ケース 2：里親養育下の多動な未就学児
識別情報
患者は6歳のアフリカ系アメリカ人の男児で、里親の母親と7歳の兄弟を伴って来院した。2ヶ月前、実両親によるネグレクトと危険な生活環境が確認されたため、里親に預けられた。
主訴
里親の母親「うちの里子はこのエナジャイザーバニー（電池のキャラクター）みたいです。遊ぶ時も他の子に対して乱暴すぎるし、人が殺される話ばかりするんです。」
現病歴
この男児は以前、注意欠陥・多動性障害（ADHD）と診断されている。学校の報告によると、席に座っていられず、授業中に頻繁に発言し、整理整頓ができず、課題を完了できず、大人に対して無礼な態度をとることが知られている。里親の母親によると、彼は非常にせっかちで衝動的であり、暴力的なテーマでの反復的な遊びをする。
彼はホームレス、暴力への曝露、家庭内の武器、親の薬物乱用とネグレクトを特徴とする混沌とした環境で育った。出生後、母親はホームレスだった。子どもと兄弟、母親は約2年間、路上と複数のホームレスシェルターで生活した。子どもが約2歳の時、母親は安定した住居を提供した父親と再会した。家庭内では、両親が違法薬物を乱用し、自宅に武器を所持していた。
3歳でヘッドスタートプログラムに参加した際、極度の多動性、衝動制御の欠如、集中力の持続困難が認められた。仲間との交流では、蹴ったり噛みついたりするなどの攻撃性が目立った。「ダメ」と言われると、泣き叫び、物を破壊するなど極端な癇癪を起こした。これらの行動の結果、プログラムから永久に退学させられた。4歳で評価を受け、ADHD混合型と診断された。当時は投薬は処方されなかった。
子どもが5歳のとき、デイケアプログラムに通っていたが、その行動は手に負えなくなった。仲間から押されると、物を壊したり、介護者を叩いたりするなど、攻撃的になった。行動が悪化したため、移動危機介入チームが呼ばれた。チームが到着した際、子どもは評価者に対して攻撃的で、「死にたい」と述べた。その結果、精神科の評価のために救急治療室に搬送された。評価中、子どもは「家に何が起こっているか言えません。言ったら悪い子になって、クリスマスプレゼントがもらえなくなるから」と述べた。評価の結果、精神科への入院が必要と判断された。その間、子どもは父親の友人が自分に銃を突きつけたことを明かした。病院は児童保護サービスに連絡し、調査の結果、子どもが両親からネグレクトを受けており、生活環境が危険であることが明らかになった。
既往の精神医学的病歴
患者は今年初めに、3週間の入院のために児童危機介入サービス（CCIS）病棟に入院し、その後、居住型治療プログラムに2ヶ月間滞在した後、現在の里親家庭に配置された。過去の精神医学的診断には、ADHDおよび気分障害の除外が含まれる。この子は、メチルフェニデートER 18mgを毎日午前8時に処方されており、記録には薬物によく反応していると記されている。
既往の身体病歴
里親の母親は、薬物、食物、環境、ラテックスへのアレルギーを否定している。予防接種は最新である。子どもは喘息を持っているが、プロベンチル（アルブテロール）の頓用で管理されており、里親の母親は最近の発作を否定している。子どもは3ヶ月前に歯科医を受診しており、虫歯の形跡はない。食欲は過剰になることがあり、寝室に食べ物をため込もうとすることがある。週に2〜3回、寝付きが悪く、頻繁に悪夢を見ると報告されている。
身体診察（2日前に小児科医が実施）
身長：3フィート8インチ（112cm）、体重：65ポンド（29.5kg）、BMI：23.9
バイタルサイン：血圧 100/60、脈拍 78、呼吸数 16、体温 98.4°F (36.9°C)
一般：栄養状態の良い6歳の男児。
HEENT：瞳孔は対光反射正常、眼球運動正常、視力20/20、聴力は特筆すべきことなし。
頸部：腫瘤なし。
肺：喘鳴、ラ音、または湿性ラ音なし。
心臓：S1、S2。
腹部：膨満なし、腸音4象限、腫瘤またはヘルニアなし。
リンパ節：腫れなし。
四肢：両側で2+の脈拍。
皮膚：病変または浮腫なし。
神経：脳神経 II-XII 正常。
家族歴
直近の精神科入院前、子どもは実母（24歳）、実父（26歳）、7歳の兄弟と一緒に住んでいた。両親は未婚。実父は過去4ヶ月間、子どもたちに会っていない。実父はアルコールと薬物の乱用、失業、妊娠中の母親への身体的虐待の病歴がある。患者の実両親は妊娠中に別れたが、子どもが2歳の時に再会した。実母には薬物使用の病歴があるが、過去8ヶ月間はクリーンであり、12ステッププログラムに参加している。息子が入院した際、彼女は父親の元を離れ、現在部屋を借りている。パン屋でパートタイムで働いている。記録によると、実母自身も、母親の薬物乱用のために6歳で母親の養育から引き離され、約13の里親家庭を転々としていた。実母は現在、患者と兄弟に隔週で監督付きの面会をしている。里親の母親によると、患者は母親との面会後、幸せそうである。薬物乱用の強い家族歴がある。他の家族の精神科的病歴は不明。
