第17章 心理療法
1. 序論
心理療法とは、科学的に評価された心理学的技術や介入方法を用いて、自分の行動の不適応な結果に苦しむ人々、あるいは他者に苦痛をもたらした人々の認知、感情、行動を変化させる試みと定義できる。
心理療法のすべての種類において中心的なのは、対人ストレスやその他の逆境的刺激に対処するための代替戦略が、学習と経験を通じて人間の生涯を通じて達成できるという前提である。ただし、根底にある障害の発症年齢、持続期間、重症度によって成功の可能性は異なる。治療の論理的な対話だけでは、患者が不適応な戦略を手放すことができないということは、心理療法士の間で広く認められている。むしろ、患者が違いを感じることが不可欠である。おそらく最初は想像の中で、そして後に治療が進むにつれて、「実生活」の経験の一部として違いを感じることが重要である。
心理療法が脳の活性化、特に自己と他者の表象に関わる最も進化した大脳皮質正中構造や、感情調節に関わる系統発生的に古い脳中枢に長期的な変化をもたらす可能性があることがますます明らかになってきているが、あらゆる種類の心理療法が私たちの種の進化した心理学に深く根ざしているという事実は、治療者によって明示的というよりも暗黙的に承認されている。
しかし、自己と他者の心的表象は、対人間および個人内の葛藤、そして葛藤解決の核心にある。他者の精神状態を推測し、将来の行動を予測する能力は、人間の脳の進化における主要な推進力であっただけでなく、心理的苦痛を引き起こす認知的歪みの主要な源でもあったかもしれない（詳細については第2章および第5章を参照）。
2. 心理療法の歴史的発展
心理療法的治療の起源は19世紀後半にさかのぼり、ジークムント・フロイトとヨーゼフ・ブロイアーが後に精神分析および精神分析的心理療法として知られるようになったものを開発した時代に始まる。フロイトの発見の多くの価値は過大評価できないが、彼のいくつかの考えは今日では科学的に欠陥があるように思われる。何よりも、私たちの精神生活のほとんどが無意識であり、精神プロセスの小さな断片だけが意識的な反省の表面に現れる、あるいは内省的自己にアクセス可能であるという事実は、人間の精神性に対する私たちの見方を広範囲にわたって大きく変えた。
また、フロイトは人間心理学における系統発生的に古い欲動や動機の重要な役割を強調し、欲動や動機が個人の意識的な欲求、期待、自己評価と分離することが、心理的機能不全と主観的苦痛を引き起こす可能性があることを指摘した。フロイトは人間心理を説明する重要な科学的概念として進化を認識していたが、彼の概念化はラマルク的遺伝（獲得形質の遺伝）、反復説（個体発生における系統発生の繰り返し）、群淘汰（個体淘汰および血縁淘汰に対して）の仮定に強く影響されていた。彼の個人的な歴史（彼は乳母に育てられ、母親は彼にとって手の届かない存在だった）にあった理由から、フロイトは幼児の性的欲求とエディプス・コンプレックスを心理内的葛藤の中心として過度に強調するようになった（ただし、エディプス的状況は親の投資を増やすための幼児の無意識的な「誘惑的」戦略として進化した可能性があると論じられている）。
さらに、フロイトは近親相姦回避が生物学に深く根ざしており、有害な変異の蓄積を避けるための明確に選択されたメカニズムであり、近親相姦的衝動の抑圧を通じて現れる普遍的神経症の一部ではないことを認識していなかった。今日、フロイトの欲動理論は単純で過度に機械的に見え、人間行動の背後にある原動力としての攻撃本能の過度の強調は、ほとんどの治療者によってもはや共有されていない（多くの教科書ではまだ広く行きわたっているが）。
フロイトの同僚であるカール・グスタフ・ユングとアルフレッド・アドラーは、フロイトから独立して彼らの考えを発展させ、多くの基本的な精神分析仮説をさらに進めた。両者とも、非意識的情報処理と、個人内葛藤に対処する防衛機制の役割の重要性を認めていた。フロイトと同様に、彼らは個人の非意識的な精神生活の多くが夢や「自由連想」によって表面化すると確信していた。ユングは、すべての個人が共有する人間精神生活の系統発生的側面（「集合的無意識」と呼ばれる）について、「元型」として表現されるものを詳細に説明した。ユングはこれをフロイトの欲動理論と比較してはるかに豊かで多様なものと考えた。
