3臨床検査と診断手順
フェリシア・A・スミス、シャーロット・ホーガン
キーポイント
- 精神科診断の根幹は、徹底的な病歴聴取、精神状態検査、および集中的な身体検査から成りますが、臨床検査と診断手順は重要な補助手段です。
- 臨床検査と診断手順は、ハイリスク集団の診断評価において特に有用です。
- 臨床検査は、多くの向精神薬の血中濃度をモニタリングし、薬物量の調整を導き、毒性を防ぎ、コンプライアンスを確認するための臨床的に有用なツールを提供します。
- 神経画像検査単独で精神科診断が確定されることはまれですが、現代のモダリティは、現代精神医学の臨床および研究分野の両方で強力なツールです。
概要
精神科医は、診断を下し、患者を効果的に治療するために多くのツールを持っています。精神科診断の核心は、注意深い面接と精神状態検査（MSE）（身体所見に加えて注意を払う）にありますが、臨床検査（血液検査、神経画像検査、脳波図[EEG]を含む）は重要な補助手段です。これらのモダリティは、精神症状の医学的および神経学的な原因を明らかにするのに役立つだけでなく、特定の疾患の進行を監視するのにも役立ちます。これらは、高齢者、慢性的な病状を持つ人々、物質使用障害を持つ人々など、医学的併存疾患のリスクが高い集団で特に有益です。臨床検査は、向精神薬の血中濃度をチェックし、潜在的な副作用を予測するためにも一般的に使用されます。本章では、幅広い特定の血清、尿、および脳脊髄液（CSF）検査の役割、ならびにいくつかの診断モダリティ（例：EEGと神経画像検査）に焦点を当て、臨床検査と診断手順から得られたデータをいつ、どのように使用するかを選択するための戦略と根拠に重点を置いています。遺伝的マーカーおよび生物学的マーカーについては、後の章で議論されます。
臨床検査と診断手順を選択するための一般的なアプローチ
精神医学における診断は、主に臨床現象学によって概説された症状パターンの特定、すなわち、精神障害の診断と統計マニュアル第5版改訂版（DSM-5-TR）に基づいて行われます。精神医学的評価の初期アプローチは、徹底的な病歴聴取、包括的なMSE、および集中的な身体検査から構成されます。これらの各分野の結果が、さらなる検査を導きます。例えば、病歴データと系統的レビューは、医学的状態、物質乱用、または遺伝性疾患（例：ハンチントン病）の証拠を明らかにする可能性があり、これらの各考慮事項は、診断評価の異なる経路につながります。新規発症の精神病またはせん妄を明らかにするMSEは、広範な鑑別診断の作成と多数の診断検査の検討を促進します。身体検査からの所見は、特定の根底にある病態生理学的メカニズムを示唆する重要な情報を提供し、検査の選択肢を絞り込むのに役立ちます。新規発症の精神疾患に対するルーチンスクリーニングはしばしば行われますが、どの検査をスクリーニングバッテリーに含めるべきかについてはコンセンサスが不足しています。現在の臨床実践では、特定の臨床状況によって選択が導かれ、検査が選択的に注文されます。病歴、身体検査、およびMSEから得られた情報が出発点となりますが、本章の後のセクションでは、特定の病状の診断評価に含まれる検査についてさらに詳しく説明します。
ルーチンスクリーニング
新規発症の精神疾患に対するルーチンスクリーニングに関する決定には、実施の容易さ、異常な結果の臨床的意味、感度と特異度、および検査の費用が考慮されます。特定の病状（例：発症年齢が40歳以上、慢性的な医学的疾患の病歴、または症状の突然の発症や急速な進行）は、精神症状の医学的原因を特に示唆しており、スクリーニングバッテリーの検査の実施を促すべきです。臨床実践では、これらの検査には、血算（CBC）、血清化学検査、尿および血液毒性検査、ビタミンB12、葉酸、甲状腺刺激ホルモン（TSH）のレベル、および迅速血漿試薬がしばしば含まれます。肝機能検査（LFT）、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、尿検査、および胸部X線撮影は、特に異なる臓器系の機能不全のリスクが高い患者でしばしば取得されます。診断および治療指針の両方の観点から、出産可能年齢の女性にとって妊娠検査は重要です。ボックス3.1は、新規発症の精神症状に対して一般的に使用されるスクリーニングバッテリーを概説しています。以下のセクションでは、ルーチンスクリーニングから、特定の兆候と症状およびもっともらしい鑑別診断に基づく、よりオーダーメイドな診断評価の選択アプローチへと移行します。
ボックス 3.1
新規発症の精神症状の評価へのアプローチ
スクリーニング検査
- 血算（Complete blood count）
- 血清化学パネル（Serum chemistry panel）
- 甲状腺刺激ホルモン（Thyroid-stimulating hormone）
- ビタミンB12レベル（Vitamin B12 level）
- 葉酸レベル（Folate level）
- 梅毒血清検査（例：RPR, VDRL）
- 毒性検査（尿および血清）
- 尿または血清β-ヒト絨毛性ゴナドトロピン（出産可能年齢の女性）
- 肝機能検査
臨床的な疑いに基づくさらなる臨床検査
- アンモニア
- セルロプラスミン
- 尿検査
- 血液または尿培養
- ヒト免疫不全ウイルス検査
- 赤血球沈降速度
- 血清重金属
- 自己免疫検査
- パラネオプラスティック検査
臨床的な疑いに基づくその他の診断手順
- 腰椎穿刺（細胞数、外観、開放圧、グラム染色、培養、特殊マーカー）
- 脳波図
- 心電図
- 胸部X線撮影
- 動脈血ガス
神経画像検査
- コンピュータ断層撮影
- 磁気共鳴画像
- 陽電子放出断層撮影
RPR, Rapid plasma reagent; VDRL, venereal disease research laboratories.
精神病とせん妄
新規発症の精神病またはせん妄は、広範かつ系統的な医学的および神経学的評価を必要とします。表3.1は、このような精神症状の潜在的な医学的原因の広範な配列を概説しています。いくつかの病因には、感染症（全身性および中枢神経系[CNS]の両方）、CNS病変（例：脳卒中、外傷性出血、腫瘍）、代謝異常、薬物効果、中毒または離脱状態、低灌流または低酸素状態、発作、および自己免疫疾患が含まれます。これらの多くの状態に関連する潜在的な罹患率（死亡率ではないにしても）を考慮すると、迅速な診断が不可欠です。鑑別診断に対する包括的かつ効率的でオーダーメイドなアプローチには、身体検査とMSEによって補完された徹底的な病歴聴取から始めることが含まれます。バイタルサインと神経学的および心臓系の検査には特に注意を払うべきです。表3.2は、精神神経症状に関連する選択された身体所見の概要を提供します。これらの所見の存在に基づいて、臨床医は、可能性のある診断を確認または反証するために適切なフォローアップ検査を選択します。例えば、甲状腺腫を伴う頻脈は、甲状腺機能亢進症の可能性を示唆し、甲状腺検査の評価を促します（図3.1）。一方、発汗、振戦、手掌紅斑、クモ状血管腫を伴う頻脈は、アルコール離脱と慢性アルコール使用による肝硬変の徴候の両方を示唆しています（図3.2）。洞察力のある臨床医は、ボックス3.1で概説されているスクリーニング検査に加えて、アルコール離脱の治療を行い、臨床検査（LFT、プロトロンビン時間[PT]/国際標準化比[INR]、および可能性のある腹部画像検査を含む）を注文するでしょう。神経学的所見がある場合、非定型的な病状または原因不明の急性精神状態変化を伴う新規発症の精神病の場合に加えて、神経画像検査が示されます。EEGは、発作の診断を助けるか、中毒性または代謝性脳症の診断にさらなる手がかりを提供するかもしれません。発熱、頭痛、羞明、または髄膜症状がある患者には、（頭蓋内病変または頭蓋内圧亢進を除外した後で）腰椎穿刺が示されます。臨床状況に応じて、ルーチンのCSF検査（例：外観、開放圧、細胞数、タンパク質とグルコースのレベル、グラム染色と培養）、ならびに特殊なマーカー（例：ヘルペスシンプレックスウイルス、クリプトコッカス、ライム病の抗原。悪性腫瘍の細胞学的検査。結核の抗酸性染色）が注文されるべきです。危険な性行為の病歴、または静脈内（IV）または鼻腔内薬物使用の病歴は、HIVおよびC型肝炎の感染検査を特に重要にします。臨床的な疑いに基づいて、他の検査には、自己免疫疾患のための抗核抗体（ANA）および赤血球沈降速度（ESR）（例：全身性エリテマトーデス[SLE]、関節リウマチ[RA]）、セルロプラスミン（ウィルソン病で減少する）、および血清重金属（例：水銀、鉛、ヒ素、マンガン）のレベルが含まれるかもしれません。特定の検査は、臓器系のアプローチに基づいてさらに議論されます。
