サドマゾヒスティックな転移の演技を引き起こすことがあり、
→ 分析者が不適切に自らの定式化を患者に強制する場合と同じ結果を招く可能性があります。 - この弁証法的な認識こそが、精神分析技法にますます影響を与えており、
→ 患者の経験の知的な再組織化を引き起こす解釈の定式化を避ける一般的な傾向に繋がっています。
→ これは、予期しない展開のための空間を開くことよりも閉じてしまう可能性があるからです。
発達における線形概念の問い直し
- 口唇期から肛門期、性器期、オイディプス的な葛藤に至る線形の順序に対する疑問が高まってきており、
→ 精神分析過程において、非常に個別化されたオイディプス期および前オイディプス期の構造の凝縮された順序が展開されることと対照的です。 - 現在の傾向として、転移のパラダイムを分析する際に、
→ 過去の異なる側面を組み込んだ凝縮された同時的な構造の分析と、
→ それらの凝縮された構造の中で一時的に現れる特定の発達の系統的な線（発達の歴史的過程）の分析との間で、振動的な操作が行われていることが挙げられます。 - この発展は、ラカニアン派の中で最も強調されており、
→ また、非ラカニアン派のフランスの精神分析においても特徴的であり、
→ 初期のオイディプス化の構造的側面と発達的結果、すなわち原初的なオイディプスに焦点を当てています。
- この新たに形成されつつある合意は、私の見解では、依然として古い論争に隠されていると感じています。
→ すなわち、精神病理学におけるオイディプス期および前オイディプス期の問題の支配に関する論争が、
→ 自己心理学および一部の急進的対人関係精神分析学者を一方に、
→ 自我心理学、イギリス学派、フランス主流派、ラカニアン派の精神分析を他方に分けているという論争です。 - しかし、これらのアプローチの発達のスキーマを慎重に探求することによって、
→ 前オイディプス期とオイディプス期の葛藤および構造との親密な相互関係が、
→ 従来の線形的な発達モデルの重要性を低減させていることが明らかになると私は考えています。
- 例えば、オイディプス期の元々の構造、すなわち原初的なオイディプス状況は、
→ ラカン派理論とフランス主流派の両方によって提案されています（Benvenuto & Kennedy, 1986; Chasseguet-Smirgel, 1986; Lacan, 1966; Le Guen, 1974）。
→ これにより、父親の原初的な機能が、母親と乳児との共生的関係を邪魔する第三者として示唆され、
→ そのため、原初的オイディプス葛藤から発展的オイディプス葛藤への進行は、口唇期および肛門期の葛藤の発展と同時に進行することが示唆されています。 - 同時に、重度の性格病理や境界例の患者に関する精神分析文献は、
→ これらの患者におけるオイディプス期および前オイディプス期の葛藤の密接な凝縮を指摘しています（Akhtar, 1992; Kernberg, 1984, 1992; Rosenfeld, 1987）。
- 私の見解では、患者の精神病理学がより重度であるほど、初期の葛藤と後期の葛藤が凝縮された形で現れるため、
→ 治療の初期段階では、口唇期や肛門期の無意識的な葛藤素材に適合した転移が現れるのは、進行した段階であると考えています。 - 理論的な観点から、後からの経験を元に過去の経験を修正する重要性（フロイトの後付け（Nachtraglichkeit））が、
→ 精神分析的状況における非常に初期の、特に言葉を持たない素材の出現に関する私たちの議論の性質を変化させていることを認識しています（この点については後で詳述します）。
現代精神分析技法における相違する傾向
- 前節では、現在の異なる精神分析学派の技法的アプローチの中で、収束する傾向について述べましたが、
→ その中には私自身の考えも含まれています。 - 実際、私の仕事は自我心理学と対象関係理論を橋渡しする試みに焦点を当てているため、
→ この一致は驚くべきものではありません。 - 次の節では、現代の精神分析技法における相違する傾向を考察し、
→ それぞれの問題について、私がどのように考えているのかを明確にします。
「現実の」関係、および転移-逆転移の問題
- ここでは、鋭い二項対立ではなく、さまざまな技法的アプローチが存在しますが、
→ 精神分析の過程の概念化においては、前述の主要な学派を横断する重要な違いが存在します。 - 一方の極端な見解は、患者と分析者の関係におけるすべてが転移であると仮定するもので、
→ ゼツェル（1956）が述べた治療的アライアンスや、グリーンソン（1965）が述べた作業的アライアンスまたは作業的関係に関連する、転移の「反論不可能な」側面さえも、
→ 通常達成される信頼関係から生じた転移的傾向を反映していると考えます。 - 例えば自己心理学では、治療の過程において、分析者が自己対象機能を果たすと仮定することは、
→ すべての人々にとって人間の生活の正常な一部として継続するという見解を意味します。
→ この見解は、すべての分析者-患者の関係を転移的傾向が反映していると考え、転移を分析して解決する方法を概念化するのを困難にします（Thorna and Kàchele, 1987）。
- 多くの自我心理学者のように、「現実の」関係が転移から独立して存在すると仮定し、
→ 治療的アライアンスが患者の自我の健全な部分と分析者の専門的役割との間の作業的関係を反映すると考える立場の人々は、
→ 無意識のうちに精神分析の状況を慣習的な方向に歪めることを助長する可能性があります。
→ つまり、患者と分析者の社会的および文化的に決定された共同の偏見が転移の完全な調査を制限する方向に働くということです。
→ これは、デゼルノ（1990）がドイツで治療的アライアンスの概念について行った批判です。
- 分析者の役割は、もう一つの要素と関連しています。
→ すなわち、精神分析の治療効果が解釈のみから生じるのか、または
→ 新たな体験が治療効果をもたらし、発達の欠如や停滞を補い、患者の成長の再開を促進するのか、という問題です。 - 後者の立場はしばしば、新しい経験をもたらすために分析者の個人的な人格が貢献することを強調します。
→ ここでは、分析者が患者に**「修正的な感情体験」**を人工的に提供するのではなく、
→ 真摯で本物の関係を提供することにより、両者の人格、そして間違いなく転移と逆転移の分析が参加することが求められます。
- 三番目の要素は、これら二つと交差し、極端な立場では、転移は患者の専らの創造物であり、
→ 過去の病理的葛藤や対象関係の無意識的再生として、現在のここでこれらが再現されると考えられます。
→ この立場では、分析者はこれらの葛藤から外れ、転移のパラダイムを順次分析することによって、その明確化を助ける役割を果たします。 - この立場は、転移神経症の伝統的な概念に結びついています。
→ すなわち、患者の無意識的葛藤が転移に順次展開され、これらの葛藤が他の領域ではなく転移に集中し、
→ 系統的な転移解釈によって徐々に解決される可能性があるという考えです。
- この伝統的立場は、自我心理学者とクレイニアン派の両者によって強く支持されていますが、
→ ギル（Gill & Hoffman, 1982）によって自我心理学の中で挑戦され、
→ トルナとカケレ（1987）によってさらに発展されました。
→ 彼らは、転移における分析者の貢献を強調しています。 - この点は、独立派および対人関係派によっても早期に強調されていました。
→ したがって、逆説的に、伝統的な自我心理学は現実の関係を転移関係と対比しますが、
→ 分析者の人格の重要性を依然として軽視しています。 - 同様に、対人関係アプローチ（グリーンバーグ, 1991; ミッチェル, 1988）は、分析者の人格が転移に避けられず影響を与えると提案し、
→ 患者が分析者を「安全な」対象として経験するためには、分析者が行動を修正し、転移との共謀を避ける必要があると述べています。
→ このアプローチは、転移-逆転移の活性化における相互性の避けられなさと、
→ 分析者による転移への操作的適応ということも含意しています。
- 私自身の見解では、分析者の人格の現実性は、転移のためのアンカーとなる点で重要であり、
→ それは分析者自身の行動や逆転移反応の継続的な自己点検を必要とします。
→ また、非常に病んだ患者の場合には、現実の治療関係の側面を使用する患者の能力、すなわち、患者が治療的役割の中で分析者を現実的に認識する能力を、
→ それは回帰的転移の分析の結果として重要だと考えます。
- 対照的に、慢性的に回帰した患者との転移-逆転移の発展による分析者の防衛的性格パターンへの回帰は、
→ 治療枠の保護とともに、転移の分析を行い、同時に分析者自身の逆転移から得た理解を活用する必要があります。 - 要するに、私はエチェゴイエン（1991）の対人関係アプローチにおける分析者の人格の過度の強調に対する批判に賛同します。