対照的に、アドラーは、個人のライフスタイルを形成する基本的な心理的メカニズムとして、遺伝的な「劣等感」の補償に焦点を当てた。フロイトとは対照的に、アドラーは人間の発達における社会性（「共同体感情」）の重要性と、初期の養育条件や出生順位が個人の心理的発達に与える影響を認識していた。ユングとアドラーの両方が、治療の成功は治療関係の質に関連しており、患者との温かく、受容的で共感的な同盟が心理療法にとって不可欠であると信じていた。これは、フロイトのより距離を置いた分析的視点とは根本的に異なる面があった。
1950年代に、ジョン・ボウルビーとその弟子たちは、精神分析の知見と動物行動学、発達心理学、認知心理学を組み合わせてアタッチメント理論の発展を始めた。ボウルビーは、乳児の主要な養育者との感情的関係の質（安全感や保護の感覚の発達を含む）が、成人期の対人関係に対する期待や予測の点で認知プロセスにバイアスをかける可能性があることを認識するようになった。言い換えれば、人格発達には、いわゆる内的作業モデルに基づいて、個人が無意識的に対人的および社会的環境を創り出す方法を一部決定する、自己と他者の表象の精神的テンプレートあるいはモデルの出現が含まれる。
この初期の実際の関係に対する焦点は、子どもが母親と絆を結ぶ主要な動機は乳児の多形性的な性的欲動によって動機づけられるという古典的精神分析の見解とは相容れなかった。代わりに、ボウルビーとその協力者たちは、人間の行動は、通常は母親であるアタッチメント対象との近接性を確立することによって生存を確保するという生得的傾向によって導かれると考えた。したがって、アタッチメントシステムは、乳児が脅威または危険を認識したとき自動的に活性化される（第3章を参照）。養育者が利用できない、乳児のニーズに応答しない、あるいは虐待的であるならば、アタッチメントシステムの過剰活性化または不活性化は、近接性を維持するか、または個人の安全感への脅威を否定することによって他者から距離を置くための二次的戦略である。古典的精神分析とは異なり、アタッチメント理論は、異なる欲動、動機、および空想の間の葛藤ではなく、実際の対人葛藤と内在化された対人関係モデルを心理的問題の中核と見なしている。
行動主義と認知社会学習理論は、もともと精神分析理論に対する正反対の立場として定式化された。特に、これらの理論は生得的な行動傾向の存在を完全に否定した。反対に、初期の行動主義者は、人間は「白紙」として生まれ、行動は単に学習された、あるいは条件づけられた反応の結果であり、不適応行動の場合には単に学習解除（消去を通じて）できると仮定した。この視点は、認知と行動に対する状況的影響を優先して、生物学的動機、個人の発達、および防衛機制の役割を大きく無視した。条件づけは確かに恐怖と不安の獲得や、物質依存や強迫行動などの病理的習慣の形成に貢献する。しかし、学習にはそれ自体に生物学的基礎があり、それは個人の遺伝的資質や初期の環境条件、おそらくは胎児期の条件からも分離できないことを強調する必要がある。それどころか、個人の胎児期や出生後早期のインプリンティングのような学習は、おそらく後の人生における治療的修正に最も抵抗力があるかもしれない。初期経験の役割は現在、行動療法士の間で広く認識されており、不安障害に関しては、進化的な考え方が行動療法の心理教育的部分に組み込まれている。さらに、認知行動療法による「認知スキーマ」の提案は、多くの点で個人的経験を通じて修正される進化した情報処理バイアスの仮定に類似している。
人格発達と心理的問題に関する分析的概念と行動的概念の間の明確な区別が、ますます非実用的で科学的に支持できないことが証明されてきたため、現在は初期経験と現在の経験、遺伝学、および私たちの種の進化の歴史の間の複雑な相互作用を統合する時期である。この複雑な相互作用は、患者またはクライアント・治療者関係を含む人間の相互作用の舞台を設定する。したがって、どのような「学派」に属するかにかかわらず、あらゆる形態の心理療法は、同じ種の一員としてすべての人間が共有する安全、保護、尊重、共感的包含に対する基本的なニーズを含む統合的視点を考慮すべきである。
