第II部
現象学・分類・疫学・評価
第2章
抑うつの歴史
アラン・V・ホーウィッツ、ジェローム・C・ウェイクフィールド、ロレンツォ・ロレンツォ＝ルアセス
要約
抑うつ状態を定義する症状は、数千年にわたる医学史の中で認識されてきた。最も初期のヒポクラテス派の文献では、現代の定義と同様に抑うつを記述するだけでなく、文脈に基づいて通常の悲しみと抑うつ障害を区別していた。悲しみは喪失への自然な反応と理解され、症状は明確な誘因がない場合、または誘因に対して不釣り合いな強度や持続時間を示す場合にのみ障害とみなされた。
17世紀には異なるタイプの抑うつ障害を分類する本格的な試みが始まった。メランコリー型（精神病性）抑うつの存在には合意が得られていたものの、神経症性（非精神病性）抑うつの分類については議論が続いた。この論争は1980年のDSM-IIIで「大うつ病」が単一カテゴリーとして導入されるまで続いた。DSMの診断システムは歴史的に特異なものであり、症状が生じた文脈を考慮しない点が特徴だった。唯一の例外であった「死別に伴う単純な症状」の除外基準も、2013年のDSM-5で削除されたため、現在の抑うつ診断は適応的な喪失反応と病的な抑うつを完全に混同するものとなっている。
キーワード: 抑うつ、ヒポクラテス、DSM-III、診断、メランコリー、エミール・クレペリン、ジークムント・フロイト、大うつ病性障害、症状
本文
現在の精神医学の診断体系に含まれる多くの疾患とは異なり、抑うつには長く明確な歴史がある。実際、歴史家スタンレー・ジャクソン（1986, p. ix）が「驚くべき一貫性」と評するように、抑うつは人類史を通じて最も認識しやすい心理的障害と言える。古代ギリシャの初期医学文献から現代の『精神障害の診断と統計マニュアル』（DSM）に至るまで、深い悲しみとその変種——絶望、悲哀、落胆、憂鬱、虚無感、絶望感、意欲喪失——が抑うつの核心的特徴として記述されてきた。関連症状には食欲不振、不眠、疲労、易怒性、焦燥感、死の恐怖、少数の否定的観念への執着、通常活動への興味・喜びの喪失、社会的引きこもりなどが含まれる。
しかし精神医学の誕生から1980年のDSM-III導入まで、伝統的精神医学は激しい悲しみや随伴「症状」でさえ生活状況に対する正常な感情反応となり得ると認識し、抑うつ障害の診断に文脈的アプローチを採用していた。各種の定義は症状だけに焦点を当てるのではなく、障害とみなされるためには抑うつ反応が生じた状況に対して不釣り合いな持続時間や重症度を示す必要があると強調した。状態が病的と診断されるかどうかは、正常な悲しみと病的抑うつで類似し得る症状のみによって決まるのではなかった。また完全に重症度によって定義されるわけでもなかった——正常な悲しみは重度になり得るし、病的な悲しみは中等度の場合もある。むしろ、悲しみと抑うつ障害の区別は、症状が状況に対して理解可能な反応である程度に依存していた。
本章ではこの文脈的アプローチの歴史を詳述し、DSM-III（1980年）の抑うつ定義が数千年にわたる思考を覆し、複雑な文脈を無視した比較的精密で伝達可能な症状基準によってニュアンスに富んだ文脈的アプローチを置き換えた背景を説明する。さらに悪いことに、DSM-5（アメリカ精神医学会、2013年）ではかろうじて残っていた文脈的伝統——死別除外基準——の大部分が削除されたため、現在の大うつ病の精神医学的診断は完全に症状ベースとなっている。実際、最新のDSMは抑うつ障害を定義し正常な悲しみから区別するという最初期の取り組みから著しく後退したものと言える。症状ベースの抑うつ定義は比較的信頼性が高いかもしれないが、この信頼性は正常な悲しみ反応と抑うつ障害を区別する弁別的妥当性を犠牲にして得られているのである。
古典的伝統
紀元前5世紀に記述したヒポクラテス（紀元前460-377年）とその周囲に形成されたヒポクラティック学派は、メランコリア（抑うつの病的状態を指すギリシャ語）に関する最初の知られる記述を残した。ヒポクラテスの『箴言』では簡潔に「長期間続く恐怖または悲しみはメランコリアを意味する」と定義されている（ヒポクラテス、1923-1931、第IV巻、p.185）。恐怖と悲しみに加え、ヒポクラテス派の文献ではメランコリアの症状として「食欲不振、憂鬱、不眠、易怒性、焦燥感」が挙げられていた（同、第I巻、p.263）。この記述はDSM-5（アメリカ精神医学会、2013年）の現代定義と驚くほど類似している。
しかしDSM-5と異なり、ヒポクラテス派は抑うつを独立した状態とは見なさず、特に不安（「恐怖」）や妄想と関連付けていた。後者の特徴に基づき、メランコリアは「熱のない譫妄」と表現されることが多かった。不安を伴う懸念や名状しがたい恐怖、暗い気分や自殺衝動といった抑うつ症状、加えて不機嫌な猜疑心などの偏執的傾向がメランコリア状態の特徴とされた。同様にガレノス（紀元131-201年）も「各（メランコリア）患者は他者と全く異なる行動を示すが、全てに恐怖または憂鬱が認められる」と指摘している（Radden、2000、p.10）。さらに「ヒポクラテスが彼らの症状を恐怖と憂鬱の2群に分類したのは正しいと思われる」と述べた（Jackson、1986、p.42）。
ヒポクラテス派はメランコリアの症状に関して現代の記述と一致していたが、『箴言』での定義では「症状が異常に長期間持続する」という文脈的制約も明記していた。これは抑うつ症状単独ではなく、予期せぬ持続期間を示す症状が障害を示唆することを意味する。悲しみや恐怖が長期化しなければならないという主張は、状況に対する不均衡が抑うつ障害の本質的側面であるという概念を捉えた最初の試みであった。
ヒポクラテス派の文献はメランコリア障害の個別的外部原因に焦点を当てることは稀だった。彼らの基本原理は、健康は体内の均衡状態であり、疾病はこの均衡の乱れによるというものだった（Porter、1997、pp.55-62）。ギリシャ人は一般の疾病と同様、精神疾患を4つの基本体液（血液、粘液、黄胆汁、黒胆汁）で説明した。各体液は熱・冷・湿・乾の4性質のうち2つを有していた。体液が互いに均衡している時、健康状態が維持された。精神的・身体的疾病はこれらの体液の過不足に起因すると考えられ、この概念は20世紀末の神経化学的不均衡理論で再登場することになる。ギリシャ人にとってメランコリアは黒胆汁の過剰と関連付けられていた。ただし黒胆汁過剰による精神障害は局所的ではなく、個人と環境の全体的関係の乱れとして捉えられた。食事、生活様式、生活環境、大気要素など多様な要因が体液の不均衡を引き起こし得たのである。
伝統的な診断論考はヒポクラテスに従い、多くの同じ症状を呈し得る非病的な深い悲しみや恐怖（重大な喪失に対する正常で釣り合いの取れた反応）から、障害としての抑うつを区別した。例えばアリストテレス（紀元前384-322年）またはその弟子は、正常な悲しみ状態と病的状態を区別し、抑うつでは黒胆汁が「適切な度量を超えて冷たい」ため「根拠のない憂鬱」を生じると説明した（Jackson、1986、p.32）。ここで「適切な度量を超えて」とは状況に不釣り合いな反応を指し、結果としての悲しみが「根拠のない」ものとなる。対照的に、親密な者の死、運命の逆転、価値ある人生目標の達成失敗、恋愛的失望などの喪失に由来する悲しみは文脈に釣り合うため、病的ではないとされた。