- 精神分析家は、可能な限り自然に行動するべきであり、
→ 患者の好奇心や転移的要求に応じて自己開示することなく、
→ 特定の技術的機能以外の普通の社会的相互作用の規範の中で行動するべきです。 - ただし、分析者が自然な自己として行動することは、彼の技術的な中立性という役割と一致し、
→ その結果、患者が転移的傾向を発展させ、内的葛藤の解決策を見出す自由を提供するために、
→ 自分の好み、コミットメント、欲望、恐れを明らかにしないことを意味します（ケネディ, 1993）。
- 技術的中立性は、匿名性を意味するのではなく、
→ 自然な行動が、分析者が患者と一貫した安定した専門的関係にあることを意味します。 - また、技術的中立性は、精神分析家の人格が患者に影響を与えないことを意味するわけではなく、
→ **患者が発展
退行の治療的側面と抵抗の側面
- この分野における論争は、前述の問題と関連しており、
→ 特に、重度の精神病理を持つ患者の転移退行に関して述べています。 - インディペンデンツ派は、バリンツ（1968）および特にウィニコット（1965）の後を追い、
→ 重度の人格障害を持つ患者、特に重度の精神病質者や反社会的な患者、
→ そして**「偽の自己」**の特徴を持つ患者における転移退行の治療的価値を提案します。 - この仮定は、分析者がこの退行を耐え、患者をその間保持する能力が、
→ 新たな出会いを可能にし、完全な言語化が行われなくても、特定のポイントで正常な成長の再開を促進するというものです。 - 対人関係精神分析家、特にサリヴァン（1953）やフロム・ライヒマン（1950）の初期の研究、
→ さらにはセルズ（1979）も、重度の退行の治療的効果の可能性を考慮しています。
→ ただし、治療者は退行した患者が感情的成長を再開できるようにするために、
→ 治療状況に対する否定的で恐怖を引き起こす誤解釈を分析する必要があります。
- クレイニアン派は、特にロゼンフェルド（1987）の研究に見られるように、
→ 重度に退行した患者の転移における正と負の転移を体系的に分析する重要性を強調しています。
→ 分析者は技術的に中立的な立場を維持しながら、この作業を行います。 - 自我心理学内で発展した対象関係アプローチ（ジャコブソン, 1971; ケルンバーグ, 1975, 1984; ケルンバーグ, セルツァー, ケーニグスバーグ, キャー, & アッペルバウム, 1989）は、
→ 重度に退行した患者を保護し、治療状況を維持するために治療枠を構造化する技法を提案しています。
→ 同時に、本質的に解釈的なアプローチの重要性も強調しています。 - エチェゴイエン（1991）は、クレイニアンの視点から、転移における重度の退行の分析における最近の貢献を詳細に説明し、
→ 一貫した精神分析的枠組みと分析者の技術的中立性を維持するための方法を示しています。
- 私自身の見解では、特に精神分析的アプローチが依然として適応されるべき、
→ 重度に退行した患者においては、十分な構造を提供し、
→ 分析的な設定を維持し、患者の転移における原始的な防衛的操作と対象関係を解釈することが、
→ 退行的な転移をより進んだものに徐々に変換し、患者の自我を強化し、
→ 患者が分析的探求に協力できるようにすると考えています。 - このような状況下では、技術的中立性からの逸脱の理由を分析することが、
→ 治療枠を保護し、再構築するために必要であると考えています。
- 最近、境界例、自己愛性、倒錯的な精神病理の重症例への関心が高まっています。
→ これにより、いくつかの患者が原始的な憎悪の痛みを避けるために自分を守る努力が強調されています。
→ その方法として、分析的な状況におけるコミュニケーションの過程の破壊が含まれます。 - 一部の患者にとって、生命を脅かすような行動化や破壊的な暴力、
→ 分析的な状況の境界への絶え間ない挑戦は、
→ 退行の最深部での愛と攻撃の闘いを象徴的に反映していると言えるかもしれません。
→ 現在、精神分析の枠組みは、この災難を解決するための分析過程の生存を意味しています。
- 私は、患者の分析的枠組みに対する一貫した攻撃の解釈が、
→ 枠組みを保護することができず、
→ 「包み込む」または「保持する」ことができない場合、
→ 制限設定や分析的状況の構造化が必要不可欠であると考えています。 - このような制限設定自体が、解釈的作業の継続を可能にする修正された枠組みを示しており、
→ 最終的にはその制限的構造化自体の解釈的解決が行われるべきです。
精神分析と精神分析的心理療法
- この長年にわたる論争には、二つの問題が関わっています。
→ 一つは、標準的な精神分析とそれが適用されない患者に対して行う治療法の変更または拡張に関する境界の問題です。
→ もう一つは、精神分析と精神分析的心理療法の明確な区別を維持しない場合における標準技法の「希釈」に関する問題です。 - これは、精神分析技法の要素を自由に実験し、新しい領域に適用しようとする人々を含みません。
- 一般的に、自我心理学とクレイニアン派は、精神分析と他の心理療法との間に明確な区別を支持しますが、
→ インディペンデンツ派や対人関係アプローチは、治療に関してより柔軟な境界を維持します。 - このような柔軟性は、おそらくフランスの主流における子供の精神分析にも適用されます。
- 私自身の見解では、技法の具体的な効果を評価するのに役立つため、
→ 標準的な精神分析と精神分析的心理療法を明確に区別する方が望ましいと考えています。 - 同時に、精神分析的心理療法の巨大な価値を認識しており、
→ それを**「第二のベスト」**の治療法として見る伝統的な見方とは対照的に評価しています。 - 私は、精神分析的心理療法と標準的な精神分析を、以下の三つの基本的な技法の修正を通じて区別することを提案しています。
- 精神分析的心理療法における解釈は、ここと今における無意識的な意味の明確化、対峙、および解釈に制限され、遺伝的再構成は治療の後期にのみ行われます。
- 精神分析的心理療法における転移分析は、各セッションで治療の長期的な目標と患者の現在の外的な対立に注意を払うように修正されます。
- 技術的中立性は、治療状況の構造化や限界設定の必要性に修正されますが、最終的には、分析者が患者に対して中立的立場から逸脱した理由を解釈によって明確にすることによって回復されます（ケルンバーグ, 1975, 1984; ケルンバーグ 他, 1989）。
共感の役割
- ここでの論争は、特に自我心理学と他のすべての精神分析的アプローチの間で展開されています。
- 自我心理学は、分析者が患者の主観的な体験に共感することの優先性と、
→ 患者と分析者の感情的な関係が破綻した瞬間にその体験に焦点を当てる必要性を強調します。 - 一方、他のアプローチは、共感能力をすべての精神分析的作業の一般的な前提条件として捉え、
→ 共感の概念を拡張して、分析者が患者の中心的な感情的体験に共感するだけでなく、
→ 患者が自分自身で耐えられないもの、投影するもの、または解離するものにも共感する必要があると考えています。 - この点において、投影同一化という概念の利用は重要です。
→ これはもともとクライン（1946）によって造られ、
→ インディペンデンツ派、対人関係アプローチ、フランス主流派、そして対象関係や自我心理学の重要な部分に適応されています。
→ これにより、患者の現在の自己体験だけでなく、患者が投影したり解離したり抑圧したものにも共感する必要が生じます。 - すべての精神分析的アプローチは、反転移の分析能力とその転移解釈への利用の前提条件として、共感の重要性を指摘しています。
- 自我心理学とは異なり、他のアプローチは、精神分析的状況における観察データの多様性の重要性に焦点を当てています。
- 自我心理学と他の精神分析的技法を分ける関連する一般的な概念的問題は、
→ 否定的転移が単に「自己-自己対象関係」の破壊（すなわち、肯定的転移の破壊）を反映するのか、
→ それとも**「否定的内的対象」、つまり迫害的な自己や対象の表象が転移において活性化されるのかという問題です。
→ これは、すべての非自己心理学的アプローチ**が主張する内容です。 - 重篤な患者の場合、言葉によるコミュニケーション自体が防衛のために歪められていることがありますが、
→ 共感的に患者と接触を維持するために、分析者が患者のスタイルに適応することで、
→ 無意識に抵抗を強化することがあります。 - また、分析者が患者の混乱したコミュニケーションを理解しようとするあまり、
→ 分析者自身の内部の自由を失ってしまい、このプロセスを解釈する機能が麻痺することもあります。
→ ここでは、共感を追求する努力が危険になることもあります。 - 逆に、こうした状況では、分析者が自分の一般的な理論的立場に守られて、防衛的に退行するという危険もあります。
→ こうすることで、転移における解体的なプロセスとその理解から切り離されることになります。
