力動精神医学の基本原則

第1章 力動精神医学の基本原則

我々が精神病理学の領域を探求する際に患者を避けることができれば、はるかに簡単だろう。我々が、彼の脳の化学的性質と生理学を調べることに限定し、心的出来事を、我々の即時の経験とは無関係な対象として、あるいは非人格的な統計的公式における単なる変数として扱うことに限定できれば、はるかに単純だろう。これらのアプローチが人間の行動を理解する上で重要であるとはいえ、それらだけではすべての関連する事実を明らかにし、説明することはできない。他者の心の中を見るためには、我々は繰り返し、その人の連想と感情の洪水の中に身を浸さなければならない。我々自身が、彼を測る道具でなければならない。
ジョン・ネミア、1961年

精神力動精神医学（本書では力動精神医学と交換可能に使用される）には、ライプニッツ、フェヒナー、神経学者ヒューリングス・ジャクソン、ジークムント・フロイト（Ellenberger 1970）を含む多様な祖先がいる。精神力動精神医学という用語は、一般的に精神分析理論と知識に深く根ざしたアプローチを指す。現代の精神力動理論は、しばしば心的現象を葛藤の成長として説明するモデルと見なされてきた。この葛藤は、表現を求める強力な無意識の力から生じ、その表現を防ぐために反対の力による絶え間ない監視を必要とする。これらの相互作用する力は、（多少の重複はあるものの）1）願望とそれに対する防衛、2）異なる目的と優先順位を持つ様々な内的な心的機関または「部分」、あるいは3）外部の現実の要求に対する内面化された意識に反対する衝動として概念化される。

精神力動精神医学は、単なる疾病の葛藤モデル以上のものを意味するようになってきた。今日の力動精神科医は、一般的に「欠損モデル（deficit model）」と呼ばれる疾病モデルも理解しなければならない。このモデルは、発達上の理由で精神構造が弱まったり欠如したりしている患者に適用される。この危うい状態は、患者が自分自身について全体的で安全だと感じることを妨げ、その結果、心理的恒常性を維持するために環境中の人々からの過度な反応を必要とする。精神力動精神医学の領域には、無意識的な関係の内的世界も含まれている。すべての患者は、自分自身と他者の側面の多様な精神的表象を内に持っており、その多くが対人関係の困難の特徴的なパターンを作り出す可能性がある。これらの自己と他者の表象は、大部分が無意識的な内的対象関係の世界を形成する。

今日の精神力動的な臨床医は、もはや身体や社会文化的影響から切り離された精神医学を実践することはできない。実際、精神力動精神医学は今日、生物心理社会精神医学という包括的な構成概念の中に位置づけられていると見なされなければならない。遺伝学と神経科学における劇的な進歩は、逆説的に精神力動精神科医の立場を強化している。我々は今、精神生活の多くが無意識であること、環境における社会的な力が遺伝子の発現を形作ること、そして心が脳の活動を反映していることについて、これまで以上に説得力のある証拠を持っている。我々は今や「どちらか一方」ではなく、「両方とも」という状況で実践している。すべての精神機能が究極的には脳の産物であることは事実であるが、生物学的説明が人間の行動を理解するための最良または最も合理的なモデルであるとは限らない（Cloninger 2004; LeDoux 2012）。現代の神経科学は、すべてを遺伝子や生物学的実体に還元しようとはしていない。情報に通じた神経科学者は、還元的なアプローチよりも統合的なアプローチに焦点を当て、心理学的なデータが生物学的な発見と同じくらい科学的に有効であることを認識している（LeDoux 2012）。

何よりも、精神力動精神医学は、単に患者についてだけでなく、患者と治療者の間の対人関係の場における自分自身についても考える思考様式である。実際、力動精神医学の本質を特徴づけるために、次のような定義をよく使用することができるだろう。精神力動精神医学は、無意識の葛藤、欠損、内的な心的構造の歪み、および内的対象関係を含み、これらの要素を神経科学からの現代的な発見と統合する、患者と臨床家の両方についての思考様式によって特徴づけられる、診断と治療へのアプローチである。

この定義は、精神力動的な臨床医に課題を提起する。心の領域を脳の領域とどのように統合するのか？精神医学は、物質二元論というデカルト的な概念をはるかに超えて進んでいる。我々は、心が脳の活動であり（Andreasen 1997）、その二つが密接に関連していることを認識している。心と脳への言及は、ある程度まで、患者とその治療について考える異なる方法のコードの一形態となっている（Gabbard, 2005）。遺伝子対環境、薬物療法対精神療法、生物学的対心理社会学などの想定される二極性は、しばしば脳と心のカテゴリーの下に安易に包含される。これらの二分法は問題であり、精神医学における臨床問題を研究する際には崩壊する傾向がある。遺伝子と環境は、人間の行動を形作る上で密接に結びついている。ヒトゲノムと「個別化医療」の約束は果たされていない。「遺伝率（heritability）」のような用語は、遺伝子に対する環境の影響に照らして、ますます意味をなさなくなり、還元主義的になっている（Keller 2011）。ゲノミクスに基づいた知識としての個別化医療に関する当初の興奮の騒ぎは、一連の批判によって挑戦され始めている。例えば、Horwitzらは（2013）、疾患の転帰に影響を与える環境的、社会的、臨床的な考慮なしには、ゲノミクス情報が期待外れであるため、この傾向を「非個別化医療（de-personalized medicine）」と呼んでいる。「個人（person）」を考慮に入れる必要がある。経験は、一部の遺伝子の転写機能をオフにし、他の遺伝子をオンにする。対人関係のトラウマのような心理社会的ストレス要因は、脳の機能を変化させることによって、深遠な生物学的影響を及ぼす可能性がある。さらに、「心理学的基盤を持つ障害」の治療としての精神療法と、「生物学的または脳に基づく障害」の治療としての薬物療法という考え方は、見せかけの区別である。精神療法が脳に及ぼす影響は十分に確立されている（Gabbard 2000を参照）。

対人関係のトラウマが「個人」の生物学と心理学の両方に広範な影響を及ぼす方法を示す例は、小児期に虐待を経験した成人に関する最近の画像研究から明らかになっている（Heim et al. 2013）。対照研究において、小児期に性的虐待を経験したこれらの個人は、一次体性感覚野の性器表象領域、すなわち異なる身体領域が表象されている「ホムンクルス」において皮質の菲薄化を示した。このような性質の神経可塑性は、特定の虐待経験の感覚処理から子供を保護するかもしれないが、成人になると性器領域に「麻痺（numb）」を残す可能性があると推測される。この主観的な経験は、今度は、若い人がセクシュアリティを成人としての自己感覚に統合する方法を形作るだろう。これは、生物学に基づく「欠損」が、発達の過程における心理的葛藤に寄与する例である。

心と脳の二極化から離れ、患者を生物心理社会的な文脈における人間として見るとき、我々はそれでもなお、心と脳が同一ではないという問題に直面する。我々の心は確かに脳の活動を反映しているが、心は神経科学的な説明に還元することはできない（Edelson 1988; LeDoux 2012; McGinn 1999; Pally 1997; Searle 1992）。機能的磁気共鳴画像法（fMRI）と陽電子放出断層撮影法（PET）技術の使用は、脳機能の理解における飛躍的な進歩をもたらした。それにもかかわらず、これらの技術には、スキャンで見えるものと自己を同一視するという固有のリスクがある。スキャン技術は、「私（me）」の何かがおかしいと言う代わりに、「私の脳」の何かがおかしいと言うことによって、問題を外部化する便利な方法を提供する（Dumit 2004）。

