この教科書のセクションには、精神医学の神経科学的基盤に関する現在の理解の全体像を提供する30章からなる注目すべきコレクションが収録されています。脳は精神医学の主要な器官であるため、脳科学を理解することがこの分野の包括的な知識の出発点となります。これらの章は、精神医学における説明科学の出現の最初の兆候を反映しているため、注意深く読まれるべきものです。この進歩は、オプトジェネティクス、DREADDs、CRISPRなど、脳と脳-行動の関係に関する我々の理解を変革した技術の応用から生まれています。また、認知神経画像法や精神医学遺伝学などの分野の成熟からも生まれており、これらを知的好奇心から人間の行動と精神疾患に関する重要な問題に答える戦略へと変貌させています。
この進歩の兆候とは何でしょうか？『精神医学包括教科書』の前号は2009年に出版されました。したがって、「ゲイツの法則」として知られるビル・ゲイツに帰せられる格言が当てはまります：「多くの人は1年で達成できることを過大評価するが、10年で達成できることを過小評価する」。多くの感動的な物語があります。病因に関しては、ゲノム配列決定の進歩により、自閉症と統合失調症の遺伝的リスクに大きく寄与する稀な遺伝子変異が増え続けて発見されています。我々は今、これらの遺伝子が脳のどの領域でどの細胞タイプに優先的に発現し、発達のいつの時期にこれらの遺伝子が重要に関与するかを理解し始めています。この知識は、精神障害の病態生理を引き起こすために脳の発達がいつ、どこで、どのように逸脱するかを理解する基盤を確立します。空間トランスクリプトミクスの出現により、我々は間もなく特定の脳領域内の特定の微小回路に埋め込まれた細胞レベルまで病態生理の分子的理解を解決することになるでしょう。脊髄性筋萎縮症などのメンデル性疾患で見られたように、分子病因の同定は遺伝子治療などの疾患修飾介入の舞台を設定する可能性があります。
病態生理に関しては、動物でのオプトジェネティクス研究、ヒトでの神経画像研究、そして新世代の皮質内生理学・刺激研究が、うつ病やその他の精神障害が神経回路レベルでどのように表現されるかについて深い新しい洞察を提供しています。これらの「生データ」は、初めて厳密にニューロンとネットワークの活動やネットワークと行動の関係を記述する計算論的神経科学研究の基盤を提供しています。これらの洞察は、気分障害に対する神経刺激治療の拡大する配列の基盤を提供しています。同時に、ケタミンやサイケデリクスの急速な抗うつ効果の発見などの治療における変革的進歩は、ストレスの神経生物学に新たな光を当てる基礎科学の進歩を刺激しています。実際、この教科書の前版以来、FDAは50年以上ぶりとなる機構的に新しい抗うつ剤2種を承認しました：エスケタミン（治療抵抗性うつ病および自殺リスク増加を伴ううつ病）とブレキサノロン（産後うつ病）です。
なぜ精神科医は診療技術を実践するために神経科学を理解する必要があるのでしょうか？精神医学は、個々の精神科患者を診断統計マニュアルに反映されているような静的な診断カテゴリーの代表としてのみ見る考え方から離れつつあります。精神科医が精神障害の神経生物学的理解を個々の患者の臨床的定式化に組み込むことにますます慣れ親しむにつれて、それが患者への理解を豊かにし、治療を向上させる新たな機会を示唆することが予測されます。
症例研究
著者は、2012年1月にアメリカ神経精神薬理学会のブログで初めて発表した、自身が参加した症例検討会を引用してこの点を説明します。イェール大学精神科レジデントたちが著者に患者をインタビューし、その後彼らのグループに定式化を発表するよう招待しました。患者は長期にわたる精神病症状に苦しむ若い男性でした。彼は統合失調症の診断基準を満たし、多くの知的能力領域は保たれていましたが、持続的注意力と記憶に問題が認められました。また、軽度の感情鈍麻はあるものの、多くの社会的・機能的領域で障害を示していました。インタビューでは、彼は幼児期の非社会的環境の詳細への過度の注意というパターンを鮮明に説明し、固執的傾向と挑戦を受けた際の軽度の易怒性について説明し、実際にそれを示しました。また、統合失調症と双極性障害の両方の診断が家族歴にあることも言及しました。治療に関しては、クロザピンが最も効果的な処方薬であると感じていました。さらに、抗けいれん薬のラモトリギンとバルプロ酸で治療されていました。