「歴史的真実」対「物語的真実」
- Schafer（1976, 1992）とSpence（1982）の貢献は、歴史的な真実と因果関係の再構築を、新たな物語的な「神話」の構築に置き換えるという、根本的な提案を示しています。
→ そして、伝統的な前提、すなわち歴史的過去の再構築が転移の解決を促進し、示すという前提に対して、歴史的過去の再構築の可能性に疑問を呈しています。 - この論争は、精神分析的思考における一時的な混乱を表している可能性があります。
→ それは、いくつかの再構築の問題的性質を指摘し、
→ 大部分の歴史的再構築が、過去よりも現在の無意識的意味に基づく構築であること、
→ 現在と過去の論理的な適合がしばしば問題となること、
→ 過去と現在の相関や一致が非常に異なる見解を受け入れることができることを示唆しています。 - クライン（1952）の提案によれば、転移は過去の実際の体験、過去の空想的体験、そしてそれらに対する防衛を表すとされ、
→ これはこの論争における広く受け入れられている中間的立場を反映していると思われ、
→ 私もこの立場に同意します。 - 最近の研究によれば、退行的精神病理を持つ患者の初期の乳児期や子供時代における実際の深刻な身体的、精神的、または性的外傷が、
→ この問題を解決したわけではありません。 - 患者の過去における歴史的に記録された深刻な外傷的状況と、現在の無意識的な精神構造との間には、
→ 重要な変容的過程が存在しています。 - 現在の転移的退行の直接的な解釈が、こうした過去の外傷の繰り返しとして仮定されることは、
→ 外傷の無意識的な意味や、その発達的構造化を見落とす可能性があります。 - 典型的な例としては、身体的または性的虐待を受けた被害者において、
→ その体験としての被害者の感情だけでなく、
→ 加害者との無意識的同一化や、転移において活性化されるその同一化の発展について解釈しないことが挙げられます。
技術的中立性と文化的バイアス
- **Cremerius（1984）**は、分析者と患者の間で、
→ 社会的、文化的、政治的問題、イデオロギー、権力闘争に関する無意識的な共謀が存在するかどうかという問題を提起しています。 - ここでは、いくつかのフェミニズムやマルクス主義的精神分析グループのアプローチが収束しています。
- この見解とは対照的に、
→ 隠れたイデオロギーへの過剰な関心が、分析的出会いを政治的なプロジェクトに変えてしまうのかという問題も提起されています。 - 同時に、
→ イデオロギー的歪曲に対する関心を支持するために、
→ 政治的問題（精神分析政治を含む）を回避することが、患者と分析者の間での無意識的共謀を反映している可能性があるとも考えられます。 - 隠れたイデオロギーが精神分析的プロセスに与える影響を認識しようとする努力は、
→ 私はそれが精神分析的プロセスを豊かにすると信じています。
前言語的経験の再構築と回復
- エゴ心理学による伝統的なクライン派分析への批判は、
→ 人生最初の1年間の発達におけるクライン派の解釈と、
→ この時期に無意識的な空想の複雑さや洗練が存在するという前提に焦点を当てており、それが妥当でないように見えるという点にあります。 - 逆説的に、最近の乳児研究は、
→ 最初の1年間における母子相互作用の複雑さが、従来のエゴ心理学の仮定よりもはるかに高いことを示しました。 - さらに、クライン派分析家は、
→ 過去30年間の経験に基づき、前言語期の初期の遺伝的再構築を実施することに対して、
→ 以前よりもはるかに慎重で控えめになっています。 - 同時に、マーレの共生精神病の子供たちに関する研究と分離-個別化プロセスが、
→ 患者の非言語的な表現や分析設定との関連における前言語的素材の表現の探求に新たな推進力を与えています（Akhtar & Parens, 1991）。 - 子供の観察、マーレの発達アプローチ、および多くの視点からの退行的転移の分析は、
→ 分析設定における前言語的な側面を引き続き調査する重要性を指摘しています。 - ラカン派学校やフランスの主流派による**「回顧的修正」への強調の増加は、
→ 前言語的な素材と後の発達段階の素材との圧縮**を探求するためのさらなる推進力を提供し、
→ これは、すべての初期発達の側面が、先進的なエディプス関係の影響下での発達的変容の文脈の中でしか見ることができないという、エゴ心理学の視点に近い立場です（Arlow, 1991）。 - 要するに、これは収束しつつある論争であるかもしれません。
精神分析家が注目すべき情報源
- 私は、精神分析家が注目すべき情報源を次のようにグループ化することができると考えています。
- チャネル1：患者のコミュニケーション内容、自由連想の性質、およびその時間における主観的経験の発展に伴う感情的含意（私が以前の研究で「チャネル1」と呼んだもの）。
- チャネル2：患者の非言語的なコミュニケーション、彼の非言語的な行動や言語のスタイルと構造。これは彼の言語的コミュニケーションの内容とは対照的です。
- チャネル3：カウンタートランスファレンス、現代的な意味で、患者に対する分析者の総合的な感情反応であり、特に調和的および補完的な同一化を含みます。
- これらの異なるコミュニケーションチャネルは、同じ患者に対して、
→ 病理の重症度に応じて、さまざまな強度で異なるタイミングで作用します。
→ 性格病理が重度であればあるほど、チャネル2とチャネル3がチャネル1を支配する傾向が強くなります。 - 私は特に、患者の経験における支配的な感情がどこにあるのかに注目しています。
→ 支配的な感情的素材は最初に注意を要し、通常、分析過程の自然な順序を導くことになります。 - 感情的支配は必ずしも意識的に経験された感情を意味するわけではありませんが、
→ 支配的な感情は、精神分析的な聴取によって開かれるすべての情報源の共通分析において現れるものです。
→ 最も頻繁に（ただし常にではない）、感情的支配は転移の発展と一致します。したがって、分析者は、転移以外の無意識的対立を探求することにも開かれている必要があります。 - 最も重要なのは、
→ 精神分析的な聴取が、無意識的対立が明確に表れることを促進すると期待することです。
→ これは、再抑圧された無意識的対立や、重度の精神病理を伴うケースでの無意識的側面の解離や分裂の形で現れることがあります。 - 無意識的対立は常に、
→ 内部化された対立する対象関係の対立を伴い、ピーク感情状態の影響を受けていると仮定します。
→ 性的および攻撃的衝動は、それぞれ理想化された、エロティックな関係、および攻撃的・迫害的な関係として表されます。 - このような内部化された対象関係の基本的な単位は、
→ 少なくとも自己表象と対象表象、およびそれらを結びつける感情を伴うと仮定します。
→ これらの防衛構造やそれに対して防御する衝動は、それぞれ防衛的または衝動的な内部化された対象関係として表されます。
精神分析的設定と転移分析
- 精神分析的設定は、初期の治療契約によって確立され、
→ 患者と分析者の意識的な目的と作業的取り決めから派生する、潜在的な「正常な」対象関係の枠組みを構成します。 - この意識的および前意識的な正常な対象関係は、
→ 次第に出現する前言語的、再抑圧されたまたは解離された、投影されたまたは分裂した対象関係によって急速に沈潜します。
→ これらは転移の中で再演されます。 - 転移分析は、精神分析的理解、解釈、作業の中で最も支配的なシナリオであり、
→ 私が前述したように、カウンタートランスファレンスの分析は、その中で重要な役割を占めます。
カウンタートランスファレンスと転移分析の重要性について
- 現代の傾向において、転移分析とカウンタートランスファレンスをほぼ対称的に扱うことに疑問を持っています。
→ 私は、患者と分析者の相互作用と、それが表す全体的な対人関係場を分析することが極めて重要だと考えていますが、
→ その中で患者の無意識的対立の分析に明確な支配的役割があるべきだと信じています。 - 分析者の無意識も転移とカウンタートランスファレンスに影響を与えることは認めますが、
→ その無意識的な要素が分析的作業に与える影響は、
→ 患者の貢献が転移の中で解釈され、分析者のカウンタートランスファレンス反応が転移の解釈の文脈で探求された後、
→ 最終的には解釈され、理解されるべきだと考えています。 - そうでない場合、
→ 事前意識的レベルでの相互曝露としての相互作用を分析することが、
→ 解釈を表面的で慣習的なものに引き寄せ、無意識のダイナミックな側面に対処する爆発的で不気味な部分を避けるリスクがあります。
REFERENCES
Akhtar, S. (1992). Broken structures: Severe personality disorders and their treatment. Northvale, NJ: Aronson.
