1.Clinical Decision-Making in Psychiatry（精神科臨床における意思決定）
精神科医になるということ （FIRST: BECOMING A PSYCHIATRIST）
医師になるためには、まず、人間の身体の働きについての基本的な知識を修得し、それを維持しなければならない。 それが達成された後、医学生は、病んでいる個人をどのように診察し、評価し、診断するかを学ばなければならない。 これらの課題を終えたのち、学生は治療学（therapeutics）を学ぶ。 医学部を卒業し、レジデンシー（専門研修）を終えると、独立して診療する医師になることができる。 しかし、なお一つ、きわめて重要な要件が残っている。 それはヒポクラテスの誓いにある「まず、害をなすな（first, do no harm）」という原則に従って生きることである。 医師としてのわれわれの治癒能力は、知識の拡大と歩調を合わせながら、何世紀にもわたって発展してきた。
精神科医になるための要件は、他の医師の場合よりも、さらに複雑な過程をたどる。 他の医師は、患者を最初に評価する際、問診・聴診・視診・触診・器具を用いた検査を行う。 さらに、家族への聞き取りや、組織の検査、その他の臨床検査や画像検査を行うこともある。 こうして得られた情報は、外的な基準と照らし合わせて診断が下される。 そしてその診断は、同僚医師に直接伝達することができる。
この過程の一例は、病理医の仕事に見ることができる。 病理医は顕微鏡を用いて組織標本を観察する。 その標本の特徴は、病理医の記憶にある、あるいは他の類似組織の物理的標本と比較される。 病理医は、共有された標準的で可視的な基準に基づき、その組織が悪性か良性かを判断する。 他の病理医も、そのスライドを実際に観察し、診断に同意することができる。
精神科医も、初診時に患者を評価する際、観察し、傾聴し、データを収集する。 精神科医も病理医と同様に、同僚たちによって作成された診断基準（DSM-5-TR）を持っており、特定の行動にどのような名称やラベルを付けるかが定められている。 しかし、精神科の診断体系では、病理学とは異なり、同じ診断名であっても、二人の患者の所見が完全に一致するとは限らない。 たとえばDSM-5-TRで反社会性パーソナリティ障害（Antisocial Personality Disorder）を説明する際には、「他者の権利の無視と侵害の広範なパターン…次のうち3項目（またはそれ以上）で示される」と述べられている。 そしてDSMは7つの行動特徴を列挙している。 このことは精神科医の診断的意思決定を複雑にする。 というのも、反社会性パーソナリティ障害の特徴のいくつかは、他の診断にも見られるからである。
患者を評価するにあたり、すべての精神科医は、自らの内的な指針（internal guide）を形成しなければならない。 それは、観察と傾聴によって得られた情報を整理し、順序づけるためのものである。 この指針は、精神医学の知識と、精神科医自身の固有の人生経験の双方によって形づくられる。
DSM-5-TRに基づく初期診断を、患者の行動に基づいて行ったのち、精神科医にはさらにもう一つの課題がある。 すなわち、患者がその障害を発症するに至った原因を、患者の人生を形づくった固有の要因から導き出す仮説を立てることである。 この作業を行うために、精神科医は患者の行動に影響を与え、形成してきた四つの領域を検討する。
生物学的要因（biological factors）：たとえば、頭部外傷、身体疾患、家族内の主要な精神疾患の存在など。
心理的要因（psychological factors）：たとえば、大きな喪失や死別など、心理的健康を損なった具体的な出来事。
社会的要因（social factors）：多くの場合、家族（特に幼少期の家族関係）との相互作用など、行動に影響を及ぼした人間関係。
社会的圧力（societal pressures）：個人やその家族に影響を与えうる、社会的な外的要因。たとえば偏見の経験など。
精神科医は、これらすべての要因を比較検討し、患者の行動を説明する仮説を立てる。 そのうえで治療計画を立案するのである。
