2 精神医学的面接 MGH

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精神医学的面接

ユージン・V・ベリシン、クリストファー・D・ゴードン

キーポイント

精神医学的面接の目的は、患者との治療的関係を確立し、定式化、鑑別診断、治療計画の基礎となるデータを収集、整理、統合することである。
この関係性を確立する上で不可欠な要素は、医師と患者の間で安全なアタッチメントを育むことであり、相互のオープンなコミュニケーションを促進し、誤解を修正し、患者が自己の過去と現在の状況についてまとまりのあるナラティブを創造するのを助ける。
すべての面接は、設定、状況、主題、重要性という4つの文脈的要素を考慮して技術を修正する必要がある。
データ収集には、行動観察、医学的および精神医学的病歴、精神状態検査（MSE）を含めるべきである。
臨床医は、面接の終わりに所見と定式化を要約し、患者との合意を求め、適切なフォローアップの取り決めを交渉する必要がある。
すべての臨床医は、恥ずかしい話題や評価または治療に関する意見の相違など、精神医学的面接における困難を認識しておく必要がある。
面接における一般的な誤りには、時期尚早の終結、症状に関する誤った仮定、患者の状態に関する誤った安心感の提供、精神医学的診断と治療に関する防衛的な態度、精神的健康と疾患に関する理論的な偏見の維持、精神医学的障害とその治療に関する不適切な説明、症状の重症度の最小化、謝罪なしでの患者に対する不用意な羞恥心の付与などが含まれる。

概要

最初の精神医学的面接の目的は、個人または家族との関係性と治療的アライアンス（連携）を構築し、現在および過去の思考、感情、行動に関する情報を収集、整理、統合することである。関連するデータはいくつかの情報源から得られる。診察者や同席者との患者の行動の観察、診察者の感情的な反応への注意、関連する医学的、精神医学的、社会的、文化的、スピリチュアルな病歴の聴取（可能であれば付随情報源も利用）、精神状態検査（MSE）の実施である。最初の評価では、施術者が、生物学的、心理学的、社会的な側面を患者の生活に統合する臨床的定式化を作成し、今後の臨床的作業で経験的に検証する必要のある暫定的な臨床仮説と質問（鑑別診断）を確立できるようにする必要がある。

定式化と鑑別診断を協力的に検討することは、治療の選択肢と推奨事項を（患者と共に）策定するための基盤を提供し、治療的介入に対する患者の受容性を考慮に入れる。精神医学的診察ほど親密で、潜在的に恐ろしく、恥ずかしい医療上の遭遇はほとんどない。そのため、診察者が、深く個人的な自己開示に必要とされる安全な空間を作り出すことが極めて重要である。

本章では、精神医学的面接のいくつかの方法を検証する。これらの方法には、自己開示と内省を促進し、患者の人生のまとまりのあるナラティブの創造に役立つ、医師と患者の間の健全で安全なアタッチメントの促進、面接者の臨床技術に影響を与える面接の文脈の認識、目の前の課題を中心としたアライアンスの確立と効果的なコミュニケーションの促進、患者の強みと弱み、鑑別診断、および必要に応じた治療の推奨事項の定式化に必要なデータの収集、感情的、行動的、対人関係的問題および精神医学的疾患の性質について患者を教育すること（示され、合意された場合の精神医学的介入の準備、およびフォローアップの取り決めの設定）、小児、青年、および家族との特別な技術の使用、精神医学的面接における困難と誤りの理解、および医療記録への臨床所見の文書化と、患者のケアに関わる他の臨床家とのコミュニケーションが含まれる。

アタッチメント理論、ナラティブ・メディスン、およびマインドフルな実践から学ぶこと

「私は魂の管理人です。窓を少し拭いてあげるだけで、あなた自身が見えるようになります。」
ゴッドフリー・チップス、ラコタ族のメディスン・マン

初期の人生における「アタッチメント・フィギュア」（例：親）との健全な相互作用は、小児期および生涯を通じて、強固な生物学的、感情的、および社会的発達を促進する。アタッチメント理論の基盤は、認知神経科学、遺伝学、脳発達における研究知見に基づいており、個人の神経回路、遺伝的素因、脳の可塑性、および環境の影響の間の進行中かつ生涯にわたる相互作用を示している。小児期における安全なアタッチメントは、感情的な回復力を育み、慰め、保護、助言、および強さを求めて選ばれたアタッチメント・フィギュアを探すスキルと習慣を生み出す。安全なアタッチメントに基づく関係性は、認知機能の効果的な利用、感情的な柔軟性、安全性の向上、経験への意味の付与、および効果的な自己制御につながる。学生と教師の関係や医師と患者の関係など、多くの種類の感情的な関係性には、アタッチメントの多くの特徴（近接性の探索、あるいは慰めのための「安全な避難所」として、安全な基盤として個人を利用することなど）が存在する可能性がある。

小児期に安全なアタッチメントを促進するものは何か、そして、治療的な医師と患者の関係性および効果的な精神医学的面接を理解するために、これから何を学ぶことができるだろうか？小児の安全なアタッチメントの基盤（シーゲルによれば）は、保護者（親）に帰せられるいくつかの属性を含んでいる（ボックス2.1）。

ボックス 2.1

安全なアタッチメントに貢献する要素

コミュニケーション：子どもの認知的および感情的な状態に協調的で、共鳴し、相互的で、調和していること。
対話：子どもの状態を反映し、反応するものであること。これにより、主観的な経験を共有できる感覚が生まれ、子どもが「見られている」ことを可能にする。共感、「心の洞察力（mind-sight）」、そして子どもの心の状態に「気づく」、すなわち接触している能力を必要とする。
誤ったコミュニケーションや誤解の特定と修復：保護者がコミュニケーションの問題を修正するとき、子どもは苦痛な断絶に意味を見出すことができる。コミュニケーションの失敗の修復には、一貫性があり、予測可能で、内省的で、意図的で、マインドフルなケア提供が必要である。この文脈におけるマインドフルネスは、この場合、保護者の自己認識能力、特に対象に対する自身の感情的な反応、そして自分の言葉と行動が子どもに与える影響を認識する能力の一例である。
感情的なコミュニケーション：ポジティブなものを増幅させ、ネガティブなものを緩和する感情を共有すること。
まとまりのあるナラティブの形成における子どもの発達の支援：過去と現在の経験を結びつけ、自己意識の自伝的感覚を作り出すこと（内的な世界と外的な世界を整理し、意味づける手段として、思考、感情、感覚、行動を織り交ぜるために言葉を使用すること）。

私たちは、患者を見下すような態度を避け、医師と患者の関係性を親と子どもの間の関係性に例えることで暗示されかねない家父長主義的な力関係から距離を置かなければならない。それにもかかわらず、「親」を「医師」に、「子ども」を「患者」に置き換えれば、臨床実践への関連性が直ちに見えてくる。これらの要素のそれぞれが、オープンで、正直で、相互的で、協調的で、敬意を払い、信頼でき、安全な医師と患者の関係性を育む上でいかに重要であるかがわかる。安全なアタッチメントのダイナミクスを理解することは、「患者中心の」ケアの意味も深める。医学文献は、良好なアウトカムと患者満足度が、内省、共感、理解、正当化、およびサポートを含む医師の関係性技術を伴うことを明確に示している。患者は、医師を信頼するときにより多く自分自身について明らかにし、信頼は、医師の能力に関する先入観や診察室外での行動よりも、臨床面接中の行動に主に関連していることがわかっている。

特に精神医学的面接において重要となるのが、患者のナラティブの促進である。ナラティブ・メディスンの実践には、他者の物語と葛藤を認識し、吸収し、解釈し、それに基づいて行動する能力が含まれる。Charonは、患者の物語に耳を傾けるプロセスを、状況の生物学的、家族的、文化的、実存的な糸を辿るプロセスとして説明している。それは、言葉や出来事における複数の意味と矛盾を認識すること、沈黙、間、ジェスチャー、非言語的な合図に注意を払うこと、そして医師自身の記憶、連想、創造性、感情的な反応を喚起しながら、患者の世界に入り込むことを包含する—これらすべてがある意味で患者によって認識される。ナラティブは、すべての物語と同様に、語り手と聞き手によって共同で創造される。物語と語りは、象徴的な活動、歴史、コミュニケーション、そして教えを伝える手段として社会に浸透している。もし医師が患者が自分の物語を効果的に語るのを助けることができれば、信頼できる有効なデータが収集され、関係性が強固になるだろう。ナラティブは、真正で、思いやりがあり、真摯な関与によって促進される。

患者のナラティブから切り離された鑑別診断は味気ない。たとえ正確であっても、効果的かつ相互に設計された治療経路にはつながらない可能性がある。対照的に、患者のナラティブの深い理解に裏打ちされた正確で包括的な鑑別診断は、患者と医師の両方によって、より三次元的で、より現実的であると経験され、患者がはるかに「遵守」する可能性が高い、相互に作成され達成可能な計画につながる可能性が高い。

