1　医師と患者の関係性　MGH

Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical Psychiatry – E-BOOK 3rd Edition

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医師と患者の関係性

クリストファー・D・ゴードン、ユージン・V・ベリシン

キーポイント

背景

  • 医師と患者の関係性は、臨床的アウトカムの主要な推進力である—良好な結果を促進し、災難を回避する両面において。

臨床的および研究上の課題

  • 特に精神医学において、医師は患者を全人格として理解し、関わる必要があり、正確な診断と定式化、生物学的、社会的、心理的、スピリチュアル・実存的な視点の融合、そして患者の強みと能力に対する積極的な評価が求められる。
  • 医師側が不確実性を認め、謙虚さを実践することで、患者の視点を受け入れ、協働を促進する余地が生まれる。

歴史

  • 混乱は重要な関係性にとって避けられない側面であり、適切に管理されれば、それらを深化させ、強化することができる。医師と患者の関係性では、困難は多くの原因から生じ、関係性を脱線させるか、あるいはコミュニケーション、アライアンス（連携）、協働を改善する機会を提供するかのいずれかとなる。

実践的な指針

  • 効果的な医師と患者の関係性は、両当事者が信頼性があり、効果的で、耐久性のある協働関係を共同で作り出すことを含む。
  • 医師と患者の関係性は、医師によって耳を傾けられ、正確に理解されていると感じる患者との間で、エンパワーメントされ、関与し、活動的なパートナーシップを促進することにより、良好な結果を促進する。
  • 成功した医師と患者の関係性には、医師が歓迎する姿勢、参加型の意思決定、そして患者と医師の内心の生活の両方に対するマインドフルネスを実践することが求められる。

概要

臨床生産性、アルゴリズムに基づく実践、絶えず要求の多い電子的医療記録、その他の煩雑な事務作業の圧力にもかかわらず、患者と医師の関係性は深いパートナーシップであり続けます。理想的には、それは神聖な空間であり、そこでは一方が、癒やしを求め、他方に innermost concerns（最も奥深い懸念）を明かすのに十分な安全を感じます。このプロフェッショナルな親密さにおいて、私たちは患者の信頼を勝ち取ったとき、患者が他の誰とも共有しなかったかもしれない、あるいは決して共有しないであろう恐れや心配事について知る特権を得ることができます。私たち自身の側では、この関係に、私たちの技術的な熟練、研究と経験を通じて蓄積した知恵、そして私たち自身の知識の限界と、私たちが愛する精神医学という分野の限界に対する謙虚さをもたらすことを望んでいます。私たちは、痛み、苦しみ、醜さ、あるいは死さえも、その病気の経過を通じて患者から私たちを遠ざけることがないよう、患者のそばに立つことを誓います。

精神医学において、患者と医師の関係性はケアそのものの最も強力な側面の1つです。優れた臨床的アウトカムは、患者が耳を傾けられ、理解され、尊重され、治療計画に含まれていると感じる関係性から生まれます。エンパワーメントされた患者は、満足度が高く、医師と効果的に協働する傾向があります。

最適な治療環境：患者中心のケア

文化的な要因によってこの一般化の妥当性は限定されるかもしれませんが、患者は通常、自分自身の懸念を認め、その懸念に対する視点に対応し、率直な言葉を使い、協働を促進し、意思決定において患者を完全に権限を与えられたパートナーとして尊重するケアを好みます。このケアモデルは、「患者中心のケア」（patient-centered care）という用語、あるいはさらに良く「関係性中心のケア」（relationship-centered care）という用語で適切に説明されるかもしれません。

クオリティ・キャズムを越えて（Crossing the Quality Chasm）において、米国医学研究所（Institute of Medicine）は、個別患者の独自の視点、ニーズ、価値、嗜好に焦点を当てた人中心の実践を、質の高いケアを達成するための鍵として特定しました。人中心のケアは、施術者と患者という二人の専門家が、施術者の知識と経験を、患者の独自の視点、ニーズ、価値、目標と融合させようとする協働関係を含みます。

この家父長主義から協働への変化は、トップダウンの医師の指示から相互に尊重し合う対話への私たちの文化における大変動を反映しています。この変化はフェミニズムに負うところが大きく、女性が役割と言葉の専制政治を通じて人々を無力化し抑圧する現実を文化に気づかせました。

全人格に関する6つの視点

今日の多忙で、しばしば慌ただしい診療ペースでは、全人格を知るための時間と空間を見つけることは困難です。このセクションでは、新しい患者に会う際に「頭の中で実行されている」概念モデルを提示します。これは面接の概要や順序というよりも、患者と対話する際に私たちが念頭に置くグリッドのようなものです。

私たちの実践では、ある人物を6つの視点から考えることで、全人格の良好な肖像が得られることを見出しました。私たちは伝統的な生物心理社会モデルを土台とし、さらに2つの軸を追加し、これら5つの視点を6番目の決定的な次元、すなわち、個人の強み、功績、能力の意図的な目録と認識に根付かせることで、全人格の良好な肖像が得られることを見出しました。

