1 精神医学と批判的展望
アワイス・アフタブ
精神医学に対する反対運動は二つあり、その一つは精神医学の浄化である¹。
批判的であることを目指すいかなる運動も、自己批判的でなければならない。「批判的（critical）」という言葉を、アイデンティティ、ラベル、あるいは境界線としてではなく、関与の様式として、哲学的および科学的思考の美徳として捉えることには価値がある。批判的精神医学がこの美徳を体現できるのは、「作成中の理論（theory in the making）」であることを主張し、継続的な自己批判、疑問視、再検討、そして新しい可能性の探求を実証することによってのみである。
精神医学と批判的言説の関係
集合的に、政治的に抑圧された人々、社会的に疎外された人々、性的逸脱者、心配性の健康な人々、親密な虐待を受けた人々、道徳的に疑わしい人々、予測不能に非合理な人々、そして感情的に不安定な人々に言及することをあえて行ういかなる学問分野も、物議を醸すに違いない。（Sadler, 2005, p. 2）
精神医学は、豊かな知の歴史と、医学が提供する最高の部分と最悪の部分を例示するヒューマニズムの精神を持つ医学の一分野である。その利用可能な手段は限られているが、適切に使用されれば、精神的な苦痛と障害を持つ個人に途方もない救済を提供でき、また苦しみや医原性の害を引き起こすこともある。精神医学が、他の医学専門分野よりも、絶え間ない哲学的、社会的、科学的批判に晒されるのには十分な理由があり、これらの批判は真剣に受け止められるべきである。
例えば、この専門職は、他の医療分野ではほとんど見られない程度に、そのケアの下にある個人の生活に対して社会的な統制を行使している。精神医学における診断と治療の決定は、一般医学よりも価値判断において比較的大きな意見の相違にさらされている。実務家は、統合が難しく、しばしば矛盾するか、あるいは通約不可能な複数の分野や視点にわたって作業しなければならない。精神医学には、継続的な対立、認識、そして清算を必要とする波乱に富んだ歴史的遺産がある。精神疾患の病因に関する私たちの知識は依然として初歩的であり、問題のある因果的仮定は、臨床家や研究者によって記述的な診断に容易に投影される。この専門職は、汚名を着せられた状態と治療に対処する。精神医学的治療による医原性の害の認識は、しばしば不十分で遅れており、資金調達や研究の優先事項とされてこなかった。精神医学的評価と治療の様々な側面から生じる害への注意不足は、特に有害であった。いわば、「不幸な顧客」が多すぎる。精神医学的ケアの受給者は、自分たちの経験によってトラウマを負い、幻滅し、あるいは打ちのめされてきた。これには、処方された向精神薬による有害な経験が医師によって無視され、見捨てられ、再トラウマ化された感覚につながった患者が含まれる。
その歴史を通じて、精神医学は診断の流行、「単一メッセージの神話」、そして一次元的な枠組みへの熱狂的な献身に影響を受けやすかった。健康の構造的決定要因に対する長年の無視があり、最近になってようやく是正され始めている。科学の状態はありのままであり、私たちは科学的研究に資する条件を作り出すことはできるが、発見やブレイクスルーを強行したり急いだりすることはできない。精神医学の科学の状態を認めることは謙虚な態度につながるべきだが、権力と影響力のある地位にある多くの精神科医は、しばしば裏付けのない主張をし、時には驚くべき傲慢さを示してきた。
これらの要因やその他の要因により、精神医学は引き続き注目を浴び続けることが保証されており、警察が郵便サービスよりもほとんど常に厳しく監視されることを私たちが期待できるのと同様である。この追加の監視は、専門職内の欠点と交差し、批評家に十分な弾薬を提供する。医学全体に蔓延している問題—例えば、製薬業界の影響力や研究証拠の腐敗など—でさえ、追加の監視があるため、精神医学の場合にはより顕著になるだけでなく、より目立つようになる可能性がある。
これは、精神医学が不公平な批判に直面しないと言っているわけではない。多くの方面からの敵意、誤報、誤った議論が横行している（サイエントロジーにうまく例示されている）。そのような批判を警戒し、それらに反論するのは正しいことだが、同時に、多くの精神科医は「反精神医学」の申し立てに過敏になり、あらゆる種類の批評家を同じ旗印の下にひとまとめにしてきた⁴。
私の意見では、専門職は、レトリックに訴えたり、トーンポリス的な批判を提供したり、許可される批判の種類について自己任命の仲裁人になることによって、このジレンマから逃れることはできない。精神医学が現在占めている社会的役割に基づくと、高レベルの監視は避けられない。私は、精神医学コミュニティがこの状況に対する最善の対応は、家の中を整理し、目に余る誤報に反論し、そのような主張がなされた場合には不正確な主張に対抗することであり、それ以外の場合には、学者、科学者、そして特にサービス利用者/患者からの批判を受け入れ続けることであると信じている。
専門家主導の診断評価、分類、およびエビデンスに基づく医療介入を重視する伝統的な医療アプローチは、精神保健ケアにおいて支配的であり、それが不可欠な位置を占めている一方で、その支配力は多くの力によって挑戦されており、その未来はもはや保証されていない。臨床心理学は臨床的および科学的な分野として成熟しつつある。ソーシャルワークにも新しいエネルギーがあり、サービス利用者およびピアサポート運動は日々強くなっている。国連や世界保健機関などの機関は、人権の領域における実績を改善するよう精神医学に挑戦してきた。世界は変化しており、それに伴い、物事の順序における精神医学の地位も変化している。この変化する状況をナビゲートするには、容易には得られない謙虚さが必要である。医学における精神医学の基盤を評価し、擁護する必要があるが、同時に、精神保健ケアの多元的な性質を受け入れ、批評家から学び、この分野が直面する問題に対するオーナーシップを取ることも必要である。
