4 治療アドヒアランス
ララ・トレーガー、ゼバ・N・アフマド、ジョン・B・ハーマン、テオドール・A・スターン
キーポイント
背景
- 精神疾患患者において、精神科治療へのアドヒアランスは、より良い治療結果、再発と入院のリスクの低下、および併存する医学的疾患の治療へのより良いアドヒアランスと関連しています。しかし、アドヒアランスへの障壁は一般的であり、精神科治療への不十分なアドヒアランスの割合は依然として非常に高いです。
歴史
- 過去数十年にわたり、患者が慢性的な健康問題の治療を継続するのを助けるためのアプローチが進化してきました。
- 世界保健機関（WHO）によって推進された「アドヒアランス」という用語は、最適な健康結果を達成するためには、患者が遭遇する治療障壁を減らすための多レベルの努力が必要であることを反映しています。
臨床的および研究上の課題
- 患者のアドヒアランスは、治療反応と疾患の寛解に必要な要素です。
- 研究全体でのリスク要因と介入結果の比較、および臨床作業への翻訳をサポートするために、アドヒアランスの標準化された定義と測定が必要です。
- アドヒアランスに関するカリキュラムは、メンタルヘルス専門職のトレーニングおよび継続教育プログラムに含めるべきです。
実用的なヒント
- 開業医は、患者と積極的に協力して、精神科治療計画を選択し、モニタリングすることを奨励されます。
- 最適な患者のアドヒアランスには、一連の複雑な行動が必要です。
- 治療過程全体を通じて、修正可能および修正不可能なアドヒアランスへの障壁のルーチン評価は、開業医が個々の患者に合わせて治療アプローチとアドヒアランス介入を調整することを可能にします。
- 認知的および行動的戦略を含む患者教育は、ケア計画へのアドヒアランスを高めることができます。
概要
精神科治療への不十分なアドヒアランスは、治療反応と寛解の割合に悪影響を及ぼす広範な臨床問題です。多くの精神障害に対して経験的に裏付けられた薬物療法と心理療法が利用可能ですが、これらの治療法は普遍的に効果的ではありません。患者は、処方された向精神薬を服用したり、推奨された心理療法セッションに出席したりすることに困難を抱えることが多く、その結果、最適な結果が得られない可能性があります。さらに、治療の推奨事項を遵守している一部の患者は、臨床的に有意な反応を経験せず、ケアの継続と治療計画の修正を容認する必要が生じます。
世界保健機関（WHO）は、アドヒアランスを、患者の健康行動が医療従事者と合意した推奨事項と一致する程度として定義しています。この定義は、医療従事者が治療全体を通じて意思決定を行う際に患者と協力する必要があることを強調しています。しかし、研究者は、患者、開業医、医療システム間のダイナミクスを捉えていない方法で、精神科治療計画への患者のアドヒアランスを頻繁に評価しています。精神医学の専門家間でのコンセンサス調査では、治療アドヒアランスが治療結果を予測する上で最も重要な要因であるとランク付けされましたが、正確に測定される可能性が最も低いとされました。一般的な測定には、患者が処方された用量とタイミングで薬を服用する程度、予定されたクリニックの予約に出席する程度、およびケアに残る程度が含まれます。これらの広範な尺度は、本章で議論されています（精神科治療アドヒアランスの有病率と障壁に関する所見を要約）。本章はまた、最適なアドヒアランスが、複雑な患者の行動と多因子的な課題を伴う動く標的であり、患者、開業医、およびシステムに対する標的化された戦略によって強化される可能性があるという事実を強調しています。
アドヒアランスの疫学
向精神薬の使用に対する患者のアドヒアランスの推定有病率は、研究集団、診断、薬物クラス、およびアドヒアランスの定義の違いにより、広く異なっています。しかし、不十分なアドヒアランスがグループ間で一般的であるという考えを裏付ける証拠は強力です。精神障害を持つ個人の薬物非アドヒアランスのメタ分析では、35の研究からプールされた120,134人の個人のうち、49％が薬物非アドヒアランスを報告していることが示されました。統合失調症、大うつ病性障害、および双極性障害の個人の非アドヒアランス率は、それぞれ56％、50％、および44％でした。
