スキーマ療法 臨床ガイド

スキーマ療法概念モデル

『スキーマ療法：実践家のためのガイド』、ジェフリー・E・ヤング、ジャネット・S・クロスコ、マージョリー・E・ウィッシャー著 2003年

第1章

スキーマ療法：

概念モデル

スキーマ療法は、ヤングと彼の同僚たち（Young, 1990, 1999）によって開発された革新的で統合的な療法であり、伝統的な認知行動療法とその概念を大幅に拡張するものです。この療法は、認知行動療法、アタッチメント理論、ゲシュタルト療法、対象関係論、構成主義、精神分析学派の要素を、豊かで統一的な概念モデルと治療モデルに融合させています。

スキーマ療法は、これまで治療困難とされてきた、根深く慢性的な心理的障害を持つ患者に特に適した、新しい心理療法システムを提供します。私たちの臨床経験では、完全なパーソナリティ障害を持つ患者だけでなく、その軸I障害の根底にある重要な性格特性の問題を持つ患者も、スキーマ焦点化療法（時には他の治療法との組み合わせで）に非常に良く反応します。

認知療法からスキーマ療法への進化
認知行動療法の分野を概観することは、ヤングがスキーマ療法の開発を非常に重要だと感じた理由を説明するのに役立ちます。
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注1
このセクションでは、「認知行動療法」という用語を、ベック（Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979）やバーロー（Craske, Barlow, & Meadows, 2000）などの著者によって開発された、軸I障害を治療するための様々なプロトコルを指すために使用します。
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認知行動の研究者と実践家は、多くの気分障害、不安障害、性的障害、摂食障害、身体表現性障害、物質乱用障害を含む、軸I障害に対する効果的な心理療法を開発する上で目覚ましい進歩を遂げてきました。これらの治療法は伝統的に短期（約20セッション）であり、症状の軽減、スキルの構築、患者の現在の生活における問題解決に焦点が当てられてきました。

しかし、多くの患者がこれらの治療によって助けられる一方で、そうでない患者も多くいます。治療転帰の研究では通常、高い成功率が報告されています（Barlow, 2001）。例えば、うつ病の場合、治療直後の成功率は60%を超えますが、1年後の再発率は約30%です（Young, Weinberger, & Beck, 2001）—これは、相当数の患者が治療に失敗していることを示しています。多くの場合、根底にパーソナリティ障害や性格特性の問題を抱える患者は、伝統的な認知行動療法に完全には反応しません（Beck, Freeman, & Associates, 1990）。今日の認知行動療法が直面している課題の1つは、これらの慢性的な治療困難な患者に対する効果的な治療法を開発することです。

性格特性の問題は、いくつかの点で伝統的な認知行動療法の有効性を低下させる可能性があります。一部の患者は、不安や抑うつなどの軸Iの症状の治療を求めて来院しますが、治療が進まなかったり、治療終了後に再発したりします。例えば、ある女性患者が広場恐怖症の認知行動療法を受けに来院します。呼吸訓練、破局的な思考への挑戦、恐怖状況への段階的な暴露からなるプログラムを通して、彼女はパニック症状への恐怖を大幅に軽減し、多くの状況での回避を克服します。しかし、治療が終了すると、患者は広場恐怖症に逆戻りします。生涯にわたる依存心、脆弱感、無能感—私たちが依存と脆弱性のスキーマと呼ぶもの—が、彼女が一人で社会に進出することを妨げているのです。彼女は意思決定をする自信がなく、運転、周囲の地理感覚、金銭管理、適切な目的地を選ぶといった実践的なスキルを習得していません。彼女は代わりに、重要な他者に必要な手配をしてもらうことを好みます。セラピストの指導なしでは、患者は治療効果を維持するために必要な公共の場への外出を計画することができません。

他の患者は、最初に軸Iの症状の認知行動療法を受けに来ます。これらの症状が解消された後、彼らの性格特性の問題が治療の焦点となります。例えば、ある男性患者が強迫性障害の認知行動療法を受けます。暴露療法と反応妨害を組み合わせた短期行動療法プログラムを通して、彼は日常生活のほとんどを占めていた強迫観念と強迫行為をほぼ完全に解消します。しかし、軸Iの症状が治まり、他の活動を再開する時間ができると、彼は孤独なライフスタイルの結果である、ほぼ完全に社会生活がないという現実に直面しなければなりません。患者は「欠陥のスキーマ」を持っており、それに対処するために社会的な状況を避けています。彼は幼い頃から、些細なことや拒絶に非常に敏感で、ほとんど個人的な他者との交流を避けてきました。もし彼が充実した社会生活を送りたいのであれば、生涯にわたる回避のパターンと格闘しなければなりません。

さらに、認知行動療法を受けに来る患者の中には、治療の対象となる特定の症状がない人もいます。彼らの問題は曖昧で拡散しており、明確な誘因がありません。彼らは、自分の人生に何か重要なものが欠けている、あるいは間違っていると感じています。これらの患者は、性格特性の問題が主訴です。彼らは、重要な他者との関係や仕事における慢性的な困難の治療を求めて来院します。彼らは、重大な軸Iの症状がないか、あるいは非常に多くの症状を持っているため、伝統的な認知行動療法を適用することが困難です。

性格特性を持つ患者によって破られる、伝統的な認知行動療法の前提

伝統的な認知行動療法は、性格特性の問題を持つ患者にはしばしば当てはまらないいくつかの前提を患者に対して抱いています。これらの患者は、単純な軸Iの症例とは異なる多くの心理的属性を持っており、認知行動療法の適切な候補とは言えません。

そのような前提の1つは、患者が治療プロトコルに遵守するだろうということです。標準的な認知行動療法は、患者が症状を軽減し、スキルを構築し、現在の問題を解決する動機付けられており、したがって、ある程度の促しと正の強化があれば、必要な治療手順を遵守すると想定しています。しかし、多くの性格特性を持つ患者にとって、彼らの動機と治療への取り組みは複雑であり、認知行動療法の手順に従うことをしばしば嫌がったり、できなかったりします。彼らは宿題を完了しないかもしれません。自己制御戦略を学ぶことに大きな抵抗を示すかもしれません。自分自身を助けるための戦略を学ぶよりも、セラピストから慰めを得ることに、より動機付けられているように見えるかもしれません。

認知行動療法におけるもう1つの前提は、簡単な訓練で、患者は自分の認知と感情にアクセスし、セラピストに報告できるということです。治療の初期段階では、患者は自分の思考と感情を観察し、記録することが期待されます。しかし、性格特性の問題を持つ患者は、しばしばそれができません。彼らは自分の認知や感情と切り離されているように見えることがよくあります。これらの患者の多くは、認知的および感情的回避を行います。彼らは、不快な思考やイメージを遮断します。深く自分自身を見つめることを避けます。自分の不快な記憶や否定的な感情を避けます。彼らはまた、進歩に不可欠な多くの行動や状況を避けます。この回避のパターンは、おそらく道具的反応として発達し、負の感情の軽減によって強化されるために学習されたものです。不安や抑うつなどの負の感情は、幼い頃の記憶に関連する刺激によって引き起こされ、感情を避けるために刺激を回避するようになります。回避は習慣的になり、負の感情に対処するための非常に変えにくい戦略となります。

認知行動療法はまた、患者が経験的分析、論理的議論、実験、段階的なステップ、反復などの実践を通して、問題のある認知と行動を変えることができると想定しています。しかし、性格特性を持つ患者の場合、これはしばしば当てはまりません。私たちの経験では、彼らの歪んだ思考と自己破壊的な行動は、認知行動療法のテクニックだけでは非常に修正しにくいのです。数ヶ月の治療後でも、持続的な改善が見られないことがよくあります。

性格特性を持つ患者は通常、心理的な柔軟性を欠いているため、認知行動療法のテクニックに反応しにくく、短期間で意味のある変化を起こすことはめったにありません。むしろ、彼らは心理的に硬直しています。硬直性はパーソナリティ障害の特徴です（American Psychiatric Association, 1994, p. 633）。これらの患者は、変化することに絶望感を表明する傾向があります。彼らの性格特性の問題は自我親和的です。彼らの自己破壊的なパターンは、自分自身の一部であるように感じられ、それを変えることは想像もできないのです。彼らの問題は自己同一性の中心であり、それを手放すことは、自己の一部が死ぬようなものだと感じられることがあります。異議を唱えられると、これらの患者は硬直的に、反射的に、時には攻撃的に、自分自身と世界についてすでに信じていることを固執します。

認知行動療法はまた、患者が数回のセッション内でセラピストと協力的な関係を築くことができると想定しています。治療関係における困難は、通常、認知行動療法の主な焦点ではありません。むしろ、そのような困難は、患者が治療手順を遵守するために克服すべき障害と見なされます。セラピストと患者の関係は、一般的に治療の「有効成分」とは見なされません。しかし、性格特性障害を持つ患者は、治療同盟を形成するのが困難であり、セラピー外での他者との関係における困難を反映しています。治療困難な患者の多くは、人生の早い段階から機能不全な対人関係を経験しています。重要な他者との関係における生涯にわたる障害は、パーソナリティ障害のもう1つの特徴です（Millon, 1981）。これらの患者は、安全な治療関係を築くのがしばしば困難です。境界性パーソナリティ障害や依存性パーソナリティ障害などの一部の患者は、セラピストに自分の感情的なニーズを満たしてもらおうとすることに夢中になりすぎて、セラピー外の自分の生活に集中することができません。自己愛性パーソナリティ障害、妄想性パーソナリティ障害、シゾイドパーソナリティ障害、強迫性パーソナリティ障害などの他の患者は、しばしば孤立しているか敵意を持っているため、セラピストと協力することができません。対人関係の問題がしばしば核心的な問題であるため、治療関係はこれらの患者を評価し治療するための最良の領域の1つですが、これは伝統的な認知行動療法ではほとんど無視されています。

最後に、認知行動療法では、患者は治療の対象として容易に識別できる問題を抱えていると想定されています。性格特性の問題を持つ患者の場合、この前提はしばしば満たされません。これらの患者は一般的に、曖昧で慢性的な、広範囲にわたる問題を抱えています。彼らは人生の主要な領域で不幸であり、覚えている限り不満を感じています。おそらく、長期的な恋愛関係を築くことができなかったり、仕事で自分の可能性を発揮できなかったり、人生を空虚だと感じたりしています。彼らは、愛、仕事、遊びにおいて根本的に不満なのです。これらの非常に広範で定義しにくい人生のテーマは、通常、標準的な認知行動療法の容易に対処できる対象とはなりません。

後ほど、特定のスキーマが、患者が標準的な認知行動療法から恩恵を受けることをどのように困難にするかを見ていきます。

スキーマ療法の開発

前述の多くの理由から、ヤング（1990, 1999）は、伝統的な認知行動療法では十分に助けられていなかった慢性的な性格特性の問題を持つ患者、つまり「治療失敗例」を治療するためにスキーマ療法を開発しました。彼は、いくつかの異なる学派の療法から得られた技法を統合することによって認知行動療法を拡張する体系的なアプローチとしてスキーマ療法を開発しました。スキーマ療法は、患者に応じて、短期、中期、または長期にわたる可能性があります。それは、心理的問題の小児期および青年期の起源、感情的な技法、セラピストと患者の関係、および不適応なコーピングスタイルを探求することに、伝統的な認知行動療法よりもはるかに重点を置くことによって、それを拡張します。

急性症状が軽減した後、スキーマ療法は、生涯にわたる性格特性のテーマに重要な基盤を持つ多くの軸Iおよび軸II障害の治療に適しています。療法は、しばしば認知行動療法や向精神薬などの他のモダリティと併用して行われます。スキーマ療法は、障害の慢性的な性格特性の側面を治療するように設計されており、急性精神症状（完全な大うつ病や再発性パニック発作など）は対象としていません。6 スキーマ療法

スキーマ療法は、慢性的な抑うつと不安、摂食障害、困難なカップルの問題、満足のいく親密な関係を維持することにおける長年の困難の治療に役立つことが証明されています。また、犯罪者や薬物乱用者の再発予防にも役立っています。

スキーマ療法は、性格特性障害を持つ患者に典型的な中核的な心理的テーマに対処します。次のセクションで詳しく説明するように、私たちはこれらの核となるテーマを早期不適応スキーマと呼びます。スキーマ療法は、患者とセラピストが慢性的な広範囲にわたる問題を理解し、理解しやすい方法で整理するのを助けます。このモデルは、これらのスキーマを幼年期から現在まで追跡し、患者の対人関係に特に重点を置いています。このモデルを使用することで、患者は自分の性格特性の問題を自我違和的であると見なすことができ、それらを手放すためのエンパワーメントを得ることができます。セラピストは、認知、感情、行動、対人的な戦略を利用して、患者のスキーマとの闘いを支援します。患者がスキーマに基づいて機能不全なパターンを繰り返す場合、セラピストは変化の理由を共感的に突きつけます。「限定的な再養育」を通して、セラピストは多くの患者に、幼年期に十分に満たされなかったニーズに対する部分的な解毒剤を提供します。

早期不適応スキーマ

スキーマ構成概念の歴史

次に、スキーマ理論を構成する基本的な構成概念を詳しく見ていきます。まず、「スキーマ」という用語の歴史と発展から始めます。

「スキーマ」という言葉は、多くの研究分野で利用されています。一般的に、スキーマとは構造、枠組み、または概要のことです。初期のギリシャ哲学では、ストア派の論理学者、特にクリュシッポス（紀元前279–206年頃）が、「推論スキーマ」（Nussbaum, 1994）の形で論理の原理を提示しました。カント哲学では、スキーマは、あるクラスのすべてのメンバーに共通する概念です。この用語は、集合論、代数幾何学、教育、文学分析、およびコンピュータープログラミングなど、「スキーマ」の概念が使用されている多様な分野の一部を挙げても、使用されています。

「スキーマ」という用語は、心理学、特に認知発達の分野において、特に豊かな歴史を持っています。認知発達において、スキーマは、個人が現実や経験を説明し、知覚を媒介し、反応を導くのを助けるために、現実や経験に課せられるパターンです。スキーマは、出来事の独特な特徴の抽象的な表現であり、その最も顕著な要素の青写真のようなものです。心理学において概念モデル 7

この用語は、おそらくピアジェと最も一般的に関連付けられており、彼は子供の認知発達のさまざまな段階におけるスキーマについて詳細に記述しました。認知心理学において、スキーマは、情報を解釈し問題を解決するためのガイドとして機能する抽象的な認知計画と考えることもできます。したがって、文を理解するための言語スキーマや、神話を解釈するための文化的スキーマが存在する可能性があります。

認知心理学から認知療法に移ると、ベック（1967）は初期の著作でスキーマに言及しました。しかし、心理学と心理療法の文脈では、スキーマは一般的に、人の人生経験を理解するための広範な組織原理と考えることができます。心理療法に関連する重要な概念は、人生の早い段階で形成された多くのスキーマが、もはや適用できない場合でも、後に人生経験にさらに精緻化され、重ね合わされるという概念です。これは、現実には不正確または歪んでいる場合でも、自分自身と世界に対する安定した見方を維持するための「認知的整合性」の必要性と呼ばれることがあります。この広範な定義によれば、スキーマは肯定的または否定的、適応的または不適応的であり、子供時代または人生の後半に形成される可能性があります。

ヤングによるスキーマの定義

ヤング（1990, 1999）は、これらのスキーマの一部、特に有害な幼年期の経験の結果として主に発達するスキーマが、パーソナリティ障害、より軽度の性格特性の問題、および多くの慢性的な軸I障害の中核にある可能性があると仮定しました。この考えを探求するために、彼は早期不適応スキーマとラベル付けしたスキーマのサブセットを定義しました。

早期不適応スキーマの改訂された包括的な定義は次のとおりです。

• 広範で、広範囲にわたるテーマまたはパターン

• 記憶、感情、認知、および身体感覚から構成される

• 自分自身および他者との関係に関して

• 幼年期または青年期に発達した

• 生涯を通じて精緻化され

• かなり機能不全である

簡単に言えば、早期不適応スキーマは、発達の初期に始まり、生涯を通じて繰り返される、自己破壊的な感情的および認知的パターンです。この定義によれば、個人の行動はスキーマ自体の一部ではないことに注意してください。ヤングは、不適応な行動はスキーマへの反応として発達すると理論付けています。したがって、行動はスキーマによって駆動されますが、スキーマの一部ではありません。この概念については、この章の後半でコーピングスタイルについて議論する際に詳しく説明します。8 スキーマ療法

早期不適応スキーマの特徴

それでは、スキーマの主な特徴のいくつかを見ていきましょう。（この時点から、「スキーマ」と「早期不適応スキーマ」という用語は、ほぼ同じ意味で使用します。）18個のスキーマのリスト（14〜17ページの図1.1を参照）の中で、最も強力で有害な4つのスキーマの1つを持つ患者について考えてみましょう：見捨てられ/不安定、不信/虐待、情緒的剥奪、および欠陥/恥。幼い頃、これらの患者は見捨てられ、虐待され、無視され、または拒絶されました。成人期には、彼らのスキーマは、彼らが（無意識のうちに）幼年期のトラウマ体験に似ていると認識する人生の出来事によって引き起こされます。これらのスキーマの1つが引き起こされると、彼らは悲しみ、恥、恐怖、または激怒などの強い否定的な感情を経験します。

すべてのスキーマが幼年期のトラウマや虐待に基づいているわけではありません。実際、個人は幼年期のトラウマを一度も経験することなく、依存/無能スキーマを発達させる可能性があります。むしろ、その個人は幼年期を通じて完全に保護され、過保護にされていた可能性があります。しかし、すべてのスキーマがトラウマを起源とするわけではありませんが、それらはすべて破壊的であり、ほとんどは幼年期および青年期を通じて定期的に繰り返される有害な経験によって引き起こされます。これらの関連するすべての有害な経験の影響は累積的であり、それらが一緒になって完全なスキーマの出現につながります。

早期不適応スキーマは生き残ろうとします。前述のように、これは人間の整合性への衝動の結果です。スキーマは個人が知っていることです。苦しみをもたらしますが、快適で馴染み深いです。「正しい」と感じます。人々は自分のスキーマを引き起こす出来事に惹かれます。これがスキーマが非常に変化しにくい理由の1つです。患者はスキーマをアプリオリな真実と見なすため、これらのスキーマは後の経験の処理に影響を与えます。それらは、患者がどのように考え、感じ、行動し、他者と関係するかにおいて主要な役割を果たし、逆説的に、成人期において幼年期に最も有害であった状況を不注意にも再創造するようになります。

スキーマは、幼年期または青年期の初期に、子供の環境の現実に基づいた表現として始まります。私たちの経験では、個人のスキーマは、彼らの初期の環境の雰囲気をかなり正確に反映しています。たとえば、患者が幼い頃、家族は冷たくて愛情がなかったと私たちに言う場合、たとえ両親が愛情を示したり感情を表現したりすることに苦労した理由を彼が理解していなくても、通常は正しいのです。彼らの行動に対する彼の帰属は間違っているかもしれませんが、感情的な雰囲気と彼がどのように扱われたかという彼の基本的な感覚は、ほぼ常に有効です。

スキーマの機能不全な性質は、通常、人生の後半、つまり患者が自分の認識がもはや正確でなくても、他の人々との相互作用においてスキーマを永続させ続けるときに最も明らかになります。早期不適応スキーマと、患者がそれらに対処するために学習する不適応な方法は、しばしば、不安、抑うつ、薬物乱用、心身症などの慢性的な軸I症状の根底にあります。

