2 一般の態度とスティグマという課題　NOTP

2 一般の態度とスティグマという課題

Nicole Votruba, Mirja Koschorke, and Graham Thornicroft

導入

スティグマは、知識、態度、および行動に関連する精神疾患を持つ人々が直面する課題を含む包括的な用語と見なすことができます[1]。知識の領域には、例えば一般の人々の間でのメンタルヘルス・リテラシーの低さ（無知）が含まれ、態度の領域は、精神疾患の経験を持つ人々に対するほぼ完全に否定的な感情（偏見）に関連し、行動の側面は、主に精神疾患を持つ人々の社会的排除と市民権の縮小のための力（差別）を反映しています。本章では、これらの要素が持つ影響の証拠を検討し、スティグマと差別を効果的に減らすために何ができるかに関する文献を要約します。

スティグマと差別の実践的影響

スティグマと差別の結果は広範かつ深刻であり、精神障害を持つ人々、その家族、メンタルヘルススタッフ、施設、治療、そして社会全体に影響を与えます。

スティグマの行動的結果である差別は、精神疾患を持つ人々の障害を増やし、個人的な関係、教育、仕事など、生活の多くの側面で不利益につながります[1, 2]。それは、収入の損失、長期にわたる失業、住居や医療へのアクセスの減少などによって、影響を受けた人々の人生の機会を制限し、それゆえ回復のための重要な手段へのアクセスを減らします[3]。一般的に、精神障害を持つ人々は、身体的健康状態について不平等な治療を受け、その主要な精神障害に起因するものを遥かに超える罹患率と死亡率につながります[4]。精神疾患による差別は広範かつ普遍的です。精神疾患を持つ人々の間で、予期された差別と経験された差別の両方の割合が国々を横断して一貫して高いことが、精神疾患差別に関する国際的な研究によって示されています[5-8]。

しかし、別の種類の評価の低下が起こります。精神疾患のスティグマに影響を受ける個人が、自分たちに対して向けられる否定的な信念を受け入れ、自尊心を失う結果、自己スティグマ（または「内面化されたスティグマ」）が生じます[9-11]。スティグマと差別の内部的な結果は、多くの研究の対象となっており、羞恥心、感情的な幸福感の喪失、劣悪な自己効力感、および否定的な回復結果を含みます[12-19]。

自己スティグマが何を意味するかは、Angellら（2005）[21]によって引用されたGallo [20, pp. 407-8]の引用で鮮やかに記述されています。これは、スティグマと差別が彼女自身の感じ方をどのように変えたかについての精神疾患を持つ人からの声明です。

「私は、非常に正確に、残念ながら、深刻な精神疾患を抱えていると認識しており、それゆえ、私が「社会的ゴミの山」と呼ぶものに降格されたと感じています。私は、絶え間ない反復的な思考に苦しめられました。それは、全くの他人でさえ私を好きではなく、私のような精神病の人が存在しなければいいのに、と願っているだろうというものです。そのため、私はバス停で他人から離れて立ち、地下鉄の隅で隠れて縮こまるなどの行動をとるでしょう。自分をゴミだと考えると、社会階級で自分より上にいる人々に対して適切な違いを示していると思う場所では、歩道を離れることさえありました。もちろん、後者のグループには、他のすべての人々が含まれていました。[20]」

スティグマと差別の内部的な結果は、さらに絶望感や抑うつ、社会的引きこもり、治療プログラムへの参加の減少につながり[3]、病気の永続化や回復の困難化を招くストレッサーとして作用します[22, 23]。病状についての秘密主義や他者の回避などの対処反応は、さらに孤立と疎外のサイクルを助長します[3]。

他者からの直接的な差別の経験に加えて、精神疾患に苦しむ人々は、構造的な差別といういくつかの形態にも直面します。例えば、精神障害のケアに割り当てられる資源の不足、一部の治療施設の場所と質、および精神障害を持つ人々の身体的健康ニーズへの不十分な注意に現れています[24, 25]。

