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序論
支持的心理療法とは何でしょうか？それは重要ですか？何か良いものですか？この用語は広く使われ、誤用され、様々に、そしてしばしば不完全に定義されてきました。「支持的」は、しばしば弱い治療法に対する軽蔑的または蔑称的な言葉として用いられてきました。しかし、適切に定義され採用された支持的心理療法は、すべての良い心理療法の核を強調する要素を持つ強力な介入です（Markowitz, 2014; Markowitz & Milrod, 2021; Markowitz, 2022a, 2022b）。
私は心理療法のアウトカム研究を行っています。この分野が直面する問題の1つは、薬物試験における不活性な錠剤プラセボに相当する心理療法がないため、心理療法を何と比較するかということです。いくつかの心理療法研究では、待機リストが比較対象として使用されてきました。つまり、患者は治療を求めて研究に参加し、治療を受ける可能性があると聞いてから、「治療はありません。12週間後に戻ってきて、もう一度症状を評価します」と告げられます。待機リストは、苦しんでいる患者にとって失望と不公平であるだけでなく、治療可能な障害を持つ患者にとっては非倫理的である可能性が高いです。また、比較対象が不活性または有害な状態（待機リストがそうである可能性がある「ノセボ」）よりも優れている治療は、それ自体ではあまり主張できません。治療のアクティブな対照条件に勝る—言い換えれば、何かを行う治療を超える—治療こそが、達成です。
30年以上前、私がコーネル大学医学部の若手教員で、心理療法研究に関心を持っていたとき、非常に脆弱な患者集団を治療するための心理療法研究の比較条件が必要でした。私はコーネルの年長の精神分析家であるDr. Michael Sacksと協力し、Dr. Allen FrancesとLarry Jacobsbergからも助けを得ました。私たちは、空の条件ではなく、それを受けた患者を助けるかもしれない治療を開発したいと考えました。私たちは、それに一般化可能性を持たせたいと考えました。つまり、コミュニティで実践される可能性のある心理療法との関連性を持たせたいと考えました。私たちは、治療的アライアンスの構築、感情の寛容と表現の奨励、およびすべての良い心理療法に固有の「共通因子」（Rogers, 1951; Frank, 1971; Frank & Frank, 1993）を利用することという、心理療法の基本に基づいてそれを基礎としました。私たちは、それが基本的で効果的な介入であることを望みました。
私たちは、16セッションの週次治療を大まかに概説した治療マニュアルを作成し、それをBrief Supportive Psychotherapy（BSP）と呼びました。その後、無作為化対照試験で、実績のある代替治療である対人関係療法（IPT; Klerman et al., 1984; Weissman et al., 2018）、認知行動療法（CBT; Beck et al., 1987）、および三環系抗うつ薬イミプラミンと比較しました。私たちは、当時治療不可能でスティグマ化されていた流行の最盛期に、抑うつとヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染または後天性免疫不全症候群（AIDS）の両方を持っていた患者サンプルを治療として研究しました。Dr. SacksはBSP治療を監督し、それは試験で非常にうまく機能しました。患者は一般的に改善し、BSPは、IPTや薬よりも劇的ではないものの、CBTと区別できない利益を持ちました（Markowitz et al., 1998）。
それ以来、私たちは、国立精神衛生研究所から資金提供を受けた追加の研究で、BSPをアクティブな対照条件として使用してきました（Markowitz et al., 2005, 2008a）。他の研究者もそれを使用しています（Lipsitz et al., 2008; Kocsis et al., 2009; Koszycki et al., 2012; Swartz et al., 2016; Schramm et al., 2017）。マニュアルは、治療を受けている患者の診断に合わせてわずかに修正されていますが、その根本的な原則は常に保持されています。BSPは、治療を行っているセラピストが他の治療を行っている競合相手よりも治療の経験が少ないにもかかわらず、非常にうまく機能しました。それは、無作為化試験における万年の弱者としての役割にもかかわらず、うまく機能しました。したがって、BSPは機能します。累積的な研究結果は、抑うつ治療ガイドラインへの支持的心理療法の組み込みの正当性を提供します（第7章を参照）。BSPは主に気分障害の治療に使用されてきましたが、この本は大うつ病をモーダルな治療ターゲットとして想定しています。しかし、同じ原則は、不安障害を持つ患者（およびおそらく他の精神障害）にも適用されます。
