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精神医学と批判的な風景
アワイズ・アフタブ
精神医学を浄化する二つの反精神医学運動が存在する。
批判的であることを目指すいかなる運動も、自己批判的でなければならない。「批判的」という概念を、アイデンティティ、ラベル、あるいは境界線としてではなく、関与の様式として、哲学的および科学的思考の美徳として捉えることに価値がある。批判的精神医学がこの美徳を具現化するためには、それが「作られつつある理論」であると主張し、継続的な自己批判、質問、再検討、そして新しい可能性の探求を示すことによってのみ、それが可能となる。
精神医学と精神医学的批判の関係性
全体として、政治的に抑圧された人々、社会的に疎外された人々、性的に逸脱した人々、心配性の健常者、親密な虐待を受けた人々、道徳的に疑わしい人々、予測不能なほど不合理な人々、そして感情的に不安定な人々に敢えて対処しようとするいかなる規律も、論争の的にならざるを得ない。（Sadler, 2005, p. 2）
精神医学は、豊かな知的歴史と、医学が提供する最高の部分と最悪の部分の一部を例示する人道主義的な精神を持つ医学の一分野である。利用できるツールは限られているが、適切に使用されれば、精神的な苦痛と障害を持つ個人に途方もない救済を提供でき、また、苦痛と医原性の害を引き起こす可能性もある。精神医学が他の医学専門分野よりも絶え間ない哲学的、社会的、科学的批判にさらされるのには、正当な理由があり、これらの批判を真剣に受け止めるべき正当な理由がある。
たとえば、この専門職は、他の医療分野ではほとんど見られない程度に、ケアを受けている個人の生活に対する社会的支配を行使する。精神医学における診断と治療に関する決定は、一般医療と比較して価値判断における意見の不一致が比較的大きい。開業医は、統合が困難で、しばしば矛盾するか、あるいは不釣り合いでさえある複数の分野と視点にわたって作業しなければならない。精神医学には、継続的な対決、承認、清算を必要とする波乱に富んだ歴史的遺産がある。精神疾患の病因に関する私たちの知識はまだ初歩的であり、問題のある因果関係の仮定は、臨床医や研究者によって記述的な診断に容易に投影される。この専門職は、スティグマ化された状態と治療を扱っている。精神科治療による医原性の害の認識は、しばしば不十分で遅れており、資金提供と研究の優先事項ではなかった。精神医学的評価と治療のさまざまな側面から生じる害への注意の欠如は、特に有害であった。いわば、「不幸な顧客」が多すぎる。処方された向精神薬による有害な経験が医師によって無視され、見捨てられ、再トラウマ化された患者を含む、経験によってトラウマを負い、幻滅し、さらには荒廃した精神科ケアの受給者である。
その歴史を通じて、精神医学は、診断の流行、「単一メッセージの神話」、および一次元的な枠組みへの熱心な献身に対して影響を受けやすかった。健康の構造的な決定要因が長年無視されてきたが、ごく最近になって改善され始めている。科学の状態はそれ自体である。私たちは科学研究に資する条件を作ることができますが、発見やブレークスルーを強制したり急いだりすることはできません。精神科科学の状態を認めることは、謙虚さの態度につながるはずであるが、権力と影響力のある立場にある多くの精神科医は、しばしば根拠のない主張をし、時には驚くべき傲慢さを示してきた。
これらの要因やその他の要因により、精神医学はスポットライトの下に留まることが保証されており、警察が郵便サービスよりもほとんど常に厳しく調査されることを私たちが期待できるのと同様に、そうすべきです。この追加の精査は、専門職内の欠点と交差し、批評家に働くための十分な弾薬を与えます。製薬業界の影響や研究証拠の腐敗など、医学全体に蔓延している問題でさえ、追加の精査のために精神医学の場合にはより顕著になるだけでなく、より目立つようになります。
これは、精神医学が不当な批判に直面していないということではありません。多くの方面からの蔓延する敵意、誤報、誤った議論（サイエントロジーによく例示される）があります。そのような批判に警戒し、それらを押し戻すことは正しいことですが、同時に、多くの精神科医は「反精神医学」の主張に対してトリガーハッピーであり、あらゆる種類の批評家を同じバナーの下にまとめてきました。
私の意見では、この専門職は、修辞的な訴えをしたり、トーンポリシングの批判を提供したり、どのような種類の批判が許容されるかの自己任命の仲裁者になったりすることによって、このジレンマから抜け出すことはできません。精神医学が現在占めている社会的役割に基づいて、高いレベルの精査は避けられません。精神医学コミュニティがこの状況に対する最善の対応は、家を整頓し、ひどい誤報を押し戻し、そのような主張がなされたときに不正確な主張に対抗することですが、それ以外の場合は、学者、科学者、そして特にサービス利用者/患者からの批判に対して受容的であることだと信じています。
専門家主導の診断評価、分類、およびエビデンスに基づく医療介入に重点を置いた伝統的な医療アプローチは、メンタルヘルスケアにおいて支配的であり続けており、本質的な位置を占めていますが、その優位性は多くの力によって挑戦されており、その未来はもはや保証されていません。臨床心理学は臨床的および科学的な規律として成熟しています。ソーシャルワークにも新しいエネルギーがあり、サービス利用者とピアサポートの運動は日々強くなっています。国連や世界保健機関などの機関は、人権の領域で記録を改善するように精神医学に挑戦してきました。世界は変化しており、それとともに、物事の秩序における精神医学の地位も変化しています。この変化する風景をナビゲートするには、容易には得られない謙虚さが必要です。それは、医学における精神医学の基盤を評価し、擁護することを要求しますが、また、メンタルヘルスケアの多元的な性質を受け入れ、私たちの批評家から学び、この分野が直面する問題の所有権を取ることも要求します。
「批判的精神医学」とその不満
「批判的精神医学」という用語は、多くの異なる方法で使用され、多くの異なる機能を果たします。提唱者は通常、正確な定義自体から離れており、さまざまな批判を例としてうなずくことに満足しています。これらの特定の記述のいくつかをすぐに議論しますが、このインタビューシリーズとこの巻の目的のために、私はこれらの特定の記述のいずれかに自分自身を制限していません。私は、精神医学的批判の豊かで多面的な空間を探求するためのツールとして、この概念にアプローチしました。批判的精神医学のいかなる記述も、特定の本質や所定の結論に限定されれば、私の目的にはあまりにも制限的であったでしょう。私が「批判的精神医学」と捉えたものは、一方では精神医学の哲学に、他方ではマッド・アクティビズム、ニューロダイバーシティ、トラウマ中心運動などのさまざまな形式のサービス利用者主導の努力にシームレスにぼかされました。振り返ってみると、この包括的なアプローチは、精神医学的批判の多様性を捉えるのに役立ちましたが、「批判的精神医学」運動が、マッド・スタディーズやニューロダイバーシティなどの他の批判的アプローチとは異なる、より狭い意味を持っていることを見落としています。