向精神薬へのアドヒアランスの報告は、時期尚早の治療中止に関する問題をさらに反映しています。さらに、多くの患者は、薬を中止したことを医師に知らせません。不安障害の治療試験（一般的に10〜12週間続く）全体で、患者の18％から30％が時期尚早に治療を中止しました。うつ病患者の間では、約半数が6ヶ月以内に抗うつ薬治療を中止する可能性があります。一部の研究では、うつ病の成人が抗うつ薬よりも心理療法を好むことが示されています。しかし、心理療法を開始した人々の20％から70％は、研究中の臨床集団に基づいて変動するものの、治療が完了する前にセッションへの出席を停止します。
非アドヒアランスの臨床的および経済的影響
精神科治療へのアドヒアランスの低下は、臨床結果の悪化と過剰な医療利用につながり、これらの要因は、精神疾患の経済的負担に貢献します。うつ病患者の間では、抗うつ薬への非アドヒアランスは、より高い医療費、入院、および救急部門（ED）の受診と関連しています。薬物非アドヒアランスは、性別、発症年齢、病前機能、患者の病識、またはその他の主要な要因とは独立して、統合失調症の初回エピソード後の再発の最も強力な予測因子でもあります。ほとんど研究されていませんが、患者の非アドヒアランスは、精神科医の間での燃え尽き症候群と疲労のリスクも高める可能性があります。所見は、アドヒアランスを高めるための複数のレベルでの介入が、特定の治療における個々の改善を超えて、集団の健康と幸福を改善し、過剰な医療利用を減らす潜在的な可能性を強調しています。
非アドヒアランスのリスク要因
非アドヒアランスのリスク要因は複雑で多様です。臨床現場では、開業医は最適な患者アドヒアランスに対する多因子的な課題を考慮し、対処する必要があります（表4.1）。主要なリスク要因が以下に要約されています。
表 4.1 治療アドヒアランスに対する多因子的な影響
| 要因 | 例 |
|---|---|
| 臨床 | |
| アドヒアランスを妨げる可能性のある精神症状 | |
| 物質乱用 | |
| 認知機能障害 | |
| 治療関連 | |
| 治療の有効性 | |
| 副作用 | |
| 用量のタイミングと頻度 | |
| 心理療法のモダリティ | |
| 患者レベル | |
| 精神症状とその治療に関する知識 | |
| 精神症状または治療に関する態度、信念、懸念 | |
| 医療システムに関する態度、信念、懸念 | |
| 開業医レベル | |
| 精神症状または治療に関する知識、態度、信念 | |
| 患者のアドヒアランスへの障壁に関する知識、態度、信念 | |
| 治療全体でのアドヒアランス評価と介入の使用 | |
| 治療的アライアンスの促進 | |
| 治療意思決定における患者との協力 | |
| システムレベル | |
| メンタルヘルスケアの適用範囲 | |
| 患者ケアの断片化 | |
| 患者の家からクリニックまでの距離とケアの利用可能性 | |
| 経済的障壁（交通手段、自己負担金、育児） | |
| 人種的または民族的マイノリティ間のメンタルヘルスケアへの障壁 | |
| 社会文化的 | |
| 患者が特定したコミュニティ（例：家族、文化的、宗教的）内での精神症状または治療に関する態度と信念 | |
| コミュニティ内のメンタルヘルスのスティグマ | |
| 要因間の相互作用 | |
| 開業医と患者の治療的アライアンス | |
| 患者の好みや価値観と治療との一致 | |
| 患者のリソースやニーズと処方された治療との一致 | |
| 患者の開業医と医療システムへの信頼のレベル | |
| アドヒアランスへの障壁を乗り越えるためのサポートへの患者のアクセスまたは利用 |
