5 21世紀の精神医学のための新しい倫理　NOTP

5 21世紀の精神医学のための新しい倫理

Matthew L. Baum, Julian Savulescu, and Ilina Singh

導入

私たちは、21世紀の精神医学のための新しい倫理を必要としています。21世紀の精神医学は、範疇的な診断、オフィスベースの治療、医療化、および薬物の使用に基づくものではないでしょう。それは、メンタルヘルスを連続体として捉える見方を中心とし、新しい治療法、代替的な臨床実践の場、そして新しい介入の標的（例えば、患者ではなくプロドローム（前駆期）。個人ではなく家族）をもたらすでしょう。ある意味では、それは、精神疾患の治療ではなく、幸福の促進を目的とした介入を伴う、組み込まれた社会的文脈における行為者としての患者の生物心理社会的定式化への回帰かもしれません。

本章では、精神科医と精神医学の専門職に新しい倫理的疑問を投げかけるか、または精神医学的文脈における倫理的行動を構成するものについての以前の理解の改訂を必要とする精神医学における一連のイノベーションを検討します。私たちは、神経工学の努力の例として、神経回路のレベルでのますます具体的な介入の対極にある2つの新しい神経介入を検討します。深部脳刺激（DBS）を強調し、そしておそらく「特異性」スペクトルの反対の端での介入の例として、プラセボの治療的利用を強調します。私たちは、残りの章を、精神医学がますます予防的になる未来を可能にする試みによって駆り立てられる倫理的および哲学的な問題を議論することに費やします。この議論は包括的であるよりも模範的であることを意図しており、専門職で、特に精神医学的訓練の一部として、これらのトピックについて持続的な反省と議論を促すことを願っています。

精神医学における新しい神経介入

精神医学の倫理にとっておそらく最大の課題は、神経回路と精神プロセスに直接、戦略的な介入を可能にする技術の形で到着しました。例には、ガンマナイフ手術や、光遺伝学を含む侵襲的および非侵襲的な脳刺激が含まれます。神経介入におけるこの傾向のケーススタディとして、神経性食欲不振症の治療のためのDBSの使用を検討します**。

DBSは、治療抵抗性のパーキンソン病に苦しむ患者の運動症状を改善するために大きな成功を収めてきた非切除的な脳神経外科的処置です。2003年に英国の国立保健医療評価機構（NICE）によってこの文脈での処置の使用が支持されましたが、DBSはますます広範囲の神経学的および精神医学的状態（慢性疼痛、抑うつ、てんかん、神経性食欲不振症を含む）の実験的治療として考慮されています。これらの文脈でのDBSの実験的な使用からの予備的証拠は、この処置がこれらの状態に苦しむ治療抵抗性の患者にとって非常に有益な治療結果を達成するために使用される可能性があることを示唆しています[1, 2]。さらに、DBSは既存の治療方法に対して利点を持っています。刺激のレベルを個々の患者のニーズに合わせることができ、治療は可逆的であり、電極でさえ患者の要求に応じて除去することができます**[3, 4]。

DBSの倫理的に挑戦的な特性は、脳内の神経活動に具体的に干渉し、脳の状態を修正する技術の能力から出現します。もちろん、感情、経験、動機、および行動に影響を与えるすべての介入が最終的に神経活動を修正することは事実です。これは、精神療法のような間接的な心理学的介入、および薬物、手術、またはDBSのような直接的な介入にも当てはまります。ある意味で、それらはすべて、脳の状態の修正を伴うため、一方によって提起される倫理的な問題は他方にも適用される可能性があります。そうは言っても、神経介入におけるこの種の精度の「聖杯」は、特定の回路におけるニューロンの活性化の正確な制御を行い、標的とされた効果を生み出すことです。神経介入におけるこの種の精度の最も議論の余地のある応用は、欲求を密接な認知的制御下に置くことでしょう。何を望むかを選び、それを行うことができるということは、自由、自律性、および幸福に影響を与える巨大な力です。エージェントが単に欲求を意図的に存在させ、行動するのに十分な動機を与える段階にはまだ達していませんが、DBSは私たちをこれにかつてないほど近**づけています。

神経性食欲不振症（AN）の文脈で、DBSは、摂食への動機付けとなる欲求を課すか、または危険な体重減少行動に従事する強迫的な動機付けに抵抗するために必要な認知的制御を患者に与えるために使用される可能性があります。しかし、この技術を使用して一次の動機付けとなる欲求を変える、または患者の感情的な特性を変えるなどの他のメカニズムは、潜在的な利益と同様に重大な害をもたらす可能性があります。例えば、より高次の承認なしに一次の欲求を増幅することは、自律性を促進するどころか、それを損なう可能性があります[5]。異なるメカニズムがANの患者の自己の経験と自己統治の能力に影響を与える可能性がある様々な方法を、DBS治療の研究と臨床的開発プロトコルで心に留める必要があります。さらに、開業医は、DBS治療の使用（そして単なる見通し）が、知覚された強制の新しい道と、AN患者の継続された治療と摂食行動に関する欲求の真正性に関する新しい問題を導入する可能性があることに警戒する必要があります[5]。