表 3.1 精神症状の医学的および神経学的原因
| 要素 | 可能性のある例 |
|---|---|
| 代謝 | 高ナトリウム血症または低ナトリウム血症 |
| 高カルシウム血症または低カルシウム血症 | |
| 高血糖症または低血糖症 | |
| ケトアシドーシス | |
| 尿毒症性脳症 | |
| 肝性脳症 | |
| 低酸素血症 | |
| 欠乏症（ビタミンB12、葉酸、およびチアミン） | |
| 急性間欠性ポルフィリン症 | |
| 内分泌 | 甲状腺機能亢進症または甲状腺機能低下症 |
| 副甲状腺機能亢進症または副甲状腺機能低下症 | |
| 副腎不全（原発性または二次性） | |
| 副腎皮質機能亢進症 | |
| 下垂体腺腫 | |
| 下垂体機能低下症 | |
| 褐色細胞腫 | |
| 感染性 | HIVまたはAIDS |
| 髄膜炎 | |
| 脳炎 | |
| 脳膿瘍 | |
| 敗血症 | |
| 尿路感染症 | |
| ライム病 | |
| 神経梅毒 | |
| 結核 | |
| 中毒または離脱 | 急性または慢性の薬物またはアルコール中毒または離脱 |
| 自己免疫 | 全身性エリテマトーデス |
| 関節リウマチ | |
| 血管炎 | |
| 血管性 | 脳血管事故 |
| 多発梗塞性認知症 | |
| 高血圧性脳症 | |
| 腫瘍性 | 中枢神経系腫瘍 |
| パラネオプラスティック症候群 | |
| 膵臓および内分泌腫瘍 | |
| てんかん | 焦点後または焦点内状態 |
| 複雑部分発作 | |
| 構造的 | 正常圧水頭症 |
| 変性 | アルツハイマー病 |
| パーキンソン病 | |
| ピック病 | |
| ハンチントン病 | |
| ウィルソン病 | |
| 脱髄 | 多発性硬化症 |
| 外傷性 | 頭蓋内出血 |
| 外傷性脳損傷 |
AIDS, Acquired immunodeficiency syndrome; HIV, human immunodeficiency virus.
出典： Roffman JL, Mischoulon D, Stern TA. Diagnostic rating scales and laboratory tests. In: Stern TA, Freudenreich O, Smith FA, et al, eds. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. 7th ed. Elsevier; 2018.から改変。
表 3.2 精神神経学的症状に関連する身体検査での選択された所見
| 要素 | 可能性のある例 |
|---|---|
| 全般的な外観 | |
| 身体的特徴—痩せている | 摂食障害、栄養失調、慢性疾患の悪液質 |
| 身体的特徴—肥満 | 摂食障害、閉塞性睡眠時無呼吸、代謝症候群（抗精神病薬の副作用） |
| バイタルサイン | |
| 発熱 | 感染症またはNMS |
| 血圧または脈拍の異常 | 心血管または脳灌流障害。中毒または離脱状態、甲状腺疾患 |
| 頻呼吸または低酸素飽和 | 低酸素血症 |
| 皮膚 | |
| 発汗 | 発熱；アルコール、オピエート、またはベンゾジアゼピン離脱 |
| 乾燥、潮紅 | 抗コリン作用による毒性 |
| 蒼白 | 貧血 |
| 手入れの行き届いていない髪または爪 | 自己管理の不足または栄養失調 |
| 瘢痕 | 過去の外傷または自傷 |
| トラックマークまたは膿瘍 | IV薬物使用 |
| 特徴的なスティグマ | 梅毒、肝硬変、または自傷行為 |
| あざ | 身体的虐待、運動失調、TBI |
| サクランボ色の皮膚と粘膜 | 一酸化炭素中毒 |
| 甲状腺腫 | 甲状腺疾患 |
| 目 | |
| 散瞳 | オピエート離脱、抗コリン作用による毒性 |
| 縮瞳 | オピエート中毒 |
| カイザー・フレイシャー角膜輪 | ウィルソン病 |
| 神経学的 | |
| 振戦、興奮、ミオクローヌス | せん妄、離脱症候群、パーキンソン病 |
| 原始反射の存在（例：吻、眼輪、把握） | 認知症、前頭葉機能不全 |
| 深部腱反射の亢進 | アルコールまたはベンゾジアゼピン離脱、せん妄 |
| 眼筋麻痺 | ウェルニッケ脳症、脳幹機能不全、ジストニア反応 |
| 乳頭浮腫 | 頭蓋内圧亢進 |
| 筋緊張亢進、硬直、カタトニア、パーキンソニズム | 抗精神病薬のEPS、NMS、カタトニアの器質的原因 |
| 異常な動き | パーキンソン病、ハンチントン病、EPS |
| 歩行障害 | 正常圧水頭症、ハンチントン病、パーキンソン病 |
| 位置覚と振動覚の喪失 | ビタミンB12またはチアミン欠乏症 |
| ケルニッヒまたはブルジンスキー徴候 | 髄膜炎 |
EPS, Extrapyramidal symptoms; IV, intravenous; NMS, neuroleptic malignant syndrome; TBI, traumatic brain injury.
出典： Levenson JL, The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine. Table 1-5, “Selected Elements of the Physical Examination and Significance of Findings.から
不安障害
新規発症の不安に関連する医学的状態は、多くの臓器系に関連しています。不安については、他の精神症状と同様に、遅発性の発症、急性の経過、非定型的な症状、または慢性的な医学的疾患の病歴が、一次的な精神科的な病因よりも医学的な原因の疑いを高めます。表3.3は、不安の潜在的な医学的原因の多くをリストしています。これらには、心疾患（心筋梗塞[MI]や僧帽弁逸脱を含む）、呼吸機能の低下（例：慢性閉塞性肺疾患、喘息の急性増悪、肺塞栓、肺炎、閉塞性睡眠時無呼吸）、内分泌機能不全（例：甲状腺または副甲状腺）、神経学的障害（例：発作または脳損傷）、または薬物や他の物質の使用または乱用が含まれます。より一般的な原因（例：褐色細胞腫、急性間欠性ポルフィリン症、副腎皮質機能亢進症）は、臨床的な症状によって保証される場合に調査されるべきです。表3.3は、これらの各診断に関連する適切な臨床検査と診断手順を示しています。
表 3.3 診断検査を伴う不安の医学的原因
| 状態 | スクリーニング検査 |
|---|---|
| 代謝 | |
| 低血糖 | 血清グルコース |
| 内分泌 | |
| 甲状腺機能不全 | 甲状腺機能検査 |
| 副甲状腺機能不全 | PTH、イオン化カルシウム |
| 閉経 | エストロゲン、FSH |
| 副腎皮質機能亢進症 | デキサメタゾン抑制試験または24時間尿中コルチゾール |
| 中毒または離脱状態 | |
| アルコール、薬物、投薬 | 尿および血清毒性検査 |
| バイタルサイン | |
| 特定の薬物レベル | |
| 環境毒素 | 重金属スクリーニング |
| 一酸化炭素レベル | |
| 自己免疫 | |
| ポルフィリン症 | 尿ポルフィリン |
| 褐色細胞腫 | 尿中VMA |
| 心臓 | |
| 心筋梗塞 | ECG、トロポニン、CK-MB |
| 僧帽弁逸脱 | 心臓超音波 |
| 肺 | |
| COPD、喘息、肺炎 | パルスオキシメトリー、胸部X線撮影、肺機能検査 |
| 睡眠時無呼吸 | パルスオキシメトリー、ポリソムノグラフィー |
| 肺塞栓 | D-ダイマー、V/Qスキャン、胸部CTスキャン |
| てんかん | |
| 発作 | EEG |
| 外傷 | |
| 頭蓋内出血、外傷性脳損傷 | CT、MRIの脳 |
| 神経精神学的検査 |
CK-MB, Creatine phosphokinase-MB band; COPD, chronic obstructive disease; CT, computed tomography; ECG, electrocardiogram; EEG, electroencephalogram; FSH, follicle-stimulating hormone; MRI, magnetic resonance imaging; PTH, parathyroid hormone; VMA, vanillylmandelic acid; V/Q, ventilation/perfusion.