「批判的精神医学」とその不満
「批判的精神医学」という用語は、多くの異なる方法で使用され、多くの異なる機能を果たしている。提唱者は、通常、正確な定義を避けて、さまざまな批判の例に向かってうなずくことに満足している。これらの記述の一部についてはすぐに議論するが、インタビューシリーズと本書の目的のために、私はこれらの特定の記述に限定してこなかった。私は、精神医学的批判の豊かで多面的な空間を探求するためのツールとして、この概念に取り組んできた。批判的精神医学の特定の記述に限定したり、事前に決定された結論に限定したりすることは、私の目的にはあまりにも制限的であっただろう。私が「批判的精神医学」と捉えたものは、一方では精神医学の哲学に、他方ではマッド・アクティビズム、ニューロダイバーシティ、トラウマ中心の運動など、さまざまな形のサービス利用者主導の努力にシームレスにぼやけていった。振り返ってみると、この包括的なアプローチは、精神医学的批判の多様性を捉えるのに役立った一方で、マッド・スタディーズやニューロダイバーシティなど、他の批判的アプローチとは異なる、より狭い意味での「批判的精神医学」運動を見落としていることを認識できる。
ミドルトンとモンクリーフによれば、「イデオロギー的な根拠に基づいて精神医学の廃止をしばしば求めた反精神医学とは異なり、批判的精神医学は、臨床精神医学、および精神保健サービスの目的と組織に対する建設的な批判を提供する。重要な懸念事項は、精神障害の医学的または生物学的モデルの含意、病者の役割の有害な影響、向精神薬の過剰使用と誤解、心理療法における関係が果たす中心的な役割の認識、社会的統制機能と患者の最善の利益との間の緊張、そして心理的幸福に対する社会政治的な影響である」（Middleton & Moncrieff, 2019）。
ダブルは、批判的精神医学を「正確に定義することは難しいかもしれない」と認めながらも、「批判的精神医学の本質的な立場は、機能的精神疾患が脳疾患に還元されるべきではない…機能的精神疾患は、根底にある脳病理を持たない個人的な経験である」と信じている（Double, 2019）。
トーマスとブラッケンは、批判的精神医学を、以下のテーマを中心とした同盟と見なしている。精神医学が基づいている「心、意味、知識の性質、および心理学と社会文化的現実との関係」についての前提のセットに疑問を呈すること。サービス利用者からの意見に基づいて、「医学と苦しむ人々との関係」および精神医学的ケアの再構築。サービス利用者主導の概念を含む、狂気と苦痛に関与するより柔軟な方法の開発。製薬業界のような企業の利益の精神医学への影響の制限。そして、強制的な精神医学的実践の削減（Thomas & Bracken, 2004）。
これらの著者が精神科医自身であることに注意すべきである。彼らは、批判的精神医学を精神医学の一形態として根本的に見ている。批判的思考と精神医学の関係は、学際的な境界を越えると、あまり明確ではなくなり、しばしばより敵対的になる。また、精神医学的批判の異なる流れが、必ずしもきれいにパッケージ化されて出てくるわけではないという事実もある。製薬業界に対する痛烈な批判は、精神疾患の社会構築主義的な見解を伴う必要はない。向精神薬の有効性と安全性に対する批判は、しばしば「エビデンスに基づく医学」の原則に基づいており、批判的な領域では多くの人が眉をひそめる、いわゆる実証主義的および技術的なパラダイム内に存在する。多くの精神科医やコメンテーターは、精神疾患が脳疾患に「還元される」べきではないということに強く同意するだろうが、ほとんどの人は「批判的精神医学」に共感せず、それを批判することさえあるかもしれない⁵。生物学的精神医学に対する多くの強力な批判は、深層心理学やその他の深層心理療法の提唱者から来ており、これらは、一般的に理解されている「批判的精神医学」の中では、せいぜい居心地の悪い位置にある。批判的精神医学の文献では、多元論、プラグマティズム、および行為主義の哲学的伝統も十分に表現されていない。
「批判的精神医学」に対する一貫性のある合理的なアプローチの1つは、英国を拠点とするクリティカル・サイキアトリー・ネットワークに関与する少数の精神科医（Duncan Double、Joanna Moncrieff、Sami Timimiなど—本書のすべての3人のインタビューを参照）と、自己認識している他の人々（Sandra Steingardなど）の活動のみを指すためにそれを使用することである。それは、私たちが管理できる最も具体的な用語の使用であると私は疑っている。私は、精神医学的批判の空間と、それを織り成す哲学的な糸に正義を果たすことができなかったため、このインタビューシリーズの目的のために、批判的精神医学の基準として自己認識に頼らないことを選択した。ここでの私のアプローチは、意図的に包括的なものであり、門番とアイデンティティへの関心は少なく、主流の精神医学との批判的かつ哲学的な関与の多様性を探求することにはるかに興味がある。
精神医学の概念
私たちの説明の探求は、しばしば記述から始まる。歴史を通じて、多くの精神科医は、隠された原因についての推測を最小限に抑える記述から始めるべきだと主張してきた。記述として何が適切であるかについてのコンセンサスは、共有された背景の前提がある場合に達成しやすい（Zachar et al., 2023）。これは、精神障害の診断と統計マニュアル、第3版（DSM-III）の背後にある意図の一部であったが、臨床実践と研究におけるその使用は、離散的な精神疾患の存在を仮定し、可能な病因に関して精神疾患の神経生物学的側面に重点を置いた暗黙の「新クレペリン信条」（Blashfield, 1982）に組み込まれていた。新クレペリンの仮定とのこの絡み合いは、DSMが実際には真に記述的であることを妨げた（Aftab & Ryznar, 2021）。