長年にわたり、私はBSP治療マニュアルを貸し出すこと、および他の研究者の心理療法の臨床試験でBSPのセラピストを教え、監督するためにコンサルティングを依頼されてきました。私は研究デザインが厳密に見えたときにのみ同意しました。臨床研究者のあるコンソーシアムは、米国中の慢性抑うつ病の多施設研究でそれを使用しました（Kocsis et al., 2009）。別のグループは、ドイツ中の慢性抑うつ病の多施設研究で同様に行いました（Schramm et al., 2017）。私は現在、（Zoomで）オクラホマ州のタルサにあるLaureate Institute for Brain Researchでの試験を監督しています。そこでは、Dr. Robin Aupperleと彼女の同僚が、抑うつと不安症状を持つ患者に対するBSPを、Exposure-Based TherapyおよびBehavioral Activationと比較しています（cf., Santiago et al., 2020）。
「支持的心理療法」は、コミュニティの多くのセラピストが明らかに行ってきたことを指す曖昧な包括的な用語です。支持的心理療法は、心理療法の「最も広く実践されている」種類として引用されてきました（Tanielian et al., 2001）が、この用語はほとんど何でも意味することがあります。どれほど多くの臨床医が実際にそれを行っているのか、またはうまく行っているのかを知ることは困難です。この本がBSPと呼ぶものは注意深く定義されています。それは、30年前に私たちの未公開のマニュアルで説明された治療法です。研究の観点から、それは私たちがアクティブな条件と呼ぶものです。おそらく「対照」条件でさえないかもしれません。そしてもしそうであるなら、それは非常に厳密な対照です。不活性な治療ではなく、患者の改善を助け、他の心理療法がそれを上回ることを期待する高いハードルです。彼らは一般にそうすることに成功しません（第7章を参照）。
BSPは、心理療法の巨人であるCarl Rogers（1951）とJerome Frank（Frank, 1971; Frank & Frank, 1993）の先駆的な仕事にルーツを持っています。それは、心理療法をその感情的な核に凝縮します。BSPは、心理療法研究文献に存在します。私がFocus（American Psychiatric Associationの継続医学教育ジャーナル）でBSPについて出版した「支持的心理療法とは何か？」というレビュー記事は、驚くほど頻繁に読まれ、高く引用されています（Markowitz, 2014）。したがって、研究者と臨床医の間でこの心理療法に対するある程度の需要があります。
私は、この本が一般開業医の心理療法家への臨床ガイドとして、第二の目的を果たすことを期待して執筆しました。これは、やや骨子の研究マニュアルを具体化することを正当化しました。繰り返しになりますが、「支持的心理療法」は実践で広く行われていると報告されていますが、この用語は、意味が多すぎて定義が少なすぎるという両方に苦しんでいます。それは軽蔑され、二級の地位に追いやられ、焦点が定まらない、良性の手を取ること、派手な治療に反応しなかったり、耐えられない慢性的に治療抵抗性の患者の最終手段と見なされてきました。実際、この用語は、軽蔑的な文脈で生じました。心理療法における精神分析的優位性の20世紀半ばの時代には、良い「分析可能」な患者はカウチで精神分析で治療されましたが、感情的に不安定でその治療から利益を得るには病弱すぎる患者は、代わりに支持的治療を受けました。それは、精神力動的セラピストが患者に会う頻度が少なくなり、解釈したり潜在的に変更したりするよりも既存の精神的防御を強化しようとする安定性を育むことを求めたことを意味します。
BSPはそれではありません。私たちはここでそれを、焦点の定まった、感情に焦点が当てられた、骨子の共通因子の治療法として定義します。私たちは、後続の章でこれらの「共通因子」を詳細にレビューします。特に第3章、および感情的な焦点は第4章でレビューします。一方で、「骨子」は単純にすべての良い治療法の共通因子、共有された要素と基礎です。感情的覚醒、患者がセラピストに理解されていると感じるのを助けること、治療儀式の提供などです（ボックス1.1）。
ボックス 1.1.