家族の家系図 (Genogram)
すべての家族メンバーは米国で生まれている。血族婚の証拠なし（図2.1）。
図2.1 家族の家系図
（省略された家系図の図。凡例は以下の通り。）
凡例:
ADHD：注意欠陥・多動性障害
SUD：物質使用障害
■：男性
●：女性
注：矢印は患者を示す。数字は家族メンバーの年齢を示す。
個人歴
周産期： 患者は7ヶ月の早産で生まれた。出生時の体重は約4ポンド15オンス（2.1kg）で、NICUで1ヶ月過ごした。記録によると、母親は妊娠中の薬物乱用を否定している。母親は妊娠中に実父から身体的虐待を受けていた。紹介資料には、以前の発達マイルストーンは通常の期間内に達成されていたと記されている。
小児期： 2歳の時、ネグレクトの申し立てにより児童保護サービスがこの家族に関与したが、このケースはクローズされた。5歳の時、子どもたちが危険な環境に曝されネグレクトされていたため、児童保護サービスが患者と兄弟の親権を取得した。両親は児童危険行為で起訴された。
トラウマ/虐待の病歴： 身体的および/または性的虐待の文書化された病歴はない。ネグレクトの申し立ては児童保護サービスによって確認された。
精神状態検査
外見： 患者は栄養状態の良い6歳のアフリカ系アメリカ人男児で、年齢相応に見える。服装は、ストライプの襟付きシャツ、ジーンズ、スニーカーという、年齢と天候に適したカジュアルな服装である。衛生状態と身だしなみは良好。
行動： 面接官と会うために、里親の母親と兄弟から容易に離れる。診察室に入ると椅子に座り、机に手を置いて「さあ、仕事に取り掛かろう」と述べる。最初は良い姿勢で座っているが、数分後には多動になり、座っていられなくなる。境界線が緩く、机の上から物を掴むことが多い。頻繁に口を挟む。面接中、ある時点で人形を拾い上げ、撃つふりをして「赤ちゃんを大切にしないと」と述べ、人形を腕に抱きしめる。
意識： 覚醒。
見当識： 人、場所、時間について正しく見当識がある。
記憶： 遠隔記憶はまあまあと思われる。3つの物体を直後には復唱できるが、5分後にはできない。
集中力： 集中しているときは、ABCの歌を歌ったり、99まで数えたりすることができる。それ以外の場合は、注意持続時間が非常に短く、散漫である。
知能： 知能は平均的と思われる。
発話と言語： 自発的。時々、口調が大きい。速度が速く、話しすぎる。軽い舌足らずがあり、年齢相応の構音の誤りがいくつかある。
思考過程/形式： 目標志向的。
思考内容： 聴覚的および/または視覚的幻覚は否定。精神病の兆候はない。
自殺念慮および/または他害念慮： 質問しても聞き出すことができない。
気分： 「楽しい」。
感情： 制約されている。
衝動制御： 悪い。
判断力/病識/信頼性： ある程度の病識はあるが、判断力と衝動制御は障害されている。放火遊び、盗み、動物虐待、および/または自傷行為は否定。
将来の願望： 大きくなったら「バスの運転手」になりたい。彼の3つの願いを尋ねると、彼はこう答えた。
- 「フロリダに行くこと」
- 「ママと一緒にいること」
- 「世界中のおもちゃをすべて手に入れること」
診断の定式化
どの診断を考慮すべきか？
309.81 (F43.10) 心的外傷後ストレス障害（6歳以下の小児のための）
心的外傷後ストレス障害の診断基準（6歳以下の小児）
A. 6歳以下の小児において、以下のいずれか（単数または複数）の方法で、実際のまたは切迫した死、重傷、または性的暴力に曝露されたこと。
- 外傷的出来事（単数または複数）を直接体験する。
- 出来事が他の人、特に主要な介護者に起こったことを、直接目撃する。
- 注：電子メディア、テレビ、映画、写真でのみ目撃された出来事は含まれない。
- 外傷的出来事（単数または複数）が親または介護者に起こったことを知る。
B. 外傷的出来事の発生後に始まった、外傷的出来事に関連する以下の侵入症状の1つ（または複数）の存在： - 外傷的出来事の反復的、不随意かつ侵入的な苦痛な記憶。
- 注：自発的で侵入的な記憶は、必ずしも苦痛を伴うとは限らず、遊びの再現として表現されることがある。
- 外傷的出来事に関連する内容および/または感情を伴う反復的な苦痛な夢。
- 注：恐ろしい内容が外傷的出来事に関連していることを確認できない場合がある。
- 解離反応（例：フラッシュバック）があり、子どもが外傷的出来事が再発しているかのように感じたり、行動したりする。（このような反応は連続体で発生し、最も極端な表現は、現在の状況に対する意識の完全な喪失である可能性がある。）遊びの中で、トラウマに特有の再現が起こることがある。
- 外傷的出来事の側面を象徴または類似する内部または外部の手がかりに曝露された際の、強烈なまたは長期にわたる心理的苦痛。
- 外傷的出来事を思い起こさせるものに対する顕著な生理的反応。
