序章
箇条書きで要約。
■ 定義と基本情報
- 精神医学は、精神障害・心理的問題の評価、記述、予防、治療を扱う医学分野。
- 社会科学と生物科学の接点に位置し、心理学、哲学、倫理学、神経科学、生物学など多分野の洞察を活用。
- 精神医学の下位専門分野：
- 生物学的精神医学
- 社会精神医学・地域精神医学
- コンサルテーション・リエゾン精神医学
- 救急精神医学
- 児童青年期精神医学
- 老年精神医学
- 異文化精神医学
- 法精神医学
- 精神療法（行動療法、精神力動的精神療法など多様な学派あり）
■ 認識論的基盤
- 現代精神医学は自然主義に根ざしている。
- 認知・感情・行動の現象は中枢神経系の神経活動の結果とみなす。
- 人間は個体発生（個人的歴史）だけでなく、系統発生（進化的歴史）を持つ存在。
- 精神生活は進化に適応した結果であり、精神障害も「正常」と連続する変異の一部と考えられる。
- 人間の脳は「社会的脳」であり、社会性に強く適応している。
- 現在の精神医学では進化論の視点がまだ十分に取り入れられていない。
■ 歴史的背景
- 「精神医学 psychiatry」という語は1808年にヨハン・クリスティアン・ライルが提唱。
- 当時は精神疾患が医学的問題として認識されておらず、個人的・道徳的失敗や神の罰とされていた。
- フィリップ・ピネルとジャン・エティエンヌ・エスキロールが「道徳的治療」を提唱、科学的精神疾患分類を導入。
- ヴィルヘルム・グリージンガーは精神疾患を「脳の障害」と捉え、精神病性障害も精神的健康との連続体にあると主張。
- カール・ルートヴィヒ・カールバウムは臨床観察と記録を重視し、エヴァルト・ヘッカーとともにカタトニア・破瓜病を記述。
- エミール・クレペリンは「早発性痴呆」の概念を発展させ、「自然な疾患実体」の考えを推進。
- 19世紀後半〜20世紀初頭の精神科医たちは進化論の精神医学への応用に期待していた。
- クレペリンは精神異常を人格発達の系統発生的段階に結びつける可能性を示唆。
- ジェームズ・クリクトン＝ブラウンは、高度に発達した脳の皮質が精神異常で最初に損傷されると仮説。
- クリクトン＝ブラウンとジョン・ヒューリングス・ジャクソンは、脳の階層的組織と進化に逆行する溶解過程の考えを支持。
序章 Introduction
- 定義
精神医学は、精神障害および心理的問題の評価、記述、予防、および治療を扱う医学分野です。精神医学は、社会科学と生物科学の接点に学際的に位置しています。精神医学は、心理学、哲学、倫理学からの洞察だけでなく、神経科学、生物学、薬理学、神経学、およびその他の医学専門分野からの洞察も活用します。現代精神医学は、生物学的精神医学、社会精神医学および地域精神医学、コンサルテーション・リエゾン精神医学、救急精神医学、児童青年期精神医学、老年精神医学、異文化精神医学、法精神医学を含むいくつかの下位専門分野に分けることができます。
さらに、精神療法はあらゆる精神医学的治療の不可欠な部分です。精神療法のさまざまな「学派」が存在し、そのうちのいくつかは学習理論（例：行動療法）に焦点を当てていますが、他の学派は患者の自伝的資料（例：精神力動的精神療法）をより具体的に扱います。
ポイント
精神医学は、生物学的精神医学、社会精神医学および地域精神医学、コンサルテーション・リエゾン精神医学、救急精神医学、児童青年期精神医学、老年精神医学、異文化精神医学、法精神医学、および精神療法を含むいくつかの下位専門分野に分かれています。
- 認識論的問題
現代精神医学（および精神療法）の認識論的基盤は、明らかに自然主義に根ざしています。つまり、精神障害の科学的に価値のある理解は、認知、感情、および行動の現象が中枢神経系の神経活動の結果であるとみなすことです。より具体的には、人間は個人的な歴史（個体発生）だけでなく、系統発生的な歴史も持っていることが暗黙のうちに認められています。言い換えれば、何億年もの間、自然選択と性選択は、個体が内的および外的環境と効果的にコミュニケーションをとるための脳のメカニズムを形成してきました。