気分障害
抑うつは主要な精神障害である可能性がありますが、医学的状態にも関連しています。甲状腺機能不全、アジソン病またはクッシング病、下垂体腺腫、神経変性疾患、SLE、貧血、または膵臓癌を示唆する臨床所見は、さらなる検査の指針となるはずです。これらの状態の評価は後述します。新規発症の躁病は、前述の精神病とせん妄と同様に、完全な医学的および神経学的評価が必要です。すべての診断検査とその潜在的な症状についてはここで議論しませんが、以下のセクションでは、より包括的なシステム駆動型のアプローチを提供します。
代謝と栄養
多数の代謝状態と栄養欠乏は、精神症状に関連しています。表3.4は、精神神経機能障害に関連する関連所見を伴う代謝検査のリストを提供します。代謝性脳症は、精神状態または意識レベルの急激な変化の場合に考慮されるべきです。肝性脳症（しばしばアステリキシスを伴うせん妄として現れる）の臨床検査では、LFTの上昇（例：アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼおよびアラニンアミノトランスフェラーゼ）、ビリルビン（直接および総）、およびアンモニアが明らかになる可能性があります。同様に、尿毒症性脳症の患者は、一般に、血中尿素窒素（BUN）とクレアチニンが上昇しています（腎不全と一致）。急性間欠性ポルフィリン症（AIP）は、あまり一般的ではありませんが、精神神経症状（不安、気分の不安定性、不眠症、抑うつ、精神病を含む）の依然として重要な原因です。この診断は、腹痛または神経障害を伴う精神症状を持つ患者で考慮されるべきです。示唆的な神経内臓症状が存在する場合、24時間尿収集から尿中アミノレブリン酸（ALA）、ポルホビリノーゲン（PBG）、およびポルフィリンの濃度を測定すべきです。ALAの正常な排泄は24時間あたり7mg未満ですが、AIPの発作中、尿中ALA排泄は著しく上昇し（時には正常上限の10倍以上）、PBGレベルも同様です。重症の場合、ポルホビリノーゲンの高濃度のため、尿は日光にさらされるとポートワインのように見えます。
表 3.4 精神症状に関連する代謝的および血液学的検査
| 検査 | 関連する所見 |
|---|---|
| アラニンアミノトランスフェラーゼ | 肝炎、肝硬変、肝転移で増加 |
| ピリドキシン（ビタミンB6）欠乏症で減少 | |
| アルブミン | 脱水で増加 |
| 栄養失調、肝不全、火傷、多発性骨髄腫、癌で減少 | |
| アルカリホスファターゼ | 副甲状腺機能亢進症、肝疾患または転移、心不全、フェノチアジン使用で増加 |
| 悪性貧血（ビタミンB12欠乏症）で減少 | |
| アンモニア | 肝性脳症または肝不全、消化管出血、重度CHFで増加 |
| アミラーゼ | 膵疾患または癌で増加 |
| アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ (SGOT/AST) | 肝疾患、膵炎、アルコール乱用で増加 |
| 重炭酸塩 | 心因性嘔吐で増加 |
| 過換気、パニック、蛋白同化ステロイド使用で減少 | |
| 総ビリルビン | 肝、胆道、膵疾患で増加 |
| 直接ビリルビン | 肝、胆道、膵疾患で増加 |
| 血中尿素窒素 | 腎疾患、脱水、嗜眠、せん妄で増加 |
| カルシウム | 副甲状腺機能亢進症、骨転移、気分障害、精神病で増加 |
| 副甲状腺機能低下症、腎不全、抑うつ、易怒性で減少 | |
| 炭酸ガス | 過換気、パニック、蛋白同化ステロイド乱用で減少 |
| セルロプラスミン | ウィルソン病で減少 |
| 塩化物 | 心因性嘔吐で減少 |
| 過換気、パニックで増加 | |
| 血算 | 抑うつおよび精神病に関連して減少 |
| ヘモグロビン、ヘマトクリット | リチウム使用およびNMSに関連して増加 |
| 白血球数 | 向精神薬（フェノチアジン、カルバマゼピン、クロザピン）で減少 |
| 血小板 | 向精神薬（フェノチアジン、カルバマゼピン、クロザピン）で減少 |
| クレアチンホスホキナーゼ | NMS、IM注射、横紋筋融解症、拘束、ジストニア反応、抗精神病薬使用で増加 |
| クレアチニン | 腎疾患で増加 |
| 赤血球沈降速度 | 感染症（非特異的）、炎症、自己免疫、または悪性プロセスで増加 |
| フェリチン | 鉄欠乏症で減少。疲労、抑うつに関連 |
| 葉酸 | 疲労、興奮、認知症、せん妄、精神病、パラノイア、アルコール乱用、フェニトイン使用で減少 |
| $\gamma$-グルタミルトランスペプチダーゼ | アルコール、肝硬変、肝疾患で増加 |
| グルコース | せん妄で増加 |
| せん妄、興奮、パニック、不安、抑うつで減少 | |
| 鉄結合能 | 鉄欠乏性貧血で増加。疲労、抑うつに関連 |
| 総鉄 | 鉄欠乏性貧血で減少。疲労、抑うつに関連 |
| 乳酸脱水素酵素 | MI、肺梗塞、肝疾患、腎梗塞、発作、脳損傷、悪性貧血；RBC破壊で増加 |
| マグネシウム | アルコール乱用で減少。興奮、せん妄、発作に関連 |
| 下垂体機能低下症で増加 | |
| リン | 腎不全、糖尿病性アシドーシス、副甲状腺機能低下症で減少 |
| 肝硬変、副甲状腺機能亢進症、低カリウム血症、パニック、過換気で増加 | |
| カリウム | 高カリウム血症アシドーシス、心不整脈の不安で増加 |
| 肝硬変、代謝性アルカローシス、心因性嘔吐、蛋白同化ステロイド使用で減少 | |
| 総タンパク | 多発性骨髄腫、粘液水腫、SLEで増加 |
| 肝硬変、栄養失調、過水和（タンパク結合薬物レベルに影響を与える可能性あり）で減少 | |
| ナトリウム | 副腎機能低下症、粘液水腫、CHF、下痢、多飲症、カルバマゼピン使用、SSRI使用、SIADH、蛋白同化ステロイドで減少 |
| リチウム使用に対する感受性増加につながる | |
| 尿中アミノレブリン酸とポルホビリノーゲン | 急性間欠性ポルフィリン症で増加 |
| ビタミンA | ビタミンA過剰症で増加。抑うつとせん妄に関連 |
| ビタミンB12 | 巨赤芽球性貧血、認知症、精神病、パラノイア、疲労、興奮、せん妄で減少 |
| 平均赤血球容積 | アルコール使用、ビタミンB12または葉酸欠乏症で増加 |
| 網状赤血球数 | 特定の貧血（巨赤芽球性、鉄欠乏性、慢性疾患）で減少 |
AST, Aspartate aminotransferase; CHF, congestive heart failure; IM, intramuscular; MI, myocardial infarction; NMS, neuroleptic malignant syndrome; RBC, red blood cell; SGOT, serum glutamic-oxaloacetic transaminase; SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone; SLE, systemic lupus erythematosus; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor.