逆説的に、スティグマを伴う実践や人権侵害さえも、世界中のメンタルヘルスサービス内で見られます[26-28]。メンタルヘルス施設における望ましくない状態、およびそれらに通うことに関連する羞恥心や恐れは、助けを求めることと精神疾患の効果的な治療の障壁として機能します[29]。

例えば、精神障害を持つ人々は、レッテルを貼られ、差別されることへの恐れから、治療を遅らせたり、** prematurely に治療を終了したり**する可能性があります[3, 30]。

精神科病院で医療従事者による抑制された治療に関するダイアナの声明：

「6人から8人のスタッフがいたと思います。あまりよく覚えていません。視界がはっきりしていませんでした。人々が私を取り囲み、手や足を押さえているのが見えました。彼らがもっと理解して、もっと話してくれたら、もっと助けになったのにと思います…もっと敬意を持って。私は本当に気分が悪かったです。病院で苦情を言おうとしましたが、誰も聞いていないようでした。それは悪夢でした。[1, p. 87]」²

スティグマのもう一つの非常に一般的に引用される情報源は、家族です。多くの人々が家族から大きな支援を受けているにもかかわらず、精神疾患を持つ人々に対して否定的な態度を抱き、家族内でさえも差別的な方法で彼らを扱うのは、しばしば家族です。

「私はそこにいた、突然深い抑うつに苦しみ、泣いて仕事ができない長男でした。混乱した父から「弱い」、「役立たず」、「きちがい」だと脅されることがよくありました。何世代にもわたって家族の誰も「そんな風に狂った」ことはなかったと言われました。ゴシップをやめさせるために、近所の人に何が起こっているかを言わないように言われました。（ポール）¹ [1, p. 2]」³

サービスが不足し、支援システムが不十分な社会では、家族は精神疾患を持つ親族を鎖につないだり、他の抑制手段に頼ることを余儀なくされていると感じます[28, 31]。

研究によると、メンタルヘルス専門家自身が、一般の人々と同様の否定的なステレオタイプや態度を抱いており、特に回復の領域では、より悲観的な見解を持っていることが示されています。これは、転帰が悪い人々と不釣り合いに接触しているためかもしれません[32]。サービス利用者からは、医療専門家からの共感と関心の欠如、否定的な予後を伴う診断が与えられること、および意思決定への情報と関与の欠如が一般的に報告されています[33]。

「私が経験した最悪の経験のいくつかは精神科病院でのものでした。安全に保たれる必要性は認識していますが、自分の権利と尊厳が剥奪されたと感じることがよくありました。何度も何度も徹底的に検索され、「厳重な監視」の下で絶えず追跡されると、私は隔離され、迷惑としか認識されていないと感じます（「私のシフトでは問題を起こさないで」）[…] 「ああ、また自傷したの。なぜきちんとやって、自分を殺さないの」といったコメントを何度も聞きました。（サンドラ）⁴ [1, p. 94]」

スティグマと差別は、精神疾患に苦しむ個人だけでなく、家族にも影響を与えます[34-36]。精神疾患を持つ人々の家族に対する否定的な態度の影響は、「関連によるスティグマ」として記述されており、直接的な差別の経験、ならびに羞恥心と自己非難の感情につながる可能性があります[1]。家族ネットワークの結束が強い社会では、関連によるスティグマの影響は深刻になる可能性があり、経済的な結果、ならびに仕事や結婚の見通しへの影響を含む可能性があります[37]。

スティグマと差別に関連する文脈的要因

スティグマと差別の現れは、文化的および文脈的要因の範囲の影響を受けます[38]。文化がスティグマの現れを形作る主要な領域には、以下が含まれます。

  1. 「精神疾患」の概念と説明モデル（例えば、多くの設定では、精神医学的症状は「病気」の兆候とは見なされない場合がある）。
  2. 障害とそれに伴う症状によって引き起こされる文化的意味（例えば、結婚が中心的な文化的文脈では、スティグマが結婚の見通しに与える影響はより深刻な影響を持つ可能性がある）。
  3. 自己と人間性の概念（例えば、家族の結束が高いレベルであれば、より多くの支援を提供する可能性があるが、家族や世代を超えたスティグマのより広範な影響も伴う）。