C. 外傷的出来事に関連する刺激の持続的回避または認知と気分の否定的変化のいずれかを表す以下の症状の1つ（または複数）が、出来事の発生後に存在するか、または悪化していること： - 刺激の持続的回避
- 外傷的出来事の想起を呼び起こす活動、場所、または物理的リマインダーを避けたり、避けようと努力したりする。
- 外傷的出来事の想起を呼び起こす人々、会話、または対人状況を避けたり、避けようと努力したりする。
- 認知の否定的変化
- 否定的感情状態（例：恐れ、罪悪感、悲しみ、恥、混乱）の頻度が著しく増加する。
- 遊びの制約を含む、重要な活動への興味または参加が著しく減少する。
- 社会的に引きこもった行動。
- ポジティブな感情の表現の持続的な減少。
D. 外傷的出来事の発生後に始まった、または悪化した、外傷的出来事に関連する覚醒と反応性の変化。以下の2つ（またはそれ以上）によって証明される：
- イライラした行動と怒りの爆発（ほとんどまたは全く挑発なしで、通常、人や物に対する言語的または身体的攻撃として表現される）（極端な癇癪を含む）。
- 過剰な警戒心（Hypervigilance）。
- 過剰な驚愕反応。
- 集中力の問題。
- 睡眠障害（例：寝付きが悪い、寝続けるのが難しい、または落ち着きのない睡眠）。
E. 障害の持続期間が1ヶ月以上であること。
F. 障害が、親、兄弟姉妹、仲間、他の介護者との関係、または学校での行動において、臨床的に重大な苦痛または障害を引き起こしていること。
G. 障害が、物質（例：投薬またはアルコール）の生理学的影響、または別の医学的状態に起因しないこと。
（中略 – DSM-5より転載）
この診断の根拠は何か？
この子どもは、ホームレス、暴力への曝露、銃や薬物、親によるネグレクト、母親からの分離、複数の施設外配置など、多くの人生のストレス要因を経験してきた。入院時、彼は銃で脅されたことを知った。この子どもは、容易に脅かされていると感じ、興奮した回避行動を示す。評価中、彼は部屋の人形を使ってトラウマを再現した（促しなしで）。彼は睡眠困難と頻繁な悪夢を抱えている。怒りの爆発は、おそらく過覚醒に続発している。里親の母親によると、彼は友人がおらず、遊びの最中に暴力的なテーマを繰り返している。
どの検査またはツールを検討すべきか？
- 小児PTSD症状尺度 (CPSS)
- Conners評価尺度
どの鑑別診断を考慮すべきか？
313.81 (F91.3) 反抗挑戦性障害 (ODD)
PTSDの過覚醒の側面は、怒りの爆発、容易にイライラすること、規則に従わないこと、容易に平静を失うことなど、ODDを模倣することがある。PTSDを持つ子どもは、コントロール感を維持する必要があるため、「ダメ」と言われると反抗的になることが多い。
315.8 (F88) その他の特定される神経発達症群
神経発達症は、出生前のアルコール曝露と関連している。出生前のアルコール曝露は、精神的、認知的、行動的機能に様々な影響を与え、ADHDと誤診されることが多い。母親は既知の薬物乱用者であったが、妊娠中の薬物/アルコール使用は否定している。
296.99 (F34.8) 気分調節不全障害 (DMDD)
過覚醒の症状は、軽躁病、イライラ、および睡眠困難を模倣することがある。暴力的なテーマの再現は、気分障害を持つ子どもによく見られる攻撃的で爆発的な行動と類似している。したがって、DMDDの診断を検討すべきである。しかし、この患者は、この診断の基準を満たすほど頻繁な「癇癪」を示していない。
治療戦略の定式化
どのような治療を処方し、その根拠は何か？
精神薬理学：
- メチルフェニデートER 18mgを午前8時に継続。
- イントゥニブ 1mgを毎日午後8時に開始。これはADHDのFDA承認薬である非刺激薬である。グアンファシン（イントゥニブの即効型）は、選択的α2作動薬であり、過覚醒を減らし、睡眠を改善することが知られているため、小児のPTSDに対して適応外で使用されることが多い。
診断検査： なし。
紹介状： なし。
心理療法の種類：
トラウマ焦点型認知行動療法 (TF-CBT)：この療法は、ストレス管理スキルを助け、感情の言語化と怒りの管理を支援し、対人スキルを改善する。他の種類の療法と比較して、TF-CBTは症状軽減を裏付ける最も多くの経験的データを提供している。TF-CBTのセッションは、できれば里親家庭で行うべきである。この子どもは、家庭環境でより安全でリラックスできると感じるかもしれない。
眼球運動による脱感作と再処理法 (EMDR)：この療法は、自己認識を教え、体内のストレスを特定し、過去が現在に完全に統合されるようにトラウマを再処理するのに役立つ。
役立つ可能性のある代替療法には、ヨガ、リラクセーションスキル、瞑想が含まれる。
心理教育：
幼少期のトラウマ的出来事の影響と発達への影響について教育を提供する。
肯定的な行動変化を促進するために、この子どもの環境は予測可能で、安全で、養育的であるべきである。