MiddletonとMoncrieffによれば、「イデオロギー的な理由から精神医学の廃止をしばしば求めた反精神医学とは異なり、批判的精神医学は、臨床精神医学、およびメンタルヘルスサービスの目標と組織に対して建設的な批判を提供します。重要な懸念事項は、精神障害の医学的または生物学的モデルの含意、病気の役割の有害な影響、向精神薬の過剰使用と誤解、心理療法における関係性が果たす中心的な部分の認識、社会的支配機能と患者の最善の利益との間の緊張、および心理的幸福に対する社会政治的影響です」（Middleton & Moncrieff, 2019）。
Doubleは、批判的精神医学を「正確に定義するのは難しいかもしれない」と認めながらも、「批判的精神医学の本質的な立場は、機能的な精神疾患が脳疾患に還元されるべきではないということ…機能的な精神疾患は、根底にある脳の病理を持たない個人的な経験である」と信じています（Double, 2019）。
ThomasとBrackenは、批判的精神医学を、次のテーマを中心としたアライアンスと見ています。精神医学が基づいている「心、意味、知識の性質、および心理学と社会文化的現実との関係」についての一連の仮定に疑問を呈すること。サービス利用者からのインプットに基づいて、「医学と苦しむ人々」との関係を再構成すること。サービス利用者主導の概念を含む、狂気と苦痛に関わるより柔軟な方法の開発。製薬業界のような企業利益の精神医学への影響の制限。および強制的な精神科医療行為の削減（Thomas & Bracken, 2004）。
これらの著者が精神科医自身であることは注目に値します。彼らは、批判的精神医学を精神医学の一形態として根本的に見ています。精神医学と批判的思考の関係は、分野の境界を越えると、より不明確になり、しばしばより敵対的になります。また、精神医学的批判の異なる流れが必ずしもきれいにパッケージ化されているわけではないことも事実です。製薬業界に対する痛烈な批判は、精神疾患の社会構成主義的見解を伴う必要はありません。向精神薬の有効性と安全性に対する批判は、しばしば「エビデンスに基づく医療」の原則に基づき、批判的な領域の多くが眉をひそめる、いわゆる実証主義的および技術的パラダイム内に存在します。多くの精神科医やコメンテーターは、精神疾患が「脳疾患に還元される」ことはできないという点に強く同意するでしょうが、ほとんどは「批判的精神医学」に共感せず、それを批判することさえあるかもしれません。生物学的精神医学に対する多くの強力な批判は、精神分析や、典型的に理解されている「批判的精神医学」内で厄介な位置にある他の深層心理療法の提唱者から来ています。また、多元論、プラグマティズム、および行為主義の哲学的伝統は、批判的精神医学の文献でよく表現されていません。
私が扱うことができる最も具体的な用語の使用は、英国に拠点を置く批判的精神医学ネットワーク（Duncan Double、Joanna Moncrieff、およびSami Timimiなど—この巻の3人全員とのインタビューを参照）に関与する精神科医の小さなグループの活動、およびそのように自己識別するネットワーク外の人々（例：Sandra Steingard）を指すためにそれを使用することです。私は、批判的精神医学の目的のために自己識別を基準に頼らないことを選択しました。それは、私の主要な目的であった精神医学的批判の空間と、それを織りなす哲学的要素の多様性を評価することに正義を欠くからです。私が採用したアプローチは意図的に包括的であり、門番やアイデンティティにはあまり関心がなく、主流の精神医学との批判的および哲学的関与の多様性を探求することにもっと関心がありました。
精神医学的概念
私たちの説明の探求は、しばしば記述から始まります。歴史を通じて、多くの精神科医は、隠された原因についての憶測を最小限に抑えた記述から始めるべきだと主張してきました。記述として適格であることに関するコンセンサスは、共有された背景の仮定がある場合に達成が容易です。これは、精神障害の診断と統計マニュアル第3版（DSM-III）の公開の背後にある意図の一部でしたが、臨床実践と研究におけるその使用は、離散的な精神疾患の存在を仮定し、可能な病因に関して精神疾患の神経生物学的側面を強調する暗黙の「ネオ・クレペリン信条」に組み込まれていました。ネオ・クレペリン的な仮定とのこの絡み合いは、DSMが実際には真に記述的であることを妨げました（Aftab & Ryznar, 2021）。
「疾患」、「障害」、「病気」、「状態」という用語をめぐる進行中の論争は、記述と説明の間の緊張を部分的に反映しています。批評家にとって、これらの用語は、彼らが同意しない推測的な説明的コンテンツ（「機能不全」の性質についての仮定など）を伴っています。背景にある理論的な仮定について意見の不一致が多ければ多いほど、記述されている内容についての一致は少なくなります。背景にある理論的な不一致は、記述の目的のためでさえ、使用する用語について合意することを困難にします—「病気」や「医学的状態」のような用語は論争の的であり、一部の人々からは生物医学的認識論の不当な支配の反映として見なされているにすぎません。私は、本章で異なる用語—「障害」、「病気」、「メンタルヘルスの問題」、「精神科の状態」、「精神科の障害」など—を交互に使用することを選択し、それらをほぼ同義として使用します。（「疾患」という用語は例外とします—その生物学的病理の含意は強すぎ、他の用語の不適切な同義語となります。指定がない限り、私はそれを狭い意味で使用します。）これは、包括性を示す私の試みであり、これらの背景にある理論的な不一致を認める努力です。
私の視点からすると、精神障害の概念的領域は、2つの広く不明確な要素の相互作用です。（1）苦痛、障害、危害、およびリスクのさまざまな概念、および（2）「異常」のさまざまな概念であり、何かが間違っているという漠然とした社会文化的、価値に基づく判断から、進化的または生物統計学的な用語での機能不全のより正確な概念までさまざまです。精神病理学の私たちの判断は、行動や経験が予期せぬものか、なじみのないものか、容易に理解できないものか、反応が不釣り合いか過剰か、共有された合理性の規範に違反しているかなど、普通で常識的な判断にさかのぼることができます（Aftab & Rashed, 2021）。これらの判断は、さらなる科学的な精査を受け、重要な方法で修正されますが、これらの判断のフォーク・キャラクターは、現在の正式なノソロジーに持続しています。これを受け入れることは、分析の有用な記述的出発点を提供します。
メンタルヘルスの問題、精神科の状態、精神障害—私たちがそれらを何と呼ぼうと—は、苦痛、障害、およびフォーク心理病理学の状態です。これから始めると、病因的な「機能不全」や「疾患エンティティ」の存在を当然のことと見なすことを避け、これらの仮定を暫定的な科学的仮説として扱い、それらが受け入れられる前に精査され、調査される必要があります。「何かが間違っている」というフォークの判断は、自然な、価値のない用語でそのような失敗を特定できる範囲で、心理的または神経生物学的メカニズムがその「自然な」機能を実行できないことを示すか、示さないかもしれません。
