10 心理療法の概要 MGH

10　心理療法の概要

10　心理療法の概要

心理療法の概要

スティーブン・C・シュロズマン、テオドール・A・スターン

キーポイント

研究証拠は、ほとんどの心理療法の有効性を支持しています。
多くの要因（例：患者の特性、患者の好み、セラピストのトレーニング、セラピストの理論的視点、セラピストとしての経験年数、治療に利用できる保険資金、治療に利用できる時間）が、セラピストと患者がどのように進めるかを決定します。
小児および青年の心理療法は、成人の心理療法よりも統合的な戦略を伴います。

背景

半ば冗談めかして、臨床医は、使用されている心理療法の数が、実践している精神療法家の数を超えるかもしれないと断言することがよくあります。なぜなら、マニュアル駆動型の心理療法であっても、各セッションはユニークだからです。多くの要因（例：患者の特性、患者の好み、セラピストのトレーニング、セラピストの理論的視点、セラピストとしての経験年数、治療に利用できる保険資金、治療に利用できる時間）が、セラピストと患者がどのように進めるかを決定します。

ほとんどの精神療法的活動は、伝統的な「50分間」の外で行われる可能性があります。例えば、20分間の精神薬理学的フォローアップの予約中、または電気けいれん療法を受ける前の精神科医と患者の間の簡単なチャット中、または共感的なプライマリケア医（PCP）への訪問中などです。しかし、本章では、心理療法を、プロの精神療法家と患者または複数の患者との間の言語的相互作用に組み込まれた有益なプロセスとして定義します。

文献で説明されている心理療法の無数の種類は、おそらく数百に上ります。この概要では、理論、技法、期間、および患者構成に基づいて、一般的に使用される10種類の心理療法に（やや恣意的に）焦点を当てます。小児および青年向けの心理療法に関するセクションが続きます。

精神力動的心理療法（PSYCHODYNAMIC PSYCHOTHERAPY）

精神力動的心理療法は、心理療法の中で最も長い組織化された伝統を持っています。これは、精神分析的心理療法または表出的心理療法としても知られています。この心理療法は、短期または時間制限付きである場合がありますが、通常はオープンエンドで長期です。セッションは通常、週に1回または2回開催され、患者は「心に浮かぶものは何でも」話すように奨励されます。この励ましは、心理療法の基本ルールと呼ばれています。その結果、セラピストは通常非指示的ですが、患者に感情に焦点を当てるように促すことがあります。セラピストは共感的で、注意深く、尋問的で、非判断的であり、他の種類の心理療法よりも受動的です。精神力動的心理療法の目標は、問題のある無意識の感情を認識し、解釈し、克服することです。無意識の感情は、多くの場合、転移現象で最初に認識されます。多くの精神力動的心理療法家は、ポジティブな転移現象を無視することを選択しますが、ネガティブな現象を解釈する傾向があります。例えば、患者がセラピストの友人になりたいという願望を表明した場合、セラピストとの友情への患者の憧れの深さに焦点を当てるのではなく、友情が発生できないことに対する患者の失望とフラストレーションに注意が払われるかもしれません。精神療法家は、ほとんどの質問に直接答えたり、自分自身に関する個人的な情報を明らかにしたりすることを意図的に避けます。この戦略は禁欲的な姿勢と呼ばれ、転移現象の出現を促進します。禁欲的な姿勢は、患者が想像力と投影で満たす社会的な空白を残し、セラピストが患者の無意識にアクセスできるようにします。患者は、抑制または抑圧されてきた激しい感情にアクセスするでしょう。カタルシスは、これらの感情を「解放し」、表現することです。

