Introduction

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2025.04.29

「Introduction」の箇条書き要約。

定義: 精神医学は、精神障害と心理的問題の評価、記述、予防、治療を扱う医学分野である。
学際性: 精神医学は社会科学と生物科学の接点に位置し、心理学、哲学、倫理学、神経科学、生物学、薬理学、神経学などの知見を活用する。
専門分野: 現代精神医学は、生物学的精神医学、社会精神医学・地域精神医学、コンサルテーション・リエゾン精神医学、救急精神医学、児童・青年期精神医学、老年期精神医学、異文化精神医学、法医学的精神医学などの専門分野に分かれる。
精神療法の重要性: 精神療法はあらゆる精神医学的治療に不可欠な要素であり、学習理論や患者の個人的な経験に焦点を当てる様々な学派が存在する。
認識論的基礎: 現代精神医学と精神療法の認識論的基礎は自然主義に根ざしており、精神障害を中枢神経系の神経活動の結果として理解する。
進化論的視点: 人間の精神生活は環境への適応であり、精神障害は正常からの質的な違いではなく、変動の極端な位置にあると考えられる。人間の脳は社会的な脳として進化してきた。
系統発生的視点の未認識: 精神医学において系統発生的な視点はまだ十分に認識されておらず、進化論は精神医学のカリキュラムに正式に組み込まれていない。進化を無視する理由が次節で示される。

精神医学入門

精神医学入門

1. 定義

精神医学とは、心の病気や心理的な問題について、評価（状態を把握すること）、記述（どのような症状か説明すること）、予防、そして治療を行う医学の一分野です。

精神医学は、社会科学と生物科学の接点に位置する学際的な分野です。心理学、哲学、倫理学からの洞察だけでなく、神経科学、生物学、薬理学、神経学、その他の医学の専門分野からの知識も活用します。

現代の精神医学は、いくつかの専門分野に分けることができます。例えば、生物学的精神医学、社会精神医学・地域精神医学、コンサルテーション・リエゾン精神医学（他の診療科と連携する精神医学）、救急精神医学、児童・青年期精神医学、老年期精神医学、異文化精神医学、法医学的精神医学などがあります。

さらに、精神療法（カウンセリングや心理療法）は、あらゆる精神医学的治療において不可欠な要素です。精神療法には様々な「学派」が存在し、学習理論（例えば、行動療法）に焦点を当てるものもあれば、患者さん自身の個人的な経験（例えば、精神力動的精神療法）により深く取り組むものもあります。

2. 認識論的な問題

現代の精神医学（および精神療法）の認識論的な基礎は、明らかに自然主義に根ざしています。つまり、精神疾患を科学的に理解する上で価値があるのは、認知、感情、行動といった現象が、中枢神経系の神経活動の結果であるという考え方です。

より具体的に言うと、人間は個人的な歴史（個体発生）だけでなく、系統発生的な歴史も持っていることが暗黙のうちに認められています。言い換えれば、長い年月をかけて、自然選択と性選択が、個体が自身の内的な環境と外的な環境と効果的にコミュニケーションをとるための脳の仕組みを形作ってきたのです。

あらゆる側面を持つ精神生活は、人間とその祖先がさらされてきた環境条件への適応であり、精神疾患は「正常」からの質的な違いというよりも、変動の極端な位置にあると考えられます。人間は本質的に群居性の生き物であるため、人間の脳に存在する多くの仕組みは、社会的な事柄に対処するために進化してきました。したがって、「人間の脳は社会的な脳である」と明確に言うことができます。

このことは、精神医学に関して私たちが現在「生物学的」という用語を使用する方法が、非常に貧弱であることを強く示唆しています。私たちの種の生物学的な遺産全体は、社会性と必然的に結びついており、事実上すべての対人関係の事柄は生物学的な側面を持っています。しかし、様々な理由から、系統発生的な視点は現代の精神医学においてまだ十分に認識されておらず、進化論は精神医学のカリキュラムに正式に組み込まれたことはありません。現在の精神医学の概念化において進化を無視する理由のいくつかは、次のセクションで概説されます。

解説補足

学際的（がくさいてき）: 複数の異なる学問分野にまたがっていること。精神医学は、医学だけでなく、心理学や社会学など、様々な分野の知識を必要とします。
自然主義（しぜんしゅぎ）: 世界の出来事は自然の法則によってのみ説明できるという考え方。精神医学においては、心の働きも脳の生物学的な活動によって理解しようとします。
個体発生（こたいはっせい）: 個々の生物が受精卵から成体になるまでの発達の過程。
系統発生（けいとうはっせい）: 生物が進化の過程でどのように変化してきたかの歴史。
自然選択（しぜんせんたく）: 環境に適した特徴を持つ個体が生き残りやすく、子孫を残しやすいという進化のメカニズム。
性選択（せいせんたく）: 生殖において有利な特徴を持つ個体が、異性を獲得しやすく、子孫を残しやすいという進化のメカニズム。
群居性（ぐんきょせい）: 集団で生活する性質。人間は社会的な動物であり、他者との関係の中で生きています。