また、貧困や医療へのアクセスなどの社会経済的要因も、スティグマが実行され、経験される文脈を決定します[7, 9, 39, 40]。低・中所得国（LMICs）や、精神疾患を持つほとんどの人々が社会福祉給付にアクセスできない他の設定では、仕事での差別などによるスティグマの否定的な経済的結果が、家族全体の経済的な生存を脅かすほど深刻になる可能性があります[41]。

スティグマと差別の世界的なパターン

異なる文脈でのスティグマと差別の経験の頻度を比較する研究はほとんどなく、最近の研究はこのギャップに取り組もうとしてきました。例えば、統合失調症を持つ人々（27か国）および大うつ病を持つ人々（39か国）の間での経験された差別と予期された差別の国際的な調査では、両方の結果の割合が文化を横断して一貫して高いことがわかりました[5, 7, 8]。経験された差別については有意な国間の変動が見られましたが、統合失調症を持つ人々が報告した予期された差別についてはそうではありませんでした[7]。

しかし、同じ研究の一部として収集された定性的データに関する報告書は、国境を越えた違いはほとんど見られなかったことを発見しました[6]。16か国を横断した一般の態度を調べた別の研究では、全体的なスティグマが比較的低い場合でも、特定の偏見の「骨格」がすべての設定で保持されていることが特定されました[42]。

一方で、いくつかの小規模な研究は、高所得国（HIC）とLMICの設定との間に大きな違いがあることを示唆しています。例えば、中国[43]やインド[41]からの研究では、経験された差別の割合がHICの研究で一般的に報告されているよりも遥かに低く、経験の意味と評価において定性的な違いが見られました。一見すると、これは、初期の異文化間研究の発見を支持しているように見えます。それは、非工業化社会では、より支持的な環境とより強い社会的結束のために、精神疾患のスティグマがより少なく顕著である可能性があり、したがって長期にわたる拒絶、孤立、隔離、および施設収容のリスクが低いことを示唆していました[44, 45, 46, 47（48に引用）]。したがって、世界保健機関（WHO）による統合失調症のより良い予後がLMICsで見られることは、一般的にスティグマの少なさに起因するとされてきました[53]。

しかし、これに反して、多くのLMICの設定では、精神疾患によるスティグマ、差別、および人権侵害の経験が一般的かつ深刻であることを文書化するかなりの量の証拠が今や存在します[5, 11, 27, 37, 54-62]。16か国からの集団全体データを使用したある国際的な研究では、発展途上国の精神障害を持つ人々の間で報告されたスティグマの割合が先進国（20％）よりもさらに高い（31.2％）ことがわかりました[55]。

結論として、スティグマと差別の世界的なパターンに対する私たちの理解は、今日まで依然としてかなり限定的であり、異文化間の違いを推進する力を明らかにするために、さらなる質の高い異文化間研究が必要です。異なる文脈でスティグマを明確に形作る要因を理解することは、文脈特有の反スティグマ介入の開発を情報提供するのに役立つでしょう。

スティグマを測定する方法

スティグマに関する研究の発展と並行して、スティグマと差別を測定する手段の作成と検証は、1960年代に始まりました。初期の尺度は、主に一般集団におけるスティグマ化する態度の測定に焦点を当てていました。それ以来、多数の尺度が開発され、サービス利用者や介護者の視点と経験を含む、スティグマと差別に対するより広い範囲の視点が組み込まれています[63]。しかし、LMICの設定や非西洋文化で開発または検証された尺度が著しく不足しています[64]。スティグマと差別の尺度の文化的妥当性を達成しようとするいくつかの方法が提案されており、これには、特定の文化で「最も重要なこと」に焦点を当てることを提案するYangらによるアプローチが含まれます[65, 66]。最近のレビューは、スティグマと差別を測定する領域での将来の努力は、以下に焦点を当てるべきであると結論付けました。（i）測定ツールの文化的妥当性を達成するための手順、（ii）構造的スティグマとスティグマ化行動の指標（現在の尺度では過小評価されている）、および（iii）文献が乏しいLMIC諸国に特に焦点を当てた特定のサブグループのための標的化されたまたはカスタマイズされた尺度[63]。これは、反スティグマ介入が効果的であるかどうか、そしてどのように効果的であるかを理解するために、スティグマと差別の適切な測定が不可欠であるため、重要です[63]。