「疾患」、「障害」、「病気」、「状態」という用語をめぐる継続的な論争は、記述と説明の間の緊張を部分的に反映している。批評家にとって、これらの用語は、彼らが同意しない投機的な説明的コンテンツ（「機能不全」の性質についての仮定など）で満たされている。背景にある理論的仮定についての意見の相違が多ければ多いほど、何が記述されているかについての合意は少なくなる。背景にある理論的な意見の相違は、記述の目的のためでさえ、どの用語を使用するかについて合意することを困難にする—「病気」や「医学的状態」のような用語は論争されており、一部の人々には生物医学的認識論の不当な支配を反映していると見なされているにすぎない。私は、この章では「障害」、「病気」、「精神的健康問題」、「精神医学的状態」、「精神医学的障害」など、さまざまな用語を交互に使用することを選択し、それらを主に同義的に使用する。（私は「疾患」という用語について例外を設けている。その生物学的病理の意味合いは強すぎて、他の用語の不適切な同義語となっている。特に指定しない限り、私はそれをより狭い意味で使用する。）これは、包括性を示す試みであり、これらの背景にある理論的な意見の相違を認識するための努力である。
私の視点からすると、精神障害の概念領域は、2つの広範で漠然とした要素の相互作用である。（1）苦痛、障害、危害、リスクのさまざまな概念、および（2）不明確な意味で何かがうまくいっていないというあいまいな、社会文化的で価値観に基づいた判断から、進化論的または生物統計学的な用語での機能不全のより正確な概念に至るまで、「異常」のさまざまな概念。私たちの精神病理学の判断は、行動や経験が予期しないものか、なじみのないものか、容易に理解できないものか、反応が不釣り合いであるか過剰であるか、共有された合理性の規範に違反しているかなど、通常の、常識的な判断にさかのぼることができる（Aftab & Rashed, 2021）。これらの判断は、さらなる科学的な精査を受け、重要な方法で修正されるが、これらの判断の民俗的な性格は、現在の正式な病名分類に残っている。これを受け入れることは、分析の有用な記述的な出発点を提供する。
精神的健康問題、精神医学的状態、精神障害—私たちがそれらを何と呼ぶにせよ—それらは苦痛、障害、および民俗精神病理学の状態である。これから始めると、私たちは病因的な「機能不全」や「疾患実体」の存在を当然のこととすることを避け、これらの仮定を、受け入れられる前に精査され、調査されるべき暫定的な科学的仮説として明示的に扱わなければならない⁹。「何かがうまくいっていない」という民俗的な判断は、私たちがそのような失敗を自然で価値のない用語で特定できる程度まで、心理的または神経生物学的メカニズムがその「自然な」機能を実行するのに失敗したことを示しているかもしれないし、そうでないかもしれない¹⁰。
臨床的判断の価値観に基づいた性質を認識することは、重要な意味を持つ。それは、私たちの診断実践、それらがさらされている偏見と社会的な力、そしてすべての利害関係者を含む継続的な民主的な対話を継続的に検討することを必要とする。精神医学は、より広範な社会的なアイデアを反映し、強化するのに避けられず脆弱であり、これには絶え間ない警戒が必要である。科学的なタスクは、民俗心理学によって関心のある状態として最初に区切られた現象のより良い記述とより良い説明を見つけることである。臨床的なタスクは、苦痛と障害を軽減し、危害を最小限に抑え、個人が健康と幸福になるのを助けることである。これは、その価値観に基づいた性質を透過的に認め、特定の形の苦痛、障害、および逸脱に対応するための医学的かつ科学的な方法としてそれを見る、精神医学の規範的な見解である（Derek Boltonとのインタビュー、第7章を参照）。
統合的批判的立場
私は、ダン・スタインが精神医学の哲学における統合的伝統と呼んだもの（古典的および批判的伝統とは対照的に）（Stein, 2021）に強く影響を受けてきた。この巻の目的のために私が採用した「批判的」という広範で包括的な見解を考えると、私は統合的伝統を批判的伝統と連続していると見なす傾向がある。私はここで、統合的批判的精神医学（統合的および批判的多元論とも呼ばれる）を、クリティカル・サイキアトリー・ネットワークに所属する英国の批判的精神科医が代表する伝統的な見解を持つ、批判的精神医学の変種として漠然と参照する。私の意図は、新しい二分法を作成することではなく、むしろ、批判的な視点を統合的な多元論に組み込むことが、批判的精神医学にとって重要な意味を持つ実行可能で価値のある試みであることを示すことである。このような理論的発展は、批判的精神医学が哲学的停滞を避け、自己批判のプロセスに従事するためには不可欠であると私は考えている。