そのあらゆる側面を持つ精神生活は、人間とその祖先がさらされてきた環境条件への適応であり、精神障害は「正常」とは質的に異なるものではなく、変異の極端な位置に存在します。人間は本質的に群居性であるため、人間の脳に存在する多くのメカニズムは、社会的な事柄に対処するために進化しました。したがって、人間の脳を「社会的な脳」と明確に言うことができます。これは、精神医学に関して現在私たちが使用している「生物学的」という用語が非常に貧弱であることを強く示唆しています。私たちの種の生物学的遺産全体は、社会性と必然的に結びついており、事実上すべての対人関係の事柄は生物学的側面を持っています。しかし、さまざまな理由から、系統発生的な視点は現代精神医学によってまだ十分に認識されておらず、進化論は精神医学のカリキュラムに正式に導入されたことはありません。現在の精神医学的概念化において進化を無視する理由のいくつかは、次のセクションで概説されています
ポイント
現代精神医学（および精神療法）の認識論的基盤は、自然主義にしっかりと根を下ろしています。認知、感情、および行動の現象は、中枢神経系の神経活動の結果と見なされます。さらに、人間は個人的な歴史（個体発生）だけでなく、系統発生的な歴史も持っています。何億年もの間、進化は、人が内的および外的環境に効果的に対処するための脳のメカニズムを形成してきました。社会性の重要性から、人間は「社会的な脳」を進化させてきました。
- 歴史的注記
「精神医学 psychiatry」という用語は、1808年にヨハン・クリスティアン・ライル（1759-1813）によって作られました。当時、精神疾患の治療は医学に十分に統合されていませんでした。精神疾患は、脳の機能不全や有害な経験によって引き起こされるのではなく、個人的、精神的、または道徳的な失敗、あるいは神による罰の結果と見なされていました。そのため、多くの精神病者は投獄され、虐待にさらされました。
フランスでは、フィリップ・ピネル（1745-1826）とその弟子であるジャン・エティエンヌ・ドミニク・エスキロール（1772-1840）が、精神疾患は治癒不可能であり、精神病者はその予測不可能な行動と社会の保護のために監禁されなければならないという一般的な見解に最初に異議を唱えました。代わりに、彼らは共感と慈悲を特徴とする「道徳的治療」（traitement morale）を導入し、最初の科学的根拠に基づいた精神医学的疾患分類学を開発しました。ドイツでは、ヴィルヘルム・グリージンガー（1817-1868）が精神医学における主要な権威の一人となりました。1845年、彼は精神医学の最初の科学的教科書の一つ（『精神疾患の病理と治療』）を出版し、その中で精神医学において自然主義的な視点を採用し、精神疾患を「脳の障害」として特徴づける必要性を強調しました。グリージンガーは、例えば、精神病性障害は認知機能のさまざまな段階の悪化を経るが、精神的健康との連続体を形成すると仮定しました。この「単一精神病」の概念は、他の医学分野との類似性から、現在の現象学と疾患の「自然な」経過における症状の変化に基づいて「自然な疾患実体」を区別しようとした彼の同時代人の多くによって不満に思われました。方法論的には、カール・ルートヴィヒ・カールバウム（1828-1899）が、偏見のない行動観察と、すべての精神的および身体的（肉体的）徴候と症状の徹底的な記録と記述を含む「臨床的方法」を開発しました。カールバウムの意図は、経験的に得られた臨床資料を神経病理学的相関関係と結びつけることでしたが、彼の時代には成功しませんでした。カールバウムの最も有名な著作である「カタトニア」（緊張病；1874年）と「破瓜病」（若年性精神病；1871年；カールバウムの同僚であり弟子であるエヴァルト・ヘッカー（1843-1909）がカールバウムに代わって執筆）は、後にエミール・クレペリンによって採用され、彼はこれらの二つの臨床像を彼の「早発性痴呆」の概念に含めました。カールバウムはすでに、カール・フォン・リンネの動植物の分類（『精神疾患の分類と精神障害の区分』；1863年）に従って精神疾患を分類しようと試みていました。「自然な疾患実体」の考えは、クレペリンによって支持され、さらに発展しました。スイスの精神科医オイゲン・ブロイラー
興味深いことに、19世紀後半から20世紀初頭にかけての多くの精神科医は、進化論が精神医学に強い影響を与えると考えていました。これは、部分的には、哲学的モナニズムの受容の高まりと心身二元論の放棄に基づいています。一方、生物学的進化と着実な進歩の混同は、精神疾患は自然選択の力の廃止の結果であるという見解につながりました（精神医学における生物学的進化の誤った解釈の批判については、第1章の追記を参照）。例えば、クレペリンは晩年になって次のように書いています。