里親の母親に、子どもが虐待的な環境で育ったにもかかわらず、ほとんどの子どもは実の親に強い忠誠心を持っているため、他の親の立場の人物への愛着形成は難しいことを助言する。
公立学校には、この子どもをより成功させるための特別な配慮を可能にする個別教育計画を提供する児童研究チームがある。
『犬として育てられた少年』という本は、PTSDの理解を深めるのに役立つ良いリソースである。
この患者を治療または評価するために、どのような標準ガイドラインを使用するか？
- 小児および青年におけるPTSDの評価と治療のための米国児童青年精神医学会（AACAP）実践パラメーター。
- 小児および青年におけるADHDの評価と治療のためのAACAP実践パラメーター。
臨床上の注記
- 6歳未満の子どもは、いかなる種類のスクリーニングツールもめったに完了できない。スクリーニングツールは介護者が記入すべきである。
- 小児のPTSD治療における薬理学的薬剤に関する研究は限られている。
- 臨床診療では、一部の子どもが刺激薬でより攻撃的になることが知られているが、これを裏付ける文献のエビデンスはない。
参考文献/推奨読書（ケース2）
Foa EB, Johnson KM, Feeny NC, Treadwell KR. The Child PTSD Symptom Scale: a preliminary examination of its psychometric properties. J Clin Child Psychol. 2001;30(3):376–384.
（Foa EB, Johnson KM, Feeny NC, Treadwell KR. 小児PTSD症状尺度：その心理測定特性の予備的検証. J Clin Child Psychol. 2001;30(3):376–384.）
Perry BD, Szacavitz M. The Boy Who Was Raised as a Dog. New York, NY: Basic Books; 2006.
（Perry BD, Szacavitz M. 犬として育てられた少年. ニューヨーク, NY: Basic Books; 2006.）
Stahl S. Essential Psychopharmacology: The Prescriber’s Guide. New York, NY: Cambridge University Press; 2007.
（Stahl S. 必須精神薬理学：処方者ガイド. ニューヨーク, NY: Cambridge University Press; 2007.）
William MK, Bowers R, Weston C, Jackson J. Green’s Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
（William MK, Bowers R, Weston C, Jackson J. グリーン小児および青年期臨床精神薬理学. フィラデルフィア, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.）
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(7):894–921.
（米国児童青年精神医学会. 注意欠陥・多動性障害を持つ小児および青年の評価と治療のための実践パラメーター. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(7):894–921.）
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49(4):414–430.
（米国児童青年精神医学会. 心的外傷後ストレス障害を持つ小児および青年の評価と治療のための実践パラメーター. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49(4):414–430.）
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
（米国精神医学会. 精神障害の診断と統計マニュアル. 第5版. アーリントン, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.）
Barkley RA. Taking Charge of ADHD: The Complete, Authoritative Guide for Parents. 3rd ed. New York, NY: Guilford Publications; 2013.
（Barkley RA. ADHDを掌握する：保護者のための完全かつ権威あるガイド. 第3版. ニューヨーク, NY: Guilford Publications; 2013.）
