3 グローバル・メンタルヘルス　NOTP

3 グローバル・メンタルヘルス

Crick Lund, Dörte Bemme, and Judy Bass

導入

グローバルヘルスは、「世界中のすべての人の健康を改善し、健康の公平性を達成することに優先順位を置く、研究、調査、および実践の分野」と定義されています[1]。同様に、グローバル・メンタルヘルスは、人々の精神衛生を改善し、精神疾患の世界的負担における不公平性を減らすことに焦点を当てた、研究、アドボカシー（擁護活動）、および実践の分野として近年登場しました。これらの課題は多面的であるため、グローバル・メンタルヘルスは、その発足当初から、精神医学、心理学、疫学、医療経済学、人類学、および実施科学の分野を組み込んだ複合的な分野として特徴づけられてきました。グローバル・メンタルヘルスの取り組みの多くは、低・中所得国（LMICs）に住む人々のニーズに焦点を当ててきましたが、LMICsの人々が直面する精神衛生上の課題の多くは、高所得国（HICs）でも遭遇することが、ますます認識されています。

では、なぜグローバルな観点からメンタルヘルスを考えることが重要なのでしょうか？

第一に、精神疾患の大規模かつ増大する世界的負担にもかかわらず、メンタルヘルスはグローバルヘルスおよび国際開発政策において無視されてきました[2]。例えば、メンタルヘルスは2000年から2015年のミレニアム開発目標から除外され、Global Fundやビル＆メリンダ・ゲイツ財団のような機関の焦点と資金の多くは感染症に集中していました。

第二に、WHOアトラス調査から得られた新たな証拠は、世界のメンタルヘルス資源が主にHICsと、LMICsの裕福で大部分が都市部の環境に集中していることを示しています。つまり、メンタルヘルス資源の世界的な不均衡な分配が存在します[3]。

第三に、人権侵害と、特に重度の精神疾患を持つ人々に対するスティグマは、世界のすべての文化に浸透しているグローバルな問題です[4]。

第四に、貧困という世界的な課題とメンタルヘルスとの関連性に関して、強力な新たな証拠が出現しています。貧困は、人々の精神衛生の主要な社会的決定要因であり、精神疾患は個人および世帯の貧困につながります[5]。

最後に、メンタルヘルスと、ジェンダーの不平等、暴力、強制的な移住、気候変動といった、他の多くの世界的な開発課題との間には重要な関連があります。多くの人が主張するように、メンタルヘルスなしには持続可能な開発はあり得ません[6]。

本章は、新興かつダイナミックな分野であるグローバル・メンタルヘルスの概要を提供することを目的としています。まず、主要な出版物と出来事に言及しながら、この分野の短い歴史から始めます。次に、疫学、メンタルヘルス政策とサービス、介入研究、実施科学、人道的環境、定性研究、手段の開発、および経済評価を含む、グローバル・メンタルヘルスにおける調査と行動の主要な領域を紹介します。最後に、この分野に対する批判と将来の方向性についての考察で締めくくります。

グローバル・メンタルヘルス：短い歴史

グローバル・メンタルヘルスの出現は、世界中の精神衛生上の問題を概念化し対処するための以前の努力からの脱却を示すだけでなく、継続性も示しています。歴史的記述は、精神医学的知識の進化と増殖を古代にまで遡り、ヨーロッパにおける施設ケアの台頭、そして植民地時代に多くの国々への精神病院の普及を辿ってきましたが[7]、特定の制度的かつプログラム的な集合体としてのグローバル・メンタルヘルスは、第二次世界大戦後の比較的最近の歴史から出現しました。この期間中、メンタルヘルスは国際的な公衆衛生および精神医学的疫学の主題となり、精神障害を地域や他の疾患間で比較可能にし、メンタルヘルスが「グローバルな問題」として可視化されることを可能にしました。

戦後の歴史

当初、1948年のWHO設立後、メンタルヘルスの推進は平和主義的な課題に従い、メンタルヘルスを「人々の間の調和の取れた関係」をさらに進め、最終的に「世界平和」を達成するための手段として構想されました[8]。WHOの初期の焦点は、個別の精神疾患ではなく、1920年代から教育を通じて精神疾患の予防を提唱してきた「精神衛生運動」の伝統における積極的な幸福の状態としてのメンタルヘルスでした[9]。調和の取れた「世界市民権」の構築とメンタルヘルス教育という二重の目標は、WHOがメンタルヘルス政策の問題で協力した最初の非政府組織（NGO）であるWorld Mental Health Federationの1948年の設立にも情報を提供しました[10]。

精神障害へのより強い焦点は、1970年代の国際的なメンタルヘルスにおける精神医学的疫学の台頭とともに現れました。これは、精神疾患の有病率、分布、および決定要因を評価しようとするものでした。疫学的アプローチへの一つの主要な課題は、精神障害の分類と解釈における標準化の欠如でした。WHOの国際疾病分類（ICD）の初期バージョンであるICD-6（1948年）とICD-7（1955年）には精神疾患に関するセクションが含まれていましたが、それらは国際的に広く受け入れられていませんでした。診断実践に関する比較研究も、疾患カテゴリーの臨床的解釈に大きな違いがあることを示していました[11]。したがって、精神障害に関する比較可能なデータは、標準化された手段と分類の開発に依存していました。1966年、WHOは、統合失調症が世界中に存在し、標準化された手段で測定可能であり、先進国と発展途上国の設定で大きく異なる転帰を持つことを実証した一連の異文化間の概念実証研究を開始しました[12]。精神医学的分類と実践のより大きな標準化は、病因的根拠のない症状ベースのアプローチを支持して精神力動的病因モデルを放棄した、1980年の精神障害の診断と統計マニュアル第3版（DSM III）の出版を通じて達成されました。DSM分類はその後、WHOのICDシステムとの調和を増やし、Present State Examination (PSE)、Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)、およびComposite International Diagnostic Instrument (CIDI)など、比較可能なデータの収集を容易にするための多くの手段が開発されました。