心理療法の共通因子
- 感情的覚醒（反応）
- セラピストに理解されていると感じること（関係性）
- 理解のための枠組み（根拠）
- 専門知識（厳密さ）
- 治療的手順（儀式）
- 改善への楽観主義（リアリズム）
- 成功体験（再士気向上）
出典： Frank & Frank, 1993に基づく
一方、うまく行われたBSPは他の治療法とは異なって見え、感じられます。評価者は、アドヒアランス評価尺度で他の定義された心理療法とBSPを区別できます（Markowitz et al., 2000; Amole et al., 2017）。そして、機能します。BSPは、研究のためのアクティブな対照条件であるだけでなく、アクティブな治療でもあります。支持的心理療法に関する出版された本はいくつかありますが、その範囲は一般的であり、技術よりも原則が多く、治療研究の基盤や本当に焦点の定まった支持的治療の実施の基盤ではありません。それらのどれも治療研究で使用されていません（ただし、1つの研究は2つの本からの要素を使用しました。第7章を参照）。読者がBSPがその要素ではなじみ深いが、彼らが以前に実践したものとは異なることに同意してくれることを願っています。実践している多くの支持的セラピストの一部は、彼らがすでに行っていることへの定義されたアプローチから利益を得るかもしれません。
この本を出版する第三の理由は、心理療法の「共通因子」のバランスの取れた使用の心理療法の訓練と実践における損失が懸念されることです（Frank, 1971; Frank & Frank, 1993）。特に治療における感情または情緒の決定的な要因の損失です（Markowitz & Milrod, 2011, 2021; 第2章と第3章を参照）。今日、あまりにも多くのセラピストが、認知スキルを教える高度に構造化された方法、または患者を「指導」する他の方法を学び、患者がどのように感じているかを理解し、その理解を治療の管理に使用し、患者が自分自身の感情を理解するのを助けることに最小限の焦点を当てています。その感情的な理解は、セラピストと患者の両方にとって価値があり、その喪失は心配で意味があります（Schwartz et al., 2021）。この本は、この問題を修正し始めることを試みています。このテキストの一部が心理療法のスーパービジョンセッションの感覚を伝える場合、それは根底にある感情への経験的な焦点を伝える試みを反映しています。
BSPは、感情に焦点を当て、心理療法のいわゆる「共通因子」を採用します。これは、あらゆる臨床医のスキルセットに不可欠であるにもかかわらず、あまりにも頻繁に無視されています。私の経験では、BSP（Markowitz et al., 2008b）やIPT（Lowell & Markowitz, 2017）のような感情に焦点を当てた治療法で、経験豊富な認知行動療法のセラピストを訓練する際に、彼らが最初にためらい、これがなぜ、どうして重要なのか、またCBTとどう異なるのかを質問することがあります。彼らは、自動思考を引き出し、患者がそれに挑戦するのを助けるという焦点の定まった介入技術を快適に採用するよりも、「手の上に座っている」ように感じ、スキルを失ったと感じることがあります。Aaron Beckが実践した良いCBTは、実際に感情的な問題を組み込んでいますが、他の手に渡ると、最適ではない結果を伴う乾燥した、機械的な、知的な演習になりすぎることがよくあります（Markowitz & Milrod, 2011, 2021; Schwartz et al., 2021）。これは、Affective Arousalを再び組み込むことを求める「第三の波」の認知療法（Acceptance and Commitment Therapy, Hayes et al., 2012）が台頭した理由の1つです。