Akhtar, S., & Parens, H. (Eds.). (1991). Beyond the symbiotic orbit. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Arlow, J. A. (1991). Psychoanalysis: Clinical theory and practice. Madison, CT: International Universities Press.
Balint, M. (1968). The basic fault. Therapeutic aspects of regression. London: Tavistock.
Benvenuto. B .. & Kennedv. R. (1986). The works of Tacaues Lacan: An introduction. London: Fre
on: Free Association Books.
Bion, W. R. (1967). Notes on memory and desire. Psychoanalytic Forum, 2, 272-273, 279-80.
Bollas, C. (1987). The shadow of the object. New York: Columbia University Press.
Bollas, C. (1992). Being a character. New York: Hill and Wang.
Brenner, C. (1976). Psychoanalytic technique and psychic conflict. New York: International Universities Press.
Casement, P.J. (1991). Learning from the patient. New York: Guilford.
Chasseguet-Smirgel, J. (1986). Sexuality and mind. New York: New York University Press.
Cremerius, J. (1984). Vom Handwerk des Psychoanalytikers: Band 1 and 2. Stuttgart: Friedrich Frommann Verlag Günther
Holzboog.
Deserno, H. (1990). Die Analyse und das Arbeitsbundnis. München: Verlag Internationale Psychoanalyse.
Epstein, L., & Feiner, AH. (1979). Countertransference. New York: Aronson.
Etchegoyen, R. H. (1991). Fundamentals of psychoanalytic technique. New York: Karnac.
Fenichel, O. (1941). Problems of psychoanalytic technique. New York: The Psychoanalytic Quarterly.
Fromm-Reichmann, F. (1950). Principles of intensive psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press.
Gill, M.M. (1982). Analysis of Transference, Vol. I. New York: International Universities Press.
Gill, M.M., & Hoffman, I.Z. (1982). Analysis of Transference, Vol. II. New York: International Universities Press.
Gray, P. (1986). On helping analysands observe intrapsychic activity. In A Richards & M. Willick (Eds.), Psychoanalysis: The
science of mental conflict. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Greenberg, J. (1991). Oedipus and beyond. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Greenson, R. (1965). The working alliance and the transference neurosis. Psychoanalytic Quarterly, 34, 155-181.
Grunberger, D.B. (1971). Le Narcissisme. Paris: Payot.
Heimann, P. (1950). On countertransference. International Journal of Psychoanalysis, 31, 81-84.
Israel, P. (1994). Formulations to the patient. London: Institute of Psycho-Analysis.
Jacobs, T.J. (1991). The use of the self. Madison, CT: International Universities Press.
Jacobson, E. (1971). Depression. New York: International Universities Press.
Joseph, B. (1989). Psychic equilibrium and psychic change. London: Tavistock/Routledge.
Kennedy, R. (1993). Freedom to relate psychoanalytic explorations. London: Free Association Books.
Kernberg, O.F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Aronson.
Kernberg, O.F. (1983). Object relations theory and character analysis. Journal of the American Psychoanalytic Association,
31,247-271.
Kernberg, O.F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale University Press.
Kernberg, O.F. (1987). An ego psychology-object relations theory approach to the transference. Psychoanalytic Quarterly,
61,197-221.
Kernberg, O.F. (1992). Aggression in personality disorders and perversion. New Haven, CT: Yale University Press.
Kernberg, O.F. (1993). Convergences and divergences in contemporary psychoanalytic technique. International Journal of
Psycho-Analysis, 74, 659-673.
Kernberg, O.F. (1994). Reactions contre-transferentielles algues et chroniques. Rev. Franc. Psychoanalyse, 5, 1563-1579.
Kernberg, O.F. (1995). The analyst’s authority in the psychoanalytic situation. Psychoanalytic Quarterly.
Kernberg, O.F, Selzer, M., Koenigsberg, H.W., Carr, A, & Appelbaum, A (1989). Psychodynamic psychotherapy of borderline
patients. New York: Basic Books.
Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. International Journal of Psycho-Analysis, 27, 99-110.
Klein, M. (1952). The origins of transference. International Journal of Psychoanalysis, 33, 433-438.
Kohut, H. (1971). The analysis of the self. New York: International Universities Press.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New York: International Universities Press.
Kris, AO. (1982). Free association. New Haven: Yale University Press.
Lacan, J. (1966). Écrits 1. Paris: Éditions du Seuil.
LaPlanche, J. (1987). Nouveaux Fondements pour la Psychanalyse: la Seduction Originaire. Paris: Presses Universitaires de
France.
Laplanche, J. (1992). Seduction, translation, drives, J. Fletcher & M. Stanton (Eds.). London: Institute of Contemporary Arts.
Le Guen, C. (1974). L’Oedipe Originaire. Paris: Payot.
Levine, H.B. (1992). Freudian and Kleinian theory: A dialogue of comparative perspectives. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 40, 801-826.
Levy, S.T., and Interbitzin, L.B. (1990). The analytic surface and the theory of technique. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 38, 371-392.
Liberman, D. (1983). Linguistica, interacción comunicativa y proceso psicoanalítico. Tomo I and H. Buenos Aires: Ediciones
Kargieman.
Little, M. (1951). “Countertransference and the patient’s response to it.” International Journal of Psychoanalysis, 32, 32-40.
McDougall, J. (1979). Primitive communication and the use of countertransference. In L. Epstein & AH. Feiner (Eds.),
Countertransference. New York: Aronson.
Mitchell, S.A (1988). Relational concepts in psychoanalysis. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Modell, AN. (1990). Other times, other realities. Cambridge, MA Harvard University Press.
Ogden, T.H. (1989). The primitive edge of experience. Northvale, NJ: Aronson.
Racker, H. (1957). The meaning and uses of countertransference. Psychoanalytic Quarterly, 26, 303-357.