精神科医の診断基準の解釈と適用には、精神科医自身の人生経験や信念が影響を及ぼす。 それらは、精神科医の臨床的理解や治療方針の形成において、重要な役割を果たすことがある。 病理学では、病理医の個人的信念については問題にならない。 なぜなら、基準は公開され、合意されており、個人の信念が組織の評価に影響を及ぼすことはないからである。 しかし、精神科の場合はそうではない。 精神科医自身と似たような人生経験をもつ患者に出会ったとき、精神科医は、患者が自分と同じようにその経験に対処していないという理由で、その人を「精神的に病んでいる」とみなしてしまう可能性がある。 心理的データの収集と評価の性質上、精神科医は、患者の語る状況に対して自分がどのように反応しているかを、常に意識していなければならない。 自分自身の反応や価値観と、患者のものとを区別できなければならない。
この過程は容易ではない。 医師はふつう、自らの行為の理由を省みることはない。 しかし精神科医はそれを行わねばならない。 自己を知ることは、精神科医にとって一つの力である。 自己の経験は、他者の経験や感情を理解するための共感を育てる助けとなる。 しかし、われわれは明確でなければならない。 すなわち、われわれの焦点はあくまで患者の理解とそのニーズに置かれ、それが自分自身のものと混同されてはならない、ということである。
精神科医は臨床において、もう一つの課題を担う。 それは、患者との間に、個人的・非臨床的な関わりを求めたり作り出したりしない関係を構築・維持することである。 友情や商業的関係は、特別な期待や感情を生じさせる。 そうした関係が精神科医と患者の間に生じると、両者に感情的な反応を引き起こし、診断的評価やその後の精神療法を妨げる可能性がある。 このような状況は、患者との継続的な治療的作業を阻害することになる。
本章では、これから「精神科臨床における推論（clinical reasoning）」について論じる。 この過程は、科学的原理を応用しつつ、各臨床家のもつ独自の技能を総動員する一種の芸術である。 本書全体は、精神科診断および治療を実践するうえで不可欠な最新の知識を詳細に提示する。 そして、この知識と「自己に関する理解」とを統合することが、すべての精神科臨床家の責務である。
臨床推論の目的（THE PURPOSE OF CLINICAL REASONING）
臨床家は、臨床推論を通して、診断に到達するために必要な情報を収集し、それを比較検討し、統合する。そして、どの治療を行うべきかを決定し、治療効果をモニターし、治療がうまくいかない場合には、計画や時には診断そのものを変更する。 したがって、臨床推論の研究とは、診断および治療の計画と実施の根底にある臨床家の認知過程、そしてその過程を妨げる可能性のある医師自身の内的要因への自覚に関わるものである。
私たちが患者と最初に出会うとき、私たちは診断を立てる。臨床家にとって、診断の主な目的は、情報を整理・要約して治療を導くことにある。 データを組織化し要約する一つの方法として、臨床家は患者から得られた臨床的現象のパターンを、自らが学んできた疾患単位のパターンと照合する。精神医学では、これらのパターンの名称と記述は DSM-5-TR に示されている。 精神科医は、自身の得たデータに最もよく一致する障害を選択する。もし適切で明確な一致が得られない場合、臨床家は補助的な方法を用いる。すなわち、患者の現在の問題を引き起こした、あるいは持続させている可能性のある環境的、生物学的、心理的、実存的要因のそれぞれを理解しようと試みる。 そのうえで、再び DSM-5-TR を参照しながら、その障害に最もよく「一致する」ものを見いだそうとする。 前者の方法（パターン照合型）は、多くの患者に適用しうる一般的に受け入れられた治療法の発展に適している。 一方、後者の方法（個別理解型）は、特定の患者に固有の診断を導くために臨床データを適応させることを重視し、より精神科医の臨床実践から直接的に導かれる傾向をもつ。
診断過程の始まり（The Start of the Diagnostic Process）