心と脳が同一ではないと認識する場合、その違いは何だろうか？まず、脳は三人称の視点から観察することができる。それは頭蓋骨から取り出され、解剖時に重さを量ることができる。それは解剖され、顕微鏡下で検査することができる。一方、心は知覚に基づくものではなく、したがって内側からのみ知ることができる。心は私的である。時代遅れの物質二元論に頼るのではなく、現代の精神科医や神経科学者は、しばしば説明的二元論（explanatory dualism）という構成概念を使用する（Kendler 2001）。この種の二元論は、2種類の異なる説明を必要とする2種類の異なる知る方法または理解する方法があることを認める（LeDoux 2012）。一方の説明は一人称的で心理学的であり、もう一方は三人称的または生物学的である。どちらのアプローチも、それ自体で完全な説明を提供するわけではない。さらに問題を複雑にするのは、Damasio（2003）が指摘するように、「意識と心は同義ではない」（p. 184）。さまざまな神経学的状態において、意識が損なわれていても心のプロセスが継続していることを豊富な証拠が示している。

本書の序文で、私は、「個人（person）」を知るという目的のために、「脳」と「心」を統合するという点を述べた。結局のところ、助けを求めて来るのは人である。しかし、人とは何だろうか？辞書の定義では、それは実際の自己または存在であると教えてくれるだろう。しかし、自己を定義することもまた簡単な作業ではない。それは、それが主観と客観の両方であるため複雑である。「私は自分自身について考える」という文には、哲学者が書く現象的な「私」と、自己の意識的な表象の両方がある。確かに、自己の別の側面は、高度に個別化された意味に基づいて個人のユニークなレンズを通してフィルタリングされた個人的な記憶の集合体である。さらに、自己の一部は我々から隠されている—我々は、好ましくない部分を抑圧したり否認したりしながら、自己の望ましい部分をより意識する傾向がある。力動精神医学の教訓の一つは、我々は皆、自己欺瞞の達人であるということである。我々のほとんどは、自分自身をそれほどよく知らない。もう一つの複雑さは、モノリシックな自己は存在しないということである。我々のほとんどは、異なる文脈によって引き起こされる自己の複数の側面を持っている。文化はそのような文脈の一つである。例えば、アジア文化は自己経験を中心に置かず、社会的文脈に焦点を当てる育児によって相互依存的な自己が作り出される（Jen 2013）。

「個人」によって正確に何を意味するかを定義しようとする際に我々が遭遇する次の複雑さは、自己と個人が同じものではないということである。この区別は、主観的に経験された自己と他者によって観察された自己を分けることによって説明できる。人々がビデオテープで自分自身を見ると、彼らはめったに喜ばない。彼らは「私はそんな風に見えない」とか、「私の声はそんな風に聞こえない」と考える！しかし、もし彼らが部屋にいる他の人に尋ねれば、実際には彼らはそのように見え、そのように聞こえると言われるだろう。真実は単純である。我々は、他者が我々を見るようには自分自身を見ない。自己のより真実なバージョンはどちらだろうか。主観的に経験された自己か、それとも観察された自己か？この質問は、その人が誰であるかを知るためにはどちらも不可欠であるため、適切に答えることはできない。それぞれが不完全である。我々は、他者にどのように映るかを見ることはできないが、他者は我々が内側でどのように感じるかを常に知覚できるわけではない。自分の人間性（personhood）の知識は、内側と外側の視点の統合を必要とする。

要約すると、人は容易な分類を拒否する。それは、ユニークで特異なもの—複数の変数の複雑な集合体—を含む。ここに、人の主要な決定要因のいくつかがある：

1. 特定の意味のレンズを通してフィルタリングされた、独自の歴史的物語に基づく自己の主観的な経験
2. 意識的および無意識の葛藤のセット（および関連する防衛）、表象、および自己欺瞞
3. 無意識に再演され、他者に印象を作り出す、他者との内面化された相互作用のセット
4. 我々の身体的特徴
5. 環境的な力との相互作用における遺伝子の産物としての脳、および累積的な経験による神経ネットワークの創造
6. 我々の社会文化的背景
7. 我々の宗教的/精神的な信念
8. 我々の認知スタイルと能力

このテキスト全体を通じて、人の探求において、心理学的説明が強調されるが、神経生物学的基盤も注目され、心理学的と生物学的な領域の間の統合の領域が強調される。心の領域と脳の領域は異なる言語を持っている。現代の力動精神科医は、バイリンガルであるように努めなければならない—人を知り、最適な患者ケアを提供するという目的のために、脳の言語と心の言語の両方を習得しなければならない（Gabbard, 2005）。

主観的経験の独自の価値

力動精神療法は、力動精神科医の治療手段の中で最も重要なツールの1つであるが、力動精神療法は力動精神医学と同義ではない。力動精神科医は、患者のニーズの力動的な評価に依存する幅広い治療介入を使用する。力動精神医学は、すべての治療が処方される一貫した概念的枠組みを提供するにすぎない。治療が力動精神療法であろうと薬物療法であろうと、それは力動的に情報提供される。実際、力動精神科医の専門知識の重要な構成要素は、患者の精神的な平衡に対する脅威が少ない治療を優先して、探索的な精神療法を避けるべき時を知ることである。

今日の力動精神科医は、神経科学における目覚ましい進歩の文脈で実践しなければならない。診療環境はまた、文化的な経験が内面化され、彼らの考え方や感じ方、そして現れる可能性のある精神医学的症状の現れ方に深く影響を与える、膨大な数の文化的、宗教的、民族的、人種的なグループによって特徴づけられる。したがって、現代の力動精神科医は、「個人」の最終結果に影響を与える病気の生物学的理解と文化的要因と、精神分析的な洞察を常に統合しようと努めている。それにもかかわらず、すべての力動精神科医は、精神分析理論と技法から派生した、精神力動精神医学にそのユニークな特徴を与える、いくつかの伝統的な原則によって依然として導かれている。

主観的経験の独自の価値

力動精神医学は、記述的精神医学との対比によってさらに定義される。後者のアプローチの実践者は、一般的な行動的および現象学的な特徴に従って患者を分類する。彼らは、同様の症状のクラスターに従って患者を分類することを可能にする症状チェックリストを作成する。チェックリストの項目を報告するために使用される場合を除き、患者の主観的な経験はそれほど重要ではない。行動指向の記述的精神科医は、患者の主観的な経験は、観察可能な行動に基づかなければならない精神医学的診断と治療の本質にとって周辺的であると主張するだろう。最も極端な行動主義的な見解は、行動と精神生活は同義であるというものである（Watson 1924/1930）。さらに、記述的精神科医は、同様の特徴を持つ他の患者と比べて、患者が他の患者とどの程度似ているかに主に関心がある。