Racker, H. (1968). Transference and countertransference. New York: International Universities Press.
Reich, A. (1951). On countertransference. International Journal of Psychoanalysis, 32, 25-31.
Reich, W. (1933). Character analysis. New York: Farrar, Straus, and Giroux.
Rosenfeld, H. (1964). On the psychopathology of narcissism: A clinical approach. International Journal of Psychoanalysis,
45, 332-337.
Rosenfeld, H. (1987). Impasse and interpretation. London: Tavistock.
Sandler, J. (1976). Countertransference and role responsiveness. International Review of Psychoanalysis, 3, 43-47.
Sandler, J., Dare, C, & Holder, A. (1992). The patient and the analyst. Madison, CT: International Universities Press.
Sandler, J., & Sandler, A.M. (1984). The past unconscious, the present unconscious, and interpretation of the transference.
Psychoanalytic Inquiry, 4, 367-399.
Schafer, R. (1976). A new language for psychoanalysis. New Haven, CT Yale University Press.
Schafer, R. (1992). Retelling a life. New York: Basic Books.
Schwaber, E. A. (1983). Psychoanalytic listening and psychic reality. International Review of Psycho-Analysis, 10, 379-392.
Schwaber, E. (1990). Interpretation and the therapeutic action of psychoanalysis. The International Journal of Psycho-
Analysis, 71, 229-240.
Searles, H.F. (1979). Countertransference and related subjects: Selected papers. New York: International Universities Press.
Segal, H. (1973). Introduction to the work of Melanie Klein. London: Hogarth Press.
Spence, D.P. (1982). Narrative truth and historical truth: Meaning and interpretation in psychoanalysis. New York: Norton.
Spillius, E.B. (1988). Melanie Klein today: Developments in theory and practice, Vols. I and II. London: Routledge.
Stewart, H. (1992). Psychic experience and problems of technique. New York: Routledge, Chapman, and Hall.
Sullivan, H.S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton.
Thorna, H., & Kachele, H. (1987). Psychoanalytic practice, Vol. I. New York: Springer-Verlag.
Winnicott, W.D. (1949). Hate in the countertransference. International Journal of Psychoanalysis, 30, 69-75.
Winnicott, W.D. (1960). Countertransference. British Journal of Medical Psychology, 33, 17-21.
Winnicott, W.D. (1965). The maturational processes and the facilitating environment. Studies in the theory of emotional
development. New York: International Universities Press.
Zetzel, E.R. (1956). Current concepts of transference. International Journal of Psychoanalysis, 37, 369-376.
トーマス・ザッツ博士による討論
私は、カーンバーグ博士の論文について討論を依頼されたことを非常に嬉しく、光栄に思います。これは挑戦的で興味深い課題です。
- 私が討論者に選ばれた理由は、カーンバーグ博士と私が深い相互尊敬と親愛の情を持っているからだと思います。
または、私たちにはある種の職業的なつながりがあるからかもしれません。
私はアメリカ精神分析協会の最も長く生きているメンバーの一人であり、彼は現在、英語圏で最も重要な精神分析家です。 - 臨床医として、カーンバーグ博士は長年、二つの難しい課題に取り組んできました。
- 患者を人道的で「精神分析的」な方法で助けること。
- 精神分析を守ること。
悩みを抱え、人生に対処するのが難しい人々を助けることは、確かに高尚な仕事であり、カーンバーグ博士はその努力に対して相応の評価を受けています。
- 精神分析はもはや私の関心の中心ではありませんが、私は精神分析的な視点から彼の発表についてコメントしようと思います。それが最も公平なアプローチだと思うからです。
- カーンバーグ博士のもう一つの課題、すなわち精神分析を職業として守ることは、より問題を含んでいます。
彼のその方向への努力も勇敢でした。
彼は、少なくとも一人の著名で誤った方向に進んだ実践者、ハインツ・コフートから精神分析を守ったのです。コフートは精神分析をネオ・フェレンツィア派的な、感情的で親密な実践に再定義しようとしました。
カーンバーグ博士の知的な厳密さは、子供時代に評価されなかったと感じる人々に対して無差別に患者を治療法として認めることを防ぐための重要な対抗力となりました。
論文について
- さて、彼の論文について少し触れたいと思います。
→ それは、精神分析の現在の状態、特に英語圏における状態を詳細に学問的に述べたもので、
→ 複雑なエッセイです。実際、それはミニ百科事典のようなものであり、口頭での討論には適していません。
したがって、正式に討論するのではなく、私はかつて精神分析家として親しんでいた枠組みから反応したいと思います。
精神分析における親密さ
- 私が指摘したいのは、カーンバーグ博士が言及しなかったことですが、それは精神分析の最も特徴的な特徴の一つだと思うことです。
それは非常に親密な状況であるということです。
2人の人間が、しばしば週に何度も、長期間一緒にいる。
そのうちの一人、時には両方が、自分たちの生活の最も親密な部分について話します。
言葉にしない親密さも、分析状況の性質によって無意識に伝わります。 - 私は、言葉による親密さが、性的な関係よりも親密である場合があると考えます。
→ これは、私たちが親密さの極致と見なすことが多い性行為よりも、
→ もっと深い親密さであるかもしれません。
映画や小説では、ほとんどお互いを知らない若者が寝床に入り、満足のいく性交を行う描写がよく見られます。
しかし、どちらも相手が誰であるか全く分かりません。
言葉の親密さは、そんなに簡単に、また迅速に生まれることはありません。
それには多くの努力が必要で、存在的なコミットメントや信頼が必要です。
言葉による交わりは、性的交わりよりも、ずっと大きな努力と深いコミットメントを要します。