はい、承知いたしました。精神医学の歴史について、高校の理科の教科書のような文体で分かりやすく翻訳し、必要に応じて解説を補足します。

3. 歴史的記述

「精神医学（psychiatry）」という用語は、1808年にヨハン・ライル（Johann Reil, 1759-1813）によって作られました。当時、精神疾患の治療は医学において十分に統合されていませんでした。精神疾患は、脳の機能不全や辛い経験によって引き起こされるのではなく、個人的な、あるいは精神的・道徳的な失敗、あるいは神による罰の結果として見なされていたのです。そのため、多くの精神疾患を抱える人々は監禁され、残酷な扱いを受けていました。

フランスでは、フィリップ・ピネル（Philippe Pinel, 1745-1826）とその弟子であるジャン・エティエンヌ・ドミニク・エスキロール（Jean Etienne Dominique Esquirol, 1772-1840）が、精神疾患は治癒不可能であり、精神疾患を持つ人々はその予測不可能な行動と社会の保護のために監禁されなければならないという一般的な見解に最初に異議を唱えました。彼らは代わりに、共感と慈悲を特徴とする「モラル・トリートメント（traitement morale）」を導入し、科学的根拠に基づいた最初の精神医学的疾患分類学を発展させました。

ドイツでは、ヴィルヘルム・グリージンガー（Wilhelm Griesinger, 1817-1868）が精神医学における主要な権威の一人となりました。1845年、彼は最初期の科学的な精神医学の教科書の一つ（『精神疾患の病理と治療（Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten）』）を出版し、その中で精神医学において自然主義的な視点を採用し、精神疾患を「脳の病気」として特徴づける必要性を強調しました。例えば、グリージンガーは、精神病性障害は認知機能の様々な段階的な悪化を経て、精神的な健康と連続していると考えました。この「単一精神病」の考え方は、彼の同時代人の多くには不十分と見なされました。彼らは、他の医学分野との類似性から、現在の症状や病気の「自然な」経過における症状の変化に基づいて、「自然な病気の単位（natural disease entities）」を区別しようとしました。

方法論的には、カール・ルートヴィヒ・カールバウム（Karl Ludwig Kahlbaum, 1828-1899）が、偏見のない行動観察と、あらゆる精神的および身体的（体性的な）兆候と症状の徹底的な記録と記述を含む「臨床的方法」を開発しました。カールバウムの意図は、経験的に得られた臨床データと神経病理学的な相関関係を結びつけることでしたが、彼の時代には成功しませんでした。カールバウムの最も有名な著作である「緊張病（カタトニア）」（『緊張病；1874年』）と「破瓜病（ヘベフレニー）」（『若年性精神病；1871年』；カールバウムの同僚であり弟子であったエヴァルト・ヘッカー（Ewald Hecker, 1843-1909）がカールバウムのために執筆）は、後にエミール・クレペリンによって採用され、彼の「早発性痴呆（dementia praecox）」の概念に組み込まれました。カールバウムはすでに、リンネの動植物分類法に従って精神疾患を分類しようと試みていました（『精神疾患の分類と精神障害の区分；1863年』）。「自然な病気の単位」という考え方は、クレペリンによって支持され、さらに発展しました。スイスの精神科医であるオイゲン・ブロイラー（Eugen Bleuler, 1857-1939）は、後に「早発性痴呆」という用語を「統合失調症（schizophrenia）」に置き換えました。その理由の一つは、すべての患者が避けられない認知機能の悪化を伴う予後不良ではないという事実を強調するためでした。

興味深いことに、19世紀後半から20世紀初頭の多くの精神科医は、進化論が精神医学に強い影響を与えると考えていました。これは、部分的には哲学的モニスム（一元論）の受け入れが進み、心身二元論が放棄されたことに基づいています。一方で、生物学的進化と着実な進歩の混同は、精神疾患が自然選択の力の消滅の結果であるという見解につながりました（精神医学における生物学的進化の誤った解釈の批判については、第1章の考察を参照）。例えば、クレペリンは晩年、次のように書いています。

人格の発展[系統発生]は、無限に小さく、ほとんど知覚できない前進を特徴とする過程を経て初めて完成されました。後退も起こりました。回り道がたどられ、そして後に捨てられました。この予測不可能な進歩の最終結果は、かつて形成され、その後取って代わられたメカニズムの大部分が完全に失われたとしても、当然のことながら、様々な発達段階の痕跡と痕跡を保持しています。したがって、今日、精神病の表現を人格発達の個々の段階に当てはめようとすると、必要な証拠はその欠如によってのみ顕著であることがわかります。そのような試みがいつか成功するならば、私たちの心理生活の現れを、子供、原始人、そして動物の精神におけるその根源にまで遡る必要があります。このようにして、特定の病気が、私たちの個人的または系統発生的な発達史においてこれまで隠されていた感情の再燃をどの程度反映しているかを発見することができます。現在の知識の貧困にもかかわらず、この努力の見通しは私には有望に思えます。この努力から、私たちは最も重要で困難な課題、すなわち病気の形態の臨床的理解に向けて助けを得られるかもしれません。

