第4章 気分障害の現象学と経過

第4章気分障害の現象学と経過

ダニエル・R・ストランク、キャサリン・E・サッソ

要旨

本章では、気分障害の現象学の概要を、症状と機能障害の両方に注意を払いながら提供する。我々の概要は、これらの障害を持つ人々の間の異質性、ならびに双極性障害と抑うつ障害の両方において、この変動性を記述するための最も影響力のあるアプローチを強調する。我々は、躁病症状の低レベルの臨床的意義に特別な注意を払いながら、双極性障害と抑うつ障害の重複の程度について議論する。また、メランコリー、非定型、不安、および精神病性の特徴を指すものを含む、いくつかの影響力のある症状ベースの特定子をレビューする。これらの障害の症状の変動性を考慮した後、これらの障害の経過を検討する。我々は、経過の著しい変動性、ならびにこれらの差異を特徴づけるための現在のアプローチを調査する。最後に、今後の方向性についての議論で締めくくる。

キーワード：現象学、経過、双極性障害、抑うつ病、サブタイプ、持続性、再発性

気分障害は、異常な陰性または陽性の気分体験を伴うが、これらの障害の特徴は気分の側面に限定されない。抑うつ障害では、「気分以外の」症状には、興味と喜びの減退、体重の変化、睡眠調節障害、精神運動性の興奮または制止、エネルギー喪失、無価値感、集中困難、および死の思考（それへの没頭を含む）が含まれる。双極性障害では、誇大性、睡眠欲求の低下、観念奔逸、注意散漫、目標指向性活動の増加、ならびに苦痛な結果を招く可能性のある行動（例えば、浪費、性的逸脱）への関与などの特徴が含まれる。最も重篤な形態では、気分障害は劇的で長期的な機能障害につながり、罹患者の生活に大混乱をもたらす可能性がある。臨床的に有意な苦痛または障害が気分障害のいずれかの診断に必要とされるが、これらの障害は障害の重症度において著しい変動を示す。¹

気分障害を経験する人々の特定の症状にも大きな変動があり、異なる障害間だけでなく、同じ障害の基準を満たす人々の中でも変動がある。もう一つの重要な変動の形態は、気分障害の経過であり、単一の離散的なエピソードを経験する人もいれば、慢性または再発性の経過を経験する人もいる。本章では、気分障害の現象学の概要を提供し、これらの障害を特徴づける著しい異質性を強調する。気分障害の現在の診断基準、これらの障害に関連する機能障害の証拠、これらの障害のサブタイプ化への現在のアプローチ、およびこれらの障害の経過について知られていることをレビューする。

抑うつ障害と双極性障害：

現在の診断カテゴリー

精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5；アメリカ精神医学会[APA]、2013年）は、米国における精神病理の主要な診断システムであり、気分障害を抑うつ障害と双極性障害および関連障害の2つのグループに分けている。抑うつ障害には、大うつ病性障害（MDD）、破壊的気分調節障害、持続性抑うつ障害、および月経前気分不快障害が含まれる（DSM-5；APA、2013年）。双極性障害の診断には、双極I型障害、双極II型障害、および気分循環性障害が含まれる（DSM-5；APA、2013年）。本章では、抑うつ障害の取り扱いは主にMDDとその再発性形態に焦点を当てており、これらは現在持続性抑うつ障害として分類されている。双極性障害については、双極I型障害、および程度は低いが双極II型障害に焦点を当てる。

MDDは、気分障害の中で最も一般的であり、すべての心理的障害の中でも最も一般的である。MDDの診断を受けるためには、個人は少なくとも2週間の期間にわたって、以下の大うつ病エピソード（MDE）の基準を満たす必要がある。

9つの抑うつ症状のうち少なくとも5つを経験し、そのうち少なくとも1つの症状が抑うつ気分または興味や喜びの喪失であること。
正常な機能の障害。
症状が物質の影響、他の医学的状態、または他の障害に起因しないこと。

躁病症状（躁病または軽躁病エピソードなど）を経験したことがある場合、双極性障害のいずれかの診断が示される。これらの基準は、第2章で議論したように、死別除外の変更を除いて、DSM-III以来比較的変化していない。