障害と障害調整生活年（DALYs）

国際的な保健分野でメンタルヘルスへの重要性を高めたもう一つの重要な要因は、1980年代に始まり、1993年の世界開発報告書の一部として、障害調整生活年（DALYs）の尺度を通じて疾病の世界的負担の評価に罹患率と死亡率を組み合わせた新しい統計的尺度の作成につながった障害フレームワークの開発でした。これは、「人的資本論理」に基づいて、世界銀行が保健への投資を増やし、「グローバルヘルス」に参入したことを示しました[13]。DALYsは、世界的な規模で健康がどのように測定されるかを根本的に変えた影響力のある「Global Burden of Disease (GBD) 研究」の基盤を築きました[14]。メンタルヘルスのアジェンダにとって、この罹患率への移行は、精神神経障害がGBDへの最大の寄与者の1つとして可視化されたため、重要な影響を与えました[15]。その後、ロバート・デジャルライス、レオン・アイゼンバーグ、バイロン・グッド、アーサー・クラインマンなどの医療人類学者は、この途方もない負担にさらなる注意を向け、グローバルデータとローカルな事例研究を組み合わせた画期的な世界メンタルヘルス報告書において、メンタルヘルスに関する国際的な行動を求める提言を策定しました[16]。この報告書は1995年に国連で発表され、これに応えて、WHOは翌年、十分なサービスを受けていない人々へのメンタルヘルスサービス提供を推進するNations for Mental Healthプログラムを開始しました[17]。これらの努力は、国際的なメンタルヘルスにおける純粋な疫学からサービス提供への移行を示しました。

世界保健報告書 2001

2001年は、グローバル・メンタルヘルスにとって重要な年でした。新しいWHO事務総長グロ・ハーレム・ブルントラントの支援を受けて、世界保健デーと世界保健報告書全体がメンタルヘルスに捧げられました。その日のテーマである「排除を止めよう—ケアに挑戦しよう」は、ケア提供と人権アジェンダへのこの移行を物語っています。これと同時に、最初のWHOメンタルヘルスアトラスは、既存のメンタルヘルスケア資源に関する世界的な概要を提供し[18]、世界的な「治療のギャップ」の定量化に向けたもう一つの重要な一歩を示しました。これらの進展と並行して、グローバルヘルスのより広い分野が2000年代初頭に統合され[13]、メンタルヘルス擁護者は、その成果と戦略、特にHIV/AIDSアドボカシー運動の驚異的な成功を模倣しようとしました。

グローバル・メンタルヘルス

明確なグローバルヘルス・コミュニティとプログラムとしてのグローバル・メンタルヘルスは、The LancetがPatelとその同僚によって編集されたグローバル・メンタルヘルスに関する特別シリーズを2007年に発行したときに正式に発足しました。このシリーズは、メンタルヘルスと他の健康状態との関連を文書化し[19]、LMICsにおける費用対効果の高い予防および治療介入の証拠に関する体系的なレビューを提示し[20]、LMICsにおけるエビデンスに基づくメンタルヘルスケアの拡大を求めました[21]。

それ以来、グローバル・メンタルヘルスの分野は、修士および博士課程プログラムや短期コースを含む明確な機関とトレーニングプログラム、オンラインネットワーク（Movement for Global Mental Health (MGMH) および Mental Health Innovation Network (MHIN)）、専門ジャーナル（Journal of Global Mental Health や International Journal of Mental Health Systems）、資金提供の流れ（例えば、米国国立精神衛生研究所の格差とグローバルメンタルヘルスに関するオフィス、Grand Challenges Canada、英国国際開発省、欧州委員会、およびWellcome Trust）、国際機関（特にWHOのメンタルヘルスおよび物質乱用部門）、およびTranscultural Psychosocial OrganizationやBasicNeedsなどの国際NGOの創設により、大きく成長しました。

グローバル・メンタルヘルスを以前の国際的なメンタルヘルスへの取り組みと区別する5つの特定の特徴があります。

第一に、研究主導型のエビデンスに基づく介入の開発に対する重点の強化です。エビデンスに基づく介入の作成へのコミットメントは、革新的な介入をテストするためのランダム化比較試験（RCT）研究デザインを優先し、その後の目標は実施と拡大です。WHOのmhGAP介入ガイド（8つの優先疾患の治療を概説）[22]や、Inter-Agency Standing Committee’s（IASC）の緊急事態におけるメンタルヘルスおよび心理社会的支援のためのガイドライン[23]など、エビデンスに基づく実践ガイドラインは、この新しい実践分野を組織化する上での中心的なツールとなっています。