スキーマは次元的であり、つまり、重症度と広範囲にわたる程度が異なります。スキーマが重症であるほど、それを活性化する状況の数が増えます。たとえば、ある個人が早期かつ頻繁に、極端な批判を両親から受けた場合、その個人がほとんど誰と接触しても、欠陥スキーマが活性化する可能性があります。ある個人が人生の後半に、時折、より穏やかな批判を片方の親から受けた場合、その個人は人生の後半にスキーマを活性化する可能性が低くなります。たとえば、スキーマは、批判的な親の性別の要求の厳しい権威者によってのみ活性化される可能性があります。さらに、一般的に、スキーマが重症であるほど、スキーマが活性化されたときの負の感情はより強烈になり、持続時間も長くなります。

前述のように、肯定的スキーマと否定的スキーマ、早期スキーマと後期スキーマがあります。私たちの焦点はほぼ排他的に早期不適応スキーマにあるため、これらの肯定的で後期スキーマについては理論では詳しく説明しません。しかし、一部の著者は、私たちの各早期不適応スキーマには、対応する適応的スキーマがあると主張しています（エリオットの極性理論を参照。Elliott & Lassen, 1997）。あるいは、エリクソンの（1950）心理社会的段階を考慮すると、各段階の成功した解決は適応的スキーマをもたらし、段階の解決の失敗は不適応的スキーマをもたらすと主張することもできます。それにもかかわらず、本書の関心は、正常な集団ではなく、慢性疾患を持つ心理療法患者の集団です。したがって、私たちは主に、パーソナリティ病理の根底にあると信じている早期不適応スキーマに焦点を当てます。

スキーマの起源

中核的な感情的ニーズ

私たちの基本的な見解は、スキーマは幼年期における満たされない中核的な感情的ニーズの結果であるということです。私たちは人間には5つの中核的な感情的ニーズがあると仮定しています。

私たちのニーズのリストは、他者の理論と私たち自身の臨床観察の両方から導き出されたものであり、経験的に検証されていません。最終的には、このテーマに関する研究を実施したいと考えています。私たちは研究に基づいて修正を受け入れており、時間の経過とともにリストを修正してきました。ドメインのリスト（図1.1を参照）も、経験的知見と臨床経験に基づいて変更される可能性があります。

他者への安全な愛着（安全性、安定性、養育、受容を含む）
自律性、能力、および自己同一性
正当なニーズと感情を表現する自由
自発性と遊び
現実的な制限と自己制御私たちはこれらのニーズは普遍的であると信じています。誰もがそれらを持っていますが、一部の個人は他の個人よりも強いニーズを持っています。心理的に健康な個人は、これらの核となる感情的ニーズに適応的に満たすことができる人です。子供の生来の気質と初期の環境との相互作用は、これらの基本的なニーズの充足ではなく、欲求不満をもたらします。スキーマ療法の目標は、患者が自分の核となる感情的ニーズを満たすための適応的な方法を見つけるのを助けることです。私たちのすべての介入は、この目的のための手段です。

幼年期の経験

有害な幼年期の経験は、早期不適応スキーマの主な起源です。最も早く発達し、最も強いスキーマは、通常、核家族に由来します。かなりの程度まで、子供の家族の力学は、その子供の初期の世界全体の力学です。患者が早期不適応スキーマを活性化する成人期の状況に置かれたとき、彼らが通常経験しているのは、幼年期のドラマであり、通常は親とのものです。仲間、学校、地域社会のグループ、周囲の文化などの他の影響は、子供が成長するにつれてますます重要になり、スキーマの発達につながる可能性があります。ただし、後で発達したスキーマは、一般的にそれほど広範囲に及ぶことも、それほど強力でもありません。（社会的孤立は、通常、幼年期または青年期の後半に発達し、核家族の力学を反映しない可能性があるスキーマの例です。）

私たちは、スキーマの獲得を促進する4種類の幼年期の経験を観察してきました。1つ目は、ニーズの有害な欲求不満です。これは、子供が良いものをあまりにも少なく経験し、初期の環境の欠陥を通じて、情緒的剥奪や見捨てられなどのスキーマを獲得するときに発生します。子供の環境には、安定、理解、愛情など、重要な何かが欠けています。スキーマを生み出す2番目のタイプの幼年期の経験は、トラウマ化または被害者化です。ここでは、子供は傷つけられたり、被害に遭ったりし、不信/虐待、欠陥/恥、または危害への脆弱性などのスキーマを発達させます。3番目のタイプでは、子供は良いものをあまりにも多く経験します。親は、適度であれば子供にとって健康的な何かを、子供に与えすぎます。たとえば、依存/無能または権利意識/誇大性などのスキーマでは、子供はめったに虐待されません。むしろ、子供は概念モデル 11

甘やかされたり、わがままにされたりします。自律性や現実的な制限という子供の核となる感情的ニーズは満たされません。したがって、親は子供の生活に過度に関与したり、子供を過保護にしたり、制限なしに過度の自由と自律性を子供に与えたりする可能性があります。

スキーマを生み出す4番目のタイプの人生経験は、重要な他者との選択的な内面化または同一化です。子供は、親の思考、感情、経験、および行動を選択的に同一化し、内面化します。たとえば、2人の患者が治療を受けに来ました。どちらも幼年期の虐待の生存者です。子供の頃、最初の患者であるルースは、被害者の役割に屈しました。父親が彼女を殴ったとき、彼女は反撃しませんでした。むしろ、彼女は受動的で従順になりました。彼女は父親の虐待的な行動の被害者でしたが、それを内面化しませんでした。彼女は被害者であるという感情を経験しましたが、加害者であるという感情を内面化しませんでした。2番目の患者であるケビンは、虐待的な父親に反撃しました。彼は父親と同一化し、父親の攻撃的な思考、感情、行動を内面化し、最終的に自分自身も虐待的になりました。（この例は極端です。実際には、ほとんどの子供は被害者であるという経験を吸収し、有害な大人の思考、感情、または行動の一部を取り入れます。）

別の例として、2人の患者がどちらも情緒的剥奪スキーマを抱えて受診しました。子供の頃、どちらも冷たい親を持っていました。子供の頃、どちらも孤独で愛されていないと感じていました。成人になった今、どちらも感情的に冷たくなったと仮定すべきでしょうか？必ずしもそうではありません。両方の患者は冷たさを受け取るという意味を知っていますが、必ずしも自分自身が冷たいとは限りません。コーピングスタイルに関するセクションで後述するように、冷たい親と同一化する代わりに、患者は養育的になることで剥奪感を乗り切るかもしれませんし、あるいは、要求がましく権利意識を持つことで乗り切るかもしれません。私たちのモデルは、子供が親のすることすべてを同一化し内面化すると仮定していません。むしろ、彼らは重要な他者の特定の側面を選択的に同一化し内面化することを観察してきました。これらの同一化と内面化の一部はスキーマになり、一部はコーピングスタイルまたはモードになります。

私たちは、気質が、個人が重要な他者の特徴を同一化し内面化するかどうかを部分的に決定すると信じています。たとえば、気分変調性気質の子供は、おそらく親の楽観的な不幸への対処スタイルを内面化しないでしょう。親の行動は子供の気質と非常に矛盾しているため、子供はそれを同化することができません。

感情的気質

幼年期の環境以外の要因も、スキーマの発達に大きな役割を果たします。子供の感情的気質は特に重要です。ほとんどの親がすぐに気づくように、各子供は生来、ユニークで明確な「性格」または気質を持っています。一部の子供はよりいらいらしており、一部はより内気で、一部はより攻撃的です。大きな12 スキーマ療法

性格の生物学的基盤の重要性を裏付ける多くの研究があります。たとえば、ケーガンとその同僚（Kagan, Reznick, & Snidman, 1988）は、乳児期に存在する気質特性に関する研究を蓄積しており、それらが時間の経過とともに驚くほど安定していることを発見しました。

以下は、感情的気質のいくつかの側面であり、私たちはそれらが主に生得的であり、心理療法だけでは比較的変化しにくい可能性があると仮定しています。

不安定 ↔ 非反応的

気分変調的 ↔ 楽観的

不安 ↔ 平穏

強迫的 ↔ 注意散漫

受動的 ↔ 攻撃的

いらいらする ↔ 快活

内気 ↔ 社交的

気質は、この一連の次元（および将来間違いなく特定される気質の他の側面）における個人の独自の組み合わせと考えることができます。

感情的気質は、スキーマの形成において、苦痛な幼年期の出来事と相互作用します。異なる気質は、子供たちを異なる生活環境に選択的にさらします。たとえば、攻撃的な子供は、受動的でなだめるような子供よりも、暴力的な親から身体的虐待を引き出す可能性が高くなります。さらに、異なる気質は、子供たちを同様の生活環境に対して異なる感受性を持たせます。同じ親の扱いを受けても、2人の子供は非常に異なる反応をする可能性があります。たとえば、母親に拒絶された2人の少年について考えてみましょう。内気な子供は世界から隠れ、ますます引きこもり、母親への依存を深めます。社交的な子供は外に出て、他のより肯定的なつながりを築きます。実際、社交性は、虐待やネグレクトにもかかわらず成長する、回復力のある子供たちの顕著な特徴であることが示されています。

私たちの観察では、極端に好意的または嫌悪的な初期環境は、感情的気質をかなりの程度まで覆い隠す可能性があります。たとえば、安全で愛情のある家庭環境は、内気な子供でさえ、多くの状況で非常に友好的にする可能性があります。あるいは、初期環境が十分に拒絶的である場合、社交的な子供でさえ引きこもってしまう可能性があります。同様に、極端な感情的気質は、通常の環境を覆い隠し、患者の病歴に明白な正当化がないにもかかわらず、精神病理を引き起こす可能性があります。

スキーマドメインと早期不適応スキーマ

私たちのモデルでは、18のスキーマは、私たちが「スキーマドメイン」と呼ぶ、満たされない感情的ニーズの5つの広範なカテゴリーにグループ化されています。私たちは、経験的概念モデル 13

これらの18のスキーマの経験的サポートについては、章の後半で検討します。このセクションでは、5つのドメインについて詳しく説明し、それらに含まれるスキーマをリストします。図

1.1では、5つのスキーマドメインは中央に、斜体で、番号なしで（例：「断絶と拒絶」）示されています。18のスキーマは左に揃えられ、番号が付けられています（例：「1. 見捨てられ/不安定」）。

ドメインI：断絶と拒絶

このドメインのスキーマを持つ患者は、安全で満足のいく他者との愛着を形成することができません。彼らは、安定、安全、養育、愛情、所属のニーズが満たされないと信じています。典型的な家族の起源は、不安定（見捨てられ/不安定）、虐待的（不信/虐待）、冷淡（情緒的剥奪）、拒絶的（欠陥/恥）、または外界から孤立している（社会的孤立/疎外）です。断絶と拒絶のドメインのスキーマを持つ患者（特に最初の4つのスキーマ）は、しばしば最も傷ついています。多くはトラウマ的な幼年期を経験しており、成人になると、自己破壊的な関係から次々と飛び込んだり、親密な関係を完全に避けたりする傾向があります。治療関係は、これらの患者の治療の中心となることがよくあります。

見捨てられ/不安定スキーマは、重要な他者とのつながりの不安定さの認識です。このスキーマを持つ患者は、人生における重要な人々が、感情的に予測不可能である、断続的にしか存在しない、死ぬ、またはより良い誰かのために患者を見捨てるため、そこにいなくなるだろうという感覚を持っています。

不信/虐待スキーマを持つ患者は、機会があれば他の人々が自分の利己的な目的のために患者を利用するだろうという確信を持っています。たとえば、彼らは患者を虐待、傷つけ、屈辱を与え、嘘をつき、だまし、または操ります。

情緒的剥奪スキーマは、感情的なつながりへの欲求が十分に満たされないという期待です。私たちは3つの形態を特定しています。（1）養育の剥奪（愛情や思いやりの欠如）。（2）共感の剥奪（傾聴や理解の欠如）。（3）保護の剥奪（他者からの強さや指導の欠如）。

欠陥/恥スキーマは、自分が欠陥があり、悪く、劣っており、価値がなく、暴露されれば他者から愛されないだろうという感覚です。このスキーマには通常、自分が認識している欠陥に関する恥の感覚が含まれます。欠陥は私的なもの（例：利己主義、攻撃的な衝動、受け入れられない性的欲求）または公的なもの（例：魅力のない外見、社会的なぎこちなさ）である可能性があります。

社会的孤立/疎外スキーマは、家族以外のより大きな社会世界から孤立している、または適合していないという感覚です。通常、このスキーマを持つ患者は、どのグループやコミュニティにも所属していると感じません。

図1.1。関連するスキーマドメインを持つ早期不適応スキーマ。

◆断絶と拒絶

（安全、安心、安定、養育、共感、感情の共有、受容、尊重のニーズが予測可能な方法で満たされないという期待。典型的な家族の起源は、孤立、冷淡、拒絶的、抑制的、孤独、爆発的、予測不可能、または虐待的。）

見捨てられ/不安定支援とつながりのために利用できる人々の知覚された不安定さまたは信頼性のなさ。重要な他者が、感情的に不安定で予測不可能（例：怒りの爆発がある）、信頼できない、または断続的にしか存在しないため、感情的なサポート、つながり、強さ、または実際的な保護を提供し続けることができないという感覚を含む。彼らが差し迫った死を迎えるため。または、より良い誰かのために個人を見捨てるため。
不信/虐待他者が傷つけ、虐待し、屈辱を与え、だまし、嘘をつき、操り、または利用するという期待。通常、害が意図的であるか、正当化されない極端な過失の結果であるという認識を含む。「いつも他人より損をする」または「割に合わない」という感覚を含む場合がある。
情緒的剥奪通常の程度の感情的サポートへの欲求が他者によって十分に満たされないという期待。剥奪の3つの主要な形態は次のとおりです。 A. 養育の剥奪：注意、愛情、温かさ、または仲間意識の欠如。 B. 共感の剥奪：他者からの理解、傾聴、自己開示、または感情の相互共有の欠如。 C. 保護の剥奪：他者からの強さ、指示、または指導の欠如。
欠陥/恥自分が重要な点で欠陥があり、悪く、望まれておらず、劣っており、無効であると感じるか、または暴露されれば重要な他者から愛されないだろうと感じる。批判、拒絶、および非難への過敏性を含む場合がある。自己意識、比較、および他人に対する不安。または、自分が認識している欠陥に関する恥の感覚。これらの欠陥は、私的なもの（例：利己主義、怒りの衝動、受け入れられない性的欲求）または公的なもの（例：望ましくない外見、社会的なぎこちなさ）である可能性がある。
社会的孤立/疎外自分が世界の他の部分から孤立しており、他の人々と異なり、および/またはどのグループやコミュニティにも属していないという感覚。

◆損なわれた自律性と遂行能力

（分離、生存、自立して機能する能力、または成功裏に遂行する能力に対する自己および環境に関する期待が妨げられる。典型的な家族の起源は、癒着、子供の自信の低下、過保護、または家族外で有能に遂行する子供への強化の失敗。）

依存/無能他者のかなりの助けなしには、日常の責任を有能に処理できないという信念（例：自分の世話をする、日常の問題を解決する、良い判断を下す、新しいタスクに取り組む、良い決定を下す）。しばしば無力感として現れる。
危害または病気への脆弱性差し迫った大惨事がいつでも起こり、それを防ぐことができないという誇張された恐怖。恐怖は、次の1つ以上に焦点を当てています。（A）医学的大惨事（例：心臓発作、エイズ）。（B）感情的大惨事（例：気が狂う）。（C）外的災害（例：エレベーターの崩壊、犯罪者による被害、飛行機事故、地震）。
癒着/未発達な自己完全な個人化または正常な社会発達を犠牲にして、1人以上の重要な他者（多くは親）との過度の感情的関与と親密さ。しばしば、癒着した個人の少なくとも1人が、他者の絶え間ないサポートなしには生き残れない、または幸せになれないという信念を含む。他者に窒息させられている、または融合しているという感覚、または不十分な個々のアイデンティティを含む場合もある。しばしば、空虚感と漂流感、方向性の欠如、または極端な場合には自分の存在への疑問として経験される。
失敗業績（学校、キャリア、スポーツなど）の分野において、同僚と比較して自分が失敗した、必然的に失敗する、または根本的に不適切であるという信念。しばしば、自分が愚かで、不器用で、才能がなく、地位が低く、他人より成功していないなどの信念を含む。

◆損なわれた限界

（内的な限界、他者への責任、または長期的な目標志向の欠如。他者の権利の尊重、他者との協力、約束の履行、または現実的な個人的目標の設定と達成の困難につながる。典型的な家族の起源は、寛容さ、過度の甘やかし、方向性の欠如、または責任を負うこと、互恵的な方法で協力すること、および目標を設定することに関連する適切な対立、規律、および限界ではなく、優越感によって特徴付けられる。場合によっては、子供は通常のレベルの不快感に耐えるように促されなかったり、適切な監督、指示、または指導を与えられなかったりする可能性がある。）

権利意識/誇大性自分が他の人々よりも優れており、特別な権利と特権を与えられており、通常の社会的な相互作用を導く互恵性のルールに縛られていないという信念。しばしば、現実的であるか、他者が合理的であると考えるか、または他者へのコストに関係なく、自分が望むことは何でもできる、または持つべきであるという主張を含む。または、力や支配を得るための優越性（主に注意や承認のためではない）への誇張された焦点（例：最も成功した、有名な、裕福な人の一人であること）。時には、他者に対する過度の競争心または支配を含む。共感や他者のニーズや感情への配慮なしに、自分の力を主張し、自分の視点を強制し、または自分の欲望に沿って他者の行動を制御すること。
不十分な自己制御/自己規律個人的な目標を達成するため、または感情の過度の表現を抑制するために、十分な自己制御と欲求不満耐性を発揮することの広範囲にわたる困難または拒否（続く）16 スキーマ療法図1.1。（続き）そして衝動。より穏やかな形では、患者は不快感の回避を誇張して強調する。個人的な充実、コミットメント、または誠実さを犠牲にして、痛み、葛藤、対立、責任、または過労を避けること。

◆他者指向性

（愛と承認を得るため、つながりの感覚を維持するため、または報復を避けるために、自分のニーズを犠牲にして、他者の欲望、感情、および反応に過度に焦点を当てる。通常、自分の怒りや自然な傾向に関する抑制と認識の欠如を含む。典型的な家族の起源は条件付きの受容に基づいている。子供たちは愛、注意、および承認を得るために、自分自身の重要な側面を抑制しなければならない。そのような多くの家族では、親の感情的なニーズと欲望—または社会的な受容と地位—は、各子供のユニークなニーズと感情よりも価値がある。）

服従怒り、報復、または見捨てられを避けるために強制されていると感じるため、他者への過度のコントロールの譲渡。服従の主な2つの形態は次のとおりです。
- A. ニーズの服従：自分の好み、決定、および欲求の抑制。
- B. 感情の服従：感情、特に怒りの抑制。
  
  通常、自分の欲求、意見、および感情は他者にとって有効でも重要でもないという認識を含む。しばしば、閉じ込められている感覚への過敏性を伴う過度の順応性として現れる。一般的に、怒りの蓄積につながり、不適応な症状（例：受動的攻撃行動、制御不能なかんしゃく、心身症、愛情の引きこもり、「演技化」、薬物乱用）として現れる。
自己犠牲自分の満足を犠牲にして、日常の状況で他者のニーズに自発的に過度に焦点を当てること。最も一般的な理由は、他者に苦痛を与えないようにすること、利己的であると感じることによる罪悪感を避けること、または困っていると認識されている他者とのつながりを維持すること。しばしば、他者の苦痛への鋭敏な感受性の結果として生じる。自分のニーズが十分に満たされていないという感覚や、世話をされている人々への恨みにつながることがある。（共依存の概念と重複する。）
承認欲求/注目欲求 安全で真の自己感覚を発達させることを犠牲にして、他人からの承認、認識、または注目を得ること、あるいは周囲に溶け込むことに過度に重点を置くこと。自己の尊厳の感覚は、自身の自然な傾向よりも主に他者の反応に依存する。時には、承認、称賛、または注目を得る手段として（主に権力や支配のためではなく）、地位、外見、社会的受容、お金、または業績を過度に重視することを含む。しばしば、本物でない、または満たされない重要な人生の決断や、拒絶に対する過敏さにつながる。