臨床的な判断の価値に基づく性質を認識することは、重要な意味を持ちます。それは、私たちの診断的実践、それらがさらされる偏見と社会的力、およびすべての利害関係者を巻き込む継続的な民主的対話の継続的な精査を必要とします。精神医学は、より広範な社会のアイデアをミラーリングし、強化することに対して不可避的に脆弱であり、これは絶え間ない警戒を必要とします。科学的なタスクは、フォーク心理学によって関心のある状態として最初に区画された現象のより良い記述とより良い説明を見つけることです。臨床的なタスクは、苦痛と障害を和らげ、危害を最小限に抑え、個人が健康と幸福を支援することです。これは、精神医学の規範的な見解であり、その価値に基づく性質を透明に認め、特定の形態の苦痛、障害、および逸脱に対応する医学的および科学的な方法としてそれを見ています（Derek Boltonとのインタビュー、第7章を参照）。
統合的批判的立場（The Integrative Critical Position）
私は、Dan Steinが精神医学の哲学における統合的伝統と呼んだものに強く影響を受けています（古典的および批判的伝統とは対照的に）（Stein, 2021）。この巻の目的のために私が採用した「批判的」の広範で包括的な見解を考えると、私は統合的伝統を批判的伝統と連続的であると見なす傾向があります。私はここで、統合的批判的精神医学（統合的および批判的多元論としても記述されるかもしれない）を、批判的精神医学のバリアントとしてゆるく言及します。伝統的な見解は、批判的精神医学ネットワークに所属する英国の批判的精神科医によって代表されます。私の意図は、新しい二項対立を作成することではなく、統合的多元論への批判的視点の組み込みが、批判的精神医学にとって重要な意味を持つ実行可能で価値のある試みであることを示すことです。このような理論的発展は、私の意見では、批判的精神医学が哲学的停滞を避け、自己批判のプロセスに従事するためには不可欠です。
私が提唱する統合的な世界観は、次のように簡単に要約できます。精神医学や他の精神科学分野は、自然界と社会界の交差点に存在します。生物学的および心理学的な規則性の形で、自然科学の要素が存在し、機械論的に説明できますが、医学と心理学—一般的な科学と同様に—は社会的な制度でもあり、社会的な力とループ効果にさらされています。メンタルヘルスの問題を引き起こし、構成する構造、プロセス、およびメカニズムは、自然科学と社会科学の両方からの方法による研究と説明が必要です。「正常」と「病理的」の間の明確な、自然な分裂は存在せず、また必要であると見なされるべきではありません（実際、積極的に疑問視されるべきです）。精神科のノソロジーは、科学的かつ社会的なプロセスです。精神科の分類は歴史的に偶発的であり、特定の社会政治的文脈内に存在しますが、それらは純粋な社会構成物でもありません—それらは、複雑な精神生物学的現実を分類し、マッピングしようとする試みです。「彫る自然な継ぎ目」はないかもしれませんが、それにもかかわらず、分類の試みに情報を提供し、制約する科学的事実があります（Peter Zacharとのインタビュー、第11章を参照）。私たちが引く境界線は、私たちのプラグマティックな目標を反映しており、事実と価値観の相互作用から生じます。結果として生じる図は、概念的、説明的、および方法論的多元論の1つです（Kenneth KendlerとDan Steinとのインタビュー、それぞれ第16章と第17章を参照）。
批判的思考のフレーバー
表1.1は、統合的批判的世界観が、批判的精神医学ネットワークの精神科医によって表明された見解と異なる点を例示しています。
表 1.1 批判的および統合的多元論 vs 批判的精神医学
| 批判的および統合的多元論 | 批判的精神医学ネットワークからの相違点 |
|---|---|
| メンタルヘルスの問題は異質である。異なる事例では、機能不全の生理学的または心理的メカニズム、次元的変動の極端、進化的設計と環境の間の不一致、生活の問題、不適応な学習行動、進化的適応、不十分な社会的適応から生じる障害、心理的葛藤、トラウマへの反応と後遺症、および対人関係および心理社会的ストレス要因へのさまざまな種類の心理的適応として、よりよく理解されるかもしれない。 | 批判的精神医学では、メンタルヘルスの問題の異質性についての認識が不十分であり、社会的および構造的配置へのさまざまな種類の反応としてそれらを特徴づけることに重点が置かれることが多い（しばしば他の視点を犠牲にして）。また、さまざまな神経生理学的および神経病理学的要因の因果的役割を無視する傾向がある（より複雑な、多因子的な病因の構成要素としてであっても）。 |
| メンタルヘルスの問題は複雑で、価値観に基づいており、多次元的であり、医学的問題が典型的にはそうではない程度に、精神医学と医学の残りの部分の問題との間に根本的な不連続性はない。メンタルヘルスの問題は、単純なカテゴリカルシステムによって十分にマッピングおよび分類することはできず、次元的、発達的、および個々の側面を考慮に入れた多元的で多視点的なアプローチを必要とする。しかし、それらは、臨床的な有用性と科学的な妥当性を持つプラグマティックな方法でマッピングおよび分類される可能性がある。 | 批判的精神医学では、精神医学と医学の残りの部分との間の不連続性を見る傾向があり、「精神衛生上の問題は、医学の残りの部分で使用されるのと同じ因果的論理でマッピングおよび分類できる」という考えを拒否する（Bracken et al., 2012）。 |
| 精神科的介入は、通常、幅広い精神機能にわたって広範な、非特異的な、超診断的な効果を持つ。これらの効果は、特定の診断の臨床試験で研究されるかもしれないが、特定の精神科診断をターゲットにしていると理解するのは正確ではない。それにもかかわらず、それらは、メカニズム—それ自体が超診断的であるメカニズム—に作用することによって、精神症状/問題を引き起こし維持するメカニズムに作用することによって、部分的に、そしてそうする可能性が高い。 | 広範な、非特異的な、超診断的な効果は、精神科の薬が精神症状/問題を引き起こすメカニズムに作用できるという提案を拒否する「薬物中心の」モデルを通じてのみ理解できるという仮定がある（「統合的精神薬理学」のセクションを参照）。 |
| 生物学的、心理学的、および社会文化的側面は、存在論的に異なるドメインであり、別個の本質を持たない。それらは、複数の分野の概念と言語を利用することを要求する複雑な現実について話すための重複する方法である。 | 批判的精神医学では、生物学的および社会的な説明を二項対立で扱う傾向がある（Moncrieff, 2020; Read & Moncrieff, 2022）。 |
| 神経生理学的側面は、多くの側面の1つ（経験的、社会文化的、実存的）にすぎず、常に、または通常、最も重要な側面ではない。しかし、神経生理学的要因は、メンタルヘルスの問題のリスク（確率）を増加させることができ、また実際に増加させる。さらに、心身の体現的な性質のために、神経生理学的メカニズムはメンタルヘルスの問題に関与しているため、客観的な意味で「機能不全」でなくても、望ましい効果を生み出すために介入することができる。 | 精神疾患の科学的な因果的説明における生物学的メカニズムのいかなる援用も還元主義の証拠として見る傾向がある（因果的リスク要因を含む）。 |
