精神分析的心理療法の実践への入門
アレッサンドラ・レンマ
序論
フロイトは死んだのか？
本書の初版（2003年執筆）は、「フロイトは死んだ」という挑発的な見出しで始まった。それから10年以上経った今、私はこれを疑問形で投げかけている。これは初版以来、精神分析内で多くの発展があり、現代の実践者たちの大部分が過去への硬直した結びつきを緩め、フロイトを挑戦を拒む終着点としてではなく、新たな発展のための着想源として捉えるようになったことを示唆しているからである。
これらの発展は他分野で目にするような速いペースではなく、また学問全体としては実証研究の基盤において依然として大幅に遅れているが、神経精神分析の発展、増加する心理療法の成果研究、そしてより広範な患者層への精神分析の応用の拡大が、精神分析に新たな息吹を吹き込んだことは疑いない。言い換えれば、フロイトは生きて健在であり、カウチを超えて広がる変化する風景の中にいるのである。精神分析に理論的に没頭し、公共精神保健サービスでその考えと技法を適用しようと試みて25年が経った今、私は本書の初版を書いた時よりもさらに情熱的に精神分析に取り組んでいる。
私は他の治療モダリティでも訓練を受け、それらを活用しているが、臨床活動において最も支えになるのは精神分析であるため、常にそこに立ち返っている。それにもかかわらず、精神分析理論と実践の側面について依然として格闘している。より重要なのは、私の批判が、精神分析機関においてなおあまりにも蔓延している内向きの姿勢と部族的思考に関連していることだ。精神分析の世界内で、異なる学派を支持する人々の間に存在する分裂は、精神の科学の中で精神分析が当然持つべき強い存在感を維持するのに役立っていない。反対意見や違いを抑制したいわけではないことを明確にしておきたい。これらは考えの発展には不可欠である。違いはそれ自体、価値判断ではない。それはただ存在するだけである。知覚された違いを私たちの心の中でどう扱うかは別の問題だ。比較的最近まで精神分析内で愛着理論が無視されていたことは、偏見ではなく合理的な議論によって、精神分析に非常に関連性のある理論体系が排除された多くの例の一つとして思い浮かぶ。
最高の科学者たちは、真理の探求において、自分の理論をさらに発展させ、おそらく反証する別の科学者が次に現れることを認識できるほど皮肉に富んでいる。しかし知識の探求において、それを求める人々が情熱を持って行うことも恐らく必要である。情熱は罪ではないが、いくつかの袋小路に導くことはある。実際、フロイト自身が欲望の落とし穴を指摘した。フロイトは間違いなく、100年の歳月を経た今、我々が役に立たなかったと見ることができるいくつかの理論的袋小路に入り込んだ。しかし、精神分析の赤ん坊を風呂の水と一緒に捨てるならば、唯一の敗者は私たち自身である。これは、精神分析が他のどの心理学理論よりも、私たちの欲望と破壊性の両方に真っ直ぐに焦点を当てることで、私たちの尺度を得るからである。
この本での私の目的は、理論としての、あるいは機関としての精神分析の問題点にあまり立ち入らないことである。むしろ、臨床医としての私の仕事を豊かにした分析的理解を共有したいと思う。私たちが保持する必要があるのは、フロイトの試みの精神、私たちの暗い側面に直面し不快な質問をする彼の意欲であり、必ずしも彼が見出した答えではない。フロイトの精神を生かし続ける唯一の方法は、彼が開発した探究方法、つまり分析を使って彼の観察をさらに進めることだが、実証研究のような他の探究方法への恐怖症的回避は避けるべきである。精神分析が外部からの批判に耐えるためには、その支持者も批判的にアプローチする必要がある。精神分析は、私たちの批判が実際には、その瞬間に精神分析が私たちにとって何を表しているかに対する無意識の攻撃でない限り、私たちの批判に耐えるだろう。そうでない場合、少なくとも私たちの心の中では、それを破壊することになる。
私個人の情熱と楽観にもかかわらず、精神分析がかつてないほど強い攻撃を受けていることは疑いない。精神分析的アプローチに対する明らかな批判は主に同じままである：それらは現代社会と接点がない；エリート知識階級にのみ適用可能である；人口のニーズよりも個人を優先する；治療法として長く、集中的で、高価であり、その有効性の証拠基盤がない。実際、英国国民保健サービス全体で精神分析サービスの前例のない廃止が行われ、コスト削減と正当化され、また治療法としての精神分析の地位は世界中で同様に脅かされている。
批判の一部は反論しにくい。精神分析と実証研究は居心地の悪い同床者であった。その結果、精神分析とその応用は、支配的な科学的パラダイムの要件を満たす証拠基盤の発展が遅く、代わりにそれらのパラダイムとその適用可能性の妥当性に挑戦することを好んだ。このような精神分析における研究は現在進行中であるが（第1章参照）、このような統合は決して日常的ではない。