抑うつの治療のためのプラセボの事例

2008年、アーヴィング・カーシュは、米国食品医薬品局に記録された現代の抗うつ薬の未公開の治験を初めて含むメタ分析の結果を発表しました。47の臨床試験にわたって、これらの抗うつ薬は、軽度の抑うつの患者ではプラセボよりも有意に優れたパフォーマンスを示さず、重度の抑うつの患者ではプラセボよりもいくらか優れたパフォーマンスを示しただけでした。さらに、抗うつ薬は重度の抑うつの患者でプラセボよりも優れたパフォーマンスを示したものの、データは、患者がより重度に抑うつするにつれて、薬を投与されたグループが特に優れたパフォーマンスを示さなかったことを示唆しました。むしろ、プラセボを服用した対照グループがより悪い結果を示しました[6, 7]。これらの発見が正しい場合、重度の抑うつの患者はプラセボ効果に強く反応しないように見えます。その結果、薬物グループとプラセボグループの間により大きな差があるにもかかわらず、重度の抑うつの患者にとって薬はより効果的でないわけではありません。

このような研究は、精神医学的治療におけるプラセボ効果の程度と、そのような効果の倫理的地位の重要な問題を提起します。抑うつは痛みと同様に主観的な経験であるため、重要なのは、主観的な改善であり、それがどのようにもたらされたかではありません。つまり、精神医学が直面する2つの課題は、出版バイアスを排除して治療効果を適切に確認することと、現代の精神医学的実践でプラセボ効果をより活用することです。多くの医師は法律や倫理的な規範によって、患者にプラセボであることを明らかにせずに処方することを禁じられています[7, 8]が、プラセボが実質的な主観的な利益を持ち、既存の人気のある治療法の大きな構成要素である可能性があることを示す証拠が増えるにつれて、**倫理的な現状は圧力にさらされています[9, 10, 11]。

精神医学における早期介入と予防

予測的バイオマーカー開発の努力

「学校へ向かう公共バスで人々が彼について話していると心配して診療所に来る若い男性がいる。彼はそうではないことを知っているが、その当惑させる感情に悩まされており、公共交通機関を利用することを恐れている。彼は、「減弱した」精神病性症状の他の種類を検出するために一部は設計された臨床的評価を受ける。彼と同じくらいのスコアを獲得した個人の約3分の1が、2年以内に完全な精神病を発症し、3分の1が現在の厄介な減弱した症状のレベルを維持し、3分の1が改善する。臨床医はこの情報をどうするべきか？この若い男性は障害を持っているのか、それとも単に障害のリスクがあるだけなのか？」

[Baum 2016より事例を改変]

DSM-IV-TRからDSM-5への改訂において、最初の精神病のリスクによって主に特徴付けられる障害を含めるべきかどうかについて活発な議論が表面化しました[12]。減弱した精神病性症状を測定するために設計された臨床ツールは、複数の臨床的サイトで、2年以内に精神病を発症する可能性のある助けを求める若い人々のグループ（20〜40％）を区別できることを示しました。DSM-5にそのようなカテゴリーを作成することに対する主な反対は、「リスクに基づいた」障害を持つことが不適切であり、この事例の若い男性のような人に精神病の高いリスクがあることを伝えることは、不必要にトラウマ的であるというものでした。なぜなら、実際には精神病を発症しない個人の大きな部分がいるからです。支持者は、精神病を発症しない人々でさえ、ケアに値する厄介な症状を持っているというリスクについての懸念を回避しました。結局、このカテゴリーはDSM-Vに含まれませんでした[13]が、精神医学におけるリスクの適切な役割についての議論は、終わることはありません。

研究室のベンチとスーパーコンピューティングのクラスターでは、神経科学者とバイオインフォマティクスの専門家が、精神病、自殺、虐待からPTSDや認知症に至るまで、精神医学における様々な表現型のバイオマーカーを血液、唾液、脳画像、および脳脊髄液で発見するために精力的に働いています。しかし、現在の考えでは、単なるバイオマーカーではなく、複数のバイオマーカー、人口統計、患者歴を組み合わせた保険数理的リスク予測ツールが、より高い予測力を生み出す可能性があるため、個々のバイオマーカーに留まらず努力が続いています。これは、全死因の股関節骨折のリスクのための骨折リスクスコア（FRAX）、または10年の心血管イベントのためのレイノルズリスクスコアがそうであるようにです。より良い分類の探求は、機械学習の進歩によってますます助けられており、Facebookが現在自殺のリスクがある可能性を示す投稿を特定するために機械学習分類器を開発し展開しているソーシャルメディアにさえ波及しています[14]。何が事態をさらに複雑にしているかというと、この研究がリスクのランドスケープを明らかにし始めていることです。そこではバイオマーカーが既存の障害にきれいにマッピングされるわけではなく、時にはクロス障害リスク、または自殺などのイベントのリスクを示唆し、障害そのものを示唆するわけではありません。この研究が進むにつれて、障害と健康の間の現在の線は曖昧になり、異なる有害な症状とイベントの異なるリスクの差によって置き換えられます。精神医学は、この事例の若い個人のような精神病の臨床的な高いリスクについての議論と同様の議論をますます持ち、リスクをどのようにその疾病分類学に組み込むべきか、そしてより広く、リスクが医師、患者、社会のお互いへの義務をどのように変えるべきかという問題に取り組む必要があります（バイオマーカーの神経倫理学の拡張された議論については、**[15]を参照）。