◆過度の警戒と抑制　

（幸福、自己表現、リラックス、親密な関係、または健康を犠牲にして、自分の自発的な感情、衝動、および選択を抑制すること、または業績と倫理的行動に関する厳格な内面化された規則と期待を満たすことに過度に重点を置くこと。典型的な家族の起源は、陰鬱で要求が多く、時には懲罰的である。喜び、喜び、リラックスよりも、業績、義務、完璧主義、規則に従うこと、感情を隠すこと、および間違いを避けることが優先される。常に警戒し注意していなければ物事がうまくいかなくなるのではないかという、通常、根底にある悲観主義と心配がある。）

否定的/悲観的　人生の否定的な側面（痛み、死、喪失、失望、葛藤、罪悪感、恨み、未解決の問題、起こりうる間違い、裏切り、うまくいかない可能性のあることなど）に生涯にわたって浸透的に焦点を当て、肯定的または楽観的な側面を最小限に抑えるか無視すること。通常、仕事、経済、または対人関係の幅広い状況において、物事は最終的に深刻に悪化するだろう、またはうまくいっているように見える人生の側面も最終的には崩壊するだろうという誇張された期待を含む。通常、経済的破綻、損失、屈辱、または悪い状況に閉じ込められる可能性のある間違いを犯すことに対する過度の恐怖を伴う。起こりうる否定的な結果を誇張するため、これらの個人はしばしば慢性的な心配、警戒、不平、または優柔不断さを特徴とする。
感情抑制　通常、他者からの非難、恥の感情、または自分の衝動の制御を失うことを避けるために、自発的な行動、感情、またはコミュニケーションを過度に抑制すること。最も一般的な抑制の領域には、（a）怒りや攻撃性の抑制、（b）肯定的な衝動（例：喜び、愛情、性的興奮、遊び）の抑制、（c）脆弱性を表現したり、自分の感情、ニーズなどについて自由にコミュニケーションをとることの困難さ、（d）感情を無視して合理性を過度に重視することが含まれる。
容赦ない基準/過度の批判性　通常、批判を避けるために、非常に高い内面化された行動および業績の基準を満たそうと努めなければならないという根底にある信念。典型的には、プレッシャーを感じたり、ペースを落とすのが困難になったり、自分自身や他人に対して過度に批判的になったりする。喜び、リラックス、健康、自尊心、達成感、または満足のいく関係において重大な障害を伴わなければならない。容赦ない基準は通常、（a）完璧主義、細部への過度の注意、または自分の業績が規範と比較してどれほど優れているかの過小評価、（b）非現実的に高い道徳的、倫理的、文化的、または宗教的な戒律を含む、生活の多くの領域における厳格な規則と「すべきこと」、（c）時間と効率への没頭、より多くを達成する必要性として現れる。
処罰性　間違いを犯した人は厳しく罰せられるべきだという信念。自分の期待や基準を満たさない人々（自分自身を含む）に対して、怒りやすく、不寛容で、懲罰的で、せっかちである傾向を伴う。通常、酌量すべき事情を考慮したり、人間の不完全さを認めたり、感情に共感したりすることをためらうため、自分自身や他人の間違いを許すことが困難である。

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領域 II: 自律性と業績の障害

自律性とは、家族から分離し、同年齢の人々と同等の独立した機能を発揮する能力です。この領域のスキーマを持つ患者は、親の人物から自分自身を区別し、独立して機能する能力を妨げる自分自身と世界に関する期待を持っています。これらの患者が子供の頃、典型的には両親が彼らのためにすべてを行い、過保護にしていました。または、反対の（はるかにまれな）極端な場合、ほとんど世話をしたり見守ったりしませんでした。（どちらの極端も、自律性の領域で問題につながります。）多くの場合、両親は彼らの自信を損ない、家庭外で有能に振る舞うことに対して彼らを強化しませんでした。その結果、これらの患者は自分のアイデンティティを確立し、自分の人生を創造することができません。彼らは個人的な目標を設定し、必要なスキルを習得することができません。能力に関して言えば、彼らは成人期になっても子供のままです。

依存/無能スキーマを持つ患者は、他者からの相当な助けなしには、日常の責任を処理できないと感じています。たとえば、お金の管理、実際的な問題の解決、適切な判断、新しいタスクの実行、または適切な意思決定ができないと感じています。このスキーマは、しばしば広範な受動性または無力感として現れます。

危害または病気への脆弱性とは、いつ何時大惨事が起こり、自分はそれに対処できないだろうという誇張された恐怖です。恐怖は、次の種類の大惨事に焦点を当てています。（1）医学的（例：心臓発作、エイズなどの病気）、（2）感情的（例：気が狂う、制御不能になる）、（3）外的（例：事故、犯罪、自然災害）。

癒着/未発達な自己スキーマを持つ患者は、しばしば1人以上の重要な他者（多くは両親）と過度に関わっており、その結果、完全な個性化と社会発達が損なわれています。これらの患者は、癒着している個人の少なくとも1人が他方なしでは機能できないと頻繁に信じています。このスキーマには、他者に窒息させられたり融合したりする感覚、または明確なアイデンティティと方向性の欠如が含まれる場合があります。

失敗スキーマとは、業績の分野（例：学校、スポーツ、キャリア）で必然的に失敗するだろうという信念、および業績に関して、自分は同僚と比較して根本的に不十分であるという信念です。このスキーマには、自分が知的でない、不器用である、才能がない、または成功しないという信念がしばしば含まれます。

領域 III: 限界の障害

この領域のスキーマを持つ患者は、互恵性または自己規律に関して適切な内的な限界を発達させていません。彼らは、他者の権利を尊重したり、協力したり、約束を守ったり、長期的な目標を達成したりすることが困難な場合があります。これらの患者はしばしば、利己的、甘やかされた、無責任、または自己愛的として現れます。彼らは典型的には、過度に寛容で甘やかされた家庭で育ちました。（権利意識は、情緒的剥奪などの別のスキーマに対する過剰補償の一形態であることもあります。これらの場合、過度の甘やかしは通常、主な起源ではありません。これについては第10章で説明します。）子供の頃、これらの患者は、他のすべての人に適用される規則に従うこと、他人を考慮すること、または自己制御を発達させることを要求されませんでした。成人として、彼らは衝動を抑制し、将来の利益のために満足を遅らせる能力を欠いています。

権利意識/誇大性スキーマとは、自分は他の人よりも優れており、したがって特別な権利と特権を与えられるべきだという思い込みです。このスキーマを持つ患者は、通常の社会的相互作用を導く互恵性の規則に縛られているとは感じていません。彼らはしばしば、他者へのコストに関係なく、自分がしたいことは何でもできるべきだと主張します。彼らは、権力を得るために、優越性（例：最も成功した、有名な、裕福な人々の中にいること）に誇張された焦点を当てることがあります。これらの患者はしばしば過度に要求が多かったり支配的であったりし、共感に欠けています。

自己制御不十分/自己規律欠如スキーマを持つ患者は、個人的な目標を達成するために十分な自己制御と欲求不満耐性を発揮することができないか、またはそうしようとしません。これらの患者は、自分の感情や衝動の表現を調整しません。このスキーマのより穏やかな形態では、患者は不快感の回避を過度に強調して現れます。たとえば、ほとんどの葛藤や責任を避けます。

領域 IV: 他者指向性

この領域の患者は、自分のニーズよりも他者のニーズを満たすことに過度の重点を置いています。彼らは、承認を得たり、感情的なつながりを維持したり、報復を避けたりするためにこれを行います。他者と交流する際、彼らは自分のニーズよりも相手の反応にほぼ独占的に焦点を当てる傾向があり、自分の怒りや好みに対する認識を欠いていることがよくあります。子供の頃、彼らは自分の自然な傾向に従うことができませんでした。成人として、内的に導かれるのではなく、外的に導かれ、他者の欲望に従います。典型的な家族の起源は、条件付きの受容に基づいています。子供たちは愛や承認を得るために、自分自身の重要な側面を抑制しなければなりません。そのような多くの家族では、両親は子供の独特のニーズよりも、自分自身の感情的なニーズや社会的な「見栄」を重視しています。

服従スキーマは、強制されていると感じるため、他者への過度のコントロールの譲渡です。服従の機能は通常、怒り、報復、または見捨てられを避けることです。主な2つの形態は、（1）ニーズの服従：自分の好みや欲求を抑制すること、（2）感情の服従：自分の感情的な反応、特に怒りを抑制することです。このスキーマには通常、自分のニーズや感情は有効でも重要でもないという認識が含まれます。しばしば、閉じ込められている感覚への過敏性を伴う過度の順応性と人を喜ばせようとする意欲として現れます。20 スキーマ療法

服従は一般的に怒りの蓄積につながり、不適応な症状（例：受動的攻撃行動、制御不能なかんしゃく、心身症、または愛情の引きこもり）として現れます。

自己犠牲スキーマを持つ患者は、自分の満足を犠牲にして、他者のニーズを自発的に満たします。彼らは、他者に苦痛を与えないようにするため、罪悪感を避けるため、自尊心を得るため、または困っていると見なす人との感情的なつながりを維持するためにそうします。このスキーマはしばしば、他者の苦しみへの鋭敏な感受性の結果として生じます。自分のニーズが十分に満たされていないという感覚を含み、恨みの感情につながる可能性があります。このスキーマは、12ステップの「共依存」の概念と重複します。

承認欲求/注目欲求スキーマを持つ患者は、安全で真の自己感覚を発達させることよりも、他の人々からの承認や認識を得ることを重視します。彼らの自尊心は、自分自身の反応ではなく、他者の反応に依存しています。このスキーマにはしばしば、承認や認識を得る手段としての社会的地位、外見、お金、または成功への過度の没頭が含まれます。それはしばしば、本物ではなく不満な主要な人生の決定につながります。

ドメインV：過度の警戒と抑制

このドメインの患者は、自分の自発的な感情と衝動を抑制します。彼らはしばしば、幸福、自己表現、リラックス、親密な関係、または健康を犠牲にして、自分の業績に関する厳格で内面化された規則を満たすよう努めます。典型的な起源は、陰鬱で、抑圧的で、厳格で、自制と自己否定が自発性と喜びよりも優勢であった子供時代です。子供の頃、これらの患者は遊びや幸福の追求を奨励されませんでした。むしろ、彼らは否定的なライフイベントに対して過度に警戒し、人生を暗いものと見なすことを学びました。これらの患者は通常、悲観主義と心配の感覚を伝え、常に警戒し注意していなければ自分の人生が崩壊するのではないかと恐れています。

否定的/悲観的スキーマは、人生の否定的な側面（例：痛み、死、喪失、失望、葛藤、裏切り）に広範囲にわたって生涯にわたって焦点を当てながら、肯定的な側面を最小限に抑えることです。このスキーマには通常、幅広い仕事、経済、または対人関係の状況において、物事が最終的に深刻にうまくいかなくなるという誇張された期待が含まれます。これらの患者は、経済的破綻、喪失、屈辱、または悪い状況に閉じ込められる可能性のある間違いを犯すことへの過度の恐怖を抱いています。これらの患者は潜在的な否定的な結果を誇張するため、しばしば心配、不安、過度の警戒、不満、および優柔不断を特徴とします。

感情抑制スキーマを持つ患者は、自分の自発的な行動、感情、およびコミュニケーションを抑制します。彼らは通常、批判されたり、衝動の制御を失ったりすることを防ぐためにそうします。最も一般的な領域概念モデル 21

抑制には、（1）怒りの抑制、（2）肯定的な衝動（例：喜び、愛情、性的興奮、遊び心）の抑制、（3）脆弱性を表現することの困難、（4）感情を無視しながら合理性を強調することなどが含まれます。これらの患者はしばしば、平坦で、硬直しており、引きこもっている、または冷たい印象を与えます。

容赦ない基準/過度の批判性スキーマは、通常、非難や恥を避けるために、非常に高い内面化された基準を満たすよう努めなければならないという感覚です。このスキーマは通常、絶え間ないプレッシャーと自分自身や他人への過度の批判の感情をもたらします。早期不適応スキーマと見なされるためには、患者の健康、自尊心、人間関係、または喜びの経験に重大な障害がなければなりません。このスキーマは通常、（1）完璧主義（例：「正しく」物事を行う必要性、細部への過度の注意、または自分の業績のレベルの過小評価）、（2）非現実的に高い道徳的、文化的、または宗教的基準を含む、人生の多くの分野における厳格な規則と「すべきこと」、または（3）時間と効率への没頭として現れます。

処罰性スキーマは、間違いを犯した人は厳しく罰せられるべきだという確信です。このスキーマには、自分の基準を満たさない人々（自分自身を含む）に対して、怒りやすく不寛容である傾向が含まれます。情状酌量の余地を考慮したり、人間の不完全さを認めたり、人の意図を考慮したりすることをためらうため、通常、間違いを許すことが困難です。

事例紹介

スキーマの概念を示す簡単な事例を見てみましょう。ナタリーという若い女性が治療を受けに来ました。ナタリーは情緒的剥奪スキーマを持っています。親密な関係における彼女の主な経験は、感情的なニーズが満たされないということです。これは幼い頃からそうでした。ナタリーは感情的に冷たい両親を持つ一人っ子でした。彼らは彼女の身体的なニーズはすべて満たしましたが、彼女を養育したり、十分な注意や愛情を与えたりしませんでした。彼らは彼女がどんな人間なのか理解しようとしませんでした。家族の中で、ナタリーは孤独を感じていました。

ナタリーの主訴は慢性的なうつ病です。彼女はセラピストに、生涯うつ病を患っていると話します。何年もセラピーを受けてきましたが、うつ病は続いています。ナタリーは一般的に、情緒的に剥奪的な男性に惹かれてきました。彼女の夫であるポールもこのパターンに当てはまります。ナタリーが抱きしめたり同情を求めたりすると、ポールはいらいらして彼女を突き放します。これは彼女の情緒的剥奪スキーマを引き起こし、彼女は怒ります。彼女の怒りは部分的には正当化されますが、彼女を愛しているにもかかわらず、それをどのように示せばよいかわからない夫への過剰反応でもあります。

ナタリーの怒りは夫をさらに遠ざけ、彼は彼女からさらに距離を置くため、剥奪のスキーマを永続させます。結婚は彼女のスキーマによって引き起こされる悪循環に陥っています。結婚生活において、ナタリーは幼年期の剥奪を生き続けています。結婚前、ナタリーはより感情的に表現豊かな男性とデートしましたが、彼女は彼に性的に惹かれず、通常の優しさの表現に「息苦しさ」を感じました。コアスキーマを引き起こすパートナーに最も惹かれるこの傾向は、私たちの患者によく見られるものです（「スキーマケミストリー」）。

この例は、幼年期の剥奪がどのようにスキーマの発達につながり、それが後の人生で無意識のうちに演じられ、永続化され、機能不全な関係と慢性的な軸I症状につながるかを示しています。

条件付きスキーマと無条件スキーマ

私たちは当初、早期不適応スキーマとベックの根底にある仮定（Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979）の主な違いは、スキーマが無条件であるのに対し、根底にある仮定は条件付きであると考えていました。現在では、一部のスキーマは条件付きであり、他のスキーマは無条件であると見ています。一般的に、最も早く発達し、最も核心にあるスキーマは、自己と他者に関する無条件の信念であるのに対し、後で発達するスキーマは条件付きです。

無条件スキーマは患者に希望を与えません。個人が何をしても、結果は同じです。個人は無能で、融合しており、愛されず、不適合で、危険にさらされており、悪く—そして何もそれを変えることはできません。スキーマは、子供が何の選択肢もなかったにもかかわらず、子供に何が行われたかを要約しています。スキーマは単にそうです。対照的に、条件付きスキーマは希望の可能性を示しています。個人は結果を変えるかもしれません。個人は服従したり、自己犠牲したり、承認を求めたり、感情を抑制したり、高い基準を満たすよう努めたりすることで、少なくとも一時的に、否定的な結果を回避できるかもしれません。

無条件スキーマ	条件付きスキーマ
見捨てられ/不安定	服従
不信/虐待	自己犠牲
情緒的剥奪	承認欲求/注目欲求
欠陥	感情抑制
社会的孤立	容赦ない基準/過度の批判性
依存/無能
危害または病気への脆弱性
癒着/未発達な自己
失敗
否定的/悲観的
処罰性
権利意識/誇大性
不十分な自己制御/自己規律

条件付きスキーマは、無条件スキーマからの解放を得ようとする試みとして発達することがよくあります。この意味で、条件付きスキーマは「二次的」です。いくつかの例を挙げます。

欠陥に対する容赦ない基準。個人は、「完璧であれば、愛される価値があるだろう」と信じています。

見捨てられに対する服従。個人は、「相手が望むことは何でもし、それについて決して怒らなければ、その人は私と一緒にいてくれるだろう」と信じています。

欠陥に対する自己犠牲。「この人のニーズをすべて満たし、自分のニーズを無視すれば、その人は私の欠点にもかかわらず私を受け入れてくれ、私はそれほど愛されないと感じなくなるだろう。」

条件付きスキーマの要求を常に満たすことは通常不可能です。たとえば、完全に服従し、決して怒らないことは困難です。自分のニーズをすべて満たすほど要求がましくなったり、相手のニーズをすべて満たすほど自己犠牲的になったりすることは困難です。せいぜい、条件付きスキーマはコアスキーマを一時的に遅らせることができます。個人は必ず失敗し、したがって再びコアスキーマの真実に直面しなければなりません。（すべての条件付きスキーマが以前のものと関連付けられるわけではありません。これらのスキーマは、子供が期待されることをすれば、恐れられる結果をしばしば回避できるという意味でのみ条件付きです。）

スキーマが伝統的な認知行動療法をどのように妨害するか

多くの早期不適応スキーマは、伝統的な認知行動療法を妨害する可能性があります。スキーマは、患者がこの章で前述した伝統的な認知行動療法の多くの前提を満たすことを困難にします。たとえば、患者が比較的早く肯定的な治療同盟を形成できるという前提に関して、断絶と拒絶のドメイン（見捨てられ、不信/虐待、情緒的剥奪、欠陥/恥）のスキーマを持つ患者は、短期間でこの種の単純な肯定的な絆を確立できない可能性があります。同様に、患者が治療目標の選択を導く強いアイデンティティと明確な人生目標を持っているという前提に関して、損なわれた自律性と遂行能力のドメイン（依存、脆弱性、癒着/未発達な自己、失敗）のスキーマを持つ患者は、自分が誰であるか、何を望んでいるかわからず、したがって具体的な治療目標を設定できない可能性があります。

認知行動療法は、患者が認知と感情にアクセスし、治療でそれを言語化できると想定しています。他者指向性のドメイン（服従、自己犠牲、承認欲求）のスキーマを持つ患者は、セラピストが何を望んでいるかを知ることに集中しすぎて、自分自身を見つめたり、自分の考えや感情について話したりすることができないかもしれません。最後に、認知行動療法は、患者が治療手順を遵守できると想定しています。損なわれた限界のドメイン（権利意識、不十分な自己制御/自己規律）のスキーマを持つ患者は、そうするための動機や規律が不足している可能性があります。