（エミール・クレペリン、1920年）

解説補足

モラル・トリートメント（traitement morale）: 当時の精神疾患患者に対する非人道的な扱いを改め、道徳的な配慮に基づいた治療を目指した取り組み。具体的には、患者の鎖を外し、日光の当たる部屋で生活させ、作業療法やレクリエーションなどを導入しました。
疾患分類学（しっかんぶんるいがく、nosology）: 病気を体系的に分類する学問。ピネルとエスキロールは、観察に基づいて精神疾患を分類しようと試みました。
自然主義的視点: 精神現象を自然科学の法則に基づいて理解しようとする立場。グリージンガーは、精神疾患を脳の病気として捉えることを提唱しました。
単一精神病（たんいつせいしんびょう、unitary psychosis）: 様々な精神病性障害は、根本的には一つの病気の異なる現れであるという考え方。
自然な病気の単位（しぜんなびょうきのたんい、natural disease entities）: 特定の症状の組み合わせや経過によって区別できる、独立した病気のカテゴリー。
臨床的方法（りんしょうてきほうほう、clinical method）: 患者の行動や症状を注意深く観察し、詳細に記録・記述することで、病気の理解を深める方法。カールバウムはこの方法を重視しました。
早発性痴呆（そうはつせいちほう、dementia praecox）: クレペリンが提唱した概念で、思春期から青年期にかけて発症し、進行性の認知機能の低下を伴うと考えられていた精神疾患群。現在の統合失調症の概念に大きく影響を与えました。
破瓜病（はかびょう、hebephrenia）: 早発性痴呆の一つの型としてカールバウムやヘッカーによって記述された、感情の平板化や思考のまとまりのなさを特徴とする病態。
緊張病（きんちょうびょう、catatonia）: 同じく早発性痴呆の一つの型としてカールバウムによって記述された、運動の異常（硬直や興奮など）や無言症などを特徴とする病態。
統合失調症（とうごうしっちょうしょう、schizophrenia）: ブロイラーが「早発性痴呆」に代わる用語として提唱した、思考、感情、行動のまとまりのなさを特徴とする精神疾患。必ずしも認知機能の低下が進行するわけではないことが指摘されました。
哲学的モニスム（てつがくてきモニスム、philosophical monism）: 世界は単一の根本原理から成り立っているという考え方。精神医学においては、心と体は別々の実体ではなく、根源的には同じものであるという立場。
心身二元論（しんしんにげんろん、mind-body dualism）: 心と体は本質的に異なる二つの実体であるという考え方。歴史的に精神医学はこの二元論の影響を受けていましたが、次第に一元論的な考え方が強まりました。

はい、承知いたしました。前回の内容に続き、さらに以前の精神医学の歴史について、高校の理科の教科書のような文体で分かりやすく翻訳し、必要に応じて解説を補足します。

さらに以前には、ジェームズ・クライトン＝ブラウン（James Crichton-Browne, 1840-1938）が、「最後に組織化され、最も高度に進化し、随意的な働きを持ち、脳の左側に位置する皮質中枢が、精神病において最初に障害を受ける可能性は低くないと思われる」と仮説を立てていました。若い頃、クライトン＝ブラウンはチャールズ・ダーウィンが著書『人および動物における感情の表出』（1872年）を出版するのを支援し、彼自身もいくつかの図版を提供しました。クライトン＝ブラウンは、神経系の疾患に伴う機能解体が、進化の過程を逆行する段階で起こるという考えを発展させたジョン・ヒューリングス・ジャクソン（John Hughlings Jackson, 1835-1911）の友人でした。ジャクソンは、脳の階層的な組織構造を提唱し、自己反省の能力は、脳の最も新しく進化した部分である前頭前野に局在すると考えました。

このように、新しい医学分野である精神医学において登場した多くの重要な概念は、少なくとも部分的には進化論的な考え方に根ざしていました（初期の精神分析も同様です。第16章を参照）。しかし、選択の単位が不明確であり、遺伝の法則も知られていなかったため、精神医学の疾患分類学と「自然な病気の単位」の探求は依然として捉えどころのないものでした。さらに、20世紀初頭にド・フリース、チェルマク、コレンスによって（それぞれ独立に）メンデルの遺伝法則が再発見されたにもかかわらず、多くの精神科医はこれらの重要な発見に気づかず、獲得形質が遺伝するという見解を持っていました。同様に、当時、選択は種レベルで起こるとする見方が一般的であり、個体レベルでの選択のメカニズムが発見されるまでにはさらに数十年の歳月を要しました。