栄養欠乏症も、抑うつ気分、嗜眠、集中力低下、または認知変化を呈する患者で考慮される必要があります。チアミン（ビタミンB1）欠乏症は、しばしば気分と不安症状から始まり、未治療のまま放置されるとウェルニッケ・コルサコフ症候群（慢性アルコール乱用と最も関連している）につながります。長期にわたる欠乏症では、重度の健忘性障害が発生する可能性があります。コバラミン欠乏症（ビタミンB12）は、末梢神経障害、無関心、易怒性、および抑うつを含む神経学的および精神医学的症状を伴う慢性的な大赤血球性貧血（図3.3）の発症によって特徴づけられます。関連する認知症または精神病を伴う脳症もみられることがあります。葉酸欠乏症も抑うつと認知症に関連しており、栄養失調の患者や、特定の抗けいれん薬（例：フェニトイン、プリミドン、フェノバルビタール）、および経口避妊薬を服用している患者でチェックすべきです。ビタミンC欠乏症は透析中の患者によく見られ、易怒性や認知的な問題を引き起こす可能性があります。最後に、ビタミンD欠乏症は気分障害や神経認知障害に関連しており、これらの症状を呈する患者で考慮すべきです。
神経内分泌障害
内分泌障害（甲状腺、副甲状腺、副腎、および下垂体機能不全を含む）は、広範囲の精神症状に関連しています。抑うつと不安が最も一般的な症状ですが、極端な状況や遅れて診断された状況では精神病とせん妄が発生することもあります。表3.4は、神経内分泌関連の精神症状が疑われる場合の診断検査と関連する臨床検査所見をリストしています。抑うつ性障害を持つ患者の約8%に何らかの甲状腺機能不全があります。甲状腺機能低下症は、抑うつを模倣する可能性があり（疲労、嗜眠、食欲不振、低い気分、認知的な鈍化などの症状を伴う）、後の所見には幻覚とパラノイア（いわゆる「粘液水腫性精神病」）が含まれることがあります。リチウム治療も甲状腺機能低下症を引き起こすため、リチウムを服用している患者は少なくとも年に2回甲状腺レベルをチェックすべきです。一方、甲状腺機能亢進症の患者は、しばしば落ち着きがなく、不安、または感情的に不安定に見え、不安障害またはパニック障害を持っているように見えることがあります。TSHとサイロキシン（表3.5）の検査から診断評価が始まります。副甲状腺機能障害は、主にカルシウムとリン酸塩の変動によって精神状態に影響を与えます。無関心、嗜眠、抑うつは、副甲状腺機能亢進症の患者における高カルシウム血症に関連しています。逆に、副甲状腺機能低下症とそれに伴う低カルシウム血症は、人格変化またはせん妄として現れることがあります。
表 3.5 精神症状に関連する神経内分泌検査
| 検査 | 関連する所見 |
|---|---|
| 副腎皮質刺激ホルモン | クッシング病、原発性副腎不全、ストレス反応、ステロイド使用で増加 |
| 二次性副腎不全で減少 | |
| アルカリホスファターゼ | 副甲状腺機能亢進症で増加 |
| カルシウム | 副甲状腺機能亢進症で増加 |
| 副甲状腺機能低下症で減少 | |
| カテコールアミン（尿中および血漿） | 褐色細胞腫で増加 |
| コルチゾール | クッシング病で増加 |
| 副腎不全で減少 | |
| エストロゲン | 閉経および月経前症候群で減少（抑うつに関連する可能性あり） |
| 卵胞刺激ホルモン | 閉経後女性で増加 |
| ゴナドトロピン放出ホルモン | 下垂体機能低下症で減少 |
| 成長ホルモン | 統合失調症で減少；抑うつと不安で変動 |
| 黄体形成ホルモン | 下垂体機能低下症で減少；統合失調症と抑うつに関連 |
| 副甲状腺ホルモン | 不安に関連して減少 |
| 認知機能障害に関連する調節不全 | |
| リン | 副甲状腺機能低下症で増加 |
| 副甲状腺機能亢進症で減少 | |
| プロラクチン | 抗精神病薬使用、コカイン離脱、急性発作、プロラクチノーマで増加 |
| テストステロン | 蛋白同化ステロイド使用で増加 |
| 性欲減退、インポテンスに寄与して減少 | |
| 甲状腺刺激ホルモン | 甲状腺機能低下症で増加（リチウム治療） |
| 甲状腺機能亢進症で減少 | |
| サイロキシン | 甲状腺機能亢進症で増加 |
| 甲状腺機能低下症で減少（リチウム治療） |
出典： Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007:263-267.から。
副腎機能不全も精神症状を引き起こすことがあります。副腎不全は、副腎の自己免疫破壊による原発性疾患（アジソン病）として、または視床下部-下垂体疾患とACTH欠乏症による二次的な状態として発生する可能性があります。外因性ステロイド療法の突然の中止は、二次性副腎皮質機能亢進症の原因です。精神症状は、無関心、ネガティビズム、抑うつ気分、および疲労（早期症状）から精神病とせん妄（後期症状）に及ぶ可能性があります。原発性副腎不全では、ランダムな血清コルチゾールレベルは低いですが、ACTHレベルは高いです。二次性副腎不全は、ACTHとコルチゾールの両方のレベルの低下を伴います。副腎皮質機能亢進症も問題があり、さまざまな原因（ACTHの慢性的な過剰分泌、下垂体腺腫[クッシング病]、または非下垂体腫瘍[クッシング症候群]）または副腎腫瘍または過形成からのコルチゾールの直接的な過剰分泌によって生じる可能性があります。身体症状には、多毛症、ムーンフェイス、体幹肥満、にきび、および末梢消耗といった典型的なクッシング様徴候（図3.4）が含まれます。精神症状は、しばしば不安と抑うつの両方を模倣し、まれな症状には精神病症状が含まれます。診断評価には、ACTHの測定（疾患の原因によってレベルが異なる）と、いかなる病因によるクッシング症候群における下垂体-副腎軸の障害されたフィードバック制御を実証するためのデキサメタゾン抑制試験（DST）が含まれます。DSTは、デキサメタゾン（1 mg）を就寝時に投与し、翌日を通して様々な時間（通常は08:00、16:00、23:00）にコルチゾールレベルを採血し、コルチゾール概日リズム中のコルチゾール抑制を測定するために行われます。正常な効果はコルチゾール放出の抑制です。抑制不全は、コルチゾールレベルが5 mcg/dLを超えることとして定義され、障害された下垂体-副腎軸フィードバックループを表します。重度の抑うつ（特にメランコリー型抑うつ）は抑制不全と関連していますが、大うつ病の検出におけるDSTの感度はせいぜい中程度であり、一次性抑うつの診断検査としてはほとんど有用性がありません。
（表3.5の後半部分）
| 検査 | 関連する所見 |
|---|---|
| 成長ホルモン | 統合失調症で減少；抑うつと不安で変動 |
| 黄体形成ホルモン | 下垂体機能低下症で減少；統合失調症と抑うつに関連 |
| 副甲状腺ホルモン | 不安に関連して減少 |
| 認知機能障害に関連する調節不全 | |
| リン | 副甲状腺機能低下症で増加 |
| 副甲状腺機能亢進症で減少 | |
| プロラクチン | 抗精神病薬使用、コカイン離脱、急性発作、プロラクチノーマで増加 |
| テストステロン | 蛋白同化ステロイド使用で増加 |
| 性欲減退、インポテンスに寄与して減少 | |
| 甲状腺刺激ホルモン | 甲状腺機能低下症で増加（リチウム治療） |
| 甲状腺機能亢進症で減少 | |
| サイロキシン | 甲状腺機能亢進症で増加 |
| 甲状腺機能低下症で減少（リチウム治療） |
下垂体機能不全は複数の臓器系を混乱させ、結果として広範囲の精神症状に寄与する可能性があります。下垂体腺腫は、クッシング症候群に関連する各症状を引き起こす可能性があります。下垂体機能低下症、ならびに卵胞刺激ホルモン、成長ホルモン、ゴナドトロピン放出ホルモン、エストロゲン、およびテストステロンの異常なレベルも、精神神経学的影響を持つ可能性があります。レベルと関連所見は表3.5に概説されています。
免疫疾患
全身性エリテマトーデス（SLE）とRAは、一般集団で見られるよりも多くの精神科的併存疾患に関連しています。SLEは、複数の臓器系の炎症を伴う自己免疫疾患であり、精神神経学的症状（例：抑うつ、感情的な不安定性、不安、不眠症、混乱）の高い有病率があります。躁病や精神病も、特にステロイドで治療されている患者で見られることがあります。SLE患者の約50％が最終的に精神神経学的症状を発症します。ループスは通常、人生の20代または30代で発生し、主に女性で見られます（女性対男性比は9対1）。SLEの身体的兆候には、特徴的な蝶形（頬）紅斑疹（図3.5）と急性関節炎が含まれます。臨床検査には、ANAの免疫蛍光検査（感度は高いが特異度は低い検査）と、二本鎖DNAおよびSmith抗原に対する抗体の検査が含まれます。
関節リウマチ（RA）は、炎症を起こした関節による慢性の筋骨格系疼痛を特徴とする疾患であり（図3.6）、個人の約20％で抑うつと関連しています。RAと抑うつの併存は、しばしば機能状態の悪化、より痛みを伴う発作、仕事からの欠勤の増加、および医療システムの利用の増加につながります。RAでは、リウマチ因子と急性期反応物質（ESRなど）がしばしば上昇します。