| メンタルヘルスの技術的または解釈的側面を特権化するための事前の仮定は問題がある。解決策はヤスパース的でなければならない—「因果的説明」と「意味のある理解」の両方が必要であり、それらの適用と関連性は事例ごと、文脈ごとに異なる。私たちは、疾患、次元、行動、および人生の物語の視点を含む多元的な視点を必要とするだろう（McHughとのインタビュー、第15章を参照）。 | 精神医学的批判によれば、倫理的および解釈的側面が科学的側面に優位に立ち、社会文化的、経済的、および政治的側面が神経生理学的および心理学的側面に優位に立つ。 |
| 精神科の薬は、メンタル機能の根底にある、構成する、または生産と維持に関与するメカニズムとプロセスに介入することによって、意図された治療効果を生み出す。これらのメカニズムとプロセスは、まっすぐな事実的な意味で「正常」または「異常」として分類できないかもしれない。向精神薬の治療効果がどのように生じるかの説明には、説明的な多元論—薬の効果と精神症状の間の複数のレベルでの因果的相互作用—が必要になるだろう（Aftab & Stein, 2022）。 | 批判的精神医学によれば、精神科の薬は精神症状の生産に関与するメカニズムとプロセスに作用しない。代わりに、「精神科の薬はアルコールやアヘン剤のような精神活性物質であり、正常な精神プロセス、感情、および行動の特徴的な変化によって症状を修正する…このモデルによれば、** altered, drug-induced stateは、精神的な苦痛や混乱の症状を抑制または隠蔽**するために有用である場合がある」と理解される（Yeomans et al., 2015）。 |
統合的批判的精神医学の危険性は、それが狂気の社会政治的側面への強調を放棄すれば、従来の精神医学のほぼ模倣になる可能性があることです（Aftab, 2022）。有名なチョムスキー＝フーコー論争からのフーコーのこの発言を考えてみましょう。「私たちの社会における真の政治的タスクは、中立的で独立しているように見える制度の働きを批判することであり、それらを通して常に漠然と行使されてきた政治的暴力が暴かれるように、それらと戦うことができるように、それらを批判し、攻撃することだと私には思えます」（Chomsky & Foucault, 1971）。統合的批判的精神医学が批判的伝統を意味のある形で受け入れるためには、精神科制度の政治的共同選択と不正義を暴くための強力な意欲を持ち、精神障害を持つ個人の社会的および認識論的疎外に取り組まなければなりません。
結局、私の見解は批判的精神医学と多くの共通点を共有しており、この共有された基盤は、次のような引用に明らかです。「良い精神医学は、メンタルヘルスの問題の複雑な性質への積極的な関与、生物学的還元主義への健全な懐疑心、関係性と意味の絡み合った性質への寛容さ、そしてサービス利用者とその介護者を力づける方法でこれらの問題を交渉する能力を伴う」（Bracken et al., 2012）。
同様に、私が提唱するアプローチは、Sandra Steingardのような批判的精神科医によって提起された問題を喜んで同化することができます（第2章と第4章を参照）。彼女は認識論的な謙虚さの必要性を強調し、疾患本質主義、医原性の害、制度的な腐敗、および健康の構造的決定要因を専門職が対処すべき差し迫った問題と見なしており、オープンダイアログなどの治療アプローチの採用を推奨しています。「公然と積極的に、社会が精神科医に与えた認識論的な権限を緩めながら謙虚に実践することは、改革のためのコアな推奨事項です…（私たちは）謙虚さ、不確実性、および複数の視点への敬意を大切にするアプローチを採用する必要があります」（Steingard, 2019）。
批判的精神医学の批判の顕著な焦点は、疾患 vs 生活の問題、生物学的に引き起こされた vs 自己指向の行動を表す、および病気 vs 状況に対する理解できる反応などに精神科の状態を分類するさまざまな二項対立でした。前者は医学的な注意の正当な焦点として投げかけられますが、後者は医学の領域外に落ちるものと見なされます。
私は以前の解説でこれらの二分法を批判しました（Aftab, 2020; Aftab et al., 2022; Aftab & Druss, 2023）。精神科の状態の生物学的および心理学的説明を相互排他的として扱い、病気のカテゴリーを意味と行為の可能性を除外するものとして扱うことは、私の意見では維持不可能です。心が体現され、組み込まれ、実現されることを認識すると（Sanneke de HaanとKristopher Nielsenとのインタビュー、それぞれ第13章と第14章を参照）、そのような二項対立はすぐに解消されます。精神科の状態には、神経生理学的、経験的、実存的、および社会文化的側面が同時に存在します（de Haan, 2020）。
Thomas Szasz（Szasz, 1960）によって開拓された、そのような二項対立を可能にする鍵となる動きは、病気に関する客観主義と本質主義です。それは、病気が身体の構造的および機能的完全性からの逸脱または混乱の産物であり、明確に定義された生物学的本質を持つことを必要とします。生物学的機能不全のそのような証拠がない場合、ネオ・サズィアン的な批判的精神科医は、それがもたらす苦痛と障害に関係なく、問題の状態を障害や病気と見なさず、問題を医療専門職の正当な管轄外に存在するものとして扱います。精神障害の障害としての特徴づけは、カテゴリーの間違い、病気の概念の誤った適用であると理解されます。それらはメタファーの意味でのみ病気です。身体的健康に関する客観主義とメンタルヘルスに関する構成主義のこの組み合わせは、致命的な欠陥があると多くのコメンテーターによって批判されています。Chapman（2023）は、これらの哲学的異論の包括的かつ説得力のある概要を提供しています。（さらに、Chapmanは、身体的健康に関する客観主義とメンタルヘルスに関する構成主義のこの組み合わせが、批判的精神医学の解放的目標と両立しないという説得力のある議論を行っています。それは、障害者またはニューロダイバージェントとして識別する人々の行為、声、およびアイデンティティを消去するからです。）
統合的精神薬理学
批判的精神医学は、Thomas Szaszがそうであったように、「精神疾患の神話」のためではなく、「化学的治療法の神話」のために主張しています（Double, 2022）。
Moncrieffは、薬物作用の「疾患中心」モデルと「薬物中心」モデルの対比を提示しています。彼女は次のように説明しています。「根底にある脳の異常を修正することによって精神科の薬が作用することを示唆する現在の疾患中心のモデルとは異なり、薬物中心のモデルは、精神科の薬が正常な脳のプロセスを修正することによって精神状態と行動にどのように影響するかを強調します」（Moncrieff, 2018; 強調は私による）。彼女は、病理または異常を逆転させる、または特定の症状に関連する生理学的プロセスを変更する薬物の効果と、問題の物質を摂取する誰もが経験するであろう薬物の精神活性効果を区別しています。「精神科の薬は、アルコールやオピエートのような精神活性物質であり、正常な感情と行動を修正し、** altered state of consciousnessを生み出します。このモデルによれば、 altered, drug-induced stateは、精神的な苦痛や混乱の症状を抑制または隠蔽**するために理解されます」（Moncrieff, 2013）。