「共通因子」という用語は、介入を通じて共有され、治療的であると想定される特性を包含しますが、残念ながらすべてのセラピストがこれらの共通因子を同等または十分な頻度で使用しているわけではありません。BSPのような感情に焦点を当てた治療法を行うことを学ぶことは、セラピストの理解と患者の理解に新しい次元を追加する可能性があります。強く痛みを伴う感情でさえ価値があり、意味があることを認識することは、啓示となる可能性があります。これを学んだセラピストは、実践にこのアプローチを組み込むことがよくあります（Markowitz et al., 2008b; Lowell & Markowitz, 2017）。
私は、すべての良い心理療法の基本要素を拡大することによって、私が実践する様々な治療法への考え方がBSPによって広がることを見つけます。私は、セラピストが彼らの感情的な焦点を磨くことによって、彼らがすでに行っている他の治療法を強化するのを助けるモデルと考え方をBSPが提供できることを願っています。これは、より強烈な治療的経験、実際には「是正的感情的経験」（Alexander & French, 1946）の増加になります。すなわち、患者がすべての人々が彼または彼女が恐れているように反応するわけではないことを発見する遭遇です。
要約すると、BSPは、研究におけるアクティブな対照条件、臨床実践におけるアクティブな治療、または他の心理療法を理解するための感情的な強化と利点として使用される可能性があります。従って、この本は治療マニュアルであるだけでなく、研究者と一般のセラピストの両方にとっての心理療法に対する見通しでもあります。あなたの実践が何であれ、共通因子に基づく基盤はそれを強化することができます。
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支持的心理療法とは何か？
支持的心理療法とは何でしょうか？それは人気があり、人気がありません。深く誤解されています（Hellerstein et al., 1994; Markowitz, 2014）。それは広く使用されており、支持的療法における「コンピテンシー」のトレーニングは、精神科研修の正式なACGME（大学院医学教育認定協議会）要件です（Mellman & Berensin, 2003; https://www.acgme.org/Portals/0/PDFs/Milestones/PsychiatryMilestones.pdf）—それが実際に何を伴うかは明らかではありません。前述のように、包括的な用語である「支持的療法」は、ほとんど何でも意味し、何も意味しない可能性があります。それは、「治療的アライアンスの強化、環境的介入、教育、アドバイスと提案、励ましと賞賛、制限の設定と禁止、不適応な防御の弱体化と適応的な防御の強化、そして強みと才能への強調」を含むことができます（Rockland, 1993, p. 1053）。Pinskerは、支持的療法に数十年間を費やし、この用語の曖昧さを認めながら、「支持的療法は、症状を改善し、自尊心、自我機能、および適応スキルを維持、回復、または改善するために直接的な手段を使用する」と書いています（Pinsker, 2002, p. 1）。2021年7月3日に「支持的心理療法のガイドライン」をGoogle検索して得られたオンライン情報源は、「豊かな賞賛は、良い支持的技法である」と提案しました（https://med.unr.edu/psychiatry/education/resources/supportive-psychotherapy）。
支持的療法は、二級患者のための二級治療として始まりました（Markowitz, 2014）。それは、精神分析ができないほど不幸な患者（cf., Wallerstein, 1988）を「支持する」試みとして始まりました。そのような療法の考えは、獲得を達成することよりも、欠陥状態にあり、性格の病理や現実検討との闘争のストレスの下で機能を維持する患者を安定させることでした。例えば、一部の患者は最初は分析可能に見えましたが、カウチで構造が比較的ない精神分析のプロセスで精神病の症状を示して崩壊したため、「偽神経症的統合失調症」（神経症にしか見えなかったが、精神分析の比較的構造のないプロセスで精神病の症状を明らかにした患者を意味する）（Hoch & Polatin, 1949）、または「ヒステロイド性気分障害」（Spitzer & Williams, 1982）、その後境界性パーソナリティ障害と再命名された診断を受けました。動揺する結果に基づいて、これらの患者は精神分析に不適切であると見なされ、代わりに、より親切で、穏やかで、より集中的でないアプローチで精神的防御を強化するために支持的治療が提供されました。「原始的防御」を持つ患者に洞察を提供することの代わりに、セラピストは「良い対象」として機能し、治療的関係の安全性を維持します（Buckley, 1994）。