精神力動的モデルの下には、少なくとも6つの主要な理論的システムが存在します。それらはボックス10.1に要約されています。

ボックス 10.1

精神力動的モデルにおける主要な理論的システム

理論	説明
古典的または構造的理論	これはジークムント・フロイトによって最もよく代表されます。発達には、口唇期、肛門期、男根期、およびエディプス期が含まれます。リビドーと攻撃性という二重の本能があります。構造的理論は、イド、自我、および超自我の相互作用を指します。
自我心理学	これはアンナ・フロイトによって最もよく代表されます。より葛藤のない自我機能の達成のために自我防御の理解に焦点を当てています。
対象関係論	これはメラニー・クラインによって最もよく代表されます。統合失調症的、妄想的、および抑うつ的な立場、そして真の自己と偽りの自己の間の緊張に焦点を当てています。
自己心理学的理論	これはハインツ・コフートによって最もよく代表されます。自己の欠陥と自己の崩壊に対処します。ミラーリングと理想化という2つの自己対象転移現象は統合を促進し、一般に解釈されません。
トランスパーソナル心理学	これはカール・ユングによって最もよく代表されます。集合的無意識からの元型現象に焦点を当てています。
関係性理論	これはジーン・ベイカー・ミラーによって最もよく代表されます。葛藤と社会的抑制を理解し解消し、社会的な親密さを達成するために、患者とセラピストの間の現実の関係に焦点を当てています。

精神分析は、精神力動的心理療法の集中的な形態です。その特徴のいくつかはボックス10.2に要約されています。精神分析の時間的および財政的費用は、ほとんどの患者にとって手の届かないものとなっています。現在までに、精神分析が精神力動的心理療法よりも効果的であるという説得力のある証拠はありません。しかし、精神力動的心理療法がいくつかの診断に対して有効であるという証拠があります。

ボックス 10.2

精神分析の特徴

セラピストは、精神分析研究所で精神分析の訓練を受け、自分自身の精神分析を受けています。
患者は週に3〜5回分析に来て、通常はカウチに横たわり、伝統的にセラピストは患者の視界外に座ります。
転移現象が分析の焦点です。分析家の禁欲的な姿勢は、転移現象の発展のための重要な触媒と見なされます。
精神分析は通常3年かそれ以上かかります。
多くの精神力動的心理療法家は、自分自身の無意識への詳細な洞察のために精神分析を求めます。

認知行動療法（COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY）

認知行動療法（CBT）は、抑うつ、不安障害、およびその他の精神医学的および医学的診断のために広く実践されている心理療法です。CBTは、アーロン・ベック（1960年代半ばに最初に認知療法を開発した）とジョセフ・ウォルペ（1958年に不安障害の行動療法、相互抑制を説明した）の仕事の相乗効果を表しています。

認知行動療法は、意識的な思考、感情、および行動が相互作用して症状を作り出すという仮定に基づいて構築されています。精神力動的モデルとは対照的に、無意識の内部葛藤と初期の関係は、思考、感情、および行動の今ここでの意識的な認識よりも重要ではないと見なされます。治療セッションは構造化され、協働的です。セラピストは治療の目標と方法を定義し、患者に感情、思考、および行動の相互作用を観察するように教えます。一般的に使用される認知行動的技法はボックス10.3に要約されています。かなりの研究が、さまざまな障害に対するCBTの有効性を支持しています。

ボックス 10.3

一般的に使用される認知行動的技法

技法	説明
問題解決	患者が直面している現実の今ここにある問題を解決するための選択肢を率直に検討すること。多くの場合、この技法により、セラピストは患者が歪んだ思考を認識し、修正するのを助けることができます。
段階的課題	抑うつ患者は、最初は控えめなタスク（例：ベッドから出て服を着ること）から「行動を起こす」ように奨励されます。
活動のモニタリングとスケジューリング	患者は、セラピストが段階的タスクと活動スケジューリングを調整するのに役立つ活動のログを保持します。
心理教育	これには、患者に自分の診断と治療がどのように役立つか、セラピストの責任、および治療が成功するために患者の責任が何かについて教えることが含まれます。
信用を与える	患者は、抑うつによくある全体的な否定性を軽減し始めるために、控えめな成果に対しても自分自身に信用を与えるように教えられます。
自己の機能的比較	抑うつではない他の人と自分自身を比較するのではなく、自分がどのように改善しているかを認識するのを患者が助けられます。
機能不全思考記録	患者は一般的な認知の歪みを教えられ、自分自身の例を記録するように奨励されます。一般的な認知の歪みには、「全か無か」思考、破局化、ポジティブなことの否定または割り引き、感情的推論、レッテル貼り、拡大または最小化、精神的フィルター、読心術、過度な一般化、個人化、「〜すべき」「〜しなければならない」「〜に違いない」の陳述、およびトンネルビジョンが含まれます。患者は、日付と時刻、状況、自動思考、感情、代替反応、および結果を記録するように奨励されます。
コーピングカード	セラピストは、それぞれの歪みに対する一般的な認知の歪みと課題または修正を含むカードを患者が書くのを助けます。患者は頻繁にカードを読むように奨励されます。
リラクゼーション訓練	患者はリラックスする方法（例：ベンソンのリラクゼーション反応）を教えられます。
自己主張訓練	患者は、感情、意見、および願望を適切に表現することの重要性を教えられます。患者は、予想される状況で自己主張するための宿題の課題を与えられることがあります。「壊れたレコード」の技法には、主張が異議を唱えられたときに、主張を正確に繰り返すことが含まれます。
反応妨害	セラピストは、患者が自分の問題を強化または貢献する行動（例：抑うつ的な朝にベッドに戻る誘惑に屈すること）を認識するのを助けます。
ガイド付きイメージとロールプレイ	患者は、より気分が良くなるために自分の想像力を使う方法を教えられます。セラピストは、患者が自己主張を予想する相手の役割を演じる練習をすることができます。
生物学的介入	これらには、薬の処方、アルコールまたはコーヒー摂取量の削減または中止、および運動の奨励が含まれる場合があります。

