応用精神分析的作業：力動的対人療法（DIT）の発展
私たちが見てきたように、EBMの文化は、精神力動的心理療法の提供者に対して、この療法モードの有効性を正当化する要件を課してきました。この文化は、精神力動的実践の「敵」と感じられるかもしれませんが、脅威をもたらすと同時に、実際には、患者に提供するものの質を監視するために私たちが行うことを体系的に評価することの重要性だけでなく、セラピストの能力という厄介な問題にも注目を集めました：それをどのように定義し、磨き、評価するかということです。例えば、英国では、保健省は精神力動的心理療法を含む様々な心理療法の能力開発に投資してきました。DITの起源はこの作業にあります。それは気分障害（特にうつ病と不安）の治療のための短期（16セッション）の個人精神力動的療法プロトコルです。精神力動的能力フレームワーク（Lemma et al., 2008）2,2は、有効性の実証的証拠に基づいた精神力動的能力のモデルを記述しています。それは、まとめて考えると、アウトカム試験で観察されたように、証明されたグッドクリニカルプラクティスを表す様々な活動領域を示しています。
この作業は、マニュアルが利用可能であった対照試験の結果に基づいて、有効性の証拠に対する最も強い主張を持つ精神力動的アプローチを特定することから始まりました。どの研究を選択するかを決定するために、Roth and Fonagy（2005）によって実施された心理療法のレビューは、国立健康・臨床優秀研究所（NICE）のためのスコーピング作業の一環として、成果、研究および有効性センターで保持されている試験と体系的レビューデータベースと組み合わされました。
組み合わせたリスト（異なる分析的伝統を代表する上級臨床医と研究者で構成される専門家参照グループと連携して）から、フレームワークに含めるのに適切な品質の臨床試験が特定され、これらの研究で使用されたマニュアルが特定されました。マニュアルにアクセスできる試験のみが含まれました。これらのマニュアルは、セラピストが何をすることが期待されているかに焦点を当てて、注意深く研究されました。この質的分析は、精神分析的心理療法を実践するために必要なコア、特定、およびメタ能力の明確化のための基礎を提供しました（図1.1参照）。これらの能力は、可能な場合、マニュアルの作成者と専門家参照グループによってピアレビューされました。これらのマニュアルを補足するために、精神分析的用語を説明し、これらの概念が臨床実践にどのように翻訳されるかについての明確な説明を提供する、広く引用されているいくつかのテキストも参照されました（例：Bateman, 2000; Etchegoyen, 1999; Greenson, 1967）。
DITを開発する理論的根拠は、臨床医、トレーナー、研究者としての私たちの集合的経験（Lemma, Target, & Fonagy, 2011）に基づいており、能力フレームワークが既存の証拠基盤に基づいたコアとなる共有された精神力動的原則と技術を統合するプロトコルを開発する機会を提供し、気分障害（うつ病と不安）に特に焦点を当てて適用された場合に外部または経験的信頼性を持つことを私たちに確信させました。したがって、DITは意図的に力動的療法全体から取られた方法を使用しており、他の短期力動モデルの開発に関与した人々がDITで多くの馴染みのある戦略と技術を見つけることを期待しています。それは新たな精神力動的サブモダリティとなることを意図したものではありません。むしろ、それはNICEによってその証拠基盤に貢献していると認められた精神力動的心理療法の実施からの主要要素をまとめた治療およびトレーニングマニュアルです（例：de Maat, 2008; Salminen, 2008）。4
DITは様々な精神分析的伝統、特に対象関係理論、サリバンの対人精神分析、および愛着理論に基づいています。特に、転移焦点心理療法（Clarkin et al., 2006）の理論的枠組みにおけるKernberg（1980）の対象関係理論と自我心理学の統合は、DITの理論的基礎と介入の焦点を定式化する方法の中心に非常に近いものです。
DITセラピストには2つの目的があります：（1）無意識的、繰り返しの関係のパターンを識別することにより、患者が症状と関係で何が起こっているかの間の関連を理解するのを助けること；そして（2）患者自身の心の状態を反映する能力を促進し、対人関係の困難を管理する能力を高めること。
目標は単に無意識の葛藤に取り組むことではなく、患者の対人関係の経験の報告を使用して、彼自身の考えと感じる経験の能力を発展させるのを助けることです。この焦点はDITの基本であり、セラピストの介入（例えば、転移の解釈）の有用性が、それらが患者自身の主観的経験を反映する能力を刺激するのに役立つかどうかという基準に照らして評価される限り、それは技術に影響を与えます。DITセラピストは特に、効果的に手続き的になったものを明示することに興味があり、それによって患者は自分の関係をどのように管理するかについて変化を起こすことがより可能になります。
DITモデルは、婚約/評価フェーズ（セッション1-4）、中間フェーズ（セッション5-12）、終了フェーズ（セッション13-16）という3つのフェーズからなると概念化でき、それぞれが独自の特徴的な戦略を持っています。