臨床的要因
気分
気分症状は、精神科ケアへの障壁に対する患者の認識を高め、治療アドヒアランスに悪影響を及ぼす可能性があります。抑うつ気分と希望の喪失は、治療への内発的な動機を低下させる可能性があります。精神運動の緩慢化、エネルギーの低下、および集中力の低下を経験する患者も、自己管理、予約への出席、認知行動療法（CBT）の課題の完了、または薬の適切な服用に困難を抱える可能性があります。比較して、躁病エピソードに入る患者は、高揚した気分とエネルギーをポジティブと経験し、彼らを遅くする薬を服用したくないかもしれません。さらに、病識と判断力が損なわれている場合、患者は治療が必要な病気を持っているとは信じないかもしれません。
不安
不安障害は、内部または外部の刺激（またはその両方）に対する過度の警戒心と関連しており、これは、いくつかの方法で治療の推奨事項に対する患者のアドヒアランスに影響を与える可能性があります。一部の患者は、自宅を離れることや予定されたクリニックの予約に出席することが不安になりすぎます。不安はまた、患者が一時的な身体症状を薬物用量の変更に帰属させる可能性があるため、薬物の最適な漸増または漸減を妨げる可能性があります。強迫性障害の患者の間では、カウントの儀式や汚染の恐れが、薬物療法と心理療法の両方のレジメンへのアドヒアランスを妨げる可能性があります。
精神病
精神科治療計画へのアドヒアランスに関するほとんどの研究は、統合失調症を含む精神病性障害に焦点を当てています。障害とその治療の両方に関連する問題は、アドヒアランスへの大きな障壁となります。若年、重度の陽性症状、病識の低下、物質使用、および治療の副作用（例：アカシジア）などの要因が、不十分なアドヒアランスを予測しています。統合失調症と双極性障害の専門家のコンセンサス調査では、非アドヒアランスは、不十分な治療有効性、副作用への恐れ、および薬物を許容できないことと関連していることが示されました。
物質乱用
物質乱用は、さまざまな精神障害を持つ患者の非アドヒアランスの重要なリスク要因です。アルコールや違法薬物を処方薬と混ぜるのが危険だと信じている患者は、アルコールや薬物の代わりに自分の薬の使用を避けるかもしれません。薬物中毒と離脱も、患者の注意力、記憶、および気分状態に影響を与え、それがアドヒアランスを妨げる可能性があります。物質の経済的負担も、薬物とクリニックの予約の自己負担金を支払う能力に悪影響を及ぼす可能性があります。
患者要因：知識、態度、信念
精神科の診断全体で、障害とその治療に対する患者の認識は、アドヒアランスまたはその欠如を一貫して予測します。自己効力感の向上とコントロールの所在の増加は、より良いアドヒアランスと関連しています。重度の精神疾患を持つ患者は、薬の必要性が高く、薬に関連する副作用のリスクが低いと信じている場合、薬の服用計画によりアドヒアランスする可能性が高くなります。一方、メンタルヘルスのスティグマ、診断の否定、不十分な治療的アライアンス、および病識の欠如はすべて、治療非アドヒアランスのリスクを高めます。心理療法に関して、不安に対するCBTの試験では、治療への動機が低い、変化への準備がほとんどない、または他の治療と比較してCBTへの自信が低い患者は、早期の治療中止のリスクが高いことが示されています。
経済的および人種的または民族的な格差
薬を服用したり、予約に出席したりすることに対する構造的および経済的障壁（例：安定した住居、交通手段、または自己負担金のためのリソースの不足）は、非アドヒアランスの重要なリスク要因です。米国の医療保険提供者は、歴史的に、他の医療サービスよりもメンタルヘルスサービスを制限してきました。複数の健康状態の薬物費用とのバランスを取っている場合、一部の患者は精神科薬を控える可能性が高くなります。