対照的に、力動精神科医は、それぞれの患者について何がユニークであるか—他の誰とも似ていない人生の物語の結果として、特定の患者が他の患者とどのように異なるか—を判断しようとすることによって患者にアプローチする。症状と行動は、病気の生物学的および環境的な決定要因をフィルタリングする、高度に個別化された主観的な経験の最終共通経路としてのみ見なされる。さらに、力動精神科医は、患者の内的な世界—空想、夢、恐れ、希望、衝動、願望、自己イメージ、他者の知覚、および症状に対する心理的な反応—に最高の価値を置く。

山の側面に隠された、覆われた洞窟に近づく記述的精神科医は、洞窟の入り口を塞いでいる巨大な岩の特徴を詳細に説明するかもしれないが、岩の向こう側の洞窟の内部はアクセス不可能であり、したがって知ることができないものとして無視するだろう。対照的に、力動精神科医は、岩の向こう側の洞窟の暗い奥について好奇心を持つだろう。記述的精神科医と同様に、彼らは開口部の目印に注意を払うだろうが、それらを異なる方法で考えるだろう。彼らは、洞窟の外観が内側の内容をどのように反映しているかを知りたいと思うだろう。彼らは、なぜ開口部を岩で保護する必要があったのかについて好奇心を持つかもしれない。

無意識

洞窟のメタファーを続けて、力動精神科医は、岩を取り除き、洞窟の暗い奥に入り、そしておそらく懐中電灯で内部を照らす方法を見つけ出すだろう。床の上の人工物や壁の目印は、この特定の洞窟の歴史に光を当てるため、探検家にとって特に関心のあるものとなるだろう。床から湧き上がってくる水の絶え間ないゴボゴボという音は、下からの圧力をかける地下の泉を示唆するかもしれない。力動精神科医は、洞窟の深さを探求することに特に関心を持つだろう。それは山腹にどれだけ深く伸びているのか？奥の壁は内側の空間を定義する真の限界なのか、それともさらに深いところに通じる「偽の壁」なのか？

洞窟のメタファーが示唆するように、力動精神医学の2番目の定義原則は、無意識を含む心の概念モデルである。フロイト（1915/1963）は、2種類の異なる無意識の心的内容を認識した。1）前意識（すなわち、単に注意を shifting することによって容易に意識に持ち込むことができる心的内容）と2）無意識そのもの（すなわち、受け入れられないために検閲され、したがって抑圧され、容易には意識に持ち込まれない心的内容）。

無意識、前意識、および意識システムは、フロイト（1900/1953）が局所論的モデルと呼んだものを構成する。彼は、夢とパラプラキシスという2つの主要な臨床的証拠のために、無意識の存在を確信するようになった。夢の分析は、無意識の小児期の願望が通常、夢の動機付けとなる力であることを明らかにした。

夢の作業は願望を偽装したので、願望の真の性質を見抜くために夢の分析が必要だった。パラプラキシスは、舌の滑り、「偶発的な」行動、名前や単語を忘れたり置き換えたりするなどの現象から成る。例えば、あるタイピストは、「母親（mother）」と入力するつもりだったのに、繰り返し「殺人（murder）」と入力した。この「フロイトの失策」の概念は、今や我々の文化に深く根付いており、人の無意識の願望や感情の意図しない開示を意味する。フロイト（1901/1960）は、これらの当惑させる出来事を利用して、抑圧された願望の突破口を説明し、日常の精神プロセスと神経症的症状形成のそれらとの類似性を示すために使用した。

力動精神科医は、症状と行動を、洞窟の内容を露出から保護する岩のように、抑圧された願望や感情から防御する無意識のプロセスの一部、反射と見なす。さらに、夢やパラプラキシスは、洞窟の壁のアートワークのようなものである—忘れ去られた過去からのメッセージを現在に伝える、象徴的またはその他のコミュニケーションである。力動精神科医は、つまずくことなく探求するために、この暗い領域に十分な快適さを発達させなければならない。

無意識が臨床設定で現れるもう一つの主要な方法は、臨床家に対する患者の非言語的な行動である。他者との関係性の特定のパターンが小児期に内在化され、患者の性格の一部として自動的かつ無意識に実行される。したがって、特定の患者は臨床家に対して一貫して丁重に行動するかもしれないが、他の患者は非常に反抗的な方法で振る舞うだろう。これらの関係性の形態は、意識的、言語的、物語的な記憶の領域外で発生するSquireの手続き的記憶（1987）の概念と密接に関連している。

記憶システムの研究は、臨床設定における行動の知識を大きく拡大した。精神力動的思考に関連する広く使用されている区別は、記憶を明示的（意識的）および暗黙的（無意識的）タイプに分けることである。

明示的記憶は、事実やアイデアの知識を含む一般的なものか、特定の自伝的出来事の記憶を含むエピソード的なもののいずれかである。暗黙的記憶は、被験者が意識的に気づいていない観察可能な行動を含む。暗黙的記憶の一つのタイプは、ピアノを弾くスキルや他者との社会的な関係性の「やり方」の知識を含む手続き的記憶である。内的対象関係と呼ばれる無意識のスキーマは、さまざまな対人状況で繰り返し再演される手続き的記憶の一部である。暗黙的記憶の別のタイプは連想的な性質を持ち、単語、感情、アイデア、人々、出来事、または事実の間のつながりを含む。例えば、特定の歌を聞いて、家族の死のニュースがラジオで流れていたために、説明できないほど悲しく感じるかもしれない。

精神生活の多くが無意識であるという概念は、精神分析の批評家によってしばしば挑戦されるが、実験心理学からの文献によって広範囲に検証されている（Westen 1999a, 1999b）。海馬に両側性の病変を持つ研究被験者は、2つの離散的な出来事が接続されていることを学習するのが非常に困難であるが、彼らの感情的な反応は、彼らが2つの出来事の間に無意識的な接続を作ったことを示唆している（Bechara et al. 1995）。感情的または精神力動的な意味を持つ刺激を研究被験者にサブリミナルに提示すると、被験者が刺激を意識的に認識していないにもかかわらず、広範囲の行動に影響を与えることが示されている（Weinberger and Hardaway 1990）。脳事象関連電位の研究は、感情的な単語が、それらが意識的に認識される前でさえ、中立的な単語とは異なる脳波アルファ波を誘発することを示している。ある研究では、臨床家のチームが、特定された患者の症状に関連する葛藤を評価した。それらの葛藤を反映する単語が選択され、患者にサブリミナルおよびサプラリミナル（意識的）の両方で提示された（Shevrin et al. 1996）。患者の症状に意識的に関連する単語と、無意識に関連すると仮説された単語とで、異なる反応パターンが記録された。

無意識的な人種差別的傾向を明らかにする研究は、人間の相互作用における無意識が継続的に果たす役割の特に印象的な検証となっている。この現象に関するデータの多くは、被験者に肯定的および否定的な記述的形容詞とともに、白人と黒人の顔の写真をフラッシュする暗黙の関連テスト（Implicit Association Test）から生じている（Banaji and Greenwald 2013）。研究者は、被験者が黒人の顔と肯定的な記述を、白人の顔と同じくらい迅速に関連付けようと意図したときでさえ、それができないことを発見した。これらの研究から、アメリカ人の約75%が、黒人よりも白人に対して無意識的で自動的な好みを持っているように見える。同様の割合が、ジェンダー、性的指向、年齢、体重、障害、国籍によってステレオタイプ化されやすい。