第二の顕著な特徴は、資源の少ない環境でのケア提供への考慮です。例えば、非専門の医療提供者の訓練と監督を通じての戦略であり、これはタスクシフティングまたはタスクシェアリングと呼ばれます[24]。グローバル・メンタルヘルスは、タスクシェアリングモデルと簡素化され適応された治療プロトコルを使用することにより、資源の少ない環境でのサービス提供の様態と限界に特に注意を払い、実施科学への焦点が増しています[25]。

第三に、グローバル・メンタルヘルスは、複合的な分野であり、多数のステークホルダーが関与していることで特徴づけられます。例えば、画期的な研究アジェンダ設定記事であるGrand challenges in global mental healthは、広範な国際的なデルファイ・ステークホルダー協議プロセスに基づいていました[26]。この複合的な関与へのコミットメントは、公衆衛生、心理学、医療経済学、開発研究、人類学、およびNGOの経験の専門知識を組み合わせた、学術精神医学に隣接する新しい知識基盤を構築しました。

第四に、グローバル・メンタルヘルスは、人権への強い重点と、心理社会的障害を持つ人々の権利を保護し促進するための法律および規制環境を強化する必要性によって特徴づけられます[27]。これは、メンタルヘルスケアの提供における人権保護を評価し、重度の精神疾患を持つ人々に対する人権侵害（コミュニティ内または精神科施設内のいずれであっても）の削減を提唱するためにツールを開発したWHO QualityRightsイニシアティブで例示されています[28]。

第五に、メンタルヘルスを特定のグローバルヘルス優先事項として注目度を高めるための努力にもかかわらず、グローバル・メンタルヘルスは、持続可能な開発、非感染性疾患、および母子保健を含む他のアジェンダへのメンタルヘルスの統合に向けて取り組んでいます。これには、プライマリケアへのメンタルヘルスケアの統合への努力が含まれます[29]。特に、最近のグローバル・メンタルヘルスのアドボカシーと研究は、メンタルヘルスと貧困との関連を示すことによって[30]、およびメンタルヘルスケアの経済的に有望な「投資収益」を成功裏に提唱することによって[31]、開発アジェンダとの関連を強調し、持続可能な開発目標へのメンタルヘルスの包含を成功裏に提唱しました。

2016年、世界銀行グループとWHOは、ワシントンD.C.で「Out of the shadows: making mental health a global development priority」と題されたハイレベル会議を共催しました。これには、研究、ビジネス、臨床、政策、およびドナーコミュニティから500人以上の代表者が出席しました。この会議で、世界銀行総裁ジム・ヨン・キム博士とWHO事務総長マーガレット・チャン博士は、グローバル・メンタルヘルスにより大きな優先順位を与えることを自分たちの組織にコミットしました[32]。

疫学

精神疾患の世界的負担

精神障害の世界的負担の測定における主要なブレークスルーは、1993年の世界開発報告書で最初に公表されたDALY尺度の開発とともに来ました[33]。DALYは、死亡率（失われた生存年数：YLLs）の尺度と、罹患率（障害とともに生きた年数：YLDs）の尺度を組み合わせて、時間の尺度を使用してすべての疾患と傷害の負担を評価します。これにより、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）/後天性免疫不全症候群（AIDS）から癌や抑うつに至るまで、幅広い状態の比較が可能になります。最新の2015年GBD研究は、300以上の疾患と傷害をカバーしています[34]。最新の2015年GBD研究における仮定と方法のさらなる詳細は、他の場所で見つけることができます[34]。保健政策の観点から、これはメンタルヘルスの分野にとって変革的でした。なぜなら、それは精神障害が疾病の世界的負担に実質的に貢献することを最前線に押し出したからです。

最新の2015年GBD研究からのデータは、精神、神経、および物質使用障害に起因する世界的負担の総割合が、1990年の約6.5％から2015年の10％以上に実質的に増加したことを示しています。精神および物質使用障害のみでは、2005年から2015年の間に14.9％の増加がありました[34]。これらの増加は、主に人口増加と高齢化という人口統計学的要因によって推進されており、精神および物質使用障害の人口10万人あたりの年齢標準化DALYは、2005年から2015年の間に0.3％の減少を示しています。

精神および物質使用障害の負担には重要なジェンダーの差があり、小児期の精神障害、物質使用障害、てんかん、およびパーキンソン病を除いて、すべての障害で女性がより多くのDALYsを占めており、これらは男児と男性の間でより一般的です。重要な年齢の変動もあり、精神、神経、および物質使用障害の負担は若年成人期にピークを迎えます（図 3.1）。図 3.1はまた、特定の精神および物質使用障害がすべての精神および物質使用障害の総負担に相対的に寄与していることを視覚的に示しています。