  1. 社会的要因（Social factors）: 現在の状況において、その人物の困難に光を当てる可能性のある要因（死別、夫婦間の混乱、学校のトラブルなど）。
  2. 心理的要因（Psychological factors）: 現在の問題に寄与している可能性のある心理的要因。通常、対人関係の要素が強い反復パターンとして成人期に現れます。
  3. 生物学的側面（Biological aspects）: その人物の困難に対する生物学的な側面。これは精神医学における専門知識の領域です。
  4. スピリチュアル・実存的要因（Spiritual-existential factors）: 強い信仰システムや、一連の価値観に対する説得力のあるコミットメントなど。
  5. 「ミステリー」（Mystery）: 私たちが、なぜ人が苦しむのかという背後にある完全な物語を知らないという謙虚さを認める方法であり、不確実性のためのプレースホルダーです。
  6. 強みと能力（Strengths and capacities）: 上記の5つの視点を支える基盤。患者の強み、達成、能力を意図的にリストアップし、認識すること。

病歴聴取における協働

初期面接の主要な目標の一つは、包括的な鑑別診断を裏付けるデータベースを作成することです。しかし、それ以外にも、協働のプロセスを非神秘化し説明すること、患者にとって何が厄介で困難であるかを見つけ出すこと、これらの問題に対処するための治療経路を共同で作成すること、全人格としてその人を理解することなどが、他の主要な目標に含まれます。

効果的な臨床面接:
効果的な臨床面接の鍵は、親しみやすさ、温かさ、患者が自分の話を語る際に安心感を与える能力、そして何が彼らを悩ませているのかを相互に探求することに患者を巻き込む能力です。私たちは、何をなぜ行っているのかを説明し、私たちの思考を可能な限り透明かつ協働的にすることで、より良い面接を達成する可能性が高まります。

面接を始めたら、私たちは静かにし、患者が（非言語的コミュニケーションや開かれた質問によって）自分の話を語るための空間を作ろうと努めます。私たちは、早急に閉じた質問の症状チェックリストに飛びつく誘惑に抵抗します。私たちは言葉と「音楽」（非言語的側面）の両方を深く聞くことを試みます。

要約の許可を求めることで、偏りがちな力関係を患者に有利にシフトさせる:
私たちが聞いたことの要約を患者に振り返って伝える際には、言葉遣いに注意することが重要です。可能な限り、「あなたは幻覚を経験し、おそらく他の精神病症状を抱えていたようだ」といった、炎症を起こさせたり、意図せず傷つけたりする言葉を避け、「事態は困難だったようだ—悩ませる声を聞いていたと理解してよいか？」といった、親しみやすく中立的な言葉を好みます。

今後の道の計画：臨床的定式化の作成

患者の話を聞いた後、次の課題は、相互に発展した治療経路につながる、その人物の理解を定式化することです。定式化は診断と同じではありません。診断は、状態を合理的に特定・記述し、比較的予測可能な臨床経過を示唆し、通常は治療の選択肢を示唆します。しかし、診断は効果的な治療計画のためには不十分であり、医師と患者のダイアドによる作業の基盤としては不適切です。

私たちの好むモデルは、生物心理社会の枠組みを拡張したものであり、明示的に強みをリスト化すること、スピリチュアル・実存的な問題、そして「ミステリー」として区切る次元を加えたものです。このモデルは、私たちの患者に対する考えを整理するのに非常に役立つだけでなく、何が問題であり、どのように協力して取り組むことができるかについて、患者と一緒に考えるよう招待する効率的で効果的な方法でもあります。

医師と患者の関係性における障害と困難

医師と患者の関係性における多くの問題は、患者が何が間違っていると考え、それについて何をすべきかということと、医師の診断と治療計画との間の不一致（misalignment）から生じます。これらの困難は、多くの場合、開始時の不十分なラポール（「うなずき」の欠如）から生じた可能性があります。その他の原因には、患者の希望や期待（例：不安に対してベンゾジアゼピンの処方を期待する）と医師の限界（例：活動的なアルコール誤用の状況下でのベンゾジアゼピン処方は禁忌である）について、早期に明確にしていなかったことが含まれます。

また、医師は、患者が「回復」する準備ができているという誤った仮定をすることがあります。患者は問題さえ認識していない場合があり、ましてやそれを変えるために真剣な行動をとる準備ができているわけではありません。

さらに、対立は対処すべき問題の性質から生じることもあります。一般に、患者は自分の病気、すなわち症状をどう体験し、健康をどう回復させるか、苦しみをどう軽減させるかに関心があるのに対し、医師はしばしば根底にある疾患の正確な診断を下すことに関心があります。また、患者が最初に口にする「主訴」が、患者が最も重要視している懸念であると医師が誤って信じている場合もあります。

医師の訓練、言葉遣い、または診療環境からも、対立や困難が生じる可能性があります。過度に専門的、難解、または分かりにくい言葉を使用する医師は、患者との距離を作り、コミュニケーションを困難にします。

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