MDDの一般的な程度を示すために、米国における9,282人の成人の代表的な全国サンプルにおける臨床面接を通じて評価されたDSM-IV診断を調査した、全国併存疾患調査追跡調査（NCS-R）の分析を検討する。その研究からの推定値は、12ヶ月の有病率が7％、生涯有病率が16％であることを示唆している（Kessler et al., 2003; Kessler et al., 2014; Bromet et al., 2011も参照）。時点有病率の推定値は、任意の時点で人口の2〜4％がMDDの基準を満たしていることを示唆している（Kessler & Bromet, 2013）。NCS-Rと同様に、経時的なMDDの有病率の推定値は、主に大規模な疫学研究から得られており、これらは回顧的報告に依存する傾向があった。生涯有病率の推定値は、研究時点までの有病率を反映している。もちろん、気分障害を経験したことのない一部の参加者は、生涯の後半に気分障害を経験する可能性がある。リスク期間をまだ経験していない人々のNCS-Rにおける推定生涯リスクの生命表法は、23％の推定生涯有病率を提供した（Kessler et al., 2005）。この推定値は高く見えるかもしれないが、それでも低すぎる可能性がある。過去の期間の包括的なレビューを伴う繰り返し評価は、一度限りの回顧的報告よりも正確な情報をもたらす可能性が高い。子供の頃から参加者を追跡した縦断的研究では、30歳までのうつ病の累積発生率は51％であった（Rohde, Lewinsohn, Klein, Seeley, & Gau, 2013; Moffitt et al., 2010も参照）。このような推定値は、MDDの経験があまりにも一般的であるため、メンタルヘルスの専門家は障害の定義を再検討する必要があるかもしれないことを示唆している（第8章で議論するように）。

双極性障害に移ると、双極I型障害の診断には少なくとも1つの躁病エピソードが必要であり、そのようなエピソードは次の主要な特徴によって定義される。

少なくとも1週間（入院が必要な場合を除く）、ほとんど毎日、持続的に異常で、高揚し、抑制がなく、または易怒性の気分を示すことに加え、持続的に高まったエネルギーまたは活動を示すこと。
次の症状のうち少なくとも3つ（上記の基準が易怒性の気分によってのみ満たされた場合は4つ）：誇大性または誇張された自尊心、睡眠欲求の低下、多弁または早口、観念奔逸、非常に注意散漫になりやすい、活動の増加または焦燥運動、および有害な結果を招く可能性のある危険な行動（例えば、過度の浪費、危険な性的行動）。

これらのエピソードは個人によって異なる形をとる可能性があるが、すべて気分の劇的な変化によって特徴づけられる。気分が高揚し、自分が無敵であると感じる人もいれば、これらの変化が極度の易怒性や焦燥感につながる人もいる。このような気分の変化には、認知や自己認識の変化が伴い、過剰なエネルギー、早口、危険な活動への参加などの行動変化にも反映される。臨床サンプルでは、双極I型障害患者の約半数が幻覚や妄想などの精神病性の特徴を経験する（Judd et al., 2002）。双極I型障害の診断にはMDEの経験は必須ではないが、躁病エピソードを経験した人の90％以上が後に再発性の抑うつエピソードを経験する（Fiedorowicz et al., 2011）。NCS-R研究から得られた最近の有病率の推定値によると、双極I型障害の12ヶ月有病率は0.6％、回顧的に評価された生涯有病率は1.0％である（Merikangas et al., 2007）。

双極I型障害が躁病エピソードの経験を必要とするがMDEの経験を必要としないのに対し、双極II型障害はMDEと軽躁病エピソードの両方の経験を必要とする。軽躁病エピソードは躁病エピソードと特徴を共有するが、症状の数が少なく、持続期間が短く（ただし少なくとも4日間）、機能の変化が著しい障害を構成するほど大きくない機能の変化によって定義される。これらのエピソードには、精神病性の特徴を含めることはできず、入院も必要としない。双極II型障害の12ヶ月有病率はNCS-Rで0.8％と推定され、生涯有病率の推定値は1.1％であった（Merikangas et al., 2007）。双極I型またはII型障害を考慮すると、NCS-R研究からの推定生涯リスクの合計は5.1％であった（Kessler et al., 2005）。

双極I型またはII型障害の診断には至らない躁病症状は、気分循環性障害を含む他の診断によって捉えることができる。気分循環性障害は、軽躁病症状と抑うつ症状の両方の期間が少なくとも2年間続く期間によって定義され、これらの症状がこの期間の少なくとも半分存在し、2ヶ月以上の無症状期間がないことである。気分循環性障害、ならびに双極I型およびII型を含む臨床的に有意な双極性スペクトラム症状の最近の推定値は、12ヶ月有病率が1.4％、生涯有病率が2.4％であることを示唆している（Merikangas et al., 2007）。

機能障害

定義により、気分障害は重要な機能領域における臨床的に有意な苦痛または障害を伴う。しかし、これらの障害の性質と、これらの障害を持つ人々の生活への影響の全範囲は、研究者が認識するのが遅かったことであり、おそらく部分的には、そのような障害を測定するのがやや困難であるためである。1990年以来、研究者グループは、さまざまな状態や病気の総コスト（すなわち、「疾病の世界的負担」アプローチ）を比較する大規模な取り組みについて報告しており、これは障害調整生存年数（DALYs）の推定値を提供することによって達成された。DALYsは、早期死亡による失われた生存年数（自殺や心臓病の場合など）と、障害による失われた年数の組み合わせを反映しており、これらの値は、関与する障害の程度と障害のある年数の両方によって決定される。その高い有病率に大きく起因して、MDDはDALYsの主要な原因のリストで際立っている。2010年の推定によると、MDDは西ヨーロッパで4番目、北米の高所得地域で5番目、国際的にはDALYsの11番目の主要な原因であった（Murray et al., 2013）。