障害の概念におけるリスクの役割

定量的リスクは、精神医学的疾病分類学でどのような役割を果たすべきか？リスクに基づいた障害を持つべきか、または障害のリスクのカテゴリーを持つべきか？興味深いことに、DSMの最初の数ページ（めったに読まれない）を掘り下げると、障害として広く考えられるべきものを議論していた場所で、これらの質問への応答の驚くべき進化を見ることができます。DSM-IV-TRでは、**リスクが「リスク条項」で明示的に強調されています[16]：

「[障害とは、個人の機能不全である] 「現在の苦痛（例：痛みを伴う症状）または障害（例：一つ以上の重要な機能領域の障害）、あるいは死、痛み、障害、または自由の重要な喪失の苦しみの有意な増加したリスクと関連している」
（American Psychiatric Association [APA] 2000）[著者の強調]。

しかし、予測的バイオマーカーの群の見通しに直面して、リスク条項を完全に削除する提案が提出されました。その目的は、「障害とリスク要因をより明確に区別すること」であると説明されました[17]。私たちの一人は、有害な症状または有害なイベントのリスクの上昇こそ、障害を気にかける正確な理由であると主張しており[15]、リスクの大きさと症状/イベントが実際に有害であるかどうかについての意見の不一致を伴う、人間の存在が健康または病気の2つの状態にきれいに分断されているという不適切なアイデアの組み合わせこそ、リスク状態が障害であるべきか否かについての意見の不一致の根底にあるものであると主張しています。これを直感的に理解するために、けいれんのような非常に痛みを伴うが急速に解消する状態を持つことがあります。これを障害（または少なくとも深刻な障害）と考える可能性は低いです。それは、将来再びまたは頻繁に起こる可能性が高いと考える場合を除いてです。同様に、単一の誘発されない発作を持つ人々は、発作の間にしばしば傷つく（身体的な自律性の喪失によってのみである場合）が、将来の発作のリスクのバイオマーカー（例：脳波上のてんかん状活動）について監視されます。一方で、著しく肥厚した心臓の壁のような予測的バイオマーカーは、突然の心臓死の高いリスクを示唆し、肥大型心筋症の障害として比較的議論の余地なく**考えられています。

議論され、公然と議論されるべきことは、特定のリスクによって示される適切な行動の方針と、私たちが気にかけるリスクの種類です。もし「他のリスク要因」が実際に非常に低い予測力を持っている場合、重要なのはこのことであり、それらが「リスク要因」であるということではありません。実際、リスク要因のプロファイルに基づく機械学習分類器は、現在受け入れられている臨床基準よりも、私たちが気にかける危害のより高い予測力を持つ可能性があります。例えば、最近のメタ分析では、抑うつや双極性障害のような障害を持つ人々が高いリスクにあるというしばしば保持されるアイデアを含む、誰が自殺念慮と試行のリスクがあるかを推定する現在受け入れられているすべての方法が、偶然よりもわずかに優れたパフォーマンスしか示さなかったことが判明しました[18]。しかし、いくつかの最近の機械学習分類器は、予測の一つのメトリック—曲線下の面積（AUC）が0.7-0.9であり、AUCが1は完全な予測を表し、0.5は偶然レベルを表す[比較として、前立腺特異抗原（PSA）テストで癌を検出するための高いスコアは、PSAのカットオフ値と癌のグレードに応じてAUCが0.68-0.83である] [19]—で驚異的に優れたパフォーマンスを示しました。これらのアルゴリズムは独立したデータセットでの検証が必要であるとはいえ、私たちが何らかの精神障害を気にかける理由の一部が自殺のリスクである場合、個人が現在名前を付けられた障害にマッピングされない場合でさえ、アルゴリズムによって高いリスクと特定された人々の幸福についてさらに懸念するべきではないでしょうか？

予測的バイオマーカーの開発によって挑戦される利益の一つは、精神医学的疾病分類学における困難な概念的作業が、リスクが臨床的に（または道徳的に）有意であるかどうか、何かが有害であるかどうか、そして危害が主に社会の不当な組織に起因するかどうかを決定することであると認識することを強いることです[15]。精神医学の分野が現在の疾病分類学を完全に放棄する可能性は低いため、おそらく中間的な解決策は、伝統的な精神医学的カテゴリーを保持しつつ、自殺、幸福の将来の減少、または逆に症状の解消のような重要な点アウトカムの尤度を推定するための有用なヒューリスティクスとして考えることです。これは、**肺癌の診断が現在、予後のより良い推定を作成するために臨床的および解剖病理学からの様々なバイオマーカーによって補完される方法と類似しています。

障害の概念における福祉の役割

補完的なアプローチも提案されています。治療は主に幸福の改善に関するべきであり、したがって障害のカテゴリーはその目的を助ける限りにのみ有用であるというものです[20, 21]。精神医学における議論は、個人が障害を持っているかどうかではなく、その個人の生活の質をどのように最善に改善するかであるべきです。したがって、「この子どもは注意欠陥/多動性障害を持っているか」よりも「刺激薬はこの子どもの生活の質を改善するか（全生活の視点で）」という方がより実りある質問です。リスクに戻って、意識、医学的、環境的、または他の介入によってリスクを変えることが個人の幸福を改善できる場合、その行動の方針を考慮するべきです。もちろん、この文は「どのような条件でリスクの減少が幸福を改善するか」という**質問を引き起こすべきです。