安全なアタッチメントとまとまりのあるナラティブの綿密な作成のための最適な条件を作り出すには、マインドフルな実践が必要である。親が自分の感情的な状態とニーズを子どものものと区別し、葛藤やコミュニケーションの失敗に気づく必要があるのと同様に、マインドフルな実践者もそうしなければならない、とEpsteinは指摘している。マインドフルな実践者は、面接中に自分自身の身体的および精神的な状態に非判断的な方法で注意を払う。彼らの批判的な自己反省は、患者の苦痛に注意深く耳を傾け、自分自身の誤りを認識し、エビデンスに基づく意思決定を行い、自分自身の価値観に常に調和することで、思いやり、技術的な能力、洞察力をもって行動することを可能にする。

自己反省は精神医学的面接において極めて重要である。内省的な実践には、私たち自身（患者、同僚、病気に対する感情的な反応を含む）の観察、知識とスキルの不足、コミュニケーションの個人的なスタイル、個人的な脆弱性と失敗への対応、誤りを認め、謝罪し、許しを請う意欲、そしてストレスへの反応が含まれる。自己認識により、実践中に自分自身の思考、感情、行動に気づくことができる。この方法で作業することにより、臨床医は自信、能力、感受性、オープンさ、防衛性の欠如を高める—これらはすべて、患者との安全なアタッチメントを育み、患者が innermost fears, concerns, and problems（最も奥深い恐れ、懸念、問題）を共有するのを助けるのに役立つ。

面接の文脈：面接の形式と内容に影響を与える要因

すべての面接は文脈の中で行われる。文脈の認識は、面接技術の修正を必要とするかもしれない。考慮すべき要素は4つある。設定、状況、主題、重要性である。

設定（The Setting）

患者は、自分が評価される環境に非常に敏感である。救急部門（ED）、一般病棟、入院またはデイケア病棟、精神科の外来クリニック、個人の診療所、学校、裁判所のクリニックで見られるのとでは、大きな違いがある。各設定には利点と欠点があり、評価者はこれらを評価しなければならない。例えば、EDや一般病棟、外科病棟では、プライベートで邪魔されない面接のためのスペースが通常不十分である。このような環境は行動とドラマで満たされており、病院職員は頻繁に走り回る。ED受診は、長い待ち時間を必要とする場合があり、患者に対する非人間的な対応や精神科患者に対する否定的な態度の一因となる。境界性特徴を持つ危機的状況の患者にとって、これは剥奪、裏切り、見捨てられ、孤独であるという慢性の恐れを極度に増大させ、おそらく退行を誘発する可能性がある。これらの患者や機能の高い患者にとって、公共の環境の性質と救急サービスの慌ただしいペースは、患者が非常に個人的でプライベートな内容を落ち着いて提示することを困難にする可能性がある。コミュニティ・ヘルスセンターや学校などの他の公共の場所では、患者は近所の人や友人に認識されることを心配するかもしれない。どのような設定であっても、診察室で患者がどれだけ快適に感じているかを直接尋ね、最小限の邪魔のないプライバシーと静かな環境を確保するように努めることが常に賢明である。

設定は、患者と医師の両方にとって快適でなければならない。患者が興奮している、攻撃的である、または脅迫的である場合は、面接中に全員が安全であり、行動ではなく言葉のみを使用する必要があることを冷静に主張することが常に重要である。敵対的な患者は、医師が保護されている設定で面接されるべきである。攻撃的な患者がドアをブロックし、緊急ボタンや助けを呼ぶための電話へのアクセスがないオフィスは避けるべきである。そのような状況では、代替の設定を手配する必要がある。場合によっては、安全を確保するために地元の警備員が必要になることがある。

COVID-19パンデミックは、多くの小児、青年、成人にトラウマを与え、深刻な精神的健康上の課題を引き起こした。特に、病院での受診ができない、あるいは推奨されない患者にとってそうである。これは遠隔精神医学の急増を促した。多くの臨床医と患者はデジタルメディアを精神医学的治療に使用することに懸念を抱いていたが、多くの人にとってそれは救世主となり、パンデミック以前には豊富にあった往診と非常によく似た機能を発揮した。研究では、複雑な精神医学的障害を持つ患者が地方のコミュニティで遠隔精神医学によって効果的に治療できることが示されている。さらに、これらのコミュニティでの遠隔精神医学は、プライマリケア医（PCP）へのコンサルテーションと協働ケアのための優れた基盤を提供した。遠隔精神医学のレビューでは、それが精神科ケアの有効な手段であり、アクセス平等の利点と患者と臨床医の間で高い満足度を伴うことが示されている。研究ではさらに、従来の診察室での受診に匹敵するアウトカムが示されている。一方で、遠隔精神医学が安全なアタッチメントに与える影響については、さらなる研究が必要である。残念ながら、費用対効果、および医師が診療を行う州外に患者が居住する場合など、州境を越えた診療に関する法的、倫理的、専門的な障害に関する研究は不足している。特に、主な考慮事項は、医師が診療を行う州外に患者が居住する場合、医師が他の州でライセンスを取得する必要があるかどうかである。質問は基本的に「ケアはどこで提供されているのか？」である。この状況は、長年にわたり患者と家族と健全なアタッチメントを築いてきた小児・青年精神科医にとって特に困難である。しかし、これらの若者が大学、大学院、または異なる州で働くようになった場合、多くの病院システムにおける現在の意見では、彼らは居住する州でケアを受ける必要があると見なされている。臨床医がその州でライセンスを持っていない場合、患者を治療したり、薬を処方したりすることはできないかもしれない。これは、広範な労働力不足と信頼関係の危機を考慮すると、ケアの継続性を維持する上で大きな困難をもたらす。複数の州でライセンスとCME認定を取得することを臨床医に要求することは、ロジスティック的にも財政的にも不合理である。この問題に対するいくつかの提案、特に臨床医の不足と若年層の移動性を考慮すると、医療ライセンスを国家ベースで管理するか、州間で相互承認を促進することが提案されている。これは、患者と医師の関係性およびケアの継続性に課題を提起する未解決の複雑な問題である。

状況（The Situation）

多くの個人が、自分に問題があることを認識しているため、精神医学的な助けを求める。これは再発性の状態（気分障害など）の2回目または3回目のエピソードかもしれない。彼らはPCP（プライマリケア医）の紹介で来るかもしれないし、他の方法で医師を見つけるかもしれない。管理されたケアのパネルによって精神科医に課せられた制限を考慮すると、ケアへのアクセスは厳しく制限される場合がある。患者が複数の精神科医に電話をかけたが、診療所がいっぱいであること、あるいは特定の業者との契約によって制約されていることを見出すことは珍しくない。精神科医を見つけるという苛立たしいプロセスは、一部の患者がこの分野や医療制度を非難するか、あるいは患者のために時間を作ってくれた精神科医を理想化する舞台を設定する。いずれの場合も、最初の面接に大きな影響を与える可能性があることが、最初の診察の前に行われる。さらに問題を複雑にするために、評価者は精神科医や精神医学的治療の過去の経験を理解する必要がある。時には、人格のミスマッチ、効果がなかった治療スタイル、または別の問題など、他の精神科医との否定的な経験を持つ患者もいるかもしれない。多くの患者は、同じことが繰り返されるのではないかと疑問に思うだろう。すべての場合において、病歴と関係性の構築において、以前の治療について、何がうまくいき、何がうまくいかなかったか、特に精神科医について患者がどう感じたかを尋ねることは好都合である。この情報は完全に機密であること、そして関心は医師と患者の間のマッチングが重要であることを理解することにある、という再保証があるべきである。最初から、医師は患者と問題点を理解するために最善を尽くすが、治療計画が作成されるときには、患者はどのような種類の専門家と設定が望ましいかを考慮すべきである、と述べられるかもしれない。

他の患者は、しぶしぶ、あるいは大きな抵抗をもって来るかもしれない。多くの人は、厄介な行動と見なされるために、愛する人、友人、同僚、または雇用主の要求または要求によって連れてこられる。患者は問題を否定するか、あるいは奇妙で、説明がつかない、「精神的な」状態に直面することをあまりにも恐れているかもしれない。拒食症のような一部の状態は自我親和的（ego-syntonic）である。この摂食障害を持つ患者は、通常、精神科医を敵と見なす—彼女を「太らせたい」医師として。抵抗の強い患者に対しては、問題を正面から扱うことが非常に有用である。内科医から紹介され、家族に連れてこられた拒食症の患者に対して、診察者は、「こんにちは、ジョーンズさん。あなたがここにいたくないことはわかっています。医師とご家族があなたの体重について心配していることは理解しています。私の仕事は、まず第一にあなたの視点を理解することであることを保証します。なぜ彼らが私に会ってほしかったのか教えていただけますか？」と始めることができる。極端な抵抗を伴うもう一つの一般的な状況は、アルコールを過度に摂取し、配偶者や友人に連れてこられたが、飲酒をやめる準備ができていない個人である。この場合、あなたは、「おはようございます、ジョーンズさん。奥様から、あなたが飲酒と安全、特に運転中の安全について本当に心配していると聞きました。まず、私や他の誰もあなたの飲酒をやめさせることはできないことをお伝えしておきます。それが今日の私の使命ではありません。私はあなたの飲酒パターンを知りたいと思っていますが、それ以上に、あなたの人生全体の状況を知りたいと思っています」と言うかもしれない。極度の抵抗を示す患者は、しばしば警察や救急車によって、自分自身や他者に危険であると見なされるため、非自発的に救急サービスに連れてこられ、しばしば身体拘束される。身体的に拘束されることは、典型的には恐ろしく、侮辱的で、屈辱的である。入院の理由に関係なく、精神科医には知られていないが、面接を次のように始めるのが賢明であることが多い。「こんにちは、カーターさん。ベレシン博士です。あなたが拘束されていることは非常に申し訳ありませんが、あなたが車に閉じこもり、エンジンをかけたときに、警察とご家族は非常に動揺していました。彼らは台所のテーブルで遺書を見つけました。誰もがあなたの安全について本当に心配していました。何が起こっているのか話し合い、一緒に何かを考えたいと思っています。」