3. 患者-治療者またはクライアント-治療者関係
心理療法において実際に何が患者を助けるのかという問題については、かなりの議論がなされてきた。まだ完全には明らかではないものの、患者-治療者またはクライアント-治療者関係の役割は過大評価できないという合意があり、一方で特定の治療方法は患者と治療者の変数に比べておそらくそれほど重要ではない（一部の専門家は「患者」よりも「クライアント」という用語を好む。なぜなら、後者は支援を求める源として病理だけを想起させないからである。ここでは、これらの用語はほぼ互換的に使用されている）。治療的成功に対する関係と方法の差別的貢献は、しかしながら、障害の性質と複雑さによって異なる。複雑なパーソナリティ障害の治療では関係に関連する変数がより重要かもしれないが、単純な恐怖症の治療ではマニュアル主導のアプローチの使用が治療者変数よりも優勢かもしれない。
治療者側での心理療法の成功基盤の最も重要な決定要因の中には、真に共感的で受容的であること、そして患者の信頼、安全感、さらなるトラウマ化からの保護を促進するために可能な限り平等で相互的な治療的雰囲気を作る能力がある。ある意味で、治療同盟は親族の絆の安全性と安定性を模倣し、患者と治療者の間の支配階層を減少させ、それによって遠い専門主義を避けるのに役立つべきである。このような治療的姿勢は、信頼性のある対人同盟の形成に関与する進化した心理的メカニズムの役割を認めている。
しかし同時に、治療者は明確な境界を設定し、信頼性のある治療同盟の前提条件について率直であるべきである。例えば、成功した治療には薬物やアルコール消費からの節制が必要であることを患者に明確にすべきである。なぜなら、中毒は現実認識の歪みをもたらし、不適切な行動を引き起こす可能性があるからである。さらに、一部のクライアントは専門的に受け入れられるまたは正当化されるよりも深い関係を求めるかもしれず、治療者の利用可能性の限界を指摘すべきである。
どちらの側でも失望や混乱を避けるために、障害の性質によっては、正式に治療を開始する前に行動規則についての合意を明示的に達成することが有用かもしれない。おそらく、リーフレットや情報シート、あるいは行動規則に関する書面による契約さえ使用することもある。すべての患者は明確な治療的態度から恩恵を受けると仮定できる。
態度や役割モデルを超えて、治療者の真正性は彼または彼女の非言語的行動に大きく依存している。多くの患者は欺瞞に対して過敏であり、したがって治療者が患者のニーズや感情的苦痛に誠実に関心を持っていない場合、あるいは患者に対して無意識的にアンビバレントな感情を示す場合、すぐに感じ取るかもしれない。さらに、高い座位や単にクライアントと治療者の椅子の間に置かれた机などの階層化の微妙な兆候、および腕を組むことや患者から顔をそむけるなどの無意識的拒絶の兆候は避けるべきである。治療者は自分の非言語的行動を注意深く自己監視できるべきである。一方で、治療者は、クライアントが治療者を従属的、感情的に弱い、または一貫性がないと認識するのを防ぐべきである。なぜなら、そのような不平等も治療の進歩に同様に有害かもしれないからである。
患者またはクライアント側では、患者が変化への真の願望を持つことが重要である。しかし、一部の患者は最初、彼ら自身よりも他者が態度と行動を変えることを期待する。治療に積極的に関わるクライアントの意欲の有用な分類は、短期療法学派によって提唱されている。それによれば、「訪問者」は自発的に治療者を訪れず、不満もなく、現状の変化に関する期待もない。このような場合、治療は不可能である。「不満者」は主観的に苦痛を感じているが、他者が変わることを期待している。不満者には、現在の（不適応的な）行動に代わる選択肢を検討することを奨励すべきである。「顧客」は状況を変えることに真に動機づけられており、患者が機能不全の行動を手放し、生物社会的目標をより効果的に追求できるようにすることを目的とする治療的介入に最もよく反応するかもしれない。積極的な支援と変化のためのチャンスを患者に取らせることは、退行傾向が顕著な患者においては正当化されるかもしれない。