2008年の大統領選挙は、無意識の精神機能の別のデモンストレーションをもたらした。Galdiらは（2008）、自動的な精神的関連を評価するコンピューターベースの迅速な分類タスクを開発した。彼らは、意識的に承認された信念と好みを評価するための自己報告尺度と関連性を比較した。政治的に未定の参加者の自動的な関連性は、意識的に報告された信念の変化を予測し、1週間にわたる特徴的な選択を予測した。研究者は、意識的に未定だった人々が、無意識レベルで既に意思決定をしていたことが多いことを発見した。調査者は、政治的な選択の重要な問題でさえ、人々は自分自身の無意識に気づいていないようだと指摘した。彼らは自分の好みの理由を説明するだろうが、これらの理由は明らかに作り話であった。人々がなぜそのように投票したのかを知らなかったときでさえ、尋ねられたとき、彼らはめったに「わからない」と答えなかった。

人々が不要な過去の経験を積極的に忘れようとするというフロイトの概念は、fMRI研究によって確認されている（Anderson et al. 2004）。このプロセスには、前頭前野と海馬の間の相互作用の新しい形が含まれる（図1-1を参照）。被験者が不要な記憶を制御するとき、海馬の活動の低下に関連する背外側前頭前野の活性化が増加する。忘却の大きさは、前頭前野、皮質、および右海馬の活性化によって予測される。

精神決定論

症状と行動が無意識のプロセスの外的な現れであると主張することは、力動精神医学の第三の原則—精神決定論—に触れることである。精神力動的アプローチは、我々が意識的には混乱しており、無意識的には制御されていると主張する。我々は、自由な選択を持っているかのように日常生活を送っているが、実際には我々が思っているよりもはるかに制限されている。大部分において、我々は無意識によって書かれた脚本を生きている登場人物である。配偶者の選択、職業上の関心、そしてレジャー活動さえも、ランダムに選択されているわけではない。それらは、互いに動的な関係にある無意識の力によって形作られている。

例として、ある若い女性は、精神療法の過程で、彼女のキャリアとしての医学の選択が、彼女の小児期の出来事とそれに対する彼女の反応によって深く形作られたことを学んだ。彼女が8歳のとき、彼女の母親は癌で亡くなった。この悲劇を目撃した少女は、当時無力感と無力感を覚え、医師になるという彼女の決定は、無意識に病気と死に対する習熟とコントロールを獲得したいという願望によって部分的に決定された。無意識のレベルでは、医師であることは、受動的に経験したトラウマを積極的に克服しようとする試みであった。意識的なレベルでは、彼女は単に医学を魅力的で説得力のある分野として経験していた。

人間の行動が著しく症候的になるとき、自由意志の限界はより明白になる。筋肉隆々のサディストの手による屈辱を想像することによってのみ自慰中にオーガズムに達することができる男性は、彼の性的空想を選択する自由を失っている。力動精神科医は、これらの症状を、生物学的力、早期の愛着の問題、防衛、対象関係、および自己の障害の混合によって鍛えられた無意識の脚本の要求への適応を代表するものとして理解してアプローチする。要するに、行動には意味がある。

その意味は、医師に関する前述の例ほど単純で分かりやすいことはめったにない。より一般的には、単一の行動や症状が複数の機能を果たし、多くの問題を解決する。Sherwood（1969）が指摘したように、「フロイトは、行動の原因が複雑（過剰決定されている）であり、複数である（代替的な十分条件のセットであるという意味で）と明確に保持していた」（p. 181）。言い換えれば、特定の行動や症状は、特定の内的な心的な要因の星座によって引き起こされることもあれば、他の場合には多数の他の病因的な力によって生み出されることもある。人間の行動の精神力動的見解は、それが現実の要求と無意識のニーズの両方に対応するさまざまな異なる機能を果たす、多くの異なる葛藤する力の最終結果として定義されると言うだけで十分である。

精神決定論の原則は、確かに基礎となる概念であるが、2つの注意点が必要である。第一に、無意識の要因がすべての行動や症状を決定するわけではない。アルツハイマー病の患者が配偶者の名前を忘れるとき、それはおそらくパラプラキシスではない。部分複雑発作の患者が発作のオーラ中に儀式的にシャツのボタンをかけたり外したりするとき、その症状は側頭葉の過敏な焦点に起因する可能性が高い。力動精神科医のタスクは、どの症状と行動が力動的な要因によって説明できるか、またはできないかを整理することである。第二の注意点は、無意識の力の受動的な犠牲者であると主張するため、行動を変えようと努力しない患者との経験から生じる。精神決定論の概念内には、選択の余地がある。我々が考えるよりも制限されているかもしれないが、意識的な変化の意図は、症状からの回復において影響力のある要因となる可能性がある（Appelbaum 1981）。力動精神科医は、精神決定論を援用することによって病気のままであることを正当化する患者に警戒しなければならない。

過去は序曲である

力動精神医学の第4の基本的な原則は、乳幼児期および小児期の経験が成人パーソナリティの決定的な要因であるということである。ウィリアム・ワーズワースの簡潔な言葉では、「子供は人の父である」。「力動精神科医は、患者が小児期の記憶について話すとき、これらの経験が現在の問題において重要な役割を果たす可能性があることを知って、熱心に耳を傾ける。実際、力動的な見解では、病因と病理発生はしばしば小児期の出来事と関連している。いくつかのケースでは、近親相姦や身体的虐待などの明白なトラウマが、成人パーソナリティの障害につながる。より頻繁には、家族内の慢性的で反復的な相互作用のパターンが、より大きな病因的意義を持っている。

力動的な視点はまた、乳幼児や子供たちが、周囲の人物の真の資質を歪める可能性のある、高度に主観的なフィルターを通して環境を知覚するという事実も考慮に入れている。同様に、特定の子供たちは、親がどれほど効果的であっても、憲法上育てるのが難しい場合がある。研究は長い間、新生児のいくつかの離散的な体質的な気質を明らかにしてきた（Thomas and Chess 1984）。いくつかの精神疾患の病因は、子供の気質と育児者の気質との間の「適合」がどれほど良いかに関連している可能性がある。穏やかで控えめな母親とうまくやっていく、過敏な子供は、神経質な母親とはうまくいかないかもしれない。この「適合の良さ」のモデルは、後者の精神医学的な問題について、親も子供も非難することを避ける。

小児期の発達理論は、常に力動精神医学の中心であった。フロイトは、子供が成熟への道で3つの主要な心理性的段階—口唇期、肛門期、および性器期—を経ると仮定した。これらのそれぞれは、フロイトが子供のリビドー、すなわち性エネルギーが集中していると信じていた特定の身体ゾーンと関連している。環境的なトラウマ、体質的な要因、またはその両方の結果として、子供は口唇期または肛門期で発達的に停止し、成人期まで保持される固着をもたらす可能性がある。ストレス下では、成人はこのより原始的な発達段階に退行し、その段階に関連する本能的満足の精神的組織を現すかもしれない。フロイトは、精神分析における成人患者の報告に基づいて小児期の発達を遡及的に再構築したが、その後の精神分析的な研究者は、直接的な乳幼児および子供の観察を通じて発達を前向きに研究してきた。これらの理論については、第2章でさらに詳細に議論する。