時には、医療または外科治療中に症状が発生した患者に対して精神医学的評価を行うように医師が求められることがある。これらの患者はせん妄状態にある可能性があり、精神科医に診察されることになるとは思っていないかもしれない。これは、彼らが手術のために病院に来たときの合意の一部ではなく、誰もせん妄に関連するリスクを説明していないかもしれない。一部の個人は抵抗するかもしれないし、他の人は混乱しているかもしれない。他のせん妄患者は、自分の変異した精神状態をかなり認識しており、非常に恐れている。彼らは、この状態が永遠に続くのではないかと疑問に思うかもしれない。例えば、結腸癌の手術を受け、興奮、不眠、幻覚、妄想を経験している患者がいる場合、精神科コンサルタントは、「おはようございます、ハリスさん。ベレシン博士です。ランド博士から手術のことを聞きました。あなたは少し奇妙に感じるかもしれない、あるいは恐ろしいかもしれない経験をしていると理解しています。手術後、または使用された薬物に対して反応を示し、それが興奮、混乱、睡眠困難につながることがあります。これは珍しいことではありませんし、通常は一時的なものです。私とあなたのチームが何が起こっているのか、そしてそれについて何ができるのかを理解するのを助けたいと思っています」と始めるかもしれない。精神医学的評価の他の要求は、医療チームまたは救急サービスが愛する人を失った家族のために助けを求める場合など、まったく異なるスキルを必要とするかもしれない。

これらの各状況において、精神科医は状況の性質を理解し、評価を計画する際にこれを考慮に入れる必要がある。提供された例では、導入のみが扱われた。しかし、（次に議論される）関係性を構築し、各状況のニーズを満たすためにコミュニケーションのスタイルと質問を修正することについての詳細を見るとき、治療的アライアンスを作成するために他の技術を採用する必要があるかもしれない。面接が始まる前に、可能な限り多くの補助情報を入手することが常に役立つ。これは、PCPと話すこと、電子医療記録を見ること、および家族、友人、または専門家（警察や救急医療技術者など）と話すことによって行うことができる。

主題（The Subject）

当然ながら、臨床面接は、年齢、発達レベル、性別、文化的背景など、主題（患者）の特性を考慮に入れる必要がある。さらに、「誰」が患者であるかを判断する必要がある。家族の場合、「特定された患者」（例：行為障害のある子どもや慢性腹痛のある子ども）がいるかもしれない。しかし、診察者は、子どもを評価する際には、環境のすべてのメンバーが評価の一部である必要があることを念頭に置くべきである。同様の状況は、成人の子どもが認知症の高齢の親の評価のために連れてくる場合に発生する。評価者は、単に高齢の患者を評価するだけでなく、家庭環境と介護を考慮に入れる必要がある。夫婦の場合、一方または両方が「相手」を「問題」として特定するかもしれない。洞察力のある臨床医は、各人の視点を明確にする必要がある。そして、診察者は「どちらかの味方につく」ことはしないだろう。

小児と青年は特別な配慮が必要である。彼らは、確かに「特定された患者」であるかもしれないが、彼らは評価が必要な家庭生活に組み込まれている。親または保護者は、処方された治療（向精神薬または行動療法）を実施するのを助ける必要がある。さらに、子どもの発達レベルを診察で考慮する必要がある。幼い子どもは、自分が経験していることを明確に表現できない場合がある。例えば、パニック発作を起こす8歳の男の子は、レストランに行くように頼まれたときに、単にかんしゃくを起こしたり、反抗的な行動を示したりするかもしれない。彼がショッピングモールやレストラン恐怖症を持っているかもしれないにもかかわらず、彼の親は単に彼の行動を反抗と見なす。彼が何を経験しているか尋ねられたとき、彼は動悸、息切れ、差し迫った破滅の恐れ、または震えを説明できないかもしれない。しかし、彼がレストランでの自分自身の絵を描くように頼まれた場合、彼は顔に怯えた表情を浮かべ、体中にギザギザの線がある自分自身を描くかもしれない。そして、特定の質問が尋ねられると、彼はパニック障害の多くの典型的な症状を認めることができる。幼い子どものために、部屋にはおもちゃ、ドールハウスや人形（ファンタジー遊び用）、積み木や同様のおもちゃ（年長の学齢期の子ども用）、ボードゲーム、描画用品を備えるべきである。小児科医や学校の先生からの付随情報は、親や子どもが報告したデータを確認または増幅するために不可欠である。注意欠陥多動性障害（ADHD）が疑われる子どもについては、ConnersまたはVanderbiltスケールなどの短い評価尺度をスクリーニング装置として使用することが有用である。ただし、「喘鳴するものすべてが喘息ではない」ように、注意散漫に見えるものすべてが必ずしもADHDではないことを覚えておく必要がある。これが強く考慮される場合は、注意力の低下の他の神経学的または感情的な根拠を考慮するために、包括的な神経心理学的検査のための紹介が保証される。

青年は、面接者に対して独自の課題と問題をもたらす。十代の若者は、親に連れてこられる場合もあれば、意志に反して連れてこられる場合もある。この場合、ティーンエイジャーに共感することが重要である。「やあ、トニー。あなたがここに来るのが最も嫌な場所であることはわかっています。しかし、ご両親に連れてこられた今、私たちは最善を尽くすべきです。見てください、何が起こっているのか私には見当もつかないし、あなたが問題であるかどうかもわかりません！あなたの話を教えてくれますか？」ティーンエイジャーは、確かに人質のように感じるかもしれない。彼らは真正な精神医学的障害を持っているかもしれないし、恐ろしい家庭の状況に閉じ込められているかもしれない。診察者が伝えなければならない最も重要なことは、ティーンエイジャーの視点が重要であり、親の視点と同様に考慮されるということである。機密性の規則と限界について、すべての患者と同様に、青年に知らせることも重要である。多くの子どもは、自分が言ったことがすべて親に直接伝えられると考える。これは学校での彼らの経験であることは間違いない。しかし、青年の機密性については明確なガイドラインがあり、臨床面接の開始時にこれらを明確にする必要がある。機密性は評価の中核部分であり、思春期の行動によって患者や他者が危険にさらされるという一つの主要な例外があることを除いて、思春期に尊重される。

重要性（The Significance）

精神医学的障害は一般的に汚名を着せられ、結果としてしばしば深い羞恥心、不安、否認、恐れ、不確実性を伴う。患者は、神話、情報不足、またはメディア（例：テレビ、ラジオ、ソーシャルメディア、インターネット）からの誤報のために、精神医学的障害について一般的に理解が不十分である。多くの患者は、友人や家族の経験に基づいて（悪いまたは良い）何を期待すべきかについて先入観を持っている。一部の患者は、他の人と話したり、オンラインで検索したりした結果、特定の状態にあることを確信しているか、または非常に心配しており、これが診察者に提示される情報に影響を与える可能性がある。特定の症候群や症状は、患者にとって特異な重要性を持つ場合がある。おそらく、気分障害を持つ親戚が、精神障害者の非施設化以前に生涯にわたって入院していたため、生涯にわたる入院につながるような重度の症状の兆候を漏らすことに極度に警戒するかもしれない。強迫観念や強迫行為は、自分の心を失っている、脳腫瘍を患っている、または慢性精神病のジェシー叔母のようになるという明確な証拠と見なされるかもしれない。一部の患者は（認知的な制限に基づいて）自分の症状を理解していないかもしれない。これらは、学齢期の子どもの発達段階などの正常なものであるかもしれないし、先天的な認知障害、自閉症スペクトラム障害、または塞栓性脳卒中後の多発性梗塞に続発する大脳の欠損の機能であるかもしれない。