クライアントの（無意識的な）治療への動機を決定することに加えて、クライアントのアタッチメントの表象や心の状態を探ることが役立つかもしれない。成人において、重要なアタッチメント対象との過去の関係が表象され言語化される方法は、幼少期に獲得した個人のアタッチメントスタイルと一致する。言語化の一貫性の欠如は、幼少期および児童期の不安定なアタッチメントを示唆する。不安定なアタッチメントを持つ個人は、自分の子ども時代を思い出すことに困難を抱えていたり、親を過度に理想化したりする場合がある。彼らは否認的な心の状態を持っており、子どもの頃には回避型のアタッチメントスタイルを発達させた可能性が高い。一方で、親との関係について尋ねられると不快な記憶にすぐに圧倒される人々は、とらわれ型の心の状態を持っている。彼らは主要なアタッチメント対象の側面を思い出すとき、理想化から怒りや激怒へと切り替わることがある。子どもの頃には、彼らは通常、アンビバレント（両価的）なアタッチメントスタイルを示していた。子どもの頃に虐待や放置を経験した、あるいは主要なアタッチメント対象の不在や保護と安全の欠如によって外傷を受けた個人は、しばしば子ども時代の記憶を著しく無秩序な方法で報告する（第3章を参照）。
成人クライアントのアタッチメント表象を注意深く評価することの重要性は、主要な養育者との過去の経験が、自己と他者の心的状態を表象する個人の能力を形作るという事実にある。さらに、治療関係を含む現在の関係がどのように形成されるかに深い影響を与える。したがって、クライアントの現在の問題と、親密な関係を構築する方法の探索は、治療同盟がどのように発展するかという印象を治療者が得るのに役立ち、患者のニーズに応じて個別の治療プロセスを理想的にどのように調整すべきかを示唆する。
ここでの明らかなパラドックスは、親の感情的な応答性と利用可能性が乳児を「甘やかす」リスクを伴うという広く持たれている見解とは反対に、乳児のニーズに応え、感情的に利用可能で、環境を探索できる安全な避難所を提供する主要な養育者を持つ安定したアタッチメントの個人は、成熟した自律的な状態に移行する能力がより高いということである。安定したアタッチメントを持つ個人は、感情的に利用できない、あるいは虐待的でさえある主要なアタッチメント対象を持つ個人と比較して、自分自身や他者の心的状態について省察することもより優れている。信頼に基づく対人関係を維持することにより多くの困難を抱え、アタッチメントシステムを慢性的に過剰活性化または不活性化するのは、後者のタイプである。
4. 社会脳と心理療法
社会性と重要な他者への近接性は、人間の生涯を通じて人間の本質の中心である（そして克服されなければならないニーズではない）。これらの基本的なニーズは、究極的には出生時の人間の未熟さ、両親のケアへの長期的な依存、そして長期的なペアボンドの形成や両性の子孫への投資など、人間のライフヒストリーの他の側面と結びついている（第3章を参照）。人間の心理は、養育の提供、養育の誘発、社会的絆と同盟の形成、社会的地位の獲得、および交配を含む生物社会的目標を達成するために個人を導くよう自然によって設計されている。これらの目標の成功した達成は、生殖的成功への変換の可能性を高めるかもしれないが、人間は包括的適応度を増加させる方法を（意識的に）計算できるという意味で、決して適応度最大化者ではない（第1章を参照）。
利己的行動と利他的行動を繊細にバランスさせる必要性を持つ先祖の人間社会の複雑さのため、人間は裏切り者を検出し、集団的に裏切り者を罰する手段によって互恵性と協力を評価するための心理的メカニズムの集合を進化させてきたが、同時に他者を微妙に欺く能力も発達させた。これらの社会的操作は認知的な「軍拡競争」を引き起こし、他者の精神状態を推測することによって他者の行動を予測する洗練された方法につながった。利己的な動機と利他主義の間の競争は、個人内葛藤の重要な源泉かもしれない。恥と罪悪感の感情は、集団選択を通じて特に進化し、互恵的関係を維持するためのものかもしれない。罪悪感と恥の誘発は、特定の状況下で利己的に行動する誘惑を受ける個人の協力的行動を強化するための操作的目的に役立つ。