気分障害は、さまざまな領域での困難に関連している。抑うつ障害と双極性障害の両方が、不良な結婚の結果（すなわち、結婚の可能性の低下、不良な関係機能）だけでなく、友人や家族との対人関係の質の低下とも関連している（Coryell et al., 1993; Hunt, Eisenberg, & Kilbourne, 2010; Judd, Schettler, Solomon, et al., 2008）。MDDは、教育の早期終了と10代での出産のリスクを高めることがわかっている（Kessler & Bromet, 2013）。MDDの基準を満たす人々は、望ましくない社会的パートナーと見なされ、社会的スキルが低いと評価される傾向がある。うつ病の母親と父親は、うつ病のない親よりも否定的な子育て行動を示す。うつ病を経験する人々はまた、特定の種類の否定的なライフイベントのリスクを高める特性を示すと考えられている（対人関係要因に関するこれらの調査結果のレビューについては、第15章を参照）。これらの障害は合わせて、気分障害に関連する機能的な困難の潜在的な範囲を示唆し始める。

最近の調査結果はまた、気分障害が仕事のパフォーマンスに大きな影響を与えることを示唆している。うつ病の人は、うつ病でない人よりも失業率が高く、欠勤が多く、仕事中の生産性が低い（Bender & Farvolden, 2008; Lerner & Henke, 2008によるレビューを参照）。NCS-R研究のデータを使用して、欠勤と「プレゼンティズム」（すなわち、職場での生産性の低下）の両方のコストを考慮した調査では、過去12ヶ月間に労働者の1.1％が双極I型またはII型障害の基準を満たし、その期間に労働者の6.4％がMDDの基準を満たしていることがわかった。双極性障害の基準を満たした人は、平均65.5日の労働損失を経験した。MDDの人の場合、27.2日の労働損失を経験した。これに基づいて、研究者らは、米国の労働力に対する年間コストを、双極I型およびII型障害で141億ドル、MDDで366億ドルと推定した（Kessler et al., 2006）。このような推定値は、気分障害の影響には深刻な生産性の損失が含まれることを示唆している。

研究はまた、気分障害が健康不良に寄与する可能性があることを示唆している（詳細については第30章を参照）。MDDは、癌、心血管疾患、糖尿病、慢性呼吸器疾患、慢性疼痛状態など、さまざまな慢性身体疾患と関連している（Kessler & Bromet, 2013）。うつ病がこれらの状態に因果関係を持っているという証拠は十分に確立されていないが、これらの状態の経過を複雑にする可能性が高い。うつ病は、喫煙や飲酒、過体重、治療計画の遵守不良、免疫機能の低下など、健康を損なう可能性のある状態と関連している。内科的に病気の人々の中で、抑うつ障害は罹患率と死亡率の増加を予測する（Benton, Staab, & Evans, 2007; Katon, 2003）。双極性障害も、医療状態（例えば、メタボリックシンドロームや片頭痛）の発生率の増加、および医療費の増加と関連している。したがって、気分障害は、対人関係および職業上の機能障害、ならびに身体的健康の不良に関連しているというかなりの証拠がある。

異質なグループとしての気分障害

気分障害の基準を満たす人々の経験には、かなりの異質性がある。MDDの基準をすべて満たす個人のグループ間でさえ、症状は人によって大きく異なる可能性がある。さらに、抑うつ障害と双極性障害の区別は、特に現在のMDEを示し、軽躁病症状の既往歴しかない人がいる場合には、必ずしも単純ではない。双極性障害と抑うつ障害の区別を超えて、MDDの人が他の障害と重複する症状をしばしば経験することにも注意することが重要である。うつ病と双極性障害の人々では併存疾患が一般的であり、特に不安障害と物質使用障害が一般的である（第27章と第29章を参照）。併存疾患の存在は、そのような併存疾患が診断の妥当性の問題、共通の危険因子の役割、または障害間の因果関係を反映しているかどうかについて重要な疑問を提起してきた。気分障害に見られる異質性を分析することはかなりの注目を集めてきたが、この変動性を概念化するための最良の方法に関する重要な疑問は残っている。ここでは、気分障害に見られる異質性を分析するための最近の取り組みをレビューする。

気分障害の異質性を分析する

双極性障害とMDD：重複と区別の証拠

抑うつ障害と双極性障害の区別は、大部分が時の試練に耐えてきたが、さまざまな分野の研究は、MDDと双極性障害がそれほど容易に区別できない可能性を示唆している（Smith & Craddock, 2011）。最近の証拠は、抑うつ障害と診断された抑うつエピソードを経験している個人のサブセットが、それでも閾値下の双極性症状を持っていることを示しており、これは罹患者に見られる異質性をよりよく理解するための貴重な手がかりを提供する可能性がある。