この質問に答えるために、障害の福祉主義アカウント[20, 21]の枠組みで捉えることが役立ちます。このアカウントによると、個人は、彼の生活が彼らが住む社会的および環境的な文脈で、彼自身の幸福の観点から悪くなる可能性が高い安定した心理的または生物学的状態を持っている場合に、障害を持ちます。この障害の概念は、いくつかの道徳的に関連する特性を持っています。第一に、正常性に言及しません。そのため、治療と見なされる治療とエンハンスメントと見なされる治療の間の区別を招きません。第二に、障害を治療する最善の方法について推奨を行いません。個人が障害を持つことに貢献する生物学的、心理学的、社会的、文化的、および他の要因は、その個人の幸福に否定的に影響する限りにのみ関連します。障害は、これらの要因の一つ以上に対処することによって治療される可能性があります。例えば、薬の処方や手術によって、それに貢献する生物学的要因に対処することが適切である可能性がある一方で、代わりに非生物学的要因に対処することが適切である可能性もあります。足が切断され、その切断が彼が住んでいる2階のフラットへの階段を交渉することを困難にするために、福祉主義アカウントによって障害者として資格を得る誰かを想像してください。この要因の組み合わせは彼の幸福を減少させます。（簡単のために、彼の切断と組み合わされて彼の幸福を減少させる他の要因はないと想像してください。）彼の幸福は、彼に義足が装着された場合に改善します。あるいは、彼が住んでいる建物にエレベーターが設置された場合にも改善します。したがって、障害を治療する医学的な道は、唯一の道ではなく、最も明白または適切な道でさえありません。**

私たちは、現在のメンタルヘルスと病気へのアプローチが福祉主義アプローチから恩恵を受けるだろうと信じています[22]。精神医学の目標へのそのようなアプローチは、福祉のアカウントを必要とします。

または幸福。幸福の尺度は、精神医学ではごく最近まで広く使用されていませんでした。主に「障害」の基準が、そのような疫学的尺度と関連して枠組み化されていなかったためです。これが変化しており、生活の質の尺度が精神医学に入るにつれて、精神衛生の課題とともに生活することに伴う様々な認知、行動、および他の違いを考慮に入れるために、それらが再規範化される必要がある可能性があります。[22]。

哲学では、幸福の3つの広範な理論が記述されています。快楽主義、欲求の充足、客観的リストです。快楽主義的理論によると、誰かの生活がうまくいくものは、快楽などの肯定的な経験です。欲求充足理論によると、良いものは、その満足から快楽を得ない場合でも、自分の欲求の充足です。客観的リスト理論によると、人々がそれらを欲求するか、それらから快楽を得るかにかかわらず、特定のものは彼らにとって良いです**[23]。

精神科医は、これらの3つの幸福のアカウントが対立するケースに日常的に遭遇します。患者は、彼が楽しむべきでない、または楽しむべきでないものを楽しむかもしれません。例えば、サディスティックな快楽です。快楽主義的および欲求充足理論は、両方とも良いものまたは価値の主観的な理論です。この意味で、「美しさは見る人の目の中にある」となります。人生の質は、その個人の評価に相対的です。

このような見解は、一部の障害活動家や患者擁護団体によって頻繁に提唱されています。彼らは、非障害者と同様に、障害者も自分の生活の質に満足しているため、彼らの生活の質は同じくらい良いと主張します。よく引用される研究では、対麻痺になることは短期的に人に非常に否定的な影響を与えます。それは主観的な人生の満足度に有意な減少を引き起こします。しかし、時間が経つにつれて、生活の質はほぼ正常に戻ります。対麻痺を持つ多くの人々は、自分の状態に適応します[24]。しかし、独立性と移動性の喪失は、深刻な不利益であると主張される可能性があります（明らかに、その悪さは構築された環境に依存します）、たとえ人々が同じくらい満足していたとしても。**

少なくとも精神医学では、幸福のアカウントに客観的な要素を含める良い理由があります。精神医学では、主観的視点は障害によって根本的に影響を受けることが多く、治療を何らかの客観的視点に繋ぎ留めることが重要です。主観主義的な枠組み内でさえ、人は価値のあるものについて間違っている可能性があることを認識することが重要です。人々は事実について間違っている可能性があります。例えば、彼らにとって有益である医学的ケアを受けていると信じている場合、実際にはそうではない場合です。あるいは、特定の状態が彼らが価値を置くものを具体化しているかどうかについて間違っている可能性があります。[25]。例えば、誰かが共感を大切にしているとして、間違って「タフラブ」を支持するために共感の価値を適用すると仮定してください。神経性食欲不振症は、身体のイメージと形についての事実的および評価的な誤りの両方を伴う精神医学的状態である可能性があります。しかし、幸福の主観主義的なアカウント—そしてより一般的に、価値や理由のアカウント—の問題は、そのようなアカウントが根底で束縛されていないことであり、文字通り何でも望むことができます。**