精神力動的思考の発達的視点は、最近、遺伝的還元主義の波によって挑戦されている。ヒトゲノムの解読は、科学における大きなブレイクスルーであったが、ゲノムを人間性と同義視するという憂慮すべき傾向があった。生物倫理学者のAlex Mauron（2001）は、個人的なアイデンティティがゲノムのアイデンティティと重複しないことを強調した。同一のゲノムを持つ一卵性双生児は、高度に異なる個人である可能性がある。幸いなことに、この還元主義的な傾向は、遺伝子が環境と絶えず相互作用しており、DNAは運命ではないことを強調する主要な科学者からの反発を生んでいる。Robinson（2004）が指摘するように、「我々は今、自然対育成の議論を超えて進むために十分な詳細で遺伝子を研究することができる。DNAは、遺伝され、環境的に応答的であることの両方であることが今や明らかである」（p. 397）。逆説的に、現代の遺伝学研究と脳の可塑性の研究は、遺伝子が人生を通じて環境信号によって高度に調節されていることを示している（Hyman 1999）。個人の遺伝的素因は、彼または彼女が受ける育児の種類に影響を与え、そして環境中の親や他の人物からのこの発達的な入力は、今度はゲノムのさらなる読み出しに影響を与える可能性がある。皮質、辺縁系、および自律神経系の間の神経接続は、発達中の生物の特定の経験に従って回路に結合される。したがって、感情と記憶の回路は、刺激と環境から生じる一貫した接続パターンのおかげで結合される。この発達パターンは、しばしば次のように要約される。「一緒に発火するニューロンは、一緒に配線される」（Schatz 1992, p. 64）。

霊長類の研究は、環境の影響が遺伝的な傾向をどのように克服するかを示す上で特に有用であった。Suomi（1991）は、彼のサルコロニーの乳幼児の約20%が、母親から育てられたが、短い分離に対してコルチゾールと副腎皮質刺激ホルモンのレベルの増加、抑うつ反応、および過度のノルエピネフリン回転で反応したと指摘した。この脆弱性は遺伝的であるように見えた。しかし、サルコロニー内の通常とは異なる養育をする母親がこれらの乳幼児と一緒に置かれたとき、生まれつきの分離不安への脆弱性は消えた。これらのサルは最終的にサルコロニーの社会的階層のトップにまで上り詰め、これらの「スーパーマザー」が若いサルが彼らの生来の感受性を、彼らが社会的な手がかりにより注意を払い、それらの手がかりに彼らにとって有利な方法で応答することを可能にする適応的な方向に発達させるのを助けたことを示唆している（Suomi 2003）。

アカゲザルの野外集団の5〜10%は、他の群れのメンバーとの相互作用において、異常に衝動的で、鈍感で、公然と攻撃的である（Suomi 2003）。ヒトと遺伝子の約95%を共有するアカゲザルは、衝動的な攻撃性とセロトニン作動性代謝の尺度との関連性にも共通点を示す（Higley et al. 1991）。脳脊髄液（CSF）5-ヒドロキシインドール酢酸（5-HIAA）濃度と衝動的な攻撃性の尺度との間には逆の関係が存在する。しかし、衝動的な攻撃性のパターンを発達させる遺伝的な傾向は、社会的愛着関係を含む初期の経験によって実質的に修正される可能性がある。仲間によって育てられたサルは、母親によって育てられたサルと比較して、一貫して低いCSF 5-HIAA濃度を示す。

セロトニントランスポーター遺伝子（5HTT）は、そのプロモーター領域に長さの多様性があり、それが5HTT発現の対立遺伝子多様性をもたらす。「短い」対立遺伝子（LS）は、「長い」対立遺伝子（LL）と比較して、5HTTプロモーターに低い転写効率を与え、低い5HTT発現がセロトニン作動性機能の低下をもたらす可能性があることを示唆している。Bennettら（2002）は、母親によって育てられた被験者では5HTTの状態に関係なくCSF 5-HIAA濃度に差がないのに対し、仲間によって育てられたサルの中では、LS対立遺伝子を持つ個体がLL対立遺伝子を持つ個体よりも有意に低いCSF 5-HIAA濃度を持つことを発見した。母親によって育てられることは、LS対立遺伝子がセロトニン代謝に及ぼす潜在的な有害な影響を緩和するように見えた。逆に、LS多型を持つ仲間によって育てられたサルは、LL多型を持つ仲間（両方のLLおよびLS母親によって育てられたサルと同様に低いレベルを示した）よりもはるかに高いレベルの衝動的な攻撃性を示した。これは、母親による養育の緩衝効果を再び示唆している。

CSF 5-HIAA濃度が低いアカゲザルは、7%エタノールアスパルテーム風味の飲料が利用可能ないわゆる「ハッピーアワー」の状況で、より多くのアルコールを摂取する傾向もある（Suomi 2003）。ここでの母親による緩衝効果のデータは、遺伝子の影響に対する環境の役割を著しく反映している。LS対立遺伝子を持つ仲間によって育てられたサルは、LL対立遺伝子を持つ仲間によって育てられたサルよりも多くのアルコールを摂取した。被験者が母親によって育てられた場合、正確に逆の結果となった。LS対立遺伝子は、実際にはLL対立遺伝子よりも少ないアルコール摂取をもたらした。研究者は、5HTT遺伝子の短い対立遺伝子は、有害な早期の養育歴を持つアカゲザルの中で精神病理学につながる可能性が高いが、母親との安全な早期愛着関係を持つサルにとっては適応的である可能性があると結論付けた（Suomi 2003）。

一連の研究で、Meaneyらは（Francis et al. 1999; Weaver et al. 2002, 2004）、授乳中に子犬をなめたりグルーミングしたりすることによってより多くのケアを示すラットの母親が、子犬にストレスからの生涯にわたる保護を提供することを実証した。グルココルチコイド受容体を調節する遺伝子の発現は、このなめたりグルーミングしたりする行動の結果として強化される。この強化された発現と連携して、コルチコトロピン放出因子の合成を調節する遺伝子の抑制がある。さらに驚くべきことは、なめたりグルーミングしたりする行動が多いラットの母親の雌の子犬が、自らもなめたりグルーミングしたりする母親になるという事実である。なめたりグルーミングしたりする行動が少ない母親から生まれた雌のラットの子犬が、なめたりグルーミングしたりする行動が多い母親によって育てられた場合、彼女たちもまた、なめたりグルーミングしたりする母親になる。この母性行動は、ゲノムを変化させることなく世代を超えて伝達される。したがって、この伝達は、しばしばエピジェネティックな修飾またはプログラミングと呼ばれ、DNAメチル化の違いに関連している（Weaver et al. 2004）。エピジェネティクスは、私たちの体が実際に遺伝的な構成を修正する方法を記述する。