質の高い精神科ケアへのアクセスにおける人種的または民族的な格差は十分に文書化されています。しかし、薬物療法または心理療法を開始する患者の間では、治療の適切性またはケアへの定着率における差異の証拠は、より曖昧です。重度の精神疾患に関するいくつかの研究は、人種的または民族的にマイノリティの患者が、白人患者と比較して精神科薬へのアドヒアランスが低いことを示唆しています。精神科ケアへのアクセス、薬物代謝、反応、副作用の違い、臨床医の潜在的な偏見、および治療に関する患者の信念と懸念などの要因の組み合わせが、これらの格差の根底にある可能性があります。開業医は、治療の選択、薬物量の調整、および管理中にこれらの要因を考慮する必要があります。
臨床的遭遇
不十分な開業医と患者の治療的アライアンスとフォローアップの欠如は、治療非反応と脱落のリスクを高めます。アドヒアランスと薬物効果は継続的にモニタリングされる必要があります。開業医は、特定の治療法が副作用を引き起こす可能性があること、または精神症状とQOLに利益をもたらす前に調整が必要になる可能性があることを患者と話し合うことによって、患者の期待を管理するのを助けることができます。以下のセクションでは、アドヒアランスの評価と、治療のすべての段階へのアドヒアランスの統合に関する提案を要約します。
アドヒアランスの評価
現在、治療アドヒアランスの「ゴールドスタンダード」の測定や、患者間のアドヒアランスの適切または最適なレベルに関するコンセンサスはありません。向精神薬に対する患者のアドヒアランスを評価するために利用可能なツールには、自己報告測定、毎日の日記、電子錠剤容器、摂取可能イベントモニタリングシステム、処方箋の補充記録、錠剤数、臨床検査アッセイ、直接観察療法、および付随情報が含まれます。開業医は、費用対効果や信頼性など、利用可能なリソースと評価の意図された目的の文脈で、各方法の長所と制限を考慮する必要があります。
自己報告測定は、社会的望ましさまたは忘却の影響を受ける可能性があります。電子錠剤容器は詳細なアドヒアランスデータを提供しますが、複数の薬物を追跡する際には非実用的である可能性があります。他の処方箋からの無料サンプルや残りの錠剤は、錠剤数の正確性を低下させます。臨床検査アッセイは、薬物クラスまたは個々の薬剤の存在を特定する可能性がありますが、毎日の服用を確認することはできません。適切な場合、アドヒアランスのより完全な見解をサポートするために、複数の測定を使用することができます。
治療過程へのアドヒアランスの統合
初回コンサルテーション
開業医は、治療アドヒアランスに対する患者の障壁を過小評価することがよくあります。アドヒアランスは、初回コンサルテーションから始まる治療の明示的な中核要素でなければなりません（表4.2）。さらに、開業医は、温かく非判断的な姿勢を伝え、患者の幸福へのサポートとコミットメントを示すことによって、早期に治療的アライアンスを促進することができます。主要なタスクには、症状に関する患者の価値観と視点、および彼らが許容できる治療法を探求することが含まれます。修正可能な障壁（例：薬に関する誤った情報）を評価することにより、開業医は介入の機会を特定する可能性があります。さらに、彼らは、実行可能な治療選択肢を推奨するために、アドヒアランスに対する修正不可能な障壁（例：患者がクリニックから遠く離れて住んでいる場合に生じる問題）も評価すべきです。
表 4.2 初回コンサルテーションへのアドヒアランス関連の質問の組み込み
| 構成要素 | 調査領域 |
|---|---|
| 現病歴 | 症状に関する患者の信念と許容できる治療法は何か？ |
| アドヒアランスへの障壁は現在の症状にどの程度関連しているか？ | |
| 現在の症状はアドヒアランス行動にどのように影響するか？ | |
| 過去の精神医学的病歴 | 以前の精神医学的リスクにアドヒアランスへの障壁はどの程度関連していたか？ |
| 薬と心理療法に対する患者の態度はどうか？ | |
| 物質乱用 | 患者はアルコールや違法薬物を積極的に使用しているか？ |
| 病歴 | 自分の病状と治療に関する患者の信念は何か？ |