転移とカウンタートランスファレンスについて
- ここで、転移とカウンタートランスファレンスについて少し触れたいと思います。
→ かなり前に、私は「転移の概念」という論文を書きました。それは二部構成の論文で、
→ 第二部は確か「転移は分析者の防衛である」というタイトルでした。
→ それが要点でした。
例として、私はフロイトが彼の女性患者との経験について語った内容を引用しました。
その女性患者は、驚くべきことではありませんが、彼に恋をしたという話です。
フロイトはそのことを若い妻に話しました。妻はそれを聞いて喜ばなかったでしょう。
そして、彼は妻を安心させるため、またはおそらく自分自身を安心させるため、または実際に自分自身が信じていたからこそ、こう言いました：
「もちろん、彼女が私に恋をしているわけではありません。そういうことをするには、ブロイアでなければならないのです。」
しかし、これはまったくの誤りでした。 - 転移、特に対人関係の親密さの文脈での転移は、
→ 挑戦的な現象、構築、またはどう概念化するかは別として、非常に複雑なものです。
→ 精神分析的な状況が機能している場合、非常に大きな親密さを生み出します。
→ もし年齢や性別、その他の要因がこれに影響を与えなければ、患者はおそらく治療者に対して性的かつ個人的な感情を持ち、
→ 逆に治療者もそのような感情を持つことになります。 - では、現実とは何か、転移とは何か？
→ それはどう解釈し、理解するかの問題です。
→ それがどのように治療として成り立つのか、などの問題です。 - 私は、現実が空白から構築されることはないと考えています。
→ 何か現実のものがそこには存在するのです。
→ しかし、私たちはそれにアクセスすることはできませんし、患者もアクセスできません。
転移が否定的であると見なされる場合、誤りや不正の可能性は、転移が肯定的であると考えられる場合よりもさらに大きくなります。患者が分析家に対して怒りを感じているかもしれません。おそらく、正当な理由がある場合もありますが、分析家はこれをこう言って否定することがあります：
「患者は本当に私に対して怒っているわけではない。彼女は父親（母親）に対して怒っているのだ。私が彼女を怒らせるような理由は与えていない。」
これは特定の解釈です。
- それは正確なのか？
- 適切なのか？
- 有用なのか？
私は、このような問題に対処する最良の方法は冷静に議論することであり、何らかの独裁的な解釈によるものではないと考えています。
私は、分析の状況が非常に親密であるということを繰り返していると自覚しています。ここで使っている「親密さ」という言葉は、完全に肯定的な意味で使用しています。ほとんどの人は親密さを求めます。人間的にも道徳的にも、親密さは良いことです。しかし、分析の状況における親密さには、何か間違っている、いわば倒錯的な側面があります。
現実の生活における親密さとは異なり、分析の親密さはどこにも行きません。それは行き止まりであり、そのようなものとして受け入れなければならないのです。
このため、治療が終わった後の患者と分析家の関係は少し問題を抱えているのです。
皮膚科医との関係や弁護士とのクライアント関係とは異なります。
分析では、近親相姦の障壁のように、終わりのない障壁が存在します。
終わりにあたって、カーンバーグ博士にいくつか質問をしたいと思います。特に、いわゆる境界例の患者を治療することに関してです。
私には、そういった人々が、日常的な言葉で言うと、二つの問題のいずれか、あるいは両方を抱えているように思えます。
- 衝動の抑制が乏しい：彼らは自分が欲しいものを欲し、今すぐそれを手に入れたがります。選択肢を考えたくないのです。彼らは行動を求めます。
- 甘やかされた大人：子どものころ甘やかされていた場合もあれば、逆に十分に与えられなかった場合もあります。その結果はしばしば同じです。
- 彼らは分析的な接触の中で感じる「相対的な剥奪」以外のものを治療者から求めます。
- 彼らは、治療の範囲外のこと、柔軟に定義された治療さえも超えたものを求めるのです。
このような場合、治療の状況をどのように構築しますか？
- 患者にはソファに横たわらせますか、それとも座ってこちらを見させますか、それともこれらの選択は患者に任せますか？
- 患者と治療者の間にどれくらいの物理的な距離が必要ですか？
- 握手はどのくらい行いますか？
次に、以下の問題についてどう対処しますか？
- 予約のキャンセルにはどう対応しますか？
- 遅刻にはどう対処しますか？
- 沈黙にはどう対処しますか？
- 患者が時間が来る前に治療室を去りたがるときはどうしますか？
また、お金の問題についても、次のような場合にどう対処しますか？
- 支払いが遅れる、または支払わない場合にどう対処しますか？
- 「保険の請求が通るのを待っている」といった言い訳にどう対応しますか？
最後に、薬についてどう対処しますか？
- 患者が薬を求めるとき、例えば「私は不安だ、鎮静剤をくれ」または「眠れない、睡眠薬をくれ」と言われた場合、どう対応しますか？
もう一つ質問があります。精神分析の適応はどう決めますか？
- その決定において、患者はどれくらいの影響を持っていますか？
- 著名な治療者、カーンバーグ博士のような治療者には、彼らの仕事をよく知っている患者が来ることが多いです。そういった患者は、治療者が提供したいものを求めています。
- あるいは、患者自身が高度に洗練された治療者で、自分が何を求めているかを知っている場合もあります。
- こうした偶発的な状況にどう対処しますか？
カーンバーグ博士、私があなたに討論者として選ばれたことに何か関与したかどうかは分かりませんが、この機会を感謝しています。ありがとうございました。
カーンバーグ博士の回答
私は通常、会議で自分自身のことを話すことはありませんが、ここでは個人的なことを少し言いたいと思います。残念ながら、私はSzasz博士を私の討論者として選ぶことには関与していませんでしたが、そのことを聞いて嬉しく思いました。これは、ジェフリー・ゼイグが非常に敏感であり、全ての教員をよく知っていて、誰と誰をペアにすべきか、誰をペアにすべきでないかを分かっていることを示していると思いました。したがって、私の最初の賛辞はゼイグ博士に向けられます。
私とSzasz博士との関係は、複雑なものであったことをここで言及できると思います。それは、何年も前の会議で始まりました。私はメンニンガー病院のディレクターをしていた時です。私たちはパネルディスカッションをしており、彼は私に対してかなり厳しかったのです。二度目に会ったとき、彼はその対立を全く覚えていませんでした。
年を経るごとに、私はSzasz博士に対する尊敬の念をますます深め、非常に高く評価するようになりました。彼は非常に勇気を持って、流れに逆らって話してきました。人々の責任、治療者の責任、患者の責任について、治療の腐敗、治療の誤用、精神医学の誤用について語ってきました。彼は私たちの良心の非常に重要な声となってきたのです。
しかし、私が彼とより個人的な関係を築く機会があったのは、1994年7月の精神療法の進化に関する会議（ハンブルク）でのことです。あの会議は、全体的に非常に良い経験だったのですが、特に良かったのはSzasz博士と過ごした時間でした。したがって、今ここに座っていることが本当に嬉しく思います。私はSzasz博士を非常に尊敬しています。私たちの精神分析の設立の中で、彼のような人物がもっと多くいてほしいと願っています。
彼が提起した簡単な質問と難しい質問があります。まず、簡単な質問に回答します。
- ソファの使用について：私は、健康な患者に対する標準的な分析にはまだ有益だと思いますが、その理由を詳しく説明する時間はありません。私は精神分析的心理療法ではソファを使用しません。対面式の面接の方が良いと思います。なぜなら、患者が何をしているかを観察できるからです。また、私は自分が何を見せているかにあまり関心がありません。私は「隠れたまま」になりません。というのも、逆転移の分析が、患者に対してより自然な態度を取ることを許すからです。
- 握手について：Szasz博士と私はヨーロッパの伝統を持っています。私はラテンアメリカ、特にチリで育ちました。そこで私の分析家は、毎回セッションの前後に私の手を握っていました。ヨーロッパでは以前は同じことをしていたと思います。しかし、この国では握手は行いませんし、私もそれをしません。私は普通の社会的な規範を守ります。そして、社会が変化するとき、私はそのトレンドにどれだけ従うべきか慎重になります。
- 例えば、今では人々をファーストネームで呼ぶ傾向があります。私は患者をラストネームで呼ぶことが多いです。この点について、私は「古風」なのか、あるいはそれに理論があるのかを分析できます。
- 遅刻や予約のキャンセルについてはどう対応するか？ お金についてはどう対応するか？