その臨床的定義は、精神分析に反対して、「支持的療法」を非精神分析的な心理療法の包括的な用語としました。認知行動療法（CBT）や対人関係療法（IPT）のような治療法は、精神分析的視点から見ると、症状の緩和を提供するかもしれませんが、性格の機能不全と構造的解釈のより深いレベルに到達しない絆創膏として、この枠組みの下で考えられるかもしれません。支持的療法は、限られた予後を伴う困難な事例に対する共感的な介入として、手を取ることの同義語になりました。
一方、心理療法研究の最前線にある思考の系統は、心理療法全体で共通する活動的で効果的な要素を探求し始めました。Carl Rogersのようなセラピストは、共感的な理解に焦点を当て、患者とつながり、彼らが理解されていると感じるのを助ける方法としました（e.g., Rogers, 1951）。John Bowlby（1969）は、人間の存在における対人関係のアタッチメントと絆の重要性、およびその混乱が精神病理学の要因であることを認識しました。Jerome Frank（Frank & Frank, 1993）は、すべての効果的な心理療法に共通するいわゆる共通因子を最もよく定義しました。これらは次のとおりです。
- 感情的覚醒：患者にとって意味のある心理療法の感情的な強度であり、その感情が危険ではないことを患者に暗黙的に示します。
- セラピストに理解されていると感じるのを助けること：治療的アライアンスを開発するための対人関係のサポートと必要性の形態。
- 理解のための枠組みの提供：患者が苦しんでいるものの説明と、なぜ治療が救済をもたらすかもしれないかの根拠。
- 専門知識：セラピストが患者の経験に焦点を当てている間、患者を助け、効果的な治療を提供するための経験と訓練を持っていることを伝えること。
- 治療的手順：患者に慣れ親しみ、安全で予測可能な環境と変化の方法を提供する、セッションにおける儀式または構造。
- 改善への楽観主義：現実的な治療的な見通し—陽気な安心感や患者の症状的な悲観主義の受容とは対照的に（例：抑うつは痛みは伴うが治療可能である。あなたは今苦しんでいるが、良くなる可能性が高い。絶望は症状であり、予後ではない）。
- 成功体験：治療は患者がポジティブな変化を起こすのを助ける対処法を見つけるのを助けます。
これらの要素はすべて、支持的心理療法に加えて、一般に心理療法にとって鍵となります。このリストの側面が欠けている治療法は、一般にうまくいきません。すべての治療法が共通因子を同等に使用するわけではありません。
後続の章では、セラピストとしてのあなたが、Brief Supportive Psychotherapy（BSP）の過程でこれらの要素をどのように使用できるかについて対処します。
- (a) 感情的な生活に焦点**を当てること（彼または彼女がどのように感じているか、そしてそれらの感情が患者の内部と外部の生活について何を示唆しているか？）；
- (b) 治療的アライアンスを強化し、患者がセラピストに感情的に理解されていると感じるのを助けることによって社会的サポートを提供すること、したがって苦痛な症状と一人ではないこと；
- (c) 心理療法で患者に利益をもたらすことが知られている他の共通因子を促進すること；そして
- (d) 患者の感情的な概念化を開発し、使用すること、患者が特徴的にどのように感じ、反応し、自分の人生に対処するかを理解すること。
BSPとは何か？