私が提唱する統合的な世界観は、次のように要約できる。精神医学やその他の精神科学は、自然界と社会界の交差点に存在する。例えば、生物学的および心理学的な規則性の形での自然科学の要素があり、これらは機械的に説明できるが、医学と心理学—一般的な科学と同様に—も社会的な制度であり、社会的な力とループ効果にさらされている。精神的健康問題を引き起こし、構成する構造、プロセス、およびメカニズムは、自然科学と社会科学の両方からの方法によって研究され、説明される必要がある。「正常」と「病理的」との間の明確な、自然な区別は存在せず、必要であると見なされるべきではない（実際、それは積極的に疑問視されるべきである）。精神医学的病名分類は科学的かつ社会的なプロセスである。精神医学的分類は歴史的に偶発的であり、特定の社会政治的文脈内に存在するが、それらは純粋な社会構築物ではない—それらは複雑な精神生物学的現実を分類し、マッピングしようとする試みである。私たちが「彫るべき自然な関節」がないかもしれないが、それにもかかわらず、私たちの分類の試みを知らせ、制約する科学的な事実が存在する（Peter Zacharとのインタビュー、第11章を参照）。私たちが引く境界線は、私たちの実用的な目標を反映しており、事実と価値観の相互作用から生じる。結果として得られる図は、概念的、説明的、および方法論的多元論の図である（Kenneth KendlerおよびDan Steinとのインタビュー、それぞれ第16章と第17章を参照）。
批判的思考のフレーバー
表1.1は、統合的批判的世界観が、クリティカル・サイキアトリー・ネットワークの精神科医によって表明された見解と異なる点を説明している。
表1.1 批判的および統合的多元論 vs 批判的精神医学
| 批判的および統合的多元論 | クリティカル・サイキアトリー・ネットワークからの相違点 |
|---|---|
| 精神的健康問題は異質である。異なる事例では、それらは、障害のある生理学的または心理学的メカニズム、次元的な変動の極端さ、進化的設計と環境との間の不一致、生活の問題、不適応な学習行動、進化的な適応、貧弱な社会的適応から生じる障害、心理的葛藤、トラウマへの反応と後遺症、および対人および心理社会的ストレス要因へのさまざまな種類の心理的適応として、よりよく理解されるかもしれない。 | 批判的精神医学では、精神的健康問題の異質性に対する十分な認識がしばしば不足しており、強調点は、さまざまな種類の社会的および構造的な取り決めへの反応としてそれらを特徴づけることにある（他の視点を犠牲にすることが多い）。また、さまざまな神経生理学的および神経病理学的要因の因果的役割を却下する傾向がある（より複雑な、多因子的な病因の構成要素としてであっても）。 |
| 精神的健康問題は、医学的な問題が通常そうではない程度に、複雑で、価値観に基づき、多次元的であるが、精神医学の問題と他の医学の問題との間に根本的な不連続性はない。精神的健康問題は、単純なカテゴリーシステムによって十分にマッピングおよび分類することはできず、それらの次元的、発達的、および個性的側面を考慮に入れた多元的、多視点的なアプローチを必要とする。しかし、それらは、臨床的有用性と科学的妥当性を持つ実用的な方法でマッピングおよび分類することができる。 | 精神医学と他の医学との間に不連続性を見る傾向があり、「精神的健康問題は、他の医学で用いられるのと同じ因果論理でマッピングおよび分類できるという考え」を拒否する（Bracken et al., 2012）。 |
| 精神医学的介入は、通常、幅広い、非特異的、トランス診断的な効果を、さまざまな精神機能にわたって持つ。これらの効果は治療的価値を持ち、特定の診断のための臨床試験で研究されるかもしれないが、それらを特定の精神医学的診断を対象としていると理解することは正確ではない。それにもかかわらず、それらは、精神医学的な症状/問題を引き起こし、維持するメカニズム—それ自体がトランス診断的であるメカニズム—に部分的に作用する可能性がある。 | 批判的精神医学では、広範で非特異的、トランス診断的な効果は、「薬物中心の」モデルを通じてのみ理解できるという仮定がある。このモデルは、精神医学的投薬が精神医学的な症状/問題を引き起こすメカニズムに作用するという提案を拒否する（セクション「統合的精神薬理学」を参照）。 |
| 生物学的、心理学的、および社会文化的は、分離された本質を持つ存在論的に異なる領域ではない。それらは、複数の分野の概念と言語に頼ることを私たちに要求する複雑な現実について話す重なり合う方法である。 | 批判的精神医学では、生物学的説明と社会学的説明を二元的な方法で扱う傾向がある（Moncrieff, 2020; Read & Moncrieff, 2022）。 |
| 神経生理学的側面は、多くの側面（経験的、社会文化的、実存的）の1つにすぎず、常に、あるいは通常、最も重要な側面ではない。しかし、神経生理学的要因は、精神的健康問題を経験するリスク（確率）を高める可能性があり、実際には高める。さらに、神経生理学的メカニズムは心の具現化された性質のために精神的健康問題に関与しているため、客観的な意味で「機能不全」ではないとしても、これらのメカニズムに介入して望ましい効果を生み出すことができる。 | 精神疾患の科学的因果関係の説明における生物学的メカニズムのいかなる呼び出しも、還元主義の証拠と見なされる傾向がある（因果的リスク要因を含む）： ‘神経科学研究の知見が臨床実践に翻訳されるという希望的観測は、精神的健康障害が脳疾患であると考えていることを意味する’ (Double, 2015)。 |
| 精神疾患の技術的または解釈学的側面に特権を与えるアプリオリな仮定は問題である。解決策はヤスパース的でなければならない—「因果的説明」と「意味のある理解」の両方が必要であり、その適用と関連性は、事例ごと、文脈ごとに異なる。私たちは、疾患、次元、行動、および人生の物語の視点を含む複数の視点を必要とする（McHughとのインタビュー、第15章を参照）。 | 批判的精神医学によれば、倫理的および解釈学的側面が科学的側面よりも優位性を持ち、社会的、文化的、経済的、および政治的側面が神経生理学的および心理学的側面よりも優位性を持つ。 ‘[ポスト技術的精神医学]は、私たちの仕事の倫理的および解釈学的側面を主要なものとして位置づけ始め、それによって価値観、関係性、政治、およびケアとケアの倫理的基盤を検討することの重要性を強調するだろう’ (Bracken et al., 2012)。 ‘精神疾患が脳疾患でない場合、根底にある脳の問題を指定する必要はない。代わりに、焦点は、その人の人生の状況において、なぜ彼らが持っている問題を持って提示したのかを理解することである’ (Double, 2019)。 |