動物における遺伝子と環境の相互作用に関するこの研究の多くは、ヒトの被験者にも対応するものを見出している。動物のデータは、遺伝子がその発現を決定するために特定の種類の環境影響に依存する時間の窓があることを示唆している。研究者は、脳形成における主要な構造的変化の期間について、ヒトの発達における同様の窓を発見している（Ornitz 1991; Perry et al. 1995; Pynoos et al. 1997）。例えば、Bremnerらは（1997）、小児期に身体的および性的虐待を経験した心的外傷後ストレス障害を持つ成人が、マッチした対照被験者と比較して左海馬の体積が減少していることを示している。安定した脳の発達期間中のトラウマ的経験は、神経機能と構造のより早い段階への退行の形を生み出す可能性があるかもしれない（Pynoos et al. 1997）。

第17章で議論されているように、Reissらは（1995）、親の子供への反応が、反社会的な行動への遺伝的な脆弱性の表現型発現に影響を与える可能性があることを実証した。同様に、内気さ、そしておそらく社会恐怖の特性は、その特性への遺伝的な脆弱性に対する環境の影響を必要とするように見える（Kagan et al. 1988）。この現象については、第9章でより詳細に議論されている。

アカゲザルにおけるこれらのセロトニントランスポーター遺伝子の調査は、ヒトの研究にも並行している。セロトニントランスポーター遺伝子（5-HTTLPR）のプロモーター領域における多型は、遺伝子の転写率に影響を与えることが示されており、短い（s）対立遺伝子は、代替の長い（l）対立遺伝子よりも転写効率が低い。あるメタアナリシス（Karg et al. 2011）は、5-HTTLPRがうつ病とストレスとの関係を調整するという強力な証拠を発見し、s対立遺伝子はストレス下でうつ病を発症するリスクの増加と関連していた。別の調査（Xie et al. 2009）では、ストレスの多いライフイベントとセロトニントランスポーター5-HTTLPR遺伝子型が心的外傷後ストレス障害（PTSD）の診断に及ぼす相互作用を研究した。これらの研究者は、5-HTTLPR遺伝子型だけではPTSDの発症を予測しなかったが、成人期のトラウマ的イベントと小児期の逆境と相互作用してPTSDのリスクを高めることを発見した。メタアナリシスを使用した他の研究では否定的な結果が生じており、一部のコメンテーターは、遺伝的変異と環境影響のより広範なネットワークの影響が意味のある結果を導き出すために必要であるため、単一の変異体に焦点を当てることにはほとんど目的がないと感じている（Blakely and Veenstra-VanderWeele 2011; Brzustowicz and Freedman 2011）。

転移

成人期の精神組織の小児期のパターンが持続することは、過去が現在で繰り返されていることを意味する。おそらく、これの最も説得力のある例は、転移という精神力動の中核概念である。これは、患者が医師を患者の過去の重要な人物として経験することである。その過去の人物の資質が医師に帰され、その人物に関連する感情が医師に対して同じように経験される。患者は、それを思い出す代わりに、無意識に過去の関係を再演し、そうすることで、過去の関係に関する豊富な情報を治療にもたらす。

転移の概念は一般的に精神分析または精神療法と関連付けられているが、治療関係は、より一般的な現象の一例にすぎない。Brenner（1982）が述べたように、「すべての対象関係は、小児期の最初の決定的な愛着の新しい追加である…。転移は普遍的であり、他の人がその人の人生において重要であるあらゆる状況で発達するため、あらゆる精神分析的状況で発達する」（pp. 194-195）。転移の理解に対するより最近の貢献は、臨床医の現実の特徴が常に転移の性質に貢献することを認めている（Hoffman 1998; Renik 1993）。言い換えれば、セラピストが患者に対して沈黙し、超然としている場合、転移は冷たく、遠隔的で、無関心であるとしてそのセラピストに対して発達する可能性がある。転移は小児期の早期の愛着に部分的に由来する可能性があるが、セラピストの実際の行動にも影響される。したがって、臨床設定におけるすべての関係は、現実の関係と転移現象の混合である。

一部の精神分析家は、転移には2つの次元があると主張している。1）反復的な次元。患者が分析家が親と同じように振る舞うことを恐れ、期待する。2）自己対象の次元。患者が小児期に欠けていた治癒的または修正的な経験を切望する（Stolorow 1995）。転移のこれらの側面は、患者の経験の前景と背景の間で振動する。

力動精神科医は、転移現象の普及性を認識し、患者が不満を述べる関係性の問題が、治療者との患者の関係性においてしばしば現れることを理解している。力動精神医学における医師と患者の関係のユニークな点は、転移の存在ではなく、それが理解されるべき治療的な材料を代表しているという事実である。患者からの憎しみに満ちた罵倒に晒されたとき、力動精神科医は、彼らの人生の他のほとんどの人々がそうするように、怒って彼らを拒絶することはない。代わりに、彼らは、患者の過去のどの関係が現在で繰り返されているのか、そして彼ら自身の現実の特徴がその状況にどのような貢献をしているのかを判断しようと試みる。この意味で、力動精神科医は、彼らがすることだけでなく、彼らがしないことによっても定義される。

神経科学の観点から見ると、我々は、転移がセラピストの現実の特徴によって引き起こされる対象の内部表象に関連していると理解している（Westen and Gabbard 2002）。表象は、同時に活性化できるニューロンのネットワークとして存在する。したがって、表象は、セラピストの側面が患者の神経ネットワークに表象されている人物と同様の資質を患者に思い出させるときに、活性化されるのを待っているポテンシャルのようなものである。髭を生やした年配の男性セラピストを見る若い男性は、彼の髭を生やした父親を思い出し、彼が彼の父親であるかのようにセラピストに関係し始めるかもしれない。神経科学の観点から見ると、転移に伴う期待の役割は、視神経が目から出る盲点に我々が対処する方法に類似している（Solms and Turnbull 2003）。視覚野の「穴」にもかかわらず、我々は見たいと期待するものに基づいてその隙間を埋める。右眼窩前頭前野皮質は、感情の状態によってリンクされた自己と他者の内部表象を発達させる上で重要な役割を果たすと考えられている（Schore 1997）。脳のこの領域では、モチベーション的および感情的な状態に関する皮質下で処理された情報と、外部環境に関する皮質で処理された情報が収束している。したがって、表象を生成するネットワークは、脳のこの部分から多くの符号化情報を受け取る（図1-2を参照）。

Schore（2011）は、暗黙の自己が発達中の右脳で鍛造されることを強調している。左半球がほとんどの言語的行動を媒介するのに対し、右半球は、直感と無意識の関係的側面を担当している。したがって、精神療法では、患者の右半球は、セラピストの精神状態と自分自身の精神状態に同調することに関与している。この理解から続くのは、精神療法のダイアドの2人のメンバー間の非言語的なコミュニケーションに大きく基づく暗黙の転移が形成されるということである。「直感」や「ひらめき」は、単なるランダムな推測ではなく、セラピストと患者の間の暗黙のコミュニケーションに基づいて無意識になされた結論である。

逆転移

力動精神医学を実践する我々が受け入れている包括的な原則は、我々が患者と異なるよりも、基本的に患者と似ているということである。病理学的状態における心理的メカニズムは、正常な発達機能に関わる原則の単なる拡張にすぎない。医師も患者も人間である。患者が転移を持っているのと同じように、治療者も逆転移を持っている。すべての現在の関係が古い関係の新しい追加であるため、精神科医における逆転移と患者における転移は、本質的に同一のプロセスである—それぞれが無意識に相手を過去の誰かとして経験する。