この対比をよりよく理解するために、鎮痛剤と抗うつ薬を考えてみましょう。Moncrieffは、アセトアミノフェンやイブプロフェンのような鎮痛剤は、痛みを引き起こす生理学的プロセスに作用することによって「疾患中心」の方法で作用すると信じています。しかし、抗うつ薬は、抑うつの症状を引き起こす生理学的プロセスには作用しません。Moncrieffは、抗うつ薬の服用は、ポジティブな感情とネガティブな感情の両方を麻痺させる感情的な鈍化を引き起こし、抑うつの感情の強さを減らすと考えています。この感情的な鈍化は、抑うつのメカニズムに作用するのではなく、抑うつの経験を抑制する重ね合わせられた精神状態です。
薬物中心のモデルは多くの洞察を提供し、批判的なサークルでのその人気には理由がない（Sandra SteingardとJoanna Moncrieffとのインタビュー、それぞれ第4章と第21章を参照）ことは認めますが、私は最終的にこの枠組みに不満であり、欠陥があると考えています。私の見解（Aftab, 2023a）は、「薬物中心の」モデルが誤りで、「疾患中心の」モデルが正しいということではなく、精神薬理学について根本的にこの二分法の観点から考えることが問題であるということです。私の目標は、この二項対立を問題化することです。この二分法が有用である限り、それはウィトゲンシュタインの梯子として有用です。登り終えたら、投げ捨てる必要があります。
私は、薬物がいかなる「疾患」プロセスの存在とは独立した方法で作用することが多いという中心的な洞察を尊重しますが、それは精神薬理学と同様に薬理療法一般にも当てはまります（Aftab & Stein, 2022）。私たちは依然として、薬物がどのような効果を持ち（神経生物学、認知、現象学などにわたる）、これらの効果が、私たちが対処しようとしている特定の臨床状態の生成または維持に関与するメカニズムとプロセスをどのように修正し、相互作用するかを理解しなければなりません。これらの相互作用は複雑であり、「疾患中心」または「薬物中心」としてのみ不適切に分類されます。
症状を生み出す生理学的メカニズムへのいかなる作用も「疾患中心」として数えられるというMoncrieffの特定の記述に注意することが重要です。疾患中心のアプローチを拒否することは、精神科の薬が症状の生産に関連する生理学的メカニズムに作用するという仮説を拒否することを意味します。「薬物中心」の治療は、「症状的」治療と同じではありません。疼痛に対するアセトアミノフェンの使用は症状的治療ですが、前述のように、Moncrieffによれば「疾患中心」です。薬物中心のアプローチを採用することは、間接的な精神活性効果を介した治療的利益を援用する仮説のみに精神薬理学的作用の仮説を制限することを意味します。これは、私たちが楽しませることができる仮説の種類にかなりの制限を課し、既存の、そして新たな薬理学的研究によって積極的に挑戦されている制限です。抗精神病薬の治療効果を説明するために、Moncrieffに残された唯一の選択肢は、鎮静、認知機能の低下、および感情的な鈍化のような効果に訴えることであるという事実から、制限的な影響が明らかです。これは、抗精神病薬が精神病症状に関連するメカニズムとプロセスに直接的な効果を持つ可能性が「疾患中心」と見なされ、批判的精神科医にとって問題があるとして却下されるためです。例えば、抗精神病薬が脳の予測誤差（または「病理学的に過度に重み付けされた事前の情報の正確な重み付け」）をターゲットにし、それによって妄想的な信念の再統合をブロックし、消去学習を可能にする（Corlett et al., 2009）と仮説を立てた場合、または抗うつ薬が神経可塑性を強化する（Casarotto et al., 2021）と仮説を立てた場合、これは「疾患中心」と見なされ、批判的精神科医にとって問題があるでしょう。
脳の予測誤差（または「病理学的に過度に重み付けされた事前の情報の正確な重み付け」）などの仮説上のメカニズムが、認知（または心理的）な用語で表現されるメカニズムであることは注目に値します。症状を生み出す心理的メカニズムに作用することと、症状を抑制する精神活性効果との違いは、概念的に重要ですが、薬物中心の記述にはそれを明確にする概念的なリソースがないようです。症状を生成するメカニズムに加えて、症状を持続させるメカニズム（生成された後）と、症状に影響を与えるメカニズム（重症度または質の観点から）についても話すことができます。そのようなメカニズムが存在するほど、そしてそれらが精神科の薬の標的である可能性が高いほど、精神科の薬が症状を生産、持続、および修正するメカニズムに作用しないという考えは説得力を失います。
私たちは、同じ制限的なコミットメントを伴わない同様の可能なアプローチと薬物中心のアプローチを比較することができます。
- 「効果中心の精神薬理学」：向精神薬によって生成される全範囲の効果の考慮を奨励し、作用機序とターゲットされている症状との関係についてのコミットメントを行わないアプローチ。
- 「現象学的精神薬理学」：向精神薬の使用に伴う現象学的変化の検討を奨励するアプローチ。
- 「結果中心の精神薬理学」：これらの結果が生じるメカニズムに関係なく、私たちにとって関心のあるさまざまな臨床結果を向精神薬がどのように修正するかを見ることを奨励するアプローチ。
- 「医原性精神薬理学」：薬物が病理学的メカニズムに作用することによって治療効果を生み出す事例でさえ、医原性の害のすべての兆候に注意を払うことを強調するアプローチ。
- 「症状的」 vs 「疾患修飾」効果：症状の改善 vs 病気の経過の改善（Ghaemi, 2022）。
私は、薬物中心のモデルに多くの人を引き付けるものが、薬物中心のモデルの問題のある仮定なしに、上記のアプローチによって提供できるのではないかと疑っています。
医学全体にわたる薬は、厳密には機能不全ではないメカニズムに作用することができます。「不安とうつ病のほとんどの薬は、アスピリン、イブプロフェン、アセトアミノフェン、およびオピエートが炎症と侵害受容の異なる側面を混乱させることによって痛みを和らげるのと同じ方法で、適応システムの正常な機能を混乱させることによって作用します」（Nesse & Stein, 2019）。薬の効果に焦点を当てることを、病気のプロセスの厄介な仮定と結びつけることによって、私たちは精神薬理学の理解に制限を課しており、それは捨てる方が良いでしょう（Aftab, 2023b）。
私は、精神科の薬が、メンタル機能の根底にある、構成する構造、プロセス、およびメカニズムに介入することによって、意図された効果を生み出すという統合的な見解を取ります。これらのメカニズムとプロセスは、客観的な意味で正常または病理的として分類できないかもしれませんが、特定の文脈における価値に基づく規範を参照することによってのみ分類できます。神経病理学的プロセスに対する是正措置と、非特異的な精神活性効果（鎮静や感情の麻痺など）を介した治療効果は、薬物が望ましい効果を生み出す2つのインスタンスを表しますが、可能な説明のメニューを使い果たすわけではありません。精神科の薬が症状メカニズムに作用しながら、全体的な精神活性効果も生み出す可能性が高いです。向精神薬の治療効果がどのように生み出されるかの説明には、異なる「レベル」での相互作用（Aftab & Stein, 2022）が採用され、治療的利益の経路は個々の個人によって異なるかもしれません。特定の事例における作用機序の最良の説明をどの相互作用が提供するかは、開かれた科学的な質問です。