人間の人格の発展［系統発生］は、無限に小さく、ほとんど知覚できない前進を特徴とする過程を経て初めて完成しました。後退も起こりました。迂回路がたどられ、そして後に捨てられました。この予測不可能な進歩の最終結果は、かつて形成され、その後取って代わられたメカニズムの大部分が完全に失われたとしても、さまざまな発達段階の痕跡と痕跡を自然に残しています。したがって、今日、精神異常の表現を人格発達の個々の段階に適合させようとすると、必要な証拠は、その欠如によってのみ顕著であることがわかります。そのような試みがいつか成功するならば、私たちの心理生活の現れを、子供、原始人、および動物の精神におけるその根源にまで遡る必要があります。このようにして、特定の病気が、私たちの個人的または系統発生的な発達史においてこれまで隠されていた感情の再燃をどの程度反映しているかを発見することができます。現在の知識の貧困にもかかわらず、この試みに対する見通しは私には有望に見えます。この努力から、私たちは最も重要で困難な課題、つまり疾患形態の臨床的理解に向けて助けを得ることができるでしょう。
（エミール・クレペリン 1920年）
さらに以前、ジェームズ・クリクトン＝ブラウン（1840-1938）は、「最後に組織化され、最も高度に進化し、随意性があり、脳の左側に位置する皮質中枢が、精神異常において最初に損傷を受ける可能性が高いように思われる」と仮説を立てていました。若い頃、クリクトン＝ブラウンはチャールズ・ダーウィンが『人間と動物の情動表現』（1872年）を出版するのを支援し、クリクトン＝ブラウンはその本にいくつかの図を提供しました。クリクトン＝ブラウンはジョン・ヒューリングス・ジャクソン（1835-1911）の友人であり、ジャクソンは神経系の疾患に関連した溶解がその進化の逆の段階で起こるという考えを発展させました。ジャクソンは脳の階層的組織を提唱し、自己反省の能力は脳の最も新しく進化した部分である前頭前野に局在すると考えました。
このように、精神医学という新しい医学分野で生まれた多くの重要な概念は、少なくとも部分的には進化論的思考に根ざしていました（初期の精神分析も同様です。第16章を参照）。しかし、選択の単位が不明であり、遺伝の法則が不明であったため、精神医学的疾患分類学と「自然な疾患実体」の探求は依然としてとらえどころのないものでした。さらに、メンデルの遺伝の法則が20世紀初頭にド・フリース、チェルマク、コレンスによって（互いに独立して）再発見されたにもかかわらず、多くの精神科医はこれらの重要な発見に気づかず、獲得形質は遺伝すると考えていました。同様に、当時、選択は種レベルで行われるという見解が一般的であり、個体レベルでの選択のメカニズムが発見されるまでにはさらに数十年の歳月を要しました。しかし、より重要なことには、19世紀後半から20世紀初頭にかけて、精神医学は精神科入院患者数の大規模な増加という観察に関心を寄せていました。19世紀末までに、ヨーロッパと米国全体で何千もの患者が、大規模な精神病院で治療され、あるいはあまりにも頻繁に単に収容されていました。精神病患者数の急増により、精神科医は自然選択の廃止が人口の退化を引き起こしたと結論付けました。これは、当時の一般的な文化的悲観主義と奇妙なほど一致する一般的な考えでした。例えば、ジャワへの旅の途中で、クレペリンは、「原始的な」人種では精神障害が比較的まれであり、精神疾患の予後が先進国よりも良好であることを観察しました。クレペリンはこれを、発展途上国の人々の病気に対する抵抗力が大きいことの結果と解釈しました。精神疾患は家畜化による退化の結果であるというクレペリンの意見は、精神医学的疾患分類学に強く影響を与え、貧困、不衛生、教育の欠如を精神疾患の可能性のある原因として著しく無視しました。その結果、精神障害の効果的な薬物療法が利用できなかったため、多くの国が精神疾患の有病率のさらなる増加を防ぐために、強制不妊手術を含む優生学的措置を導入しました。そのような手段を承認した多くの精神医学当局は、個人を扱う医師というよりも、人口レベルでの精神衛生の擁護者（その多くは明らかに人種衛生を念頭に置いていました）と自認していました。