初期フェーズ（セッション1-4）の主な課題は、うつ病症状の発症および/または維持に関連する1つの支配的かつ繰り返しの無意識的な対人的情緒パターン（IPAF）を特定することです。私たちはこのパターンを、患者の対人スタイルを特徴づけ、それが彼の行動を組織化する方法のために彼の関係において困難をもたらす、他者との関係における自己の特定の表象によって支えられていると理解しています。これらの表象は通常、特定の感情と防衛的操作に結びついています。感情は特定の自己-他者表象の活性化に対する反応として理解されています。
過去の経験はDITの主要な焦点ではありません。それらは患者と共有される定式化に含まれており、彼の現在の困難を彼の生きた経験の文脈で枠付けするためですが、治療プロセスの中心的な要素ではありません。むしろ、療法の短期的性質を考えると、焦点は提示症状と密接に関連した患者の対人機能の中核的なセグメントにあります。セラピストは最も重要な現在と過去の関係を特定しますが、現在に重点を置いて行います。セラピストは関係の形、それを維持するのに使われる主要なプロセス、それが時間とともに変化したかどうか、そしてそれが問題とどのように関連しているかを確立するよう努めます。
IPAFは療法の中間フェーズ（セッション5-12）の間、セラピストの介入を導きます。このフェーズの間、セラピストは患者がIPAFに焦点を当て続け、対人関係の困難を解決する新しい方法について考えるのを助けます。患者自身の心、他者の心、そして重要な相互作用で何が起こっているかを心理的に理解するよう励まし、支援する一貫した努力がなされます。最後の4つは終了フェーズ（13-16）を構成し、患者が療法を終えることの情緒的経験と無意識的意味を探求し、進歩を振り返り、将来の困難と脆弱性を予測するのを助けることに充てられます。
DITは比較的新しいプロトコルで、2009年に最初に開発されたため、この文章が書かれた時点では最初のランダム化試験の結果はまだ入手できません。現在までに発表された唯一の結果は、2つの小規模なパイロット研究を参照しています。最初の研究（Lemma, Target, & Fonagy, 2011）は、進行中のRCTの前奏として、DITの受容性とセッションごとのモニタリングとの互換性をテストすることを目的としていました。連続して紹介された16人のうつ病患者（20-53歳）に16セッションのDITが提供されました。患者の結果は前後およびセッションごとに、PHQ-9とGAD-7を使用して収集されました。セラピストと監督のフィードバックは、この構造化された精神力動的治療が効果的に教えられ、関与する主要な能力が習得され、監督された臨床作業で実証されたことを示しています。患者はこの治療を受け入れ可能で、彼らの問題に関連していると感じました。治療は不安とうつ病の症状のセッションごとのモニタリングと互換性があるように見えました。DITは1例を除くすべての症例で報告された症状の有意な減少と関連しており、患者の70%で臨床レベル以下になりました。結果は、DITが選別されていない一次医療患者のグループにおいて、その受容性と有効性において有望であり、精神力動的に訓練された臨床医によって容易に習得されたことを示唆しました。
2番目の発表された研究は、グループ形式で提供され、オンラインで提供されるDITの8セッション適応のパイロットに焦点を当てました（Lemma & Fonagy, 2012）。24人の参加者が3つのグループにランダムに割り当てられました。条件A（N = 8）の参加者は、セラピストが進行するセルフヘルプ資料を伴うオンラインDITグループに参加しました。条件B（N = 8）の参加者は、互いに交流できる閉じた仮想グループスペースへのアクセスが与えられ、条件Aの参加者によって使用されたのと同じセルフヘルプ資料が提供されましたが、オンラインのセラピストの促進はありませんでした。条件C（N = 8）の参加者は指示や促進を受けませんでしたが、彼らが心理的困難について議論するために仮想的に会うことができる大きな、開かれた、調整された仮想グループスペースがあるオンラインメンタルウェルビーイングサイトへのアクセスを持っていました。
この実現可能性研究は、促進された資料の提供と促進されていない資料の提供の間の変化率の有意差を検出するには検出力が不足していましたが、グループが個別に考慮された場合、症状の減少は促進されたグループでのみ対照よりも優れているように見えました。対照に対する組み合わせた治療グループの反応は、DITセルフヘルプ資料が役立つ可能性があり、変化のプロセスをサポートすることを示唆しています。さらなる作業が明らかに必要です。
公共部門内で精神分析の主要な貢献は、実際に応用形式であるべきであり、実際そうあるべきです。その最良の形では、この応用的貢献の核心は、持ち運び可能で、広い関連性とアクセシビリティを持つ思慮深さの質からなります。この貢献は主に特定の形の心理療法の提供において表現される必要はありません、しかしこれらは不可欠な場所を持っています。代わりに、この応用作業のモデルは本当の柔軟性と、精神分析がヘルスケア経済内でどのように位置を占めるかを根本的に再考する可能性をもたらします。DITはそのような精神分析の応用の一例に過ぎません。