支持的心理療法は、心理療法訓練の5つのコアコンピテンシーに含まれています。この「ユーザーフレンドリーな」心理療法は、レジデンシーまたは心理学のトレーニングプログラムで正式に教えられることはめったにありませんでした。20世紀半ばから後半の精神分析と精神分析的心理療法の全盛期には、アドバイス、提案、および励ましは、感情的な問題を持つほとんどの患者にとって役に立たないと一般的に見なされていました。それにもかかわらず、Wallersteinは、精神分析と心理療法の広範なメニンガー・クリニックおよび財団研究の結果を報告し、支持的心理療法が症状を緩和し、永続的な構造的変化を達成する上で精神分析と同じくらい効果的であることが多いと述べました。

支持的心理療法は、それではないものによってしばしば定義されます。それは、転移の分析を含まず、防御に挑戦することを含まず、人格や性格の構造を変えようとせず、無意識を意識的にすることを含みません。支持的心理療法は、患者が喪失に対処したり、ストレスの多い出来事を乗り越えたりするのを助けるためにしばしば使用されます。この治療法は短いこともありますが、しばしば長期にわたります。例えば、未亡人は、配偶者の喪失後に最初は週に一度の支持的心理療法から利益を得るかもしれません。悲しみの痛みを伴う症状が改善した後、彼女は維持的な支持的心理療法のために無期限に月に一度セラピストに会うかもしれません。

支持的心理療法は、患者が感情を表現し、問題解決し、適応的な防御を強化するための安全な場所を提供します。証拠は、小児および青年の抑うつなどの複雑な課題に対しても支持的心理療法の使用を支持し続けています。支持的心理療法の実践に含まれる技法は、ボックス10.4に要約されています。

ボックス 10.4

支持的療法の実施に含まれる技法

セラピストは、しばしば提案を行い、アドバイスを与え、適切な質問に回答します。
転移現象は一般に対処も解釈もされません。ただし、ネガティブな転移が治療的アライアンスを脅かす場合は、対処される可能性があります。
セラピストは明確化と対決を使用することがありますが、一般に解釈は使用しません。
セラピストは一般に活動的であり、直接的な手段（賞賛や励ましなど）によって患者の自尊心を高めることがあります。
セラピストは、治療自体によって生じる不安を和らげるように努めます。
セラピストは、心に浮かぶことは何でも言うように患者を励ますのではなく、建設的な方向に治療を集中させます。
セラピストは、治療がどのように機能するか、およびセラピストの役割が何であるかを説明する意思のある現実の人物として自分自身を提示します。

Hellersteinと同僚は、支持的心理療法をデフォルトの心理療法として使用すべきだと提案しました。この治療法は、精神力動的心理療法の場合のように、不安を生み出さず、不確定な期間の毎週のコミットメントを必要としません。