| 薬物 | 現在の薬物に関する患者の態度、信念、懸念は何か？ |
| 現在の薬の副作用に患者はどのように対処しているか？ | |
| アドヒアランスへの障壁として患者が経験しているのはどのような種類か？ | |
| 家族歴 | 精神症状に関する家族の態度、信念、および対処法はどうか？ |
| 社会歴 | 患者が特定した文化的および宗教的コミュニティ内での精神症状と治療に関する態度と信念は何か？ |
| 修正不可能な経済的懸念または生活状況は、特定の薬の入手、保管、服用、またはクリニックへの出席能力にどのように影響するか？ | |
| 治療の意思決定とモニタリングにおいて、家族はどのような役割を果たすべきか？ | |
| 精神状態検査 | 病識、判断力、または認知機能障害が治療アドヒアランスにどの程度影響を与えるか？ |
活動的な協力は、開業医と患者が適切で、受け入れられ、実行可能な治療計画を策定するのに役立ちます。開業医は、利用可能な治療選択肢の長所と短所を提示して、治療の推奨に到達することができます。治療の選択後、開業医は治療が肯定的な変化をもたらすという信念を表明し、それによって楽観主義を促進するかもしれません。しかし、前述のように、開業医は、薬が利益をもたらす前に調整が必要になる可能性があることを述べることによって、患者の期待を管理すべきです。患者は、治療が非効果的である場合、耐え難い副作用を引き起こす場合、または個人的に重要な他の問題を作成する場合に、治療を中止できると言われます。注目すべきことに、一部の患者が特定の計画にコミットする最良の方法は、「ノー」と言う代理権を強化することです。
アドヒアランスの導入
できるだけ早く、開業医は、治療目標を促進する上でのアドヒアランスの役割を明確にすべきです。これには、アドヒアランスの課題を正常化すること、定期的なアドヒアランス評価の準備を患者に行うこと、およびアドヒアランスの欠如のリスクに対して非判断的な態度を採用することが含まれます。患者のアドヒアランスへの障壁に応じて、開業医は、クリニック訪問の頻度を増やす、長時間作用型注射用抗精神病薬を使用する、医療計画の複雑さを減らす、耐えられる副作用に基づいて薬を選択するなど、特定の戦略を治療計画に統合することができます。
継続的な評価
アドヒアランスはケアの過程で変化する可能性があり、症状の軌跡に基づいて変化する可能性がありますが、長期的なパターンに関する追加データが必要です。患者の初期評価、変化する症状プロファイル、およびアドヒアランスへの障壁は、フォローアップのアドヒアランス評価の性質と範囲を導く必要があります（表4.3）。定期的な議論に参加することは、開業医がアドヒアランスの課題を議論することに患者が快適に感じる治療関係を育むのに役立ちます。
表 4.3 不十分な薬物アドヒアランスのパターンと探求すべき懸念事項
| アドヒアランスパターン | 探求すべき潜在的な懸念事項 |
|---|---|
| 推奨よりも高い用量を服用 | 治療推奨は理解され、受け入れられているか？ |
| 症状はより低い用量で不十分に管理されているか？ | |
| 患者は薬を乱用しているか？ | |
| 推奨よりも低い用量を服用 | 治療推奨は理解され、受け入れられているか？ |
| 副作用は煩わしすぎるか？ | |
| 望ましい効果はより低い用量で達成されているか？ | |
| 患者は薬物耐性または依存症を心配しているか？ | |
| 患者は残りの薬を誤用しているか？ | |
| 週に一度の用量を逃す | 治療推奨は理解され、受け入れられているか？ |
| 用量を逃した日に患者は治療への障壁に直面しているか？ | |
| 患者は用量を飛ばしているか、または次の用量を倍にしているか？ | |
| 隔日で錠剤を服用 | 治療推奨は理解され、受け入れられているか？ |
| 用量を逃した日に患者は治療への障壁に直面しているか？ | |