早期不適応スキーマの経験的サポート

ヤングの早期不適応スキーマについては、かなりの量の研究が行われています。これまでのほとんどの研究は、ヤング・スキーマ質問紙（Young & Brown, 1990）のロングフォームを用いて行われてきましたが、ショートフォームを用いた研究も進行中です。ヤング・スキーマ質問紙は、フランス語、スペイン語、オランダ語、トルコ語、日本語、フィンランド語、ノルウェー語など、多くの言語に翻訳されています。

その心理測定学的特性の最初の包括的な調査は、シュミット、ジョイナー、ヤング、テルチ（Schmidt, Joiner, Young, & Telch, 1995）によって行われました。この研究の結果、各早期不適応スキーマのアルファ係数は.83（癒着/未発達な自己）から.96（欠陥/恥）の範囲であり、非臨床集団におけるテスト・再テスト係数は.50から.82の範囲でした。主要な下位尺度では、高いテスト・再テスト信頼性と内的整合性が示されました。質問紙はまた、心理的苦痛、自尊心、うつ病に対する認知的脆弱性、およびパーソナリティ障害の症状の測定において、良好な収束的および弁別的妥当性を示しました。

研究者らは、臨床サンプルと非臨床サンプルの両方を用いて因子分析を実施しました。サンプルは、ヤングが臨床的に開発したスキーマとその仮説的な階層的関係と密接に一致する同様の主要因子のセットを示しました。学部大学生の1つのサンプルでは、ヤング（1990）が最初に提案した16の因子のうち15を含む17の因子が出現しました。元のスキーマの1つである社会的望ましさは出現しませんでしたが、他に説明されていない2つの因子が出現しました。この因子構造を交差検証するために、シュミットら（1995）は、同じ母集団から採取した2番目の学部大学生のサンプルにヤング・スキーマ質問紙を与えました。同じ因子分析の手法を用いて、研究者らは、最初の分析で生成された17の因子のうち、13が2番目のサンプルで明確に再現されたことを発見しました。研究者らはまた、3つの明確な高次因子を発見しました。患者のサンプルでは、ヤング（1990）が最初に提案した16の因子のうち15を含む15の因子が出現しました。これらの15の因子は、全分散の54％を占めていました（Schmidt et al., 1995）。

この研究では、ヤング・スキーマ質問紙は、パーソナリティ障害の症状のテスト（人格診断質問紙—改訂版; Hyler, Rieder, Spitzer, & Williams,1987）との収束的妥当性を示しました。また、非臨床の学部生集団におけるうつ病（ベックうつ病調査; Beck, Ward, Mendelson, Mock, &　Erbaugh, 1961）と自尊心（ローゼンバーグ自尊心質問紙;Rosenberg, 1965）の測定との弁別的妥当性も示しました。

この研究は、リー、テイラー、ダン（Lee, Taylor, & Dunn, 1999）によって、オーストラリアの臨床集団を用いて再現されました。研究者らは因子分析を実施しました。以前の知見と一致して、ヤングが最初に提案した16の因子のうち15を含む16の因子が主要な構成要素として出現しました。社会的望ましさの尺度のみが支持されませんでした。（それ以来、私たちは社会的望ましさを別個のスキーマとして排除し、欠陥と統合しました。）さらに、高次因子分析は、ヤングが提案したスキーマドメインの一部と密接に適合しました。全体として、この研究は、ヤング・スキーマ質問紙が非常に良好な内的整合性を持ち、その主要な因子構造が2つの異なる国からの臨床サンプルと異なる診断にわたって安定していることを示しています。

リーとその同僚（1999）は、臨床集団と正常集団のどちらを使用したかによって、2つの研究がいくらか異なる因子構造を生み出したいくつかの理由について議論しています。彼らは、学生サンプルには範囲効果があった可能性が高いと結論付けています。多くの学生が極端な精神病理に苦しんでいたとは考えにくいからです。著者らは、因子構造の再現は、臨床集団における精神病理の根底にあるスキーマが、大学生の無作為サンプルにも存在するという仮定に依存すると述べています。ヤングは、早期不適応スキーマは確かに正常集団にも存在しますが、臨床集団では誇張され極端になると示唆しています。

他の研究では、個々のスキーマの妥当性と、それらがヤングのモデルをどの程度支持しているかを調査してきました。フリーマン（1999）は、非合理的な認知処理の説明モデルとしてのヤングのスキーマ理論の使用を探求しました。正常な参加者を用いて、フリーマンは、早期不適応スキーマの弱い支持が、より大きな対人関係の調整を予測することを発見しました。この発見は、早期不適応スキーマは定義上否定的で機能不全であるというヤングの原則と一致しています。

リッテンマイヤー（1997）は、ストレスの多いライフイベントの負の影響を評価するために設計された自己報告式インベントリーであるマズラック・バーンアウト・インベントリー（Maslach & Jackson, 1986）とのヤングのスキーマドメインの収束的妥当性を調査しました。カリフォルニアの教師のサンプルにおいて、リッテンマイヤー（1997）は、2つのスキーマドメイン、過剰なつながりと誇張された基準が、マズラック・バーンアウト・インベントリーの感情的消耗尺度と強く相関していることを発見しました。過剰なつながりのスキーマドメインは、それほど強くはありませんでしたが、他の2つのインベントリー尺度、脱人格化と個人的達成とも相関していました。

カリーヌ（1997）は、早期不適応スキーマを判別関数分析の予測変数として使用することにより、パーソナリティ障害の治療におけるヤングのスキーマ理論の有用性を調査しました。具体的には、カリーヌは、ヤングのスキーマの存在が、DSM-IV軸IIの精神病理を持つ患者を、他の種類の精神病理を持つ患者から区別するかどうかを調べました。カリーヌは、軸IIクラスターへのグループメンバーシップが83％の時間で正しく予測されたことを発見しました。ヤングの理論を支持して、カリーヌはまた、感情がスキーマの本質的な部分であるようだと発見しました。

ヤング・スキーマ質問紙は、特定のDSM-IVパーソナリティ障害を測定するように設計されていませんでしたが、早期不適応スキーマとパーソナリティ障害の症状の間には有意な関連性が見られます（Schmidt et al., 1995）。合計スコアは、DSM-III-Rパーソナリティ病理の自己報告式尺度である人格診断質問紙—改訂版（Hyler et al., 1987）の合計スコアと高度に相関しています。この研究では、不十分な自己制御/自己規律と欠陥のスキーマが、パーソナリティ障害の症状と最も強い関連性を示しました。個々のスキーマは、理論的に関連するパーソナリティ障害と有意に関連していることがわかっています。たとえば、不信/虐待は妄想性パーソナリティ障害と高度に関連しています。依存は依存性パーソナリティ障害と関連しています。不十分な自己制御/自己規律は境界性パーソナリティ障害と関連しています。容赦ない基準は強迫性パーソナリティ障害と関連しています（Schmidt et al., 1995）。

早期不適応スキーマの生物学

このセクションでは、感情と脳の生物学に関する最近の研究（LeDoux, 1996）に基づいて、スキーマの生物学的見解を提案します。このセクションでは、スキーマの発達と変化の可能なメカニズムに関する仮説を進めていることを強調します。これらの仮説が有効かどうかを確立するための研究はまだ行われていません。

最近の研究は、脳には1つの感情システムではなく、いくつかの感情システムがあることを示唆しています。異なる感情は、異なる生存機能（危険への対応、食物の発見、性行為と配偶者の発見、子孫の世話、社会的結合）に関与しており、それぞれが独自の脳ネットワークによって媒介されているようです。ここでは、恐怖条件付けとトラウマに関連する脳ネットワークに焦点を当てます。

恐怖条件付けとトラウマに関与する脳システム

脳の生物学に関する研究は、見捨てられや虐待などのトラウマ的な幼年期の出来事に基づくスキーマのトリガーが脳のどこで起こるかを示しています。トラウマ記憶の生物学に関する研究の概要の中で、ルドゥー（LeDoux, 1996）は次のように書いています。概念モデル 27

トラウマ的な学習状況では、海馬とその関連皮質領域を含むシステムによって意識的な記憶が形成され、扁桃体ベースのシステムを介して作動する恐怖条件付けメカニズムによって無意識の記憶が確立されます。これら2つのシステムは並行して作動し、経験に関連する異なる種類の情報を保存します。

そして、最初のトラウマ時に存在した刺激に後で遭遇すると、各システムは潜在的にその記憶を想起することができます。扁桃体システムの場合、想起は危険に備える身体反応の表出をもたらし、海馬システムの場合、意識的な想起が起こります。（p. 239）

したがって、ルドゥーによれば、トラウマ的な出来事の感情的な重要性の記憶を登録、保存、および想起する脳のメカニズムは、同じ出来事に関する意識的な記憶と認知を処理するメカニズムとは異なります。扁桃体は感情的な記憶を保存し、海馬と新皮質は認知的な記憶を保存します。

感情的な反応は、思考、推論、および意識に関与する脳の高次処理システムの関与なしに起こる可能性があります。

扁桃体系の特徴

ルドゥーによれば、扁桃体系には、海馬系と高次皮質と区別されるいくつかの属性があります。

• 扁桃体系は無意識的です。感情的な反応は、刺激が意識的に登録されることなく扁桃体で形成される可能性があります。ザイヨンク（Zajonc, 1984）が10年以上前に主張したように、感情は認知なしに存在し得ます。3

• 扁桃体系はより高速です。危険信号は視床を経由して扁桃体と皮質の両方に送られます。ただし、信号は皮質に到達するよりも速く扁桃体に到達します。皮質が危険信号を認識するまでに、扁桃体はすでに危険に対応し始めています。ザイヨンク（Zajonc, 1984）も主張したように、感情は認知の前に存在し得ます。

• 扁桃体系は自動的です。扁桃体系が危険の評価を行うと、感情と身体反応が自動的に起こります。対照的に、認知処理に関与するシステムは、自動反応とそれほど密接に関連していません。認知処理の際立った特徴は、反応の柔軟性です。認知を持つと、選択肢が生まれます。

3一部の認知科学者とは対照的に、このセクションでは「認知」という用語を、「暗黙の」認知や単純な感覚知覚ではなく、意識的な思考やイメージとして定義します。28 スキーマ療法

• 扁桃体系における感情記憶は永続的であるようです。ルドゥーは次のように書いています。「扁桃体を介して確立された無意識の恐怖記憶は、脳に消えないほど焼き付けられているようです。それはおそらく生涯私たちと共にあります」（p. 252）。危険な刺激を決して忘れないことには生存価値があります。これらの記憶は消去に抵抗性があります。ストレス下では、消去されたように見える恐怖でさえ、しばしば自然に再発します。消去は条件付けられた恐怖反応の表出を防ぎますが、反応の根底にある記憶を消去するわけではありません。「消去…は、扁桃体の記憶板をきれいに拭き取るのではなく、扁桃体の出力を皮質が制御することを含みます」（p. 250）。（したがって、スキーマは完全には癒せないと言えます。）

• 扁桃体系は細かい識別を行いません。扁桃体系は、トラウマ的な刺激に対する条件付けられた恐怖反応を引き起こす傾向があります。感情記憶が扁桃体に保存されると、トラウマ時に存在した刺激にわずかにでも似た刺激に後でさらされると、恐怖反応が解き放たれます。扁桃体系は外部世界の粗いイメージを提供しますが、皮質はより詳細で正確な表現を提供します。認知評価に基づく反応を抑制するのは皮質の役割です。扁桃体は反応を引き起こしますが、抑制しません。

• 扁桃体系は、高次皮質よりも進化的に先行しています。個人が脅威に直面すると、扁桃体は、何千年もの間ほとんど変化しておらず、動物界全体、おそらく下等な種にも共有されている恐怖反応を発火させます。海馬も脳の進化的に古い部分の一部ですが、後で発達した高次皮質を含む新皮質に接続されています。

スキーマモデルへの示唆

この研究がスキーマ理論に与える可能性のあるいくつかの示唆を考えてみましょう。前述のように、早期不適応スキーマを、見捨てられ、虐待、ネグレクト、または拒絶などの幼年期のテーマを中心とした記憶、感情、身体感覚、および認知の集合として定義します。スキーマの脳の生物学は次のように概念化できます。

扁桃体系に保存された感情と身体感覚は、前述のすべての属性を持っています。個人がスキーマの発達につながった幼年期の出来事を連想させる刺激に遭遇すると、その出来事に関連する感情と身体感覚は、扁桃体系によって無意識的に活性化されます。または、個人がそれらを意識している場合、感情と身体感覚は認知よりも速く活性化されます。この感情と身体感覚の活性化は自動的であり、スキーマの癒しによって活性化の程度が軽減される可能性はありますが、個人の生涯にわたる永続的な特徴である可能性が高いです。対照的に、トラウマに関連する意識的な記憶と認知は、海馬体系と高次皮質に保存されます。概念モデル 29

トラウマ体験の感情的側面と認知的側面が異なる脳システムに位置しているという事実は、スキーマが単純な認知的方法では変化しない理由を説明するかもしれません。関連する点として、スキーマの認知的要素は、感情と身体感覚がすでに扁桃体系に保存された後、後で発達することがよくあります。多くのスキーマは前言語期に発達します。子供が言語を獲得する前に発生します。前言語期スキーマは、記憶、感情、および身体感覚だけが保存されるほど子供が幼いときに発生します。認知は、子供が言葉で考えたり話したりし始めると、後で追加されます。（これはセラピストの役割の1つです。患者がスキーマの経験に言葉を結び付けるのを助けることです。）したがって、多くのスキーマに取り組む際には、感情が認知よりも優先されます。

早期不適応スキーマがトリガーされると、個人は感情と身体感覚に圧倒されます。個人は、この経験を元の記憶と意識的に結び付ける場合とそうでない場合があります。（これはセラピストのもう1つの役割です。患者が感情と身体感覚を幼年期の記憶と結び付けるのを助けることです。）記憶はスキーマの中心にありますが、画像という形であっても、通常は明確に意識されていません。セラピストは、患者がこれらの画像を再構築しようと苦闘する際に、感情的なサポートを提供します。

スキーマ療法への示唆

スキーマ療法の最初の目標は、心理的認識です。セラピストは、患者が自分のスキーマを特定し、それに関連する幼年期の記憶、感情、身体感覚、認知、およびコーピングスタイルを認識するのを助けます。患者が自分のスキーマとコーピングスタイルを理解すると、自分の反応をある程度制御できるようになります。彼らは自分のスキーマに関して、自由意志の行使を増やすことができます。

ルドゥーは言います。

セラピーは、扁桃体を制御する脳の経路にシナプス増強を作成するもう1つの方法にすぎません。扁桃体の感情記憶は、これまで見てきたように、その回路に消えないほど焼き付けられています。私たちが望むことができる最善のことは、それらの表現を調整することです。そして、これを行う方法は、皮質に扁桃体を制御させることです。（p. 265）

この観点から、治療の目標は、スキーマに対する意識的な制御を高め、それに関連する記憶、感情、身体感覚、認知、および行動を弱めるように取り組むことです。

幼年期のトラウマは体の他の部分にも影響を与えます。母親から引き離された霊長類は、血漿コルチゾール値の上昇を経験します。分離が繰り返されると、これらの変化は永続的になります（Coe, Mendoza, Smotherman, & Levine, 1978; Coe, Glass, Wiener, & Levine, 1983）。母親からの早期分離の結果として生じる他の長期的な神経生物学的変化には、副腎カテコールアミン合成酵素の変化（Coe et al., 1978, 1983）; および視床下部セロトニン分泌の変化（Coe, Wiener, Rosenberg, & Levine, 1985）が含まれます。霊長類の研究はまた、オピオイドシステムが分離不安の調節に関与しており、社会的孤立が脳のオピエート受容体の感受性と数に影響を与えることを示唆しています（van der Kolk, 1987）。明らかに、早期の分離経験は、心理的機能に影響を与える可能性があり、生涯にわたる可能性のある身体的変化をもたらします。

スキーマの操作

スキーマの2つの基本的な操作は、スキーマの永続化とスキーマの癒しです。スキーマに関連するすべての思考、感情、行動、および人生経験は、スキーマを永続化する（それを精緻化し強化する）か、スキーマを癒す（したがってそれを弱める）かのどちらかであると言えます。

スキーマの永続化

スキーマの永続化とは、患者がスキーマを維持するために行うすべてのこと（内面的および行動的）を指します。永続化には、スキーマを癒すのではなく強化することになるすべての思考、感情、および行動、つまり個人の自己成就的予言が含まれます。スキーマは、3つの主要なメカニズム、すなわち認知的歪み、自己破壊的な生活パターン、およびスキーマコーピングスタイル（これについては次のセクションで詳しく説明します）を通じて永続化されます。認知的歪みを通して、個人はスキーマが強化されるような方法で状況を誤って認識し、スキーマを確認する情報を強調し、スキーマと矛盾する情報を最小限に抑えるか否定します。感情的に、個人はスキーマに関連する感情を遮断する可能性があります。感情が遮断されると、スキーマは意識レベルに達しないため、個人はスキーマを変更または癒すための措置を講じることができません。行動的に、個人は自己破壊的なパターンに関与し、スキーマを引き起こし永続させる状況や関係を無意識のうちに選択し、そこに留まりながら、スキーマを癒す可能性のある関係を避けます。対人的に、患者は他者に否定的に反応させるような方法で関係し、それによってスキーマを強化します。

事例紹介

マルティーヌは、主に母親との幼年期の関係に起因する欠陥スキーマを持っています。「母は私のことを何も愛していなかった」と彼女はセラピストに言います。「そして、それについて私にできることは何もありませんでした。私は可愛くなかったし、社交的で人気者でもなかったし、個性もあまりなかったし、おしゃれに着こなす方法も知りませんでした。私が持っていた唯一のこと、それは私が賢かったということですが、母にとっては何の意味もありませんでした。」

現在、マルティーヌは31歳です。彼女には女性の友人がほとんどいません。最近、ボーイフレンドのジョニーが、彼の友人たちと交際している女性たちを彼女に紹介しました。マルティーヌはこれらの女性たちをとても気に入っていますが、彼女たちは彼女に親切に接してくれているにもかかわらず、彼女は彼女たちと友情を築くことができないと感じています。「彼女たちは私のことを好きではないと思います」と彼女はセラピストに説明します。「彼女たちと一緒にいると、本当に緊張します。落ち着いて普通に関わることができません。」

認知的、感情的、行動的、対人的に、マルティーヌはこれらの女性たちとのスキーマを永続させるように行動します。認知的には、彼女は情報を歪曲してスキーマを維持します。彼女は女性たちが彼女に対して行った多くの親切なジェスチャーを割り引いて考え（「ジョニーのせいで親切にしているだけだ。本当は私のことを好きじゃないんだ」）、彼女たちが言ったりしたりすることを、彼女たちからの嫌悪の証拠として誤って解釈します。たとえば、女性の1人であるロビンが、近々行われる結婚式でマルティーヌをブライズメイドに頼まなかったとき、マルティーヌはロビンが彼女を「憎んでいる」と結論付けました。ブライズメイドの有力候補となるには、ロビンと知り合ってからの期間が短すぎたにもかかわらずです。感情的には、マルティーヌは幼年期のスキーマトリガーにわずかにでも似た出来事に対して強い感情的な反応を示します。どんなにわずかな拒絶でも、彼女は激しく動揺します。たとえば、ロビンが彼女をブライズメイドに頼まなかったとき、マルティーヌは完全に価値がなく、恥ずかしいと感じました。「私は自分が嫌いだ」と彼女はセラピストに言いました。