快楽主義、欲求充足、客観的リスト理論という3つの幸福のアカウントは、それなりに妥当性を持っています。パーフィットは、幸福の適切なアカウントは、価値ある精神状態、欲求満足、および客観的に価値ある活動のすべてに重みを与える必要があると結論付けています[26]。客観的価値を持つ活動に従事するだけでなく、そのような活動に従事したいと思い、それから快楽を得ることが最善かもしれません。したがって、福祉主義アカウントは、私たちの遺伝学または生物学の特徴への変更が、客観的に私たちにとって良いものを所有し、欲求し、楽しむことにより資するものである場合、医学の目標としてさらに進められるべきだと仮定します。そして、私たちの生物学的またはアルゴリズム的な技術の利用において、物事が個人にとってより悪くなる可能性の推定を改善することと同じくらい、物事が個人にとってより良くなる可能性の推定を求めることがおそらく同じくらい重要です。

個別化された医療、予測精神医学、および臨床医の責任の強化

次の架空の事例を考えてみましょう。

明白な初回エピソード精神病と認知機能障害を持つ若い女性が抗精神病薬を投与され、その結果神経弛緩薬悪性症候群（NMS）を発症しました。処方した精神科医に対して過失の訴訟が提起されました。検察によって提出された証拠の一つは、医師がNMSのリスクに関する何らかの確率的情報を提供する可能性のあった抗-N-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体の自己抗体について、その女性を検査しなかったことでした（例えば、[27]を参照）。もし医師がこの血清学的テストを命じていたなら、彼はその女性が抗-NMDA抗体の高い力価を持っていることを発見していたでしょう。検察は、このテストが関連する情報を提供したであろうから、医師はそれを命じるべきであり、彼がしなかったため、彼の処方は過失であると主張しました。

このような責任の事例は、精神医学で増殖する準備ができているでしょうか？精神科医は、患者が向精神薬に対する悪い反応の有意なリスクを負わないことを確実にすることを期待される可能性があります。他の予測的バイオマーカーとアルゴリズムの開発によって、悪い反応のリスクを検出する能力と、他のリスク評価を実行する能力が大きく拡大するとき、臨床医の責任はどのように*適応するでしょうか？*

アリストテレスは、誰かが物事の状態に対して適切に責任を負うためには、彼女が自主的に、そして自分が何をしているかを知って行動した必要があると仮定しました[28]。私が自分の行動を制御していなかった場合、または何をしたか（またはしなかったか）を知らなかった場合、私は非難から免除されるでしょう。患者が三環系抗うつ薬を故意に過剰に摂取したが、精神科医が患者が自殺の意思があることを知らなかった場合、この無知は精神科医を非難から免除する可能性があります。しかし、精神医学における臨床的に有意なイベントをある程度予見する技術的な能力は、無知の言い訳に有効に訴えかけることができる症例の数を劇的に縮小させる準備ができています。

アリストテレスに遡り、道徳的責任の理論は、誰かに危害が生じた時点で、彼または彼女が制御していなかったか、または何をしているかを知らなかったかにかかわらず、個人を危害に対して非難することを許容するリスク条項と似たものを組み込んでいます。アリストテレスは、飲酒を選択し、その酔ったために間違った行動をする誰かの事例を考慮します。その人は、非常に酔った状態で行動を制御していなかったとしても、その間違った行動に対して依然として非難に値するとアリストテレスは主張します。なぜなら、その人は飲酒を決定したときに、そのような状態に入ることを予見できたからです（アルコールと物質乱用障害の治療の訓練を受けた人は、これらの議論によりニュアンスのあるバージョンを持っている可能性があります）。**

若い女性の事例で、臨床医がNMSを発症した時点で有害な反応に対して意味のある制御を持たなかったとしても、彼が抗精神病薬または他の治療のコースを処方するかどうかを選択したより早い時点で何らかの制御を持っていた限り、彼が患者に対する危害に対して責任があると主張される可能性があります。検察は、精神科医がNMSの可能性に対して責任があると主張しています。これは、その人が抗-NMDA抗体を持っていた場合にNMSの尤度が上昇したために、精神科医が患者への危害に対して責任を負うというものです。つまり、確率の大きさがNMSが不幸であるか、有責であるかのすべての違いを生み出すということです。

私たちの一人は、責任の哲学的理論と法的構造が、精神科医が有責であるために必要な確率の大きさについてほとんど指針を提供しないことを指摘しています。リスクに言及する道徳的責任の理論は、二進的な形でそれを行うことが多いです（例えば、予見されたか予見されなかったか、重大なリスクか重大でないリスクか）、あるいは必要なリスクの大きさは「ゼロでない確率」であると仮定することさえあります[15]。実際、全エクソームシーケンスを注文することは、個々の遺伝子テストを注文するよりも急速に安くなっており（したがって、一部の国で新生児のゲノムスクリーニングのために考慮されている）、臨床医は直ちに数千もの予見可能な非ゼロ**確率の知識を得ます。

どのリスクが責任を生み出すか、そしてどのリスクが正当に無視できるかの議論は、精神医学におけるリスク評価が医薬品への悪い反応の推定に限定されることから程遠いために、すべてさらに喫緊の問題です。ここで、さらに2つの事例を検討します。再発のリスクと第三者への危害のリスクです。