| 患者は薬の費用に困難を抱えているか？ | |
| 薬を散発的に服用 | 治療推奨は理解され、受け入れられているか？ |
| 患者は治療されている病気や治療の作用機序について十分な理解または受容を持っているか？ |
開業医はまた、共感的で非判断的な方法で、真の好奇心のトーンを使用してアドヒアランスについて尋ねるべきです（あなたの薬を服用することはどうですか？）。トピックを紹介した後、彼らは患者にどの薬を服用しているか、そしてどのように服用しているかを尋ねるかもしれません。開かれた質問は、患者が薬を誤って服用しているとき（意図的にまたは無意識に）を特定します（多くの人は薬を服用することを困難だと感じています—あなたは服用を忘れたことがありますか？）。
アドヒアランスへの障壁の問題解決
ほとんどの患者は、治療過程で最適なアドヒアランスへの障壁に直面します。開業医は、クリニックの予約中に非アドヒアランスを探求し、それに応じてアドヒアランス戦略を調整するために時間を投資すべきです。基本的なアプローチは、患者との強力な治療的アライアンスを開発し、維持することに焦点を当てています。以下のセクションと表4.4は、よりターゲットを絞った戦略の例を提供します。
表 4.4 アドヒアランスを強化するための患者中心の介入の構成要素
| 構成要素 | サンプル戦略 |
|---|---|
| 教育 | |
| ターゲット症状、その治療法、および治療の副作用に関する教育 | |
| 複数の形式（口頭、書面、視覚）での情報 | |
| 動機づけ | |
| 開業医と患者の強力な治療的アライアンスの発展 | |
| アドヒアランスへの内発的な動機づけの特定（例：人生の目標） | |
| アドヒアランスのための他の報酬と強化の特定 | |
| ピアメンタリングの開始 | |
| スキル | |
| 問題解決 | |
| 最適なアドヒアランスに含まれる手順と潜在的な障壁の特定 | |
| 障壁への潜在的な解決策の生成とテスト | |
| 望ましいアドヒアランスレベルに到達するための段階的な目標の使用 | |
| 適応的思考 | |
| アドヒアランスに関する問題のあるパターン（例：抑うつの希望の喪失）の発見に患者を導くためのソクラテス的な質問 | |
| より現実的で役立つ思考を生成するための認知的再構築 | |
| キューの使用 | |
| 毎日のアラーム（携帯電話または腕時計） | |
| ロジスティクス | |
| ピルボックスまたは電子ピル容器 | |
| アドヒアランスのための携帯電話アプリ | |
| 患者の家の主要な領域への書面によるリマインダーまたはステッカー | |
| 非公式の介護者からのリマインダー | |
| 患者の日常生活のスケジュールと活動に合わせた薬物スケジュールの調整 | |
| 錠剤服用、予約、および補充のための電話またはコンピューターベースのリマインダー | |
| サポート | |
| サポートを求めるスキルに関する患者カウンセリングまたは教育 | |
| 家族またはグループベースの介入 | |
| ケアへのアクセスを増やすためのケースマネジメントまたは財政カウンセリング | |
| 簡素化された用量スケジュール | |
| 日記または電子ピルキャップによるアドヒアランスモニタリング |
教育
患者は、自分の状態とその治療法について知識を構築し、洞察を得ることから利益を得ます。治療の用量とタイミング、および予想される治療期間の根拠を説明するために、教育は複数の形式（例：口頭、書面、グラフィック）で提供されるべきです。しかし、患者は、薬物療法の管理において複雑な課題に直面することがよくあります。患者教育と認知的および行動的戦略を組み合わせた介入は、教育戦略のみの使用よりも効果的です。多様な健康状態全体で、多要素アプローチは、アドヒアランスと臨床結果の両方で中程度の改善につながっています。利用可能な場合、一部の患者は、より集中的なアドヒアランス介入のためのCBTまたはその他の問題焦点を絞った治療法からも利益を得ます。