しかし、利己的な方法で行動する可能性は、「自己欺瞞」と呼ばれる、自己の前で自分の本当の動機を隠す認知能力によって高められる。自己欺瞞は、まず第一に他者を欺く能力を高めるために進化したかもしれない。なぜなら、個人が自分の利己的な動機に気づいていなければ、個人の本当の意図を偽装するために、他者により説得力のある信号を送ることが容易になるからである。この仮定は興味深い。なぜなら、それは自然選択が世界の正確なイメージを生成する認知能力を好むのではなく、意識的な認識を系統的に歪め、非意識的情報処理への不注意なアクセスをブロックすることを好んできたことを示唆しているからである。これらのメカニズムは健全な精神生活と障害のある精神生活の両方で異なる方法で活動しており、心理療法を必要とする心理的問題や障害において重要な役割を果たしている。
精神療法を含むあらゆる治療的介入の主な目標は、精神的苦痛と主観的苦悩の軽減です。精神的苦痛は、差し迫った、または実際の脅威や喪失を個人に警告するための適応的なシグナルとみなすことができます。精神病理は、個人が生物社会的目標の達成を妨げられ、生物社会的目標を達成するための二次的戦略として不適切な防衛を使用せざるを得ない場合に発生することがよくあります。生物社会的目標の継続的な障害により過度の精神的苦痛と苦悩が生じることがあり、生理的ストレス軸の慢性的な活性化は、怒り、絶望、そしてさらなる苦悩を生み出すことで悪循環につながる可能性があります。しかし、適応的な精神的苦痛と、苦悩や持続的な主観的苦痛を引き起こす病理的な精神的苦痛の違いは、カテゴリーというよりも程度の問題です。
生物社会的目標の阻害は、失業、離婚、または重要な愛着対象の喪失など、実際の最近の逆境や外傷体験によって引き起こされることがあります。しかし、現在の問題は常に個人の個人史およびストレスの多い生活イベントに対処する能力と出会います。ここで、遺伝的変異、初期の経験や重要な他者との関係、さらには遺伝子と環境の相互作用が、個人の実際の脆弱性だけでなく、病理的なストレス反応に対する回復力にも影響を与えます。
健康な個人も障害のある個人も、精神的苦痛を軽減し、苦痛に満ちた記憶を抑制し、受け入れがたい感情や欲望を無意識にすることで自己から隠す、いくつかの生得的な手段を持っています。これが達成される包括的なメカニズムは、一般的に「抑圧」と呼ばれ、自己欺瞞に似たプロセスです。一般的に言って、抑圧は認知プロセスを積極的に歪めて不安を減少させ、機能不全の痛みを意識から遠ざけるという機能を果たします。また、社会的競争における自分の役割をより楽観的に見るために自尊心を膨らませる目的にも役立ちます。抑圧はまた、セクシュアリティや対人コミュニケーションを含む重要な生物社会的目標の調整にも遍在的に関与しており、それが柔軟性を失い広範囲に及ばない限り、個人の生物学的適応度を高めることを強調しています。これは、未解決の葛藤がアクティブなままで、意図せずに繰り返し経験や行動に再浮上する状況では、しかし、起こりうることです。
より広い意味では、「抑圧」という用語は、耐えられない、または管理できない感情の否認と、自己と他者の異なる表現モードを組み合わせた自己欺瞞的防衛メカニズムの集合を包含しており、否認と表現の成熟度は逆相関しています。成熟した防衛には、より洗練された形の否認が含まれますが、自己と他者の区別には少ない困難が伴いますが、未熟な防衛は、自分と他者の精神状態を区別する能力の欠如によって特徴づけられ、それゆえ、自我境界の緩みが見られます。したがって、成熟した防衛メカニズムには、知性化（受け入れがたい動機を隠すための抽象的思考の過度の使用）、合理化（感情的に動機づけられた行動の合理的正当化）、そして昇華（文化的に受け入れられた活動によって無意識の動機を部分的に満足させること）が含まれますが、取り入れ（他者の価値観や特性の内在化）、投影（自分の欲望を他者に帰属させること、妄想的な考えは投影の精神病的極端）、そして投影同一視（自分のネガティブな属性を重要な他者に投影し、元々投影された属性を取り入れる傾向）は、より発生論的に「原始的」で未熟な防衛メカニズムと考えられています。他の比較的成熟した防衛メカニズムには、転位、隔離、反動形成があり、攻撃者との同一化、解離、断片化は、可能な防衛の未熟な端に位置しています。