患者を実際に診察する前から、臨床家はすでにいくつかの手がかり（例：紹介元からの情報など）を得ていることがある。 患者が診察室に入ってくるとき、面接が始まる前に、臨床家は患者の目、顔色、皮膚、衣服、歩き方、協調運動、姿勢、声などを観察し、注目すべき手がかりを捉えようとする（例：「顔色が悪く、高齢で、虚弱そうで、みすぼらしい服装をしており、不安そうな表情で、杖をつき、片脚をかばっている」など）。 初期段階では、重要な手がかりを正しく認識する可能性を最大化するために、網を広く投げる。その結果、後に不要と判明するデータを一時的に拾うこともある。 しかし診断過程が進むにつれ、証拠の収集は次第に焦点化していく。 面接中、臨床家の態度・受容性・共感的なコミュニケーションは、患者が自分の物語を語ることを促す。 患者の自発的な発言から、さらに多くの手がかりが引き出される。
手がかりの評価と推論の形成（Evaluating Cues & Making Inferences） 膨大な量のデータの中から、経験豊富な臨床家は何を探し、何を評価すべきかを知っている。 たとえば、そばかすは通常はそれほど重要ではないが、唇の青さは重要な手がかりとなる（ただし、状況によってはそばかすが関連することもありうる）。 しかし、唇の青さを「異常」と見なす前に、それを評価しなければならない。 たとえば、その患者はベリー類を食べただけなのか？ それとも青みが循環器系の原因によるものなのか？ もし循環性の原因によるなら、それは中枢性なのか末梢性なのか？
また、ある患者が「人々が自分のことを話している」と述べた場合、臨床家はその訴えが現実に基づくものなのか、現実の誇張なのか、あるいは**誤った確信（つまり妄想）に基づくものなのかを判断しなければならない。 面接が進むにつれ、経験豊富な臨床家はこうした情報から暫定的な推論（tentative inferences）**を形成していく。
手がかりと推論を臨床パターンとして組み立てる（Assembling Cues & Inferences as a Clinical Pattern）
臨床家は、手がかりと推論を暫定的なパターンとして形成し始める。このパターンが臨床推論の基盤となる。 たとえば、次のような要素である：
命に関わる可能性のある自殺未遂
怒りと抑うつの状態
検査者に対して非協力的で軽視する態度
過去に一度自殺未遂をしたと報告されている（時期や致死性は現時点では不明）
情報の効率性、徹底性、正確性が、専門家と初心者を区別する。このデータから、臨床家はまずパターン認識に基づいて診断を試みる。もし診断が困難な場合、臨床家はより徹底的な患者評価を行い、DSM-5-TR診断を行うために他の情報源から臨床データを取得する必要性を判断する。
フォーミュレーションの作成（動的仮説: Generating a Formulation / Dynamic Hypothesis）
DSM-5-TRによるパターン診断やカテゴリー診断を行うことに加え、臨床家は観察された症状行動を引き起こした可能性のある要因についての動的評価を行う。 これは、これらの要因に関する生物・心理・社会的および社会的要因の評価（フォーミュレーション）として知られる。 診断過程の中で最も困難な要素であり、その目的は患者の行動を形作る力を理解することにある。 このフォーミュレーションは、後に患者の治療を導くために用いられる。しかし、フォーミュレーションは一般システム理論の規則に支配されている。我々は、患者に影響を及ぼした可能性のある力を学ぶことはできるが、それぞれの要因が個別に、あるいは集合的に症状行動の原因としてどの程度影響したかを正確に知ることはできない。