正常な悲しみと抑うつ疾患の症状が同一であり得ることを踏まえ、古代医師たちは鑑別診断には症状を超えて症状の文脈を慎重に探求する必要があると理解していた。例えばカッパドキアの医師アレタイオス（紀元150-200年頃）は「明らかな原因なく鈍重・厳格・落胆・不合理な無気力状態」にあるメランコリア患者と「単なる怒りや悲嘆、心的憂鬱」を経験している者を明確に区別した（Jackson、1986、pp.39-40）。この区別を説明するため、アレタイオスは古代で有名な診断の成功例——シリア王セレウコスの侍医エラシストラトス（紀元前304-250年）が鋭い観察により、王子アンティオコスの症状が示唆するメランコリアではなく、父の若い妻への報われない（かつ表現できない）恋に苦しんでいることを見抜いた逸話——を自身の解釈で再現している。
逸話と臨床観察
ある物語が伝えられている。治療不能と思われた男性が少女に恋をし、医師が何の救済もできなかったところ、恋そのものが彼を治癒させたという。しかし私は、彼が元々恋愛状態にあり、少女に振られたために落胆し意気消沈していたので、一般の人々にはメランコリア患者のように見えたのだと考えている。当人はそれが恋だと気づいていなかったが、少女に想いを伝えた途端、憂鬱から解放され、情熱と悲しみを振り払った。そして喜びに満ちて沈んだ精神から目覚め、正気を取り戻したのである——恋こそが彼の医師だったのだ。
（Jackson, 1986, p. 40 より翻訳）
同様に、同時代のガレノスも症例報告の中でこの区別を描いている。例えばガレノスは、医師に隠されている何らかの喪失に対する正常な絶望なのか、それとも抑うつの医学的障害が発展したのか判別に悩んだ症例を記述している：
「夜間不眠に陥り、寝床で何度も寝返りを打つ女性の診察を依頼された。熱がないことを確認した私は、彼女に起きたあらゆる出来事、特に不眠を引き起こすとわかっている要因について詳細に尋ねた。しかし彼女はほとんど答えようとせず、質問が無益であることを示すかのようだった。ついに彼女は体を背け、寝具で全身を覆い隠し、小さな枕に頭を乗せて、眠りを求めるかのような姿勢をとった。退出後、私は彼女が二つのうちどちらかに苦しんでいるという結論に達した——黒胆汁に依存するメランコリアか、あるいは告白を拒む何らかの悩みである。そこで私はこの件の詳細な調査を翌日に延期した」
（Galen, 1929, p. 213 より翻訳）
気質と病的抑うつの境界
初期の診断医たちは、気質の違いによって一部の人がより容易に、または強烈に悲しみや恐怖を経験しやすいことを認めていた。しかしこれらの個人差は、障害とは見なされない合理的に釣り合った正常範囲内の反応と考えられていた。伝統によれば、抑うつ障害は以下の点で正常反応と異なっていた——通常なら悲しみを生じない状況で発生するか、誘因に対して不釣り合いな強度や持続時間を示す場合である。こうした状態は環境ではなく個人の何らかの異常を示唆していた。
『憂鬱の解剖』の継承
古代ギリシャ・ローマ医学以降、18世紀末までメランコリアに関する医学的思考に目立った進展は見られなかった。1621年に出版されたロバート・バートンの『憂鬱の解剖』は、この古典的伝統の持続性を如実に示している。これはメランコリアに関する全ての古典的議論中、おそらく抑うつに関して書かれたあらゆる著作の中で最も有名な作品である。バートンは抑うつの三大要素——気分、認知、身体症状——を記述したが、これらは現在でも抑うつの特徴と見なされている。しかし彼は、メランコリア症状自体が障害の証拠として十分ではないと主張した。バートンによれば、原因のない症状のみが障害の証拠となる。定義の但し書きでこう説明している：「『原因なし』という最後の条件は、他のあらゆる通常の恐怖や悲しみの情動から区別するために挿入された」。また「心の兆候」として「明らかな原因のない悲しみ…ずっと嘆き続けるが、その理由を説明できない」を挙げている。
バートンは、メランコリアへの傾向が全ての人に存在し、人間の普遍的な正常な側面であることを強調した：
「メランコリアは…性質（disposition）における場合と習性（habit）における場合がある。性質におけるそれは、あらゆる小さな悲しみの機会——必要、病気、悩み、恐怖、悲嘆、激情、心の乱れ、あらゆる種類の心配、不満、思考——に伴って去来する一時的な憂鬱である…これらの憂鬱的性質から自由な生き物は存在しない。いかなるストア派哲人も、いかに賢く、幸せで、忍耐強く、気高く、敬虔で、神聖な人物であっても、自らを完全に統制できようとも、多かれ少なかれ、いつかはその痛みを感じる時が来る。この意味における憂鬱は、死すべき運命の特徴なのである」
（Burton, 1621/2001, pp. 143-144 より翻訳）
人が喪失や失望を経験した後に自然に生じる、そして「死すべき定め」の一部である通常の憂鬱とは対照的に、バートンは憂鬱な苦悩は「自然に反する」と主張しました。この後者の状態、すなわち憂鬱の障害を、彼は「熱のない一種のせん妄であり、その通常の伴侶は明らかな理由のない恐怖と悲しみである」と定義しました（バートン、1621/2001年、169-170頁）。
バートンは、喪失への反応における広範な個人差に敏感でした。彼は、反応が慢性化したり、自己持続的にならない限り、喪失に対する非常に幅広い気質的な反応は非障害的であると信じていました。彼は、「ある人には蚤刺され程度のことでも、別の人には耐えられない苦痛を引き起こし、ある人が並外れた節度と落ち着いた態度でうまく乗り越えられることを、別の人は全く耐えられない」と述べています（バートン、1621/2001年、132頁）。特定の出来事に対するそのような正常な反応が、出来事とは無関係に持続的な状態として確立された場合にのみ、バートンはそれを障害と見なします。
（そ）れらの気質がしばしば習慣となり、…病気を引き起こすのはよくあることである。まだ習慣になっていない一度の蒸留が咳を引き起こすように、しかし継続的で慢性的なものは肺の消耗を引き起こす。同様に、これらの私たちの憂鬱の誘因もそうである…。私たちがこれから扱うこの憂鬱は、…慢性または持続的な病気であり、定着した体液…一時的なものではなく固定されたものであり、…習慣となっており、容易には取り除けないだろう。
（バートン、1621/2001年、145-146頁）
バートンは、気質の正常な変動に加えて、喪失に対する正常な反応が極端な状態にまで至る可能性のあることにも鋭い観察眼を持っていました。彼は、最も激しい苦痛を伴う喪失には、友人との別れや愛する人を失った後の死別（「（憂鬱の）偶発的な原因のこの迷宮において…友人の喪失と死は第一位を占めるだろう」バートン、1621/2001年、357-358頁）が含まれると指摘し、非障害的な悲嘆が到達しうる極端な状態を説得力をもって描写しました。