自己免疫性脳炎は、脳症と有意な精神神経症状をもたらす重度の炎症性神経障害です。サブアキュート発症（3ヶ月未満）の精神神経症状がある場合、特に新しい神経学的所見や発作と対になっている場合に診断が疑われるべきです。評価には、CSF検査（多形核細胞増加症は診断と一致）、脳のMRI（典型的な所見は内側側頭葉に限定された両側脳異常）、およびEEGを含めるべきです。自己免疫性脳炎は検出可能な自己抗体なしで発生することがありますが、それにもかかわらず、併存疾患、腫瘍関連、および免疫学的サブグループによる予後を特定するためにCSF自己抗体測定を行うべきです。
感染症
CNSを巻き込む感染症は、急性発症および慢性精神神経症状の両方の鑑別診断に現れます。発熱と白血球増加症はしばしば存在しますが、慢性感染症はこの典型的なパターンを引き起こしません。この場合の診断には、徹底的な病歴聴取、身体検査、およびMSEを伴う系統的レビューの実施が含まれます。後の評価を導くのに役立つため、素因となる要因に特に注意を払うべきです。表3.6は、HIV感染の診断、ならびにヘルペスシンプレックスウイルス、神経梅毒、ライム病、髄膜炎または脳炎の感染に関連する血清学的検査を概説しています。これらの状態に関連する精神神経症状は、抑うつ、不安、疲労から精神病、躁病、認知症に及びます。これらの各実体は第21章で完全に説明されているため、ここではさらなる説明を省略します。
表 3.6 精神症状を伴う状態に関連する血清学的検査
| 検査 | 関連する所見 |
|---|---|
| 抗核抗体 | SLEおよび薬物誘発性ループスで陽性；抑うつ、せん妄、精神病に関連 |
| エプスタイン・バーウイルス（モスポット） | 伝染性単核球症の原因物質；抑うつ、疲労の症状を伴う場合がある |
| サイトメガロウイルス | 不安、気分障害に関連する陽性検査結果 |
| 赤血球沈降速度 | 感染、自己免疫、または悪性疾患で上昇 |
| A型肝炎ウイルス抗原 | 抑うつ症状に関連する陽性検査結果 |
| B型肝炎表面抗原、B型肝炎コア抗原 | 抑うつ症状に関連する活動性B型肝炎感染 |
| B型肝炎表面抗体 | 以前のB型肝炎感染またはワクチン接種 |
| C型肝炎抗体（スクリーニング）またはC型肝炎ウイルスRNA（確定） | 神経認知機能障害に関連する慢性感染 |
| HIV抗体またはHIVウイルス量 | 急性感染は気分または精神病症状を引き起こす可能性がある；CNSの関与はせん妄、認知症、気分および精神病症状、人格変化を引き起こす可能性がある |
| 性病研究検査室（VDRL）、迅速血漿試薬 | 梅毒における高力価（三次梅毒を伴うCNS関与） |
CNS, central nervous system; HIV, human immunodeficiency virus; SLE, systemic lupus erythematosus.
出典： Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007:263-267; Sax PE, Bartlett JG. Acute and early HIV infection: clinical manifestations and diagnosis. In: UpToDate, 2013.
変性疾患
神経変性疾患は、精神症状の鑑別診断において考慮することが重要です。ウィルソン病は、銅の異常な蓄積が肝硬変と神経変性につながる疾患の1つです。これは、染色体13に疾患遺伝子がある常染色体劣性遺伝疾患です。ウィルソン病は、言語障害、錐体外路機能障害、および新規発症の精神障害（特に30歳未満の患者）の症状、ならびに肝疾患を持つ患者で考慮されるべきです。診断評価には、銅の24時間尿サンプルと血漿セルロプラスミンの分析、ならびにカイザー・フレイシャー角膜輪（角膜への銅沈着）の細隙灯検査、および肝生検（肝銅の測定を伴う）が含まれます。遺伝子検査は診断の確定に役立ちます。図3.7は、この障害によって影響を受ける複数の臓器系を示しています。
この疾患の変動し、変動する症状は、転換性障害として誤診される可能性があり、したがって、適切な診断評価を行うように注意を払う必要があります。ハンチントン病、ピック病、および正常圧水頭症はすべて、しばしば精神症状を引き起こす障害です。これらのいずれかが疑われる場合、神経画像検査が通常、初期診断評価の主要な柱となります。さらなる詳細は、後の章で詳細に説明されています。
物質使用障害
物質乱用と離脱は、広範囲の精神症状（不安、抑うつ、混乱、精神病、興奮を含む）を引き起こす可能性があります。物質使用または乱用が疑われる場合、血清および尿の毒性スクリーニングは非常に有用です。表3.7は、検査可能な物質と使用後の陽性結果の推定持続時間を要約しています。
表 3.7 乱用薬物の血清および尿毒性スクリーニング
| 物質 | 血清検出期間 | 尿検出期間 |
|---|---|---|
| アルコール | 1-2日 | 1日 |
| アンフェタミン | 可変 | 1-2日 |
| バルビツレート | 可変 | 3日-3週間 |
| ベンゾジアゼピン | 可変 | 2-3日 |
| コカイン | 数時間から1日 | 2-3日 |
| コデイン、モルヒネ、ヘロイン | 可変 | 1-2日 |
| デルタ-9-THC | 該当なし | 30日以上（慢性使用） |
| メサドン | 15-29時間 | 2-3日 |
| フェンシクリジン | 該当なし | 8日 |
| プロポキシフェン | 8-34時間 | 1-2日 |
N/A, Not applicable; THC, tetrahydrocannabinol.
出典： Roffman JL, Mischoulon D, Stern TA. Diagnostic rating scales and laboratory tests. In: Stern TA, Freudenreich O, Smith FA, et al, eds. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. 7th ed. Elsevier; 2018.から改変。
アルコール
アルコールレベルは、呼気アルコール検査器を使用して迅速に評価できますが、アルコールの呼気または血清レベルが必ずしも離脱症状のタイミングを予測するわけではないことを覚えておくことが重要です。アルコール乱用の病歴がある患者は、慢性的なアルコール使用の合併症である貧血と血小板減少症をチェックするためにCBCを確認すべきです。貧血の存在下での平均赤血球容積の増加（典型的には大赤血球性貧血）も、ビタミンB12と葉酸レベルのチェックを促すべきです。肝炎のスクリーニングのためにLFTを評価すべきです。異常がある場合は、慢性肝損傷が凝固障害につながる可能性があるため、部分トロンボプラスチン時間とPT/INRで合成機能を確認することが賢明です。アルコール乱用者に腹痛や吐き気、嘔吐がある場合、膵炎を示している可能性があります。アミラーゼとリパーゼの異常なレベルは、この診断を確認するのに役立ちます。慢性的なアルコール使用は心筋症につながる可能性があります。これが疑われる場合（病歴と身体検査に基づく）、心臓超音波検査は仮説を確認または反証するのに役立つかもしれません。精神状態または認知の変化の存在（特に歩行障害や眼筋麻痺などの神経学的徴候を伴う）は、アルコール乱用者がかかりやすい神経学的合併症の疑いを高めます。これらには、急性イベント（硬膜下血腫など）または他の外傷性損傷、ならびに疾患のより慢性的な神経学的後遺症（ウェルニッケ脳症を含む）および小脳萎縮が含まれます。これらの状況では、脳のコンピュータ断層撮影（CT）スキャンまたはMRIが示されます（この章の後半の神経画像検査のセクションを参照）。
コカインと覚醒剤
コカインと覚醒剤の乱用は、心臓、神経、感染症の合併症を含むいくつかの深刻なリスクに関連しています。血清中のコカインの検出期間は短いですが（表3.8）、毒物学的スクリーニングは、使用の臨床的な疑いを確認する陽性結果が得られるため、依然として有用です。血清中にコカエチレンが存在する場合、コカインとアルコールの併用を示します。これらの薬剤で中毒になっている患者は、非常に興奮している可能性があります。さらなる診断評価は、病歴と身体所見に焦点を当てています。胸痛の訴えまたは異常なバイタルサインは、急性コカイン使用に伴う心臓イベントのリスクが大きいため、心電図（ECG）と心臓バイオマーカー（クレアチンホスホキナーゼ[CPK]、トロポニンt、およびCPKアイソザイムを含む）をチェックする理由です。同様に、神経学的所見の存在は、急性脳卒中（コカイン使用者の高リスクイベント）を示唆する可能性があり、この状況では神経画像検査が必要です。最後に、鼻腔内またはIVコカイン使用は、HIV感染とC型肝炎のリスク要因です。これらのそれぞれの血清学的検査は、適切な臨床設定でチェックされるべきです。
表 3.8 選択された毒素の作用と臨床検査
| 薬剤 | 情報源 | 作用 | 評価 |
|---|---|---|---|
| 一酸化炭素 | 発電機、欠陥のある暖房システム、鉱業 | サクランボ色の皮膚、頭痛、易怒性、錯乱。その後の脳、肝臓、腎臓尿細管への低酸素損傷 | カルボキシヘモグロビンレベル |