動機づけ
変革段階モデルに基づいて、変化への準備は、無関心期（まだ精神科治療の必要性にコミットしていない）から維持期（すでに治療にアドヒアランスしている）まで、5つの段階にわたって変動する可能性があります。開業医は、治療に対する患者の動機を継続的に探求すべきです。必要に応じて、動機づけ面接の技術を使用して、内発的な動機を引き出し、治療に対する両価性を解消することができます。治療を開始するために他者によって義務付けられたり、促されたりする患者は、変化する準備ができている患者と比較して、非アドヒアランスのリスクが高くなります。
スキル
治療に関する知識と動機があっても、多くの患者は、処方された計画へのアドヒアランスを改善するために、問題解決スキルを強化する必要があります。アドヒアランスは、一連の複雑なタスクで構成されています。開業医は、ボックス4.1を出発点として使用して、患者がアドヒアランスを実用的な手順に整理し、各ステップでの潜在的な障壁（例：自己負担金の困難による薬の入手、ルームメイトからの精神科診断を隠したいという願望による薬の保管、忘れっぽいまたは併存する注意欠陥障害による定刻の薬の服用、または「悪い」患者になることを避けたいという願望による開業医への懸念の提起など）を特定するのを助けるかもしれません。ソクラテス的な質問は、治療へのアドヒアランスを妨げる問題のある思考または行動パターンを患者がさらに発見するのを助けるかもしれません。
ボックス 4.1
精神科薬を服用する患者のアドヒアランス関連タスク
- 精神症状（頻度、重症度、特徴）を説明する。
- 推奨された薬に関する情報を理解する。
- 治療決定を行うために開業医と協力する。
- 処方された薬を入手する。
- 薬を安全に保管する。
- 計画の用量とタイミングに従う（または必要に応じて服用する決定を行う）。
- 副作用を特定、管理、および対処する。
- 必要に応じて非公式の介護者のサポートを得る。
- 定期的なフォローアップクリニックの予約に出席する。
- 薬に関する懸念を特定し、提起する。
- 計画を調整および修正するために協力し続ける。
障壁が特定された後、開業医は患者と協力して、ケアへの障害を減らすための解決策を生成し、テストすることができます。忘れることは、患者が精神科薬の服用を逃したり遅らせたりする最も一般的な理由の1つです。併存する抑うつおよび医学的状態を持つ患者に対するアドヒアランス介入に基づいて、患者は、特定のアラームを設定するなど、特定の障壁に対処するための計画とバックアップ計画（例：バスルームの鏡に書面によるリマインダーを貼る）の両方を特定するように奨励されます。さらに、開業医は、患者が決して忘れない特定の活動（例：歯磨きや朝のコーヒーポットを満たすこと）に合わせて薬の時間をレビューし、改訂することで役立つかもしれません。最後に、患者は、重度の邪魔な思考（例：薬が必要なのは私が弱い人であるという兆候である）を減らすために、認知的再構築などの適応的思考戦略を学ぶことから利益を得るかもしれません。開業医は、各訪問で患者の戦略の成功をレビューし、必要に応じて改訂し、最適なアドヒアランスを達成するための段階的な目標を設定することができます。
患者はまた、家族またはコミュニティ内でのアドヒアランスのための社会的サポートを増やすためのコミュニケーションスキルを開発することから利益を得るかもしれません。時折、患者の愛する人は治療について懸念を持っているかもしれませんし、自宅で高い表出感情を持っているかもしれません。これは、アドヒアランスを妨げる可能性があります。開業医とその患者は、これらの問題について愛する人と直接オープンな議論を開始し、彼らを協力的な関係に参加させ、患者と一緒に「治療の道」を歩むように招待する計画を立てるかもしれません。高い表出感情の問題に対処するために、家族介入が必要になる場合があります。
ロジスティクス