もし友との別れ、ただの不在だけでそのような激しい影響を与えることができるのなら、この世で二度と会うことのない永遠の別れである死は、いったい何をもたらすだろうか？これは一時的には非常に悲痛な苦しみであり、食欲を奪い、生きる意欲を奪い、あらゆる喜びを消し去り、深い溜息と呻き、涙、叫び声、…吠え声、うなり声を引き起こし、頻繁な瞑想によって時には、死んだ友人が常に目に浮かぶと彼らは思うほどになる…。今も、今も、今も、その良き父、その良き息子、その良き妻、その親愛なる友が彼らの心に去来する。一つの思いが一年中彼らの心を占める…。最も落ち着いて辛抱強い人々でさえ、この場合の悲しみの激情に激しく突き動かされ、普段は勇敢で思慮深い男性でさえ、しばしば我を忘れ、何ヶ月も子供のように泣くのである。
（バートン、1621/2001年、358-359頁）
バートンの壮大な著作は、これまでに編纂された中で最も包括的な抑うつ病の記述であり続けています。しかし、彼のとりとめがなく脈絡のない文体、言うまでもなく彼の著作を悩ませた矛盾や体系性の欠如は、彼の膨大な集成が、後の世紀に登場するより科学的な抑うつ病研究の有用な基礎とはなり得なかったことを意味します。バートンの業績を土台とし、メランコリアを他の状態から解きほぐすのは、将来の診断医の役割でした。
バートンの著作は明らかにヒポクラテスの伝統の中に位置づけられています。実際、18世紀を通じて、医学評論家たちは、抑うつ病やその他の精神疾患に関する権威として、主にギリシャの医師、特にガレノスに頼っていました（サイモン、1980年）。同様に、悲しみと恐怖の感情が一般的な憂鬱という傘の下に結び付けられることは何世紀にもわたって続きました。体液病理説も、17世紀末まで、そして時にはそれ以降も、憂鬱の医学的理解と治療において存続しました。体液説は、医師の文化だけでなく、一般の人々の医学的知識や民間療法師の知識においても基礎となるものでした。病気は、様々な体液の不均衡から生じ、治療は、そのような不均衡を修正し、体を適切な平衡状態に戻すことを目的としていました。ヒポクラテスの生活習慣の改善を重視する考え方は、より集中的な医療介入よりも優勢であり続けました。新鮮な空気、運動、良い睡眠、食事、排便の習慣、そして情動の制御は、憂鬱の主要な治療法であり続けました。そのような治療法は、典型的には宗教的、魔術的、民俗的な方法と絡み合っていました（ショーター、1992年）。
17世紀から19世紀にかけて、西洋の知的伝統に根本的な変化が起こりました。ベーコンとニュートンの帰納的、経験的、観察的な方法が、ヒポクラテスの方法のより演繹的、直感的、関係的な性質を覆したのです。疾患特異性の概念も現れ始め、特にイギリスの医師トーマス・シデナム（1624-1689年）の業績において顕著でした。シデナムは、各疾患は異なる個体においても均一な症状を示す自然な形態を持つと提唱し、これは全体論的なヒポクラテスの思想とは異なるものでした。何千年もの間、体液不均衡というヒポクラテスの見解が支配的でしたが、脳と神経系の障害に基づく新しい体系が登場しました（ポーター、1997年）。
ヒポクラテスからバートンに至るまで広範なカテゴリーであったメランコリアは、徐々に、より具体的な症状に分かれ始めました。抑うつ状態は、二つの主要なタイプに分類されました（ショーター、2013年）。最初のタイプは、深い精神的苦悩、絶望感、完全な喜びの喪失、昏迷、自殺念慮および／または行動を特徴としていました。これらは慢性かつ再発性である可能性が高く、精神異常の状態を治療する専門の治療者（当時「精神科医」と呼ばれていました）の注意を必要としました。
この深刻なメランコリアに加えて、「神経症」という新たなカテゴリーが現れ始めました。これは、神経系を健康と病気の源と見なし、神経、線維、器官の重要性を強調するものでした。したがって、神経症の原因は生理学、特に脳病変にあると考えられました。抑うつ症状は、「神経病」、「神経疾患」、「ノイローゼ」、または後に「神経衰弱」と呼ばれる症候群の一つの構成要素と見なされ、神経系の問題に関連する非精神病性の状態を指しました。そのような状態の抑うつ的要素は、この診断を構成する多様な不安症状や生理学的症状とは区別されませんでした。神経症には、不安、疲労、身体への過度の注意、強迫観念が含まれていました（ショーター、2013年）。これらの状態は有機的なシステムに関連しているため、精神的な問題とは見なされませんでした。神経症は、一般開業医、神経科医、温泉療養医の管轄下に置かれました（ミケール、2008年）。
メランコリー性抑うつと神経症性抑うつは、同じ重症度の連続体の二つの異なる点ではありませんでした。むしろ、「結核と流行性耳下腺炎ほど異なる二種類の抑うつ病があり、『抑うつ病』という一般的な用語で両者をまとめるのは無意味である」（ショーター、2013年、80頁）。19世紀までに、これらの状態は症状、原因、治療法によって明確に区別されました。精神科医がしばしば入院施設でメランコリー性の患者を治療したのに対し、神経症の患者は一般開業医や専門の神経科医の監督の下、地域社会にとどまりました。
19世紀後半の二人の主要な診断医は、抑うつ病に対して全く異なるアプローチを取りました。精神病院で生涯を過ごしたドイツの精神科医エミール・クレペリン（1856-1926年）は、メランコリー型の抑うつ病に焦点を当てました。彼は、抑うつ病を躁病とともに躁うつ病という包括的なカテゴリーの下に結びつけ、彼の第二の精神病状態である早発性痴呆（統合失調症）と明確に区別しました。躁うつ病と早発性痴呆は、均質で明確な実体であり、おそらく全く異なる原因、予後、転帰を持っていたと考えられました（クレペリン、1921年）。
クレペリン（1903年）は、分類と診断に関する初期の著作において、メランコリアを躁うつ病とは無関係の独立した疾患として記述しました。しかしその後、彼は、当初メランコリアのように見えた症例の中には、最終的に、しばしば長い期間を経て、躁病エピソードを発症するものがあるという事実に感銘を受けました。彼はまた、ドレイフュス（1907年）の研究によって、メランコリアの性質と躁うつ病の抑うつ相の性質は実際には質的に区別できず、したがって同じ根本的な病因を表している可能性が高いと確信しました。したがって、クレペリンは最終的に、すべての抑うつ病および躁うつ病の気分障害を一つのカテゴリーに統合しました。それは、多様な臨床像を含むものの、その仮説的な原因は同じ根本的な病態生理であると考えられました。「本項で記述される躁うつ病は、一方ではいわゆる周期性および環状精神病の全領域を含み、他方では…メランコリアと呼ばれる病状の大部分を含む…。長年にわたり、私は上記のすべての状態が単一の病気の過程の現れに過ぎないとますます確信するようになった」（クレペリン、1921/1976年、1-2頁）。しかし、双極性障害と単極性障害に特異的な治療法のその後の開発により、すべての単極性障害はDSMのうつ病性障害の下に統合されました。