マルティーヌは、母親との幼年期の関係を繰り返す可能性の高い関係に惹かれます。女性グループの中で、マルティーヌは最も喜ばせることが難しく批判的な女性との友情を最も積極的に求めており、子供の頃に母親に対してそうしたように、マルティーヌは彼女に対して遠慮がちで謝罪的な態度をとります。

性格障害を持つほとんどすべての患者は、自己破壊的な方法で幼年期からの否定的なパターンを繰り返します。慢性的かつ広範囲に、彼らはスキーマを永続させる思考、感情、行動、および関係の持ち方に関与します。そうすることで、彼らは無意識のうちに、幼年期に最も傷ついた状況を成人期の生活で再現し続けます。

スキーマの癒し

スキーマの癒しは、スキーマ療法の最終目標です。スキーマは、記憶、感情、身体感覚、および認知の集合であるため、スキーマの癒しには、これらすべての減少が含まれます。スキーマに関連する記憶の強さ、スキーマの感情的な負荷、身体感覚の強さ、および不適応な認知です。スキーマの癒しには、患者が不適応な32 スキーマ療法

適応的な行動パターンでコーピングスタイルを置き換えることを学ぶため、行動の変化も含まれます。したがって、治療には、認知的、感情的、および行動的介入が含まれます。スキーマが癒されるにつれて、活性化することがますます困難になります。活性化された場合でも、経験はそれほど圧倒的ではなくなり、患者はより早く回復します。

スキーマの癒しの過程は、しばしば困難で長いです。スキーマは変えるのが難しいものです。それらは、非常に幼い頃に学習された、自己と世界に関する深く根付いた信念です。それらはしばしば、患者が知っているすべてです。破壊的である可能性があるにもかかわらず、スキーマは患者に安心感と予測可能性を与えます。スキーマは患者のアイデンティティの中心であるため、患者はスキーマを放棄することに抵抗します。スキーマを放棄することは混乱を招きます。全世界が傾きます。この観点からすると、治療への抵抗は自己保存の一形態であり、制御感と内的整合性を維持しようとする試みです。スキーマを放棄することは、自分が何者であり、世界がどのようなものであるかの知識を放棄することです。

スキーマの癒しには、スキーマに立ち向かい、それと戦う意欲が必要です。それには、規律と頻繁な練習が必要です。患者は体系的にスキーマを観察し、毎日変化に取り組まなければなりません。修正されない限り、スキーマは自己永続化します。セラピーは、スキーマとの戦いに似ています。セラピストと患者は、スキーマを打ち負かすために同盟を結び、それを征服することを目標とします。ただし、この目標は通常実現不可能な理想です。ほとんどのスキーマは、それらに関連する記憶を根絶することができないため、完全に癒えることはありません。

スキーマは完全に消えることはありません。むしろ、癒えると、活性化される頻度が減り、関連する感情が弱まり、持続時間も短くなります。患者は、スキーマのトリガーに対して健康的な方法で反応します。彼らは、より愛情のあるパートナーや友人を選び、自分自身をより肯定的な方法で見ます。この章の後半のセクションで、スキーマを癒す方法の概要を説明します。

不適応なコーピングスタイルと反応

患者は、スキーマに適応するために、人生の早い段階で不適応なコーピングスタイルと反応を発達させ、スキーマが通常生み出す強烈で圧倒的な感情を経験する必要がないようにします。ただし、コーピングスタイルが患者がスキーマを避けるのに役立つ場合でも、スキーマを癒すわけではないことを覚えておくことが重要です。したがって、すべての不適応なコーピングスタイルは、スキーマの永続化プロセスの要素として依然として機能します。

スキーマ療法は、スキーマ自体と、個人がスキーマに対処するために利用する戦略を区別します。したがって、私たちのモデルでは、スキーマ自体には記憶、感情、身体感覚、および認知が含まれますが、個人の行動反応は含まれません。行動はスキーマの一部ではなく、コーピング反応の一部です。スキーマは概念モデル 33

行動を駆り立てます。コーピング反応の大部分は行動的ですが、患者は認知的および感情的な戦略を通じて対処することもあります。コーピングスタイルが認知、感情、または行動を通じて現れるかどうかにかかわらず、それはスキーマ自体の一部ではありません。

スキーマとコーピングスタイルを区別する理由は、各患者が同じスキーマに対処するために、人生の異なる段階で異なる状況において異なるコーピングスタイルを利用するからです。したがって、特定のスキーマのコーピングスタイルは、時間の経過とともに個人にとって必ずしも安定したままではありませんが、スキーマ自体は安定しています。さらに、異なる患者は、同じスキーマに対処するために、大きく異なる、さらには正反対の行動を使用します。

たとえば、欠陥スキーマに異なるメカニズムを通じて対処する3人の患者について考えてみましょう。3人すべてが欠陥を感じていますが、1人は批判的なパートナーや友人を求め、1人は誰とも親密になることを避け、1人は他人に対して批判的で優位な態度をとります。したがって、コーピング行動はスキーマに固有のものではありません。

3つの不適応なコーピングスタイル

すべての生物は、脅威に対して3つの基本的な反応を示します。戦う、逃げる、固まるです。

これらは、過剰補償、回避、および降伏という3つのスキーマコーピングスタイルに対応します。非常に広範な意味では、戦うは過剰補償、逃げるは回避、固まるは降伏です。

幼年期の文脈では、早期不適応スキーマは脅威の存在を表しています。脅威は、子供の核となる感情的ニーズ（安全な愛着、自律性、自由な自己表現、自発性と遊び、または現実的な限界）の欲求不満です。脅威には、スキーマが解き放つ強烈な感情への恐怖も含まれる可能性があります。脅威に直面して、子供はこれらの3つのコーピング反応のいくつかの組み合わせを通じて反応することができます。子供は降伏、回避、または過剰補償することができます。3つのコーピングスタイルはすべて、一般的に意識の外で、つまり無意識のうちに機能します。特定の状況では、子供はおそらくそれらの1つだけを利用しますが、異なる状況や異なるスキーマでは異なるコーピングスタイルを示す可能性があります。（これらの3つのスタイルの例を以下に示します。）

したがって、スキーマのトリガーは、核となる感情的ニーズの欲求不満とそれに伴う感情という脅威であり、個人はコーピングスタイルでそれに対応します。これらのコーピングスタイルは通常、幼年期には適応的であり、健康的な生存メカニズムと見なすことができます。しかし、条件が変化し、個人がより有望な選択肢を持っている場合でも、コーピングスタイルがスキーマを永続させ続けるため、子供が成長するにつれて不適応になります。不適応なコーピングスタイルは最終的に患者をスキーマに閉じ込めたままにします。34 スキーマ療法

スキーマ降伏

患者がスキーマに降伏するとき、彼らはそれに屈服します。彼らはそれを避けたり、戦ったりしません。彼らはスキーマが真実であると受け入れます。彼らはスキーマの感情的な痛みを直接感じます。彼らはスキーマを確認するような方法で行動します。自分が何をしているのか気づかずに、スキーマ主導のパターンを繰り返すため、大人になっても、スキーマを作り出した幼年期の経験を生き続けます。スキーマトリガーに遭遇すると、彼らの感情的な反応は不均衡であり、彼らは自分の感情を完全に意識的に経験します。行動的には、以前に説明したうつ病の患者であるナタリーが、感情的に剥奪的な夫ポールを選んだように、「加害者の親」がしたように彼らを扱う可能性が最も高いパートナーを選びます。そして、彼らはしばしばこれらのパートナーと受動的で従順な方法で関係し、スキーマを永続させます。治療関係においても、これらの患者は自分自身を「子供」の役割、セラピストを「加害者の親」の役割としてスキーマを演じることがあります。

スキーマ回避

患者がコーピングスタイルとして回避を利用する場合、スキーマが活性化されないように生活を整えようとします。彼らはスキーマが存在しないかのように、意識せずに生きようとします。彼らはスキーマについて考えることを避けます。スキーマをトリガーする可能性のある思考やイメージを遮断します。そのような思考やイメージが迫ってくると、気を紛らわせたり、頭の中から追い出したりします。彼らはスキーマを感じることを避けます。感情が表面化すると、反射的に押し戻します。過度の飲酒、薬物使用、乱れた性行為、過食、強迫的な清掃、刺激の追求、仕事中毒になることがあります。他人と交流する際、彼らは完全に正常に見えるかもしれません。彼らは通常、親密な関係や仕事上の課題など、スキーマをトリガーする可能性のある状況を避けます。多くの患者は、脆弱性を感じる人生の全領域を避けます。しばしば、彼らはセラピーを受けることを避けます。たとえば、これらの患者は宿題を「忘れたり」、感情を表現することを控えたり、表面的な問題だけを取り上げたり、セッションに遅刻したり、早期に終了したりする可能性があります。

スキーマ過剰補償

患者が過剰補償する場合、スキーマの反対が真実であるかのように考え、感じ、行動し、関係することによって、スキーマと戦います。彼らは、スキーマを獲得した子供の頃の自分とはできるだけ異なるように努めます。子供の頃に価値がないと感じた場合、大人になってから完璧であろうとします。子供の頃に服従させられた場合、大人になってからすべての人に反抗します。子供の頃に支配された場合、大人になってから他人を支配したり、あらゆる形の影響を拒否したりします。虐待された場合、彼らは概念モデル 35

他人を虐待します。スキーマに直面すると、彼らは反撃します。表面上は自信に満ち溢れ、確信していますが、その下ではスキーマの圧力が噴出するのを恐れています。

過剰補償は、スキーマに反撃しようとする部分的に健全な試みと見なすことができますが、残念ながら目標を逸脱し、スキーマが癒されるのではなく永続化されます。多くの「過剰補償者」は健康に見えます。実際、社会で最も尊敬されている人々、メディアスター、政治指導者、ビジネス界の大物の中には、しばしば過剰補償者がいます。行動が状況に比例し、他者の感情を考慮し、合理的に望ましい結果につながると期待できる限り、スキーマに反撃することは健全です。しかし、過剰補償者は通常、反撃に固執します。彼らの行動は通常、過剰で、無神経で、または非生産的です。

たとえば、服従させられた患者が自分の人生でより多くのコントロールを発揮することは健全ですが、過剰補償すると、彼らは支配的になりすぎ、他人を遠ざけてしまいます。服従の過剰補償患者は、そうすることが健全な場合でも、他人に主導権を握らせることができません。同様に、情緒的に剥奪された患者が他人に感情的なサポートを求めることは健全ですが、情緒的剥奪の過剰補償患者は行き過ぎて要求が多くなり、権利意識を持つようになります。

過剰補償は、スキーマの痛みに対する代替手段を提供するから発達します。それは、患者が成長するにつれて感じた無力感と脆弱感からの逃避の手段です。たとえば、自己愛的な過剰補償は通常、患者が感情的剥奪と欠陥の核となる感情に対処するのを助ける役割を果たします。無視され劣っていると感じるのではなく、これらの患者は特別で優れていると感じることができます。ただし、外の世界では成功するかもしれませんが、自己愛的な患者は通常、内面的には平穏ではありません。彼らの過剰補償は彼らを孤立させ、最終的には不幸をもたらします。彼らは、それが他の人々をどれだけ遠ざけても、過剰補償し続けます。そうすることで、彼らは他人と深くつながる能力を失います。彼らは完璧に見えることに非常に執着しているため、真の親密さを犠牲にします。さらに、どれだけ完璧であろうとしても、最終的には何かに失敗する可能性があり、彼らは建設的に敗北に対処する方法をほとんど知りません。彼らは自分の失敗に対する責任を負うことができず、自分の限界を認めることができないため、自分の間違いから学ぶことが困難です。十分に強力な挫折を経験すると、彼らの過剰補償能力は崩壊し、しばしば臨床的にうつ病になることで代償不全に陥ります。過剰補償が失敗すると、根底にあるスキーマが大きな感情的な力で再主張されます。

私たちは、気質が、個人が他のコーピングスタイルではなく特定のコーピングスタイルを発達させる理由を決定する主な要因の1つであると仮説を立てています。実際、気質は、患者のスキーマを決定するよりも、患者の36 スキーマ療法

コーピングスタイルを決定する上でより大きな役割を果たしている可能性があります。たとえば、受動的な気質を持つ個人は、降伏または回避する可能性が高く、攻撃的な気質を持つ個人は、過剰補償する可能性が高くなります。患者が特定のコーピングスタイルを採用する理由を説明するもう1つの要因は、選択的な内面化、つまりモデリングです。子供は、自分と同一視する親のコーピング行動をしばしばモデル化します。

これらのコーピングスタイルについては、第5章でさらに詳しく説明します。

コーピング反応

コーピング反応とは、3つの広範なコーピングスタイルが表現される具体的な行動または戦略です。それらには、個人の行動レパートリーにおける脅威に対するすべての反応、つまり患者が過剰補償、回避、および降伏を示すすべてのユニークで特異な方法が含まれます。個人が特定のコーピング反応を習慣的に採用すると、コーピング反応は「コーピングスタイル」に固着します。したがって、コーピングスタイルは特性であり、コーピング反応は状態です。コーピングスタイルは、個人が回避、降伏、または過剰補償するために特徴的に利用するコーピング反応の集合です。コーピング反応は、個人が特定の時点で示している具体的な行動（または戦略）です。たとえば、見捨てられのスキーマがトリガーされるほとんどすべての状況で、何らかの形の回避を使用する男性患者について考えてみましょう。ガールフレンドが彼と別れると脅したとき、彼はアパートに戻って意識を失うまでビールを飲みました。この例では、回避は見捨てられに対する患者のコーピングスタイルです。ビールを飲むことは、ガールフレンドとのこの1つの状況における彼のコーピング反応でした。（この区別については、スキーマモードに関する次のセクションでさらに詳しく説明します。）

表1.1は、各スキーマの不適応なコーピング反応のいくつかの例を示しています。ほとんどの患者は、コーピング反応とスタイルの組み合わせを使用します。時には降伏し、時には回避し、時には過剰補償します。

スキーマ、コーピング反応、および軸II診断

DSM-IVの軸II診断システムには深刻な欠陥があると考えています。他の場所（Young & Gluhoski, 1996）で、多くのカテゴリーの信頼性と妥当性の低さ、カテゴリー間の許容できないレベルの重複など、その多くの制限について検討しました。ただし、この章では、軸IIシステムのより根本的な概念的欠陥であると私たちが考える点を強調します。観察可能な行動に基づいて基準を確立しようとする中で、開発者は、軸I障害と軸II障害を区別するものと、慢性障害を治療困難にするものの両方の本質を見失ったと考えています。概念モデル 37

私たちのモデルによれば、パーソナリティ障害の中核には内的なスキーマがあり、DSM-IVの行動パターンは主にコアスキーマへの反応です。強調してきたように、性格レベルの患者に取り組む際の中心的な目標は、スキーマを癒すことであるべきです。それらを駆り立てるスキーマを変えない限り、不適応なコーピング反応を永久に排除することはほぼ不可能です。また、コーピング行動はスキーマほど安定しておらず（スキーマ、生活状況、および患者の人生の段階によって変化します）、患者の症状（および診断）は、それらを変更しようとすると変化しているように見えるためです。

ほとんどのDSM-IVカテゴリーでは、コーピング行動がパーソナリティ障害です。多くの診断基準はコーピング反応のリストです。対照的に、スキーマモデルは、スキーマとコーピング反応の両方の観点から、慢性的で広範囲にわたる性格パターンを説明しています。スキーマとコーピング反応を幼年期の起源に関連付け、治療に直接的かつ明確な影響を与えます。さらに、各患者は、単一の軸IIカテゴリーとしてではなく、いくつかのスキーマとコーピング反応を含む独自のプロファイルを持ち、それぞれ異なるレベルの強さ（次元的）で存在すると見なされます。

スキーマモード

スキーマモードの概念は、多くの要素を含むため、スキーマ理論の中で最も説明が難しい部分でしょう。スキーマモードは、私たち全員が経験する、その瞬間その瞬間の感情状態とコーピング反応（適応的および不適応的）です。多くの場合、私たちのスキーマモードは、私たちが過敏になっている生活状況（私たちの「感情的なボタン」）によってトリガーされます。他のほとんどのスキーマ構成概念とは異なり、私たちは適応的モードと不適応的モードの両方に取り組むことに積極的に関心を持っています。実際、スキーマの癒しの過程の一部として、患者が機能不全モードから健康なモードに切り替わるのを助けようとします。

特定の時点では、私たちのスキーマまたはスキーマ操作（コーピング反応を含む）の一部は非アクティブまたは休眠状態ですが、他のものは生活上の出来事によって活性化され、私たちの現在の気分や行動を支配しています。特定の時点で私たちがある主な状態は、「スキーマモード」と呼ばれます。「フリップ」という用語は、モードの切り替えを指すために使用します。前述のように、この状態は適応的である場合と不適応的である場合があります。私たち全員が時間の経過とともにモードからモードへと切り替わります。したがって、モードは、「この瞬間に、患者はどのようなスキーマまたはスキーマ操作のセットを示しているか？」という質問に答えます。

スキーマモードの改訂された定義は、「個人にとって現在アクティブなスキーマまたはスキーマ操作（適応的または不適応的）」です。機能不全のスキーマモードは、特定の不適応なスキーマまたはコーピング反応が苦痛な感情に噴火したときに活性化されます。38 スキーマ療法

表1.1 不適応なコーピング反応の例

早期不適応スキーマ	降伏の例	回避の例	過剰補償の例
見捨てられ/不安定	コミットメントできないパートナーを選び、その関係にとどまる	親密な関係を避ける。一人でいるときは大量に飲酒する	パートナーを押し退けるほどしがみつき「窒息」させる。わずかな別れでもパートナーを激しく攻撃する
不信/虐待	虐待的なパートナーを選び、虐待を許容する	脆弱になること、誰も信頼することを避け、秘密を守る	他人を利用し虐待する（「やられる前にやれ」）
情緒的剥奪	情緒的に剥奪的なパートナーを選び、ニーズを満たすよう求めない	親密な関係を完全に避ける	パートナーや親しい友人に感情的に要求する
欠陥/恥	批判的で拒絶的な友人を選び、自分を卑下する	真の考えや感情を表現すること、他者を近づけることを避ける	完璧に見せかけながら他人を批判し拒絶する
社会的孤立/疎外	社交的な集まりで、類似点ではなく他者との違いにのみ焦点を当てる	社会的な状況やグループを避ける	グループに溶け込むためにカメレオンになる
依存/無能	重要な他者（親、配偶者）に自分のすべての経済的決定を委ねる	運転を学ぶなど、新しい課題に取り組むことを避ける	あまりにも自立しすぎて、誰にも何も頼まない（「反依存的」）
危害または病気への脆弱性	新聞で大惨事について強迫的に読み、日常の状況でそれを予測する	完全に「安全」に見えない場所に行くことを避ける	危険を顧みず無謀に行動する（「反恐怖症的」）
癒着/未発達な自己	大人になっても母親にすべてを話す。パートナーを通して生きる	親密さを避け、自立を保つ	あらゆる面で重要な他者の反対になろうとする
失敗	課題を中途半端またはぞんざいな方法で行う	仕事上の課題を完全に避け、課題を先延ばしにする	絶えず自分自身を駆り立てて「過剰達成者」になる
権利意識/誇大性	他人をいじめて自分の思い通りにする、自分の功績を自慢する	自分が平均的でなく優れている状況を避ける	–
不十分な自己制御/自己規律	日常的なタスクをすぐに諦める	雇用や責任を負うことを避ける	過度に自己制御的または自己規律的になる
服従	他人に状況をコントロールさせ、選択を委ねる	他人との葛藤が生じる可能性のある状況を避ける	権威に反抗する
自己犠牲	他人に多くを与え、見返りを求めない	与えることや受け取ることを伴う状況を避ける	他人にできるだけ少ししか与えない
承認欲求/注目欲求	他人に感銘を与えようと行動する	承認を求める人の交流を避ける	他人の不承認をわざと引き起こす。目立たないようにする
否定的/悲観的	否定的なことに焦点を当てる。肯定的なことを無視する。常に心配する。起こりうる否定的な結果を避けるためにあらゆる手段を講じる	悲観的な感情や不幸を打ち消すために飲酒する	過度に楽観的である（「ポリアンナ的」）。不快な現実を否定する
感情抑制	冷静で感情的に平坦な態度を保つ	人々が感情について議論したり表現したりする状況を避ける	ぎこちなくパーティーの中心になろうとするが、無理があり不自然に感じる
容赦ない基準/過度の批判性	完璧であろうとすることに過度の時間を費やす	業績が評価される状況や課題を避けたり先延ばしにしたりする	基準をまったく気にしない。課題を急いでぞんざいな方法で行う
処罰性	自分自身や他人を厳しく罰する	罰を恐れて他人を避ける	過度に寛容な態度をとる