しかし、より重要なこととして、19世紀後半から20世紀初頭にかけて、精神医学は精神科病院への入院患者数の大規模な増加という観察によって懸念されていました。19世紀末までに、ヨーロッパとアメリカ合衆国全体で何千もの患者が、大規模な精神病院で治療、あるいはあまりにも頻繁に単に収容されていました。精神疾患患者の急増は、精神科医たちに、自然選択の廃止が人口の退化を引き起こしたと結論づけさせました。この考えは、当時の一般的な文化的悲観主義と奇妙にも一致するものでした。例えば、クレペリンはジャワへの旅の途中で、「原始的な」民族では精神障害が比較的まれであり、精神疾患の予後が先進国よりも良好であることを観察し、これを発展途上国の人々の病気に対する抵抗力が高い結果であると解釈しました。精神疾患は家畜化によって引き起こされた退化の結果であるというクレペリンの意見は、精神医学の疾患分類学に強く影響を与え、貧困、不衛生、教育の欠如といった精神疾患の可能性のある原因を著しく無視しました。その結果、精神疾患の効果的な薬物療法が利用できなかったため、多くの国が精神疾患の有病率のさらなる増加を防ぐための優生学的措置を導入しました。これには、強制的な不妊手術も含まれていました。そのような手段を承認した多くの精神医学の権威者たちは、個人を扱う医師というよりも、人口レベルでの精神衛生の擁護者（中には明らかに人種衛生を念頭に置いていた者もいました）であると自認していました。

精神医学における社会ダーウィニズムの考え方の導入と、精神病院における精神疾患患者のケアの質の低さは、精神医学の悪い評判と、精神障害を理解するための強力なツールとしての進化論の拒絶に確かに貢献しました（余談ですが、「社会ダーウィニズム」という用語は、チャールズ・ダーウィンが進化論を社会政治への応用を推進したと示唆するような誤解をしてはならないことを強調すべきです。むしろ、ダーウィンはその件に関して消極的でした）。さらに、特にナチス・ドイツやその他の全体主義体制における政治目的での精神医学の濫用は、今日、精神医学が一般にどのように認識されているかにおいて依然として根本的な役割を果たしています。

解説補足

皮質中枢（ひしつちゅうすう、cortical centres）: 大脳皮質にある、特定の機能をつかさどる神経細胞の集まり。
随意的な（ずいいてきな、voluntary）: 自分の意志でコントロールできること。
感情の表出（かんじょうのひょうしゅつ、expression of the emotions）: 感情が顔の表情や体の動きなどに現れること。
神経系の溶解（しんけいけいのようかい、dissolution of the nervous system）: 病気によって神経系の機能が、進化の逆の順序で失われていくという考え方。
階層的な組織構造（かいそうてきなそしきこうぞう、hierarchical organization）: 機能が異なる複数のレベルが積み重なって構成されている構造。ジャクソンは、脳の機能がより原始的なものからより高度なものへと階層的に組織されていると考えました。
前頭前野（ぜんとうぜんや、prefrontal cortex）: 大脳皮質の最も前方に位置する部分で、思考、計画、意思決定、自己認識など、高度な認知機能に関わっています。
精神分析（せいしんぶんせき、psychoanalysis）: ジークムント・フロイトによって創始された心理療法の一種で、無意識の働きを探求することで心の病を治療しようとします。初期の精神分析も進化論的な影響を受けていました。
選択の単位（せんたくのたんい、unit of selection）: 自然選択が働く対象となる単位。ダーウィンの時代には、個体レベルなのか、それよりも大きな集団レベルなのかが明確ではありませんでした。
遺伝の法則（いでんのほうそく、laws of inheritance）: 親から子へ形質がどのように伝わるかの法則。メンデルによって発見されましたが、当時はまだ広く知られていませんでした。
獲得形質（かくとくけいしつ、acquired characters）: 生まれた後に、環境や経験によって獲得した形質。ラマルクの進化論では、獲得形質が遺伝すると考えられていましたが、メンデルの遺伝法則によって否定されました。
種レベル（しゅレベル、species level）: 生物の分類における種という単位。当時は、自然選択が個体レベルではなく、種全体の存続のために働くと考える人もいました。
個体レベル（こたいレベル、individual organism level）: 生物一個体という単位。現代の進化生物学では、自然選択は主に個体レベルで働くと考えられています。
精神科入院患者（せいしんかにゅういんかんじゃ、psychiatric in-patients）: 精神疾患のために精神病院に入院している患者。19世紀後半から20世紀初頭にかけて、その数が急増しました。
自然選択の廃止（しぜんせんたくのはいし、abolishment of natural selection）: 文明化が進むことで、自然の淘汰圧が弱まり、不利な形質を持つ個体も生き残りやすくなったという考え方。
人口の退化（じんこうのたいか、degeneration of the population）: 自然選択の廃止によって、人類全体の能力や健康が低下するという考え方。
文化的悲観主義（ぶんかてきひかんしゅぎ、cultural pessimism）: 当時のヨーロッパで広まっていた、文明の進歩に対する懐疑的な見方や、社会の衰退を憂う考え方。
家畜化（かちくか、domestication）: 人間が動物を飼いならし、管理下に置くこと。クレペリンは、文明化を一種の家畜化と捉え、それが精神的な脆弱性を生み出すと考えました。
優生学的措置（ゆうせいがくてきそち、eugenic measures）: 遺伝的な改良によって人類の質を高めようとする政策。精神疾患の遺伝を恐れ、強制的な不妊手術などが行われました。
精神衛生（せいしんえいせい、mental hygiene）: 精神的な健康を保ち、精神疾患を予防するための活動。当時は、人口レベルでの精神衛生という考え方が、優生学と結びついていました。
人種衛生（じんしゅえいせい、racial hygiene）: 特定の人種集団の遺伝的な質を高めようとする思想。ナチス・ドイツなどで極端な形で実行されました。
社会ダーウィニズム（しゃかいダーウィニズム、Social Darwinism）: ダーウィンの進化論を社会現象に応用しようとする思想。弱肉強食の原理を社会の発展や階級構造の正当化に用いるなど、誤った解釈も多くありました。ダーウィン自身は、社会ダーウィニズムを支持していませんでした。
全体主義体制（ぜんたいしゅぎたいせい、totalitarian systems）: 個人の自由を抑圧し、国家が社会のあらゆる側面を統制する政治体制。ナチス・ドイツなどがその例です。精神医学が政治的な目的で濫用されることもありました。