クレペリンの精神医学的診断へのアプローチは、一般的にDSM体系の着想の源とされています。したがって、DSMとは異なり、彼の先人のほとんどと同様に、クレペリンが抑うつ病を診断する際に、正常な激しい悲しみと区別するために文脈を考慮に入れる必要性を信じていたことは興味深いことです。「病的な感情は、主に十分な原因の欠如、ならびにその強度と持続性によって、健康な感情と区別される…。さらに、病的な感情は時として特定の外的出来事に付随するが、正常な感情のように原因とともに消えることはなく、ある程度の独立性を獲得する」（クレペリン、1915年、68頁）。クレペリンは、アレテウスと同様に、偽陽性の危険性の症例を示し、障害と非障害を区別するために、病歴を含む文脈を考慮する必要性を強調しました。
深い落胆、乏しい表情、そして不安な緊張のために、循環性（病的な）抑うつ病と安易に仮定されがちな患者が何度か私のところに連れてこられたが、後に、彼らが深刻な非行と差し迫った訴訟沙汰を原因とする気分のむらのある症例であることが判明した。躁うつ病の軽度の抑うつ状態は、我々が調査できる限りでは、健康な状態の正当な気分のむらに完全に似ている可能性があるが、それらが理由もなく生じるという本質的な違いがあるため、前述のような症例では、既往歴の知識なしに直ちに正しい解釈に到達することは時に不可能であろう。
（クレペリン、1917年、199-200頁）
重度の入院患者の状態に主に関心を持っていたクレペリンとは対照的に、当時のもう一人の巨匠であるジークムント・フロイト（1856-1939年）は、精神病性の状態にはほとんど関心がありませんでした。むしろ、フロイトは地域医療で見られる神経症の状態に中心的に関わっていました。しかし、フロイトは抑うつ病を軽視し、神経症の症状の彼の神殿において不安を主要な位置に据えました。フロイトの抑うつ病に関する唯一の主要な論文である「喪とメランコリー」は、悲しみの正常さとメランコリーの障害との区別に焦点を当てました。
悲しみは、人生に対する通常の態度からの重大な逸脱を伴うにもかかわらず、それを病的な状態と見なし、悲しむ人を医療処置に委ねることは決してありません。時間の経過とともにそれは克服されると確信しており、それに対するいかなる干渉も不適切、あるいは有害でさえあると考えています。
（フロイト、1917/1957年）
フロイトは、喪失に伴う症状は激しく、「通常の状態からの重大な逸脱」であると強調しました。悲しみは通常の機能とは大きく異なるという意味でです。それにもかかわらず、悲しみは「病的な」状態、つまり生物学的に正常な反応の破綻を示す医学的障害ではなく、実際には医療処置を必要としません。彼は、医療介入は、この自然なプロセスを妨げることによって、悲しんでいる人を実際に傷つける可能性があると示唆しました。
したがって、20世紀初頭までに、抑うつ病は、精神病に関連する深刻な症状を特徴とするメランコリー性の状態と、精神神経症の一つである神経症性抑うつ病に明確に分裂しました。メランコリー性抑うつ病は何らかの未知の脳機能不全に起因すると考えられていたのに対し、非メランコリー性の状態は、様々な心理社会的逆境、特に愛する対象の喪失の産物と見なされました。前者は通常何らかの入院治療を必要としたのに対し、後者は外来治療で対応できました。
クレペリンとフロイトの間、そしてDSM-III以前
フロイトは、アメリカの精神科医アドルフ・マイヤーとともに、DSM-IIIに先行する二つのマニュアルであるDSM-I（1952年）とDSM-II（1968年）に大きな影響を与えました。しかし、抑うつ病はよりクレペリン的な特徴を持っていました。クレペリンのスタイルに多く見られるように、DSM-Iは、メランコリアと一致する重度の気分障害を特徴とする感情障害を、精神病性障害の三つの主要なカテゴリー（他の二つは統合失調症と妄想性反応）の一つとして分類しました（アメリカ精神医学会、1952年、12頁）。この診断を受けた人々は、「時には妄想や幻覚を含む、現実の著しい誤解の証拠」を示しました（アメリカ精神医学会、1952年、25頁）。対照的に、これらの初期のマニュアルは、神経症性抑うつ病を根底にある不安状態の付随現象として捉えていました。DSM-Iの精神神経症性障害の分類の最初の文は、「これらの障害の主な特徴は『不安』であり、それは直接的に感じられ表現されることもあれば、様々な心理的防衛機制（抑うつ、転換、置換など）の利用によって無意識的かつ自動的に制御されることもある」と述べています（アメリカ精神医学会、1952年、31頁）。したがって、精神神経症性抑うつ病は、不安に対する心理的防衛として理解されていました。
DSM-IIも、クレペリンの様式に多く見られるように、精神病性抑うつ病を躁病の状態とまとめていました。それは、気分障害の主要なカテゴリーを次のように定義しました。「この精神病のグループは、極度の抑うつまたは高揚のいずれかの単一の気分の障害を特徴とする…」（アメリカ精神医学会、1968年、35頁）。それは、「不安は神経症の主な特徴である」（アメリカ精神医学会、1968年、39頁）と述べ、抑うつ神経症をより広範な不安状態のカテゴリーの中に埋没させ続けました。これらのマニュアルが精神病性の抑うつ病に与えた重要性とは対照的に、それらは精神神経症性抑うつ病を不安に対する防衛機制の一種と見なしていました。1950年代と1960年代の大部分において、非精神病性の抑うつ病は、精神神経症のより広範な概念の中に大きく埋没していました。
1980年以前は、精神病性の抑うつ病が精神医学の理論、研究、実践の中心でしたが、神経症性抑うつ病の研究においては、多数の、しばしば競合する診断システムが存在し、他のシステムよりも優位なものはありませんでした（グロブ＆ホロウィッツ、2010年）。ほとんどの研究者は、DSM-IとDSM-IIに同意し、メランコリー性（または精神病性）抑うつ病、すなわち植物性症状、妄想、幻覚を特徴とする特に重篤な状態は、明確な種類の障害であると考えていました（例：キロ＆ガーサイド、1963年；クライン、1974年；メンデルス＆コクラン、1968年；ペイケル、1971年）。研究者たちは、分離可能な精神病性の抑うつ病が存在することに同意しましたが、非精神病性の抑うつ病の性質については合意に達することができませんでした。