最後に、精神的健康と精神疾患に対する見方には、顕著な文化的差異がある。文化は、健康探索および精神的健康探索行動、精神医学的症状の理解、精神医学的障害の経過、様々な治療法の有効性、または受け入れられる治療の種類に影響を与える可能性がある。例えば、精神病は、霊による憑依と見なされるかもしれない。一部の文化集団は、より高い自殺完了率を持ち、したがって一部の個人における過去の試みはより深刻に受け止められるべきである。家族構造の理解は、治療の交渉にとって不可欠である場合があり、年長の家族メンバーによる承認は、専門家の援助の受け入れにおいて極めて重要である可能性がある。

アライアンスの確立と効果的なコミュニケーションの促進

医師と患者のコミュニケーションの研究は、良い結果が効果的なコミュニケーションから生まれることを示している。良好な患者中心の関係の発展は、親しみやすさ、礼儀正しさ、共感、パートナーシップの構築、および情報の提供によって特徴づけられる。肯定的な結果には、感情的な健康、症状の解決、および生理学的指標（例：血圧、血糖値、疼痛管理）への利益が含まれる。

1999年、主要な医学部および専門組織のリーダーと代表者が、ミシガン州カラマズーのフェッツァー研究所に集まり、医学教育および大学院医学教育のためのカリキュラム作成と、専門職の基準開発に適した医師と患者のコミュニケーションのモデルを提案した。カラマズー・コンセンサス・ステートメントの目標は、健全な医師と患者の関係を育み、臨床面接のモデルを提供することであった。このステートメントの主要な要素はボックス2.2に要約されており、精神医学的面接に適用可能である。

ボックス 2.2

関係性の構築：コミュニケーションの基本的なタスク

診断的推論によって面接を導きながら、患者の物語を引き出す。
患者と医師の両方の感情、考え、価値観が関係性に影響を与えているという認識を維持する。
患者が意思決定に参加するパートナーシップを構築し、アライアンスを形成する。
患者の家族およびサポートネットワークと協力する。

議論の開始

患者が遮られることなく冒頭の陳述を表現できるようにする。
患者に懸念事項の全体像を説明するよう促す。
面接中に個人的なつながりを維持する。

情報の収集

開かれた質問と閉じた質問の両方を使用する。
収集した情報の構造化、明確化、および要約を提供する。
言語的および非言語的な方法（例：アイコンタクト）を使用して、積極的に聞く。

患者の視点の理解

文脈的要因（例：家族、文化的、スピリチュアル、年齢、性別、社会経済的地位）を探求する。
健康と病気に関する信念、懸念、期待を引き出す。
患者の考え、感情、価値観を適切に認め、対応する。

情報の共有

専門用語や医学用語を避ける。
患者が説明を理解しているかどうかを確認する。
質問を促す。

問題と計画に関する合意の達成

意思決定への参加を歓迎する。
計画に従うことに対する患者の受容性を判断する。
リソースとサポートを特定し、協力を求める。

終結の提供

患者に質問や他の懸念があるかどうか尋ねる。
行動計画との合意を要約し、固める。
フォローアップ計画を確認する。

近年、私たちはトラウマインフォームド・ケアの重要性に対してより敏感になっている。個人の生活におけるトラウマの重要性を理解するには、感情、状況的な引き金、関係性、他者への信頼と自信に生涯にわたる影響を与える可能性のある有害な小児期の経験への感受性が必要であり、これは医師にも及ぶ可能性がある。トラウマの被害者との効果的なコミュニケーションを確立するには、最終的に、誘発事象、および思考、感情、情緒、関係性、行動への結果的な影響を引き出す必要がある。しかし、これは最初の患者と医師の面接で達成することはできない。面接者が患者がトラウマを経験したことを認め、過去または現在のトラウマがある程度の形で発生している場合、それについて一緒に話し合う方法を見つける必要があることを認めることが重要である。最初の面接中の安全性の問題に対処することは不可欠である。したがって、トラウマ的な出来事について尋ね、最初の面接で、自分自身または他者への現在の脅威について尋ねることは必須である。また、患者の最善の利益のために、「ジョーンズさん、あなたは多くのことを経験し、個人的なトラウマの結果に苦しみ続けていると理解しています。この議論を、あなたの人生に継続的な影響を与える分野をカバーする敏感で敬意を払う方法で続けることに同意できますか？これはスプリントではなくマラソンだと考えましょう。しかし、今のところ、あなたが安全であることを確認する必要があります。よろしいですか？」と言うことが不可欠である。

動機づけ面接（Motivational interviewing）は、嗜癖を持つ患者と協力するための効果的なツールである。それは、物質使用の管理を中心としたアライアンスの構築に役立つが、医療においてより幅広い応用があり、変化への動機づけを引き出し、育み、維持する上で極めて価値がある。動機づけ面接の基本的な原則には、自己反省と変化への欲求をサポートする患者中心のアプローチが含まれるが、自分の行動を修正する努力には多かれ少なかれ両価性があることを認識している。プロバイダーの重要な技術は、目標と計画を構築しながら、変化への動機と抵抗のバランスに対する内省的な探求からいつ移行するかを知ることである。

関係性と治療的アライアンスの構築

すべての精神医学的面接は、個人的な自己紹介と面接の目的の確立から始めなければならない。これは、最初の診察を中心としたアライアンスの構築に役立つ。面接者は、温かく挨拶し、ケア、注意、関心を示す言葉を使うべきである。メモ取りとコンピュータの使用は最小限に抑えるべきであり、使用する場合でも継続的なアイコンタクトを妨げないようにすべきである。面接者は、この相互作用が協働的であり、患者または医師の側の誤解は直ちに明確にされるべきであることを示すべきである。さらに、患者はいつでも質問し、遮り、訂正や追加を提供するように指示されるべきである。面接の制限時間は伝えられるべきである。これらの初期のガイドラインは、臨床面接のトーン、質、およびスタイルを設定する。始まりの例は、「こんにちは、スミスさん。ベレシン博士です。今日来てくださってうれしいです。私たちは、あなたと私たちが両方ともそれらをよりよく理解し、どのような種類の支援が利用可能であるかを把握できるように、あなたが対処しているいくつかの問題や問題について話し合いたいと思っています。私はあなたの人生、あなたの過去と現在についていくつかの質問をする必要があります。そして、あなたの説明について明確化が必要な場合は、私が『理解した』ことを確認するためにあなたの助けを求めます。もし私が間違った方向に進んでいると思ったら、声を上げて私の誤解を正してください。いくつかのトピックは非常に個人的なものかもしれませんが、少しやりすぎだと感じたら教えていただければ幸いです。これを行うのに約1時間かかります。そして、その後、私たちは一緒に合理的な計画を考え出そうとします。私たちが言うことはすべて機密であることを知っておいてください。今日の私たちの仕事について何か質問はありますか？」と続く。これに続いて、面接の理由についての開かれた質問が続くべきである。

治療的アライアンスを構築する最も重要な側面の1つは、患者が安全だと感じられるように助けることである。温かさと尊敬を示すことは不可欠である。さらに、精神科医は新しい患者との作業に真の関心と好奇心を示すべきである。患者に関する先入観は避けるべきである。特に、私たちは、すべての臨床医が一定程度の潜在的な偏見（implicit bias）を持っていることを認識する必要がある。これは、多くの場合、人種、民族性、性同一性、または性的嗜好に基づいて、患者のステレオタイプ化、あるいは最悪の場合、価値を低く見ることにつながる無意識の認識である。私たちの医療制度は、私たちが自分の偏見を意識し、そして様々な手段を通じてそれらを武装解除するのを助けるために熱心に取り組むことが義務付けられている。潜在的な偏見は無意識であるが、患者によって拾われることが多く、患者の潜在的な偏見が臨床医によって認識されるのと同様である。この相互プロセスは、信頼関係を脅かす最も一般的な形態の1つであり、すべての面接で考慮される必要がある。患者の文化的背景やスピリチュアルな信念が、提供される情報、症状への感情的な反応、または治療計画の受け入れに影響を与える可能性があるという質問がある場合、医師は最初から、これらの分野が患者にとって中心的に重要であるならば、そのような信念や価値観について自由に話してよいことを述べるべきである。患者は、医師と患者が一緒に病歴、人生経験、および現在の症状を探求しているという感覚を持つべきである。

多くの患者にとって、精神医学的面接は医学で最も混乱する診察の1つである可能性がある。精神医学的面接は、専門的であると同時に深く親密である。私たちは、患者に、非常に親しい友人、配偶者、聖職者、または家族としか共有したことのないかもしれない人生の一部を明らかにするように求めている。そして、彼らは見知らぬ人との状況に来て、これを行うことになっている。医師であることは、この状況を取り巻く不安を和らげるのに十分ではないかもしれない。信頼できる、思いやりのある人間であることは大いに役立つかもしれない。面接を非常に個人的にし、自然に来る技術を使用することが不可欠である。患者の物語を極端な感受性をもって肯定し、検証することを超えて、一部の臨床医はユーモアと賢明な自己開示を使用するかもしれない。これらの要素はヒーラーの特徴である。