軽躁病の診断閾値を下回るレベルで発生する躁病様の症状は、推定される単極性うつ病の再発エピソードを経験する一部の患者の間で一般的である（Angst et al., 2010; Angst et al., 2011; Merikangas et al., 2008; Smith & Craddock, 2011; Zimmermann et al., 2009）。MDD診断を受けた患者における閾値下の双極性症状の存在は、躁病の家族歴の有意な増加、より重篤な病気の経過、より不良な心理社会的機能、より若い障害発症年齢、より悪い生活の質、およびニコチンと大麻依存症およびアルコール使用障害のより高い発生率と関連している（Angst et al., 2010; Angst et al., 2011; Merikangas et al., 2008; Zimmermann et al., 2009）。したがって、閾値下の双極性症状を持つ人々の抑うつ症状は、他の抑うつ経験とは病因的に異なる可能性がある。

双極性障害の人の抑うつエピソード中に閾値下の躁病症状が頻繁に発生することを示す証拠も、このグループに見られる異質性を理解するための重要な手がかりを提供する。閾値下の躁病症状は、抑うつエピソードを経験している双極性患者の大多数（67〜76％）で発生することがわかっている（Goldberg et al., 2009; Judd et al., 2012）。最も一般的に観察される躁病症状には、注意散漫、思考奔逸、精神運動性の興奮が含まれる（Goldberg et al., 2009）。抑うつエピソードが閾値下の躁病症状によって特徴づけられる双極性障害患者は、これらの症状のない患者よりも、発症年齢が早く、双極I型サブタイプの基準を満たし、自殺行動が高い可能性が有意に高い（Goldberg et al., 2009; Judd et al., 2012）。DSM-IV-TR（DSM-IVテキスト改訂版）と比較して、DSM-5は抑うつ症状に伴う可能性のある躁病症状の経験をより詳細に特定する機会を提供している。

DSM-5で新しく導入された「混合性特徴を伴う」特定子は、抑うつ性特徴が存在する躁病または軽躁病エピソード、および躁病または軽躁病の特徴が存在するMDE（たとえそれが閾値下であっても）に適用できる（APA、2013年）。この特定子の包含が臨床予測と治療計画を促進するかどうかを判断するには、今後の研究が必要である。これは、再発性MDDと双極性障害の間には、しばしば認識されているよりも大きな重複があることを示唆しているが、MDDを持つ人と双極性障害を持つ人のMDEの症状は、微妙ながらも重要な違いを示している（Smith & Craddock, 2011）。双極性障害を持つ人のMDEは、MDDで見られるものと比較して、精神運動制止、より多くの精神病性特徴、思考の困難、より多くの早朝覚醒、過眠、および気分の朝方悪化の発生率が高いことによって特徴づけられる（Forty et al., 2008; Mitchell et al. 2011）。

異質性の分析：サブタイプと特定子の定義

うつ病における観察された症状の異質性は、うつ病の有意義なサブタイプを特定するための多くの努力を刺激してきた。ここでは、任意のMDEに適用でき、気分障害の有意義なサブタイプを示すと提案されているDSM-5の4つの特定子をレビューする。

抑うつエピソードの特定子は、特定のタイプのうつ病の病因と治療反応について、より具体的な情報を提供するという期待をもたらす。しかし、これらの特定子またはサブタイプを特定するのに最適なモデルに関するコンセンサスは著しく欠けている。彼らのレビューでは、ハラルドとゴードン（2012）は、最も認識されているうつ病サブタイプとサブタイプモデルの概要を提供し、それらのサブタイプ間の区別について語ることができる経験的証拠をレビューした。彼らは15のサブタイプモデルを特定し、それらは5つの主要なカテゴリに分類できた。（1）症状ベースのサブタイプ、（2）病因ベースのサブタイプ、（3）発症時期ベースのサブタイプ、（4）性別ベースのサブタイプとしての女性のうつ病、および（5）治療反応ベースのサブタイプとしての治療抵抗性うつ病。ここでは、経験的調査で最も注目を集めている症状ベースのサブタイプ（すなわち、メランコリー、非定型、不安、および精神病性）に焦点を当てる。次に、これらの各サブタイプと、それらの有用性と妥当性に対処する利用可能な研究証拠に注目する。