研究者たちは、これらの抑うつ病が、一方では精神病性の形態と連続しているのか不連続であるのか、他方では正常な状態と連続しているのか不連続であるのかについて議論を重ねました。彼らは、神経症の状態がいくつもの形態をとるのか、あるいは全く明確な形態を持たないのかさえも争いました。明確なタイプを主張する診断医たちは、いくつのタイプが存在するのかについて合意できませんでした。ある者は、メランコリー性の精神病性のタイプに加えて、抑うつ病には単一の神経症性のタイプしかないと結論付けました（キロ＆ガーサイド、1963年）。他の者は、抑うつ病には3つ以上の明確な神経症性の状態が存在すると示唆しました（ハミルトン＆ホワイト、1959年；ペイケル、1971年；ラスキン＆クルック、1976年）。抑うつ病の様々な分類は、単一のカテゴリーから9つ以上の別々のカテゴリーまでを包含していました（ケンドール、1976年）。さらに、神経症性抑うつ病を疾患の状態というよりも、性格や気質のタイプに近いものとして捉える者もいました（アイゼンク、1970年）。また、より軽度の抑うつ病の形態が、最終的な精神病性の形態の初期の兆候であるかどうかは不明でした。加えて、非精神病性の抑うつ病の定義に不可欠な特定の症状についてほとんど合意がなく、抑うつ病をその症状、病因、または治療への反応に従って分類すべきかどうかについて、より多くの議論が繰り広げられました。
1976年、著名な精神医学診断医R. E. ケンドールは、当時の状況を正確に伝えるタイトルの論文を発表しました。「抑うつ病の分類：現代の混乱のレビュー」。ケンドールは12の主要な分類システムを概説しましたが、そのほとんどは互いにほとんど関係がありませんでした。彼は（1976年、25頁）、「抑うつ病をどのように分類すべきかについて意見の一致はなく、合意の枠組みを提供できる合意された知見の体系もない」と結論付けました。1979年、DSM-IIIの出版のわずか1年前、精神科医ナンシー・アンドレアセンとジョージ・ウィノクール（1979年）も同様に、抑うつ病に関する研究における「競合し重複するシステムの寄せ集め」の存在を指摘しました。当時の精神医学における他の主要な診断と同様に、1970年代末の抑うつ病の分類に関する意見は、この状態をどのように最良に測定するかについて、驚くほど広範な未解決の対立を特徴としていました。しかし1980年、非精神病性抑うつ病の性質に関する経験的知見の非常に不安定な状態と決定的な理論の欠如によって特徴づけられるこの混乱した議論の時代に対応して、精神医学はそれにもかかわらず、現在まで安定している抑うつ病の明確な症状基準のセットを採用することになります。
DSM-IIIの源泉
ケンドールが1976年の論文でレビューした12の抑うつ病の分類の1つは、ワシントン大学の精神科医グループによって開発された「セントルイス分類」でした（ホロウィッツ、2011年）。精神力動的視点が精神医学界を支配していた時代において、ワシントン大学精神医学部は、伝統的な医学的思考の前哨基地でした。サミュエル・グーズとイーライ・ロビンスに率いられたこのグループの主な関心事は、様々な状態の病因、予後、薬物反応を区別できる信頼性の高い診断システムを開発することでした。彼らは14の障害に対する操作的基準を開発し、それらを記述した論文の筆頭著者であった精神科研修医にちなんで「ファイグナー基準」として知られていました（ファイグナー、ロビンス、グーズ、ウッドラフ、ウィノクール＆ムニョス、1972年）。
抑うつ病のファイグナー基準は、3つの条件の充足を必要としました。第一に、患者は抑うつ、悲しみ、または絶望感などの症状を特徴とする不快気分を持っていなければなりませんでした。第二に、基準は、食欲不振、睡眠困難、エネルギー喪失、焦燥感、通常の活動への興味の喪失、罪悪感、思考緩慢、および再発性の自殺念慮を含むリストから5つの追加症状を必要としました。最後に、その状態は少なくとも1ヶ月間持続し、別の精神疾患または身体疾患（「二次性感情障害」として分類されました）によるものであってはなりませんでした。既存の精神疾患または身体疾患から症状が生じた患者は、二次性感情障害の診断を受けることになります。
抑うつ病のファイグナー基準の根拠は何だったのでしょうか？DSM-IIIにつながる診断基準の根底には強力な経験的研究基盤があったという広範な信念（例：ケンドラー、1990年；サプシン、1990年）とは対照的に、実際には、その抑うつ病の分類を支持する証拠は非常に限られていました。論文の脚注に引用された5つの出版物のうち、抑うつ病の基準に対する経験的裏付けを提供したのは1つだけでした（別の引用はロビンスとグーズによる未発表の研究を参照しています）。これは、精神科医ウォルター・キャシディと数名の同僚による研究で、「躁うつ病」と呼ばれる100人の患者と50人の医学的に健康な対照群の定量的研究からの知見を報告したものでした（キャシディ、フラナガン、スペルマン＆コーエン、1957年）。
キャシディら（1957年）の抑うつ病の基準は、患者が「（a）気分変化に関する少なくとも1つの陳述をしたこと。これには、憂鬱、心配、落胆、および16の同等の表現が含まれる。（b）以下の10の特別な症状のうち6つ以上を有すること。思考緩慢、食欲不振、便秘、不眠、倦怠感、集中力低下、自殺念慮、体重減少、性欲減退、および手を揉む、落ち着きなく歩き回る、多弁症、または訴えの切迫」（キャシディら、1957年、1535頁）を必要としました。ファイグナー自身は、「キャシディの論文に多くを頼った」（ケンドラー、ムニョス＆マーフィー、2010年、136頁）と述べ、彼の名を冠した基準はこれらの条件にわずか4つの比較的小さな変更を加えただけでした。便秘を削除し、自己非難または罪悪感を追加し、不眠を睡眠困難を包含するように拡大し、体重減少と食欲不振を1つの項目に統合しました（ケンドラーら、2010年）。さらに、キャシディの診断基準は、症状の必要な持続時間については言及していませんでした。おそらく、彼らの研究のすべての患者が入院しており、ほとんどが6ヶ月以上続く症状を持っていたためでしょう。ファイグナー基準は、症状が少なくとも1ヶ月間持続しなければならないという規定を追加しましたが、これはキャシディの入院患者のサンプルを特徴付ける期間よりもはるかに短いものでした。
キャシディ基準のいくつかの側面は注目に値します。第一に、サンプルのすべての患者は「入院観察が必要なほど病状が重いと見なされ、ほとんどの場合、電気けいれん療法のために患者は入院した」（キャシディら、1957年、1535頁）。したがって、診断は州立病院の患者を特徴付けるメランコリー性の症状に基づいており、これは外来診療や急性精神科病棟で見られる精神神経症性抑うつ病、ましてや未治療の地域住民とは大きく異なる可能性があります。さらに、キャシディら（1957年、1542頁）は、彼らの基準の不正確さを認識し、「これらの患者全員が実際に躁うつ病を患っていたかどうかという疑問がすぐに生じる。現時点では、患者が精神疾患を患っていたと言うことしかできない…」と述べています。特に、キャシディのグループは、躁うつ病とメランコリア、躁うつ病性精神病、不安、アルコール依存症、および躁うつ病性パーソナリティタイプの患者との未解決の関係を指摘しました。彼らは明らかに、彼らの診断基準が高度に探索的であり、抑うつ病の診断とその他の診断の基準との関係に関する最終的な結論からは程遠いと考えていました。