バイオセンサーの小型化により、処方された薬物療法の患者の遵守のモニタリングを支援するために、摂取イベントをワイヤレスで報告できる薬に統合することが可能になりました[29]。これは、患者の遵守のモニタリングを支援するために設計されています。しかし、精神医学では、このような技術が精神科医に新しい義務を生み出す方法を容易に見ることができます。抗精神病薬の中止（非遵守とも呼ばれる）は、時にトラウマ的な、強制的な入院につながる急性期の精神病に先行することが一般的です。患者が薬の中止を報告するバイオセンサーによって精神科医に通知された場合、処方する精神科医の責任は何でしょうか？一つの実用的な解決策は、いわゆる「ユリシーズ契約」の延長を通じて患者を関与させることです（例えば、[30]を参照）。ホメロスのオデッセイで、ユリシーズは部下に自分をマストに縛り付けるように命じ、それは彼がセイレーンの歌を聞くことの予見可能な副作用であった海への水の飛び込みを防ぎました。同じように、患者は、元気で判断の精神的な能力を完全に持っているときに、薬の中止が検出された場合に、たとえ中止の時点で患者が非自発的な入院の基準を満たさなかったとしても、早期に介入し入院させる許可を治療チームに先に与える可能性があります。

全体として、患者の意思決定への参加の役割は、バイオマーカーとビッグデータアルゴリズムの使用を通じて予後能力が成長するにつれて増加する可能性があります。例えば、イギリスの神経性食欲不振症の人々が、複数の再発を伴う長く遷延した経過の後に死亡することを許された事例がいくつかあります[31]。一方、危険なほど低い体重の神経性食欲不振症の人々を強制摂食することがより普通です[32]。より大きな予後は、神経性食欲不振症の高いリスクの人々を特定し、生命を脅かす神経性食欲不振症に達した場合に何を行うべきかについて能力の期間中に標的とされた詳細な議論を行うことを許容する可能性があります。この方法で、潜在的な患者の経路のより良い定義は、患者が自分の可能な未来とより良く、より共感的に関与することを可能にし、臨床医がそれらの未来に関連して彼らの価値を引き出すことを可能にします。この方法で、患者の自律性は、メンタルヘルスと病気を連続的で次元的なものとして枠組みの一部として強化される可能性があります。**

精神医学におけるリスク評価は、第三者への危害のリスクも含むことがあります。すでに、200を超える異なる保険数理ツールが法精神医学で暴力的な行動のリスクを推定するために使用されています[33]。暴力的な行動のリスクに情報を提供する可能性のある個々の行動バイオマーカーもあります。生物倫理学の文献で最も議論されている一つは、モノアミン酸化酵素A（MAOA）遺伝子x環境相互作用です[34, 35]（[34, 35]でレビューされています）。簡単に言えば、モノアミン神経伝達物質の代謝に関与するMAOAは、in vitroでの代謝活動に応じて、MAOA-low（MAOA-L）とMAOA-high（MAOA-H）という2つの一般的な遺伝子対立遺伝子で存在します。彼らが虐待を経験した環境で育てられた場合、MAOA-Lを持つ男の子は将来の暴力的な行動のリスクが上昇し、MAOA-Hを持つ男の子は回復力があることがわかりました。この遺伝子x環境相互作用についてはニュアンスと残る論争がありますが、この章の目的のために、私たちは、他者への危害のこのような生物学的リスクのクロスカッティングな道徳的な影響を強調したいと思います。具体的に、虐待の暴力を誘発する影響への差次的な感受性の知識が、公衆衛生プログラムとソーシャルワーカーが限定された社会的支援の使用を優先する方法を変えるべきかどうか（すべての子どもに十分な支援がない場合、プログラムは、差次的なリスクが小さい場合でさえ、暴力的な行動を表現する最高リスクの男の子を援助することを優先するべきか）、または裁判所が暴力を犯す個人の有責性を評価する方法を変えるべきかどうかを尋ねる可能性があります。後者に関して、私たちの一人は以前に、そのような素因は、合法的に関連するメカニズムを通じて暴力のリスクが増加した場合にのみ有責性に影響を与えると主張しました。ほとんどの法域は、衝動制御の減少から生じる素因に対して言い訳や軽減を提供しないでしょうが、MAOA-L遺伝子x環境相互作用の場合に一部の証拠によって支持される、個人への脅威の知覚された重力の増加に起因する**場合、一部は挑発の部分的な防御を許容するでしょう。

もう一つの課題は、自分の臨床的ケアにいる男の子が虐待の高いリスクにあると疑う子ども/青年の精神科医に対して生じる可能性があります[34]。男の子がMAOA-Lバリアントを持っている場合、家族への介入の閾値は下げられるべきでしょうか？逆に、家族ユニットの混乱は、若い人にとってリスクがないわけではないので、男の子のバイオマーカープロファイルが可能な虐待の否定的な影響の一つにより耐性があることを示唆する場合、介入の閾値は上げられるべきでしょうか？