臨床例 60歳のビジネスエグゼクティブが抑うつのため治療を受けに来た。 初診時、国は大不況の真っ最中であった。 患者の主な関心事は、自分の会社を倒産から救えないことだった。 精神科医による DSM-5-TR 診断は「抑うつ」であった。 フォーミュレーションでは、精神科医は患者の関心事を、無力感と恥の感情に関連していると考えた。そのため、集中的な心理療法を開始した。しかし6週間経っても改善は見られなかった。 抑うつを引き起こした可能性のある要因を再評価した結果、生物学的要因の可能性も考慮し、さらに、患者の抑うつと自己疑念がビジネス上の恐怖を過大評価していることに着目した。そこで抗うつ薬を開始した。 4週間後、患者は改善し、会社が結局倒産しなかったことを報告した。 2か月後、患者は心理療法には興味を示さず、薬物治療を継続したいと希望した。 報告された行動および観察された行動はすべて抑うつの基準を満たしていた。 生物・心理・社会的要因および社会的要因を統合したフォーミュレーションは、心理療法的治療を支持することができた。 精神科医の最初の治療アプローチは、患者に関するすべてのデータを評価した知識と経験に基づいていたが、正しくなかった。 DSM-5-TR 診断とフォーミュレーションは、患者を理解し治療計画を立てるための初期仮説にすぎず、新しいデータが得られるにつれて修正されなければならない。このケースでは、最初の治療が効果的でなかった場合である。
継続面接と評価の進展 初回評価と治療開始後の追跡面接において、臨床家は探求プロセスを発展させる（例：さらに病歴や認知機能の評価、主治医による身体診察の必要性、検査、特別調査、関係者からの情報、過去の記録、他専門家との協議など）。 臨床家は収集したデータ（例：既往歴、精神状態の評価など）を整理し、重要な手がかりと証拠を集める。 データ収集の深さと徹底度は、患者の行動のあいまいさや複雑さに依存する。 このプロセスは、カテゴリー診断を行うまたは確認するため、フォーミュレーションに至る要因の理解を深めるため、そして治療計画の策定および必要に応じた修正を可能にすることを目的としている。
仮説の修正・削除・受容（Revising, Deleting, or Accepting Hypotheses）
初期診断およびその後の治療計画の修正は、継続的なプロセスである。 新しい情報が得られるたびに、臨床家は初期のカテゴリー診断を再評価する。
時には、初期の DSM-5-TR 診断は変更されないこともあるが、患者とともに得られたさらなる知識によって、フォーミュレーションや患者に影響を与える要因の理解が変化することがある。この場合、治療戦略の変更が必須となる。
結論（CONCLUSION）
精神科診断の発展は、患者との初回臨床面接から始まる。 初回面接では、精神科医固有の才能と知識を活用して患者を評価する。 この面接で、精神科医は患者の現在の問題、前疾患時の機能、関連する過去歴、家族歴、病歴について学ぶ。
初回面接およびその他の情報源から得られた情報は、精神科医によって独自に統合され、今後の行動計画が策定される。 診断が最初から明確である場合もあるが、多くの場合はさらに面接や情報収集が必要である。 これには、家族との面接、心理学者や神経科医による評価（脳機能の可能性のある異常を確認するため）などが含まれる。場合によっては、医学的検査が必要となることもある。
十分な臨床情報が得られた時点で、暫定的な DSM-5-TR 診断が行われる。この診断は暫定的であり、作業仮説として扱われ、繰り返し検証される必要がある。さらに情報が得られれば修正されることもある。
この時点で、精神科医は DSM-5-TR に基づく記述診断で使用したデータと、患者に対する生物・心理・社会的および社会的評価を統合する。 これは、診断および意思決定プロセスにおいて、おそらく最も困難な要素である。 経験豊富な精神科医は、症状や行動は一般的であっても、患者ごとに独自の表現であることを理解している。
この理解を踏まえ、精神科医は患者のための初期治療計画を策定する。 初期治療計画も作業仮説として理解されるべきであり、患者に関する新しいデータが得られれば修正が必要となる。 データが増えるにつれ、精神科医はより詳細で複雑な治療計画を発展させることができる。 これには、個別療法、家族療法、集団療法、薬物療法、治療法の組み合わせ、あるいは薬物療法や心理療法と併用した身体療法が含まれる場合がある。
精神科医が患者を治療するために必要な技能を有している場合、治療を進めることができる。 技能が不足している場合は、適切な臨床家へ紹介しなければならない。
参考文献
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