これらの原則のいくつかを実証するための例を提供するべきである。65歳の深い信仰心を持つ女性が、冠動脈バイパスグラフト手術後のせん妄の評価のために診察された。彼女は、30年以上診察を受けているPCPから変更したいと、冒頭の議論で精神科医に語った。術後のせん妄の一部として、彼女は彼が彼女の診察中に彼女をレイプしたかもしれないという妄想を発症した。彼女は彼、彼女の司祭、または彼女の家族に会うことは不可能だと考え、深い絶望に打ちひしがれた。診察者は、これを彼女の手術と術後経過の生物学的な結果として認識したかもしれないが、彼女の個人的な経験は異なって語っていた。彼女は、自分の脳が正しく機能していないという早期の解釈や説明をすぐに受け入れることはないだろう。このような状況では、診察者は、彼女の視点を言葉で認め、彼女の目を通して問題を見て、彼が「理解した」ことを彼女が理解できるように助けなければならない。患者にとって、これは恐ろしい悪夢であった。面接者が信頼関係を確立し、診察を完了し、せん妄が存在することを判断し、この問題の性質を説明した後、彼らは睡眠と「神経」を改善するためにハロペリドールを使用することに合意した。せん妄が解消された後の次のセッションで、追加の明確化を行うことができる。

以前に述べたように、患者の認知的および感情的な状態の信頼できるミラーリングと、患者に対する自分の感情的な反応の自己反省は、安全なアタッチメントを確立する上で不可欠な要素である。自己反省を積極的に実践し、自分の理解を明確にすることは、医師と患者がナラティブを共同で作成するため、患者の行動をモデル化するのに役立つ。医師が聞いたことを「チェックイン」するための頻繁な要約を提供することは、特に冒頭の議論や主訴が引き出される面接の初期段階で非常に価値がある可能性がある。例えば、22歳の女性は、過去2年間で強迫性障害の症状を徐々に発症し、家に閉じこもるようになった。面接者は、「では、トンプソンさん、私が理解しているか確認させてください。あなたは、何時間も階段を上り下りしなければならないため、家に閉じこもって外出できません。もし『正しくやらなかったら』、家族の誰かにひどいことが起こるだろうと考えています。また、公共の場所で階段を歩いているのが見つかり、友人にもこの行動を理解してもらえず、からかわれたと述べました。さらに、あなたはコンロや他の器具がオフになっているか『チェック』しなければならず、ブレーキが完全にかかっていないのではないかと恐れて車を離れることができず、また誰かにひどいことが起こるのではないかと心配していると述べました。そして、あなたはこの行動が『おかしい』ことを知っていたので、本当に動揺したと言いました。これがどれほどひどいことか！私は正しく理解しましたか？」と尋ねた。診察者は、これが患者の問題を捉えていることを言語的および非言語的に確認する必要がある。肯定的なフィードバックが発生しなかった場合、診察者は誤解があったか、または面接者が判断的または批判的であるように見えたかどうかを確認しようと試みるべきである。この状況を「正常化」し、アライアンスをさらに固めるために患者を安心させることができる。「トンプソンさん、誰かを傷つけないようにするために家に閉じこもっている傾向は、あなたの認識と他者への懸念を考えると、完全に自然です。それが意味をなさないことは私も同意しますし、それが奇妙で異常であると感じることを理解しています。私はこの行動をよりよく理解できると思います。そして後で、他の人たちに非常に成功している治療法を通じて、この状況に対処する方法や、おそらく克服する方法を提案することができます。よろしいですか？」このようにして、臨床医は患者が理解されていると感じるのを助ける—この状況にいる誰もが同じように感じるだろう、そして希望があることを示す。しかし、さらなる情報が必要である。この戦略は、尊敬と理解を示し、アライアンスを構築しながらサポートと慰めを提供する。

データ収集：行動観察、医学的および精神医学的病歴、および精神状態検査

行動観察（Behavioral Observation）

精神医学的面接の前、最中、後に患者を観察することから学べることは多い。診察に同伴する家族、友人、または他の人々と、クリニックのサポートスタッフとの患者のやり取りを観察することは有用である。面接では、身だしなみ、衣服のスタイルと状態、態度、正常および異常な動き、姿勢と歩き方、身体的特徴（先天的な変形、アザ、切創、傷、刺青、ピアスなど）、皮膚の質（例：色、質感、色相）、言語（英語能力、使用される言葉のスタイル、文法、語彙、構文を含む）、および非言語的な合図（アイコンタクトや顔の表情など）に注意を払うべきである。これらすべての要因が臨床的定式化に貢献する。

医学的および精神医学的病歴（The Medical and Psychiatric History）

ボックス2.3は、精神医学的病歴の主要な要素の概要を提供している。

ボックス 2.3

精神医学的病歴

項目	詳細
個人識別情報	氏名、住所、電話番号、およびEメールアドレス
	保険
	年齢、性別、婚姻状況、職業、子ども、民族、および宗教
	小児および青年の場合：主な保護者、学校、学年
	プライマリケア医
	精神科医、関連精神保健提供者
	紹介元
	情報源
	信頼性
主訴または現病歴
現病歴	発症
	認識された誘因
	兆候と症状
	経過と期間
	治療：専門的および個人的
	個人的、社会的、および職業的または学業的機能への影響
	併存する精神医学的または医学的障害
	心理社会的ストレス要因：個人的（心理的、医学的）、家族、友人、仕事または学校、法的、住居、および経済的
既往精神医学的病歴
問題の既往エピソード	症状、経過、期間、および治療（入院または外来）
精神医学的障害	症状、経過、期間、および治療（入院または外来）
既往歴	医学的問題：過去および現在
	外科的問題：過去および現在
	事故
	アレルギー
	予防接種
	現在の投薬：処方薬および市販薬
	その他の治療：鍼治療、カイロプラクティック、ホメオパシー、ヨガ、および瞑想
	タバコ：現在および過去の使用
	物質使用：現在および過去の使用
	妊娠歴：出産、流産、および中絶
	性的病歴：避妊、安全な性行為、過去および現在の性感染症の病歴とスクリーニング
	過去または現在の身体的または性的虐待
	疼痛の評価（0-10のスケール）
系統的レビュー
家族歴	家族精神医学的病歴
	家族医学的病歴
個人歴：発達歴と社会歴
幼児期	発達上のマイルストーン
	家族関係
児童中期	学校の成績
	学習または注意の問題
	家族関係
	友人
	趣味
	メディア利用
青年期	学校の成績（学習および注意の問題を含む）
	友人や仲間との関係
	家族関係
	精神性的病歴
	デートと性的病歴
	職歴
	物質使用
	法律上の問題
	メディア利用
成人前期	教育
	友人や仲間との関係
	趣味と関心
	婚姻およびその他のロマンチックなパートナー
	職業歴
	軍事経験
	法律上の問題
	メディア利用
中年期および老年期	キャリア開発
	婚姻およびその他のロマンチックなパートナー
	家族の変化
	メディア利用
	喪失
	加齢プロセス：心理的および身体的

出典： Beresin EV. The psychiatric interview. In: Stern TA, ed. The Ten-Minute Guide to Psychiatric Diagnosis and Treatment. Professional Publishing Group; 2005.から改変。

現病歴（Presenting Problems）

面接者は、開かれた質問を用いて現病歴から始めるべきである。患者は、遮られることなく自分の話を語るように励まされるべきである。多くの場合、患者は精緻化のために医師に目を向けるだろうが、患者が真の専門家であり、この状況を直接経験したのは患者だけであることを知らせるのが最善である。面接全体を通して、明確化の質問を使用することが最善である。例えば、「私は本当に動揺して、興奮した」は、患者にとっては一つのことを意味するかもしれないが、診察者にとっては別のことを意味するかもしれない。それは、患者がイライラしている、不安である、興奮している、暴力的である、または抑うつ的であることを意味する可能性がある。そのような陳述は明確化を必要とする。同様に、「私は本当に落ち込んでいる」というコメントもそうである。精神科医にとっての抑うつは、患者にとってとは大きく異なるかもしれない。一部の患者にとって、抑うつは、悪化している、怒っている、または悲しいことを意味する。それは一時的な興奮状態であるかもしれないし、慢性的な状態であるかもしれない。より詳細な質問をすることは、患者の感情的な状態を明確にするだけでなく、彼または彼女が最もよく知っており、真の協働と対話が私たちが問題を解明する唯一の方法であるというメッセージを伝達する。さらに、患者の言葉が明確化された後、面接全体を通して患者自身の言葉を使用することは、あなたが聞いていることを確認するために非常に有用である。

病歴を聴取する際、患者の主要な懸念は医師の懸念と同じではないかもしれないことを覚えておくことが不可欠である。例えば、診察者は双極性障害とエスカレートする躁病について心配しているかもしれないが、患者は夫の失業とそれが彼女を興奮させ、眠れなくしていることについてより心配しているかもしれない。もしこれが精神科受診の理由、すなわち家計のやりくりに関する懸念であるならば、これは検証されるべきである。特に患者が臨床医と彼女が同じページにいると信じている場合、躁病の診断を確立するために詳細な病歴を取得するための十分な時間があるだろう。「あなたが最も心配していることは何ですか？」と尋ねることは常に有用である。