精神科医は自閉症スペクトラム障害（ASD）の特徴の出現と、統合失調症と双極性障害の両方の家族歴をどのように理解できるでしょうか？
この患者は、我々の診断体系における課題を振り返る機会を提供しました。ブロイラーは自閉的思考が統合失調症の中核的特徴であると示唆しましたが、この特徴はもはや統合失調症の診断に含まれていません。しかし、統合失調症のリスクに比較的大きな効果を持つ稀な遺伝子変異の数が増えており、これらはASDのリスクにも寄与しています。統合失調症とASD症状の重複は、多面発現の例証である可能性があります。同様に、最近の大規模GWAS研究では、統合失調症と双極性障害の両方のリスクを比較的わずかに増加させるゲノム領域が報告されています。したがって、遺伝学は、DSM-IVの診断カテゴリーと矛盾する個々の患者の提示特徴について考察を導く手がかりを提供します。
なぜ統合失調症のクロザピン治療を強化するために抗精神病薬ラモトリギンとバルプロ酸を追加するのでしょうか？
現在、クロザピン抵抗性統合失調症症状の薬物療法を指導するエビデンスベースは小さいものです。著者は、ラモトリギンが単独で、またはクロザピンとの併用で、精神病誘発性NMDA受容体拮抗薬の一部の効果を減弱させるという動物とヒトでのエビデンスを思い出しました。その後、ラモトリギンは、クロザピンを含む治療に高度に抵抗性の症状を有する患者でない限り、抗精神病薬の増強戦略として一般的に効果的ではないことが判明しました。さらに、ラモトリギンのような抗けいれん薬は、より高用量のクロザピンによる薬物療法に関連するけいれんリスクから保護する可能性があります。したがって、この症例でクロザピンにラモトリギンを追加する理由がありました。しかし、バルプロ酸については同じことは言えませんでした。精神科医たちは、この補助的役割でのバルプロ酸の説得力のある有効性データが欠如しているにもかかわらず、統合失調症に対してバルプロ酸と抗精神病薬が一般的に併用処方されているという薬物疫学データについて議論しました。
レジデントから患者をインタビューし、「生物心理社会的」定式化を発表するという招待には、暗黙の疑問が込められていました。生物心理社会的定式化の「生物」要素とは何を意味するのでしょうか？歴史的に、生物学的領域は精神薬理学、医学、臨床神経学の一般的知識によって代表されていました。基礎神経科学は含まれていませんでした。実際、歴史的に神経科学教育は精神科レジデンシーで必須ではありませんでした。この質問を別の言い方をすると、臨床精神科医にとって遺伝学と橋渡し神経科学の学習者であることに違いをもたらすのでしょうか？私が議論した症例では、答えは絶対的にイエスでした！実際、著者の神経科学のバックグラウンドが、著者が行った質問、患者について生成した仮説、治療計画についての考えを含む、インタビューのほぼ全ての側面に情報を提供したようでした。統合失調症の遺伝学に関する知識がこの患者の治療をどのように導くかはまだ著者には明確ではありませんでしたが、神経科学の発展に遅れずについていくことがいつかこれを可能にするかもしれないことは容易に理解できました。神経生物学的データが、他のタイプのデータとともに、個々の患者を特定の治療に適合させる改善のために、精神医学におけるより体系化された個別化医療アプローチの発展に情報を提供するという認識も高まっています。