DSMと精神科診断
DSMがDSM-IIIの出版以来数十年にわたって行ってきた程度に、診断マニュアルが精神科の診療と公共の議論を支配することは、望ましくも必要でもありません。DSMと国際疾病分類（ICD）は、限られた不完全な共有言語を提供しますが、それにもかかわらず、研究作業、請求および管理タスク、および医療統計の収集にある程度の信頼性と一貫性を保証します。それらは、メンタルヘルスの問題の領域について考える他の方法の代替ではありません。私たちには、さまざまな診断と分類のアプローチが利用可能です。それらには異なる利点と欠点があり、特定の目的のために特定の文脈で有用です（Aftab et al., 2024）。自然な種類がない場合、私たちは、臨床的、プラグマティック、および科学的な目標に導かれて、この領域を多くの異なる方法で刻む柔軟性を持っています（Peter Zacharとのインタビュー、第11章を参照）。私たちが必要とするのは、より大きな方法論的意識とノソロジーの謙虚さです。
これはまた、多くの臨床的な文脈で、DSM/ICD診断がそれ自体で重要ではないかもしれないことを意味します。診断はツールですが、私たちの唯一のツールではなく、最良のツールでさえないことが多いです。多くの場合、メンタルヘルス専門家は、医学的/精神科的設定での包括的な臨床的特性評価や、心理療法の場合のさまざまな心理学的定式化など、患者について考える他の方法に頼ることでより多くを得るかもしれません。McHughとSlavneyの視点アプローチのような診断的な精神科の定式化は、カテゴリカル診断のみに頼ることの限界を例示しています（Paul R. McHughとのインタビュー、第15章を参照）。
DSMは、操作化を可能にする診断的な拘束衣ですが、保証されている範囲を超えて影響力と力を獲得しており、精神病理学について考える他の有用な方法を窒息させてきました。これは、私たち自身の専門職の不利益であり、患者の不利益です（Allen Frances、G. Scott Waterman、およびNassir Ghaemiとのインタビュー、それぞれ第3章、第4章、および第12章を参照）。Watermanが第4章で明確にしたように：「[DSMプロジェクト]は、精神医学における最適な臨床ケア、教育と訓練、科学的調査を促進することに失敗しただけでなく、それが覇権的な正統性として確立されると（DSM-IIIに先行したものの暫定的な改善とは対照的に）、それが定義するエンティティを誤って実体化することによって、有害な影響を及ぼし始め、学生と研修生の注意をより有用な学習目標からそらし、おそらく原因と治療法の理解における進歩を遅らせることによってです。」
DSMの覇権に取って代わるべきものは何でしょうか？私の希望は、別のマニュアルや枠組みの覇権ではなく、健全なノソロジー的多元論によって置き換えられることです（Aftab et al., 2024）。そこでは、私たちは共有言語の価値を認識しますが、それが捉えていない科学的現実をそれに帰属させたり、それに値しない方法で私たちの実践を支配させたりすることはありません。
多元論
ノソロジー的多元論に加えて、私は規律的な観点からもメンタルヘルスへのより多元的なアプローチを支持します。私は自分自身を2つの任務に従事していると見ています。
1) 精神病理学の形而上学的、関係的、および現象学的側面に強力に関与する哲学的に情報を提供された科学的な精神医学の実践を促進すること。そして、
2) 精神医学を、メンタルヘルスケアと精神科学のより広範な多元的領域内に文脈化すること。それは、精神分析的アプローチ、ニューロダイバーシティ運動、幻聴運動、マッドプライド、心理学における他の科学的アプローチなど、他のアプローチ/枠組みが不可欠であり、医学の下に必ずしも包括されないことを考慮に入れています。
私は、これらの2つの目標を「医学内の多元論」と「多元論内の医学」という用語を使用して対比させます。
実践におけるそのような多元論の実現には、意味のある力の共有が必要であり、これは歴史家のAnne Harringtonが彼女のインタビューで提起した点です（第10章を参照）。「私は多元論の深い信者でもありますが、真の多元論への道は、力を共有する勇気を必要とすると信じています。言い換えれば、還元主義的でなくなることに加えて、この分野はより少なく覇権的になることを検討できるということです…私は、メンタルヘルスの専門家の協力的なエコシステムの一部—医学的な部分—として機能するならば、この分野がより強くなり、患者により良いサービスを提供すると示唆しました。」
狂気との対話
立場認識論は、マルクス主義とフェミニストの言説の中で生まれ、知識が社会的に位置づけられている（社会的力によって形作られる）こと、および疎外されたグループが、その経験によって、非疎外された人々には気づかれない問題を認識する可能性があることを強調しています。彼らはまた、関連する経験を欠く人々には発生しないかもしれない質問をする可能性が高いです。したがって、疎外された社会的立場は認識論的な利点を提供しますが、それを実現するためには批判的な内省のプロセスも必要です（Friesen & Goldstein, 2022）。
この伝統では、知識の生産と評価の一般的な社会実践から誰が排除されているかを理解することに特に重点が置かれます。フェミニストの哲学者は、ジェンダーが知識をどのように位置づけるかに関心を持っています。精神科学の文脈では、立場認識論の焦点は、精神医学的知識を形作る社会的力、精神科の患者/生存者/サービス利用者が潜在的な認識論的な利点にあること、および精神科科学への彼らの積極的な参加の欠如が有害な結果をもたらしたことの両方にあります（Friesen & Goldstein, 2022、およびKnox, 2022、精神医学と精神科学の文脈での立場認識論の議論を参照）。立場認識論は、「生きた経験」を精神科の認識論に組み込むこと、そして変革的な効果がいかにあり得るかを評価するための一つの方法を提供します。
ニューロダイバーシティ運動は、個人が社会の残りの部分によって理解される条件と、医療を受けるまたは研究に参加する条件をどのように再構築できるかの良い例として機能します。ニューロダイバーシティ運動の主な信条は、神経学的発達と機能のバリエーションは自然で価値のあるものであり、必ずしも疾患や病理を示すものではないということです（Leadbitter et al., 2021）。ニューロダイバーシティ運動自体は異質ですが、共通のテーマには、障害の社会関係モデル、社会正義と障害者の権利（障害者の適応を含む）、および自閉症などの状態を、集団機能に積極的に貢献する生物多様性の表現である神経認知のバリエーションとして理解することが含まれます（Chapman, 2021）。（ニューロダイバーシティの紹介については、Chapmanとのインタビュー、第8章を参照してください。）ニューロダイバーシティは、「マイノリティの認知スタイル」を病理、欠陥、または正常からの逸脱として理解することに挑戦し、代わりに、これらのマイノリティの認知スタイルが「抑圧され、疎外され、および/または一般的な文化によって不十分にサービスされ、不十分に順応されている」ために問題として現れる健康なバリエーションと多様性の観点からの理解を奨励します（Walker & Raymaker, 2021）。