逆転移の概念は、その発端以来、かなりの進化を遂げてきた（Hamilton 1988; Kernberg 1965）。フロイトの（1912/1958）狭い定義は、分析家の患者に対する転移、または患者の転移に対する分析家の反応を指していた。この概念化に暗黙のうちに含まれていたのは、分析家の無意識から生じる未解決の葛藤の出現であった。しかし、Winnicott（1949）は、精神病患者や重度のパーソナリティ障害を持つ患者との作業において、異なる形態の逆転移に言及した。彼はそれを客観的な憎しみと呼び、それは治療者内の未解決の無意識の葛藤から生じる反応ではなく、むしろ患者の常軌を逸した行動に対する自然な反応であったためである。それは、事実上誰でも患者の挑発的な行動に同様に反応するという意味で客観的である。

逆転移のこのより広範な定義—セラピストの意識的かつ適切な患者に対する全体的な感情的な反応—は、特に重度のパーソナリティ障害を持つ患者との作業を特徴づけるのに役立つため、より大きな受け入れを得ている。これは、力動精神科医の診療においてますます一般的な部分である。この定義は、逆転移の否定的な意味合い—治療を必要とする治療者内の未解決の問題—を弱め、逆転移を、患者の内部世界について治療者に多くのことを伝える主要な診断的および治療的なツールとして見る概念化に置き換える役割を果たす。

定義が進化し続けるにつれて、逆転移は現在、一般的に狭い特性と全体的な、または広い特性の両方を含むものと見なされている。ほとんどの理論的視点は、逆転移を、臨床家の過去の貢献と、患者の行動によって誘発される感情の一部から生じる、臨床家における共同で作成された反応を含むものと見なしている（Gabbard 1995）。いくつかのケースでは、患者の貢献よりも臨床家の貢献に重点が置かれるかもしれない。他のケースでは逆が真実かもしれない。逆転移は、患者の内部世界に関する貴重な情報の源であると同時に、治療への干渉でもある。

抵抗

力動精神医学の最後の主要な原則は、患者が現状を維持したいという願望、すなわち治療者が洞察と変化を生み出す努力に反対することを含む。フロイトは、彼の初期の技法に関する論文（1912/1958）で、すでにこれらの強力な反対の力に注目していた。「抵抗は治療の段階ごとに伴う。治療を受けている人のすべての単一の連想、すべての行為は、抵抗を考慮に入れなければならず、回復に向かって努力している力と反対の力との間の妥協を代表する」（p. 103）。治療に対する抵抗は、転移現象と同じくらい普遍的であり、診察に遅刻する、薬の服用を拒否する、精神科医の助言や解釈を忘れる、セラピーセッションで沈黙する、セッション中に重要でない材料に焦点を当てる、または治療費の支払いを忘れるなど、多くの形をとる可能性がある。抵抗は、意識的、前意識的、または無意識的である可能性がある。すべての抵抗に共通しているのは、怒り、罪悪感、憎しみ、愛（セラピストのような禁止された対象に向けられた場合）、羨望、羞恥心、悲しみ、不安、またはこれらのいくつかの組み合わせであれ、不快な感情を避けようとする試みである。

抵抗は患者の病気を守る。不快な感情から守るように設計された患者の特徴的な防衛メカニズムは、力動的な治療中に表面化する。実際、抵抗は、精神力動的な治療においてそれ自体が現れる患者の防衛として定義されるかもしれない（Greenson 1967）。抵抗と防衛メカニズムの違いは、前者が観察可能であるのに対し、後者は推測されなければならないということだけである（Thomä and Kächele 1987）。防衛または抵抗の強さは、根底にある衝動の強さに必然的に比例する。ラルフ・ワルド・エマーソンがかつて観察したように、「彼が自分の名誉について大声で話せば話すほど、我々はスプーンを速く数えた」。

力動精神科医は、治療に対する抵抗に遭遇することを予期しており、この現象を治療プロセスの一部として対処する準備ができている。他の治療者が患者が処方された治療に従わないときに怒るかもしれないのに対し、力動精神科医は、この抵抗が何を保護しているのか、そしてどのような過去の状況が再演されているのかを知ることに好奇心を持つ。抵抗を、治療を行うために取り除くべき障害物として否定的に捉えるにもかかわらず、多くの場合、抵抗を理解することが治療である。フロイトは、抵抗を2つの異なる現象を意味するために使用する傾向があった。1）患者の自由連想の停止、および2）患者の過去の非常に重要な内的対象関係が、治療者との現在の瞬間に持ち込まれたことの啓示である（Friedman 1991）。患者が抵抗する方法は、さまざまな現代の関係性に影響を与える過去の関係の再創造である可能性が高い。例えば、小児期に親に反抗することに時間を費やした患者は、無意識に医師や他の権威ある人物にも反抗していることに気づくかもしれない。力動的な臨床医は、患者がこれらのパターンを完全に意識するように理解するのを助ける。

神経生物学と精神療法

精神力動的精神療法は、精神力動精神科医のアイデンティティの重要な部分である。神経生物学からの発見は、近年の精神療法の理解に情報を提供している。これらの発見の簡単な概要は、精神療法が脳に大きな影響を与え、「単なる手つなぎ」や良性の安心感として無視できないという事実を強調している。

海洋ナメクジアメフラシを用いた一連の革新的な実験で、Kandelは、環境からの学習に関連する遺伝子発現の調節を通じて、シナプス結合がどのように恒久的に変化し、強化されるかを示した（Kandel 1979, 1983, 1998）。この生物では、学習の結果としてシナプスの数が2倍または3倍になる。Kandelは、精神療法が脳のシナプスにも同様の変化をもたらす可能性があると仮定した。精神療法家が、精神療法の介入を通じて自己と対象の表象を可塑的であると概念化するのと同じように、Kandelは、脳自体が可塑的で動的な構造であると指摘した。精神療法が学習の一形態と見なされるならば、精神療法で起こる学習プロセスは、遺伝子発現の変化を生み出し、それによってシナプス結合の強さを変更する可能性がある。遺伝子の配列—テンプレート機能—は環境的な経験によって影響を受けることはできないが、遺伝子の転写機能—特定のタンパク質の製造を指示する遺伝子の能力—は、環境要因に確かに応答し、それらの影響によって調節される。

精神力動的精神療法の不可欠な部分である、自分の問題に関する洞察の獲得がある。最近まで、洞察を得るプロセスは、その神経相関の観点から神秘的なままであった。Jung-Beemanら（2004）は、このプロセスにいくらかの光を当てた。fMRIデータと頭皮の脳波記録を使用して、彼らは、洞察による解決と非洞察による解決について、異なる半球の関与を示唆する独特のパターンを特定した。被験者は言語問題を解決し、各正しい解決策の後、洞察の有無にかかわらず問題を解決したかどうかを示した。研究者は、洞察の2つの主要な神経相関を発見した。画像化は、非洞察による解決と比較して、洞察について右半球の前部上側頭回での活動の増加を示した。頭皮の脳波記録は、洞察による解決の0.3秒前に、同じ領域で高周波（ガンマ帯）神経活動の突然のバーストを明らかにした。