影響力のあるサブタイプ：症状ベース

メランコリーな特徴。DSM-5では、「メランコリーな特徴」特定子は、以下の特徴を持つ抑うつエピソードを示すために使用される。（A）最も重篤な期間が、ほぼすべての活動における喜びの完全な喪失、または通常は楽しい刺激に対する著しい反応性の欠如のいずれかによって特徴づけられること。そして、（B）以下のうち3つ以上が存在すること。（1）深い絶望によって特徴づけられる、明確な質の抑うつ気分、（2）気分の朝方悪化、（3）早朝覚醒、（4）著しい精神運動性の興奮または制止、（5）有意な体重減少または食欲不振、および（6）過剰または不適切な罪悪感。メランコリー性うつ病は、いくつかの類似した概念（すなわち、「内因性」、「内因性様」、「自律性」、「生命的な」、「典型的な」うつ病；Leventhal & Rehm, 2005; Parker et al., 2010）に関連している。メランコリーな特徴を持つうつ病は、最も一般的なサブタイプである可能性があり、地域または患者サンプルにおけるエピソードの50％以上を占めることが多い（Angst, Gamma, Benazzi, Ajdacic, & Rossler, 2007）。

DSM-5はメランコリアを明確な抑うつ障害として区別していないが、メランコリー性うつ病が明確な形態の重症うつ病を反映している可能性を示唆するいくつかの証拠がある（Leventhal & Rehm, 2005; Parker et al., 2010; Shorter, 2007）。メランコリー性うつ病は、DSM-5特定子によって捉えられたものを超えるいくつかの生物学的変化と臨床的特徴と関連している。おそらく最も注目すべきは、メランコリー性うつ病患者、ならびに精神病性の特徴を持つ患者が、デキサメタゾン抑制試験でコルチゾールの抑制が見られないこと（すなわち、高コルチゾール血症を示す異常な反応；Carroll, 1984）が見出されていることである。メランコリー性うつ病はまた、性欲減退、ワーキングメモリと集中力の低下、ならびに急速眼球運動（REM）潜時の短縮、REM時間の増加、および深睡眠の減少を伴う睡眠障害とも関連している（Armitage, 2007; Parker et al., 2010; Taylor & Fink, 2006, 2008）。この形態のうつ病患者は、軽微なストレッサーに対する感受性の増加、人格障害と自殺企図行動の可能性の低下、および実際の自殺の可能性の増加を示すこともわかっている（Coryell, 2007; Harkness & Monroe, 2006; Leventhal & Rehm, 2005）。

非定型うつ病。「非定型」特定子は、MDEが以下によって特徴づけられる場合に適切である。（1）気分反応性（すなわち、現実または潜在的な肯定的な出来事に応じて気分が明るくなる）、および（2）以下の症状のうち2つが存在すること：体重増加または食欲亢進、過眠、腕または脚の鉛様麻痺、または気分エピソードに限定されない、対人関係拒否感受性の長年のパターン（APA、2013年）。非定型うつ病は、すべてのうつ病患者の推定15〜50％に発生し（Thase, 2007）、特に女性に多い（Halbreich & Kahn, 2007）。

非定型うつ病の研究には長い歴史があり、最近の潜在クラス分析は、それがうつ病の特定のサブタイプを表していることと一致している（Pae, Tharwani, Marks, Masand, & Patkar, 2009; Sullivan, Prescott, & Kendler, 2002）。それにもかかわらず、非定型うつ病はやや議論の余地のあるサブタイプであり、主要な気分反応性基準の妥当性はしばしば疑問視されている（Harald & Gordon, 2012; Pae et al., 2009）。神経栄養性症状が診断上の優先順位を持つべきだと示唆する人もいれば、非定型うつ病と人格障害の重複に関する懸念を提起する人もいる（Pae et al., 2009）。非定型うつ病は、高コルチゾール血症と異常に低下したHPA軸（視床下部-下垂体-副腎軸）機能の両方と関連している（Posternak, 2003; Thase, 2009）。異常に増加した右半球処理などの脳の左右差も、非定型うつ病をメランコリアや他の抑うつ状態と区別するのに役立つ（Thase, 2009）。現在までに、拒否感受性のみが非定型うつ病の主要な心理社会的相関として特定されている（Harald & Gordon, 2012; Pae et al., 2009）。

不安性うつ病。不安性苦痛は、プライマリケアと精神科医療の両方の現場でMDDの主要な特徴として認識されている（Fava et al., 2004; Fava et al., 2008）。DSM-5では、「不安性苦痛を伴う」特定子が追加された。それは、ほとんどの日において、以下のうち少なくとも2つが存在する場合に適用される。緊張感、異常な落ち着きのなさ、心配による集中困難、恐ろしいことが起こるかもしれないという恐れ、または自分が制御不能になるかもしれないという感覚（APA、2013年）。この特定子内の重症度レベルも、軽度から重度までの4つのレベルで示されている。不安性うつ病は、高齢、失業状態、低学歴、より重度のうつ病、および自殺リスクの増加と関連している（Fava et al., 2004）。