スティグマに対処する方法

メンタルヘルスにおけるスティグマに対処するための決定的な質問は、「どのような介入が機能するか？」です。過去数年間で、精神疾患を持つ人々に対する知識、態度、および行動を変えるための反スティグマ介入に関する研究が増加しています。ほとんどの介入は、教育、社会的接触、または行動的介入を通じて、これらの側面の1つまたは複数を変えることを目指しています。

最近のナラティブレビューは、反スティグマ介入の証拠について、以下の主要な結論を導き出しました[64]。

(1) 「集団レベルでは、肯定的な態度変化に対する短期的な利益のかなり一貫したパターンがあり、知識の改善に対する証拠はやや少ない」
(2) 「精神疾患を持つ人々については、いくつかのグループレベルの反スティグマ介入が有望であり、さらなる評価に値する」
(3) 「特定のターゲットグループ、例えば学生については、社会的接触に基づく介入は通常、短期的な（ただし、より明確に長期的なものではない）態度の改善を達成し、知識の獲得をもたらすことは少ない」
(4) 「これは、大規模なサンプルサイズを持つ強力な研究デザインがほとんどない異質な研究分野である」
(5) 「低・中所得国からの研究は、その相対的な欠如によって目立つ」
(6) 「一つのターゲットグループからの教訓を過度に一般化しないように注意が必要である」
(7) 「初期の利益が維持されるか減衰するか、および進捗を維持するためにブースター用量が必要かどうかを評価するために、より長期的なフォローアップを伴う研究が明確に必要である」
(8) 「世界中のどの地域でも、スティグマと差別に関するサービス利用者の視点、またはスティグマ化の複雑なプロセスにおける精神疾患を持つ人々または持たない人々による行動変化の行動領域のいずれかに焦点を当てた研究はほとんどない」

介入の有効性は、一般的にターゲットグループと介入の期間に大きく依存することがわかっています。しかし、ほとんどの研究は、HICsにおける精神障害を持つ人々に対する一般の人々の態度を調べる短期的な有効性研究です。最も広く評価されている介入は、教育/情報と社会的接触です[63]。

全体として、中・長期的な反スティグマ介入については大きな知識のギャップが残っており、特に証拠がほとんどない低所得国での介入については顕著です[63]。また、以下の必要性もあります。（i）頑健な方法と検証された尺度に基づくより質の高い介入、（ii）長期的な有効性に関するより体系的なレビュー、（iii）より多くのランダム化比較試験、および（iv）LMICsからのより多くの証拠[67]。

社会的接触に基づく介入

社会的接触を重要な要素として使用する介入は、最も効果的なタイプの介入であることがわかっています[68]。同時に、社会的接触は、特に短期的な結果において、最良の根拠に基づく介入でもあります。体系的なレビューからの証拠は、成人の知識と態度の短期的な改善を達成する点で、社会的接触が最も効果的な介入であることを示唆しています。

ドイツの学校プロジェクト「Crazy? So what!」に参加した若者による証言：

「8年前に私は病気になりました。統合失調症を発症しました[…]。今は気分が良くなっていますが、自分自身を大切にする必要があります。しかし、そのために隠れるのはもう終わりです。私はついに生きたい！生徒たちに話すのは疲れるけれど、本当に素晴らしいことです[…] 彼らは、私たちには違いよりも共通点が遥かに多く、彼らが抱いている「きちがい」のイメージが真実ではないことを発見します。精神疾患についてオープンに話すことができ、誰もメンタルヘルスの問題のために隠れる必要がないという達成に貢献するのは本当に気分が良いです[69]」