主要な養育者との初期の社会的関係は、個人の現在および将来の社会的相互作用のパターンに対する態度、そして他者の心理状態がどのように評価されるかに持続的な影響を与えるため、幼少期にトラウマ体験をした患者は、心的状態の帰属においてより大きな困難を抱え、したがって、子供時代に安全な愛着と自律的な心の状態を発達させた個人よりも、「原始的な」防衛機制をより頻繁に使用することは直感的に理解できます。
しかし、成熟した防衛機制と未熟な防衛機制の活性化は、心理的苦痛のレベルに大きく依存します。極端な実際の脅威や危険（戦争、人質になること、性的強制による被害など）に関連する状況では、おそらく誰もが自分の愛着システムを活性化させ、より原始的な防衛機制を使用し、メンタライジング（心理化）システムをシャットダウンする傾向があるでしょう。言い換えれば、愛着システムの活性化は、正常および異常な人格発達の両方においてメンタライゼーションを抑制します。
例えば、健康な個人が恋に落ちると、愛する人の望ましくない特徴を無視する傾向があります。同様に、幼少期に繰り返しトラウマを経験した人々は、慢性的に愛着システムを活性化させ、それによってメンタライジング・システムをシャットダウンします。その結果、トラウマを受けた個人は、未熟な防衛機制を使用することに特に脆弱です。自己および他者の心的状態を正確に表現する能力が損なわれているため、彼らは内的現実と外的現実を区別することがより困難であり、代替的な視点に対してより不寛容であったり、もはや現実に似ていない世界の心的イメージを構築する傾向があるかもしれません。例えば、児童虐待の経歴を持つ人は、成人として虐待者と同一化したり、虐待者の悪意ある意図を否認したり、あるいはまた、自分が虐待を「受けるに値する」という方法で自己に対してネガティブな感情を向けることさえあるかもしれません。
これらの例は、メンタライジングが進化した人間の心理学と個人の発達の中核にあることを示しているかもしれません。高価な代償として、メンタライジング・システムは特に機能障害に対して脆弱かもしれません（第3章と第4章を比較）。しかし、これは決して治療的ニヒリズムを意味するものではありません。むしろ、メンタライジング能力の発達が環境からの入力に大きく依存しているため、この認知能力は最も「開かれたプログラム」の1つであり、したがって人生の後半で再構成され調整されるのに十分な柔軟性を持っています。メンタライジングは本質的に社会的相互作用の調整に関与していますが、精神薬理学の研究とは異なり、二重盲検プラセボ対照アプローチは実行不可能です。
しかし、逸話的な報告によれば、転移感情が十分にコントロールされず、治療者が治療的禁欲を維持できない場合、治療者による治療規則と規範の侵害が起こる可能性があります。極端な場合には、これには治療者とクライアントの間の性的関係が含まれることがあります。そのように行動する心理療法士は、愛着と安全基地を求める患者の特別な脆弱性を無視するか、あるいはクライアントの機能不全の性的接近を成熟した行動と誤解しています。データは存在しませんが、治療者側による心理療法における行動規範の違反はおそらく稀です。厳密な意味では、治療における規範違反は副作用とみなすことはできません。なぜなら、定義上、副作用は適切な治療の適用にもかかわらず発生するからです。