BSPにはチャート、エクササイズ、宿題、または議題の設定はありません。最小限の心理教育を組み込んでいます。それは精神力動的心理療法ですか？その共通因子は、精神力動的心理療法の根底にあり、他のすべての効果的な治療法の基盤を提供するのと同じくらいです。支持的心理療法と呼ばれてきたいくつかのバージョンは、精神力動的に基づいています（例：Pinsker, 2002, Novalis et al., 2019）。精神力動的心理療法をマニュアル化しようとする画期的な試みで、無作為化試験でそのテストを可能にしたLuborskyのSupportive-Expressive Psychotherapy（Luborsky, 1984）は、力動的な風味を持った支持的心理療法と見なすことができます。Supportive-Expressive Psychotherapyは、BSPがしない方法で、Core Conflictual Relationship Themeの周りに治療を構築します。これらの治療法のすべては、転移の解釈と非構造化された時間的没入を欠いており、精神分析との境界線を形成しています。BSPと同様に、これらの精神力動的治療法は、感情に焦点を当て、曝露に基づく治療よりも感情的に中心を置いています。
BSPは、ここで定義されているように、確かにこれらの他のアプローチに共通する患者の感情的な理解を求めています。精神力動的防御や転移に対処したり、解釈を行ったりすることはありません。無意識の幻想の構造を利用することもありません。従って、バランスを考えると、ここで説明されているBSPを精神力動的に友好的ではあるが、真の精神力動的治療法ではないと呼びたいと思います。（Douglas [2008]は、精神分析的および精神力動的な世界における「支持的心理療法」の意味の範囲をうまく説明しています。）
BSPは、Emotion Focused Therapy（EFT; Greenberg et al., 1993）やIPT（Weissman et al., 2018）など、他の感情に焦点を当てた治療法とどのように比較されますか？体験的な治療法であるEFTは、BSPの源泉であるRogerian Client-Centered Therapyにそのルーツを認めており、抑うつに対する少なくとも1つの無作為化試験で利益を示しています（Goldman et al., 2006）。BSPとは異なり、EFTはカップルや家族の治療を含む様々な形式で適用され、ジャーゴン（例：「感情的スキーマシステム」）や理論的な概念化が示唆する家族システムのアプローチをより多く採用しています。同様に、IPTは感情の引き出しと検証におけるその基盤でBSPと重複しますが、その上により活動的な対人関係の反応の焦点を追加します。IPTを「BSPプラス」と見なすことができます。ここでBSPはIPTがより外部の、環境的な焦点にリンクする内側の、感情的な側面を構成します。BSPはIPTから感情に焦点が当てられた核心に剥ぎ取られ、対人関係の状況でであることが多いが、必ずしもそうではない患者の感情に焦点を当てています。しかし、感情から派生する可能性がある行動項目から剥ぎ取られています。BSPのセラピストは、「どのような選択肢がありますか？」といったIPTの質問を尋ねたり、患者に対人関係の行動を取らせるためにロールプレイを日常的に行ったりすることはありません。セッションのテープを聞いている盲目の評価者は、IPTとBSPを区別できます（Markowitz et al., 2000; Amole et al., 2017）。実際、ほとんどの感情に焦点を当てた治療法は必然的にBSPの基盤から始まり、その後ベルとホイッスルを追加します。これはアウトカムを増強する上で違いを生じるかもしれないし、生じないかもしれません。
BSPは、おそらくCarl RogersのClient-Centered Therapy（Person-Centered Therapyとも呼ばれる）に最も近いです。これこそがそのルーツであり、私たちはクライアント中心のアプローチに基づいてBSPを構築しました。BSPは、Rogersの非指示的で、感情に焦点が当てられた、感情的に意識的なアプローチ、真実性と共感的な理解への強調を共有しています（Rogers, 1951）。しかし、BSPはClient-Centered Therapyと異なり、（1）特定の診断を持つ患者への適用において異なります。これは、研究で一般に抑うつ障害を意味しています。（2）時間制限があります。通常、10から12回の週に一度の50分間のセッションで、心理療法試験に適しています。（3）特定の診断特有の困難に対する患者が抱きがちな特定の否定的な感情の意識を持っています。