いくつかの心理療法の研究は、さまざまな精神科診断を持つ患者に対して支持的心理療法が有効であることを発見しています。しかし、特定の診断に対する支持的心理療法と精神薬理学、および他の心理療法技術との統合方法をよりよく理解するために、さらなる研究が必要です。

短期心理療法（BRIEF PSYCHOTHERAPY）

OlfsonとPincusは、心理療法の平均的な経過がわずか8回の訪問で終わる可能性が高いことを発見しましたが、これらの「短期」心理療法のほとんどは、患者が一方的に治療を中止するという決定を表しています。逆説的ですが、Sledgeと同僚は、短期療法が患者と計画されている場合、合意された終点まで継続する患者が、終点に合意がない場合よりも2倍多いことを発見しました。言い換えれば、訪問回数の制限に合意することは、脱落率を半分に減らします。それにもかかわらず、指定された短期療法が最終的により長い治療経過を必要とする可能性があるという証拠があります。

したがって、短期心理療法は、通常8〜12回の訪問という事前に決定された終点を持つ心理療法として定義されます。短期心理療法の理論と技法は、確立された心理療法の「キャンプ」と並行しています。Sifneos、Malan、Davanlooなどは、時間制限のある精神力動的心理療法を説明しました。BeckとGreenbergは時間制限のある認知療法を説明しました。Klermanの対人関係療法（IPT）は、今ここでの対人関係に焦点を当てた時間制限のある治療法です。Budmanは、対人関係、発達、および実存的な問題を含む折衷的または統合的心理療法を説明しました。Hembreeと同僚は、ストレス免疫訓練と曝露療法を含む短い行動療法を説明しました。

Steenbargerは、短期心理療法の選択基準を提示しました。これらの考慮事項は、頭字語DISCUSを形成し、ボックス10.5に提示されています。

ボックス 10.5

短期心理療法の選択基準

期間（Duration）：長期間の問題は、短期心理療法に反応する可能性が低いです。
対人関係の病歴（Interpersonal history）：患者に不十分な対人関係の病歴がある場合、短期療法に必要な信頼できる生産的なアライアンスは発生しない可能性があります。
患者の問題の重症度と複雑さ（Severity and complexity of the patient’s problem）：問題が短期心理療法に反応するには重すぎるか複雑すぎるかを判断します。
問題の理解（Understanding of the problem）：患者が問題を理解することを学ぶことができるかどうか、そして患者が変化する動機があるかどうかを評価します。
社会的サポート（Social support）：短期療法の利益を維持し、強化できるサポートが患者の生活にあるかどうかを評価します。

短期心理療法の最も重要な特徴は、セラピストが必要とする活動性かもしれません。セラピストは、患者の初期評価で活動的であり、治療の目標と限られたセッション数の契約を早期に確立するのに活動的であり、目標に治療を集中させるのに活動的であり、宿題を割り当てるのに活動的です。

しかし、短期心理療法の終結については、依然として論争が残っています。極端なケースでは、Mannは、患者が治療の意味のある終わりに実存的に立ち向かうために、完全な終結を提唱しました。Mannは、終結後の患者との接触を排除しました。もう一つの極端なケースは、週に一度の12セッションのIPTを無期限の月次維持IPTに移行することです。BlaisとGrovesは6ヶ月後の再接触を規定しました。最後に、より長い治療が必要になる可能性があることを考慮する必要があります。ドグマは患者のニーズに勝るべきではありません。

短期心理療法の有効性に関する研究証拠は広範です。短期心理療法は、心理療法のコアコンピテンシーに含まれる5つの心理療法の1つとして、精神科レジデンシーレビュー委員会によって指定されています。この包含に加えて、心理療法の期間を制限するという保険会社からの圧力が高まっているため、より多くの短期心理療法につながっています。

精神科薬と心理療法

心理療法と薬の両方を受けている患者は、複雑で多面的な現象の一部となります。精神薬理学と心理療法を混合するためのいくつかの可能なアプローチがあります。例えば、精神科医が心理療法と精神薬理学の両方を行うか、または精神科医が精神薬理学を行い、他の誰かが心理療法を行うかです。前者は統合的治療、後者は分割治療と呼ばれます。統合的治療または分割治療が特定の診断または特定の患者にとってより良いかどうかについては、ほとんど研究されていません。しかし、いくつかの研究は、精神薬理学と心理療法を組み合わせることが、どちらかのアプローチを単独で使用するよりも特定の診断に対してより効果的であることを示しています。一部の証拠は、精神科医が精神薬理学と心理療法の両方を提供することが安価であることを示しています。これは、私たちがアカウンタブルケアの医療提供システムに移行するにつれて、より重要になるかもしれません。