進化的観点から見ると、クライアントと治療者の間の非言語的コミュニケーションの役割を強調する場合、精神分析の古典的な設定は、視覚的接触や支持的な非言語的シグナルの交換を必要とする障害を持つ患者、あるいは退行的傾向が圧倒的な無力感を引き起こす場合に状態が悪化する可能性のある患者に有害な影響を与える可能性があります。したがって、例えば重度のうつ病や人格障害の患者の治療において、患者から治療者が見えない状態での「自由連想」のような技法は有害な副作用を持つ可能性があります。さらに、トラウマを経験した患者や、その他の不安定な愛着スタイルを発達させた患者は、治療的中立性から恩恵を受けない可能性が高いです。代わりに、多くの患者は積極的な励まし、肯定的な動機づけ、安心感、そして共感を必要とします（上記参照）。
懸念すべき発見は、重度の人格障害を持つ患者が、治療なしに症状の実質的な軽減や寛解を経験する可能性があり、自然回復率が治療を受けた患者よりも高い場合があるということです。提案されている一つの推測的な説明は、メンタライジングに欠陥のある重度の人格障害を持つ患者は、洞察指向の心理療法における介入、つまり治療者によって提供される患者の心的状態の解釈を統合することに困難を抱えているということです。言い換えれば、患者の内的体験と治療者によるその解釈との間の不協和は、感情的な混乱と不安定さを引き起こす可能性があります。したがって、このような患者においては、無意識の素材の時期尚早な説明は避けるべきです。
逆に、患者が自己と他者の心的状態を理解するのを助けることは、これらの患者がメンタライズする能力を欺瞞的および搾取的（利己的）な目的のために悪用する場合、有害となる可能性があります。サイコパシーを持つ個人は通常、高度に発達したメンタライジングスキルを持っていますが、他者に共感することができません。したがって、サイコパスのメンタライジングを改善することは、対人関係に多くの点で深刻な悪影響を与える可能性があります。例えば、巧みなサイコパシックなメンタライザーは潜在的な被害者の行動をより適切に予想し予測する能力を持つかもしれません。さらに、良好なメンタライジング能力を持つ司法拘束下の暴力的サイコパスは、治療における明らかな進歩について治療者を納得させる潜在能力を持つかもしれません。
心理療法の可能な副作用についての多くのシナリオが考えられます。将来の研究によって、上記で提起された問題のいくつかが明らかになるかもしれません。いずれにせよ、すべての心理療法ツールは、示差的適応と潜在的な禁忌の観点から批判的に評価されるべきです。
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心理療法は、科学的に評価された心理学的技法と介入によって、不適応な認知、感情、行動を変化させる試みです。心理療法には、脳の活性化に長期的な変化をもたらす可能性があります。自己と他者の心的表象は、対人的および個人内の葛藤、そして葛藤解決の中心です。
クライアントの（無意識的な）治療への動機を決定することに加えて、クライアントの愛着の表象や心の状態を探索することが役立つかもしれません。なぜなら、主要な養育者との過去の経験が、自己と他者の心的状態を表象する個人の能力を形作るからです。
社会性と重要な他者との近接性は、人間の生涯を通じて人間の本質の中心です（そして、成長とともに克服されるべき欲求ではありません）。
利己的な動機と利他主義の間の競争は、個人内葛藤の重要な源泉かもしれません。恥と罪悪感の感情は、集団選択を通じて特に進化し、互恵的関係を維持するためのものかもしれません。
自然選択は、世界の正確なイメージを生成するための認知能力を好むのではなく、意識的な認識を系統的に歪め、非意識的な情報処理への不注意なアクセスを遮断するように進化してきました。自己の前で自分の本当の動機を隠す認知能力は「自己欺瞞」と呼ばれます。
精神的苦痛は、差し迫ったまたは実際の脅威や喪失を個人に警告するための適応的なシグナルとみなすことができます。精神病理は、個人が生物社会的目標の達成を妨げられ、生物社会的目標を達成するための二次的戦略として不適切な防衛を使用せざるを得ない場合に発生することがよくあります。
