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勇敢な新世界：21世紀にふさわしい精神分析
精神分析は非常に強靭な生き物です。精神分析的思考には活力と深みがあります。私の意見では、それは心の最も知的に満足のいく見方です。しかし精神分析は、最近の進歩にもかかわらず、依然として危機にあります。
一般の人々に対して、そして精神分析的前提にかなり精通している人々にさえ、精神分析家はしばしば休ませておくべきアイデアを売り歩く者と見なされています。分析的なアイデアを公開し、科学的評価に対する精神分析的アプローチの実践を試みることは、一部の精神分析的臨床医から時々疑いの目で見られています。精神分析は伝統的に他の治療モデルに対しても傲慢な態度を取ってきました。良くて、それらは容認されます。悪くすると、「他者」に対する恐れをおそらく隠す軽蔑の程度で見られています。同僚は一度ユーモアをもってこの恐れを捉え、認知行動療法（CBT）に対する精神分析の見方を「ダース・ベイダーの治療の腕」と表現しました。公平に言えば、精神分析も同様に一部のCBT治療者から同じように非合理的な方法で見られています。
精神分析理論は伝統的に治療する治療者の伝聞証拠を中心に発展してきました。各治療者がいわゆる証拠を蓄積するにつれて、それは過去の共起の議論と呼ばれるよく知られた論理的誤りに基づいて精神分析的前提の真実性を確立する根拠となります。これは、もし以前に一度起こったことがあれば、例えば患者が怒りを抑うつに変えることによって表現し、同じパターンが再び観察されれば、これは理論が正しいこと、つまり抑うつは内側に向けられた怒りであることを意味すると仮定する論理的誤謬を指します。この議論は説得力がありますが、証明価値はほとんどありません。一般的に言えば、臨床医として私たちは、患者の反応が私たちの仕事を導く特定の仮説や理論に基づいて私たちが仮定したものでない場合に、負の事例を特定することが最も難しいと感じます。
精神分析の歴史的な孤立性と内向きの態度は、比較的最近まで、それが全能を和らげるような種類の視点を欠いていたことを意味しました。精神分析における研究は進行中ですが、それはまだ決してその分野内でよく統合された活動ではありません。精神分析療法のトレーニングは、全体として、研究への単なる形式的な言及以上のものをほとんどせずに精神分析のアイデアを教え、後者を心の理解や心理療法の実践にとって大部分が冗長であると見なしています。神経精神分析のような他の分野との交流も、私たちの治療的努力の他の種類の裏付け証拠を提供する可能性がありますが、さまざまな程度の抵抗を引き起こしてきました。
経験主義に対する一般的な態度は疑問視されています。分析理論の妥当性や精神分析的介入の有効性についての議論に科学を招くことは、悪魔に分析的魂を売り渡すことに等しいかのようです。一部の精神分析的臨床医が主張するように、精神分析は科学ではなく、したがって他の科学的努力の基準によってそれを評価することは無意味であると主張することは、重要な問題を回避するだけです：もし精神分析と精神分析療法が心理的問題の治療であるならば、私たちはそれらがどのように機能するかを理解し、効果的かどうかを確認する責任があります。私は頑固な実験主義者からは程遠いです：例えば、精神分析が哲学だけを主張するのであれば、実験的検証は問題ではないでしょう。ハイデガーやニーチェの人間性についての見解は重要であり、私たち自身と私たちの生活について考えるのに役立ちます。しかし、ニーチェもハイデガーも正式に心理的問題を治療するために自分自身を設定しなかったですが、彼らは啓発的な人間性について多くを語っています。精神分析が心理的問題の治療であると主張し、その提供のために公的資金を求めるからこそ、私たちは現在利用可能な方法論の限界にもかかわらず、その有効性を評価する責任があります。
精神分析の科学に対する両価的関係を批判した後、精神分析の批評家が支持する科学の狭量な概念化にも取り組むことも重要です。精神分析の科学的地位についての議論は、今や十分に使い古され循環的です。Fonagyが私たちに思い出させるように：
多くの学問分野は、定量化が手段的でなく、実験が古生物学のように繰り返すことができなくても、科学として受け入れられています。ニュートンの理論は反証可能ではありません。さらに、一定の一般性の点を超えると、理論を「証明する」ことは不可能であるという証拠があります；それは広範な事実の配列を組織化するものとして受け入れられるか否かだけです。
（Fonagy他、1999で引用）
科学はあまりにも頻繁に知識への唯一の尊敬すべき道として理想化されています。しかし、科学的努力は決して中立でも冷静でもありません。ある理論を証明し別の理論を否定する統計の背後には、Luborsky（1999）が彼の研究で強調したように、深い情熱に駆り立てられた研究者がいます。彼の研究では、論文の最初の著者の理論的方向性を知るだけで、心理療法の結果に関する論文の結論を予測できることが示されました。しかし、この注意は、精神分析の未来に対する経験的伝統に役立つものを探求することから私たちを思いとどまらせるべきではありません。
精神分析は人間の心について推測することを可能にします。これらの多くは経験的にテストすることが難しいです。精神分析の概念は複雑ですが、複雑さは私たちの用語を操作化することを避けるための十分な理由ではありません。私自身の心の中では少なくとも、精神分析がその用語を操作化するためにもっと努力することができるという疑いはほとんどありません。それによって、概念を研究する巧妙な方法を見つけるほど才能のある人々がより生産的にそうすることができ、それによって理論としての精神分析に経験的基盤を提供することができます。より確立された経験的基盤がない場合、特定の理論への忠誠心は、私たちがアイデアによって「掴まれる」ため、または私たちの精神分析教育が「洗脳の雰囲気の中で」行われたため（Kernberg、1986：799）に発展します。私たちが支持する理論は、その後、患者に対して私たちがすることを正当化するために使用されます。