米国では、分割治療の有病率は、いくつかの理由で統合的治療よりも有意に大きいです。第一に、保険が使用される場合、または患者が自己負担する場合のいずれかで、精神科医が精神薬理学のみを実践することには、重要な経済的インセンティブがあります。第二に、多くのPCPは、心理療法を必要とする患者を非医療セラピストに紹介します。PCPは患者に薬を投与し続け、分割治療が確立されます。分割治療が普及する第三の理由は、精神科レジデンシー訓練プログラムの最近の卒業生が、数十年前を卒業したレジデントよりも心理療法を行う能力が低いと感じる可能性があることです。

統合的ケアには利点と欠点があります。統合的治療は、1人の開業医で必要な訪問回数が少なくなるため、安価になる可能性があり、セラピストも薬を処方できる場合、薬がより早く適切に開始される可能性があります。もう1つの利点は、すべての薬理学的および心理社会的な問題が1人の臨床医によって知られ、管理されている場合（つまり、他の専門家と通信するために時間がかからない）の効率性です。統合的ケアの落とし穴には、1回の訪問で心理社会的および薬理学的問題の両方に対処する時間的圧力、および精神療法家-精神科医による一方のモダリティの意図しない過度の強調が含まれます。例えば、患者の感情によって提起された逆転移の問題への不適応な反応は、それらの感情を聞いたり理解したりすることよりも、感情を投薬することにもっと焦点を当てることかもしれません。

分割治療にも利点と欠点があります。分割治療では、臨床医は各開業医の特定の専門知識に排他的に焦点を当てることができます。心理療法家は、投与量や副作用を再検討する必要がなく、精神薬理学者は心理社会的な問題を心理療法家に任せることができます。分割治療の落とし穴も注目に値します。心理療法家と薬理療法家の間の定期的なコミュニケーションの理想は、しばしば達成が困難です。共有された電子医療記録は建設的なコミュニケーションを促進することができますが、電子記録のメモにはない重要なニュアンスをリアルタイムの口頭コミュニケーションが捉えることがよくあります。分割治療のもう1つの落とし穴は、緊急管理または入院が、しばしば患者に会う頻度が少なく、心理社会的な要因をあまり認識していない精神薬理学者の責任になるという事実です。臨床医間のより良いコミュニケーションと協力は、精神薬理学者の緊急介入の有効性を高めます。分割治療の最後の落とし穴は、心理療法への悪い結果が訴訟につながる場合、精神薬理学者がほとんどの場合含まれるという事実です。この注意書きは、精神薬理学者が協力している心理療法家を知っていることを主張しています。

心理療法と薬理療法の順序を考慮する必要があります。例えば、Ottoと同僚は、パニック障害のベンゾジアゼピンに良い反応を示す患者にCBTを追加すると、その後のベンゾジアゼピンの漸減の成功が改善されることを発見しました。Marksと同僚は、恐怖症に対する曝露心理療法の初期にベンゾジアゼピンを追加すると、段階的な曝露によって提供される適切な不安を弱めることによって、心理療法の有効性が低下することを発見しました。

併用薬と心理療法は、多くの診断に対して頻繁に処方されますが、この組み合わせがどちらかのアプローチ単独よりも効果的であるという証拠はほとんどありません。心理療法単独は、大うつ病性障害、ジスチミア、強迫性障害（OCD）、社会恐怖症、全般性不安障害、過食症、および原発性不眠症に対して有効であることが示されています。併用治療は、ランダム化臨床試験（RCT）に適した患者よりも複雑な現実の臨床環境にいる患者にとって役立つかもしれません。双極性障害や統合失調症の場合、心理療法単独が示されることはめったにありません。したがって、これらの診断に対する併用治療が標準です。