現病歴について話し合う際には、チェックリスト形式の質問のセットを避けるのが最善であるが、精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5）の鑑別診断を作成するための基盤をカバーすべきである。主訴と現病歴に大きく焦点を当て、他の病歴の部分をこれに関連付けて組み込むのが最善である。現病歴は、紹介の理由であり、現在の機能に関する追加の質問や過去の医学的または精神医学的病歴が診察者にとってより重要であるにもかかわらず、おそらく患者にとって最も重要である。信頼関係を確立した良い臨床医は、追加の情報（患者によって言及されていない症状、および症状の期間、頻度、強度など）を確認するために、常に患者をリダイレクトすることができる。さらに、患者が問題にどのように対処してきたか、そして彼女または彼がそれに対処するために個人的または専門的に何をしているかを尋ねることが重要である。現在の訴えを悪化させる他の問題やストレス要因、医学的な問題、または家族の問題があるかどうか尋ねるべきである。痛み（0-10のスケールで）を含む極度の苦痛に関する質問は、常に確認されなければならない。現在の問題に関する開かれた質問の期間の後、面接者は、気分、不安、およびその他の行動上の問題、そしてそれらが現病歴にどのように影響するかについて質問すべきである。現病歴の評価の重要な部分は、安全性の判断である。自殺、他殺、ドメスティック・バイオレンス、および虐待に関する質問は、現在の状況のレビューから省略されるべきではない。もし自己危害について懸念がある場合、面接者は、家庭内の銃器へのアクセスを含む可能性のある手段について尋ねるべきである。最後に、患者が今すぐ助けを求めに来た理由、助けを得るための動機、そして患者が個人的、家族的、社会的、専門的な生活でどのように対応しているかを確かめるべきである。面接の初期段階であるため、診察者は時期尚早の安心感を避けるべきであるが、面接の後半で提供される治療的支援のためのサポートと励ましを提供する。

過去の精神医学的病歴（Past Psychiatric History）

面接の開始段階の後、開かれた質問はより焦点の絞られた質問へと移行するかもしれない。過去の精神医学的病歴において、面接者は、以前のDSM-5診断（それぞれの症状、部分症候群、それらがどのように管理され、患者の生活にどのように影響したかを含む）について尋ねるべきである。外来、入院、デイケアを含む全範囲の治療を考慮すべきである。どのような治療が成功したか、そしてもし成功したなら、どのような方法で成功したかを尋ねることが最も有用である。同様に、診察者は治療の失敗について尋ねるべきである。これはもちろん、面接の終わりに提供される治療の推奨に貢献するだろう。これは、患者がストレス下でどのように対処するかを把握するための面接の良いタイミングかもしれない。苦難に直面して平衡を維持するために、どのような心理的、行動的、社会的手段が用いられているのだろうか？精神医学的障害に直面している際の対処スキル、防御、および適応技術だけでなく、一般的な心理社会的ストレス要因（例：出産、死別、失業、人間関係の問題、子どもの問題）にも焦点を当てることも賢明である。患者の対処スタイルを識別することは、非常に有益であり、精神医学的定式化に貢献する。患者は感情を発散することに依存しているか、感情を遮断し認知的制御を行使しているか、社会的サポートを利用しているか、怒りを他者に転嫁しているか、または生産的な気晴らしを見つけているか（例：仕事に没頭する）？繰り返すが、逆境に対処する人のスタイルについて何かを知ることは、防御メカニズムを明らかにし、人格について何かを明らかにし、治療の選択肢の検討を助ける。例えば、感情を避け、理性を使い、困難な時期にタスクを増やそうとする人は、問題への認知行動療法のアプローチに優れた候補者であるかもしれない。感情を発散することを通して成功し、サポートのために他者に頼り、自分の問題の歴史的起源を理解するために働く個人は、個人またはグループのいずれかの精神力動的心理療法の良い候補者であるかもしれない。

過去の医学的病歴（Past Medical History）

いくつかの精神医学的症状と行動上の問題は、医学的状態、薬物の副作用、および薬物相互作用（市販薬に関連するものを含む）の二次的な結果である。過去の医学的病歴は徹底的である必要があり、過去および現在の医学的および外科的疾患、過去および現在の投薬の使用（ビタミン、ハーブ、非伝統的な治療法を含む）、物質の使用（例：タバコ、アルコール、その他の薬物［過去および現在］）、予防接種および渡航歴、妊娠、月経歴、入院および日帰り手術の病歴、事故（後遺症があればそれを含む）、および性的病歴（避妊具の使用、中絶、性感染症の病歴、および後者の検査を含む）を含める必要がある。

系統的レビュー（Review of Systems）

診察者が過去の医学的病歴と系統的レビューについて尋ねる頃には、以前の面接形式に代わって、チェックリスト形式の質問が採用される。医学的病歴に続いて、系統的なレビューを完全に引き出すことは有用である。いくつかの未診断の医学的疾患が精神医学的面接の過程で発見される可能性がある。多くの患者はPCPに定期的に受診しておらず、精神科医は診察で医学的状態とその評価を考慮に入れる独自の機会を持っている。正式な面接の一部ではないが、系統的レビューは、臨床医に追加の臨床検査を注文したり、医学的調査についてPCPに相談したりするように警告する可能性がある。

家族歴（Family History）

多くの病気が家族で発生するという事実は、診察者に、医学的、外科的、精神医学的な病気の家族歴、およびそれらの治療法について尋ねることを要求する。

社会歴と発達歴（Social and Developmental History）

発達歴は、すべての精神医学的患者にとって重要であるが、特に小児および青年においては、問題の予防と早期発見が、発達の逸脱を修正できる介入につながる可能性があるため、特に重要である。

早期および児童中期、青年期の発達歴には、発達のマイルストーン（例：運動機能、言語、成長、社会的および道徳的達成）、過去および現在の家族関係、学校歴（到達した学年レベル、および注意または学習障害の病歴を含む）、友人、趣味、仕事、関心、スポーツ、物質使用、および法的問題に関する質問を含めるべきである。

成人発達に関する質問は、親密な関係の性質と質、友情、子どもとの関係（例：実子、養子、生殖補助医療の産物、継子）、軍事歴、職歴、趣味と関心、法的問題、および経済的な問題に焦点を当てるべきである。常にドメスティック・バイオレンス（過去および現在の身体的または性的虐待の病歴を含む）について質問すべきである。

社会歴には、患者の文化的背景、この遺産の性質、それが家族の構造と機能、信念体系、価値観、およびスピリチュアルな実践にどのように影響するかについての質問を含めるべきである。コミュニティの安全性と、近隣地域、礼拝所、またはコミュニティの他の場所における社会的サポートの質についても質問すべきである。

社会的および発達歴の重要な構成要素であり、特に小児および青年にとって価値があるのは、メディア歴である。テレビが1950年代に導入されて以来、メディアの膨大な量、利用可能性、および使用は指数関数的に増加している。8歳から18歳の子供は、1日平均6.5時間メディアを使用しており（テレビ、映画、ビデオゲーム、印刷物、ラジオ、録音された音楽にかかる時間を考慮すると）、その多くはデジタルメディアであり、同時メディアが使用されると、費やされる時間は毎日8時間に達する。これは、睡眠以外の若者の他の活動よりも多くの時間を占める。暴力的なメディアを含むメディアが、子どもの成長と発達に与える影響については、かなりの議論がある。研究では、メディアが臨床症状、例えばボディイメージ、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、および潜在的に攻撃的な行動に有意に影響を与えることが示されている。自分の子どもが何を見ているか、あるいはビデオゲームの内容さえ知っている親はほとんどいない。さらに、大人は、医療および精神医学的情報を取得することを含む複数の目的のためにメディアを使用する。多くの患者は、自分の問題についての先入観、またはオンラインで見つけた情報に基づいて特定の薬を尋ねて評価を受けに来る。逆に、他の人は、オンラインに投稿された情報（または誤報）に基づいて治療の推奨を拒否する。メディアが若者と成人の患者の健康に与える正と負の両方の影響を考慮すると、精神医学的面接にメディア歴を含めることは非常に賢明である。メディアの種類の在庫と、家族がどのような目的でメディアを使用しているかを確認することを超えて、臨床医、関連する精神保健専門家、および親は、よりメディアリテラシーを持ち、情報とコミュニケーションの広範な資料と伝達方法を理解するようになるべきである。

付随情報の利用（Use of Corollary Information）

オフィスの患者のみと多くの成人の面接が行われるが、患者の生活における他の重要な人々（配偶者やパートナー、兄弟姉妹、子ども、親、友人、聖職者など）から追加の情報を取得することは非常に有用である。例えば、オフィスでパラノイアで軽度の精神病を示す患者は、そのような症状を否定したり、問題と見なさないかもしれない。問題の性質、期間と強度、機能への影響を理解するためには、他の人に連絡を取る必要があるかもしれない（インフォームド・コンセントを得て）。これは、患者が使用量と物質が日常生活に与える影響の頻度を否定する可能性のある物質使用障害（SUD）を含む他の多くの状態にも当てはまる。