その核心—そしてその一部が核心である—BSPは、感情的に検証する治療法です。セラピストは、患者の感情について尋ね、感情を引き出し、患者が感情を探求し、名付けるのを助け、感情が生じている文脈で、感情を抱くのが合理的か、または患者にとって意味があるかを検討します。このプロセスに暗黙的に—IPTのような治療法では明示的にではないが—患者がその感情を許容するだけでなく、表現し、おそらくその感情を使用して彼または彼女の環境を変える可能性があるという結果があります。たとえそれが起こらないとしても、患者が自分の内面の感情の世界を定義し、理解し、許容し、受け入れるのを助けるのに役立つかもしれません。それは、以前に圧倒的で否定的であるように見えた領域です。環境的および内面の鎮静は症状を緩和します。
BSPに例示される感情に焦点が当てられた治療法は、調節不全の感情と不安定なアタッチメントの修復に対処し、それを通して機能することを目指します（Milrod et al., 2020）。BSPの目標は、感情的な収縮や制約を呈する患者、または感情に圧倒されている患者が、精神障害の文脈で（最も研究されている例は抑うつ病）感情の理解、許容、それによる慰め、および何らかの習得を得るのを助けることです。これは、感情に焦点を当てた、感情的に強い短期治療で行われます。感情の何らかの理解と許容を得ることは、患者の症状を軽減するだけでなく（第7章を参照）、彼らの生活を広げ、内面の側面を毒性から有用なものに変えることにもつながります。当惑させる感情と戦ったり、抑圧したりする必要がなく、患者はそれらを認識し、受け入れ、世界をより豊かに理解するためにそれらを使用することができます。彼らは自分の感情を信頼することを学べます。
第3章 心理療法の共通因子
良い心理療法を構成するものは何だろうか？
過去の心理療法の巨匠たちはこの問いに取り組み、広く受け入れられる、無視できない答えに到達した。すべての主張が実験的に検証されているわけではないが、臨床的および情緒的な意味では正しい。総じて、これらは治療の理論的志向に関係なく、すべての良い心理療法家が目指すべき目標である（Markowitz, 2014）。
Rosenzweig（1936）が最初に提唱し、Frank（Frank, 1971; Frank & Frank, 1993）が後に精緻化した因子を再確認してみよう。
感情的覚醒（Affective Arousal）
感情は重要である。多くの人々は、自分の感情、特に「負の」感情——不安、悲しみ、怒りなど——を恐ろしいものと感じている。これらはしばしば苦痛を伴う経験として感じられ、劣等感の証拠として、「悪い」「危険」「歓迎されない」とみなされ、抑圧される。精神障害をもつ人々は、しばしば自分の感情に圧倒され、それを避けようとする。そのような回避は、感情の切り離し、知性化、解離といった形をとることがある。
この感情的距離のとり方には、いくつかの問題がある。まず、感情はランダムに起こるように思えるが、そうではない。感情は個人の気分状態や人生における出来事についての信号である。自分がどう感じているかを理解することによって、現実に何が起きているのかを知ることができる。次に、感情は「悪い」ものではない。いわゆる「悪い」感情——怒り、不安、失望、悲しみ——は、人生における困難な出来事を反映するものであり、その強さは出来事がどれほど動揺をもたらすかを示す。
ある人々は、感情を持つこと自体が不適切、許されない、または罪深いとみなされる環境で育つ。うつ病を経験した人々は、悲しみや怒りといった感情を抑うつ状態と関連づけ、それらを避けようとする。同様に、パニック障害をもつ人々は、強い不安を危険、すなわち感情的・身体的制御の喪失とみなし、回避する。だが感情は消えない。抑圧された感情は後に再浮上し、さらなるパニック発作を引き起こすことがある。トラウマを負った人々は、トラウマによって引き起こされた強烈な感情を抑圧し、それによって麻痺感を経験する（Markowitz, 2016）。