| 精神医学的投薬は、精神医学的症状の生成に関与するメカニズムとプロセスに介入することによって、意図された治療効果を生み出す。これらのメカニズムとプロセスは、いかなる率直な事実的意味でも「正常」または「異常」として分類できないかもしれない。向精神薬の治療効果がどのように生成されるかの説明は、説明的多元論を必要とする—複数のレベルでの投薬の効果と精神医学的症状との間の複数の因果的相互作用（Aftab & Stein, 2022）。 | 精神医学的投薬は、精神医学的症状の生成に関与するメカニズムとプロセスに作用しない。代わりに、「精神医学的薬物は、通常の精神的プロセス、感情、および行動に生じる特徴的な変化を通じて症状を修正する精神活性物質である…精神医学的薬物は、特定の精神的な症状または望まない行動を抑制するのに役立つ可能性のある変化した状態を生み出すとして理解されるべきである」 (Yeomans et al., 2015)。 |
統合的批判的精神医学の危険性は、それが狂気の社会政治的側面の強調を放棄する場合、従来の精神医学のほぼ模倣に変わる可能性があることである（Aftab, 2022）。有名なチョムスキー・フーコー討論からのフーコーによるこの声明を考えてみよう。「私たちの社会における真の政治的課題は、中立的で独立しているように見える制度の働きを批判すること、そして、それらを通して常に不明瞭に行使されてきた政治的暴力を暴露し、それらと戦うことができるように批判し、攻撃することであるように私には思える」（Chomsky & Foucault, 1971）。統合的批判的精神医学が批判的伝統を意味のある形で受け入れるためには、精神医学的制度の政治的協調と不正を暴露するための強力な意欲を持ち、精神医学的障害を持つ個人の社会的および認識論的疎外に取り組む必要がある。
結局のところ、私の見解は批判的精神医学と多くの点で共通しており、この共通点は次のような引用からも明らかである。「良い精神医学は、精神的健康問題の複雑な性質との積極的な関与、生物学的還元主義に対する健全な懐疑心、関係と意味の絡み合った性質に対する寛容さ、そしてサービス利用者とその介護者に力を与える方法でこれらの問題を交渉する能力を伴う」（Bracken et al., 2012）。
同様に、私が提唱するアプローチは、サンドラ・スタインガードなどの批判的精神科医によって提起された問題を快く同化することができる（第2章と第4章を参照）。彼女は認識論的謙虚さの必要性を強調しています。疾患本質主義、医原性の危害、制度的な腐敗、および健康の構造的な決定要因を、専門職が対処すべき差し迫った問題と見なし、オープンダイアローグなどの治療アプローチの採用を推奨しています。「公然と積極的に社会が精神科医に与えた認識論的権威を緩めながら謙虚に実践することは、改革の中核的な推奨事項である…[私たちは]謙虚さ、不確実性、そして複数の視点への尊重を大切にするアプローチを採用する必要がある」（Steingard, 2019）。
批判的精神医学の批判の顕著な焦点は、精神医学的状態を疾患対生活の問題、生物学的に引き起こされたもの対自己主導の行動を代表するもの、および病気対状況に対する理解できる反応に分類するさまざまな二分法であった。前者は医学的注意の正当な焦点と見なされる一方で、後者は医学の領域外に属すると見なされる。
統合的精神薬理学
批判的精神医学は、トーマス・サズが主張したような「精神疾患の神話」のためではなく、「化学的治療の神話」のために主張している。（Double, 2022）
モンクリーフは、薬物作用の「疾患中心」モデルと「薬物中心」モデルとの間の対比を提示する。彼女は説明する。「根底にある脳の異常を修正することによって精神医学的薬物が作用することを示唆する現在の疾患中心モデルとは異なり、薬物中心モデルは、精神医学的薬物が正常な脳のプロセスを修正することによって精神状態と行動にどのように影響するかを強調する」（Moncrieff, 2018; 私の強調）。彼女は、病理/異常を逆転させたり、特定の症状に関連する生理学的プロセスを変化させたりする薬物の効果と、その物質を摂取する人なら誰でも経験する薬物の精神活性効果とを区別する。「精神医学的薬物は、アルコールやアヘン剤のような精神活性物質であり、通常の感情や行動を修正し、意識の変化した状態を生み出す。このモデルによれば、変化した薬物誘発性の状態は、精神的な苦痛や障害の症状を抑制または覆い隠すものとして理解される」（Moncrieff, 2013）。
この対比をよりよく理解するために、鎮痛薬と抗うつ薬を考えてみよう。モンクリーフは、アセトアミノフェンやイブプロフェンのような鎮痛薬は、痛みを引き起こす生理学的プロセスに作用することによって「疾患中心」の方法で作用すると信じている。しかし、抗うつ薬は、うつ病の症状を引き起こす生理学的プロセスには作用しない。モンクリーフは、抗うつ薬の服用は、肯定的感情と否定的感情の両方を鈍らせる感情的な鈍化を生み出し、うつ病の感情の強さを低下させると信じている。この感情的な鈍化は、うつ病のメカニズムに作用するのではなく、うつ病の経験を抑制する重ね合わせられた心理的状態である¹¹。