メンタルヘルスの社会的決定要因

精神疾患の負担に対する意識の高まりとともに、過去30年間の社会疫学は、メンタルヘルスの社会的決定要因に関する新しい知識を生み出しました[35]。社会的決定要因とは、ライフコース全体で人々の精神衛生に影響を与える広範な社会的および経済的リスクおよび保護因子のことです。これらの社会的決定要因には、人口統計学的、社会的、経済的、近隣、および環境的イベントという5つの幅広い領域が含まれます[36]。人口統計学的領域には、年齢、ジェンダー、および民族性がメンタルヘルスに与える影響が含まれます。メンタルヘルスの負担における年齢とジェンダーの違いに加えて、マイノリティ民族グループのメンバーは、特に移住の文脈、または差別や排除の経験の結果として、精神病および抑うつのリスクが増加することがわかっています[37]。社会的領域に関しては、ソーシャルキャピタル、特に認知的ソーシャルキャピタルが、抑うつや不安障害などの一般的な精神障害に対する保護を提供することが示されています[38]。教育は、青少年の幸福にとって重要であり、晩年の抑うつに対して非常に保護的であり、認知予備力を改善し、それが認知症に対して保護的である可能性があります[39]。経済的領域に関しては、貧困、失業、および一般的な精神障害や統合失調症を含む有害なメンタルヘルス結果との間に強い関連があることを示す強力な証拠があります[5, 40]。貧困と精神疾患の関係は双方向であり、社会的因果関係と社会的選別/選択によって特徴づけられます[30, 40]。近隣領域に関しては、地域社会や近隣の特性は、個人の社会経済的困窮の影響を超えて、人々の精神衛生に重要な影響を与えます[41]。最後に、自然災害、産業災害、戦争、内戦、強制的な移住、および気候変動の影響といった環境的イベントは、成人の心的外傷後ストレス障害（PTSD）、抑うつ、および不安[42]、および子どもの感情的および行動的障害、睡眠障害、および遊びの障害[43]を含む、幅広い否定的なメンタルヘルス結果を持つことが示されています。

メンタルヘルス政策とサービス

精神障害の主要な世界的負担と、人々の精神衛生に影響を与える強力な社会的決定要因を考えると、政府と市民社会は何ができるでしょうか？2001年の世界保健報告書以来、グローバル・メンタルヘルス研究とアドボカシーの主要な領域は、メンタルヘルス政策とサービス開発です。

図 3.1（カラープレートセクション参照）2010年における各精神・物質使用障害の年齢別障害調整生活年（DALYs）。
The Lancet, 382(9904), Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, et al., Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010, pp. 1575-86, Copyright (2013), with permission from Elsevier Ltd.より複製。

うつ病
不安障害
統合失調症
双極性障害
摂食障害
小児期行動障害
広汎性発達障害
特発性知的障害
アルコール使用障害
薬物使用障害
その他の精神障害

その報告書からの主要なWHOの推奨事項の1つは、各国が国民の精神衛生政策と計画を策定し、費用対効果の高い介入を実施することによって、利用可能な資源を最も効率的に使用すべきであるというものでした。2001年から2005年にかけて、WHOは、各国（特にLMICs）が国民の精神衛生政策、計画、およびプログラムを策定するのを支援するためのガイドラインを開発しました。これらの実用的な段階的なガイドラインは、WHOメンタルヘルス政策とサービスガイダンスパッケージに概説されています[44]。

政策と計画はいくつかの理由で不可欠です。政策は、保健省やその他の関連省庁を導くためのロードマップを提供します。そのような政策がなければ、政府には明確な任務や必要とされる資源を割り当てるメカニズムがありません。国民政策と計画を策定するプロセスは、さまざまなステークホルダーの間で合意を形成するための重要な手段でもあります。そして、適切な目標と指標を伴う明確に表明された政策と計画は、国民のメンタルヘルスニーズがどの程度満たされているかの評価を促進することができます。

世界的なレベルでは、これらの願望はその後開発され、すべての国連加盟国によって承認されたWHOグローバルメンタルヘルス行動計画（2013-2020年）に採用されました[45]。この計画の目標は、以下のとおりです。（1）メンタルヘルスに対する効果的なリーダーシップとガバナンスを強化すること。（2）コミュニティベースの設定で包括的、統合的、かつ応答性の高いメンタルヘルスおよびソーシャルケアサービスを提供すること。（3）メンタルヘルスにおける促進と予防のための戦略を実施すること。（4）メンタルヘルスに関する情報システム、証拠、および研究を強化すること[45]。

メンタルヘルスサービスの提供に関しては、WHOは最適なサービスミックスを推奨しており、これはピラミッドで描くことができます（図 3.2）[46]。これは、セルフケアの促進、プライマリケアとコミュニティベースのサービスの開発、メンタルヘルスを一般の医療サービスに統合すること、および少数の専門的なメンタルヘルスサービスの提供を強調しています。この全体的な枠組みの中で、Disease Control Prioritiesイニシアティブは、メンタルヘルスの促進と予防、治療、およびリハビリテーションを対象とした、サービスプラットフォームを通じて提供される最も費用対効果の高い介入の詳細なレビューを提供しています[47]。

図 3.2 メンタルヘルスサービスの最適なミックス。
Mental Health Policy and Service Guidance Package, Copyright (2003) with permission from the World Health Organisation. http://www.who.int/mental_health/policy/services/essentialpackage1v2/en/ から入手可能。

サービス必要性の頻度サービス必要量
高長期滞在施設と専門サービス
コミュニティメンタルヘルスサービス、一般病院の精神科サービス
プライマリヘルスケア（PHC）を通じたメンタルヘルスサービス
非公式なコミュニティケア
低セルフケア