すべての知識は合理的および非合理的な力の両方に影響されます。科学的発見の地位についてのより単純な概念のいくつかに対抗することは重要です。しかし同様に、すべての知識が無意識の力に対して脆弱であるならば、これは私たちの「臨床的知識」も同様に妥協されていることに私たちの注意を向けさせます。そのため、現象を「理解する」という任務にどのような視点からアプローチしても、私たちは不変的に一種の修正として機能する別の視点を必要とします。研究は臨床医にとってそのような「他の」視点を提供することができます。同様に、臨床医は研究者の科学的視野の潜在的な盲点に注意を向けることができます。
言うまでもなく、科学的で厳格なアプローチを自分の仕事に採用することは、必ずしも個人的に研究試験に従事することを意味するわけではありません。しかし、私は精神分析的であれ他のアプローチであれ、すべての治療者が研究に精通していることを私たちの専門的役割に内在する責任の一つとみなすべきだと固く信じています。もしこれについて少しでも疑問があるならば、医師に対するあなたの期待は何かと自問してみてください。彼が100年前に診療していた数人の医師についてのみよく読んでいるとか、なぜ彼が一つの処置を別のものより選択しているのかについて情報に基づいた方法で答えられないとか、彼の選んだ介入が効果的であることが示されているかどうかを教えられないとしたら、あなたは彼の推奨を信頼しますか？心理療法は強力なツールであることを忘れないようにしましょう。それがどのように機能するかについて私たちがまだほとんど理解していないからこそ、なおさらです。
特定の精神分析的介入の有効性に関する研究の相対的な不足を考えると、もし私が研究によって支持されている技法のみを提示することに自分を制限したならば、この本は薄いものになるでしょう。ちなみに、これは他のタイプの心理療法に関する本についても同様でしょう。CBTが心理療法の結果に関する文献から良い支持を受けているという事実は、どの重要な介入が違いを生み出すのかを私たちが知っていることを意味するわけではありません。むしろ、研究が示唆しているのは、良い結果に関連する主要な介入のいくつかは、伝統的に精神分析的実践と関連している技法だということです（第2章参照）。
それで…効果はあるのか？精神分析的心理療法のエビデンスベースの検討
周知のように、認知行動療法に対するエビデンスは精神分析的心理療法に対するエビデンスよりも多いです。もちろん、エビデンスの不在は非有効性のエビデンスではありません。さらに、現在いくつかのエビデンスがあり、この本の初版以来エビデンスベースは増加しています。
公衆衛生セクターの現在の風潮では、研究と精神分析はより良く知り合う必要があります。なぜなら、ヘルスケアの主要な推進力としてのエビデンスに基づく実践は存続するからです。私たちは精神分析的心理療法の提供者として、これが私たちに課す要求に関わり、私たちが提供するものが公衆精神保健に独特で効果的な貢献をすることができることを実証しなければなりません。公的説明責任の要求は、前例のない力で、精神分析の知識体系とその応用が歴史的関心の遺物であるか、精神保健ケアの最先端であるかを考慮するよう私たちに促します。
この要求との関わりは、確立された実践（例えばセッションごとの結果モニタリング）にとって異質に感じられるかもしれない様々な方法を試すことを要求し、多くの人にとって治療状況で起こることにまったく無関係に思えるかもしれません。議論の余地はありますが、これはまた、私たちが独特に精神分析的で実践に基づいた視点からこの外部文化に積極的に対応することを要求します。それによって私たちは単に私たちに課されていると感じるものに「従う」だけでなく（必要に応じて時々それも行わなければなりませんが）、様々な科学的研究の種類、そして異なる種類の方法論の貢献と限界についての談話にも貢献します。
心理療法研究の歴史を振り返ってみると、精神分析的介入は、測定される変化が通常、精神分析の包括的な目標に関連していないような研究試験で競争してきたことが明らかになります。それらは医学的介入によって標的とされるものにより適しています。測定は大部分が恣意的ですが、エビデンスに基づく実践文化では、それらは外部世界での自明の価値のあるものに対応していると考えられています（Kazdin, 2006）。しかし、結果を評価するために使用される多くの症状質問票の変化の実生活での意義に疑問を持つことは良いことです。恣意的であれ否であれ、私たちの測定は評価しようとする治療の性質に関して中立であるべきです。そうでなければ、基礎となる病理学的プロセスではなく測定のスケールを標的とする治療を見つけるかもしれません（Fonagy, 2010）。
私たちの介入の影響を研究するために使用する方法論もまた精査に値します。過去数十年の間、ランダム化比較試験（RCT）は心理療法研究におけるゴールドスタンダードであると多くの人に考えられてきました。しかし、2008年の王立医師会でのハーヴェイアン講演で、マイケル・ロウリンス卿¹（2008）はエビデンスに基づく医学におけるRCTの過大評価に注意を促し、RCTの結果が一般化可能かどうかに焦点を当てました。実際、心理療法RCTが行われる環境は、私たち臨床医が慣れている実際の臨床状況とはかなり異なります（La Greca他, 2009; Weiss他, 2009）。さらに、心理療法RCTで与えられる治療は、療法の頻度、投与のタイミング、療法の期間、併行治療、そして実践者のスキルと献身という点で臨床的現実にめったに適合しません。したがって、試験から得られた利益の評価が通常の臨床環境に適用できるかどうかについては本当の疑問があります。