薬物中心モデルは多くの洞察を提供しており、その批判的なサークルでの人気には理由がない（Sandra SteingardとJoanna Moncrieffとのインタビュー、それぞれ第4章と第21章を参照）。しかし、私は最終的にこの枠組みに不満を抱き、欠陥があると考えている。私の見解（Aftab, 2023a）は、「薬物中心」モデルが誤りであり、「疾患中心」モデルが正しいということではなく、この二分法の観点から精神薬理学について考えること自体が問題であるということである。この二分法が有用である程度まで、それはウィトゲンシュタインの梯子として有用である。それを登った後は投げ捨てる必要がある。
薬物が、いかなる「疾患」プロセスの存在とは独立した方法で作用することがしばしばあるという中心的な洞察を私は尊重するが、それは精神薬理学だけでなく、一般的に薬物療法にも当てはまる（Aftab & Stein, 2022）。私たちは依然として、薬物がどのような効果（神経生物学、認知、現象学などにわたる）を持ち、これらの効果が、私たちが対処しようとしている特定の臨床状態の生成または維持に関与するメカニズムとプロセスをどのように修正し、相互作用するかを把握しなければならない。これらの相互作用は複雑であり、「疾患中心」または「薬物中心」として不適切に分類されている。
モンクリーフの、症状を引き起こす生理学的メカニズムへの作用はすべて「疾患中心」として数えられるという特定の規定に注意することが重要である。疾患中心のアプローチを拒否することは、精神医学的薬物が症状の生成に関連する生理学的メカニズムに作用するという仮説を拒否することを意味する。「薬物中心」の治療は、「対症療法」と同じではない。疼痛に対するアセトアミノフェンの使用は対症療法であるが、先に議論したように、モンクリーフによれば「疾患中心」である。薬物中心のアプローチを採用することは、精神薬理学的作用の仮説を間接的な精神活性効果を介した治療効果を呼び起こすものにのみ制限することを意味する。これは、私たちが楽しませることができる仮説の種類にかなりの制限を課すものであり、既存の、そして出現しつつある薬理学的研究によって積極的に挑戦されている制限である。この制限的な影響は、抗精神病薬の治療効果を説明するためにモンクリーフに残された唯一の選択肢が、鎮静、認知の遅延、感情の鈍化などの効果に訴えることであったという事実からも明らかである¹²。抗精神病薬が精神病症状に関連するメカニズムとプロセスに直接的な影響を与える可能性は、「疾患中心」として却下されるためである。例えば、抗精神病薬が脳の予測誤差を標的とし、それによって妄想的信念の再固定化をブロックし、消去学習を可能にする（Corlett et al., 2009）と仮説を立てたり、抗うつ薬が神経可塑性を高める（Casarotto et al., 2021）と仮説を立てたりすると、これは「疾患中心」と見なされ、したがって批判的精神科医にとっては問題となる。
「脳の予測誤差」（または「病理学的に過度に重み付けられた先行知識の精密な重み付け」（Carhart-Harris & Friston, 2019））のような仮説化されたメカニズムが、認知（または心理的）用語で表現されていることは注目に値する。症状を引き起こす心理的メカニズムに作用することと、症状を抑制する精神活性効果との間の違いは、概念的に重要なものであるが、薬物中心の説明にはそれを明確にするための概念的資源がないようである。症状を生成するメカニズムに加えて、症状を維持するメカニズム（一度生成された後）や、症状に影響を与えるメカニズム（重症度や質に関して）について話すこともできる。そのようなメカニズムが存在すればするほど、また精神医学的薬物の可能性のある標的であればあるほど、精神医学的薬物が症状を生成、維持、および修正するメカニズムに作用しないという考えは、それだけ信憑性が低くなる。
私たちは、同じ制限的なコミットメントを伴わない同様の可能性のあるアプローチと薬物中心のアプローチを比較することができる：
- 「効果中心の精神薬理学」: 向精神薬によって生み出される効果の全範囲を考慮することを奨励し、作用機序と標的とされる症状との間の関係にいかなるコミットメントもしないアプローチ。
- 「現象学的精神薬理学」: 向精神薬の使用に伴う現象学的変化の検討を奨励するアプローチ。
- 「アウトカム中心の精神薬理学」: これらのアウトカムが発生するメカニズムに関係なく、関心のあるさまざまな臨床アウトカムを向精神薬がどのように修正するかを見ることを奨励するアプローチ。
- 「医原性精神薬理学」: 医原性の害のあらゆる側面への注意を強調するアプローチ。薬物が病理学的メカニズムに作用することによって治療効果を生み出す場合でさえ。
- 「対症的」 vs 「疾患修飾的」効果: 症状の改善 vs 病気の経過の改善（Ghaemi, 2022）。
私は、薬物中心モデルに惹かれる多くのものが、薬物中心モデルの問題のある仮定なしに、上記のリストに挙げられたアプローチによって提供できるのではないかと推測している。
医学全体にわたる薬物は、厳密に言えば機能不全ではないメカニズムに作用することができる。「不安とうつ病のほとんどの薬物は、アスピリン、イブプロフェン、アセトアミノフェン、およびオピオイドが炎症と侵害受容の異なる側面を妨害することによって痛みを和らげるのと同じ方法で、適応システムの正常な機能を妨害する」（Nesse & Stein, 2019）。疾患プロセスに関する厄介な仮定と薬物の効果に焦点を当てることを結びつけることによって、私たちは精神薬理学の理解に制限を課しており、それらを捨てる方が良い（Aftab, 2023b）。