対人関係療法（INTERPERSONAL PSYCHOTHERAPY）

対人関係療法（IPT）は、1970年代後半にKlermanと同僚によって開発および説明されました。IPTは、通常12〜16セッション続く短いマニュアル駆動型の治療法です。IPTは、Adolph MeyerとHarry Stack Sullivanの対人関係の焦点と、John Bowlbyのアタッチメント理論に触発されました。IPTでは、セラピストは活動的であり、セッションはやや構造化されています。宿題は治療によって一般的に奨励され、時には重要な他者がセッションのために患者に加わることもあります。評価段階の後、IPTには、特定のセッション数に会うという患者との契約、IPTの理論的根拠が治療の目標と戦略にどのように関連するかについての明確な説明が含まれます。IPTは、転移現象や無意識に焦点を当てません。評価段階では、セラピストは、悲しみまたは喪失、対人関係の紛争、役割の移行、および対人関係の欠陥という4つの可能な対人関係の問題領域に対処します。治療の焦点となる関連する問題領域が1つまたは2つ特定されます。

対人関係療法にはいくつかの主要な目標があります。抑うつ症状の軽減、自尊心の改善、および対人関係に対処するためのより効果的な戦略の開発です。可能な4つの問題領域のうち1つまたは2つを特定した後、セラピストはHirschfeldとSheaによって説明された6つの治療技法（通常は順番に、ボックス10.6に提示される）に進みます。

ボックス 10.6

対人関係療法の技法

探索的技法：患者の問題と症状に関する情報を収集する。
感情の奨励：患者が苦痛な感情を認識し、受け入れ、表現し、対人関係で感情を積極的に使用するのを助ける。
明確化：患者のコミュニケーションを再構築することを含む。
コミュニケーション分析：患者がより効果的にコミュニケーションするのを助けるための不適応なコミュニケーションパターンを特定することを含む。
治療関係の使用：他の関係における相互作用のモデルとして、患者の感情と行動を検討するために治療関係を使用する。
行動変化技法：重要な他者との対処の新しい方法について、セラピストからのロールプレイングと提案を含む可能性がある。

いくつかのよく設計された研究がIPTの有効性を実証しています。おそらく最も大きく、最も頻繁に引用されているのは、Elkinと同僚による国立精神衛生研究所の抑うつ治療共同研究です。治療の頻繁に引用されるバリアントは、Frankと同僚によってピッツバーグ大学で最初に説明された維持IPTです。維持IPTは、週に一度のIPTまたは抗うつ薬による急性集中治療後の抑うつの再発を減らすために、毎月のセッションを伴い、努力します。

ピッツバーグのグループは、IPTがプラセボよりも効果的であり、軽度から中程度の抑うつに対してイミプラミンまたは認知療法と同じくらい効果的であることを発見しました。維持IPTは、再発性抑うつの再発率も低下させることが示されていますが、再発性抑うつには維持IPTに維持薬が伴うべきです。

（Weissmanと同僚およびStuart＆RobinsonによるIPT研究のレビューを含む）研究は、抑うつのバリアント（青年期の抑うつ、老年期の抑うつ、気分変調症、および周産期の抑うつなど）に対するIPTの使用も支持しています。ピッツバーグのグループは、双極性障害患者の社会的リズム療法を伴うIPTのバリアントも研究しています。

弁証法的行動療法（DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY）

1980年代後半、シアトルにあるワシントン大学のMarsha Linehanは、境界性パーソナリティ障害患者の治療のための弁証法的行動療法（DBT）を開発しました。DBTは、マインドフルネス、対人効果、感情制御、および苦痛耐性という4つの目標を持つ構造化された個別およびグループ治療です。これら4つの目標は、スキル訓練マニュアルと各セッションの配布資料を使用して、慎重に構造化されたセッションで教えられるスキルと見なされます。マインドフルネスは、思考と感情を止め、それに気づく能力です。各セッションの開始時に、患者は数分続くマインドフルネスのエクササイズを提示され、短い瞑想やリラクゼーションエクササイズのように、現在の焦点と集中を配置し、世俗的な悩みや懸念を一時的に手放すように奨励されます。対人効果は、関係を管理するスキルを説明します。例としては、要求と優先順位のバランスをとる方法、適切かつ効果的に「ノー」と言う方法、および適切かつ効果的に助けを求める方法を学ぶことが含まれます。感情制御は、ネガティブな感情への脆弱性を減らし、ポジティブな感情を増やすスキルを説明します。苦痛耐性は、痛みを伴う出来事と感情の影響を減らすスキルです。患者は、気晴らしと自己鎮静の方法、および「瞬間を改善する」スキルを教えられます。