- 私は病気の患者を責任感のある個人として扱います。すべての患者には、少なくとも正常性の核、言い換えれば「正常性の1平方ミリメートル」があると考え、それに話しかけます。たとえ他の部分が混乱していても、それを大切にします。これが私が言う「技術的中立性」です。私は厳格な制限を設けます。患者が予約を守らない場合、私はできる限りそれを分析し始めます。その行動が変わらない場合、私は患者にこう伝えます：「明らかに私の理解は、治療を破壊する行動を分析するには不十分です。」
- その行動が変わらない場合、治療を終了します。私は限られた時間を提供し、その限られた時間で患者が何をするかを分析します。
私は患者に、彼が必要とする治療が何かを伝えます。これが私の権威を表していると考えていますが、私はそれが権威主義的であるとは思いません。
私は患者と交渉することはありませんが、私の意見を患者に伝えます。患者は他の治療者に相談して、自分で決断することができます。これに関して、医療の例えを使います：
- もし患者が私のところに来て、「胆のう手術が必要だ」と私が意見を述べたとします。すると、患者は「胆のう手術はしたくない、虫垂を取ってほしい」と言います。私はこう言います：「あなたは私の判断に反している、あなたは胆のう手術が必要です。」これでどう解決するか見てみましょう。おそらく患者は同意するかもしれません。
精神分析の適応について
- 神経症的な人格構造が十分に重度で、治療が必要な場合に精神分析を行います。軽度の問題には精神分析を使用しません。患者がそれを必要としない場合、私はそれを伝えます。治療が不要な場合は、その旨を伝えます。
- 例えば、ある女性が私のところに来ました。彼女はグループ療法士で、既婚者でした。彼女は夫とオルガズムに達することができませんでした。彼女は共治療者と不倫関係を持ち、そこでオルガズムに達することができました。しかし、彼女は夫を愛していると感じており、夫との満足な性生活を持ちたいと私に相談してきました。私は「オルガスムフェーズの抑制」と「ヒステリックな人格」を診断しました。そして、私は「性療法とその後に精神分析を勧めます」と言いました。彼女は非常に驚きました。私は彼女をヘレン・カプランに紹介し、彼女は3、4か月間その治療を受け、夫との性的抑制を解決しました。その後、患者は戻ってきて言いました、「ありがとう、今度は精神療法士に紹介してもらえますか？」
- 私は言いました、「精神療法には紹介しません。それは精神分析か、何もないかです。あなたはセラピストであり、賢く、よく訓練されている。あなたはどんな精神療法士にも負けないでしょう。あなたには重大な人格的な問題があり、私はあなたが再び夫との関係で問題に直面するのではないかと恐れています。これが私が精神分析を勧める理由です。」
- 彼女は言いました、「私はその勧めには賛成しません。」
- 私は言いました、「分かりました、あなたが来たいときに戻ってきてください。ニューヨークで専門家を知っているでしょう。もし精神療法が必要なら、私の紹介は必要ありません。私は信じていないことを勧めません。」
- 1年後、彼女は再び戻ってきました。夫との問題があり、再び性的抑制がありました。私は彼女を同僚に紹介しました。彼女は精神分析を受け、著しく変化しました。5年後にフォローアップを行い、彼女は非常にうまくいっていました。これが私のアプローチの例です。
さて、これで簡単な質問は終わりです。次に難しい質問についてです。Szasz博士は私の論文で触れなかった重要な問題に言及しました—まず、転移と逆転移です。
- 転移とは、セラピストへの現実的な反応とどう違うのでしょうか？精神分析において転移は、セラピストが嫌うものを転移として呼ぶという鋭い批判があります。Merton Gillがこの点を指摘し、私は彼の意見に非常に賛成です。私は、患者がセラピストのクセに現実的に反応する場合、それは転移ではないと考えています。転移は、セラピストに対して非合理的または不条理な反応が起こるところから始まります。それは危険な状況であり、セラピストが恣意的になることがあります。Szasz博士は全く正しいです。
- 一部の人々は、転移はセラピストと患者の間での妥協形成だと言います。これはインターサブジェクティビストやドイツの分析家（例えば、Thorna）の意見です。私はこれに反対です。「転移」という言葉は、患者から来る部分に対して使います。もし私がそうでなければ、理論的にインターサブジェクティブな混乱に陥ってしまいます。
最も難しい部分に入ります
- Szasz博士が言った「そんな親密な関係において、性的感情が生まれるのは自然だ」という点について、私は全く正しいと思います。フロイトは、すべての愛には転移的な要素が含まれていると示唆しました。これは、非常に親しい人物、すなわち初期の養育者との性的親密さの再現です。「誘惑」の場合、私は敬愛するフランスの分析家ジャン・ラプランシュが、母親がその関係において最初の「誘惑」を行うと述べたことを信じています。その初期の誘惑は、幼児の体の性的潜在能力を性的衝動に変えるのです。これは素晴らしい表現であり、私は完全に同意します。時間がないので詳しくは触れませんが、親密さは誘惑であり、もしそれが誤用されれば、それは歪んだものとなり、問題が生じます。しかし、正常で合理的なものと歪んだもの、対立するものを理解するためにそれを使用すれば、それは治療的となります。
- また、治療にはからかいの要素も含まれており、そのからかいの要素は、性的関係における基本的な成分の一つです。これについてはさらに詳しく述べることはできませんが、私の著書『愛の関係』ではこの状況をある程度詳細に論じています。この概念はフランスの精神分析家から来ているものです。
- つまり、転移は放射性物質のように非常に責任を持って取り扱うべきであり、それが誤用されやすいことを認識すべきです。
逆転移について
- 伝統的な逆転移の概念は、患者の行動との現実的な関係を無視していました。現代の概念はそれを克服しています。また、逆転移に対する「恐怖的」な態度も克服されています。私たちは患者に反応し、それは完全に正常です。患者が怒っていると、私たちは挑発され、怒ります。もし患者が性的に誘惑的であれば、私たちは性的に興奮します。それは、私たちがそれを認識し、それを解釈のために使用する限り、問題ありません。それこそが精神分析的な状況における道徳的境界であり、治療者が患者に対して持つべき全体的な道徳的責任を指し示します。
注：この発表は、1993年に『国際精神分析ジャーナル』に掲載された「現代の精神分析技法」という論文の修正バージョンです。
Judd Marmor, M.D.
Judd Marmor, M.D.
Judd Marmor博士は、カリフォルニア大学ロサンゼルス校（UCLA）の精神科の非常勤教授であり、ロサンゼルスの南カリフォルニア大学医学部でフランツ・アレクサンダー精神科教授（現在名誉教授）を務めていました。それ以前には、ロサンゼルスのシーダーズ・サイナイ医療センターで精神科部門の部長を務め、その他の多くの学術的な任命を受けていました。
- Marmor博士は、アメリカ精神医学会（APA）の生涯会員であり、元会長を務めたほか、アメリカ精神分析学会（AAP）や精神医学進歩グループ（GAP）の元会長でもあります。彼はアメリカ精神科医学院（ACP）のフェローであり、アメリカ精神分析医学院（ACPA）の創立フェローであり、オーストラリアおよびニュージーランド精神科医学院（RANZCP）の名誉フェローでもあります。
- Marmor博士は1933年にコロンビア大学医科大学を卒業しました。彼は数々の賞を受けており、アメリカ精神医学会の創設者賞、アメリカ社会精神医学会のイットルソン賞、ポヴラウスキー平和賞などを受賞しています。
- Marmor博士は8冊の著書を著し、1冊の共著があります。また、彼は300篇以上の科学論文を執筆または共著しており、主に精神分析と人間の性に関するものです。
形成的経験
私が医学部を卒業したのは60年以上前のことで、23歳という若さで、すでに精神科医になりたいと思っていました。それは、医学教育の他の分野に興味がなかったというわけではありません。むしろその逆です！私はそれらすべてに魅了されました。しかし、深刻な精神障害を持つ人々に初めて出会ったとき、私は彼らの行動の背後に何があるのかという謎に特に強く引き寄せられました。多くの患者が示す激しい苦痛や明白な非合理性、すなわち「魂の病気」、それには明確な説明がなさそうに見えたことが、私の感情や共感をこれまでのどんな医学的経験とも違った形で刺激しました。それ以来、精神医学の理論と精神医学的治療という二つの挑戦は、私の職業的努力と関心の中心であり続けています。
- 19世紀後半から20世紀初頭のほとんどの精神医学理論は、人間を生物学的機械として捉える概念を中心に展開されていました。精神的な障害は、遺伝的な欠陥や弱点、あるいは細菌や毒素、傷害などの外的有害因子に起因するとされていました。