患者はしばしば、感情を避けたい、あるいは避けようとして治療を求めてくる。彼らは、自分の人生の出来事を感情的にではなく、一般的または抽象的な形で語る。自分の生活を語る代わりに、代名詞「彼」や「彼女」を多用し、あたかも他人事のように話す。まるで天気の話をしているかのようである。
多くのセラピストもまた、強い感情に不快感を抱く。構造化された治療法を好むセラピストもいるが、その構造が感情表出を制限する場合がある。行動療法は高度に構造化されており、多くの課題や宿題を組み込むことができるが、それにより感情が避けられることがある。認知療法もまた、関連する感情に結びつかない「頭でっかちな」ものになりがちである（Ellis, 1991）。心理療法を単なる教育的演習のように行うことは可能だが、望ましくない。それは乾燥し、抽象的で退屈なものになってしまう。
良い教師は情熱的であり、生徒と感情的に結びつき、鼓舞する。逆に、抽象的で感情のこもらない授業は退屈である。同様に、感情を欠いた心理療法セッションは退屈で効果が薄い。治療的出会いを生き生きとさせるのは感情的覚醒であり、それがセラピストとの良いアライアンスを生み、記憶に残る経験を形成する（Christianson, 1992; Holland & Kensinger, 2010; Catani et al., 2013）。これこそが、感情的覚醒が心理療法の主要な共通因子である理由である。
治療の場では、セラピストと患者は選択を迫られる。二人で感情を避け、知的な会話に終始するか、あるいは不快ではあっても生き生きした感情の流れに飛び込むかである。多くの場合、最初の一歩を踏み出すのはセラピストの役割である。セラピストは一般論ではなく具体的な事例、代名詞ではなく名前を使うよう導き、感情を部屋の中に呼び戻さなければならない。これは感情焦点療法に限らず、あらゆる治療において不可欠である。
短期支援的心理療法（Brief Supportive Psychotherapy: BSP）では、感情は常に中心的な焦点である。感情は強力であり、不快なこともあるが、危険ではなく、意味をもたらすものである。BSPの目標の一つは、感情を引き出し、患者がそれを経験し、耐えられるようにすることにある。痛みを伴う感情も危険ではなく、対処可能であり、抑圧する必要はないと理解することを助ける。感情は、人生で何が起きているかを知るための手がかりでもある。したがって、BSPの目標の一つは、患者が自分の感情を特定し、信頼し、それを敵ではなく味方とみなせるようになることである。感情的覚醒はすべてのBSPセッションにおいて本質的である。この治療において感情は極めて重要であるため、次章でさらに詳しく扱う。
感情焦点療法と曝露ベース療法
現存する心理療法の多くは大きく二つに分類される。
第一は、感情焦点療法であり、患者が自分の感情を理解することを助ける。精神力動的療法、対人関係療法、支援的心理療法はこのグループに属する。
第二は、曝露に基づく療法であり、認知や行動を中心に据える。理論上は感情を扱うが、実際にはしばしば軽視される傾向にある。認知行動療法（CBT）はこのカテゴリーに含まれる。
セラピストが感情を避けながら心理療法を行うことは可能であるが、適切ではない。特に、認知行動的な背景を持つセラピストは、感情を避ける傾向が強いことが指摘されている（Markowitz & Milrod, 2011, 2021）。そのようなセラピストは、高度に構造化された治療法に惹かれるか、または心理学および精神科教育の過程でCBTが主流であることの影響を受けているのかもしれない。
このように、感情的覚醒は心理療法における中心的共通因子であり、治療関係の形成、記憶の統合、そして変化の核心的要素として機能する。
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