| メタノール | 溶剤、不凍液 | 泥酔、失明、アニオンギャップアシドーシス | 血清毒性、動脈血ガス、電解質、血算 |
| 鉛 | 塗料、パイプ | 脳症、無関心、運動失調、易怒性、認知機能障害、せん妄 | 尿中重金属、血清レベル（>200 mg/mLは重度脳症） |
| 水銀 | 産業汚染、魚 | 「狂った帽子屋」—精神病、疲労、無関心、記憶機能障害、感情的な不安定性；慢性中毒による微妙な人格変化 | 尿中重金属 |
| マンガン | 鉱石精製所、レンガ製造、鋳鋼 | 「マンガン狂気」（感情的な不安定性、病的笑い、幻覚、攻撃性）—パーキンソン病様症候群 | 尿中重金属 |
| ヒ素 | 鉱業、殺虫剤、シリコンベースのコンピューターチップ | 疲労、ブラックアウト、脱毛、腎臓と肝臓の機能不全、脳症 | 尿中重金属 |
オピエート
オピエート中毒は、嗜眠と瞳孔収縮を引き起こします（図3.8）。対照的に、オピエート離脱は、発汗、鳥肌、腹部痙攣、および瞳孔散大（図3.9）の状況で疑われます。IVおよび皮内（例：スキンポッピング）オピエート乱用者は、局所膿瘍のリスク、および全身感染症のリスクがあります。局所感染の徴候が発熱または血行動態の不安定性を伴う場合、菌血症を評価するために血液培養を取得すべきです。この設定での心雑音は、心臓超音波検査を促し、心内膜炎を除外すべきです。IVコカイン使用者と同様に、この集団でもHIVおよびC型肝炎のスクリーニングが示されます。図3.10は、オピエート（IVヘロイン）中毒の主要な医学的結果を要約しています。
図 3.10 ヘロイン中毒の結果
AIDS, Acquired immunodeficiency syndrome. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins Pathologic Basis of Disease. 5th ed. Saunders; 1994:396.より改訂。
ステロイド
蛋白同化ステロイド乱用（筋肉量を増やし、身体能力を高めるために着手される）は、精神科および医学的合併症の両方を持つ可能性があります。精神科の観点から、使用者は多幸感、活動亢進、怒り（「ロイドレイジ」）、易怒性、不安、抑うつ、または精神病を経験する可能性があります。病歴が明らかでない場合、身体的な徴候（にきび、早期脱毛、黄疸、女性化乳房[男性]；深い声、多毛症、乳房の縮小、月経不順[女性]など）が使用と乱用の手がかりとなるかもしれません。臨床検査には、LFTと高密度リポタンパク質および低密度リポタンパク質のレベルの測定が含まれ、それぞれ減少および増加する可能性があります。MIと脳血管疾患もみられることがあります。
毒素
物質乱用に加えて、精神科の環境では、さまざまな環境毒素を考慮すべきです。表3.8は、重金属（例：鉛、水銀、ヒ素、マンガン）や、一酸化炭素やメタノールを偶発的または意図的に摂取した患者の情報源、作用、および診断評価を要約しています。精神神経症状は、微妙な人格変化から抑うつ、易怒性、不安、せん妄に及びます。医学的合併症は、広範囲の臓器系に影響を与え、死に至る可能性さえあります。曝露のリスクが高い患者（例：ヒ素の場合の鉱山労働者）または自殺企図が疑われる患者（例：一酸化炭素中毒）は、表3.8に概説されているさらなる評価を受けるべきです。
摂食障害
他の精神科診断と同様に、摂食障害の診断には、包括的な病歴聴取と身体検査が必要です（第35章を参照）。いくつかの事例では、重度の拒食症における悪液質など、身体的な症状が非常に示唆的である場合があります。歯の腐敗や指の関節の病変（ラッセル徴候）は、自己誘発性の嘔吐の病歴を示します。身体検査に加えて、摂食障害を持つ患者の徹底的な評価には、診断検査がしばしば含まれます。血清電解質の状態は、その変化が重大な腎臓および心臓機能不全を引き起こす可能性があるため、特に関連しています。重度の神経性食欲不振の場合、徐脈、洞不全症候群、および心不整脈（およびその合併症）の潜在的な可能性があるため、ECGをチェックすべきです。栄養失調の程度は、栄養学的尺度（ビタミンレベルなど）によって示されることがあります。興味深いことに、アルブミンレベルはしばしば正常です。嘔吐を誘発する患者は、代謝性アルカローシス（高重炭酸塩レベルによって現れる）、低カリウム血症、および低クロル血症を患う可能性があります。慢性的な嘔吐の状況ではアミラーゼレベルの上昇が見られ、ブリン患者ではイペカック使用の徴候として血清アルドラーゼレベルの上昇が見られます。さらなる臨床検査の異常には、継続的な下剤乱用による低カルシウム血症、および過食症患者におけるコレシストキニンの鈍化したレベルが含まれます。表3.9は、摂食障害を持つ患者における臨床検査異常の概要を提供します。
表 3.9 摂食障害の評価における臨床検査
| 検査 | 関連する所見 |
|---|---|
| アルブミン | 脱水で増加 |
| 栄養失調で減少（拒食症ではしばしば正常） | |
| アルドラーゼ | イペカック乱用で増加 |
| アミラーゼ | 過食症で増加 |
| 重炭酸塩 | 過食症、下剤乱用で増加 |
| 血中尿素窒素 | 脱水で増加 |
| β-ヒト絨毛性ゴナドトロピン | 妊娠で増加（拒食症による無月経と比較して） |
| カルシウム | 慢性的な下剤使用で減少 |
| 塩化物 | 過食症で減少 |
| コレシストキニン | 過食後の過食症における反応で減少 |
| 血算 | 拒食症に関連してすべての血球系列で減少 |
| クレアチニン | 脱水で増加 |
| グルコース | 栄養失調で減少 |
| マグネシウム | 栄養失調—心不整脈に寄与して減少 |
| カリウム | 下剤乱用、利尿薬乱用、過食症—代謝性アルカローシスで減少 |
| 総タンパク | 栄養失調、過水和で減少 |
| ナトリウム | 水負荷、利尿薬使用で減少 |
| 甲状腺刺激ホルモン | 甲状腺機能低下症で増加 |
| 尿比重 | 水負荷で減少 |
| ビタミンB12 | 栄養学的低下で減少 |
薬物モニタリング
一般的に使用される多くの向精神薬は、臨床検査によるモニタリングが必要です。薬物の血中濃度は、薬物量の調整を導き、毒性を防ぎ、コンプライアンスを確認するのに役立ちます。レベルは、予想される範囲外の反応を持つ人（例：極端な副作用または高用量にもかかわらず反応の欠如）の遅いまたは速い代謝を評価するのにも役立つ場合があります。さらに、（薬物によって異なる）臓器毒性の可能性のため、治療誘発性の臓器損傷をスクリーニングするために定期的なモニタリングが必要です。気分安定薬、抗精神病薬、および抗うつ薬のモニタリングについては、以下のサブセクションで議論します。
気分安定薬
表3.10は、気分安定薬（リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピンを含む）の提案されたモニタリングを概説しています。リチウムには狭い治療域（一般的に0.5–1.2 mEq/L）があり、定常状態レベルは4〜5日後に達成されます。この範囲を超えるレベルは、CNS、心臓、腎臓の急性毒性のリスクを患者にさらします。長期間にわたって、リチウムは甲状腺、心臓、腎臓にも副作用を誘発する可能性があります。推奨されるモニタリングには、CBC、血清電解質、BUN、クレアチニン、TFT、およびECGのベースラインおよびフォローアップ測定が含まれます。腎臓の問題を持つ患者では、クレアチニンとタンパク質の分析のための24時間尿サンプルも推奨されます。最後に、妊娠の最初の三半期におけるリチウムの潜在的な催奇形性効果のため、出産可能年齢の女性では、血清または尿の妊娠検査をチェックすべきです。
表 3.10 気分安定薬の提案されたモニタリング
| 薬物 | 初回検査 | 血中濃度範囲 | 警告 | モニタリング |
|---|---|---|---|---|
| リチウム | 電解質、BUN/Cr、CBC、TSH、U/A、ECG（35歳以上の場合）、妊娠検査 | 0.5–1.2 mEq/L | リチウム毒性 | 最終投与後8–12時間後に週に1回、薬物量を調整中にレベルをチェック；その後、電解質とBUN/Crとともに2ヶ月ごとに、TSHを6ヶ月ごとにチェック |
| バルプロ酸 | 鑑別付きCBC、LFT、妊娠検査 | 50–100 mEq/L | 肝毒性、催奇形性、膵炎 | 安定用量になるまで毎週LFTとCBCをチェック；その後、6ヶ月間は毎月；その後は6–12ヶ月ごとに |
| カルバマゼピン | 鑑別付きCBC、LFT、妊娠検査 | 6–12 mcg/mL | 再生不良性貧血、無顆粒球症、発作、心筋炎 | 薬物量を調整中に1–2週間ごとにCBC、LFT、薬物レベルをチェック；その後、4ヶ月間は毎月；その後は6–12ヶ月ごとに |
BUN, Blood urea nitrogen; CBC, complete blood count; Cr, creatinine; ECG, electrocardiogram; LFT, liver function test; TSH, thyroid-stimulating hormone; U/A, urinalysis.