介入研究、治験、およびイノベーション

21世紀初頭のLMIC設定での介入研究の多くは、一般的な精神障害、特に抑うつ、不安、およびトラウマベースの症候群の治療に焦点を当ててきました。この焦点は、LMICの人々におけるこれらの障害の高い有病率、および都市部の精神科センター外でのあらゆる種類のメンタルヘルスサービスへのアクセスのための大きな治療ギャップの認識の高まりに一部起因していました[3]。サービス提供の主要なモデルは、タスクシェアリングモデルを使用してきました。タスクシェアリングが、メンタルヘルス専門家がほとんど存在しない場所でメンタルヘルスサービスを提供する効果的な戦略であるという証拠が増えています[48]。ただし、PadmanathanとDe Silva [49]は、これらのプログラムをサポートするために十分な財源が提供されていない場合、タスクシェアリングモデルの受け入れやすさと実現可能性に対する重要な障壁を特定しました。

複数の大陸にわたるLMIC設定での多数のランダム化比較試験は、認知行動療法、対人関係療法、および認知処理療法を含むエビデンスに基づく心理療法の有効性を、一般的な精神障害の負担を軽減する上で実証しています[48]。研究はまた、これらのアプローチをハイリスク集団の非メンタルヘルス転帰を改善するために使用する有用性も特定しており、HIV感染集団におけるメンタルヘルスの問題を治療することのHIV治療アドヒアランスへの実現可能性と影響の証拠基盤が成長しています[50]。

タスクシェアリングアプローチに基づいて構築され、LMIC設定での介入研究は、協調ケアおよび段階的ケアモデルも調査しており、これらはタスクシェアリング治療をプライマリケアシステムに統合します[51]。

介入研究における現在のイノベーションの領域は、クロス診断的およびトランス診断的な治療モデルの開発です。これらのモデルは、単一の障害に特化するのではなく（例えば、抑うつのみの治療）、複数の一般的な障害を治療するように設計されています。障害の併存が一般的であり、各障害に異なる治療ではなく、単一の治療で提供者を訓練できることが、特に素人提供者にとって、治療の忠実度、カバレッジ、および質を改善できるため、これは重要な考慮事項です。これらのアプローチの一部、例えばProblem Management Plus (PM+)は、一般的な精神衛生問題の範囲を持つ個人に適用できる統一された治療プロトコルを持っています[52]。

PM+に関する現在の証拠は、それが受け入れ可能であり、実施可能であることを示しています[53]。その影響の結果は今後明らかになるでしょう。統一された治療アプローチへの代替案は、Murrayとその同僚によって開発されたモデルであるCommon Elements Treatment Approach (CETA)です。これは、集団内で提示される一般的なメンタルヘルス問題と併存症の範囲に対処するために、様々な組み合わせで提供できる一連の治療要素を含みます[54]。CETAの2つのランダム化比較試験は、このモデルがLMICの人々における抑うつ、不安、心的外傷後ストレスなどの一般的なメンタルヘルス問題の負担を軽減するのに受け入れ可能、実行可能、かつ効果的であることを示しています[55, 56]。

実施科学

既存のグローバル実施研究からの決定的な発見は、提供者と消費者による受け入れやすさと実現可能性の肯定的な報告にかかわらず、エビデンスに基づくメンタルヘルスプログラムが依然として拡大または維持されていないということです[57]。実施科学の分野は、組織的および政策的レベルで実施を妨げている障壁を特定し、対処することにより、これらの介入が既存のケアシステムに効果的に統合され、維持される方法に関する証拠を提供するために必要です。

LMICsでは、多くのHICsと同様に、病院、プライマリケアクリニック、NGO、教育機関、および社会福祉機関を含む幅広い組織がメンタルヘルスサービスを提供しています。プライマリケア環境は、メンタルヘルスケアを他の健康状態のケアと単一のシステムの下で統合するための重要な機会を提供します。5つのLMIC設定でプライマリおよび母子保健ケア環境におけるメンタルヘルスケアパッケージの統合と拡大を調査した大規模な研究プロジェクトは、Programme for Improving Mental Health Care (PRIME)研究です[58]。PRIMEで最初に行われたステップの1つは、4つのサービスレベルで、5つの国すべてで地区レベルのメンタルヘルスケア統合計画を開発し実施することでした。それは、医療サービス組織、専門メンタルヘルスサービス、プライマリケア施設、およびコミュニティです[59]。メンタルヘルスサービスの質とアクセスを改善するという統合目標は、すべてのサイトで共通でしたが、これらの目標を達成するために必要なシステムアプローチは変動しました。例えば、メンタルヘルスケアを提供するために使用される提供者の種類（素人およびコミュニティ提供者対より高度な資格を持つ専門メンタルヘルスワーカー）です。特定された変動は、質の高いメンタルヘルスサービスが提供され、時間とともに維持されることを確実にするために、異なるシステムアプローチが必要であることを意味します。

プライマリケア環境は、メンタルヘルスケアを他の健康状態のケアと統合するために重要ですが、多くのLMICの人々にとって、プライマリヘルスケア環境でのメンタルヘルスサービスへのアクセスは、実現可能でも好まれるものでもありません（スティグマや物流上の障壁のため、またはメンタルヘルスの問題が医師や医療提供者が治療する領域ではないと考えられているため）。NGOやコミュニティベースの組織（CBOs）は、しばしばメンタルヘルスサービスの直接的な提供者であり、非医療システムを通じてサービスを拡大する方法を調査する最前線にいるものもあります。1つの例は、国際NGO Strong Mindsであり、地域組織やコミュニティグループを通じて、ウガンダでの抑うつに対するエビデンスに基づく治療である対人関係心理療法（IPT）を拡大するために取り組んでいます[60, 61]。