精神病性うつ病。「精神病性の特徴」特定子は、MDEを経験している患者が妄想または幻覚も報告する場合に適用できる（APA、2013年）。さらに、以下の症状は、非精神病性うつ病と比較して、精神病性うつ病でより顕著であることがわかっている。過度の罪悪感/無価値感、重度の精神運動障害、および認知症状（すなわち、注意、精神運動速度、実行機能、および記憶の欠陥；Harald & Gordon 2012によるレビューを参照）。症状の類似性のため、一部の人は精神病性うつ病をメランコリー性うつ病のサブタイプと見なすことを提案している（Taylor & Fink, 2008）。

気分障害の経過

これらの障害の症状と同様に、気分障害の経過もかなりの変動性を示す。双極I型障害の場合、最初の気分エピソードの平均発症年齢はNCS-Rから18歳と推定されており、四分位範囲（つまり、25パーセンタイルから75パーセンタイルまでの範囲）は12歳から21歳まで及んでいる。双極II型障害の場合、NCS-Rでの平均発症年齢は20歳で、四分位範囲は12〜24歳であった（Merikangas et al., 2007）。世界精神保健（WMH）調査イニシアチブの推定によると、米国におけるMDDの中央値発症年齢は23歳であり、他の高所得国からの推定値はやや遅い年齢を示唆している。WMH調査に含まれるすべての国で、任意の気分障害の中央値発症年齢は25〜45歳の範囲であり、25パーセンタイルから75パーセンタイルまでの範囲は17〜65歳まで及んでいる（Kessler et al., 2007）。したがって、双極性障害は青年期早期までに発症する傾向があるのに対し、MDDの初回発症のリスクはより後の人生まで及ぶようである。人生の後半におけるうつ病の初回発症は珍しくない。さらに、ベビーブーム世代がこの時期に入りつつあり、高齢における特別な要因（例えば、血管性うつ病；より詳細な議論については第26章を参照）を考慮する必要があるため、高齢におけるうつ病はますます蔓延する臨床問題となる可能性が高い。

双極性障害の経過

その経過に応じて、最初のMDEは最終的にMDDまたは双極性障害として診断される可能性がある。最初の抑うつエピソードを経験した人のうち、約12％が双極II型障害を発症し、7％が双極I型障害を発症する（Fiedorowicz et al., 2011）。MDDと診断された人のうち、閾値下の軽躁病症状、精神病、および双極性障害の家族歴は、双極性障害への進行を予測する。したがって、双極性障害への進行の可能性を継続的に監視することが重要である（Fiedorowicz et al., 2011; Zimmermann et al., 2009）。疫学的推定によると、躁病エピソードを経験した人の約5人に1人は、生涯にわたるMDEの既往歴がない（Kessler, Rubinow, Holmes, Abelson, & Zhao, 1997）。しかし、これらの人の大多数は、生涯のある時点でMDEを発症する（APA, 2013; Solomon et al., 2003）。躁病症状の発症が中年期または老年期まで起こらない場合、DSM-5は医学的状態、または物質の使用または離脱の役割を考慮することを示唆している（APA, 2013）。

経過は、双極性障害と他の状態（例えば、統合失調感情障害；Youngstrom & Perez Algorta, 2014）との診断上の区別を行う上で重要であることがしばしば示唆されてきた。エピソード間の良好な機能を示す、よりエピソード性の経過は、典型的には双極性障害と一致すると見なされる。障害の経過は、主にエピソードの持続期間と頻度によって示される。抑うつ病、躁病、および軽躁病エピソードの持続期間基準には、強力な経験的根拠がないことを認識することが重要である。代わりに、これらの基準は委員会による合意に基づいている。エピソードが障害の経過に関連するすべての症状を正しく捉えていない可能性があることを認識すると、この問題はさらに重要になるように思われる。研究は、双極性障害ではエピソード間の症状が一般的であることを示唆している。20年間の前向き研究では、閾値下の症状は約半分の時間存在していた（Judd et al., 2003）。双極性抑うつエピソード中の閾値下の躁病症状は、有意により重度で持続期間の長い抑うつエピソードを予測することも示されている（Judd et al., 2012）。したがって、エピソードの現在の定義は分野を進歩させてきたが、いくつかの証拠は、それらが関連するすべての症状を完全に捉えているわけではない可能性を示唆している。