同様に、ファイグナーのグループは、彼らの基準を将来の検証を待つ暫定的な第一歩として提示し、「いかなる病気に対しても最終的なものではない」と述べました（ファイグナーら、1972年、57頁）。同様に、ケンドール（1976年、25頁）は、抑うつ病のファイグナーの測定法に特別な優先順位を置かず、「それが便利な戦略に過ぎないことを示唆する証拠は何も提示されていない」と述べています。しかし、ケンドールがこの評価を下してからわずか4年後、抑うつ病のファイグナー分類はDSM-III診断のほぼ唯一の基礎となりました。実際、1989年までに、ファイグナー基準が最初に登場した論文は、精神医学の歴史の中で最も引用された論文となりました（ファイグナー、1989年）。驚くほど短い期間で、抑うつ病の診断プロセスは、多くの競合するシステム間の論争の的から、単一の分類であるDSM-IIIの大うつ病性障害の診断の揺るぎない支配へと変貌しました。この覇権はどのようにして生じたのでしょうか？
DSM-III
DSM-IIIは、過去2500年の医学的診断と比較して、根本的に新しい方法で抑うつ病を定式化しました。大うつ病性障害（MDD）の定義では、不快気分または通常の活動における興味や喜びの喪失のいずれかが必要とされました。さらに、以下の症状のうち少なくとも4つが、少なくとも2週間の期間、ほぼ毎日存在しなければなりませんでした。（1）食欲不振または有意な体重変化、（2）不眠または過眠、（3）精神運動性の焦燥または制止、（4）性欲減退、（5）疲労感またはエネルギー喪失、（6）無価値感、自己非難、または過度または不適切な罪悪感、（7）思考力または集中力の低下、または決断困難、（8）死の反復思考、自殺念慮、または自殺企図（アメリカ精神医学会、1980年、213頁）。
これらの基準は、ファイグナー基準をほぼ完全に反映しており、ファイグナー基準自体も元のキャシディの診断によく似ていました。DSM-IIIがファイグナー基準に加えた主な変更は、第一に、愛する人の死後の悲嘆による症状が2ヶ月以内であり、かつ極度の重症度でない場合、これらの症状基準を満たす人を診断から除外したことでした（アメリカ精神医学会、1980年、214頁）。対照的に、以前の基準には、既存の精神的または身体的状態から生じた症状以外の例外はありませんでした。第二に、DSM-IIIは、必要な症状の持続期間を1ヶ月から2週間に、必要な症状の数を6つから5つに減らしました。最後に、DSM-IIIは、ケンドールがファイグナー基準の中核と考えていた区別、すなわち「この分類の最も重要な特徴は、一次性感情障害と二次性感情障害の区別である」（ケンドール、1976年、23頁）を放棄しました。
過去250年間の抑うつ病に関する診断概念から逸脱して、DSM-IIIは抑うつ状態を単一のカテゴリーに統合しました。DSM-IとDSM-IIにおける精神病性および精神神経症性の形態への抑うつ病の明確な分裂とは対照的に、MDDは単極性の精神病性および精神神経症性の両方の形態の抑うつ病を包含しました。DSM-III以前の中心的な抑うつ状態であったメランコリー性抑うつ病は、MDDのサブタイプとなりました（アメリカ精神医学会、1980年、215頁）。サブタイプの基準を満たすには、喜びの欠如または感情的な反応性の欠如、ならびに明確な気分の質、午前中の症状の重症度が高い、早朝覚醒、顕著な精神運動性の制止、体重減少、または過度の罪悪感のいずれかを含むリストからの3つの症状が必要でした。メランコリー性のサブタイプは、抑うつ病の古典的な概念化とある程度の対応関係があったと理解されています（パーカー、2000年）。しかし、メランコリーの診断を受ける資格を得るためには、すでにMDDの基準を満たしている必要がありました。さらに、特定の症状の存在を強調する現在の定義は、文脈的な伝統から逸脱しています。メランコリアをより広範なMDDカテゴリーに埋没させたことは、その不明瞭化を確実なものとしました（マクファーソン＆アームストロング、2006年；ジマーマン＆スピッツァー、1989年）。同様に、精神分析医をなだめるためにマニュアルに挿入された「気分変調性障害（または神経症性抑うつ病）」のカテゴリーは、確立された障害として定着することはありませんでした（バイヤー＆スピッツァー、1985年；マクファーソン＆アームストロング、2006年）。実際、この診断は2年間の持続期間を必要としたため、本質的に最も長期にわたる気分障害を持つ人にのみ適用可能でした。大うつ病は、重要な唯一の抑うつ病の診断でした。
DSM-IIIで登場したMDD診断は、多くの点で大きな成果でした。それは、抑うつ病に関する精神医学研究においてほぼ普遍的に採用されている単一の測定基準を確立することに成功しました（マクファーソン＆アームストロング、2006年）。したがって、研究コミュニティ間のコミュニケーションと理解を促進し、様々な理論的立場を持つ臨床医と研究者が使用できる診断基準を提供しました。さらに、スピッツァーとその同僚の、抑うつ病を測定する信頼性の高い方法を作成するという主要な目標を実現しました。
MDD診断は、研究志向の精神科医にとって大きな成果でしたが、深刻な欠陥も伴っていました。測定可能で信頼性の高い診断を作成することに重点を置いた結果、妥当性の確立が犠牲になりました。DSM-III自体は、妥当な精神障害を個人の「行動的、心理的、または生物学的」機能不全として定義し、DSM-IVは後に、「例えば、愛する人の死のような特定の出来事に対する単なる予期される文化的承認された反応であってはならない」と明記しました（アメリカ精神医学会、1994年、xxi頁）。この定義に沿って、MDDの基準は、特に長期にわたるまたは重度の症状（例えば、顕著な精神運動性の制止または病的な無価値感を含む）を持つ場合を除き、死別した人々を診断から除外しました。しかし、恋愛関係の解消、貴重な仕事の喪失、または長年望んでいた目標の達成の失敗など、他のライフイベントから症状が生じた人々は除外しませんでした。これは、これらの反応が「予期される」または「文化的に承認された」ものではないことを示唆しています。この推論は、何世紀にもわたる理解、すなわちそのような人々は個人の機能不全を持っているのではなく、人生における望ましくない喪失に自然に反応しているという理解と矛盾していました（ホロウィッツ＆ウェイクフィールド、2007年）。
死別以外の除外を認めなかったことは、臨床医や研究者が抑うつ症状が適切な文脈的反応を表しているかどうかについて意見が異なる可能性があるため、MDD診断の信頼性を高めました。しかし、ヒポクラテスからフロイトに至る診断の伝統が強調したように、症状が発生し維持される文脈を考慮せずに症状を使用すると、何らかの喪失の結果として症状が生じた非障害者と、症状が説明できないか、または社会的文脈に不釣り合いな人々が混同されます。同様に、この診断は、わずか2週間で終わる状態と、長期間持続する状態を包含します。また、自殺企図や無価値感などの重篤な症状を、不眠や疲労などの一般的な症状と同等に扱います。その結果、MDD診断は、単一のラベルの下に驚くほど異質な範囲の状態を包含することになりました。実際、それは、DSM-III以前の、メランコリー性抑うつ病は精神神経症性抑うつ病とは異なるという合意を無視しました。