ニューロダイバーシティ運動の動機と、マッドプライドとして知られる運動との間には明確な相乗効果があります。ニューロダイバーシティが神経認知の違いに焦点を当てているのに対し、マッドプライドは精神医学に関連する心理的な違いに焦点を当てています。この問題についてはかなりの意見の不一致がありますが、ニューロダイバーシティとマッドプライドの両方において、疾患と障害の概念を保持するための余地があるようです。Hoffmanは、伝統的なマッドプライドモデルとハイブリッドなマッドプライドモデルを区別しています。前者は、精神的な違いは病気でも病理でもないと述べていますが、後者は、いくつかの精神的な違いは病気であることを認めていますが、両方のモデルは、精神医学によって精神病理として理解されている精神的な違いは「受け入れられる価値がある」、「治癒、治療、その他変更、または予防する必要はない」、そして「単なる受け入れを超えた、尊敬、評価、および他の種類の肯定的な評価に値する」という主張で団結しています（Hoffman, 2019）。
ニューロダイバーシティとマッドプライド運動の提唱者は、医療介入の使用や科学的調査に必ずしも反対しているわけではありません。しかし、彼らは、これらの医療介入が、定型的な多数派の条件ではなく、ニューロダイバージェントおよびマッドの個人にとって受け入れられ、望まれる条件で研究され、提供されるべきだと主張しています。有名な障害者の権利スローガンが言うように、「私たち抜きに私たちのことは何も決めない」。
マッドプライドの背後にある感情は、Judi Chamberlainの回顧録On Our Own（1978）で最も印象的かつ鮮明に表現されています。
「あまりにも長い間、精神病患者は顔のない、声のない人々でした。私たちは、最悪の場合、人間以下の怪物として、または最高の場合、絶え間ない専門家のサポートがあれば、雑用のような仕事を続け、わずかな生活を送ることができる哀れな障害者として考えられてきました。他の人々が私たちをこのようにステレオタイプ化して考えただけでなく、私たち自身もそう信じていました。精神病患者解放運動の出現と成長に伴い、この10年間で、私たちはこの歪んだイメージを振り払い、私たちが誰であるか—強みと弱み、能力とニーズ、そして私たち自身のアイデアを持つ多様な人々のグループ—を認識し始めました。精神医学による私たちの「ケア」と「治療」についての私たちのアイデア、「精神疾患」の性質についてのアイデア、そして感情的な危機を経験している人々を対処する（そして真に助ける）新しいより良い方法についてのアイデアは、メンタルヘルス専門家のものとは劇的に異なります。」
これは、精神医学と患者/サービス利用者の間の力学の根本的な再編成を求めています。フーコーが「狂気についての理性の独白」と呼んだものは、狂気との対話に変容する必要があります。「18世紀末の精神疾患としての狂気の構成は、壊れた対話の証拠を提供し、狂気と理性の交換がなされた固定された構文のない、どもりの、不完全な言葉をすべて忘却に追いやった。狂気についての理性の独白である精神医学の言語は、そのような沈黙に基づいてのみ確立されている」（Foucault, 2001, p. xii）。
Sam Fellowes（インタビュー、第9章を参照）は、生きた経験と哲学的検討の間の批判的な関係が両方の方法で行われることを指摘しています。「診断された個人が間違っていると哲学者が正当に主張できるのはいつか？…重要な生きた経験を持っているが、その生きた経験から役に立たない概念を形成する可能性がある。おそらく、誰かが生きた経験から概念を形成するとき、健康 vs 病気の性質、または良い科学的概念を構成するものについて役に立たない暗黙の仮定を持っている。したがって、精神医学の哲学者が、生きた経験自体に挑戦することなく、サービス利用者が形成する概念に挑戦する余地があるかもしれない」（Fellowes, 2021）。これは、以前に言及された、立場認識論による「経験による専門家」に必要とされる批判的関与のプロセスへの強調と一致しています。
しかし、そのような対話が意味のある形で行われるようになるまでには、長い道のりがあります。Nev Jonesは、彼女のインタビューで次のように明確に述べています（第6章を参照）。「集団的な痛み、そして個人の痛み、不信、怒りがあります。ここでの悲劇は、この歴史が要求するような対話と協力が、少なくとも大規模には実現されていないことです。つまり、深い傾聴と体系的な再考のための多くの潜在的な可能性があるように思われます…これが起こっていないことは、システムへの信頼をさらに損ない、イデオロギー的な二極化を助長します。」
精神医学と社会統制
精神医学における社会統制の問題は、人権法や民主主義の他の原則と制度の観点から解釈される必要があります。民主主義は、他者に明白なリスクをもたらさない限り、信念と行動の自由を保護することを目指します…公共の安全に対するリスクは問題を引き起こし、医療やヘルスケア一般に関連するものとは全く異なる解決策を必要とします。他者の安全のための個人の統制は、医学専門職や他のヘルスケア専門職の活動ではなく、根本的には国家の活動です（Bolton, 2008, p. xxvii）。
非自発的な拘束と治療が許可されるかどうか、そしてどのような状況下で許可されるかは、医療専門職としての精神医学が決定することでは根本的になく、社会とその立法者が行うべき倫理的および法的な決定です（臨床的な文脈では、国家によって指定された臨床医が法律に従って決定を下すために臨床的専門知識を使用しますが、彼らが法律が何であるかを決定するわけではありません）。しかし、メンタルヘルスに関する社会統制と公共の安全へのリスクについての議論は、これらの状態を病理として構成することによって不当に影響を受け、治癒、予防、または治療が個人の最善の利益に不可避的に見なされる—したがって、個人が意思決定能力を欠くときはいつでも、治療がデフォルトの選択肢になる—ことになります。ニューロダイバーシティやマッドプライドなど、これらの状態の病理学的理解に異議を唱える視点を組み込むには、よりオープンな社会政治的議論が必要です。
社会は、競合する価値観をどのように優先したいかを決定しなければなりません（例：自律性と尊厳と、傷害、死、または公共の安全の可能性のバランス）。精神科医は確かにこの議論の利害関係者ですが、決定は根本的には彼らのものではありません。これを言うことは、粗野な社会相対主義を支持することではありません（社会は賢明または賢明でなく、倫理的または非倫理的に選択できます）が、責任の集団的な性質を特定することです。非自発的な拘束/治療に関連する政策決定は、倫理、人権、および公共の安全の問題であり、倫理、人権、および公共の安全の原則を使用して、立法者によって決定されるべきです。
国連の障害者の権利に関する条約（CRPD）が、国際的な人権法の問題として精神科の強制に挑戦しており、これが終わりのない論争と議論の主題となっていることは注目に値します（Stein et al., 2021）。この巻では、国連の立場は、健康の権利に関する国連特別報告者を2014年から2020年まで務めたDainius Pūrasによって代表されています。