さらに、メンタルヘルスの結果を改善するために、保健部門が他の部門と相互作用する必要があることが認識されています。これは、WHOが「健康のための部門間行動」と定義しているものです[62]。メンタルヘルスサービスに対する部門間ケアの課題と可能性を調査した南アフリカでの定性研究は、ケア役割を明確にするための体系的な戦略の欠如やコミュニケーションおよび紹介システムの欠如を含む、この点に関するいくつかの課題を指摘しました。これらの課題は、複数のシステムにわたるケアの提供が必要であるというステークホルダー間の認識にもかかわらず、マルチシステム戦略の成功を制限しました[63]。

定性研究

グローバル・メンタルヘルスのマルチステークホルダーの関与への重点と、メンタルヘルス介入と手段を文化的および言語的に適合させる必要があるという認識は、定性研究をメンタルヘルス介入のパイロット、実施、および評価の重要な側面にしています。民族誌的アプローチは、人類学者アーサー・クラインマンの中国とアジアにおける精神的苦痛の表現と身体化に関する独創的な研究により、グローバル・メンタルヘルスに強い影響を与えてきました[64]。そのような長期にわたる詳細な民族誌的関与は、今日ではまれですが、グローバル・メンタルヘルスは、介入と研究ツールを現地の文脈に合わせて調整し、言語的および文化的適切性を確保するために、定性的な健康研究に広範に依存しています[65]。

「苦痛の地元のイディオム」に関する大量の文献が出現しており[66]、ネパールの「心臓-心」の問題[67]、ハイチの「考えすぎ（Reflechi twop）」[68]、およびジンバブエの「Kufungisisa」[69]など、「抑うつ」のカテゴリーに類似しているが同一ではない、精神的な苦痛の地元の概念を記述しています。

定性研究がグローバル・メンタルヘルス介入の設計に統合されているもう一つの領域は、特定の集団内でのメンタルヘルス介入の受け入れやすさと実現可能性またはその実施への障壁を調査する研究です。例えば、タスクシェアリングアプローチは、多くの文脈で定性研究を通じて評価されており[70]、他の研究は、伝統的な治療家との協働への障壁を探求しています[71]。

定性研究は、実施科学にとってもますます重要になっています[25]。PRIMEのような多国間コンソーシアムは、医療システムのボトルネック、およびサービス利用者とステークホルダーによるサービスの認識を評価するために、介入の実施プロセスに関する定性的な面接データを日常的に収集しています。定性的な事例研究も、評価の重要なツールとして特定されており、介入の提供プロセスを含む、現場で学ばれた特定の教訓の文書化と普及を可能にします[72]。

手段の開発

グローバルにメンタルヘルスの問題を測定する上で、測定ツールの妥当性、信頼性、および有用性を考慮することが重要です。一般に、有効な手段とは、それが測定しようとしている構成概念を測定するものであり、信頼性のある手段とは、時間とともに一貫して関心のある構成概念を測定できるものであり（再テスト信頼性）、誰が手段を実施するかに基づいてこの一貫性が変化しないことを保証するものです（評定者間信頼性）。有用性とは、特定の文脈における特定の問題に対して、その手段がどれほど実用的で有用であるかを指します。

異なる文化や文脈でメンタルヘルスの問題を評価するための有効かつ信頼性のあるツールの開発は、しばらくの間、研究領域となってきました。手段の開発に焦点を当てることの重要性の一つの理由は、メンタルヘルス症状の性質と意味が文化や文脈によって異なる可能性があることです[73]。例えば、グローバルな抑うつの表現に関する定性的文献のレビューで、Harozとその同僚は、非西洋の集団における抑うつの症状の多くが西洋の診断基準に基づく標準的な測定ツールで捉えられていないこと、および精神運動性興奮または減速など、標準的な抑うつ尺度で頻繁に現れる症状のいくつかが非西洋の集団ではめったに言及されていないことを発見しました[74]。

メンタルヘルスの問題の地元の特徴付けを、異文化間の比較を可能にする標準的な手段を使用したいという願望と調和させるために、研究者は現在、定性的方法を使用して地元の集団に関連する症状を特定する混合方法アプローチを使用しています。例えば、WilkとBoltonによるHIV感染ウガンダ成人の抑うつ性障害に関する定性研究では、抑うつ障害に関連する標準的な症状の多くが見つかりましたが、地元の定義された抑うつの関連症状として、「世界を憎む」、「悪い、犯罪的または無謀な行動」、「支援に感謝しない」などの症状も特定されました[75]。これらの地元の関連症状は、既存の抑うつ尺度に追加され、他の集団との疾病の負担を比較するために使用できる、より地元の妥当性のある尺度を作成しました[76]。同様の方法が、例えば、コンゴ民主共和国の女性における産後抑うつの有効かつ信頼性のある尺度[77]、ザンビアの若者における心的外傷後ストレスの問題[78]、およびネパールの若者における破壊的行動の問題[79]を開発するために使用されています。