双極性障害の支配的な見解は、これらの障害は進行性の悪化を特徴とする経過をたどり、各エピソードは将来のエピソードのリスクと、以前は成功していた治療を含む治療への抵抗性の両方を高めるというものであった（Scott et al. 2006; Youngstrom & Perez Algorta, 2014）。抑うつ障害と比較して、双極性障害を持つ人はより多くのエピソードを経験する傾向があり、抑うつエピソードはより短い傾向があるが、強度に劣るわけではない（Johnson, Cuellar, & Miller, 2008）。そのような経過が障害の固有の進行を反映しているのか、それとも意図しない薬物療法の長期的影響を反映しているのかはあまり明確ではない。利用可能な証拠は主に、不良な経過を持つ人が過剰に代表されている可能性のある臨床サンプルからのものであるためである（Reichart & Nolen, 2004）。いずれにせよ、双極性障害の経過は環境の影響から独立しているわけではない。これらの障害のエピソードのリスクは、社会的サポート、家族環境、外傷的な出来事への曝露、その他の主要なライフイベントなどの環境要因に関連している。（より詳細な議論については第12章を参照。）したがって、進行性の悪化は、たとえそれが標準であっても、完全に不変ではない可能性がある。さらに、進行性の悪化を特徴とする双極性障害の見解は、異議を唱えられていないわけではない。より挑発的な示唆の中には、一部の人にとって、躁病の経験は、生涯にわたる状態であることが判明するものの出現というよりも、感情調節の発達上の困難の指標である可能性があるというものがある。そのような可能性と一致して、2つの大規模な調査からの証拠は、18〜24歳の躁病の割合が、25〜29歳で追跡調査されたときに6％から3％に低下したことを示している（Cicero, Epler, & Sher, 2009）。

NCS-R研究では、双極I型障害の基準を満たした人は平均78回の生涯エピソードを報告し、合計10年間エピソードを経験していた。双極II型障害の基準を満たした人は平均64回の生涯エピソードを報告し、12年間エピソードを経験していた。双極I型障害患者の最近の縦断的研究では、エピソードの中央値持続期間は、うつ病で15週間、躁病で7週間、軽躁病で3週間であった（Solomon et al., 2010）。他の証拠は、双極I型障害の人のうち、約32％が抑うつエピソードを経験し、2％が躁病エピソード、7％が軽躁病エピソード、6％が急速交代または混合状態を経験していることを示唆している（Judd et al., 2002）。したがって、これらの結果は、双極性障害の人の生活は、障害の繰り返しの経験によって非常に強く影響を受けていることを示唆している。

双極性障害の人々の中で、いくつかの要因が障害の経過を予測するのに役立つ。エピソードの解消後の残遺症状は、障害の別のエピソードのリスクの特に強力な予測因子として特定されている（Judd, Schettler, Akiskal, et al., 2008）。しかし、より頻繁なエピソードも、より不良な経過と関連していることが示されている。これらの患者を特定する最も一般的な方法は、急速交代型特定子を使用することである。MDDの多くの特定子は双極性障害にも適用できるが、急速交代型は双極性障害に特有であり、特別な考慮に値する。急速交代型とは、過去12ヶ月間に4回以上の明確な気分エピソードを経験し、あるエピソードから次のエピソードへの移行が、反対の極性への移行またはエピソード間の2ヶ月以上の期間を伴うことを指す。この特定子は、双極I型の基準を満たす人の約16％を特徴づける（Kupka, Luckenbaugh, Post, Leverich, & Nolen, 2003）。児童虐待、早期発症、薬物乱用の既往歴など、いくつかの特徴が双極性障害における急速交代型と関連している（Kupka et al., 2005）。急速交代型を持つ人は、抑うつエピソードと躁病エピソードの両方でより重度の症状を示し、深刻な自殺企図のリスクが高い（Coryell et al., 2003）。

抑うつ障害の経過

うつ病の経過を記述する際には、障害の持続性と再発の頻度の両方を考慮することが重要である。双極性障害と同様に、うつ病の経過に関する証拠の解釈は、障害の経過にプラスとマイナスの両方の影響を与える可能性のある治療法の使用によって複雑になる。大うつ病の経過を調査するために実施された前向き研究では、一部の参加者は障害の治療を受けたが、調査者によって治療が提供されたわけではなかった。これらの研究では、エピソードの持続期間の推定値は約20〜30週間であった（Klein & Allmann, 2014）。そのような推定値の1つは、30年間大規模な臨床サンプルを追跡した共同うつ病研究（Collaborative Depression Study）（Keller et al., 2013）から得られたものである。その研究では、2年後、最初にMDEの基準を満たした患者の20％が依然として基準を満たしていた。5年後、12％が依然として基準を満たしていた。10年後、8％が依然としてMDEを患っていた。気分変調性障害の前向き研究では、10年間の追跡期間中に26％が回復しなかった。したがって、抑うつエピソードは平均して約5〜6ヶ月で解消する傾向があるが、抑うつ障害を経験する人の一部は、はるかに持続的な経過をたどるようである。

