1 患者の視点
Kay Redfield Jamison and Adam Ian Kaplin
導入
精神科の患者であることは困難ですが、良い医師はそれを軽減できます。混乱と恐れは、知識と思いやりによって克服でき、治療への抵抗は、より良い治癒につながる賢明な説得によって、しばしば（常にではありませんが）変化しやすくなります。燃えるような憂鬱なバイロンが知っていたように、「悪魔は細部に宿る」のです。
診断、予後、および計画の伝達
患者は、精神科診断を初めて告げられたとき、安堵と恐れの両方を感じることが一般的です。安堵するのは、多くの場合、かなりの期間にわたって痛み、不安、絶望感に圧倒されてきたからであり、恐れるのは、その診断が何を意味するのか、どのような治療が必要なのか、そして意味のある反応を得られる可能性がどれくらいあるのかを知らないからです。彼らは、以前の自分に戻れるのか、処方された治療が効くのか効かないのか、また、もし効いたとしても、自己認識、潜在的に不快な副作用、そして家族、友人、同僚、雇用主の反応という点で、それがどれほどの犠牲を伴うのかを知りません。おそらく最も気がかりなのは、彼らの抑うつ、精神病、不安、または強迫観念が戻ってきて、永続的な生活の一部になるのかどうかわからないことです。個人的な苦悩、社会的孤立、混乱によって特徴づけられる状態に陥っている、新しく診断された患者は、自己の支配感と周囲の状況を取り戻すための探求に身を置きます。あらゆる種類の治療の主な目標の一つは、患者に力を与え、変化した状況の下で彼らの人生の意味と目的を再び描くことによって、彼らの世界に対するある程度の制御を取り戻させることです。
医師が何を言うか、そしてどのように言うかの具体的内容は、最初から非常に重要であり、患者のその後の治療経過を何年にもわたって左右するでしょう。精神科ケアが不十分であると訴えるほとんどの患者は、いくつかの理由でそうします。彼らの医師は、病気と治療の性質を説明するのにあまりにも時間をかけないと感じている。家族と相談したり、積極的に関与したりすることをためらう。高圧的であり、患者の言うことに適切に耳を傾けない。質問を奨励しないか、患者の懸念に十分に対処しない。代替治療、治療のリスク、そして無治療のリスクについて議論しない。そして、薬の副作用について徹底的に警告しない、というものです。
これらの苦情のほとんどは避けることができます。時間は貴重ですが、混乱と絶望の症状が最も大きく、非服薬のリスクが最も高く、自殺の可能性が大幅に増加している治療の初期段階で時間を費やすことは適切に使われます。希望は、患者とその家族に現実的に広げることができ、特に病気が希望だけでなく、自己、未来、そして人生の意味そのものへの信念をも奪ってしまった人々にとっては、その明確な拡張は極めて重要です。しかし、提供される希望は、まだ遭遇する可能性のある困難について正直かつ現実的な説明によって和らげられる必要があります。それは、薬からの不快な副作用。ウェルネスに向かって前進していると感じながらも、一時的に病気に逆戻りする落胆するサイクルがしばしば含まれる、意味のある回復への険しい時間経過。そして、精神疾患を持つことの後に来るであろう個人的、職業的、経済的な影響です。
医師と患者のコミュニケーションの重要性
正気を失うことや、麻痺させるような抑うつに襲われることは、恐ろしいことです。いかなる薬も、精神疾患の医学的および心理的側面の両方を理解する優れた医師の臨床的専門知識と優しさの代わりにはなりません。また、いかなる薬も、自分に何が起こったのかを受け入れようとしている患者の恐れと絶望に耳を傾ける優れた医師の能力の代わりにはなりません。良い医師は、混乱と絶望と戦うために希望と自信を植え付けることができる治療的楽観主義者です。偉大な医師は、彼らが自分の家族の一員に望むであろう揺るぎないケアを患者に提供することができ、共感と思いやりを専門知識と自信と融合させます。
医師は、質問に答える際に率直である必要があり、自分たちの理解の限界を認め、臨床状況がそれを保証する場合、専門医のコンサルテーションを奨励する必要があります。彼らはまた、患者と家族が、必要に応じて治療に関する懸念を表明したり、セカンドオピニオンを求めたりする治療的な雰囲気を作り出す必要があります。
医師は、自分の精神科患者のケアにおいて他の医療分野と協力する意欲も必要です。なぜなら、身体的な病気が精神疾患に影響を与え、同様に精神的な病気が身体的な病気に影響を与えるからです。例えば、抑うつは心筋梗塞、糖尿病、多発性硬化症などの状態になりやすくする証拠があり、これらすべてが逆に抑うつの可能性を高めます。さらに、大うつ病や統合失調症を持つ人々は、一般の人々よりも40〜60％も早死する可能性が高く、これは、しばしば放置される身体的な健康問題や向精神薬の副作用によるものです。医師はまた、しばしば汚名を着せられ、それゆえ専門的、経済的、社会的、文化的権利を奪われることによって差別される大きなリスクにさらされている精神科患者の擁護者となるように頻繁に求められます。医師は、患者のより良い判断に反して、彼らの精神疾患の重要な側面を非メンタルヘルス医療従事者と共有することを拒否することによって、彼らの患者が水準以下のケアを受けるのを防ぐために特別な注意を払う必要があります。
治療の非服薬は、不必要な苦痛、再発、入院、および自殺の主要な原因の1つであり、正面から対処される必要があります。残念ながら、医師は患者の服薬の評価、予測、および促進の能力にばらつきがあります[1]。薬の懸念と副作用について直接的かつ頻繁に尋ねること、最初の診断評価と治療推奨後に頻繁なフォローアップ訪問をスケジュールすること、および患者のサポートグループへの補助的な心理療法または関与を奨励することは、患者が最も効果的な方法で薬を服用するかどうかに決定的な違いをもたらす可能性があります。不快または耐え難い副作用に対する積極的な治療、用量と服用回数を最小限に抑えること、そして病気と治療について継続的かつ頻繁に反復的な教育を提供することは、同様に、非服薬を回避または最小限に抑えるための常識的な方法です。
デジタル時代のコミュニケーション