私たちは、患者が自分自身に、または他者に対して、そして他者が患者に対してもたらすリスクについて、確率的な情報を得る能力の増加が、個人が何かを知っているべきだったときの質問を提起することを強調してこのセクションを締めくくります。例えば、彼らは自殺のリスク、出血のリスク、暴力的な行動のリスクについてより多く学んだが、その無知のために、そしてその無知が、その人が知るべきであったことであるために、間違った行動をしたと仮定してください。例えば、誰かがその人が酔っていることを知らなかった（したがって危険な運転の高いリスクがある）と言った場合、誰かはおそらく知るべきであったと適切に反論する可能性があります。何かを知らなかったことに対する有責性は、法哲学の文献で「有責な無知」と呼ばれています。

有責な無知の文献からの有用な概念は「暗くする行為（benighting act）」です。**

「エージェントが自分の認知的な立場を改善することに失敗する（または積極的に損なう）初期の行為であり、その結果の無知のために彼が間違った行動をするその*後の行為が続く。」*
(Smith 1983, p. 547).

スミスは、分野の基準に遅れを取らないために関連する継続教育を怠る臨床医の事例を使用し、その暗くする行為のために患者を傷つけるとします。私たちは、医師が予測的技術を使用することを怠り、その知識の欠如のために患者を傷つける事例を考慮するために事例を更新することができます。精神科医による行動の不在が患者を傷つける事例（自殺のリスクを最小限に抑えるための介入を怠ることによって）を議論しましたが、臨床医が（伝統的なリスク要因に依存することによって、例えば[18]を参照）自殺のリスクを実際に過大に推定し、したがって患者を傷つけることがあるかもしれません。例えば、一晩だけ、精神科の看護師の監督の下で、彼らの自由を奪うことによって行動することです。

スミス（1983）[36]は、理論家が有責な無知にどのように対応するかに違いがあることを強調しています。一部の人々（例えば、[37]を参照）は、アリストテレスを含む、無知なしに行ったかのように、その間違った行為に対して同じくらい有責であると見なします。リベラルな理論家は、暗くする行為そのものに対する個人の有責性を評価し、その行為が間違った行為につながる尤度に応じて、非難を調整します。どの立場を取るかにかかわらず、予測的技術の普及は、訓練中の精神科医と実践において、立場を取る必要性をますます**高めています。

予測と分配的正義

分配的正義は、精神医学のあらゆる側面に浸透しています。世界的な精神科医の不足があります（そして実際にはすべてのメンタルヘルスワーカーも不足しています）。例えば、低所得国では人口100万人あたり1人の精神科医しかいません（イギリスでは人口472人あたり1人の精神科医がいます）。さらに、より大きな精神科医の労働力を持つ国々でさえ、農村部に比べて都市部では人口あたりの精神科医が不足しています[38]。したがって、この意味で、精神科医は限られた資源であり、アカデミーと統治機関は、それをどのように公正に分配するかに関する懸念を持っています。個々の精神科医は決定する必要があります。私は私的なクライアントだけを受け入れるか？公的な保険を受け入れるか？私の臨床スキルから最も恩恵を受けると思う患者とのみ時間を費やすか、または恩恵を受ける可能性が低いが、精神障害によってより深く影響を受けている「タフなケース」も引き受けるか？**

私たちが人々に利益をもたらすために限られた商品—時間、人員、資金など—を持っている場合、どのようにそれらの商品を分配するべきでしょうか？公正または正義な分配とは何を意味するかは、多くの形を取る可能性があります。私たちは、すべての適格な受益者の間ですべての商品を平等に分配するべきだと考えるかもしれません。しかし、この戦略は、誰も改善せず、一部の人をより悪くする可能性があります。寒い冬の日に、一人の男性がオーバーコートを着ていた場合、布を寒い個人の群れの間で平等に分配することは、誰も暖まるのに十分な大きさの布を受け取らず、そして以前にコートを持っていた男性も凍えることになります。「レベリングダウン」によって平等を増やすことへのそのような反対に対抗するために、多くの理論は、善を行い、人々に利益をもたらすために分配するという要素を組み込んでいます。しかし、もし誰かが、より悪い状況にある人々に利益をもたらすことが、より良い状況にある人々に利益をもたらすことよりも優れていると仮定する場合、誰かは優先順位の原則の何らかのバージョンを支持します。たとえ全体で利益が少ないことを意味するとしても、より悪い状況にある人々に利益をもたらす*ことを優先するべきだということです。*

もしより悪い状況にある人々に利益をもたらすことが重要である場合、誰がより悪い状況にあるかを知る方法が必要です。より良い状況にある人々に利益をもたらすことは、より悪い状況にある人々に利益をもたらすことよりも、最高でも無関心であり、最悪では正義の誤りであるとなるでしょう。歴史的に精神医学では、診断カテゴリー、臨床面接、および人口統計が、より悪い状況にある人々を特定するために使用されてきました。この情報は、メンタルヘルスサービスまたは公的に支援された社会的支援の待ちリストで誰が優先されるか、精神科医のポケベルまたはオフィスへの「直通」が誰に与えられるか、自殺のリスクに対して誰が直接監視されるか否か、または法精神医学では、誰が仮釈放され、誰が投獄されたままであるかを決定します。**