前述のように、メンタルヘルス保険適用範囲の制限や、クリニックの予約に出席するための限られたリソースや移動性など、多くの修正不可能な障壁が患者のケアへのアクセスを減らします。さらに、（抑うつなどの）問題は、これらの種類の障壁を乗り越える上での希望の喪失を悪化させます。限られたリソースを持つ患者は、アイデアの問題解決と利用可能なサービスへのアクセスを得るための特定の実用的なサポートが必要です。開業医は、低コストの代替手段を検討したり、患者が他の薬の費用をどのように支払うかを探求したり、利用可能なリソース専門家に患者を紹介したりすることができます。
今後の方向性
研究
治療アドヒアランスの標準化された用語と測定は、研究結果を比較し、この情報を臨床実践に翻訳するために必要です。認識と実用性のアプローチは、患者の認識（例：薬に関する信念）がケアの実用的な側面（例：リソース）とどのように一致してアドヒアランスを予測するかを説明します。アドヒアランスの分類法は、集団全体のアドヒアランスを定義し報告するための重要なポイントとして、薬物計画の開始、中止、および実施を特定します。非アドヒアランスの前向き研究（潜在的なリスク要因の事前の測定、複数のアドヒアランス測定、およびより長いフォローアップ期間を含む）は、アドヒアランスの理解と、非アドヒアランスまたは治療脱落のリスクがある患者を特定する能力を高めるでしょう。これらの所見は、研究者と臨床医が、より集中的なアドヒアランス介入を必要とする患者の修正可能なリスク要因をターゲットにするのに役立ちます。
医学的に複雑な、または低機能の患者の間で、アドヒアランスを改善するための効果的で費用効率の高い方法を確立するために、さらなる研究が必要です。段階的ケアまたは協働的ケアモデルでは、ケアマネージャーが、指導精神科医と各患者のプライマリ医療提供者との相談で患者をサポートします。電話またはテキストメッセージは、ケアへの患者の関与または治療反応のモニタリングをサポートする可能性がありますが、その有効性を確立するためにはさらなる研究が必要です。定量的な経済研究は、アドヒアランスを改善するための介入が、ED受診と入院の減少などの費用便益をもたらすことを研究者が示すことを可能にすることにより、民営化された管理医療および政府機関との交渉力を提供するでしょう。
教育
治療アドヒアランスの評価と管理に関する精神科医の訓練には、重大なギャップが残っています。レジデンシー訓練プログラムは、アドヒアランスをルーチンの臨床ケアに統合することについて教える機会を提供することができ、また提供すべきです。これに沿って、いくつかのカリキュラムコンポーネントが推奨されています（例：アドヒアランスの定義、アドヒアランスと治療有効性の関係の特定、アドヒアランスの評価、アドヒアランスを高めるための介入、治療的アライアンスの維持）。全国会議と継続医学教育（CME）プログラムは、最新の介入と結果の研究を普及させるさらなる機会を提供します。
結論
精神障害を持つ患者の間での治療アドヒアランスの重要性は、過大評価できません。アドヒアランスは、患者が治療反応と寛解を達成する可能性を高め、それによって患者と医療システムの両方にとって精神疾患の負担を軽減します。アドヒアランスの改善には、多因子的な障壁をターゲットにした戦略が必要です。クリニックの設定では、開業医は患者との協力的なアプローチを使用し、アドヒアランスの評価と介入を治療のすべての段階に統合すべきです。簡潔な動機づけおよび認知行動的戦略は、患者が治療アドヒアランスのための知識、動機、スキル、およびサポートを増やすのに役立つように調整することができます。CMEおよびトレーニングプログラムは、臨床ケアの不可欠な部分として、また患者のQOLを改善し、医療利用を最適化する機会として、アドヒアランスへの注意を高めることができます。
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