感情、回避反応、または自己破壊的な行動が個人を支配し、制御するときに活性化されます。個人は、1つの機能不全のスキーマモードから別の機能不全のスキーマモードに移行する可能性があります。その移行が起こると、以前は休眠状態だった異なるスキーマまたはコーピング反応が活性化されます。

機能不全スキーマモードの解離状態としての側面

別の見方をすれば、機能不全スキーマモードとは、特定のスキーマまたはスキーマ操作を含む自己の側面であり、他の側面と完全に統合されていないものです。この観点によれば、スキーマモードは、特定のスキーマ主導の状態が個人の他のモードからどの程度解離または切り離されているかによって特徴づけられます。したがって、機能不全スキーマモードは、自己の他の側面からある程度切り離された自己の一部です。

機能不全スキーマモードは、この特定のモードが存在する解離のスペクトラム上の点で記述できます。個人が同時に複数のモードを経験または混合できる程度が高いほど、解離のレベルは低くなります。私たちは通常、この軽度のスキーマモードを、孤独な気分や怒りの気分などの正常な気分の変化と呼びます。最も高いレベルの解離は、解離性同一性障害（または多重人格障害）の患者です。これらの場合、あるモードの患者は、別のモードが存在することさえ知らない可能性があります。極端な場合には、解離性同一性障害（DID）の患者は、各モードに異なる名前を持っていることさえあります。モードを解離状態として捉えるこの概念については、後で詳しく説明します。

現在、10個のスキーマモードを特定していますが、将来的にはさらに多くのモードが特定されることは間違いありません。これらのモードは、子供モード、機能不全コーピングモード、機能不全親モード、および健康な大人モードの4つの一般的なカテゴリに分類されます。一部のモードは個人にとって健康的ですが、他のモードは不適応です。これらの10個のモードについては、後のセクションでさらに詳しく説明します。

スキーマ療法の重要な目標の1つは、患者が健康な大人モードを強化する方法を学ぶことです。これにより、機能不全モードをナビゲート、交渉、育成、または中和できるようになります。

モード概念の発展

スキーマモードの概念は、境界性パーソナリティ障害（BPD）の患者との私たちの研究から生まれましたが、現在では他の多くの診断カテゴリにも適用しています。BPDの患者にスキーマモデルを適用する際に私たちが抱えていた問題の1つは、彼らが持っていたスキーマとコーピング反応の数が圧倒的であり、患者とセラピストの両方が一度に対処するには困難だったことです。たとえば、概念モデル 41

BPDの患者にヤング・スキーマ質問紙を実施すると、評価された16個のスキーマのほぼすべてで高いスコアを示すことは珍しくありません。スキーマをグループ化し、より管理しやすくする異なる分析単位が必要であることに気づきました。

BPDの患者は、元のスキーマモデルにとっても問題がありました。彼らは、極端な感情状態またはコーピング反応から別の状態へと絶えず移行するからです。ある瞬間には怒っていて、次の瞬間には悲しみ、孤立し、回避的になり、ロボットのようになり、恐怖を感じ、衝動的になり、自己嫌悪感に満ちている可能性があります。私たちの元のモデルは、主に特性構成概念（スキーマまたはコーピングスタイル）に焦点を当てていたため、状態の移行という現象を説明するのに十分ではないようでした。

スキーマ理論に関連するこの状態と特性の区別について、さらに詳しく説明しましょう。個人がスキーマを持っていると言う場合、それはスキーマが常に活性化されているという意味ではありません。むしろ、スキーマは、特定の瞬間に活性化される可能性もあれば、そうでない可能性もある特性です。同様に、個人は特徴的なコーピングスタイルを持っていますが、特定の瞬間にそれを利用している可能性もあれば、そうでない可能性もあります。したがって、私たちの元の特性モデルは、患者の長期的な機能について教えてくれますが、患者の現在の状態については教えてくれません。BPDの患者は非常に不安定であるため、彼らを治療する際には、特性モデルから状態モデルへと移行し、スキーマモードを主要な概念構成概念とすることにしました。

個々の患者を注意深く観察すると、彼らのスキーマとコーピング反応は、自己の一部にグループ化する傾向があることがわかります。特定のスキーマまたはコーピング反応のクラスターが一緒にトリガーされます。たとえば、脆弱な子供モードでは、感情は無力な子供の感情、つまり、もろく、恐れており、悲しい感情です。患者がこのモードにあるとき、情緒的剥奪、見捨てられ、および脆弱性のスキーマが同時に活性化される可能性があります。怒りの子供モードは、しばしばかんしゃくを起こしている激怒した子供の感情を伴って現れます。分離した保護者モードは、感情の欠如と高レベルの回避を特徴としています。したがって、一部のモードは主にスキーマで構成されていますが、他のモードは主にコーピング反応を表しています。

個々の患者は、特定の特性的なスキーマモードを示します。これは、スキーマまたはコーピング反応の特性的なグループ化を意味します。同様に、一部の軸II診断は、それらの典型的なモードで記述できます。たとえば、BPDの患者は通常、4つのスキーマモードを示し、それらの間で急速に移行します。ある瞬間には、見捨てられた子供モードにあり、自分のスキーマの痛みを感じています。次の瞬間には、怒りの子供モードに移行し、激怒を表現するかもしれません。その後、罰する親モードに移行し、見捨てられた子供を罰するかもしれません。そして最後に、感情を遮断し、自分自身を守るために人々から離れる分離した保護者に退却するかもしれません。42 スキーマ療法

解離状態としてのモード

スキーマモードの私たちの概念が解離のスペクトルに関連していることを簡単に述べました。診断が議論の的となっていることは承知していますが、DID患者の異なる人格を機能不全モードの極端な形態と見なしています。自己の異なる部分は、互いに認識しておらず、異なる名前、年齢、性別、性格特性、記憶、および機能を持つ可能性のある別々の人格に分裂しています。これらの患者の解離性同一性は通常、重度のトラウマを経験した特定の年齢の子供、子供を苦しめ、批判し、迫害する内面化された親、または何らかの方法で子供モードを保護または遮断する大人のようなコーピングモードで構成されています。DIDの解離性同一性は、BPD患者のモードとは主に程度と数において異なると考えています。多重人格と境界性モードの両方が分裂した自己の一部ですが、境界性モードはほぼ同じ程度には分裂していません。さらに、DID患者は通常、BPD患者よりも多くのモードを持っています。なぜなら、彼らはしばしば各タイプのモードを複数持っているからです（例：3つの脆弱な子供モード、それぞれ異なる年齢）。

心理的に健康な個人は依然として認識可能なモードを持っていますが、統一されたアイデンティティの感覚は損なわれていません。健康な個人は、変化する状況に応じて、分離した、怒った、または悲しい気分に移行するかもしれませんが、これらのモードは、いくつかの重要な点で境界性モードとは異なります。第一に、前述のように、正常なモードは境界性モードよりも解離していません。健康な個人は、複数のモードを同時に経験することができます。たとえば、ある出来事について悲しみと喜びの両方を感じることができ、それによって「ほろ苦い」感覚を生み出します。対照的に、境界性モードについて話す場合、それは純粋で強烈な形で他の部分から分裂した自己の一部を指しています。個人は圧倒的に恐れているか、完全に激怒しています。第二に、正常なモードは、深刻な性格問題を抱える患者のモードよりも硬直性が低く、より柔軟で変化を受け入れやすいです。ピアジェの用語では、現実への適応に対してよりオープンです（Piaget, 1962）。

要約すると、モードはいくつかの側面において個人間で異なります。

解離 ↔ 統合

未承認 ↔ 承認

不適応 ↔ 適応

極端 ↔ 軽度

硬直 ↔ 柔軟

純粋 ↔ 混合概念モデル 43

健康な人とより障害のある人のもう1つの違いは、健康な大人モードの強さと有効性にあります。私たち全員が健康な大人モードを持っていますが、心理的に健康な人では、そのモードはより強く、より頻繁に活性化されます。健康な大人モードは、機能不全モードを緩和し、癒すことができます。たとえば、心理的に健康な人が怒ると、通常、怒りの感情や行動が制御不能になるのを防ぐことができる健康な大人モードを持っています。対照的に、BPDの患者は通常、非常に弱い健康な大人モードを持っているため、怒りの子供モードがトリガーされると、強力な相殺力がありません。怒りは患者の性格をほぼ完全に支配します。

10のスキーマモード

私たちは、10のスキーマモードを特定し、それらを4つの広範なカテゴリに分類しました。子供モード、機能不全コーピングモード、機能不全親モード、および健康な大人モードです。

私たちは、子供モードは生得的で普遍的であると考えています。すべての子供は、それらを顕在化させる可能性を持って生まれてきます。私たちは、脆弱な子供、怒りの子供、衝動的/無規律な子供、そして幸せな子供の4つのモードを特定しました。（これらのラベルは一般的な用語です。実際のセラピーでは、患者と協力してモードの名前を個別化します。たとえば、脆弱な子供モードを小さなアン、または見捨てられたキャロルと呼ぶことがあります。）

脆弱な子供は、通常、ほとんどのコアスキーマを経験するモードです。それは、見捨てられた子供、虐待された子供、剥奪された子供、または拒絶された子供です。怒りの子供は、満たされない感情的ニーズに対して激怒し、結果を顧みずに怒って行動する部分です。衝動的/無規律な子供は、感情を表現し、欲望のままに行動し、自分自身や他者への起こりうる結果を顧みずに、無謀に瞬間から瞬間へと自然な傾向に従います。幸せな子供は、核となる感情的ニーズが現在満たされている子供です。

私たちは、3つの機能不全コーピングモードを特定しました。従順な降伏者、分離した保護者、そして過剰補償者です。

これらの3つのモードは、降伏、回避、および過剰補償という3つのコーピングスタイルに対応しています。（繰り返しますが、個々の患者の感情や行動に合わせてモードの名前を調整します。）従順な降伏者はスキーマに屈服し、再び他人に従わなければならない受動的で無力な子供になります。分離した保護者は、感情的に分離したり、物質を乱用したり、自己刺激したり、人々を避けたり、他の形の逃避を利用したりすることで、スキーマの痛みから心理的に撤退します。過剰補償者は、他人を虐待したり、最終的に機能不全であることが証明される方法でスキーマを反証しようとする極端な行動をとったりすることによって反撃します（例については、過剰補償に関する前の議論を参照してください）。3つの不適応なコーピングモードはすべて、最終的にスキーマを永続させます。

これまでのところ、私たちは2つの機能不全親モードを特定しました。罰する親と要求する親です。これらのモードでは、患者は内面化された親のようになります。罰する親は、「悪い」という理由で子供モードの1つを罰し、要求する親は、過度に高い基準を満たすように子供を絶えず押し付けます。

前述のように、10番目のモードは健康な大人です。これは、患者が他のモードを緩和、育成、または癒す方法を教えることによって、セラピーで強化しようとするモードです。

スキーマの評価と変化

治療プロセスのこの簡単な概要は、スキーマを評価および変更する手順を示しています。これらの各手順については、後の章で詳しく説明します。治療の2つの段階は、評価と教育段階、および変化段階です。

評価と教育段階

この最初の段階では、スキーマセラピストは患者が自分のスキーマを特定し、幼年期および青年期におけるスキーマの起源を理解するのを助けます。評価の過程で、セラピストは患者にスキーマモデルについて教育します。患者は、自分の不適応なコーピングスタイル（降伏、回避、過剰補償）を認識し、自分のコーピング反応がどのようにスキーマを永続させるのに役立っているかを知るようになります。また、より重度の障害を持つ患者には、主要なスキーマモードについて教え、患者がどのようにモードからモードへと切り替わるかを観察するのを助けます。私たちは、患者が自分のスキーマ操作を知的に理解すると同時に、これらのプロセスを感情的に体験することを望んでいます。

評価は多面的であり、生活史インタビュー、いくつかのスキーマ質問紙、自己モニタリング課題、および感情的にスキーマをトリガーし、患者が現在の問題と関連する幼年期の経験との感情的なつながりを作るのを助けるイメージ療法が含まれます。この段階の終わりまでに、セラピストと患者は完全なスキーマ事例概念化を作成し、認知、体験、および行動戦略、ならびにセラピストと患者の関係の癒しの要素を含む、スキーマに焦点を当てた治療計画に合意しています。概念モデル 45

変化段階

変化段階を通して、セラピストは患者の毎週のニーズに応じて、認知、体験、行動、および対人関係の戦略を柔軟に組み合わせます。スキーマセラピストは、厳格なプロトコルや一連の手順に固執しません。

認知療法

患者が自分のスキーマが有効であると信じている限り、彼らは変化することができず、自分自身や他人に対する歪んだ見方を維持し続けます。患者はスキーマに対する反論を構築することを学びます。彼らは合理的なレベルでスキーマの有効性を反証します。患者は、生涯にわたってスキーマを支持および反駁するすべての証拠をリストアップし、セラピストと患者がその証拠を評価します。

ほとんどの場合、証拠はスキーマが誤りであることを示します。患者は本質的に欠陥があるわけでも、無能であるわけでも、失敗者であるわけでもありません。むしろ、洗脳のプロセスを通じて、プロパガンダが人々に教えられるのと同じように、スキーマは幼年期に患者に教えられました。しかし、証拠だけではスキーマを反証するのに十分ではない場合があります。たとえば、患者は実際に仕事や学校で失敗している可能性があります。先延ばしや回避の結果として、彼らは関連する仕事のスキルを開発していません。スキーマに異議を唱えるのに十分な既存の証拠がない場合、患者は自分の人生のこの側面を変えるために何ができるかを評価します。たとえば、セラピストは、効果的な仕事のスキルを学ぶことができるように、失敗の期待と戦うように彼らを導くことができます。

この演習の後、セラピストと患者は、一緒に作成したフラッシュカードにスキーマに対する反論を要約します。患者はこれらのフラッシュカードを持ち歩き、特にスキーマのトリガーに直面したときに頻繁に読みます。

体験療法

患者は感情レベルでスキーマと戦います。イメージ療法や対話などの体験療法を用いて、子供の頃に起こったことに対する怒りや悲しみを表現します。イメージ療法では、彼らは親や他の重要な幼年期の人物に立ち向かい、脆弱な子供を保護し慰めます。患者は、子供の頃に親から必要としていたが受け取れなかったことについて話します。彼らは幼年期のイメージを、現在の生活における動揺する状況のイメージと結び付けます。彼らはスキーマとそのメッセージに直接向き合い、スキーマに反対し反撃します。患者は、イメージ療法やロールプレイングを通じて、現在の生活における重要な人々に対して反論する練習をします。この感情46 スキーマ療法

患者が感情レベルでスキーマ永続化のサイクルを断ち切る力を与えます。

行動パターンの打破

セラピストは、患者が不適応なコーピング反応を新しい、より適応的な行動パターンに置き換えるために、行動宿題課題を設計するのを助けます。患者は、特定のパートナーの選択や人生の決定がどのようにスキーマを永続させるかを知り、古い自己破壊的な人生パターンを断ち切るより健康的な選択をし始めます。

セラピストは、セッションでのイメージ療法やロールプレイングで新しい行動をリハーサルすることにより、患者が宿題課題を計画し準備するのを助けます。セラピストは、フラッシュカードやイメージ療法を用いて、患者が行動変化の障害を克服するのを助けます。課題を実行した後、患者はセラピストと結果について話し合い、学んだことを評価します。患者は、より適応的なパターンを優先して、徐々に不適応なコーピングスタイルを放棄します。

これらの機能不全な行動のほとんどは、実際にはスキーマに対するコーピング反応であり、スキーマの癒しの主な障害となることがよくあります。患者は、変化するためには、不適応なコーピングスタイルを放棄する意思が必要です。たとえば、破壊的な関係にとどまったり、私生活や仕事で境界線を設定しなかったりして、スキーマに降伏し続ける患者は、スキーマを永続させ、セラピーで大きな進歩を遂げることができません。過剰補償者は、自分のスキーマを認め、自分の問題に責任を負うのではなく、他人を非難するため、治療で進歩を遂げられない可能性があります。または、スキーマを明確に特定し、変化に取り組むよりも、より懸命に働き、自分自身を改善し、他人に感銘を与えることによって過剰補償することに夢中になりすぎている可能性があります。

回避者は、スキーマの痛みから逃れ続けるため、進歩を遂げられない可能性があります。彼らは、自分の問題、過去、家族、または人生パターンに焦点を当てることを許しません。彼らは自分の感情を遮断したり、鈍らせたりします。コーピングスタイルとして回避を克服するには動機が必要です。回避は短期的には報酬があるため、患者は不快感に耐え、長期的な悪影響に絶えず向き合う意思が必要です。

セラピストと患者の関係

セラピストは、治療関係の中で生じるスキーマ、コーピングスタイル、およびモードを評価し治療します。セラピストと患者の関係は、患者のスキーマに対する部分的な解毒剤として機能します。患者はセラピストを、スキーマと戦い、感情的に満たされた人生を追求する「健康な大人」として内面化します。概念モデル 47

セラピー関係の2つの特徴は、スキーマ療法の特に重要な要素です。共感的対決という治療的スタンスと、制限された再養育の使用です。共感的対決とは、患者のスキーマがセラピストに対して現れたときにそれに対する共感を示しながら、患者のセラピストへの反応が、スキーマとコーピングスタイルを反映して、しばしば歪んでいるか機能不全であることを示すことです。制限された再養育とは、治療関係の適切な範囲内で、患者が幼年期に親から必要としていたが受け取らなかったものを供給することです。これらの概念については、後で詳しく説明します。

スキーマ療法と他のモデルとの比較

概念的および治療的アプローチの開発において、スキーマセラピストは開放性と包括性の哲学を採用しています。彼らは幅広い網をかけ、自分たちの仕事が認知行動療法、精神力動療法、ゲシュタルト療法として分類されるかどうかをほとんど気にせずに解決策を探します。主な焦点は、患者が有意な方法で変化しているかどうかです。この姿勢は、患者とセラピストの両方にとって、セッションで何を話し合うか、どのような介入を使用するか、そしてこれらの介入をどのように実施するかに関して、自由な感覚に貢献してきました。さらに、このモデルはセラピストの個人的なスタイルを容易に取り入れます。

しかし、スキーマ療法は、試行錯誤によって進むという意味での折衷的な療法ではありません。それは統一的な理論に基づいています。その理論と戦略は、構造化された体系的なモデルにしっかりと織り込まれています。