再発のリスクに関して、異なる著者は、うつ病を高度に再発性の障害、またはその後の再発のない単一のエピソードによって特徴づけられる障害のいずれかとして強調してきた（Monroe & Harkness, 2011）。患者サンプルでは、再発率は非常に高い。共同うつ病研究では、5年間の追跡調査での再発率は40％であったが、30年間の追跡調査では91％に上昇した。しかし、地域サンプルでは、推定再発率ははるかに低い。15年後の専門精神医療機関と一般集団で観察された再発率を比較したレビューでは、専門機関で得られた率（85％）は、一般集団で観察された率（35％）よりもはるかに高かった（Hardeveld, Spijker, De Graaf, Nolen, & Beekman, 2010）。全体として、モンローとハークネスは、一般集団における真の再発率は40〜50％である可能性が高いと示唆している。したがって、MDEを経験した人の40％以上にとって、うつ病の経験は急性で時間制限のある状態であることが証明されており、追加のエピソードを経験することはない。それにもかかわらず、多くの人が追加のエピソードを経験する。新しいエピソードごとに、追加のエピソードのリスクが増加し、次のエピソードまでの時間が短縮される。全体として、利用可能な証拠は、うつ病は一部の人にとっては急性で時間制限のある障害であり、他の人にとっては再発性の障害であることを示唆している。

うつ病の経過を特徴づける際には、いくつかの重要な用語が提案されている（Frank et al., 1991を参照）。これまで、主に初回エピソードの発症と、その後のエピソードの経験（すなわち、再発）を強調してきた。寛解は、エピソードが終了したときに起こる。うつ病の治療後にエピソードが終了した場合、「反応」という用語が使用される。反応が長期間持続すると、個人は回復を経験したと言える。最後に、「再発」と「再燃」の間には重要な概念的区別がなされている。再燃は新しいエピソードの発症を伴うのに対し、再発は反応を示した後短期間での症状の再発を指すために使用される。再発を経験すると、現在のエピソードの症状が戻ってきたと考えられ、新しい独立したエピソードの症状が出現したのではないと考えられる。実際的な問題として、これらの状態の区別は、経時的な症状の重症度のみに基づいて行われる。うつ病の経過の明確で一貫した操作的定義は、うつ病がライフスパン全体でどのように現れるかの理解を深めるために重要である。

現在までに、抑うつ障害の経過を予測する取り組みは、いくつかの重要な要因を強調している。うつ病の持続性を予測する上で、幼少期の逆境への曝露、高い神経症傾向や低い外向性などの人格特性、慢性的なストレスへの曝露などの変数は、慢性（非慢性）型のうつ病を予測することがわかっている。再発を予測する上で、うつ病の家族歴、神経症傾向などの人格特性、および主要な否定的なライフイベントへの曝露が重要な予測因子として特定されている（Klein & Allmann, 2014）。ストレスの多いライフイベントは、その後のMDEのエピソードと比較して、最初のMDEのエピソードのより強力な予測因子であることが示唆されているが、このパターンが、エピソードの経験が将来のエピソードに対する脆弱性を高めることによるのか、それとも複数のエピソードの存在が既存の脆弱性を明らかにすることによるのかは不明である（より詳細な議論については第11章を参照）。さらに、残遺症状と以前のエピソードの数の両方が、再発または再燃のリスクの予測因子として特定されている（Hardeveld et al., 2010; Richards 2011）。うつ病の経過を理解するための代替的で、あまり一般的ではないアプローチは、全体的な経過に基づいて抑うつ障害を分類することである。潜在クラス成長分析を使用して、研究者らは、これらの障害で観察された変動性を捉え、整理するさまざまな経過パターンを区別し始めている（Rhebergen et al., 2012を参照）。

今後の方向性

気分障害を経験する人々の間に存在する大きな異質性と、これらの障害について理解されてきたことは、今後の研究のいくつかの方向性を示唆している。1つの方向性は、抑うつ障害と診断された人々の間の低レベルの躁病症状の意義をさらに検討することである。第二に、国立精神衛生研究所が現在、研究者が行動研究と神経生物学的研究を統合することを奨励するために、研究領域基準の使用を推進しているため、そのような統合は、気分障害の分類と経過の予測の改善を促進する可能性がある。第三に、研究は、うつ病と躁病の症状をその社会的文脈においてよりよく理解することを目指すべきである。例えば、研究者は、ストレスの多いライフイベントや状況に対する正常な反応と異常な反応を反映する症状やエピソードを区別する取り組みに有益に焦点を当てることができる（第2章と第8章で議論されているように）。そのような文脈情報は、うつ病のサブタイプを特定するための現在の症状ベースのアプローチでは十分に表現されていない。最後に、うつ病の経過のより良い理解には、参加者が最初のうつ病の経験だけでなく、その後のあらゆる経験を通じて追跡される長期前向きデザインからのより多くの情報が必要となるだろう。既存の証拠は、障害の最初の発症を予測する要因が、障害のその後の経過を予測する要因と同じではない可能性があることを示唆している。個人の既往歴と気分エピソードの既往歴の両方の関数として気分障害のリスクを理解しようとするアプローチは、この点で有用であることが証明されるだろう。気分障害は、非常に異質な障害のクラスである。この異質性を理解するためのどのアプローチが最も有用であることが証明されるかを予測することは困難であるが、この変動性を理解するように努めることは、これらの障害の病因と治療の理解をそれに応じて進歩させることができるため、非常に重要である。

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