患者の生活の中で他の人に連絡する同意を得ることは、情報収集のためだけでなく、必要に応じて治療プロセスに他者を巻き込むためにも有用である。小児および青年にはこれは不可欠であり、教師やその他の学校職員から情報を得ることも同様である。患者のPCPやセラピストに連絡することは、医学的および精神医学的病歴の客観的な評価、ならびに関連する状態、薬物の用量、および過去の臨床検査値の裏付けのために有用である。最後に、（アクセス可能であり、許可を得ていれば）医療記録を確認することは常に有用である。

精神状態検査（The Mental Status Examination）

MSEは、すべての医学的および精神医学的面接の不可欠な部分である。その伝統的な構成要素はボックス2.4に示されている。このモデルで必要とされるデータのほとんどは、患者に現在の問題の要素について尋ねることで確認できる。知覚、思考、および認知の評価には、特定の質問が必要となる場合がある。MSEの情報のほとんどは、単に精神医学的病歴を聴取し、患者の行動、感情、発話、気分、思考、および認知を観察することによって得られる。

ボックス 2.4

精神状態検査

項目	詳細
全体的な外見と行動	身だしなみ、姿勢、動作、マナー、およびアイコンタクト
発話	速さ、流れ、潜時、一貫性、論理、および韻律

知覚障害には、感覚刺激の異常が含まれる。例えば、小視症または大視症（物体がそれぞれより小さくまたはより大きく見える）として知られる、感覚刺激の誤知覚があるかもしれない。これらのような現象には、外部刺激の歪み（刺激のサイズ、形状、強度、または音に影響を与える）が含まれる。内部で作成される刺激の歪みは幻覚として知られており、聴覚、視覚、嗅覚、味覚、または触覚のいずれか、または複数の様式で発生する可能性がある。

思考障害は、思考の形式または内容の困難として現れることがある。形式的思考障害には、アイデアがどのように関連付けられているかが含まれる。形式の異常には、思考の論理と一貫性が含まれる。このような障害は、神経学的障害、重度の気分障害（例：精神病性うつ病または躁病）、統合失調症様精神病、せん妄、または現実検討を損なう他の障害の前触れとなる可能性がある。形式的思考障害の例はボックス2.5にリストされている。

ボックス 2.5

形式的思考障害の例

迂遠（Circumstantiality）：不必要な詳細を含みながら、思考の目標に到達する連合の障害。
多弁（Tangentiality）：伝達すべき中心的な考えを伝えない、斜め、無関係、および横道に逸れた思考の使用。
連合弛緩（Loose associations）：関連のない話題から別の話題へ飛び移ること。
音韻連想（Clang associations）：言葉の意味ではなく、言葉の音によって決定される論理的なつながりのない発話の連想。しばしば韻を踏むことや言葉遊びを伴う。
保続（Perseveration）：異なる質問に対する同じ応答など、刺激に対して同じ応答を繰り返すこと、応答を変えることができないこと。
新語（Neologism）：作り出された言葉。しばしば異なる言葉の凝縮であり、聞き手には理解できない。
反響言語（Echolalia）：他人の言葉やフレーズを持続的に繰り返すこと。
思考途絶（Thought blocking）：思考の流れが突然中断することであり、直前に言っていたことを思い出すことができない。

思考内容の障害は、特定のアイデアそのものに関するものである。診察者は、常にパラノイア、自殺、および他殺の思考について尋ねるべきである。思考内容の障害の他の兆候には、妄想、強迫観念、および参照念慮が含まれる（ボックス2.6）。

ボックス 2.6

思考内容の障害

妄想（Delusions）：固定された、誤った、揺るぎない信念
強迫観念（Obsessions）：論理や推論によって排除できない持続的な思考
参照念慮（Idea of reference）：外部世界で起こっている出来事を、特別な、直接的な個人的関連性を持つものとして誤って解釈すること

認知検査には、より高度な思考プロセスの評価が含まれる。この検査の一部は、神経学的機能の臨床的評価にとって重要であり、局所的および全体的な障害、せん妄、認知症を鑑別するのに役立つ。伝統的なモデルは、様々な次元を評価する（ボックス2.7）。

ボックス 2.7

精神状態検査のカテゴリー

見当識（Orientation）：例：時間、場所、人物、状況
注意と集中（Attention and concentration）：例：3つの物体を直後、1分後、3分後に覚えているか。「世界（world）」を逆から綴る。数字を逆順に復唱する
記憶（Memory）：記銘、近時記憶、遠隔記憶。記銘は通常、注意と集中の機能である。近時記憶と遠隔記憶は、短期間および長期間の出来事を思い出すことによって評価される。例：提供された大統領の名前を逆に言う
計算（Calculations）：通常、100から連続して7を引くことによって評価される
抽象化（Abstraction）：患者がことわざやその他の複雑なアイデアを解釈する能力によって評価される
判断力（Judgment）：患者が個人的な問題や問題の認識を示し、それらを解決するための適切な方法を提供するかどうかを見て評価される
病識（Insight）：自己反省の評価と、自分の状態や他者の状況の理解

あるいは、Mini-Mental State Examinationを投与することもできる（表2.1）。これは非常に有効で信頼性の高いツールであり、実施に約5分かかり、うつ病と認知症を鑑別するのに非常に効果的である。

表 2.1 Mini-Mental State Examination

平均スコア	スコア
抑うつ	9.7	見当識（Orientation）
認知障害を伴う抑うつ	19.0		( )
合併症のない抑うつ	25.1	今年は（年）（月）（日）（曜日）はいつですか？	5
正常	27.6		( )
最大スコア	スコア	私たちはどこにいますか（州）（郡）（街）（病院）（階）？	5
		記銘（Registration）
5	( )	3つの物体を名付けます。それぞれ言うのに1秒。患者に3つすべてを言わせます。正解ごとに1点を与えます。その後、患者が3つすべてを覚えるまで繰り返します。試行回数を数えて記録します。
		試行回数	( )
5	( )	注意と計算（Attention and Calculation）
	( )	連続7：正解ごとに1点。5回回答した後に停止します。あるいは、「世界（world）」を逆から綴ります。	5
		想起（Recall）
3	( )	上記で繰り返した3つの物体を尋ねます。正解ごとに1点。	3
		言語（Language）
2	( )	鉛筆と時計を名付けます。（2点）	2
1	( )	以下の言葉を繰り返します。「もしも、そして、しかし」（1点）	1
3	( )	3段階の指示に従います。「紙を右手で持ち、半分に折り、床に置く」（3点）	3
1	( )	以下を読んで従います。「目を閉じなさい」（1点）	1
1	( )	文章を書きます。主語と動詞を含み、意味が通じる必要があります。（1点）	1
1	( )	視覚運動の統合（Visual-Motor Integrity）
		デザインをコピーします（2つの交差する五角形。10個の角がすべて存在し、2つが交差している必要があります）。（1点）	1
	合計スコア		30
	意識レベルを連続体で評価：覚醒、傾眠、昏迷、昏睡

出典： Folstein MF, Folstein SE, McHugh PE. The Mini-Mental State Exam: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician, J Psychiatr Res. 1975; 12:189-198.から転載。

病歴とMSEでは、いくつかの簡潔で有効かつ信頼性のあるツールを使用することができる。物質誤用は一般的な問題であるため、臨床医は成人向けのアルコール乱用のためのCAGE検査、または14歳から18歳のティーンエイジャーのアルコールまたは物質乱用のためのCRAFFT検査を含めることができる。

情報共有と患者の治療準備

精神医学的面接の結論には、症状と病歴を要約し、患者と臨床医が確認し同意できる一貫したナラティブにそれらを整理することが必要である。これには、最も重要な所見を要約し、その意味を患者に説明することが含まれる。臨床的な資料と物語が患者にとってどのようにまとまっているかについて合意を得ることが不可欠である。患者が要約に同意しない場合、精神科医は問題となっている面接の関連部分に戻り、争点となっているトピックを再検討すべきである。

この面接の一部には、患者に1つ以上の診断（その生物学的、心理学的、環境的原因）を説明すること、ならびに患者の強み、弱点、およびストレス管理のスタイルについての定式化を提供することが含まれるべきである。要約の後半は、患者が理解されていると感じることを確実にするのに役立つことを意図している。次のステップは、現在のケア基準が治療に適切であると示すアプローチの種類を明確にすることである。診断が不確実な場合、問題または併存する問題を解明するためにさらなる評価が推奨されるべきである。これには、以下の1つ以上が必要となる場合がある。さらなる臨床検査、内科、神経科、または小児科への紹介、心理学的または神経心理学的検査の使用、標準化された評価尺度の使用、または専門家（例：精神薬理学者、睡眠障害またはSUD専門家）とのコンサルテーションである。