健康な個人も障害のある個人も、精神的苦痛を軽減し、苦痛に満ちた記憶を抑制し、受け入れがたいまたは管理できない感情や欲望を無意識のままにすることで自己から隠す、いくつかの生得的な手段を持っています。これが達成される包括的なメカニズムは、一般的に「抑圧」と呼ばれます。
より広い意味では、「抑圧」という用語は、管理できない感情の否認と自己と他者の異なる表象モードを組み合わせた自己欺瞞的防衛メカニズムの集合を包含しており、否認と表象の成熟度は逆相関しています。成熟した防衛には、より洗練された形の否認が含まれますが、自己と他者の区別には少ない困難が伴います。一方、未熟な防衛は、自分と他者の心的状態を区別する能力の欠如によって特徴づけられ、それゆえ自我境界の緩みが見られます。
早期にトラウマ体験をした患者は、心的状態の帰属においてより大きな困難を抱え、子供時代に安全な愛着と自律的な心の状態を発達させた個人よりも「原始的な」防衛機制をより頻繁に使用します。
メンタライジング・システムの発達は環境からの入力に大きく依存し、最も「開かれたプログラム」の一つです。したがって、メンタライジング・システムは治療的手段によって再構成されるのに十分な柔軟性を持つと想定できます。しかし、治療者は患者のメンタライジングを促進することと患者の愛着システムを活性化させることの間の適切なバランスを見つけるという難しい課題を抱えています。
精神分析の最も重要な発見の一つは、私たちの精神生活のほとんどが無意識であり、精神プロセスのほんの一部だけが意識的な反省に浮上するか、または再帰的な自己にアクセス可能であるということでした。シグムント・フロイトは人間の心理学を説明する重要な科学的概念として進化を認識していましたが、彼の概念化はラマルク的遺伝（獲得形質の遺伝）の仮定に強く影響されていました。
フロイトの同僚であるカール・グスタフ・ユングとアルフレッド・アドラーはフロイトから独立して自分たちのアイデアを発展させ、基本的な精神分析の仮説の多くをさらに進めました。ユングは、すべての個人によって共有される人間の精神生活の系統発生的側面（「集合的無意識」と呼ばれる）を「元型」として表現し、これをフロイトの駆動理論に比べてはるかに豊かで多様なものとして考えました。対照的に、アドラーは個人の生活スタイルを形作る基本的な心理的メカニズムとして、遺伝的な「劣等感」の補償に焦点を当てました。フロイトとは対照的に、アドラーは人間の発達における社会性（「共同体感覚」）の重要性と、早期の養育条件と出生順序が個人の心理的発達に与える影響を認識していました。
1950年代に、ジョン・ボウルビーとその弟子たちは、精神分析からの洞察を行動学、発達心理学、認知心理学と組み合わせて愛着理論を発展させ始めました。ボウルビーは、乳児の主要な養育者との感情的関係の質が、成人期の将来の対人関係に対する期待と予測という点で認知プロセスに偏りをもたらす可能性があることに気づきました。
古典的な精神分析とは異なり、愛着理論は、異なる衝動、動機、空想の間の葛藤ではなく、実際の対人的葛藤と内在化された対人関係モデルを心理的問題の中核にあると考えています。
初期の行動主義者は、人間は「白紙」として生まれ、行動は単に学習された、または条件付けられた反応の結果であり、不適応行動の場合には、単に学習解消（消去を通じて）することができると想定していました。早期経験の役割は今や行動療法士の間で広く認識されており、不安障害に関しては、進化的なアイデアが行動療法の心理教育部分に組み込まれています。
患者・治療者関係またはクライアント・治療者関係の役割は過小評価できず、一方で、患者と治療者の変数に比べて特定の治療方法はおそらくあまり重要ではありません。
治療的同盟は、親族の絆の安全性と安定性を模倣し、患者と治療者の間の支配階層を減少させ、それによって遠い専門主義を避けるのに役立つべきです。治療者は同時に、明確な境界を設定し、信頼できる治療的同盟の前提条件について率直であることができるべきです。
治療者の真正性は、彼または彼女の非言語的行動に大きく依存します。患者またはクライアント側では、患者が本物の変化への願望を持つことが重要ですが、最初は自分自身ではなく、他者が態度や行動を変えることを期待する患者もいます。