分析的実践者として、私たちは公共部門の環境での応用研究の成果と日常的評価に取り組むことに抵抗することで自分たちの大義を助けていない。この点で、認知行動療法（CBT）の同僚たちからは学ぶべきことが多いかもしれない。精神分析はこの点で遅れをとっており、その有効性のための認められた証拠基盤の発展だけでなく、厳格な科学的パラダイム内での新しい治療モデルの生成においても遅れている。しかし、もちろんいくつかの注目すべき例外はある。例えば、メンタライゼーション・ベースト・セラピー（Bateman＆Fonagy、2006）、精神力動的対人療法（Guthrie et al.、準備中）、パニック集中精神分析的心理療法（Milrod et al.、1997）、転移焦点心理療法（Clarkin et al.、2006）、動的対人療法（DIT）（Lemma、Target、＆Fonagy、2012）などがあり、これらの治療モデルはすべて精神分析的であると主張され、マニュアル化され、現在ではその有効性を支持する信頼できる証拠基盤がある。これらの発展は刺激的だが、例えば英国の国立臨床優秀性研究所（NICE）のガイドライン内で選択すべき治療法の一つとして分析的作業を強く代表させるための十分な証拠の集積体にはまだなっていない。
それでは、特に精神的健康問題を抱える人々を助けるために公共部門での適用を目指している状況で、この攻撃から精神分析をどのように守ることができるだろうか？これは、ピーター・フォナギーと私がモーズレー討論会（Fonagy＆Lemma、2012）で擁護しなければならなかった立場であり、現代の医療経済において精神分析には居場所がないと主張する反対派に対するものだった。この機会に精神分析は議論に勝った。私たちの議論は、その3つの主要な独自の貢献に焦点を当てた。
第一に、応用形態において、精神分析的な考えは精神保健スタッフが、混乱した、そして混乱させる患者との仕事において不可避的に晒される対人関係上のプレッシャーにもかかわらず、質の高いサービスを提供することを支援できる。病気で苦痛（身体的および/または感情的）を抱える人々と仕事をし、さらに彼らの家族や他の介護者のニーズに対応することは、要求が高くストレスフルであると広く認識されている（Borrill et al., 1998）。ストレスフルな労働条件は、スタッフの職場への貢献を減少させ、より高いレベルの欠勤率とより高いレベルの離職率をもたらす可能性がある（Borrill et al., 1998；Elkin and Rosch, 1990；Lemma, 2000；Maier et al., 1994）。実際、スタッフのバーンアウトは、特に精神的健康問題を抱える患者と働く人々の間で特に注目されている。バーンアウトは、ストレスに対処するためのメカニズムが崩壊し、投影的メカニズム、スケープゴーティング、硬直性、皮肉、そして撤退といった、スタッフと患者の間の困難な対人関係のやり取りに対する反応において、より原始的な機能様式が支配的になるときに発生する。メンジース=リス（1959）の先駆的な研究は、ケアの心理力動を無視することの結果を強調した。彼女は看護サービスで働く従業員の間で生じる社会的防衛の発展を記述した。そのような防衛は、患者の世話をするという主要タスクの要求によって引き起こされる不安に対処することを目的としていた。このような防衛システムの結果、患者との個人的接触を最小限に抑える形式的で硬直した手続きに支配されたサービスとなった。
公共保健部門での支援を求めて紹介される多くの患者は、複雑なニーズを持っている。複雑さをどのように定義するかは、それ自体興味深い問題だが、この序論の範囲を超えている。しかし、この時点で複雑さが、少なくとも部分的には、認めて理解することがより困難かもしれない患者についての臨床医の「困難な」感情を命名する方法であることを指摘することは重要である。精神分析的理解は、不安とストレスが基礎となる精神状態の観点から行動を考察する能力を脅かす時に、人道的な方法で対応するのを助ける。治療関係でなぜ物事が間違ってしまうのかを理解するための精神分析が提供する枠組みは、相互作用プロセスの十分に発展した理論に基づいている。混乱した個人またはコミュニティが、彼らと関わっている人々の思考や行動にどのように影響を与えるかについての実行可能な代替モデルはほとんどない。