社会的接触は短期の介入で最も効果的なタイプの介入であることがわかっていますが、中長期で有効性が維持されるかどうかは不明確です[67]。社会的接触が成人にとって最も効果的な介入であることが報告されていますが、これらの評価は主にHICsからの介入研究に基づいています。社会的接触がLMICsでも同様に効果的であるかどうか、および現地の要件に合わせてそれをどのように実施するかを評価するために、LMICsからのより多くの証拠が大いに必要とされています。さらに、社会的接触介入の長期的な有効性を調査するためのさらなる研究が必要です。

教育的介入

「スティグマと差別を止めるための（…）実用的な方法は、早い時期に学童をよりよく教育し、このメッセージを生涯学習を通じて強化することです。各コースやクラスは、火災避難経路などに関する「家庭」のメッセージから始めるだけでなく、コース中にはいじめや差別は容認されないということも伝えるべきです。（ポール）[1]」
(Thornicroft, 2006)

直接的な社会的接触介入が成人にとって最も効果的な介入であることがわかっていますが、体系的なレビューでは、学生に対しては、教育的介入が短期的に学生の知識と態度におけるスティグマを減らすのにより効果的であることがわかっています。しかし、中長期での有効性の証拠は弱いです[64]。メタ分析では、社会的接触と教育的介入の両方がスティグマを大幅に減らすことがわかり、重要なことに、これらの介入が対面で提供されるか、インターネットプログラムを通じて提供されるかにかかわらず有効でした[70]。さらに、Thornicroftらは、教育と情報が中長期で最も効果的な介入であるという証拠を発見しました[64]。HICsでの評価では、英国（UK）の「Time to Change」のような集中的な長期情報キャンペーンを通じて、精神疾患を持つ人々に対するスティグマと差別を減らすことができることがわかっています[71]。LMICsにおける教育的介入のための質の高い有効性評価は不足しています。LMICsからのいくつかの国内および地域キャンペーンは、態度と行動における定性的な変化を報告していますが、これらの効果には定量的効率のための質の高い評価が欠けています[72]。

行動領域

行動療法や精神療法の効果は、全体として十分に研究されていません。精神疾患を持つ人々では、認知行動療法（CBT）の要素を含む心理教育的療法が、自己スティグマを減らすのに有効であるように見えます[73]。しかし、CBTは他のグループではスティグマを減らすのに有効ではないことがわかっています。

中長期の結果については、精神療法やエンターテイメント/芸術介入がスティグマの軽減に役立つと信じるのに十分な研究がなかったことが体系的なレビューでわかっています[64]。

結論

この議論から、著者は以下の結論を導き出します。スティグマと差別は、その存在と影響において普遍的であるように見えますが、その内容と現れには明確な地域的・文脈的な変動があります。一般の人々による一般のスティグマは、社会的排除に対する強力な力を構成し、さらに、医療専門家の間でのスティグマも、精神疾患を持つ人々が必要とする精神的および身体的なヘルスケアに対する強力な障壁であるという強い証拠があります。

現在、個人および社会的接触の方法（映像/仮想接触を含む）が、スティグマと差別を減らすための最も強力な根拠に基づく方法であるというますます強い証拠があります。この証拠は、対人関係、組織、および国家レベルで蓄積されています。しかし、そのような利益が長期的に持続可能であるかどうかを知るためのより長期的な研究はまだほとんどありません。研究証拠のほぼすべてがHICsからのものであり、LMICsからの明確な証拠のギャップがあります。将来に向けて、サービス利用者が反スティグマプログラムにおける中心的な先駆者/主要な積極的な要素であり、LMICsでの使用のために具体的に局所的および文化的に適合された介入が喫緊の優先事項であることは明らかです。

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