DSM-IIIの出版以前には解決できなかった、抑うつ病の多様な分類による多くの問題は、突然消滅しました。いくつの明確なタイプの抑うつ病が存在するのか、精神病性および神経症性の形態の抑うつ病の関係、そして抑うつ病は次元またはカテゴリーのどちらで最もよく測定されるのかという疑問は、すべて一方的な決定によって解決されました。ファイグナーのグループは、彼らの基準を信頼性と妥当性のある分類体系の最終的な確立に向けた暫定的な第一歩として位置づけましたが、DSM-IIIはこれらの基準をほとんど変更せずに採用しました。さらに、古典的な文脈的アプローチからさらに遠ざかったDSM-5における死別除外の削除を除けば、MDDの基準は、その後のマニュアルであるDSM-III-R、DSM-IV、およびDSM-IV-TR（アメリカ精神医学会、1987年、1994年、2000年）においてもほぼそのまま残りました。
競合する多くの抑うつ病の定義方法の中から、全体的かつ大部分が恣意的に一つの方法を採用したことが、おそらく、その公布から30年以上経っても、抑うつ病の研究がこの状態の病因、予後、または治療の理解において大きな進歩をまだもたらしていない理由を説明するのでしょう（ブレーザー、2005年；フランセス、2013年；ホロウィッツ＆ウェイクフィールド、2007年；ショーター、2013年）。
DSM-IIIの結果
大うつ病性障害の診断
DSM-IIIの大うつ病性障害（MDD）のカテゴリーは、1980年以前に存在した内因性、外因性、神経症性、さらには精神病性の形態の抑うつ病のすべての異質なカテゴリーを包含しました。MDDは、心理社会的問題に対する曖昧で短命な反応と、過去にメランコリー性抑うつ病に関連付けられていた深刻で慢性的な状態の両方を捉えました。MDD診断のこの異質性は、診断が病院以外の環境で使用される場合に特に重要です。
MDD診断の基礎としてファイグナー基準を使用する背後にある根本的な仮定は、重度の障害を持つ入院患者集団で開発された測定法が、すべての抑うつ状態に適用できるということです。しかし、入院患者集団内では、診断基準に現れる症状は重度であり、通常は長期間持続すると想定できます。しかし、MDDは入院施設だけでなく、一般医療や私的なメンタルヘルスの診療所やクリニックなど、診断が必要なすべての環境で使用されています。また、未治療の地域住民における疫学調査、研究、および治療転帰の評価にも使用される診断です。DSM-IIIの大うつ病性障害の診断は、臨床および臨床研究の現場、地域研究、そして社会全体において、抑うつ病とは何かを決定する仲裁者となりました。
MDDの基準が外来患者集団、特にその適用が多くの偽陽性診断につながる可能性のある地域住民集団に適用された場合、その重要性は変化しました（ウェイクフィールド、シュミッツ、ファースト＆ホロウィッツ、2007年）。これらの環境では、気分の落ち込み、食欲不振、不眠、疲労、集中力の欠如などは、貴重な人間関係、仕事、または目標の喪失など、遍在するストレスの多い経験に対する典型的な反応であり、前述のように、精神障害のDSM定義でさえ妥当な障害として分類していません。実際、DSM-IIIタスクフォースの責任者であるロバート・スピッツァーは、MDDに関して、「DSMは、特定の障害の診断基準セットに独自の精神障害の定義を適用する上でさえ一貫性がない」ことを認めています（ホロウィッツ＆ウェイクフィールド、2007年、viii頁）。診断に必要な期間がわずか2週間の場合、ストレス要因に対する多くの短命な反応が含まれる可能性があります。さらに、死別以外の除外基準の欠如は、悲しみの自然な症状と機能不全の抑うつ障害を区別できないことを事実上保証しました。
DSM-IIIで登場したMDD診断は、非常に重篤で持続的な症状を特徴とする症状だけでなく、悲しみ、疲労、睡眠と食欲の困難、または集中力の欠如などの短命で一般的な苦痛の兆候も包含していたため、DSM-IIIの出版後、抑うつ病が外来メンタルヘルス治療において圧倒的に最も一般的な診断になったのは驚くべきことではありません。実際、21世紀初頭までに、大うつ病は、何百もの可能性のある診断の中で、外来診療における全診断の38％を占めていました（オルフソンら、2002年）。
大うつ病はまた、1980年代後半に市場に出た新しいクラスの薬物である選択的セロトニン再取り込み阻害薬の主要な標的となりました。DSM-IIIの抑うつ病の基準は、非常に幅広い日常的な心理社会的問題を包含できるため、それらを「抗うつ薬」と呼ぶことが最もマーケティング的に理にかなっていました。実際、これらの広範な薬物は、抑うつ病だけでなく、不安、強迫観念、アルコール乱用、摂食障害、および多くの未分化な症状を含む、非常に多様な状態の治療に使用されており、現在も使用されています。「抗うつ薬」というラベルは、抑うつ病の診断の人気を高めました。なぜなら、何らかの状態が抗うつ薬で治療された場合、それは抑うつ病に違いないからです。
DSM-IIIの出版以前に、抑うつ病の多様な分類では解決できなかった多くの問題は、突然消え去りました。いくつの異なるタイプの抑うつ病が存在するのか、精神病型と神経症型の抑うつ病の関係、そして抑うつ病は次元で測定するのが最適か、カテゴリーで測定するのが最適かという疑問は、すべて一方的な決定によって決着しました。ファイグナーのグループは、彼らの基準を信頼性と妥当性のある分類体系の最終的な確立に向けた暫定的な第一歩として提示しましたが、DSM-IIIはこれらの基準をほとんど変更せずに採用しました。さらに、古典的な文脈的アプローチからさらに遠ざかったDSM-5における死別除外の削除を除けば、MDDの基準は、その後のDSM-III-R、DSM-IV、およびDSM-IV-TR（アメリカ精神医学会、1987年、1994年、2000年）においてもほぼそのまま残りました。
競合する多くの抑うつ病の定義方法の中から、全体的かつ大部分が恣意的に一つの方法を採用したことが、おそらく、その公布から30年以上経っても、抑うつ病の研究がこの状態の病因、予後、または治療の理解において大きな進歩をまだもたらしていない理由を説明するのでしょう（ブレーザー、2005年；フランセス、2013年；ホロウィッツ＆ウェイクフィールド、2007年；ショーター、2013年）。
DSM-IIIの結果
大うつ病性障害の診断
DSM-IIIの大うつ病性障害（MDD）のカテゴリーは、1980年以前に存在した内因性、外因性、神経症性、さらには精神病性の形態の抑うつ病のすべての異質なカテゴリーを包含しました。MDDは、心理社会的問題に対する曖昧で短命な反応と、過去にメランコリー性抑うつ病に関連付けられていた深刻で慢性的な状態の両方を捉えました。MDD診断のこの異質性は、診断が病院以外の環境で使用される場合に特に重要です。