グローバル・メンタルヘルスの研究者が文脈を横断したメンタルヘルス手段の信頼性と妥当性を改善することにますます焦点を当てている一方で、スクリーニングと進行中の治療モニタリングと評価のために実用的で有用なツールを開発することはより困難でした。そして、メンタルヘルスサービスが他のケアシステムに統合され、提供のために拡大されるにつれて、有用な尺度を持つことがますます重要になります。有用性を考慮する上で、2つの重要な要因は、尺度の長さと、異なる精神障害、および障害の重症度を評価するための個別項目の有用性です。現在、有用な尺度を生成するために使用されている一つの分析的アプローチは、項目応答理論（IRT）です。IRTは、回答者の根底にある潜在特性のレベルの関数として、特定の応答の確率をモデル化する一種の潜在変数モデリングアプローチです。IRTは、潜在特性の様々なレベルでパフォーマンスの良い項目を特定し、スクリーニングまたはモニタリングの目的で尺度の短縮を支援し、フロア効果とシーリング効果を防ぎ、潜在特性に沿ってどこで尺度がパフォーマンスが低く、そのレベルの個人をよりよく評価するために追加の項目が必要であるかを特定することにより、尺度を洗練するのに役立ちます[80, 81]。Tangとその同僚は、このアプローチを使用して香港の高齢者向けの簡潔な抑うつ尺度を開発し[82]、Harozとその同僚はIRT分析を使用して文化を横断した抑うつの提示をより正確に捉える抑うつ尺度を開発しました[83]。

経済評価

ほとんどの国、特にLMICsでメンタルヘルスシステムが直面している深刻な資源制約のある環境を考えると、利用可能な資源を効率的に使用することが極めて重要です。政策立案者は、メンタルヘルスケアに関連していくつかの困難な経済的質問に直面します。すなわち、（1）医療システムはどのような財とサービスを生産すべきか—例えば、これらは感染症、非感染性疾患、またはメンタルヘルスのケアを提供すべきか、そしてこれらの優先順位はどのように設定されるべきか？（2）メンタルヘルス介入を提供する最も効率的かつ効果的な方法は何か（例えば、コミュニティベースのケア、プライマリケアサービス、または病院を通じて）、そして主要な提供エージェントは誰であるべきか？（3）どの集団グループに特別な注意を払うべきか—例えば、女性、子ども、高齢者、または経済的に脆弱な人々か？

したがって、グローバル・メンタルヘルスにおける調査の主要な領域は、メンタルヘルス介入の経済評価です。経済評価は、「代替の行動方針を、そのコストと結果の両方の観点から比較分析すること」と定義されています[84]。経済評価は、競合する健康ニーズの中で優先順位を設定する政策立案者を支援するために不可欠です[85]。経済評価の主要な懸念の1つは、割り当てられた投入量（資源）と結果（健康上の利益）との関係です。介入は、より少ない資源で同じ、またはより大きな健康上の利益が得られる場合、技術的に非効率であると見なされます。

経済評価を実施する3つの主要な方法は、費用対効果分析、費用効用分析、および費用便益分析です。これら3つの方法はコストの測定に関心がありますが、結果の測定において異なります。費用対効果分析の場合、結果は、介入の効果を評価するための適切な（通常は臨床的な）尺度で測定されます。例えば、臨床症状の減少や機能の改善などです。費用効用分析の場合、結果は、生活の質と寿命の組み合わせ（質調整生存年：QALYs）またはDALYsなど、効用の標準化された比較可能な尺度を使用して測定され、幅広い介入と健康状態にわたる健康影響の比較が可能になります。費用便益分析の場合、結果は金銭的な観点から測定されます。この後者のアプローチにより、政策立案者は、特定のサービスコストからの経済的利益、または投資収益率を評価することができます。

グローバル・メンタルヘルス研究における経済評価のいくつかの例は、インドのゴアにおける一般的な精神障害に対するプライマリケアのコスト効率分析[86]、およびケニアにおけるアルコール使用に対する準専門家が提供するタスクシフティング認知行動療法の費用便益分析です[87]。

2016年4月の歴史的な世界銀行/WHO「Out of the Shadows」会議と一致して、Dan Chisholmとその同僚は、2015年から2030年の間に抑うつと不安障害のケアの拡大に関する世界的な投資収益分析を実施しました。彼らは、投資されたドルごとに、経済的利益のみを考慮した場合に2.3ドルから3ドルの投資収益があり、健康上の利益の価値も含まれた場合には3.3ドルから5.7ドルの投資収益があると推定しました[31]。

分野のギャップと批判

2007年のThe Lancetシリーズのグローバル・メンタルヘルスに関する発表後の数年間で、この新興分野のアジェンダに疑問を呈する異文化精神医学者と社会科学者からのいくつかの批判的注目を集めました。これらの批判は、いくつかの主要な問題に焦点を当てています。

証拠の弱さ。批評家は、DSM分類システムをめぐる長年の論争、特に精神医学的疾患モデルの異文化間の妥当性、および西洋の精神医学が推進する向精神薬の有効性に注意を向けました[88]。これらの批評家は、精神医学の証拠基盤は弱すぎて低資源設定に輸出できないと主張しました。彼らが主張するところによれば、既存の証拠は主にHICsで収集されており、他のコミュニティには適用できない可能性があります。代わりに、地元の苦痛のイディオムと文化的な治癒システムを、グローバル・メンタルヘルスの証拠基盤と結果尺度に含めるべきであると主張しました[89]。さらに、学者は、RCTが費用がかかり複雑であり、高いレベルの技術的専門知識を必要とするため、証拠の生産自体が不公平な競争の場であり、貧しい国々を形式化された証拠の生産から排除すると主張しました[90]。