したがって、治療における洞察の突然のひらめきの現象は、以前はとらえどころのなかったつながりが明らかになったときに起こる特定の神経活動に反映されるかもしれない。

フィンランドの研究者は、精神力動的療法がセロトニン代謝に significant な影響を与える可能性があることを示した（Karlsson et al. 2010）。これらの研究者は、大うつ病性障害を持つ23人の患者を、短期精神力動的療法またはフルオキセチンに16週間無作為に割り付けた。陽電子放出断層撮影法（PET）スキャンを使用して、研究者は治療前後の5-HT1A受容体密度を推定した。彼らは、精神療法が5-HT1A受容体への結合を増加させたが、抗うつ薬はこれらの患者の5-HT1A受容体密度を変化させなかったことを発見した。彼らは、精神療法が主要なうつ病性障害を持つ患者のシナプスの分子構造に変化をもたらすと結論付けた。その後の分析では、研究者は、5-HT1A受容体の密度の増加が、社会的および職業的機能の増加と強く関連していることを示した（Karlsson et al. 2013）。

精神療法と薬物療法の組み合わせは、多くの状態がどちらか一方のモダリティ単独よりも組み合わせた治療によく反応するという証拠が蓄積されるにつれて、精神医学でますます一般的になっている（Gabbard and Kay 2001）。どちらの治療も脳に影響を与えるため、非常に現実的な意味で、両方とも生物学的治療である。しかし、両治療の作用機序は、脳の非常に異なる領域で発生する可能性がある。Goldappleら（2004）は、PETを使用して、うつ病のユニポーラ型を持つ未投薬の患者17人を、15〜20回の認知行動療法（CBT）のコースの前後にスキャンした。彼らは、パロキセチンに反応したうつ病患者13人の別のグループと比較した。精神療法は、薬物が触れなかった脳領域を変化させるように見えた。精神療法は、前帯状皮質と海馬の代謝活動の増加、背側、腹側、および内側前頭前野の代謝活動の減少と関連していた。対照的に、パロキセチンは、前頭前野の代謝活動の増加と、脳幹および膝下帯状皮質の減少を示した。要するに、治療は「トップダウン」の方法で作用するように見え、薬物は「ボトムアップ」で作用した。

精神療法における神経生物学的メカニズムに関する研究のほとんどは、比較的短期間の治療で行われている。しかし、Buchheimら（2012）は、再発性うつ病の未投薬の外来患者と、性別、年齢、教育レベルが一致した対照参加者を、15ヶ月間の精神力動的精神療法の前後に調査した。参加者は2つの時点でスキャンされ、その間に、愛着関連の場面の中立的な記述の提示と、愛着面接から以前に抽出された個人的な核心文を含む記述が交互に行われた。アウトカム尺度は、個人と中立的な提示の間の信号差と、グループと時間の相互作用、および治療中の症状改善との関連性であった。パーソナライズされた愛着関連の材料の処理に関連する信号は、患者ではベースラインからエンドポイントまで変化したが、対照患者にはそのような変化はなかった。うつ病の被験者は、治療前に左前帯状皮質/扁桃体、膝下帯状皮質、および内側前頭前野でより高い活性化を示し、15ヶ月後にこれらの領域で減少を示した。この減少は、特により一般的には症状改善と、うつ病の改善と関連していた。

精神療法に関連する最近の神経生物学的研究のこの簡単な調査は、本章の冒頭で議論された心-脳のジレンマに私たちを戻す。生物学的力によって生成された症状の存在下での感情によって活性化された脳領域の知識は、個人の意味と、以前の経験に基づく人生の出来事の特異な解釈の重要性を決して減じるものではない。精神力動精神医学では、原因と意味を区別しなければならない。意味の領域を失った精神医学は心が欠如している（mindless）。既存の精神力動的葛藤は、生物学的に駆動される症状に付着する可能性があり、その結果、症状は葛藤を表現するための乗り物として機能する（Gabbard 1992）。例えを考えてみよう。鉄粉を含む紙の下に磁石が置かれると、鉄粉は整列して、紙の表面に沿った磁石の動きに従う。同様に、精神力動的な問題は、磁石のような生物学的な力をしばしば自分の目的のために利用する。統合失調症の人における聴覚幻覚は、神経伝達物質の変化によって部分的に生成されるが、幻覚の内容は、患者の精神力動的葛藤に基づく特定の意味を持つことが多い。

現代精神医学における力動精神科医の役割

力動精神医学の訓練は、臨床医の専門知識の範囲を大幅に広げる。力動的アプローチの真の利点の1つは、疾患におけるパーソナリティ要因の役割への注意である。実際、パーソナリティとその患者への影響は、力動精神科医にとっての専門知識の主要な領域である（Michels 1988）。Perryら（1987）が説得力を持って主張したように、すべての治療には治療的管理と患者のパーソナリティの修正が含まれるため、精神力動的評価は、長期精神分析的心理療法のために紹介された患者だけでなく、すべての患者に適用可能である。治療に対する性格的な抵抗は、しばしばうまく設計された治療計画を妨害する。症状は性格構造に埋め込まれており、力動精神科医は、多くの場合、まず性格構造に対処することなしに症状を治療することはできないことを認識している。

薬物療法のレジメンへのコンプライアンスの失敗は、転移、逆転移、および抵抗の問題という従来の線に沿って理解されることが多い。力動的精神薬理学の実践に関するかなりの文献が蓄積されており（Appelbaum and Gutheil 1980; Book 1987; Docherty and Fiester 1985; Docherty et al. 1977; Gabbard and Kay 2001; Gutheil 1977, 1982; Karasu 1982; Kay 2001; Ostow 1983; Riba and Balon 2005; Thompson and Brodie 1981; Wylie and Wylie 1987）、薬物の精神力動的な意味が、薬物療法のレジメンへのコンプライアンスに対する手ごわい障害となる可能性があるという広範なコンセンサスがある。第5章では、薬物療法への力動的なアプローチを詳細に検討する。

力動的な治療アプローチは、すべての精神医学的患者に必ずしも必要ではない。薬物療法、電気けいれん療法、短期精神療法、または行動的脱感作によく反応する患者は、力動精神科医のサービスを必要としないかもしれない。他のすべての精神医学の学派と同様に、力動的な精神療法アプローチは、すべての精神医学的疾患や患者を効果的に治療することはできない。

厳密に力動的な治療アプローチは、それを最も必要とし、他の介入には反応しない患者のために予約されるべきである。しかし、ほとんどすべての患者—すべてではないにしても—に対する力動的に情報提供されたアプローチは、精神科医の診療を豊かにし、人間の心の神秘に対する臨床医の熟練感を高めるだろう。それはまた、力動精神科医が、効果的な診断と治療を妨げる日常の逆転移の問題を特定し、理解するのを助けるだろう。精神力動的視点の主要な利点は、「個人」が効果的な精神医学的介入の主要な標的であるという古くからの公理を操作化することである。ヒポクラテスがずっと前に言ったように、「病気を持っている人を知ることは、その人が持っている病気を知ることよりも重要である。」

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