精神医学における社会ダーウィニズムの考え方の導入と、精神病院における精神病患者のケアの質の低さは、精神医学の悪評と、精神障害を理解するための強力なツールとしての進化論の拒否に確かに貢献しました（余談ですが、「社会ダーウィニズム」という用語は、チャールズ・ダーウィンが進化論の社会政治への応用を推進したと示唆するような誤解をしてはならないことを強調する必要があります。それどころか、ダーウィンはその件に関しては消極的でした）。さらに、特にナチス・ドイツやその他の全体主義体制における政治目的のための精神医学の濫用は、今日、精神医学が一般にどのように認識されているかにおいて依然として根本的な役割を果たしています。
ポイント
「精神医学」という用語は、ヨハン・クリスティアン・ライルによって作られました。
ポイント
精神医学における進化論的アイデアの採用は、クレペリン、クリクトン＝ブラウン、ヒューリングス＝ジャクソンを含む著名な精神科医によって提唱されました。
ポイント
社会ダーウィニズムと精神病者のための大規模な精神病院における質の低いケアは、この分野の悪評に貢献しました。さらに、精神医学はナチス・ドイツを含む全体主義体制によって政治的目的のために濫用されました。
- 倫理的問題
ナチスの人体実験の残虐行為の後、切実に必要とされた人体実験の倫理規範、いわゆるニュルンベルク綱領が制定されました。1964年、世界医師会はヘルシンキ宣言を発表し、それ以来、個人の尊重、自己決定、治療と研究へのインフォームド・コンセントを含む個人の権利の認識を明確に規定しています。
1977年、世界精神医学会はハワイ宣言を承認し、精神医学の実践における倫理的ガイドラインを定めました。これには、患者の診察、継続的な医学教育と知識の更新、人間の尊厳と患者の権利、守秘義務、および研究倫理が含まれます。1996年のマドリッド改訂版宣言には、安楽死、拷問、死刑、性別選択、および民族的または文化的差別への精神科医の参加拒否を含む特定の状況に関するガイドラインも含まれています。また、臓器移植、メディアとの関係、遺伝子研究とカウンセリング、産業界および第三者支払者との利益相反、および精神療法（精神科医と患者間の信頼と境界の侵害を含む）に関する精神科医の行動規範も定義しています。
全文は、世界精神医学会のウェブサイト（http://www.wpanet.org/generalinfo/ethic1.html）で公開されています。 - 概念的問題
何十年もの間、精神科医は、注意の基礎となる焦点に応じて、精神疾患を概念化するさまざまな方法と格闘しなければなりませんでした。指摘されているように、19世紀後半から20世紀初頭にかけて、誤った生物学的前提と、精神障害の原因としての社会的要因の認識のほぼ完全な欠如に基づいて、精神障害の生物学化の最初の波が見られました。1950年代には振り子が逆戻りし、精神分析理論が精神医学における支配的な枠組みとなりました。この時期には、精神障害は抑圧された思考や感情、そして不利な母子関係にのみ根ざしているという見解が一般的であり、「精神分裂病を引き起こす母親」のような概念にまで達しました。1980年代以降、新しい診断ツールの出現により、精神障害の遺伝的基盤、脳の解剖学的異常、および異常な認知、感情、行動の相関関係としての異常な神経伝達への関心が再び高まっています。それでも、精神分析（および行動主義）からの洞察を、有害な初期経験によって引き起こされる精神障害の理解という新しい概念に再構成しようとする強い動きがありました。しかし、概念的な観点からは、生物学的原因（遺伝学と神経伝達）と心理的原因（不利な対人関係要因）は、精神障害の理解に対する正反対のアプローチとして長く扱われてきました。したがって、臨床的な観点からだけでなく、研究上の問題に関しても、これらの二つの陣営はかなり孤立した生活を送ってきました。それは主に、進化論に基づく包括的な概念的枠組みが十分に評価されてこなかったためです。
精神障害の診断の困難を克服するために（精神医学はほとんどの精神障害の病因と信頼できる臨床検査に関する十分な知識を欠いているため、なおさらです）、精神医学は診断プロセスを形式化してきました。最も広く使用されているマニュアルは、精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）と国際疾病分類（ICD）です。これらのマニュアルは診断の信頼性を向上させますが、臨床現象の複雑さを軽減するという代償を伴います。これらは大部分「非理論的」であると主張されていますが、精神医学のさまざまな「学派」間の妥協を表しています。さらに、それらは離散的な疾患実体の存在を示唆しているように見えますが、これはほぼ確実に誤りです。精神医学の学生や研修医にとって、精神医学には診断カテゴリーがあるという印象は、診断と治療について誤った確実性を与える可能性がありますが、精神障害は正常からの連続体として現れ、障害間でも次元的または段階的な違いが例外ではなく原則です。