もしより高い危害のリスクにある人々が実際により悪い状況にある場合、「単により悪い状況のリスクがある」のではなく[15]、彼らが開発するにつれて、予測的バイオマーカーとアルゴリズムは、誰が危害の高いリスクにあるかを、したがってより悪い状況にあり、分配的優先順位に値する人を知らせることがますますできるようになるでしょう。議論された商品の多くは、そのリスクが伝統的または斬新な手段で検出できるかにかかわらず、誰かに利益をもたらすであろうから、予測的バイオインフォマティクスの利用は、テストが狭い意味で臨床的な管理を変更するかどうかにかかわらず、公正な分配を支援すると主張される可能性があります。予測的テストのこのような「道徳的な有用性」は、テストの「臨床的な有用性」に加えて、考慮されるべきです。これを本章の前に提起された「有責な無知」の概念と組み合わせて考えると、伝統的な臨床情報のみを考慮して、斬新なバイオインフォマティクス方法を利用せずに、特定の資源を割り当てることがもはや許容できないシナリオに精神医学的実践が遭遇する可能性があります。**

バイオ予測の発展が、精神科医の倫理的行動と見なされるものを変える可能性があるように、e-ヘルスの発展も同様に変える可能性があります。多くのアカデミーと公衆衛生システムは、精神科医がサービス不足の地域で実践することにインセンティブを持っています。しばしばそのようなプログラムは、多大な金銭的コストで行われます。オーストラリアの若者のメンタルヘルスのためのヘッドスペースプログラムは、遠隔のコミュニティと都市のコミュニティのサービスのコストの分散のために批判的な脚光を浴びました[39]。しかし、精神科医が人口の精神科サービスへのアクセスがはるかに良い大都市で実践することを選択することは、一般的に許容されていると見なされます。これらの事例における正義の主張は、精神科医がそれらの主張を満たすコストの大きさ（おそらく彼らの家族または研究が都市にある）によって上回られたと判断された可能性があります。

しかし、より良い遠隔精神医学とオンラインで媒介された治療の出現は、この計算を変更しますか？現代の外来精神医学的サービスへのアクセスは、大きくオンラインで達成できると主張される可能性があります。実際、不安と抑うつの治療では、同じ部屋に身体を持っていることの強化された治療的価値は、ほとんど、または全くないという新たな証拠があります[40]。これが真実である場合、都市に住む精神科医は、農村または外国の人口にサービスを提供する際に、もはや同じコストを持たないかもしれません。逆に、アカデミーと公衆衛生システムは、サービス不足の地域に物理的に診療を配置するためのインセンティブを提供し続けることへの正当な理由が少なくなる可能性があります。この推論の線を拡張すると、国民の健康保険はコストを節約するために、そしてしたがって資源を再割り当てることを可能にするために、外来訪問のためのオフィススペースを排除し、完全に遠隔精神医学スタジオに置き換えるべきでしょうか？

この可能性に対抗して、誰かは2つの異議を唱える可能性があります。（1）たとえ外来経験を実質的に変更しないとしても、病院に存在する精神医学的サービスを持つことは、メンタルヘルスケアとヘルスケアの残りの部分との間でパリティを確立し維持することに重要である（2）神経技術とバイオマーカーが改善するにつれて、精神科医は、現在精神医学的実践で十分に利用されていない分子病理学、画像診断スイートなどの病院の他のサービスをますます利用するでしょう。私たちがこれらの異議を受け入れる場合、精神科医は、メンタルヘルスケアへのアクセスに関する正義を評価する際に、地理の懸念に引き続き取り組むことを残念ながら行わなければなりません。

別の正義に基づく問題は、e-ヘルスで、ピアサポートアプリと未媒介の精神医学的治療を支援するために設計されたアプリの急速な拡大とともに生じます。ピアサポートアプリが不十分に規制されており、それを使用する人々に不十分なサポートを提供していることに正当な懸念がある（例えば、あるピアサポートアプリは、ユーザーが自殺または自殺念慮を言及した場合、直ちにチャットを終了するように聞き手に助言します）が、このアプリの家族が、現在メンタルヘルス専門家によって提供されているメンタルヘルスサービスのいくつかを間もなく提供できると考えることは合理的です。メンタルヘルス専門家の時間は限られた資源であるため、メンタルヘルス専門家は、これらの未媒介のツールを最大限に活用するように努めるべきでしょうか？それによって、彼らが現在自分たち自身が提供しているサービスに費やしている時間を解放し、より多くの人々に委託できないサービスを提供できるようにするべきでしょうか？そのようなシナリオは、最も善を行い、より多くの人々にケアへのアクセスを増やしたいという願望によって支持されるでしょう。**

新しい倫理の一般化

精神医学における治療法、診断法、および予測の変化のペースは、変曲点に入る準備ができています。この変化は、神経工学に基づく治療法の精度からプラセボの受容された不精確さまで、精神医学の実践に新しい倫理的課題を提起しますが、私たち自身と他者の精神的脆弱性に確率的な洞察を得る能力として、この分野の倫理的枠組みにも挑戦します。私たちが議論していない道徳的に関連する多くのことが進行中です。脳刺激におけるDIY運動と脳–コンピューターインターフェースの急速な進歩は2つの例です。しかし、私たちは、伝達可能な倫理的課題を提起し、うまくすれば、この技術の高まりの中で精神医学の実践がどのように変化するべきかについての思考と議論の出発点を提供する事例を選択したいと思っています。

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