第二に、成人の精神的健康問題が発達的性質を持つことを示す兆候がますます強くなっている。その4分の3は子供時代の精神的健康の困難にさかのぼることができ、50％は14歳以前に発生する（Kim-Cohen et al., 2003）。精神分析モデルは、現在確かに証拠によって支持されている発達理論（愛着関係の）を提案する点でユニークである（Cassidy & Shaver, 2008）。したがって、それは早期の経験、遺伝的継承、そして成人の精神病理学の間の関係を理解することを可能にする。この発達的枠組みは早期介入を強調し、英国政府の「精神的健康なくして健康なし」（保健省、2011）戦略を含む、前向きな精神的健康政策を形成する上で重要な役割を果たしてきた。
精神的健康の発達的、関係的基礎を認めることは、予防にも重要な意味を持つ。精神分析モデルは生涯を通じての連続性のモデルを提供するだけでなく、健康から不健康への次元を横断する連続性のモデルも提供する。特に、それは疾病と既存の性格の間の関係を概念化する手段を提供するかもしれない。そのような連続性のモデルの欠如は、精神的健康の困難を抱える人々の烙印付けの重要な要素であり、「彼ら」を「私たち」と対立させて識別する。明らかに、精神疾患がとても恐ろしいとき、私たちは皆、不連続性の幻想を維持することに投資するかもしれない（Lemma & Patrick, 2010）。
第三に、精神分析的アイデアは、広範囲にわたる応用的介入の基盤を提供し続けている。研究と臨床観察は、他のモダリティ、特にCBTが精神分析的アプローチの理論的、臨床的特徴を活用し、それらを自らの技法に取り入れていることを示している。これは、これらのモダリティの全体的な有効性を高める可能性がある。例えば、いくつかの証拠は、他の療法によって達成された良好な結果が、それらの療法が精神力動的技法を使用する程度と相関することを示唆している（Shedler, 2010）。おそらく他のどの心の理論よりも包括的に、精神分析は重要な心理学的現象と過程（例えば、意識の限界、防衛、治療への抵抗、転移、逆転移）を指摘する。適切で効果的な心理的治療を提供するためには、これらを臨床作業の理解に統合する必要がある。
研究は、精神的健康問題の治療に対してすべてに合うアプローチは存在しないことを明確に示している。ブランドに関係なく、心理療法は治療を完了した紹介患者の約50％しか実質的に助けておらず、薬物療法も同様である（Fonagy, 2010）。したがって、合理的に設計されたサービスは、有効性の証拠が存在する一連のアプローチを提供し、これらのサービスの有効性のモニタリングと改善を確実にするために研究基盤を拡大し続けるべきである。
通常の公共部門の臨床実践内で見られる症例の大部分は、著しい複雑さによって特徴づけられる。例えば、臨床的に重要なうつ病の大部分の患者は、いくつかの異なる症状ベースの診断基準を満たし、パーソナリティの多くの追加的な最適以下の機能に対処しなければならない（Westen et al., 2004）。一つの診断の基準のみを満たす患者は少数である。大うつ病性障害の基準を満たす患者は、他の状態の基準を満たす確率が偶然よりも9倍高い（Angst & Dobler-Mikola, 1985）；双極性感情障害や統合失調症などの重要な（第I軸）状態の診断がある患者の50-90％は、別の第I軸または第II軸（パーソナリティ）障害の基準も満たしている（Westen et al., 2004）。
公共精神保健プログラムは、人口の健康と統計分析に焦点を当てているが、それにもかかわらず、人間の心理学と精神病理学の複雑さの認識に反することがある。エビデンスに基づく医学の発展は、一見科学的に健全な理由で、研究研究や患者グループにおける明らかな複雑さをスクリーニングアウトする結果をもたらす可能性がある。これにより、「単純な」（または複雑でない）状態に対する単純な介入に焦点が当てられる可能性がある。しかし、公共部門での臨床実践内では、そのような複雑でない状態はほとんど見られない。それらが存在し、単純で安価な介入に適しているという考えは、すぐに政治的に魅力的である。これは、そのようなアプローチによって提供される可能性のある経済的利益のためだけでなく、精神的健康についての混沌とした真実をどうにかして遠ざけておく手段として役立つかもしれないからであり、もちろんこれは私たち全員が心のどこかで切望しているものである。混沌とした真実は、精神疾患が一般的であり、私たちのいずれにも人生のいつの時点でも影響を与える可能性があるということだ。多くの場合、治癒または回復は達成するのが難しい（もちろん努力すべきではあるが）；むしろ、これらの患者のかなりの割合は生涯を通じて継続的な心理的および社会的介入を必要とする（Lemma & Patrick, 2010）。
この混沌とした真実に関連して、精神分析は、なぜ私たちがそれを考えとして避けるかを考え、理解するための手段を提供する。それは個人的に脅威となり、私たちの個人的および社会的全能感に挑戦するからである。