Pūrasは、彼のインタビューでこのビジョンを反響させています（第19章を参照）。「私たちは、協調的な努力をもって、代替的な意思決定を個人の意思と好みに従ってサポートを提供することに置き換える方法について、すべてのレベルで創造的な解決策を真剣に探求するために移行すべきです。私たちがこの方向に進まなければ、強制の使用と誤用の議論に常に依存し続けるでしょう。私の視点からすると、すべての強制の事例は、体系的な失敗の兆候として、そして非強制的な代替案を探すための刺激として見られる必要があります。」
私は、CRPDが取る非自発的なケアに関する広範で包括的な立場と、個人が深刻な障害を持ち、深刻な危害のリスクがある「困難な事例」で何が正確に行われるべきかについての明確さの欠如に苦しんでいます。結局、私はCRPDのビジョンを野心的なものとして解釈します。私たちの社会における非自発的なケアの範囲と規模は、私たちの社会で現在のそれよりも劇的に低くなる可能性が高いです。私たちの現在の状況で非自発的なケアの必要性を援用するだけでは、私たちの現在の実践を公正または倫理的にするわけではありません。特に、私たちがそれらを改善しようともしていない場合です。
英国のノッティンガム大学のメンタルヘルス法の議長であるPeter Bartlettは、British Journal of Psychiatryで次のように主張しました。「[私たちの]政策の選択は、精神障害を持つ人々が二級市民である世界を遺贈しました。それがCRPDが挑戦するように設計されているものです…医療の強制は本質的に問題があります。精神障害を持つ人々の生活と選択は、専門家が善意で有能であっても、高度に侵襲的な方法で支配され、統制されています。それは、私たちの残りの人々が享受し、CRPDが想定する完全な市民権ではなく、ある種の「制限付きの市民権」です。CRPDの用語では、それは問題です…どのようなサポートシステムが適切であり、個人の意思と好みがどのように確認されるかは、かなりの議論の対象です。これらは複雑な質問であり、解決すべき多くのことが残っていますが、個人と、彼または彼女が望むもの（または望むであろうもの）から始めるべきであるという概念は、私たちの考え方の重要な再編成です」（Gosney & Bartlett, 2020）。
私は、精神科医Paul Gosneyが同じ議論で言ったことのいくつかが好きです。「現代の精神医学の実践の多くは、損傷した生活から人々を救助しようとしているように感じます。私たちのツールの1つが取り去られるならば、社会からの対応するコミットメントが、すべてのメンバーによってより良く行うために必要です」（Gosney & Bartlett, 2020）。それは、私が問題をどのように見るかを反映しています。私たちは、精神科のケアにおける強制をできるだけ減らすことを目指すべきですが、公的に資金提供されたコミュニティケアシステムと、精神的に障害のある人々のニーズを満たすことができる非自発的な治療への実行可能な代替案を作成するという社会からの対応するコミットメントがなければ、害を与えることなくそうすることはできません。
Bealeは雄弁に主張しました。「最悪の場合、現代のメンタルヘルスサービスは、強制と排除という二極化された（しかし関連する）価値観に基づいて運営されているように見えます」（Beale, 2021）。言い換えれば、精神科サービスの態度は、強制できないなら、見捨てるということです（Spandler, 2017）。私の意見では、精神科障害の権利に関する妥協のない立場は、リバタリアン的な視点からではなく（医療がない場合、患者は自分自身で対処しなければならない）、社会福祉的視点から来る場合にのみ弁護可能です。特定の文脈では、「強制的な」ケアが最も人道的な選択肢であるかもしれませんが、それはより倫理的な社会が非自発的なケアと異なる関係を持つことができないという意味ではありません。私たちが非自発的なケアに非常に依存しているのは、コミュニティにおける他の形態のケア（危機サポート、ピアサポート、メンタルヘルスサービスへのアクセス、自発的な入院ケア、および住居、食料、雇用、障害者への適応などの社会的サポート）に非常に投資してこなかったからです。米国のような国におけるコミュニティケアの失敗は、非自発的な精神科ケアと治療の代替が投獄および/またはホームレスになるという悲劇的な状況につながっています。非自発的なケアの現在の必要性は、私たちの現在の社会構造内に存在します—臨床医はこの文脈内で困難な選択をしなければなりません。私たちは社会として根本的に改善することができ、私たちをその方向に動かす特徴を指摘することは比較的容易です。
- コミュニティケア、外来ケア、危機ケア、ピアサポート、住居、および自発的な入院ケアへの多額の投資。
- 非自発的なケアにおける尊厳、快適さ、および意味の維持に重点を置くこと。
- 意思決定能力が損なわれている場合、最善の利益基準に頼る代替的な意思決定から、現在無能力である個人の意思と好みを尊重するサポートされた意思決定と高度な意思決定への移行。
- 意思決定のすべてのレベルで、生きた経験を持つ個人の意味のある関与。
より良い精神科の非自発的なケアの状態を想像することは、より良い社会を想像することです。私たちがそもそもそうする必要があることを認めなければ、その方向に進むことさえできません。問題が存在することを認めないことは、私の意見では集団的な倫理的失敗です。
私は、概念的および哲学的な問題が精神医学的批判と精神医学的改革のプロジェクトに関連していると確信していますが、哲学ができることはここまでであり、できることは限られていることをますます意識しています。哲学者のAmia Srinivasanは、理論家は「不当な確信」を持つことができるとインタビューで述べました…活動家や政治的俳優が必要とするのはより良い哲学的ツールとより良い哲学的概念です。私は、問題はしばしば彼らが必要とするのはもっと政治的な力だけであるということです（Maier, 2021）。精神医学の活動家はより良い哲学的ツールを必要としています。私は確信しています。Szasz的な精神障害の拒否によって生成された非生産的な二極化は警告的な物語ですが、もっと頻繁に、そしてもっと重要なことに、彼らが必要とするのはもっと政治的な力かもしれません。
謝辞
本章の執筆プロセス中に、建設的かつ批判的な意見を提供してくれた複数の同僚に深く感謝しています。G. Scott Waterman、Peter Zachar、Richard Gipps、George Ikkos、Helen Spandler、Sandy Steingard、Robert Chapman、Anne-Marie Gagné-Julien、Crystal Tomusiak、およびJustin Garsonにフィードバックを感謝します。
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省略を避けるという指示に従い、参考文献リストをそのまま出力します。
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