はい、承知いたしました。精神医学における倫理的な問題について、高校の理科の教科書のような文体で分かりやすく翻訳し、必要に応じて解説を補足します。

4. 倫理的な問題

ナチスによる非人道的な人体実験という残虐行為の後、切実に必要とされた人体実験に関する倫理規範が、ニュルンベルク綱領として制定されました。1964年には、世界医師会がヘルシンキ宣言を発表し、それ以来、個人の尊重、自己決定、治療と研究へのインフォームド・コンセント（十分な説明を受けた上での同意）を含む個人の権利の承認を明確に規定しています。

1977年、世界精神医学会はハワイ宣言を承認し、精神医学の実践における倫理的ガイドラインを定めました。これには、患者の診察、継続的な医学教育と知識の更新、人間の尊厳と患者の権利、守秘義務、研究倫理が含まれています。1996年のマドリッド改訂版では、安楽死、拷問、死刑、性別選択、民族的または文化的差別への精神科医の不参加など、特定の状況に関するガイドラインも含まれています。また、臓器移植、メディアとの関係、遺伝子研究とカウンセリング、産業界や第三者支払者との利益相反、そして精神療法（信頼と精神科医と患者間の境界の侵害を含む）に関する精神科医の行動規範も定義しています。

全文は、世界精神医学会のウェブサイト（http://www.wpanet.org/generalinfo/ethic1.html）で公開されています。

解説補足

ニュルンベルク綱領（ニュルンベルクこうりょう、Nuremberg Code）: 第二次世界大戦後、ナチスによる非人道的な人体実験を裁いたニュルンベルク裁判の結果として、1947年に定められた人体実験に関する倫理原則。インフォームド・コンセントの重要性などを強調しています。
ヘルシンキ宣言（ヘルシンキせんげん、Declaration of Helsinki）: 世界医師会が1964年に採択した、医学研究における倫理的原則に関する宣言。その後、数回にわたって改訂され、現在も医学研究の倫理的指針として重要な役割を果たしています。
個人の尊重（こじんのそんちょう、respect for the individual）: すべての個人は尊厳と価値を持つ存在として尊重されるべきであるという倫理原則。
自己決定（じこけってい、self-determination）: 自分自身の意思に基づいて、自分の行動や選択を決定する権利。医療においては、治療を受けるかどうかなどを患者自身が決定する権利を意味します。
インフォームド・コンセント（informed consent）: 患者が治療や研究の内容、目的、方法、予想される結果、起こりうる危険性などを十分に説明された上で、自由な意思に基づいて同意すること。
世界精神医学会（せかいせいしんいがっかい、World Psychiatric Association）: 世界各国の精神医学会が加盟する国際的な学術団体。精神医学の発展と精神疾患患者の福祉向上を目指しています。
ハワイ宣言（ハワイせんげん、Declaration of Hawaii）: 世界精神医学会が1977年に採択した、精神医学の実践における倫理的ガイドライン。患者の権利や守秘義務などを規定しています。
マドリッド改訂版（マドリッドかいせいばん、Madrid revision）: ハワイ宣言を1996年に改訂したもの。特定の倫理的課題に対する精神科医の立場をより具体的に示しています。
安楽死（あんらくし、euthanasia）: 治癒の見込みのない患者の苦痛を和らげる目的で、本人の意思に基づいて生命を絶つこと。多くの国で法的に認められていません。
拷問（ごうもん、torture）: 情報を得るためや、罰を与えるなどの目的で、肉体的または精神的に苦痛を与える行為。国際法で禁止されています。
死刑（しけい、death penalty）: 犯罪者に対して国家が科す最も重い刑罰。その倫理的妥当性については、世界的に議論があります。
性別選択（せいべつせんたく、sex selection）: 生まれてくる子供の性別を意図的に選択すること。倫理的な問題や社会的な不均衡を引き起こす可能性があるとして、懸念されています。
民族的または文化的差別（みんぞくてきまたはぶんかてきさべつ、ethnic or cultural discrimination）: 特定の民族や文化を持つ人々を不当に差別すること。人権侵害にあたります。
臓器移植（ぞうきいしょく、organ transplantation）: 病気や事故によって機能しなくなった臓器を、健康な臓器と置き換える医療行為。倫理的な課題も存在します。
メディアとの関係（メディアとのかんけい、media relations）: 精神科医がメディアとどのように関わるかについての倫理的な配慮。患者のプライバシー保護などが重要です。
遺伝子研究とカウンセリング（いでんしけんきゅうとカウンセリング、genetic research and counselling）: 遺伝子に関する研究や、遺伝性疾患のリスクなどに関する相談。倫理的な問題も多く含まれます。
利益相反（りえきそうはん、conflict of interest）: 精神科医の個人的な利益が、患者の最善の利益と対立する状況。製薬会社との関係などが問題となることがあります。
第三者支払者（だいさんしゃしはらいしゃ、third-party payers）: 医療費を患者本人以外が支払う主体。保険会社などが該当します。
精神療法（せいしんりょうほう、psychotherapy）: 心理的な問題を抱える人に対して行われる、対話を中心とした治療法。患者との信頼関係が重要であり、境界の侵害は倫理的に問題となります。
信頼と境界の侵害（しんらいときょうかいのしんがい、violation of trust and boundaries）: 精神科医と患者の間の信頼関係を裏切る行為や、専門家としての適切な距離感を保てない行為。倫理的に重大な問題です。