したがって、純粋に記述的なマニュアルは、臨床医間の診断の一致を得るのに役立ちますが、マニュアルの恣意性のために注意して使用する必要があります。DSMとICDが十分に反映していないのは、徴候と症状の提示における性差、および異文化間の問題です。私たちの診断システムは、妥当な異文化間の比較を行うには狭すぎます。おそらく、それらが西ヨーロッパの小さな地理的領域で主に生まれたためでしょう。
現在、精神医学の健全性は、その下位専門分野が互いに乖離していくことによって危機に瀕しています。生物学的精神医学、社会精神医学、精神療法は、臨床医と研究者の両方にとって適切な統合的な枠組みを必要としています。例えば、患者を診察する臨床医は、患者の遺伝子構成や神経伝達物質受容体のプロファイルにアクセスできず、機能的脳画像検査中の患者の脳活動パターンを手元で確認することもできません。臨床医の仕事は、対面診療の場で患者の認知、感情、行動を理解することです。対照的に、研究者は科学的な進歩を遂げるためには、既存の疾患分類システムをますます放棄する必要があります。個々の遺伝子の遺伝子変異の寄与や、機能的脳画像検査中の脳活動パターンは、せいぜい症候特異的であり、症候群（または疾患）特異的ではありません。記述的なアプローチを維持するためには、疾患は、その症状、疫学、遺伝的および環境的な脆弱性因子、病態生理、そして遺伝子と環境の相互作用という観点から理解される必要があります。
これらすべては、個人の認知、感情、行動の機能を理解することを目的としており、それは正常な機能と呼ばれる状態であっても十分に困難ですが、障害のある状態ではさらに困難です。精神障害は明らかに異常で不適応な機能の状態を反映しており、その徴候や症状の現れは、時には機能的に無意味に見えることがあります。しかし、精神病理学的な徴候や症状は、「正常」とは種類が異なるのではなく、程度の差によって区別されるという次元的な視点から見ると、対応する適応メカニズムの分析は、異常な精神現象のコミュニケーション的側面を解明するかもしれません。
これらの問題は、次の章で扱われます。
ポイント
1964年に発行されたヘルシンキ宣言は、個人の尊重、自己決定、治療と研究へのインフォームド・コンセントを含む個人の権利の承認を規定しています。1977年のハワイ宣言とその後の宣言は、患者の診察、医学教育、人間の尊厳と患者の権利、守秘義務、研究に関する倫理基準を定めています。精神科医は、安楽死、拷問、死刑、性別選択、民族的または文化的な差別への参加を拒否する義務があります。1996年のマドリッド宣言は、臓器移植、メディアとの関係、遺伝子研究とカウンセリング、産業界および第三者支払者との利益相反、そして精神科医と患者間の信頼と境界の侵害を含む精神療法に関する精神科医の行動規範も定めています。
ポイント
精神医学は、精神疾患の生物学化の第一波から生物学的要因の完全な無視まで、いくつかの概念的な変化を経験してきました。行動遺伝学や脳画像を用いた脳メカニズムの研究を可能にする新しい技術の出現により、現代精神医学は再び精神障害を生物学的観点から捉えています。しかし、研究と臨床業務の両方にとって唯一実行可能な概念的枠組みである進化論に基づく枠組みは、ごく最近まで十分に練られていませんでした。
ポイント
精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）と国際疾病分類（ICD）は、臨床現象の複雑さを軽減する代わりに、診断の信頼性を向上させます。さらに、それらは意図せずにも、研究によって否定されている離散的な「疾患実体」の存在を示唆しています。DSMとICDはどちらも、臨床徴候や症状の現れにおける性差や、異文化間の問題を適切に反映していません。
ポイント
精神病理学的な徴候や症状は、「正常」とは種類が異なるのではなく、程度の差によって区別されます。したがって、対応する適応メカニズムの分析は、異常な精神現象のコミュニケーション的側面を解明するかもしれません。
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