医療偏重。グローバル・メンタルヘルスのエビデンスに基づく介入への焦点は、複雑で文脈に敏感な心理社会的介入の開発よりも、実際には投薬の配布が優先される可能性があることに一部の学者が警鐘を鳴らしました[89]。

個別化しすぎ。他の学者は、西洋の精神医学的疾患モデルは、根底にある普遍的な脳障害の仮定に基づいて、個人にのみ焦点を当てていると批判しました[91]。代わりに、彼らは、人間の感情と行動は社会的文脈なしには理解できず、コミュニティの意味のある関与が必要であると主張し[92]、メンタルヘルスの社会的決定要因により多くの注意を払うべきであると主張しました[93]。

健康の社会的決定要因。一部の人は、貧困、構造的暴力、およびグローバル化といった精神的な苦痛の根本原因[93]は、メンタルヘルスの治療などの狭い下流の介入にほとんどの資源を捧げるのではなく、貧困や暴力などのメンタルヘルスの構造的決定要因に取り組むことによって対処される必要があると主張しました[94]。

メンタルヘルスケアへの投資に関する経済的議論の限界。メンタルヘルスケアの経済的議論は、公平性、正義、および社会的参加の権利に基づくケアの要求を損なう可能性についても挑戦されています[95]。「投資収益」のみに焦点を当てることは、より多くのケアと資源を必要とする重度のスペクトラム障害を犠牲にして、一般的な精神障害の治療を優先する可能性があります[94]。

ネオコロニアル。一部の学者は、グローバル・メンタルヘルスを、製薬業界、強力な国際機関、および西洋の精神医学によって推進される、西洋の精神医学的知識のLMICsの集団へのネオコロニアルな押し付けとして最も遠くまで記述しました[96]。彼らが主張するところによれば、生物医学的モデルのそのような押し付けは、宗教的、精神的、共同体的な意味のシステムの置き換えのリスクを冒し、これらはメンタルヘルスに対して保護的であり、効果的なケア戦略を提供する可能性があるものです[91]。

批判の批判。これらの激しい批判のいくつかを受けて、「グローバル」対「ローカル」なメンタルヘルスの概念の二極化した議論の根底にある仮定の分析や、両方の視点を統合する必要性と潜在的な道筋を強調するものを含む、一連の反論が出現しました[97]。

上記の批判は、グローバル・メンタルヘルスの分野にとって重要な課題を提示していますが、この分野で働く多くの人々は、これらの問題を鋭く認識しています。例えば、異文化間の妥当性の問題は進行中の課題であり、グローバル・メンタルヘルスのリーダーの多くは、地元の苦痛のイディオムを理解し、文化的に有効で信頼性のある手段を開発しようとすることに研究の焦点を当てています[69]。同様に、グローバル・メンタルヘルスという分野は、メンタルヘルスの社会的決定要因を理解し、これらの決定要因に対処できる介入を開発することにかなりの注意を払ってきました[30]。

将来の方向性

若く、急速に拡大し、ダイナミックな分野として、グローバル・メンタルヘルスは「成人期」に達したと言うことができます[98]。それにもかかわらず、多くの課題が残っています。上記の批判に加えて、特にLMICsでは、メンタルヘルスに対する不十分な政策の優先順位と資源という進行中の課題があります。また、所得格差の拡大、中東およびサハラ以南のアフリカでの進行中の暴力と強制的な移住、そして気候変動の増大する現実という、困難な地政学的環境もあります。これらはすべて、グローバル・メンタルヘルスに重大な影響を与えます。

これらの課題は、グローバル・メンタルヘルスの分野が、メンタルヘルスケアを拡大するという以前の呼びかけ[21]から、人口の精神衛生を促進し、精神疾患を予防する介入へと焦点を拡大することを要求します。メンタルヘルスの社会的決定要因の強力な影響を考えると、精神障害の世界的負担が治療のみで対処される可能性は低いです。これには、特にLMICsでのより大規模な縦断研究を通じて、メンタルヘルスの社会的決定要因のメカニズムをより洗練された理解が必要です。また、メンタルヘルスとウェルビーイングを2015-2030年のより広範な持続可能な開発アジェンダにより統合することも必要です[6]。

この分野はまた、遺伝学とエピジェネティクスの分野を社会疫学と人類学と結びつけて、遺伝子-環境相互作用とライフコース全体での介入の機会をよりよく理解するためのアプローチのより大きな収束を必要とします。これは、地域とグローバルのより微妙な理解、および誰のために、どのような状況下で、どの介入が機能するかというニーズを意味します。このプロセスでは、精神疾患の生きた経験を持つ人々、その家族、臨床医、および研究者の間でより大きなパートナーシップが必要です。

最後に、この分野は、精神障害のカテゴリー分類から、障害からウェルビーイングへの連続体で、メンタルヘルスのより次元的な理解へと移行する必要があります。これには、トランス診断的介入モデルを使用した検出と治療に対する段階的なアプローチが必要であり、医療システムには、エンパワーメントと協力的な方法で問題を早期に検出し、ケアとサポートを提供する能力が必要です。これらの課題は依然として説得力があり、グローバル・メンタルヘルスを活気に満ちた、ダイナミックで成長している分野として構成するために、相当なレベルの国際的な協力、資金提供、およびアドボカシーを活性化することができました。

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