はい、承知いたしました。精神医学における概念的な問題について、高校の理科の教科書のような文体で分かりやすく翻訳し、必要に応じて解説を補足します。

5. 概念的な問題

数十年にわたり、精神科医たちは、注意の焦点となる基礎によって異なる、精神疾患の概念化の多様な方法と格闘してきました。前述のように、19世紀後半から20世紀初頭にかけて、誤った生物学的前提と、精神疾患の原因としての社会的な要因のほぼ完全な無視に基づいて、精神障害を生物学的に捉える最初の波が起こりました。振り子は1950年代に逆戻りし、精神分析理論が精神医学における支配的な枠組みとなりました。この時期には、精神障害は抑圧された思考や感情、そして好ましくない母子関係にのみ根ざしており、「統合失調症を引き起こす母親（schizophrenogenic mother）」のような概念が頂点に達したという見方が一般的でした。

1980年代以降、新しい診断ツールの出現とともに、精神障害の遺伝的基盤、脳の解剖学的異常、そして異常な認知、感情、行動の相関としての神経伝達の異常に対する関心が再び高まっています。それでも、精神分析（および行動主義）からの洞察を、早期の逆境的な経験によって引き起こされる精神障害の理解という新しい概念に再構築しようとする強い動きがありました。しかし、概念的な観点から見ると、生物学的な原因（遺伝学と神経伝達）と心理的な原因（不利な対人関係要因）は、精神障害の理解に対する正反対のアプローチとして長く扱われてきました。したがって、臨床的な観点からだけでなく、研究課題に関しても、これらの二つの陣営は、主に進化論に基づいた包括的な概念的枠組みが十分に評価されてこなかったために、かなり孤立した道を歩んできました。

精神障害の診断における困難を克服するために――ましてや、精神医学はほとんどの精神障害の病因と信頼できる臨床検査に関する十分な知識を欠いているため――精神医学は診断プロセスを形式化してきました。最も広く使用されているのが、精神疾患の診断と統計マニュアル（DSM）と国際疾病分類（ICD）です。これらのマニュアルは診断の信頼性を向上させますが、臨床現象の複雑さを軽減するという代償を伴います。「ほぼ無理論的」であると主張されていますが、精神医学の様々な「学派」間の妥協を反映しています。さらに、それらは個別の疾患単位の存在を示唆しているように見えますが、これはほぼ確実に誤りです。精神医学の学生や研修医にとって、精神医学に診断カテゴリーがあるという印象は、診断と治療について誤った確実性を与える可能性があります。しかし、精神障害は正常からの連続体として現れ、障害間であっても次元的または段階的な違いが原則であり、例外ではありません。

したがって、純粋に記述的なマニュアルは、臨床医間の診断の一致に役立ちますが、その恣意性のために注意して使用する必要があります。DSMとICDが十分に反映していないのは、兆候と症状の現れにおける性差や、異文化間の問題です。私たちの診断システムは、妥当な異文化間比較を行うには狭すぎます。おそらく、それらが主に西ヨーロッパの小さな地理的領域で生まれたためでしょう。

私たちは今、精神医学の専門分野が乖離しつつあり、その統合性が脅かされている地点にいます。生物学的精神医学、社会精神医学、そして精神療法は、臨床医と研究者の両方に適した統合的な枠組みを必要としています。例えば、患者を診察する臨床医は、患者の遺伝子構成や神経伝達物質受容体のプロファイルにアクセスできませんし、機能的脳画像検査中の患者の活性化パターンを手元で知ることもできません。臨床医の仕事は、対面という状況で患者の認知、感情、行動を理解することです。対照的に、研究者は科学的な進歩を遂げるために、ますます疾患分類システムを放棄する必要があります。個々の遺伝子の遺伝子変異の寄与や、機能的脳画像検査中の活性化パターンは、症候群（または障害）に特異的というよりも、せいぜい症状特異的です。記述的なアプローチを維持しながら、障害は、その症状、疫学、遺伝的および環境的な脆弱性要因、病態生理、そして遺伝子-環境相互作用の観点から理解される必要があります。