Linehanと同僚のDBT教師は、単独の専門家を訓練することを拒否しました。週に一度のスタッフ会議を含むプログラムを確立するために、2人以上が一緒に訓練されます。境界性パーソナリティ障害の患者は治療と管理が困難であるため、必要な週に一度のスタッフ会議では、治療者の経験年数に関係なく、定期的なスタッフサポートとピアスーパービジョンが可能になります。各週のスタッフ会議は、マインドフルネスエクササイズから始まります。

DBTとコミュニティでの通常の治療を比較した研究は、より良い治療アドヒアランス、患者の生活におけるより良い関係の質、自傷行為の減少（カッティングや過量投与など）、および入院日数の減少など、DBTのいくつかの重要な利点を実証しています。幸いなことに、健康保険会社は現在、DBTの健康上の利益と医療経済学の観点からの利益を認識し、DBTに資金提供しています。Linehanの初期の研究では、境界性パーソナリティ障害を持つ人々のDBT治療は、「通常の治療」を受けた人々の平均38日と比較して、フォローアップの年に平均8日入院に費やし、保険会社にとって重要な経済的利益を生み出していることが示されました。

Linehanは、弁証法というヘーゲルの哲学的ラベルを使用して、治療に組み込まれた3つの現実の視点を強調しました。システムの個々の部分は全体と関連する必要があること、現実は静的ではなく常に論文と反定立に反応して変化していること、そして現実の性質は内容や構造ではなく変化とプロセスであることです。

DBTの成功に部分的に応答して、コーネル大学のグループ（Clarkinと同僚）は、境界性パーソナリティ障害を持つ人々を対象とした個別転移焦点心理療法（TFP）を開発し、これは有望であることが示されています。DBTは、オピオイド依存を持つ女性にも有効であることがわかっています。

集団療法（GROUP THERAPY）

集団療法は、本章では、1人または2人の訓練された専門家によって導かれるグループ経験として定義されます。指定された、または訓練された専門家のリーダーがいないグループ（例：アルコール依存症の互助会、過食症の互助会、麻薬常用者の互助会、アルコール依存症の成人子女）は、非常に治療的である可能性があります。これらのグループは、時間的にテストされた理論的根拠を持っていますが、私たちは自己ヘルプグループをグループ心理療法の概要には含めません。

グループ療法の分類は多くあります。患者は、共通の診断（乳癌など）または共通の経験（ホームレスのハリケーン・カトリーナの被害者など）を共有する場合があります。グループはオープンである場合もあれば（例：他のメンバーが終了するときに新しいメンバーが追加される）、クローズドである場合もあります（例：すべてのメンバーが同時に開始し、グループが一緒に終了する、例：20セッションの経験）。

ほとんどのグループには、2つの一般的な「境界」ルールがあります。第一に、グループ内のすべての啓示は機密と見なされます。第二に、多くのグループセラピストは、グループ会議外でのメンバー間の社会的な接触を思いとどまらせるか、禁止します。このルールの例外は、精神科病棟での入院患者グループかもしれません。

治療グループ（例：DBTグループや禁煙グループ）には、重要な心理教育的要素があるかもしれません。治療グループは、理論と技法の点で異なります。

精神力動的グループ療法は、グループプロセスにおけるメンバー間の関係の無意識の決定要因（例：葛藤しているグループメンバー、または常にお互いを支持し同意するグループメンバー）に主に焦点を当てています。グループセラピストは、グループの無意識の現象に焦点を当てるか、または2人のメンバー間の葛藤に焦点を当てるかもしれません。一般に、精神力動的グループでは、セラピストはしばしば沈黙し、非指示的で、観察的であり、グループが独自の方向性を見つけることを奨励します。

表出的、支持的、または体験的グループは、共通の経験や診断（例：死別グループ、乳癌患者）を中心に感情を共有する機会をメンバーに提供します。グループリーダーは、共通の経験に対処するための焦点を提供します。

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