治療に関する教育には、さまざまな選択肢の長所と短所を検討することが含まれるべきである。これは、精神医学的治療、薬物療法、または心理療法のいずれについても、神話を払拭する良い機会である。これらの各領域には、それらに関連する大きな汚名がある。「精神を変える」薬を避ける傾向にある患者にとっては、精神医学的障害を「医学化」し、一般的な医学的状態には生物心理社会的な治療への注意が伴うことに留意することが有用である。例えば、高血圧の治療のための薬物を拒否する人はほとんどいないだろうが、ストレスやライフスタイルによって状態が悪化することが明らかであってもである。喘息、片頭痛、糖尿病、消化性潰瘍の治療についても同じことが言えるかもしれない。このようにして、臨床医は精神医学的状態を「化学的不均衡」の問題—中立的な用語—または、人々が「精神的な」状態について話すときに忘れがちな臓器である脳の問題として言及することができる。この方法での率直な対話は、おそらくうつ病やパニック障害が脳機能の異常を伴うことを説明するものであり、助けになるかもしれない。この種の議論は、決して圧力として解釈されるべきではなく、むしろ教育的な経験として解釈されるべきであることに留意すべきである。治療の決定が協働的であり、患者中心であることを患者に知らせることは、この重要性の議論において不可欠である。

同様の教育的な会話は、心理療法の使用に関連しているはずである。一部の患者は、科学的根拠に欠ける「でたらめ」として心理療法を非難する。この場合、議論は、科学的研究が経験と環境が生物学的機能に影響を与えることを示しているという事実を中心にすることができる。これの例は、初期のトラウマが子どもの発達にどのように影響するか、または戦争での経験を乗り越えることが脳の重大な機能障害であるPTSDをどのように引き起こすかについて話すことを伴う。多くの親は、子どものころの経験が子どもの気分、不安、行動にどのように影響するかをすぐに理解するが、子どもが特定の個性と特性を持って生まれることも指摘する。この観察は、脳、環境、および行動の間の複雑で継続的な相互作用の議論への扉を開くため、素晴らしいものである。

小児および青年の評価

小児および青年の精神医学的障害については、この本の別の場所で議論されている。一般に、小児および青年は、精神医学的面接者に対して特定の固有の問題を提起する。まず、完全な発達歴が必要である。年少の小児の場合、病歴のほとんどは親から聴取される。年少の小児は（最初は）親から離れて診察されることはめったにない。子どもの観察が重要である。診察者は、子どもが親や介護者とどのように相互作用するかを観察すべきである。逆に、成人の子どもの管理が適切であるかどうかに注意を払うことも重要である。子どもは、運動機能と成長の点で年齢相応に見えるか？言語、言葉、認知、および社会的機能が年齢相応であるかを評価者が判断すべきである。オフィスには、おもちゃ（ファンタジー遊び用のおもちゃの家や人形、積み木または類似のおもちゃを含む）、ボードゲーム（年長の学齢期の子ども用）、および描画用品を十分に備えるべきである。小児科医や学校の先生からの付随情報は、親や子どもが報告したデータを確認または増幅するために不可欠である。注意欠陥多動性障害（ADHD）が疑われる子どもについては、ConnersまたはVanderbiltスケールなどの短い評価尺度をスクリーニング装置として使用することが有用である。ただし、「喘鳴するものすべてが喘息ではない」ように、注意散漫に見えるものすべてが必ずしもADHDではないことを覚えておく必要がある。これが強く考慮される場合は、注意力の低下の他の神経学的または感情的な根拠を考慮するために、包括的な神経心理学的検査のための紹介が保証される。

青年は、面接者に対して独自の課題と問題をもたらす。ティーンエイジャーは、親に連れてこられる場合もあれば、意志に反して連れてこられる場合もある。この場合、発達プロセスがアイデンティティと分離の探求を取り巻くことを考えると、面接者は大人と同じ種類の尊敬と協働をもってティーンに接する必要がある。機密性を確保することの問題と重要性は以前に述べた。青年はまた、面接者が親や保護者と話す許可を得る必要があること、そして彼らから受け取った情報はすべて患者に忠実に伝えられる必要があることを、最初から聞く必要がある。

以前に述べた安全なアタッチメントを確立しようとするすべての原則は青年に適用されるが、青年の面接は大人とは大きく異なる。発達的に、ティーンエイジャーは抽象的な思考が可能であり、発達的に自律性が増している。同時に、彼らは極端な脆弱性や自己意識と交互に現れる誇大妄想と格闘しており、ボディイメージ、セクシュアリティと攻撃性、気分の不安定性、そして時折の依存性への退行を管理しており、これらすべてが面接と関係性を困難にする。さらに、特に前頭葉の不完全な髄鞘形成（20代半ばまで不完全）により、彼らは衝動性や結果を考慮せずに衝動的に行動する傾向があり、ピアプレッシャーの影響を受けやすい。面接者は、何が正常な思春期の行動であり、どのようなリスクを冒す行動、気分の変動、衝動性が病理的であるかを常に考慮しなければならない。これは容易ではなく、通常、臨床医がナラティブ—進行中のナラティブではあるが—を共同で作成できると感じるまでに、ティーンエイジャーとの数回の最初の会合が必要である。臨床医が青年と働く上での姿勢は、しばしば必要とされる専門的な権威者と、兄または姉、キャンプカウンセラー、友人との間で容易に移行することが求められる。診察者は、青年の文化について何かを知り、ユーモアと誇張を使用し、柔軟であり、面接で共感的でありながら、「彼らの一員」になろうとしない能力を持たなければならない。強みと弱みを検証し、自己反省と哲学的な思考を促すことは不可欠である—これらはすべて、児童中期以降の新しい認知発達に伴うものである。

精神医学的面接における困難と誤り

敏感な主題への対処

いくつかの主題は、患者にとって特に恥ずかしいものである。そのようなトピックには、性的な問題、物質誤用やその他の嗜癖、金銭的な問題、奇妙な経験（強迫観念や強迫行為など）、ドメスティック・バイオレンス、トラウマと虐待の病歴、精神病の症状が含まれる。一部の患者は、これらのトピックについて否定したり、話すのを避けたりする。この状況では、脅迫的でない、穏やかな励ましと、これらの問題がどれほど困難であるかという認識が役立つかもしれない。その問題が患者または他者にとって潜在的に危険または生命を脅かすものでない場合、臨床医は診断または定式化に重要であることがわかっているいくつかの質問を省略することが最善かもしれない。最初の面接でこの情報を取得することが不可欠でない場合は、治療的関係が成長するにつれて、診察者または別の臨床医がそれに戻ることを知って、それを手放すことが最善かもしれない。

（中略）

他の危険な状況（自殺、他殺、躁病、または精神病の患者で発生する状況など）では、患者がどれほど苦痛になっても、関連する症状を確認するための質問が不可欠である。いくつかの事例では、危険性が非常に高いと思われる場合、観察と深刻な障害のさらなる探求のために入院が必要になるかもしれない。同様に、興奮している患者で安全性の評価が必要な場合は、特に興奮の原因が不明であり、患者が評価プロセスに協力していない場合、包括的な評価を完了するために鎮静または入院が必要になる場合がある。

評価と治療に関する意見の相違

患者が臨床医の定式化、診断、および治療の推奨に同意しない場合がある。これらの事例では、患者に耳を傾け、どこに衝突があるかを聞くことが賢明である。その後、評価者は、言われたことと臨床所見をどのように解釈したかを系統的に見直すべきである。患者には、誤解を訂正するように励まされるべきである。時には、明確化が臨床医と患者が合意に達するのに役立つことがある。他の時には、患者が問題を否定したり最小限に抑えたりすることがある。この場合、追加の面接が必要になるかもしれない。患者が許可する場合、近親者や友人を関与させることは時々有用である。ただし、患者が自己または他者に危険をもたらす場合は、合意がない場合でも保護措置が必要になる。差し迫った危険がない場合は、自分の臨床的な意見を説明し、治療を選択する患者の権利を尊重することが観察されなければならない。

精神医学的面接における誤り

精神医学的面接で犯される一般的な誤りは、ボックス2.8に示されている。

ボックス 2.8

精神医学的面接における一般的な誤り

時期尚早の終結と症状に関する誤った仮定
患者の状態または予後に関する誤った安心感
精神医学的診断と治療に関する防衛的な態度、精神医学に関する神話や苦情に対する傲慢な反応
面接の理論的な偏見（例：心身二元論）のために、面接の重要な部分が省略されること
診断的定式化が不完全な場合の治療の推奨
精神医学的障害とその治療に関する不適切な説明、特に患者に複数の治療の選択肢を与えないこと
患者との過度の同一化による症状の重症度の最小化または否定
逆転移現象（例：「非常に重要な人物」（VIP）の治療で、通常の最良の医療実践と矛盾する方法で行われ、結果として患者や他者を保護できないこと）
不用意に患者を恥じさせたり、困らせたりすること、および謝罪を提供しないこと

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