私は、精神医学的薬物が、精神機能の根底にあり、それを構成する構造、プロセス、およびメカニズムに介入することによって意図された効果を生み出すという統合的な見解を採用している。これらのメカニズムとプロセスは、しばしば十分に理解されておらず、特定の文脈における価値観に基づいた規範を参照してのみ、正常または病理的として分類できる。神経病理学的プロセスに対する修正的行動と、非特異的な精神活性効果（鎮静や感情の鈍化など）を介して媒介される治療効果は、薬物が望ましい効果を生み出す可能性がある2つの事例であるが、それは可能な説明のメニューを使い果たさない。精神医学的薬物が症状メカニズムに作用すると同時に、全体的な精神活性効果を生み出す可能性が高い。向精神薬の治療効果がどのように生み出されるかの説明は、組織の異なる「レベル」での相互作用を利用し¹³、治療的利益の経路は個人によって異なる場合がある（Aftab & Stein, 2022）。どの相互作用が、特定の事例における作用機序の最良の説明を提供するのかは、未解決の科学的疑問である。
DSMと精神医学的診断
DSMが発行されてからの数十年間で、診断マニュアルが精神医学的実践と一般の言説を支配するに至った程度は、望ましいものでも必要でもない。DSMと国際疾病分類（ICD）は、限られていて不完全ではあるが、研究作業、請求および管理業務、および医療統計の収集において、ある程度の信頼性と一貫性を確保する共有言語を提供している。それらは、精神的健康問題の領域について考える他の方法の代替物ではない。私たちはさまざまな診断および分類アプローチを利用可能であり、特定の目的のために特定の文脈で有用な異なる利点と欠点を持っている（Aftab et al., 2024）。自然の種類がない場合、私たちは臨床的、実用的、および科学的な目標に導かれて、この領域を多くの異なる方法で切り分ける柔軟性を持っている（Peter Zacharとのインタビュー、第11章を参照）。私たちが必要としているのは、より大きな方法論的意識と病名分類上の謙虚さである¹⁴。
これはまた、多くの臨床的文脈において、DSM/ICD診断自体がすべて重要であるとは限らないことを意味する。診断はツールであるが、私たちの唯一のツールではなく、しばしば私たちの最良のツールですらない。多くの場合、精神保健の専門家は、医療/精神医学的設定における包括的な臨床的特徴づけ、または心理療法の場合のさまざまな心理学的定式化など、患者について考える他の方法に頼ることによって、より多くを得るかもしれない。McHughとSlavneyの「パースペクティブ」アプローチのような診断的な精神医学的定式化は、カテゴリー診断のみに頼ることの限界を示している（Paul R. McHughとのインタビュー、第15章を参照）。
DSMは、操作を可能にする診断上の拘束衣であるが、それは、正当化される以上の影響力と力を獲得しており、私たちの専門職にとって、そして患者の不利益のために、精神病理学について考える他の有用な方法を窒息させてきた（Allen Frances、G. Scott Waterman、Nassir Ghaemiとのインタビュー、それぞれ第3章、第4章、第12章を参照）。Watermanが第4章で明確に述べているように、「[DSMプロジェクト]は、最適な臨床ケア、教育と訓練、そして精神医学における科学的調査を促進できなかっただけでなく、一度（DSM-IIIに先行するものに対する暫定的な改善とは対照的に）覇権的な正統性として確立されると、それが定義する実体を偽って実体化し、学生や研修生の注意をより有用な学習目標からそらし、おそらく原因と治療法の理解の進歩を遅らせることによって、有害な影響を及ぼし始めた」。
DSMの覇権に取って代わるべきものは何か？私の希望は、別のマニュアルや枠組みの覇権ではなく、病名分類の健全な文化（Aftab et al., 2024）によって取って代わられることである。そこでは、私たちは共有言語の価値を認識するが、それが捉えていない科学的現実をそれに帰することなく、また、それに値しない方法で私たちの実践を支配することを許さない。
多元論
病名分類上の多元論に加えて、私は、学問的な観点からも、精神衛生に対するより多元的なアプローチを支持する。私は、自分自身を2つの使命に従事していると見なしている。
- 精神病理学の形而上学的、関係的、現象学的次元に強く関与する、哲学的に情報提供され、科学的な精神医学の実践を促進すること。
- 精神医学を、精神保健ケアと精神科学のより広範な多元的な領域内に位置づけること。それは、他のアプローチ/枠組み（精神分析的アプローチ、ニューロダイバーシティ運動、聴覚音声、マッド・プライド、心理学における他の科学的アプローチなど）の中で、医学の下に必ずしも包括されないままで不可欠な1つの学問的なアプローチにすぎないことを考慮に入れる。
私は、これらの2つの目標を、「医学内の多元論」と「多元論内の医学」という用語を使用して対比する。歴史家のアン・ハリントンは彼女のインタビュー（第10章を参照）でこの点を提起している。「私も多元論の深い信者ですが、真の多元論への道は、権力を共有する勇気を必要とすると信じています。言い換えれば、還元主義的でなくなることに加えて、この分野はまた、覇権的でなくなることを検討するかもしれません…私は、もしこの分野が、精神保健専門家の協力的エコシステムの一部—医学的な部分—として機能すれば、より強力になり、患者により良く貢献するだろうと示唆しました。」
狂気との対話
立場認識論は、マルクス主義とフェミニストの言説に端を発し、知識は社会的に位置づけられており（社会的な力によって形成され）、疎外されたグループは、その経験によって、疎外されていない人々が気づかないかもしれない問題に気づく可能性があることを強調する。また、関連する経験を欠いている人々には起こらないかもしれない質問をする可能性が高い。したがって、疎外された社会的位置は認識論的な利点を提供するが、それを実現するためには、批判的な反省のプロセスも必要である（Friesen & Goldstein, 2022）。