バルプロ酸またはカルバマゼピンを服用している患者に推奨されるモニタリングには、ベースラインおよびフォローアップのCBC、電解質、およびLFTのチェックに加えて、薬物自体の血清レベルのモニタリングが含まれます。カルバマゼピンによる無顆粒球症のリスクのため、CBCは薬物量の調整中に1〜2週間ごとにチェックし、安定用量になった後4ヶ月間は毎月、WBC数が安定していればその後6〜12ヶ月ごとにチェックすべきです。両方の薬物が神経管欠損に関連しているため、ベースラインおよび妊娠が疑われる場合はいつでも妊娠検査をチェックすべきです。
抗精神病薬
クロザピンは、最も厳密なモニタリングを必要とする抗精神病薬です。この薬を服用している患者の約1％〜2％に無顆粒球症が発生するため、治療期間中は最初の6ヶ月間は毎週、次の6ヶ月間は隔週で、残りの治療期間は毎月、鑑別付きのCBCが必要です（薬が調剤される前に薬局に提供される必要があります）。WBC数が有意に低下した場合、またはWBC数が3000〜3500の範囲にある場合、CBCはより頻繁にチェックされる必要があります。白血球減少症（WBC数 ≤2000–3000）または顆粒球減少症（顆粒球数 ≤1000–2000 cells/mm3）は、薬物の中止、毎日のCBCのチェック、および患者の入院を促します。血球数が正常化した場合、クロザピンは慎重に再開されることがあります。ただし、無顆粒球症が発生した場合（すなわち、WBC数 <2000または顆粒球数 <1000 cells/mm3）、クロザピンは生涯にわたって中止されます。発作は高用量クロザピンと関連しているため、この薬を600 mg/日以上受けている患者では、ベースラインEEGが役立ちます。
クロザピンに加えて、非定型抗精神病薬は、体重増加、脂質異常症、および糖尿病と関連しています。これに関してコンセンサスはありませんが、これらの薬を服用している患者では、ベースラインおよびフォローアップの体重、グルコース測定、および脂質プロファイルが賢明です。特に高齢者では、ベースラインおよびフォローアップの血圧と心拍数（起立性低血圧を評価するため）の測定も推奨されます。プロラクチンレベルは、リスペリドンまたは従来の抗精神病薬を服用中に乳汁漏出を発症する患者にとって役立ちます。最後に、多くの抗精神病薬はQTc延長および他の心不整脈と関連しています。ベースラインおよびフォローアップECGの取得の検討は、患者の心臓病歴、年齢、および薬物の既知の心臓効果と組み合わせた併用薬の使用に基づいて行うべきです。表3.11は、抗精神病薬のモニタリングに対するアプローチを説明しています。
表 3.11 抗精神病薬の提案されたモニタリング
| 薬物 | 初回検査 | 警告 | モニタリング |
|---|---|---|---|
| アリピプラゾール | 血圧（起立性）、心拍数、ECG | 高齢者の死亡リスク増加に関するブラックボックス警告 | 血圧（起立性）、心拍数、ECG |
| クロザピン | 鑑別付きCBC | 無顆粒球症、発作、心筋炎 | 最初の6ヶ月間は毎週、その後隔週で鑑別付きCBCをチェック（WBC数が3500 cells/mm³未満の場合はより頻繁に）；体重、グルコース |
| オランザピン | 体重、血圧（起立性）、グルコース、脂質プロファイル、ECG | 高齢者の死亡リスク増加に関するブラックボックス警告 | 体重、血圧（起立性）、グルコース、脂質プロファイル、ECG |
| クエチアピン | 体重、血圧（起立性）、心拍数、ECG、グルコース | 高齢者の死亡リスク増加に関するブラックボックス警告 | 体重、血圧（起立性）、心拍数、ECG、グルコース |
| リスペリドン | CBC、グルコース、眼（細隙灯）検査、ECG | 高齢者の死亡リスク増加に関するブラックボックス警告 | 体重、グルコース、細隙灯検査（6ヶ月ごと） |
| ジプラシドン | 血清カリウムとマグネシウム、ECG、血圧、心拍数 | 高齢者の死亡リスク増加に関するブラックボックス警告 | 血清カリウムとマグネシウム、ECG、血圧、心拍数 |
CBC, Complete blood count; ECG, electrocardiogram; WBC, whole blood count.
抗うつ薬
抗うつ薬のレベルをモニタリングするための合意されたガイドラインはありません。三環系抗うつ薬（TCA）は、副作用が薬物レベルと相関することが多いため、最も頻繁にモニタリングされます。定常状態レベルは通常5日で達成されますが、トラフレベルは最終投与後8〜12時間後に取得する必要があります。表3.12は、TCAの提案されたモニタリングを明らかにしています。TCAを服用している人（特に心臓病歴のある患者）にとって、ECGはおそらく最も重要な検査です。これは、心臓伝導異常が潜在的な合併症であるためです。他のクラスの抗うつ薬は定期的な血液モニタリングを必要としませんが、個別の根拠に基づいて、薬物コンプライアンスを確認するため、遅いまたは速い代謝を確認するため、または医学的に病気の患者の肝臓または腎臓機能に基づいて用量を調整するために、特定の検査が示される場合があります。
表 3.12 三環系抗うつ薬の提案されたモニタリング
| 薬物 | 初回検査 | 血中濃度範囲 | 警告 | モニタリング |
|---|---|---|---|---|
| イミプラミン | ECG | 200–250 ng/mL（より低い可能性あり） | 口渇、視力不明瞭、便秘、尿閉、頻脈、心毒性 | 最終投与後9–12時間後のトラフレベル—毒性の兆候があれば症状駆動型；心疾患があればECGを年1回またはより頻繁に |
| ノルトリプチリン | ECG | 50–150 ng/mL（治療域） | 口渇、視力不明瞭、便秘、尿閉、頻脈、心毒性 | 最終投与後9–12時間後のトラフレベル（定常状態に達するまで5日）—治療域；毒性の兆候があればレベルをより頻繁に |
| デシプラミン | ECG | 不明；>125 ng/mLはより高い好ましい反応の割合と相関 | 口渇、視力不明瞭、便秘、尿閉、頻脈、心毒性 | イミプラミンと同じ |
| アミトリプチリン | ECG | 不明；可能な範囲は75–175 ng/mL | 口渇、視力不明瞭、便秘、尿閉、頻脈、心毒性 | イミプラミンと同じ |
ECG, Electrocardiogram.