支援デバイス（症状の定期的な追跡と、自動テキストメッセージや遠隔医療などの治療遵守を促進するためのリマインダーを可能にする）から治療ツール（オンライン認知行動療法などの介入を提供する）に至るまで、健康情報技術の絶えず拡大する利用可能性は、ケアが提供される容易さを改善し続けるでしょう。しかし、結局のところ、患者と臨床医の間の治療的同盟こそが、ヒポクラテスの時代以来、2千年半以上にわたって磨かれ、証明されてきたものであり、治癒プロセスの中心であり続け、またそうでなければなりません。テクノロジーは、医師と患者の関係を補助し、強化することはできますが、置き換えることはできません。
教師としての医師
教育は、もちろん、いかなる病気の適切な治療にとっても不可欠ですが、病気が慢性的であり、社会的および個人的なスティグマによって引き起こされる秘密に覆われている場合、これは特に当てはまります。「医師（doctor）」という言葉は、元々ラテン語の「教師（teacher）」に由来しており、医師が教師としての役割において、精神疾患を取り巻く混乱と予測不能性と戦うための知識と理解を患者に提供します。患者とその家族は、医師の診察室にいると威圧される個人が多く、質問があれば書き留めるように奨励されるべきです。患者に口頭で与えられる情報は、必要なだけ頻繁に繰り返され（多くの精神科患者が経験する認知的な困難のため、特に急性期や急性エピソードからの回復期には）、可能な限り書面でも提供されるべきです。追加の情報は、図書館、書店、患者サポートグループから入手できる本やパンフレットで利用可能ですが、ますます一般的には、ビデオ、ウェブサイト、およびオンラインサポートグループとしてインターネットを通じてアクセス可能です[2, 3]。視覚的な補助、例えば、治療された病気と未治療の病気の自然な経過、または睡眠不足と薬物中断の原因と結果を描写するチャートも、多くの人にとって役立ちます[4-6]。最後に、感情障害における気分チャートのように、日々の進捗を監視するための自己報告尺度を患者に提供することは、貴重な臨床データを提供するだけでなく、患者と医師が患者の病気と治療的介入および悪化させるストレッサーへの反応をよりよく理解するように教育します。家族や重要な他者は、外部の情報源として重要な役割を果たし、しばしば果たすことができます。これは、最初の時点で適切な診断がなされることを確実にする上で極めて重要です。患者が元気なときには、病気が再発した場合に備えて不測の事態計画を作成することに焦点を当てた、家族とその医師との面談からも恩恵を受けることがよくあります。これらの面談は、介護者に愛する人の精神疾患の性質、原因、症状、および治療について教育することにより、患者が持つサポートシステムを補強する機会も提供します。そのような面談には、精神科の緊急事態が発生し入院が必要な場合に何をすべきか、差し迫った精神病または抑うつエピソードの早期警告サインの議論、睡眠と活動パターンを規則化する方法、患者を財政的に保護するための技術、および自殺行動が発生した場合の対処法が含まれるかもしれません。自殺は、世界的に15歳から29歳の死亡の第2位の原因であり[7, 8]、重度の精神疾患における早死の主要な原因であり、その予防が最優先されます。自殺につながる可能性が最も高い病気（気分障害、併存するアルコールと薬物乱用、および統合失調症）は、早期に、積極的に、そしてしばしば無期限に治療される必要があります[2, 10]。自殺の予防に有意な有効性が示されているリチウムは、適切であれば考慮されるべきです[11]。精神疾患の早期の治療が長期的な経過を改善する可能性を高める証拠は、多くの患者が治療に留まることをためらうという事実に照らして考慮される必要があります[10, 12, 14]。
結論
古代のことわざである「医者よ、己を癒やせ（medice, cura te ipsum）」は、精神疾患に最も強く当てはまります。なぜなら、医師の間での燃え尽き症候群、抑うつ、および自殺の割合は深く懸念されるからです。医学の文化を変える意欲が必要です。これにより、メンタルヘルスの極めて重要な側面により多くの時間、注意、教育が与えられ、うつ病の定期的なスクリーニングと治療が、罰するのではなく励ますように援助を求めることが奨励されるようになります。
さらなる情報
非政府のメンタルヘルスウェブサイト：米国
http://www.nami.org/
http://www.dbsalliance.org/site/PageServer?pagename=home
政府のメンタルヘルスウェブサイト：米国
http://www.nimh.nih.gov/
https://www.samhsa.gov/treatment
非政府のメンタルヘルスウェブサイト：英国
http://www.mentalhealth.org.uk/
http://www.mind.org.uk
政府のメンタルヘルスウェブサイト：英国
https://www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/mental-health-and-behavioural-conditions
http://mentalhealthcare-uk.com
参考文献
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- Goodwin, F.K. and Jamison, K.R. (2007). Manic-depressive illness (2nd edn). Oxford University Press, New York, NY.
- Wyatt, R.J. and Chew, R.H. (2005). Practical psychiatric practice. Forms and protocols for clinical use (3rd edn). American Psychiatric Association, Washington, D.C.
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- Cipriani A, Hawton K, Stockton S, Geddes JR. (2013). Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ, 346, f3646.
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