この包括的な哲学の結果として、スキーマモデルは、認知行動療法、構成主義、精神力動、対象関係、およびゲシュタルトアプローチを含む、精神病理学および心理療法の多くの他のモデルと重複しています。スキーマ療法の側面はこれらの他のモデルと重複していますが、スキーマモデルは重要な点で異なっています。スキーマ理論は多くの心理学派の概念と類似した概念を含んでいますが、スキーマ療法と完全に重複する学派はありません。

このセクションでは、スキーマ療法とベックの最近の認知療法の定式化との間のいくつかの重要な類似点と相違点を強調します。また、スキーマ療法と重要な点で重複する他のいくつかの治療アプローチについても簡単に触れます。

ベックの「再定式化された」モデル

ベックとその共同研究者（Beck et al., 1990; Alford & Beck, 1997）は、パーソナリティ障害を治療するために認知療法を改訂しました。パーソナリティは、「社会的、動機的、および認知的-感情的プロセスの特定のパターン」（Alford & Beck, 1997, p. 25）として定義されます。パーソナリティには、行動、思考プロセス、感情的反応、および動機的ニーズが含まれます。

パーソナリティは、パーソナリティの基本要素を構成する「特異な構造」、つまりスキーマによって決定されます。アルフォードとベック（Alford & Beck, 1997）は、スキーマの概念が「特定の心理療法アプローチの統合を促進するための共通言語を提供する可能性がある」（p. 25）と提案しています。

ベックのモデルによれば、「核となる信念」はスキーマの意味、つまり認知的コンテンツを表しています。

ベックはまた、モードの独自の概念を詳しく説明しました（Beck, 1996）。モードは、認知的、感情的、動機的、および行動的要素の統合されたネットワークです。モードは多くの認知スキーマを含む可能性があります。これらのモードは、個人を激しい心理的反応に動員し、特定の目標を達成することを目指しています。スキーマと同様に、モードは主に自動的であり、活性化も必要とします。関連するストレス要因にさらされた認知的な脆弱性を持つ個人は、モードに関連する症状を発症する可能性があります。

ベックの見解（Alford & Beck, 1997）によれば、モードは記憶、問題解決戦略、イメージ、および言語を含むスキーマで構成されています。モードは、「捕食者からの防御など、基本的な生存スキルのカテゴリを実行するためのプログラムされた戦略」を活性化します（p. 27）。

特定のモードの活性化は、個人の遺伝的構成と文化的および社会的信念に由来します。

ベック（1996, p. 9）はさらに、スキーマがトリガーされたときに、対応するモードが必ずしも活性化されるわけではないと説明しています。スキーマの認知的要素がトリガーされたとしても、対応する感情的、動機的、または行動的要素が見られない場合があります。

治療において、患者はモードと矛盾する方法でトリガーイベントを再解釈することにより、意識的な制御システムを利用してモードを非活性化することを学びます。さらに、モードは変更可能です。

認知療法の文献を広範囲に検討した後、私たちは、スキーマとモードを変更するためのテクニックが、標準的な認知療法で規定されているテクニックとどのように異なるかについて、ベックが非常に一般的な用語を除いて、詳しく説明していないと結論付けています。アルフォードとベック（Alford & Beck, 1997）は、治療関係が変化の有効なメカニズムであり、構造化されたイメージ療法が「（主にファンタジーという独自の媒体で）体験的（自動的システム）と直接コミュニケーションをとる」ことによって認知構造を変えることができることさえ認めています（p. 70）。しかし、スキーマまたはモードの詳細で独特な変化戦略を見つけることはできません。

最後に、ベックら（1990）は、患者の認知的および行動的戦略について議論しています。これらの戦略は、スキーマ療法のコーピングスタイルの概念と同等であるように思われます。心理的に健康な個人は、適応的な認知的および行動的戦略で生活状況に対処しますが、心理概念モデル 49

学的に障害のある人々は、脆弱な領域内で柔軟性のない不適応な反応を利用します。

概念的に、ベックの改訂された認知モデルと、この章で提示されたヤングのスキーマモデルの最新の記述には、多くの類似点があります。どちらも、パーソナリティを理解する上で、スキーマとモードという2つの広範な中心構造を強調しています。どちらの理論も、認知、動機、感情、遺伝的構成、対処メカニズム、および文化的影響をパーソナリティの重要な側面として含んでいます。どちらのモデルも、パーソナリティの意識的側面と無意識的側面の両方に焦点を当てる必要性を認めています。

2つの理論モデルの相違点は微妙であり、しばしば根本的な意見の不一致の領域ではなく、強調の相違を反映しています。ヤングの早期不適応スキーマの概念には、ベック（1996）が定義したスキーマとモードの両方の要素が組み込まれています。ヤングは、スキーマの活性化を感情的、動機的、および行動的要素の組み込みとして定義しています。ベックが議論するスキーマの構造と内容の両方が、ヤングのスキーマの定義に組み込まれています。

モードの活性化は、ヤングのスキーマの活性化の概念と非常に似ています。ベック（1996）がこれらの用語の定義に基づいて、スキーマをモードと区別する必要がある理由は不明です。私たちの意見では、彼のモードの概念は、スキーマの要素（またはその逆）を含むように容易に広げることができます。おそらくベックは、モードが生存のための進化的メカニズムであることを強調するために、スキーマをモードと区別したいと考えているのでしょう。ベックの改訂されたモデルにおけるスキーマの概念は、彼の元の認知モデル（Beck, 1976）に近く、したがって、自動思考や核となる信念などの他の認知構成概念とより密接に関連しています。

ヤングのスキーマモードの概念は、ベックの「モード」という用語の使用とわずかに関連しているだけです。ベック（1996）は、生存に関連し目標志向的な激しい心理的反応を説明するために、彼のモード構成概念を開発しました。ヤングは、特性（持続的で一貫したパターン）としてのスキーマとコーピングスタイル、および状態（活性化と非活性化の移行パターン）としてのスキーマとコーピングスタイルを区別するために、彼のモード概念を開発しました。この意味で、ヤングのスキーマモードの概念は、ベックのモード概念よりも、解離と「自我状態」の概念に関連しています。

もう1つの重要な概念的相違点は、コーピングスタイルに置かれる相対的な重点です。ベックら（1990）は不適応なコーピング戦略に言及していますが、ベックは彼の再定式化（Beck, 1996; Alford & Beck, 1997）でそれらを主要な構成概念として含めていません。対照的に、ヤングのモデルは、スキーマを永続させる上でコーピングスタイルに中心的な役割を与えています。スキーマの降伏、回避、および過剰補償に関するこの強調と詳細な説明は、ベックの限定的な議論とは対照的です。

もう1つの大きな違いは、認知療法よりもスキーマ療法において、核となる50 スキーマ療法

ニーズと発達過程に置かれるより大きな重要性です。ベックとその共同研究者は、動機的ニーズと幼年期の影響がパーソナリティにおいて重要な役割を果たすことに一般的に同意していますが、核となるニーズが何であるか、または特定の幼年期の経験がスキーマとモードの発達にどのようにつながるかについては詳しく説明していません。

驚くべきことではありませんが、ヤングがスキーマ療法を開発する前の主な影響がベックの認知アプローチであったため、治療には多くの重複する領域があります。どちらも、患者とセラピストの間の高度な協調を奨励し、セラピストがセッションと治療の過程を指示する上で積極的な役割を果たすことを提唱しています。ヤングとベックは、経験主義が認知の変化において重要な役割を果たすことに同意しています。したがって、どちらの治療法も、スキーマを含む患者の認知を、患者の人生からの「現実」または経験的証拠により一致するように修正することを奨励しています。2つのアプローチは同様に、認知と行動の変化の多くのテクニックを共有しています。たとえば、認知の追跡や行動リハーサルなどです。どちらのアプローチでも、患者は自動思考、根底にある前提、認知的歪み、および核となる信念を変更するための戦略を教えられます。

認知療法とスキーマ療法はどちらも、それぞれの治療モデルについて患者を教育することの重要性を強調しています。したがって、患者は治療プロセスに平等な参加者として迎え入れられます。セラピストは事例概念化を患者と共有し、各アプローチについて詳しく説明する自助資料を読むように患者を奨励します。宿題と自助課題は、セッションで学んだことを患者が生活の外に一般化するのを支援するメカニズムとして、両方の療法で中心的な役割を果たします。また、この学習の転移を促進するために、スキーマ療法士と認知療法士の両方が、一般的な認知行動療法の原則を患者自身がどのように適用するかを理解するのではなく、セッション外の具体的な生活上の出来事に適応的な方法で対処するための実践的な戦略を教えます。

これらの類似点にもかかわらず、スキーマ療法と認知療法の治療アプローチには大きな違いもあります。これらの違いの多くは、認知療法の治療テクニックがもともと軸I障害の症状を軽減するために開発されたのに対し、スキーマ療法の戦略は当初からパーソナリティ障害と生涯にわたる慢性的な問題に焦点を当てていたという事実から生じています。私たちの経験では、症状軽減のための効果的な変化テクニックとパーソナリティの変化のための効果的な変化テクニックには根本的な違いがあります。

第一に、スキーマ療法は「トップダウン」ではなく「ボトムアップ」で始まります。言い換えれば、スキーマセラピストは核となるレベル、つまりスキーマから始め、これらのスキーマを自動思考や認知的歪みなどのよりアクセスしやすい認知に徐々に関連付けます。対照的に、認知療法士は自動概念モデル 51

思考などの表面レベルの認知から始め、症状が軽減された後も患者が治療を継続する場合、後で核となる信念に対処します。

スキーマ療法では、このボトムアップアプローチにより、治療の初期段階で焦点が現在の問題から生涯にわたるパターンへと劇的に移行します。さらに、スキーマ療法では、時間の大部分がスキーマ、コーピングスタイル、およびモードに費やされますが、これらは通常、認知療法では二次的なものです。この焦点の移行により、スキーマセラピストはセッションに課す構造や形式的な議題を少なくする傾向があります。スキーマセラピストは、セッション内およびセッション間で、過去と現在、あるスキーマから別のスキーマへと流動的に移動する自由が必要です。対照的に、認知療法では、明確に特定された現在の問題または一連の症状は、それらが寛解するまでセラピストによって一貫して追求されます。

さらに、スキーマとコーピングスタイルがモデルの中心であるため、ヤングは治療の大部分の基礎となる18の特定の早期スキーマと3つの広範なコーピングスタイルを詳しく説明しました。これらのスキーマと対処メカニズムは評価され、後の治療で各個々の患者により適合するようにさらに洗練されます。したがって、スキーマセラピストは、通常の認知評価テクニックでは見逃される可能性のあるスキーマとコーピング行動を特定するのに役立つ貴重なツールを持っています。優れた例は情緒的剥奪スキーマであり、スキーマに焦点を当てたイメージ療法を使用すると比較的容易に明らかになりますが、自動思考を尋ねたり、根底にある前提を探ったりすることでは非常に認識しにくいものです。

もう1つの重要な違いは、スキーマ療法における幼年期の起源と育児スタイルに置かれる重点です。認知療法は、核となる信念を含む認知の起源について具体性に欠けています。対照的に、スキーマセラピストは18のスキーマのそれぞれについて最も一般的な起源を特定しており、それらを評価するためのツールが開発されています。セラピストはこれらの起源を患者に説明し、子供の正常なニーズについて教育し、これらのニーズが満たされない場合に何が起こるかを説明し、18のリストから患者に関連するスキーマと幼年期の起源を結び付けます。スキーマの起源について患者を評価し教育することに加えて、スキーマセラピストは、動揺する幼年期の経験に関連するさまざまな体験的エクササイズを通じて患者を導きます。これらのエクササイズは、患者が不適応な感情、認知、およびコーピング行動を克服するのに役立ちます。対照的に、認知療法士は一般的に幼年期の経験を周辺的な方法で扱います。

2つのアプローチの重要な違いは、イメージ療法や対話などの体験療法の重要性です。少数の認知療法士は体験療法を取り入れ始めていますが（Smucker & Dancu, 1999）、ほとんどの認知療法士はこれを治療の中心とは見なさず、イメージ療法を主に行動リハーサルに使用します。対照的に、スキーマ療法士は体験的テクニックを治療の4つの同等の要素の1つと見なし、治療にかなりの時間をこれらの戦略に費やします。ほとんどの認知療法士がこれらの戦略をより広く取り入れることをためらう理由は理解しにくいです。なぜなら、認知文献では一般的に、「ホットな認知」（患者が強い感情を経験している場合）は「コールドな認知」（患者の感情が平坦な場合）よりも容易に変更できることが受け入れられているからです。体験的テクニックは、セッションでホットな認知を刺激する唯一の方法であることもあります。

もう1つの主な違いは、セラピー関係の役割です。どちらの療法も、効果的なセラピーのための関係の重要性を認めていますが、非常に異なる方法でそれを活用しています。認知療法士は、セラピー関係を主に、患者に治療（たとえば、宿題の完了）に従うよう動機付けるための手段と見なしています。関係が進捗を妨げているように見える場合、セラピストはセラピー関係に関連する認知に焦点を当てることを推奨しています。ただし、関係は一般的に変化の主要な手段とは見なされず、変化が起こることを可能にする媒体と見なされます。医学的な類似性を使用すると、認知テクニックは変化のための「有効成分」と見なされ、セラピー関係は変化剤が送達される「基盤」または「媒体」と見なされます。

スキーマ療法では、セラピー関係は変化の4つの主要な要素の1つです。この章の冒頭で述べたように、スキーマセラピストは関係を2つの方法で活用します。1つ目は、セッションでスキーマが活性化されるのを観察し、次にさまざまな手順を使用して、セラピー関係内でこれらのスキーマを評価および修正することです。2つ目の機能は、制限された再養育です。このプロセスには、セラピー関係を「矯正的な感情体験」（Alexander & French, 1946）として活用することが含まれます。セラピーの適切な範囲内で、セラピストは患者の幼年期の育児における初期の欠陥に対する解毒剤として機能する方法で患者に対応します。

スタイルに関して、スキーマセラピストは協調的経験主義よりも共感的対決をより多く利用します。認知療法士は、ガイド付き発見を使用して、患者が自分の認知がどのように歪んでいるかを確認するのを助けます。私たちの経験では、性格障害の患者は、セラピストからの直接的な指示なしには、自分のスキーマに対する現実的で健康的な代替案を通常見ることができません。スキーマは非常に深く根付いており、暗黙的であるため、質問と経験的調査だけでは、これらの患者が自分の認知的歪みを見ることを可能にするのに十分ではありません。したがって、スキーマセラピストは、スキーマの見解に共感しながら、スキーマの見解が機能しておらず、他者の見解としての現実と一致していないという現実を患者に突きつけることによって、健康的な視点を教えます。スキーマセラピストは、患者が不健康なスキーマの視点に戻らないように、常にこの方法で患者に立ち向かわなければなりません。患者に言うように、「スキーマは生存のために戦います」。スキーマとの戦いというこの概念は、認知療法の中心ではありません。

スキーマは他のレベルの認知よりも変化に抵抗するため、軸II障害に対するスキーマ療法を用いた治療の過程は、軸I障害に対する認知療法を用いた短期治療よりも大幅に長くなります。ただし、軸IIの問題に対する認知療法とスキーマ療法の期間が異なるかどうかは不明です。

事例を概念化する上でも、変化戦略を実行する上でも、スキーマセラピストは、現在の生活状況における個別の機能不全な行動を変えることよりも、長期的な機能不全な生活パターンを変えることに関心があります（ただし、どちらも必要です）。認知療法士は、迅速な症状軽減に焦点を当てているため、機能不全なパートナーの選択、微妙な親密さの問題、重要な生活の変化の回避、または育成や承認などの満たされない核となるニーズなどの長期的な問題について尋ねる可能性ははるかに低いです。同様に、認知療法士は一般的に、スキーマ回避、降伏、過剰補償などの生涯にわたるコーピングスタイルを特定して変更することに中心的な重要性を置いていません。しかし、私たちの経験では、まさにこれらのコーピングメカニズム（単なる硬直した核となる信念やスキーマではなく）が、パーソナリティ障害を持つ患者を治療するのが非常に困難にする原因であることがよくあります。

このセクションの冒頭で、モードの概念に触れました。認知療法とスキーマ療法の両方がモードの概念を取り入れていますが、認知療法士はまだそれらを変更するためのテクニックを詳しく説明していません。スキーマ療法士はすでに10の一般的なスキーマモード状態（この章の冒頭で述べたヤングの定義に基づく）を特定しており、各個々のモードを治療するためのモードダイアログなどの幅広い治療戦略を開発しています。モードワークは、境界性パーソナリティ障害および自己愛性パーソナリティ障害の患者に対するスキーマ療法の基礎を形成します。

精神力動的アプローチ

スキーマ療法は、精神力動的治療モデルと多くの類似点を持っています。両方のアプローチに共通する2つの主要な要素は、現在の問題の幼年期の起源の探求と、治療関係への焦点です。治療関係に関して言えば、共感を表明し、真の関係を確立することへの現代精神力動的転換（cf., Kohut, 1984; Shane, Shane, & Gales, 1997）は、私たちの制限された再養育と共感的対決の概念と互換性があります。精神力動的アプローチとスキーマアプローチの両方が、知的洞察を重視しています。どちらも、トラウマ的な内容の感情処理の必要性を強調しています。どちらも、転移と逆転移の問題についてセラピストに注意を促します。どちらも、人格構造の重要性を肯定し、患者が示す人格構造の種類が効果的な治療の鍵であると主張しています。

スキーマ療法と精神力動的モデルの間には、本質的な違いもあります。1つの重要な違いは、精神分析家が伝統的に比較的ニュートラルな立場を保とうとしてきたのに対し、スキーマセラピストは積極的かつ指示的であろうと努めることです。ほとんどの精神力動的アプローチとは対照的に、スキーマセラピストは制限された再養育を提供し、スキーマを癒すために患者の満たされない感情的ニーズを部分的に満たします。

もう1つの大きな違いは、古典的な分析理論とは異なり、スキーマモデルは衝動理論ではないことです。本能的な性的および攻撃的な衝動に焦点を当てる代わりに、スキーマ理論は核となる感情的ニーズを強調します。スキーマ理論は、認知的一貫性の原則に基づいています。人々は、自分自身と世界の一貫した見方を維持する動機があり、状況を自分のスキーマを確認するものとして解釈する傾向があります。この意味で、スキーマアプローチは、精神力動モデルよりも認知モデルに近いものです。精神分析家が本能的な願望に対する防衛機制を見るのに対し、スキーマセラピストはスキーマと満たされないニーズに対処するスタイルを見ます。スキーマモデルは、患者が満たそうとしている感情的ニーズを本質的に正常で健康的なものと見なします。

最後に、精神力動的セラピストは、スキーマセラピストよりも統合的でない傾向があります。精神力動的指向のセラピストは宿題を課すことはめったになく、イメージ療法やロールプレイングのテクニックを利用することもほとんどありません。

ボウルビィの愛着理論

ボウルビィとエインスワースの研究（Ainsworth & Bowlby, 1991）に基づいた愛着理論は、スキーマ療法、特に見捨てられスキーマの発達と境界性パーソナリティ障害の私たちの概念に大きな影響を与えました。ボウルビィは、動物行動学、システム理論、および精神分析モデルを利用して愛着理論を構築しました。

主な原則は、人間（および他の動物）は、母親（または他の愛着対象）との安定した関係を確立することを目的とした愛着本能を持っているということです。ボウルビィ（1969）は、母親から分離された子供たちの経験的研究を行い、普遍的な反応を指摘しました。エインスワース（1968）は、母親を乳児が世界を探求するための安全基地とする考えを詳しく説明し、乳児のシグナルに対する母親の感受性の重要性を実証しました。

