ケース 1：感情的および行動的困難を抱える未就学児
精神状態検査
外見： 身だしなみが整い、普段着を着ている。当初は評価者に対して引きこもり、回避的であったが、セッションが進むにつれてより適切に心を開き、関わるようになった。
行動と精神運動活動： 時折軽度に邪魔をする。セッション中に母親にしきりに安心を求め、複数回授乳を要求/懇願する。終了時に、泣き、叫び、母親を叩くなど、複数の促しが必要で、退室に困難を示す。
意識： 覚醒。
見当識： 人、場所、時間について見当識がある。
記憶： 近時および遠隔記憶は保たれていると観察された。
集中力と注意： 年齢および発達レベルに適切。
視空間能力： 年齢および発達レベルに適切。
抽象的思考： 発達レベルのため該当せず (N/A)。
知的機能： 平均から平均以上。
発話と言語： 英語を話し、規則的な速度とリズムで、良好な構音。
知覚： 報告または観察なし。
思考過程： 発達レベルに則した迂遠的で具体的な思考。
思考内容： 発達レベルに適切。異常なし。
自殺念慮または他害念慮： 否定。
気分： イライラしている。
感情： 気分と一致。全範囲。
衝動制御： 障害されている。
判断力/病識/信頼性： 発達レベルに則した制限。
診断の定式化
どの診断（または複数の診断）を検討すべきか？
309.4 (F43.25) 感情および行為の混合性障害を伴う適応障害
診断基準
A. 特定可能なストレス要因（単数または複数）に反応して、ストレス要因の発生から3ヶ月以内に、情緒的または行動的な症状が現れること。
B. 以下のいずれか、または両方によって証明されるように、これらの症状または行動が臨床的に有意であること。
- ストレス要因の重症度や強度に見合わない著しい苦痛であり、症状の重症度や現れ方に影響を与えうる外部環境や文化的要因を考慮しても不釣り合いである。
- 社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域において、重大な障害が生じている。
C. ストレス関連の障害が、別の精神障害の基準を満たしておらず、既存の精神障害の単なる悪化ではないこと。
D. 症状が通常の死別を表すものではないこと。
E. ストレス要因またはその結果が終了した後、症状がさらに6ヶ月を超えて持続しないこと。
持続期間の特定：
急性： 障害が6ヶ月未満の場合。
持続性（慢性）： 障害が6ヶ月以上続く場合。
（中略 – DSM-5より転載）
特定事項：
309.0 (F43.21) 抑うつ気分を伴う： 気分の落ち込み、涙もろさ、または絶望感が主である。
309.24 (F43.22) 不安を伴う： 神経過敏、心配、そわそわ感、または分離不安が主である。
309.28 (F43.23) 混合性不安および抑うつ気分を伴う： 抑うつと不安の組み合わせが主である。
309.3 (F43.24) 行為の障害を伴う： 行為の障害が主である。
309.4 (F43.25) 感情および行為の混合性障害を伴う： 情緒症状（例：抑うつ、不安）と行為の障害の両方が主である。
309.9 (F43.20) 特定不能： 適応障害の特定のサブタイプに分類できない不適応反応の場合。
診断の根拠は何か？
現時点では、患者の症状は感情および行為の混合性障害を伴う適応障害の基準を満たしている。患者が適応困難を抱えているストレス要因の一つは、母親の勤務スケジュールと母方の祖母の役割増加の結果としての養育環境の混乱、そして慣れ親しんだ家族経営のデイケアから慣れない施設ベースのプリスクールプログラムへの移行である。加えて、患者は母親と母方の祖母の間の高まる不和に反応している可能性が高い。患者の情緒症状には、イライラ、泣き、自己鎮静の困難が含まれる。患者の行動症状には、怒りの爆発と攻撃性が含まれる。
正しい診断を特定するためにどの検査またはツールを検討すべきか？
患者の学校での機能を示す教師からの付随情報も収集すべきである。患者の症状は、別の精神障害の基準を満たしているかどうかを判断するために、時間をかけて監視する必要がある。
未就学児用行動チェックリスト（CBCL/1.5-5）（保護者向け）と介護者-教師報告書（C-TRF/1.5-5）（教師向け）は、症状を明確にし、正しい診断を特定するために実施すべき2つの標準化されたスクリーニング尺度である。
どの鑑別診断（または複数の診断）を検討すべきか？
313.81 (F91.3) 反抗挑戦性障害 (ODD)
鑑別の根拠：
現時点では、この患者は反抗挑戦性障害（ODD）の基準の一部症状を示している。しかし、彼女の症状が明らかになっている期間は6ヶ月未満であり、これは5歳未満の小児に要求される期間である。もし症状が6ヶ月以上持続する場合、ODDの診断が考慮され、治療の推奨を知らせるのに役立つ可能性がある。ただし、ODDに関連する行動の多くは、未就学期およびそれ以降の発達期に正常に発生するため、この診断を下す際には注意が必要である。したがって、この診断を下す前に、頻度と強度が著しく高まっていることを確認するために、慎重に評価する必要がある。
治療戦略の定式化
どのような治療を処方し、その根拠は何か？
精神薬理学： 現時点では、向精神薬による治療は適応外である。
診断検査： 適応外。定期的な検査のために小児科医に紹介する。
紹介状： 精神科ナースプラクティショナーは、患者と母親に対する二者間治療、および母親に対する個別治療を含む、より集中的かつ包括的なメンタルヘルスサービスのために家族を紹介する。
心理療法の種類： 親子交流療法（PCIT）は、確実な愛着の発達と効果的かつ一貫したしつけの必要性に重点を置いているため、この家族にとって適切な治療法である。PCIT治療の開始時、親は親子関係と交流を改善するために、子主導の遊びに取り組むようにコーチされる。その後、親は限界を設定し、子どもに対して威圧的でない権威あるアプローチを維持するために必要なスキルについてコーチされる。PCITは、子どもと親の両方に精神的健康上の利益が実証されている、非常にエビデンスに基づいた治療法である。母親の臨床的うつ病に対する別途の個別治療も指示される。
心理教育： ポジティブペアレンティングと子どもの発達に関する情報は、母親にとって有益である可能性があり、これには子どもの安全と安心感を促進するための境界線と構造の重要性が含まれる。母親はまた、睡眠要件と、幼児における慢性的な睡眠不足の影響に関する追加の教育から利益を得る可能性がある。治療に祖母を含める将来的な努力も、家族システムの安定を促進する可能性がある。
この患者を治療または評価するために、どのような標準ガイドラインを使用するか？
反抗挑戦性障害を持つ小児および青年の評価と治療のための実践パラメーター
(http://www.jaacap.com/article/S0890-8567(09)61969-9/pdf)。
臨床上の注記
- 患者、特にこの若い子どもを、彼女の家族システムという文脈で捉えることが重要である。
- 治療の早い段階で、幼い子どもの睡眠不足の悪影響に対処することが重要である。これにより、その後の治療介入の効果が高まる可能性がある。
参考文献/推奨読書
- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:1.
- American Academy of Pediatrics Supports Childhood Sleep Guidelines. [URL] 2016. Accessed February 15, 2017.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
- ASEBA Preschool Assessments. [URL] Accessed January 27, 2017.
- Parent-Child Interaction Therapy. [URL] Accessed February 15, 2017.