これらすべては、個人の認知、感情、行動の機能を理解することを目的としています。これは、私たちが正常な機能と呼ぶ状態でも十分に困難ですが、障害のある状態ではさらに困難です。精神障害は明らかに、異常で不適応な機能の状態を反映しており、兆候や症状の現れが時には機能的に無意味に見えることがあります。しかし、精神病理学的な兆候や症状は、種類ではなく程度において「正常」とは異なることを示唆する次元的な視点に照らすと、対応する適応メカニズムの分析は、異常な精神現象のコミュニケーション的側面を解明する可能性があります。

これらの問題は、次の章で扱われます。

解説補足

生物学化（せいぶつがくか、biologizing）: 精神障害を生物学的な原因によって説明しようとする傾向。
精神分析理論（せいしんぶんせきりろん、psychoanalytic theory）: ジークムント・フロイトによって提唱された、無意識の働きが精神現象に大きな影響を与えるとする理論。
統合失調症を引き起こす母親（とうごうしっちょうしょうをひきおこすははおや、schizophrenogenic mother）: 1950年代に提唱された、母親の養育態度が子供の統合失調症の原因となるという仮説。現在では否定されています。
遺伝的基盤（いでんてききばん、genetic underpinnings）: 精神障害の発症や経過に遺伝的な要因が関与していること。
脳の解剖学的異常（のうのかいぼうがくてきいじょう、anatomical brain abnormalities）: 精神障害を持つ人の脳の構造的な違い。
神経伝達（しんけいでんたつ、neurotransmission）: 神経細胞間で情報が伝達される仕組み。神経伝達物質の異常が精神障害に関与することがあります。
異常な認知、感情、行動の相関（いじょうなちんち、かんじょう、こうどうのそうかん、correlates of abnormal cognition, emotions, and behaviour）: 精神障害における認知、感情、行動の異常と関連する脳の機能や構造の変化。
行動主義（こうどうしゅぎ、behaviorism）: 学習理論に基づいて、観察可能な行動を研究対象とする心理学の立場。
逆境的な早期経験（ぎゃっきょうてきなそうきけいけん、adverse early experiences）: 子供の頃に経験した虐待、ネグレクト、家庭不和などの辛い経験。精神障害のリスクを高める可能性があります。
次元的に（じげんてきに、dimensionally）: 質的な違いではなく、程度の違いとして捉えること。精神障害を正常からの連続体として理解する視点。
精神疾患の診断と統計マニュアル（せいしんしっかんのしんだんととうけいマニュアル、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）: アメリカ精神医学会が発行する、精神障害の診断基準をまとめたもの。
国際疾病分類（こくさいしっぺいぶんるい、International Classification of Diseases, ICD）: 世界保健機関（WHO）が作成する、すべての病気と健康状態を分類した国際的な基準。精神障害の分類も含まれています。
無理論的（むりろんてき、atheoretical）: 特定の理論に基づかないこと。DSMは、様々な立場の精神科医が合意できる診断基準を目指して作成されています。
疾患単位（しっかんたんい、disease entities）: 特定の症状の組み合わせによって区別できる、独立した病気のカテゴリー。精神医学においては、明確な疾患単位が存在するかどうかについて議論があります。
連続体（れんぞくたい、continua）: 段階的につながっている状態。精神障害は、正常な状態から徐々に移行していくものとして捉えることができます。
次元的または段階的な違い（じげんてきまたはだんかい的なちがい、dimensional or gradual differences）: 質的な違いではなく、量や程度の違い。
恣意性（しいせい、arbitrariness）: 明確な根拠や必然性がないこと。DSMやICDの診断基準は、ある程度恣意的な要素を含む可能性があります。
疫学（えきがく、epidemiology）: 特定の集団における病気の発生頻度や分布、原因などを研究する学問。
病態生理（びょうたいせいり、pathophysiology）: 病気がどのように発生し、進行するかのメカニズム。
遺伝子-環境相互作用（いでんし-かんきょうそうごさよう、gene-environment interaction）: 遺伝的な要因と環境的な要因が相互に影響し合って、病気の発症や経過に関与すること。
適応メカニズム（てきおうメカニズム、adaptive mechanisms）: 生物が環境に適応するために持つ機能や仕組み。精神障害の症状も、何らかの適応反応として解釈できる可能性があります。
コミュニケーション的側面（コミュニケーションてきそくめん、communicative aspects）: 精神現象が、他者との関係や自己理解において何らかの情報を伝達する役割を果たす可能性。