私たちは、母親を安全基地とする考えを、制限された再養育の概念に取り入れてきました。BPD（および他の、より重度の障害を持つ）患者にとって、制限された再養育は、患者の見捨てられスキーマに対する部分的な解毒剤となります。セラピストは、治療関係の適切な範囲内で、患者がかつて持っていなかった安全な感情的基地となります。ある程度まで、断絶と拒絶の領域のスキーマを持つほぼすべての患者（社会的孤立スキーマを除く）は、セラピストが安全基地となることを必要とします。

スキーマモデルでは、ボウルビィの考えを反映して、子供の感情発達は愛着から自律と個性化へと進みます。ボウルビィ（1969, 1973, 1980）は、母親（または他の主要な愛着対象）への安定した愛着は、独立に先行しそれを促進する基本的な感情的ニーズであると主張しています。ボウルビィによれば、十分に愛された子供は親との分離に抗議する可能性が高いですが、後により自立性を発達させます。過度の分離不安は、親の喪失や親による繰り返しの見捨てられの脅威など、不快な家族経験の結果です。

ボウルビィはまた、場合によっては分離不安が低すぎ、成熟の誤った印象を与える可能性があると指摘しました。愛着対象の交代が頻繁すぎると、他人との深い関係を築くことができなくなる可能性があります。

ボウルビィ（1973）は、人間は慣れ親しんだものを維持することと、新しいものを求めることの間の動的なバランスを保つ動機があると提唱しました。ピアジェ（Piaget, 1962）の用語では、個人は同化（新しい入力を既存の認知構造に統合すること）と調節（新しい入力に合わせて既存の認知構造を変更すること）の間のバランスを保つ動機があります。早期不適応スキーマは、このバランスを妨げます。スキーマに支配された個人は、これらのスキーマから生じる歪みを修正するであろう新しい情報を誤って解釈します。代わりに、彼らは自分のスキーマを反証する可能性のある新しい情報を同化し、新しい証拠を歪曲し割り引いて、自分のスキーマをそのまま維持します。したがって、同化は私たちのスキーマ永続化の概念と重複します。治療の機能は、患者が自分のスキーマを反証する新しい経験を調節するのを助け、それによってスキーマの癒しを促進することです。

ボウルビィ（1973）の内的ワーキングモデルの概念は、私たちの早期不適応スキーマの概念と重複します。スキーマと同様に、個人の内的ワーキングモデルは、主に乳児と母親（または他の主要な愛着対象）との間の相互作用のパターンに基づいています。母親が乳児の保護の必要性を認識しながら、同時に乳児の自立の必要性を尊重する場合、子供は自分自身を有能で価値のあるものとして捉える内的ワーキングモデルを発達させる可能性が高くなります。母親が保護や自立を求める乳児の試みを頻繁に拒絶する場合、子供は自分自身を価値のないまたは無能なものとして捉える内的ワーキングモデルを構築します。

ワーキングモデルを利用して、子供たちは愛着対象の行動を予測し、自分の反応を準備します。彼らが構築するワーキングモデルの種類は非常に重要です。この観点からすると、早期不適応スキーマは機能不全な内的ワーキングモデルであり、愛着対象に対する子供たちの特徴的な反応は彼らのコーピングスタイルです。スキーマと同様に、ワーキングモデルは注意と情報56 スキーマ療法

処理を指示します。ワーキングモデルの防御的歪みは、個人が意識から情報を遮断し、変化への対応における修正を妨げるときに発生します。スキーマの永続化と同様のプロセスで、内的ワーキングモデルは時間の経過とともに硬直化する傾向があります。相互作用のパターンは習慣的かつ自動的になります。やがて、ワーキングモデルは意識から遠ざかり、相互の期待の結果として変化に対してより抵抗力を持つようになります。

ボウルビィ（1988）は、愛着理論の心理療法への応用について述べました。彼は、多くの心理療法患者が不安定または無秩序な愛着のパターンを示すと指摘しました。心理療法の主な目標の1つは、愛着対象との関係の不適切で時代遅れの内的ワーキングモデルの再評価です。患者は、愛着関係の硬直したワーキングモデルをセラピストとの相互作用に押し付ける可能性が高いです。セラピストと患者は、まず患者の機能不全な内的ワーキングモデルの起源を理解することに焦点を当てます。次に、セラピストは、患者が世界を探求し、内的ワーキングモデルを再構築するための安全基地として機能します。スキーマセラピストは、多くの患者との仕事においてこの同じ原則を取り入れています。

ライルの認知分析療法

アンソニー・ライル（1991）は、「認知分析療法」を開発しました。これは、認知行動療法の積極的で教育的な側面と、精神分析的アプローチ、特に対象関係論を統合した、短期集中的な療法です。ライルは、これらのアプローチから導き出された理論とテクニックを体系的に組み合わせる概念的枠組みを提案しています。そのため、認知分析療法はスキーマ療法とかなりの重複があります。

ライル（1991）の定式化は、「手続き的シーケンスモデル」と呼ばれています。彼は、核となる概念構成概念としてスキーマではなく「目標指向的活動」を使用しています。ライルは、神経症を非効果的または有害な手続きの持続的な使用と修正の失敗であると考えています。3つのカテゴリの手続きが、ほとんどの神経症的反復を説明しています。それは、罠、ジレンマ、そして行き詰まりです。ライルが記述する多くのパターンは、スキーマとコーピングスタイルと重複しています。

治療戦略に関して、ライルは、スキーマ療法と同様に、患者の問題の包括的で深みのある概念化を含む、積極的で協調的な治療関係を奨励しています。セラピストは、患者の過去が現在の問題にどのようにつながったかの理解と、患者がこれらの問題に対処するために使用するさまざまな不適応な手続きのリストを含む、概念化を患者と共有します。認知分析療法では、主な治療戦略は、テーマを明確にするための転移作業と、不適応な手続きに関する日記の記録です。スキーマ療法はこれらの両方の構成要素を含んでいますが、他の多くの治療戦略を追加しています。概念モデル 57

認知分析療法は、新しい理解、新しい経験、新しい行動という3つの変化方法を利用しています。ただし、新しい理解はライルの主な焦点であり、彼が最も強力な変化の要因と見なしているものです。認知分析療法では、変化段階は主に、患者が自分の人生における否定的なパターンに気づくのを助けることを含みます。ライルの重点は洞察にあります。「CATでは、治療的強調は、特に再定式化を通じて、高次の（認知の）レベルを強化することに最も強く置かれます。再定式化は、評価プロセスを修正し、積極的な自己観察を促進します」（Ryle, 1991, p. 200）。

スキーマ療法では、洞察は変化に必要な要素ですが、十分ではありません。境界性パーソナリティ障害や自己愛性パーソナリティ障害の患者に見られるような、より重度の病理の治療に進むにつれて、洞察は体験的および行動的アプローチによって提供される新しい経験と比較して重要性が低くなることがわかります。ライル（1991）は、BPDの患者に対する変化の主な手段として新しい理解を見ています。彼の焦点は、彼が「逐次的図式再定式化」と呼ぶものです。これらは、事例概念化を要約した図式です。セラピストは、患者の目の前の床に図式を置き、頻繁にそれらを参照します。逐次的図式再定式化は、BPDの患者が「観察する目」を発達させるのを助けることを目的としています。

スキーマ療法は、いくつかの点で認知分析療法と異なります。スキーマ療法は、特に重度の性格障害を持つ患者に対して、感情の引き出しと制限された再養育をより重視しています。したがって、スキーマ療法は感情レベルでの変化を促進するためにより多くのことを行います。ライル（1991）は、ゲシュタルト療法や心理劇など、感情を活性化する手続きが、患者が知的洞察を超えるのを助けるために、場合によっては適切である可能性があることを認めています。対照的に、ヤングは、イメージ療法や対話などの体験的テクニックは、ほぼすべての患者にとって有用であると考えています。

ライル（1991）のアプローチでは、セラピストは主に患者の成人側面、つまり健康な大人モードと相互作用し、患者の子供側面、つまり脆弱な子供モードとは間接的にのみ相互作用します。スキーマアプローチによれば、BPDの患者は非常に幼い子供のようなものであり、分離して個人化する前にセラピストにしっかりと愛着する必要があります。

ホロウィッツのパーソンスキーマ療法

ホロウィッツは、精神力動的、認知行動的、対人関係的、および家族システムのアプローチを統合する枠組みを開発しました。彼のモデルは、「パーソンスキーマ理論」に基づく役割と信念を強調しています。58 スキーマ療法

（Horowitz, 1991; Horowitz, Stinson, & Milbrath, 1996）パーソン

スキーマは、通常無意識のテンプレートであり、自己と他者に対する自分の見解で構成されており、幼年期の経験の記憶残渣から形成されます（Horowitz, 1997）。この定義は、私たちの早期不適応スキーマの概念とほぼ同一です。ホロウィッツはすべてのスキーマの一般的な構造に焦点を当てていますが、ヤングはほとんどの否定的な生活パターンの根底にある特定のスキーマを詳述しています。

ホロウィッツ（1997）は、彼が「役割関係モデル」と呼ぶものを詳しく説明しています。ホロウィッツは、各役割関係を（1）根底にある願望またはニーズ（「望ましい役割関係モデル」）、（2）核となる恐怖（「恐れられる役割関係モデル」）、および（3）恐れられる役割関係モデルを防衛する役割関係モデルに関連付けます。スキーマ理論の観点からすると、これらは大まかに核となる感情的ニーズ、早期不適応スキーマ、およびコーピングスタイルに対応します。ホロウィッツ（1997）は、役割関係には、取引のスクリプト、意図、感情表現、行動、および行動と意図の批判的評価が含まれていると説明しています。したがって、役割関係にはスキーマとコーピングスタイルの両方の側面が含まれています。スキーマモデルは、スキーマとコーピング反応を別々に概念化します。なぜなら、スキーマは特定の行動に直接リンクされていないからです。異なる個人は、生来の気質やその他の要因に応じて、独特のコーピングスタイルで同じスキーマを処理します。

ホロウィッツ（1997）はまた、私たちのモードの概念に類似した「心の状態」を定義しています。「心の状態」は、「意識的な経験と対人関係の表現のパターンです。状態として認識されるパターンを形成するために結合する要素には、アイデアと感情の言語的および非言語的表現が含まれます」（Horowitz, 1997, p. 31）。ホロウィッツは、これらの心の状態を解離の連続体上に存在するものとして提示していません。スキーマモデルでは、自己愛性パーソナリティ障害や境界性パーソナリティ障害などのより重度の障害を持つ患者は、患者の自己感覚を完全に包み込む心の状態に陥ります。心の状態を経験するだけでなく、患者は異なる「自己」または「モード」を経験します。この区別は重要です。なぜなら、モードに関連する解離の程度が、テクニックの大きな修正を決定するからです。

ホロウィッツ（1997）が「防御的制御プロセス」と呼ぶものも、ヤングのコーピングスタイルに似ています。ホロウィッツは、3つの主要なカテゴリを特定しています。

表現された内容を通して苦痛な話題を回避する防御的制御プロセス（例：注意をそらす、重要性を最小限にする）
表現様式を通して回避するプロセス（例：言語的な知性化）
役割をシフトすることによって対処するプロセス（例：受動的な役割または誇大的な役割への急なシフト）

この類型の中で、ホロウィッツ（1997）は、スキーマ回避、降伏、および過剰補償によって包含される多くの現象を網羅しています。

治療中、セラピストは患者をサポートし、患者の注意をリダイレクトすることによって回避に対抗し、機能不全な態度と抵抗を解釈し、患者が新しい行動の試みを計画するのを助けます。ライル（1991）の研究と同様に、洞察は治療の最も重要な部分です。セラピストは明確化と解釈を行い、患者の思考と談話を役割関係モデルと防御的制御プロセスに焦点を当てます。目標は、新しい「上位」スキーマが未熟で不適応なスキーマよりも優先されるようになることです。

スキーマ療法と比較して、ホロウィッツ（1997）は詳細で体系的な治療戦略を提供しておらず、体験的テクニックや制限された再養育を利用していません。スキーマ療法は、ホロウィッツのアプローチよりも感情を活性化することをより重視しています。スキーマ

セラピストは、ホロウィッツ（1997）が「退行状態」と呼ぶもの、そして私たちが患者の脆弱な子供モードと呼ぶものにアクセスします。

感情焦点化療法

レスリー・グリーンバーグとその同僚（Greenberg, Rice, & Elliott, 1993; Greenberg & Paivio, 1997）によって開発された感情焦点化療法は、体験的、構成主義的、および認知モデルを利用しています。スキーマ療法と同様に、感情焦点化療法は、愛着理論と治療プロセス研究によって強く影響を受けています。

感情焦点化療法は、感情と認知、動機、および行動の統合を重視しています。セラピストは、感情を修復するために感情を活性化します。グリーンバーグ（Greenberg & Paivio, 1997）が感情、目標、記憶、思考、および行動傾向を結びつける、内容的に特異な組織化原則のセットとして定義する感情スキーマの特定と修復に大きな重点が置かれています。感情スキーマは、個人の初期学習歴と生来の気質の相互作用を通じて出現します。活性化されると、それらは自分の人生における出来事の解釈と反応において強力な組織化力として機能します。スキーマモデルと同様に、感情焦点化療法の最終的な目的は、これらの感情スキーマを変更することです。療法は、患者の意識に「アクセスできない内的な経験…新しいスキーマを構築するために」もたらします（Greenberg & Paivio, 1997, p. 83）。

スキーマ療法と同様に、感情焦点化療法は治療的ワーキングアライアンスに大きく依存しています。感情焦点化療法は、このアライアンスを利用して、患者の感情的な懸念を刺激し、焦点を当て、注意を払う感情焦点化された「共感的対話」を開発します。この対話に従事できるようにするために、セラピストはまず安全と信頼の感覚を作り出す必要があります。この感覚がしっかりと確立されると、セラピストは、受け入れと変化の促進という「追従」と「主導」の繊細な弁証法的バランスに従事します。このプロセスは、スキーマモデルの理想である共感的対決に似ています。

スキーマ療法と同様に、感情焦点化療法は、単に感情を活性化するだけでは変化を生み出すのに十分ではないことを認識しています。感情焦点化療法では、変化には、体験的テクニックの使用、回避の克服、否定的な行動の中断、および感情的な修復の促進による感情の段階的な活性化のプロセスが必要です。

セラピストは、患者が自分の主要な感情を認識して表現し、それを言語化し、次に内部リソース（例：適応的なコーピング反応）にアクセスするのを助けます。さらに、感情焦点化療法は、異なる感情に対して異なる介入を規定します。

かなりの類似点にもかかわらず、いくつかの理論的および実際的な違いが、感情焦点化療法とスキーマモデルを区別しています。1つの違いは、感情焦点化療法が感情スキーマ内の感情に与える優位性であり、スキーマモデルの感情、認知、および行動の役割に対するより平等主義的な見方とは対照的です。さらに、グリーンバーグは「無限のユニークな感情スキーマ」が存在すると主張していますが（Greenberg & Paivio, 1997, p. 3）、スキーマモデルは有限のスキーマとコーピングスタイルのセットを定義し、それぞれに適切な介入を提供します。

感情焦点化療法モデルは、スキーマを複雑な階層構造で組織化し、一次感情、二次感情、道具的感情を区別し、これらをさらに適応的感情、不適応的感情、複雑な感情、社会的に構築された感情に分類します。感情スキーマの種類は、感情が内向きか外向きか（例：悲しみ対怒り）、現在過剰制御されているか過小制御されているかを考慮して、特定の介入目標を示唆します。

より簡潔なスキーマモデルと比較して、感情焦点化療法は、セラピストが感情を正確に分析し、非常に具体的な方法で介入することにかなりの負担をかけます。

感情焦点化療法の評価プロセスは、主にセラピー室でのその瞬間の経験に依存しています。グリーンバーグとパイヴィオ（1997）は、これらのテクニックを、初期の事例概念化に依存するアプローチや行動評価に依存するアプローチと対比させています。スキーマモデルはセッション内の情報も利用しますが、構造化されたイメージ療法セッション、スキーマインベントリー、およびセラピー関係への調律を含む、より多面的です。

まとめ

ヤング（1990）は当初、従来の認知行動療法に十分な反応を示さなかった患者、特にパーソナリティ障害や軸I障害の根底にある重大な性格問題を抱える患者を治療するためにスキーマ療法を開発しました。これらの患者は認知行動療法のいくつかの前提に違反するため、この方法で効果的に治療することは困難です。ベックとその同僚（Beck et al., 1990; Alford & Beck, 1997）によるパーソナリティ障害に対する最近の認知療法の改訂は、スキーマ療法の定式化とより一致しています。しかし、特に概念的な重点と治療戦略の範囲に関して、これらのアプローチの間には依然として大きな違いがあります。

スキーマ療法は、広範で統合的なモデルです。そのため、精神力動モデルを含む、他の多くの心理療法システムとかなりの重複があります。ただし、これらのアプローチのほとんどは、概念モデルまたは治療戦略の範囲のいずれかの点で、スキーマ療法よりも狭いです。治療関係、セラピストの一般的なスタイルとスタンス、およびセラピストの活動性と指示性にも大きな違いがあります。

早期不適応スキーマは、自分自身と他者との関係に関する広範で浸透的なテーマまたはパターンであり、かなりの程度に機能不全です。スキーマは、記憶、感情、認知、および身体感覚で構成されています。それらは子供時代または青年期に発達し、生涯にわたって詳細化されます。スキーマは、子供の環境の適応的で比較的正確な表現として始まりますが、子供が成長するにつれて不適応で不正確になります。一貫性を求める人間の衝動の一部として、スキーマは生存のために戦います。それらは、個人がどのように考え、感じ、行動し、他者と関係するかにおいて主要な役割を果たします。スキーマは、個人がそれらを生み出した子供時代の環境を彷彿とさせる環境に遭遇したときにトリガーされます。これが起こると、個人は激しい否定的な感情に圧倒されます。ルドゥー（1996）の恐怖条件付けとトラウマに関与する脳システムの研究は、スキーマの生物学的基盤のモデルを示唆しています。

早期不適応スキーマは、満たされない核となる感情的ニーズの結果です。不快な幼年期の経験がそれらの主な起源です。感情的気質や文化的影響などの他の要因も、それらの発達において役割を果たします。私たちは、5つの領域で18の早期不適応スキーマを定義しました。これらのスキーマといくつかの領域には、多くの経験的サポートが存在します。

私たちは、2つの基本的なスキーマ操作、スキーマ永続化とスキーマの癒しを定義します。スキーマの癒しは、スキーマ療法の目標です。不適応なコーピングスタイルは、患者がスキーマに適応するために人生の初期に発達させるメカニズムであり、スキーマの永続化につながります。私たちは、降伏、回避、過剰補償の3つの不適応なコーピングスタイルを特定しました。コーピング反応は、これらの3つの広範なコーピングスタイルが表現される特定の行動です。各スキーマには一般的なコーピング反応があります。モードは、特定のスキーマまたはスキーマ操作を含む、自己の状態または側面です。私たちは、子供モード、機能不全コーピングモード、機能不全親モード、および健康な大人モードの4つの主要なモードカテゴリを開発しました。62 スキーマ療法

スキーマ療法には、評価と教育段階、および変化段階の2つの段階があります。最初の段階では、セラピストは患者が自分のスキーマを特定し、子供時代または青年期におけるスキーマの起源を理解し、自分のスキーマを現在の問題に関連付けるのを助けます。変化段階では、セラピストは認知、体験、行動、および対人関係の戦略を組み合わせて、スキーマを癒し、不適応なコーピングスタイルをより健康的な行動形態に置き換えます。

スキーマ療法 概念モデル

スキーマ療法概念モデル