MDD診断の基礎としてファイグナー基準を使用する背後にある根本的な仮定は、重度の障害を持つ入院患者集団で開発された測定法が、すべての抑うつ状態に適用できるということです。しかし、入院患者集団内では、診断基準に現れる症状は重度であり、通常は長期間持続すると想定できます。しかし、MDDは入院施設だけでなく、一般医療や私的なメンタルヘルスの診療所やクリニックなど、診断が必要なすべての環境で使用されています。また、未治療の地域住民における疫学調査、研究、および治療転帰の評価にも使用される診断です。DSM-IIIの大うつ病性障害の診断は、臨床および臨床研究の現場、地域研究、そして社会全体において、抑うつ病とは何かを決定する仲裁者となりました。
MDDの基準が外来患者集団、特にその適用が多くの偽陽性診断につながる可能性のある地域住民集団に適用された場合、その重要性は変化しました（ウェイクフィールド、シュミッツ、ファースト＆ホロウィッツ、2007年）。これらの環境では、気分の落ち込み、食欲不振、不眠、疲労、集中力の欠如などは、貴重な人間関係、仕事、または目標の喪失など、遍在するストレスの多い経験に対する典型的な反応であり、前述のように、精神障害のDSM定義でさえ妥当な障害として分類していません。実際、DSM-IIIタスクフォースの責任者であるロバート・スピッツァーは、MDDに関して、「DSMは、特定の障害の診断基準セットに独自の精神障害の定義を適用する上でさえ一貫性がない」ことを認めています（ホロウィッツ＆ウェイクフィールド、2007年、viii頁）。診断に必要な期間がわずか2週間の場合、ストレス要因に対する多くの短命な反応が含まれる可能性があります。さらに、死別以外の除外基準の欠如は、悲しみの自然な症状と機能不全の抑うつ障害を区別できないことを事実上保証しました。
DSM-IIIで登場したMDD診断は、非常に重篤で持続的な症状を特徴とする症状だけでなく、悲しみ、疲労、睡眠と食欲の困難、または集中力の欠如などの短命で一般的な苦痛の兆候も包含していたため、DSM-IIIの出版後、抑うつ病が外来メンタルヘルス治療において圧倒的に最も一般的な診断になったのは驚くべきことではありません。実際、21世紀初頭までに、大うつ病は、何百もの可能性のある診断の中で、外来診療における全診断の38％を占めていました（オルフソンら、2002年）。
大うつ病はまた、1980年代後半に市場に出た新しいクラスの薬物である選択的セロトニン再取り込み阻害薬の主要な標的となりました。DSM-IIIの抑うつ病の基準は、非常に幅広い日常的な心理社会的問題を包含できるため、それらを「抗うつ薬」と呼ぶことが最もマーケティング的に理にかなっていました。実際、これらの広範な薬物は、抑うつ病だけでなく、不安、強迫観念、アルコール乱用、摂食障害、および多くの未分化な症状を含む、非常に多様な状態の治療に使用されており、現在も使用されています。「抗うつ薬」というラベルは、抑うつ病の診断の人気を高めました。なぜなら、何らかの状態が抗うつ薬で治療された場合、それは抑うつ病に違いないからです。
MDD診断の圧倒的なマーケティング上の成功は、科学研究を妨げるという代償を伴いました。DSM-III以前の中心的な抑うつ状態であったメランコリー性抑うつ病が、明確な状態なのか、単に最も重症な大うつ病の一種なのかという未解決の問題を残しました（テイラー＆フィンク、2006年）。深刻なメランコリー性の状態と、一過性のストレス関連の悲しみを混同することは、明確な病因、予後、および治療法を持つ状態を見つけるための障害となります。また、脳機能不全を表す可能性のある明確な状態を、心理社会的ストレス要因の自然な産物と組み合わせることによって、抑うつ病の考えられる生物学的根源を見つけるための進歩を妨げます。
抑うつ病をカテゴリーとして捉えるのが最適か、次元として捉えるのが最適かというDSM-III以前の論争も、同様に未解決のままです。さらに、抑うつ障害を抑うつ性パーソナリティタイプから区別する方法という問題も未解決です。DSM-IIIは抑うつ病の操作的定義について合意を生み出しましたが、抑うつ病が連続的なのかカテゴリー的なのか、いくつのカテゴリーがあるのか、メランコリー性の状態との関係は何か、そして正常な悲しみとどのように区別できるのかという疑問は、DSM-IIIが登場した当時よりも解決に近づいているようには見えません。
結論
ヒポクラテスからDSM-IIIまでの抑うつ障害の概念化に関するこの簡単な概要から際立っているのは、第一に、言及されている症状の驚くべき一貫性です。大体において、現在の診断マニュアルが強調しているのと同じ種類の症状です。そして第二に、「原因あり」対「原因なし」という基準の様々なバージョンを通じて、障害と正常な感情を区別するという驚くほど堅固で十分に練られた伝統が、古代にまで遡って存在することです。ストレスの多いライフイベントが深刻で長期にわたる抑うつ病に先行することがあるため、「原因に不釣り合い」という表現は、伝統的な「原因なし」という用語よりも、機能不全の状態をよりよく特徴づけているように思われます。2500年間の記録全体が、病的な抑うつ病は正常な人間の感情反応の誇張された形態であるという理解を示しています。したがって、診断医は、患者の状態を理解するための最初のステップは、症状とそれらを引き起こす原因との関係を用いて、正常な状態と障害状態を区別することであることを理解していました。「不釣り合い」という抑うつ障害の医学的理解の力、一貫性、および根拠は、私たち自身の時代の診断アプローチにおける根本的な逸脱の背景を形成しています。最後に、DSM-III以前の歴史的伝統は、重度のメランコリー性抑うつ病と、しばしば併発する不安症状に関連付けられていた、より軽度の精神神経症性抑うつ病を明確に区別していました。
信頼性の緊急の探求において、現在の抑うつ病の基準の採用は、ほとんどの場合、誰かが激しい正常な悲しみまたは抑うつ障害に苦しんでいるかどうかを判断する際に、症状の文脈と意味を探求した過去2500年の臨床診断の伝統を意図せずして拒否しました。現在まで存続しているDSM-IIIの基準はまた、メランコリー性抑うつ病と神経症性抑うつ病の伝統的な区別を曖昧にし、両方の形態を「大うつ病」と呼びました。特に精神医学が入院患者の深刻な状態から、外来患者や地域住民のはるかに異質な状態へと転換したため、この努力の意図しない結果は、正常な悲しみの大規模な病理化でした。皮肉なことに、これは抑うつ病の診断を科学的にvalidでなく、よりvalidにしたと主張することができます。「原因に不釣り合い」という伝統の唯一の残骸は、DSM IV-TRに残っていた死別除外でした。DSM-5における診断基準からのこの基準の削除は、診断の進歩とはかけ離れて、気分障害の最近の歴史が、最も基本的な区別、すなわち正常な悲しみと抑うつ障害の違いの理解において著しい退行を示していることを示しています。
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