脳波図（ELECTROENCEPHALOGRAM）
EEGは、主にてんかんの評価に適用されるツールですが、精神障害の器質的原因の評価にも役立つことがよくあります（EEGの完全な説明については第76章を参照）。EEGは、電極を使用して脳の表層皮質細胞層からの電気活動を測定します。電気活動の周波数は、周波数によって分割され、ギリシャ文字で命名されます：デルタ（<4 Hz）、シータ（4–7 Hz）、アルファ（8–12 Hz）、ベータ（>13 Hz）。アルファ波は覚醒状態で優勢です。正常な睡眠は、ステージ1、2、3、および4（デルタ）と急速眼球運動（REM）睡眠に分けられます。スパイクと鋭波は、最も一般的なてんかん様放電であり、しばしば徐波と組み合わされて見られます（図3.11）。発作を探す際には、発作焦点を作動させるために、いくつかの方法（例：睡眠遮断、過換気、光刺激）がしばしば使用されます。連続研究、鼻咽頭リード（特に深部焦点の特定のため）、および長期モニタリングも検査の検出率を高めます。
図 3.11 てんかん様放電。
A、スパイク。B、鋭波。C、スパイク・アンド・ウェーブ複合体。D、鋭波・アンド・徐波複合体。E、徐波スパイク・アンド・ウェーブ複合体。F、多発スパイク・アンド・ウェーブ複合体。G、多発鋭波・アンド・ウェーブ複合体。H、多発スパイク複合体。IとJ、多発鋭波複合体。スパイクと鋭波は通常、後続の徐波を持ちますが、スパイク・アンド・ウェーブ複合体という用語は、徐波が非常に顕著で、スパイクよりも電圧が高い状況のために通常予約されています。Abou-Khalil B, Misulis KE. Atlas of EEG & Seizure Semiology. Butterworth-Heinemann; 2006.より。
EEG（特徴的なパターンを伴う）は、特定の状態（例：全般発作、欠神発作、および複雑部分発作）の診断に役立つ場合があります。診断的ではないものの、異常なEEGは、せん妄、認知症、局所的な神経学的欠損、または薬物誘発性の精神状態変化のより広範な診断をサポートするのにも役立つ場合があります。この状況では、EEGは臨床状況の文脈で解釈されなければなりません。第76章はこの主題についてさらに詳細を提供します。特に注目すべきは、正常なEEGが非てんかん様発作の診断をサポートする可能性があるにもかかわらず、単一のEEGは最大40％の症例で発作活動を見逃す可能性があるため、それ自体で診断的ではないことです。
神経画像検査（NEUROIMAGING）
神経画像検査単独で精神科診断が確立されることはまれですが、構造的画像検査（CTおよびMRI）と機能的画像検査（陽電子放出断層撮影[PET]および単一光子放出コンピューター断層撮影[SPECT]）を含む現代のモダリティは、現代精神医学の臨床および研究分野の両方で強力なツールです。CTとMRIは、精神科疾患の器質的原因の調査において特に有用であり、現在の主要な臨床的有用性は、治療可能な脳病変を除外することです。以下の1つ以上を呈する患者の場合、構造的神経画像検査を考慮すべきです。神経学的異常、頭部外傷、50歳以上の年齢、新規発症の精神病、または原因不明のせん妄または認知変化です。精神医学における神経画像検査の完全な説明は、第75章にあります。以下のセクションは、精神症状を持つ患者の診断評価における神経画像検査の役割の導入として機能します。構造的モダリティ（臨床応用が大きいため）に重点を置き、より研究指向の機能的モダリティは簡単に紹介されます。この章で前述された各検査と同様に、患者が脳画像検査を受けることを推奨する前に、適応症、リスク、潜在的な利益、費用、および制限を考慮する必要があります。
構造的神経画像検査（STRUCTURAL NEUROIMAGING）
コンピュータ断層撮影（Computed Tomography）
CTスキャンは、通過する物質の密度に応じて異なって減衰するX線を使用して、脳の断面図を描写します。密度の高い領域（骨など）は白く表示され、密度の低い領域（ガスなど）は黒く見えます。CTは、急性出血（すなわち、72時間未満）を視覚化するのに特に優れています。血液脳関門から漏れる造影剤を追加すると、腫瘍や膿瘍が明らかになることがよくあります。造影剤を受けた患者の約5％は、アレルギー反応（低血圧、吐き気、蕁麻疹、まれにアナフィラキシーなどの症状を伴う）を経験します。したがって、造影剤を使用する前に、以前のアレルギー反応に関する注意深い病歴を取得する必要があります。造影剤の化学毒性反応が腎臓の不全または機能不全を引き起こす可能性があるため、ベースラインのクレアチニンレベルもチェックすべきです。CTは微妙な白質病変をうまく示さず、妊娠中には禁忌です。出産可能年齢の女性は、CTスキャンを受ける前に妊娠検査を受けるべきです。CTは、MRIよりも一般的に容易に入手でき、安価です。
磁気共鳴画像法（Magnetic Resonance Imaging）
MRIは、脳内の水中の水素の磁気特性を使用して、組織の画像を構成します（核の励起と緩和を通じて）。組織の異なる成分が異なる速度でこれを行う—これがT1画像とT2画像と呼ばれるものの基礎です（図3.12）。CTと同様に、血液脳関門や血管が損なわれている病変領域を示すために、MRIで造影剤を使用することができます。MRIで使用される造影剤であるガドリニウムは、CT造影剤よりも安全です。虚血は、組織内の水の動きを追跡する拡散強調画像として知られる技術によって最もよく視覚化されます。2つを比較すると、MRIは後頭蓋窩と脳幹を見るのに優れており、軟組織（白質など）の視覚化に優れています。MRIは妊娠中でもCTよりも好ましいですが、依然として比較的禁忌です。高出力磁石を使用するため、MRIは金属インプラントを持つ患者には禁忌です。MRIの手順は、CTよりも長く、うるさく、窮屈であるため、閉所恐怖症の患者が耐えるのが難しいことがよくあります。表3.13は、CTとMRIの利点と制限の比較を提供します。
表 3.13 コンピュータ断層撮影と磁気共鳴画像法の比較
| コンピュータ断層撮影（CT） | 磁気共鳴画像法（MRI） | |
|---|---|---|
| 好まれる臨床用途 | ||
| ・急性出血 | ・軟組織および白質病変 | |
| ・急性外傷 | ・後頭蓋窩および脳幹病変 | |
| ・亜急性出血 | ||
| 制限 | ・金属インプラントには禁忌 | |
| ・放射線被曝が多い | ・閉所恐怖症は問題 | |
| 一般的に、より経済的で利用可能 |
陽電子放出断層撮影（Positron Emission Tomography）と単一光子放出コンピューター断層撮影（Single-Photon Emission Computed Tomography）
PETとSPECTは、機能的神経画像検査の一種であり、現在の実践では主に研究目的で使用されています。両方とも放射性トレーサーを使用して、ニューロン活動、細胞代謝、および神経受容体プロファイルを視覚化します。PETは、神経画像検査の「ゴールドスタンダード」であり、トレーサーからの陽電子放出を使用して、脳内のグルコース代謝または血流を測定します。非常に高価であり、ヌクレオチドを生成するためのサイクロトロンへのアクセスが必要です。一方、SPECTは単一光子放出を測定し、PETよりも安価です（ただし、空間分解能は劣ります）。これらのモダリティは主に精神医学の研究目的で使用されていますが、認知症と発作の評価において臨床的な役割が現れています。例えば、機能的神経画像検査は、アルツハイマー病と他の形態の認知症を区別するのに役立つ場合があります（両方とも感度と特異度が高いことが示されています）。発作に関しては、PETはEEGでは検出されない深部の発作焦点を見つけるために使用されることがあります。さらに、PETは、ルーチンのEEGのように発作活動中に患者を捉えることに頼るのではなく、代謝における発作中および発作間の変化の両方を測定する利点を提供します。最後に、PETは、神経外科的介入を受ける必要がある患者の発作焦点のより正確な局所化を提供するために、EEGと組み合わせて使用される場合、臨床設定で役立つ可能性があります。
結論
精神科診断は、注意深い面接とMSEに最も大きく依存していますが、臨床検査と診断モダリティ（神経画像検査やEEGなど）は重要な補助手段です。これらの検査は、精神症状の根底にある医学的および神経学的原因の診断に役立ち、特定の疾患のモニタリングと進行に役立ちます。医学的併存疾患のリスクが高い集団（高齢者、慢性的な病状を持つ人々、物質乱用者、低社会経済的地位を持つ人々など）は、さらなる利益を受ける可能性があります。臨床検査は、向精神薬の血中濃度をチェックし、潜在的な副作用を予測するためにも頻繁に使用されます。本章では、特定の血清、尿、およびCSF検査、ならびにいくつかの診断モダリティ（例：EEGと神経画像検査）をいつ注文し、どのように使用するかを選択するための戦略と根拠を提供しました。特定の疾患に関するさらなる情報は、後の章で対処されます。
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