- 私は今でも、1933年の年末にワシントンD.C.のセント・エリザベス病院での病棟回診を覚えています。そこで、あるシニア精神科医が患者たちに見られる様々な「烙印」を指摘していたのです。例えば、彼の言うには、患者たちの口蓋の高いアーチ、歯の不規則性、指の間のウェビングなどが、それらの遺伝的な弱点を示すものだとされていました。
- このアプローチからの大きな転換は、フロイトの貢献によって始まりました。フロイトは有機的な要因の重要性を否定することなく、精神的病理の多くの原因を幼少期の発達的経験にあると強調しました。私はその考えが理にかなっていると感じ、精神科と神経科のレジデンシーを終えた後、精神分析の訓練に進みました。（1930年代の精神医学は、まだ神経精神医学という専門分野の若い兄弟に過ぎませんでした！）
最初の批判
しかし、時が経ち、私の知識と経験が深まるにつれて、私はフロイト理論のいくつかの側面に疑問を抱き始めました。例えば、フロイトのメタ心理学のセマンティクス、すなわちカセクセス、カウンターカセクセス、および融合したり解けたりするリビドー的衝動の概念が、私の患者たちが直面している現実からあまりにも乖離していると感じました。
- さらに、フロイトが提唱した早期の性的葛藤とオイディプスコンプレックスが精神病理の主要な原因であるという焦点も、19世紀のウィーンという性が抑圧された強く家父長制的な中産階級文化に育った彼の歴史的・社会的背景に強く根ざしているように思えました。フロイトは、男性の子供が母親に対する近親相姦的欲望を抑圧することから「去勢不安」が生じ、これが防衛的な父親との同一視と父親の価値観の採用を引き起こすとしました。
- フロイトは、この過程を通じて、女性は男性と同じように超自我を十分に発達させることができないと結論付けました。なぜなら、女性はそのような発達の危機を経ないからです！しかし、若い精神分析学生であった私には、これは全く意味がありませんでした。むしろ、私が知っている女性たちは、私が知っているほとんどの男性よりも、はるかに発達した、あるいは発展した良心や道徳的価値観を持っていたのです。
- 経験が深まるにつれて、私はフロイトが「超自我」と呼んだものは、実際にはオイディプス期よりも前に、両親から学び取った価値観の蓄積を通じて発達し、両親を尊敬し、模倣しようとする子供たちにおいて最も健全に発達することが明確であると感じました。両親を恐れるのではなく、尊敬していることが重要です。
- ちなみに、この概念の単純な変化は、私の訓練の初期段階でもほぼ自明に感じられましたが、精神分析の中で公式に受け入れられるまでには何年もかかり、大きな内部的闘争を経て実現しました。クラシックな精神分析家が対象関係論や自己心理学に対して抵抗した理由は、後者の二つの理論が、オイディプスコンプレックスという対立に基づく概念から逸脱し、未オイディプス的な発達上の欠如、つまり若い子供と母親の関係の中での不足に重きを置くようになったからです。
- これは、性的葛藤が精神病において重要でなくなったことを意味するわけではなく、むしろ未オイディプス的な養育経験の不足が同じくらい重要であり、恐らくそれがより基本的であると見なされるようになったということです。
追加の影響
1930年代後半から1940年代初頭にかけて、私はハリー・スタック・サリヴァン、アブラム・カルディナー、カレン・ホーニー、エーリッヒ・フロムの著作に触れることになり、私の理論的な見解は他の分野にも広がり始めました。これらの著者たちは、性格形成における広範な社会的文脈の重要性を強調しました。これは、フロイトが文明が性的表現の自由を抑制するものとしてしか捉えなかったことに対する重要な補完でした。
- この時期に影響力を持った人物の1人はサンドール・ラドで、彼は人間の主要な欲求がリビドー的な性質ではなく、適応的なものであると強調しました。この点も、私が観察していた臨床的現実とより一致しているように思えました。
他の著者たちも私の視野をさらに広げてくれました。ピアジェ（1952）が行った子どもたちが自分の宇宙をどのように認識し、概念を形成する能力がどのように発達するかについての精密な観察は非常に啓発的でした。また、ローレンス・コールバーグ（1963）の、成熟した道徳的価値観がどのように発展するかの説明にも強い印象を受けました。
- ピアジェは、適応の過程を連続的なものであり、各時期がそれ以前の時期に習得した情報やモデルを基に成り立っていると見なしていました。これは、フロイトが教えたようにリビドー的エネルギーが1つの性感帯から別の性感帯に移動することによって起こる発達的転換とは異なります。
- また、ジョン・ボウルビィ（1969）が、特定の基本的な適応パターンが進化的に獲得された脳の構造に根ざしていることを明確にした点にも感銘を受けました。これらのパターンの中で最も重要なものの1つは、すべての人間の乳児（他の哺乳類の乳児と同様）が、養育し保護する親の存在に愛着を持つという組み込まれた必要性であると述べています。
- **マーガレット・マラー（1969）は、このパターンを臨床的に重要な研究を通じて説明しました。その後、ステラ・チェスとアレクサンダー・トーマス（1977）**は、気質の遺伝的違いが乳児と母親との相互作用の性質にどのように大きく寄与しているかを示しました。
システムへの進化
このように、時間の経過とともに、精神病理の原因についての私の考えは、主に内的対立に基づく精神分析モデルから、患者の行動や思考を彼らの総合的な状況において評価する開かれたシステムモデルに徐々に移行しました。
- 私はもはや精神病理の起源を患者個人の心理や核家族の経験の中だけに求めることはなく、むしろ彼らの全体的な関係のシステムにおいて求めました。このシステムには、家族内の関係だけでなく、コミュニティや生物学的・遺伝的な寄与因子も含まれます。
- これは決して、患者の感情的・精神的な努力や人生の意味を求める姿勢の重要性を軽視するものではありませんが、私は常にこれらの努力がそれぞれの患者が発達してきた全体的なシステムによって形作られていることを認識していました。
- それこそが、なぜ人間の性的、精神的、宗教的行動のパターンが非常に多様であり、それぞれがその特定のシステム内で発達した人々にとっては自然であるか、あるいは本能的でさえあるように見える理由です。
実践に関して
私は、人格と精神病理がどのように発展するかを理解するためのシステムアプローチについて、現在の理論的立場に至るまでの経緯を多く述べました。私は、これまでに多くの年数をかけて読書と臨床経験を通じて発見したことについて、非常に簡潔で概要的な説明をしたことを自覚しています。しかし、それについてもっと詳細に述べることは私が議論を広げすぎてしまうことになりそうですので、今はこの「進化的心理療法」会議の主題である心理療法の分野での並行した旅について話を進めたいと思います。
もし私が精神疾患に関する理論の膨大な数に困惑していたのであれば、私の混乱は、私たちの分野で提唱されるさまざまな療法の実践を通じて、自分の道を見つけようとした際にさらに深まったのです。それぞれが唯一無二のものであり、最も優れた（または唯一の）精神的健康への道を主張し、それぞれが独自の専門用語を持っている—まさにバベルの塔のような状態でした！
この問題は、私が精神分析家としての道を歩み始めた1950年代、1960年代、1970年代、そして現在に至るまで、精神分析療法の多様な流派の他に、実際に数十種類の全く異なる心理療法のアプローチが存在していたため、私にとってさらに複雑なものとなりました。それぞれのアプローチは、実践者によって良い結果が報告されていました。
- 学習理論に基づく行動療法は、患者の無意識的葛藤に焦点を当てる精神分析のアプローチを完全に拒否し、報酬、嫌悪的刺激、脱感作、インプロージョン、社会的強化、自己主張訓練、ロールプレイ、リハーサルなど、革新的なテクニックを広範囲にわたって発展させました。
- さらに別の流派は、人間の可能性運動に関連する療法で、ピークの感情体験を達成したり、意識を拡張したり、真の自分と向き合ったり、抑圧された感情を解放したり、超越的体験を通じて宇宙と一体になる方法に焦点を当てていました。
- また、ロルフィングやバイオエナジェティクスといった療法は、身体操作を重視しました。これらは、この会議の講師の1人であるアレクサンダー・ロウエンによって始められました。
- さらに、禅や超越瞑想などの感情コントロールやリラクゼーション療法、または科学的な時代以前にさかのぼる宗教的・啓発的療法も存在しました。
- それに加えて、個別の心理療法の枠を超えた数多くの療法が存在しました。たとえば、カップルのための共同療法、家族療法、グループ療法、マラソン療法、ビブリオセラピー、詩の療法、アート療法、ダンス療法…これらすべてがそれぞれ独自の利点を謳っていました。