Selected further reading
Andreasen, N. C. 1997, ‘Linking mind and brain in the study of mental illnesses: a project for a scientific
psychopathology’, Science, vol. 275, pp. 1586-1593.
Bradshaw, J. 1997, Human Evolution. A Neuropsychological Perspective, Psychology Press, Hove.
Brüne, M. 2007, ‘On human self-domestication, psychiatry, and eugenics’, Philosophy, Ethics, and
Humanities in Medicine, vol. 2, pp. 21.
Crichton-Browne, J. 1879, ‘On the weight of the brain and its component parts in the insane’, Brain,
vol. 2, pp. 42-67.
Kraepelin, E. 1920, ‘Die Erscheinungsformen des Irreseins’, Zeitschrift für die gesamte Neurologie und
Psychiatrie, vol. 62, pp. 1-29 (English translation by Beer, D.’The manifestations of insanity’,
published in History of Psychiatry, vol. 3 (1992), pp. 504-529).
Stevens, A, & Price, J. 1996, Evolutionary Psychiatry. A New Beginning, Routledge, New York.
McGuire, M. T. & Troisi, A. 1998, Darwinian Psychiatry, Oxford University Press, New York, Oxford.
Nesse, R. M. & Jackson, E. D. 2006,’Evolution: psychiatric nosology’s missing biological foundation’,
Clinical Neuropsychiatry, vol. 3, pp. 121-131.

サイドノート
精神医学は、生物学的精神医学、社会精神医学・地域精神医学、コンサルテーション・リエゾン精神医学、救急精神医学、児童・青年期精神医学、老年精神医学、異文化精神医学、法医学的精神医学、そして精神療法を含むいくつかの専門分野に分かれています。

現代精神医学（および精神療法）の認識論的基礎は、自然主義に根ざしています。認知、感情、行動の現象は、中枢神経系の神経活動の結果と見なされます。さらに、人間は個人的な歴史（個体発生）だけでなく、系統発生的な歴史も持っています。長い年月を経て、進化は、自己の内的および外的環境に効果的に対処するための脳のメカニズムを形作ってきました。社会性の重要性から、人間は「社会的な脳」を進化させてきました。

フランスでは、フィリップ・ピネルとドミニク・エスキロールが、精神疾患を持つ人々への医学的治療を初めて導入しました。ドイツでは、ヴィルヘルム・グリージンガーが精神医学の最初の科学的教科書の一つを出版し、その中で精神疾患は脳の病気であるという見解を強調しました。

カール・ルートヴィヒ・カールバウムは、精神医学において、状態変数と病気の「自然な」経過の観察を取り入れた臨床的方法を開発しました。しかし、カール・フォン・リンネの植物および動物の分類体系に従って精神障害を分類しようとしたカールバウムの試みは失敗しました。

クレペリンは、カタトニア（緊張病）とヘベフレニー（破瓜病）に関するカールバウムの記述を採用し、両方の臨床記述を彼の「早発性痴呆」の概念に含めました。オイゲン・ブロイラーは後に、認知機能の低下がこの疾患群に必然的に関連しているわけではないという彼の観察から、この用語を「統合失調症（複数形）」に置き換えることを提案しました。

クレペリン、クライトン＝ブラウン、ヒューリングス・ジャクソンを含む著名な精神科医によって、精神医学における進化論的な考え方の採用が推進されました。

20世紀初頭、精神医学はメンデルの遺伝法則の再発見を認識しませんでした。さらに、多くの精神医学の権威者は、精神病理は家畜化によって誘発された退化の過程の結果であるという見解を持ち、精神疾患の（認識された）蔓延を制御するための優生学的措置を提案しました。

精神疾患患者のための大規模な精神病院における社会ダーウィニズムと質の低いケアは、この分野の悪い評判に貢献しました。さらに、精神医学は、ナチス・ドイツを含む全体主義体制によって政治的目的のために濫用されました。

1964年に発行されたヘルシンキ宣言は、個人の尊重、自己決定、治療と研究へのインフォームド・コンセントを含む個人の権利の承認を規定しています。ハワイ宣言（1977年）およびその後の宣言は、患者の診察、医学教育、人間の尊厳と患者の権利、守秘義務、および研究に関する倫理基準を定めています。精神科医は、安楽死、拷問、死刑、性別選択、および民族的または文化的差別への参加を拒否する義務があります。マドリッド宣言（1996年）はまた、臓器移植、メディアとの関係、遺伝子研究とカウンセリング、産業界および第三者支払者との利益相反、そして精神科医と患者間の信頼と境界の侵害を含む精神療法に関する精神科医の行動規範を定めています。

精神医学は、精神疾患の生物学化の最初の波から、生物学的要因の完全な無視まで、いくつかの概念的な変化を経験してきました。行動遺伝学や脳画像を用いた脳メカニズムの研究を可能にする新しい技術の出現により、現代精神医学は再び精神障害を生物学的観点から見ています。しかし、研究と臨床の両方のための唯一の実行可能な概念的枠組みである進化論に基づく枠組みは、ごく最近まで十分に詳しく説明されていませんでした。

精神疾患診断統計マニュアル（DSM）と国際疾病分類（ICD）は、臨床現象の複雑さを軽減する代償として、診断の信頼性を向上させます。さらに、それらは意図せずに、研究が否定してきた個別の「疾患単位」の存在を示唆しています。DSMとICDの両方とも、臨床徴候と症状の現れにおける性差、および異文化間の問題を不十分に反映しています。

精神病理学的徴候と症状は、「正常」とは種類が異なるのではなく、程度が異なります。したがって、対応する適応メカニズムの分析は、異常な精神現象のコミュニケーション的側面を解明する可能性があります。