この伝統では、支配的な社会的知識生産と評価の慣行から誰が排除されているかを理解することに特に重点が置かれている。フェミニストの哲学者は、ジェンダーが知識をどのように位置づけるかに関心を持っている。精神科学の文脈では、立場認識論の焦点は、精神医学的知識を形作る社会的な力、精神医学の患者/生存者/サービス利用者が潜在的な認識論的利点を持っていること、そして精神医学の科学への彼らの積極的な参加の欠如が有害な結果をもたらした方法である（精神医学と精神科学の文脈における立場認識論の議論については、Friesen & Goldstein, 2022、およびKnox, 2022を参照）。立場認識論は、「生きた経験」を精神医学的認識論に組み込み、その変革的な効果を評価する1つの方法を提供する¹⁷。
ニューロダイバーシティ運動は、個人が社会の他の人々によって理解される条件、および医療を受けるか研究に参加する条件をどのように再構築できるかの良い例として役立つ。ニューロダイバーシティ運動の主な信条は、神経学的発達と機能のバリエーションは自然で価値のあるものであり、必ずしも疾患や病理を示すものではないということである（Leadbitter et al., 2021）。ニューロダイバーシティ運動自体は異質であるが、一般的なテーマには、障害の社会関係モデル、障害を持つ権利と社会正義（障害者の配慮を含む）、そして自閉症などの状態を、集団的な機能に積極的に貢献する生物多様性の表現である神経認知のバリエーションとして理解することが含まれる（Chapman, 2021）。（ニューロダイバーシティの紹介については、Chapmanとのインタビュー、第8章を参照）。ニューロダイバーシティは、「マイノリティ認知スタイル」を病理、欠陥、または正常性からの逸脱として理解することに異議を唱え、代わりに、これらのマイノリティ認知スタイルが「支配的な文化によって抑圧され、疎外され、または不十分にサービスされ、不適切に配慮されている」ために問題として生じる、健全な多様性と変異の観点からの理解を奨励している（Walker & Raymaker, 2021）。
ニューロダイバーシティ運動の動機とマッド・プライドとして知られる運動との間には明確な相乗効果がある。ニューロダイバーシティが神経認知の違いに焦点を当てるのに対し、マッド・プライドは精神医学に関連する心理的な違いに焦点を当てる。この問題についてはかなりの意見の相違があるが、ニューロダイバーシティとマッド・プライドの両方において、病気と障害の概念を保持するためのいくらかの余地があるように見える¹⁸。ホフマンは、伝統的なマッド・プライドモデルとハイブリッドなモデルを区別している。前者は、精神的な違いは病気でも病理でもないとしているのに対し、後者は、いくつかの精神的な違いが病気であることを認めているが、両モデルは、精神医学によって精神病理学として理解されている精神的な違いは「受け入れに値する」、「治療、治療、その他の変更、または予防を必要としない」という主張で統一されている。そして、それらは「単なる受け入れを超えた尊敬、評価、および他の種類の積極的な評価に値する」ことさえあるかもしれない（Hoffman, 2019）。
ニューロダイバーシティおよびマッド・プライド運動の提唱者は、医学的介入の使用または科学的研究に必ずしも反対しているわけではない。しかし、彼らは、これらの医学的介入が、定型発達の大多数の条件ではなく、神経多様性およびマッドな個人にとって受け入れ可能で望ましい条件で研究され、提供されるべきであると主張する。よく知られた障害者の権利のスローガンにあるように、「私たち抜きに、私たちのことは何もするな」¹⁹。
マッド・プライドの背後にある感情は、ジュディ・チェンバレンの回想録『On Our Own』（1978）で、おそらく最も印象的かつ鮮やかに表現されている。
長い間、精神病患者は顔がなく、声のない人々でした。私たちは、最悪の場合、人間以下の怪物、または、せいぜい、絶え間ない専門家の支援があれば、単調な仕事をこなし、わずかな生計を立てることができる哀れな障害者と考えられてきました。他の人々が私たちをこのようにステレオタイプ化された方法で考えているだけでなく、私たち自身もそう信じていました。この10年間に、精神病患者の解放運動が出現し成長して初めて、私たち元患者は、この歪んだイメージを振り払い、自分たちが何者であるか—強みと弱み、能力とニーズ、そして独自のアイデアを持つ多様な人々のグループ—として自分たち自身を見始めるようになりました。精神医学による私たちの「ケア」と「治療」、そして「精神疾患」の性質、そして感情的な危機にある人々に対処するための新しくより良い方法についての私たちのアイデアは、精神保健専門家のそれらとは大きく異なります。
これは、精神医学と患者/サービス利用者の間のパワーダイナミクスの根本的な再編成を求めている。フーコーが「狂気についての理性の独白」と呼ぶものは、狂気との対話に変容する必要がある。「18世紀末に狂気が精神疾患として構成されたことは、対話が破られたことの証拠であり、狂気と理性との間で交換が行われた、文法が固定されていないどもる、不完全な言葉のすべてを忘却の彼方に押しやった。狂気についての理性の独白である精神医学の言語は、そのような沈黙に基づいてのみ確立された」（Foucault, 2001, p. xii）。
サム・フェローズ（インタビュー、第9章を参照）は、生きた経験と哲学的検証との間の批判的な関係が両方向に作用することを指摘している。「哲学者が診断された個人が間違っていると合法的に主張できるのはいつか？…誰かが重要な生きた経験を持っている可能性があり、それにもかかわらず、その生きた経験から役に立たない概念を形成する可能性がある。おそらく、誰かが、生きた経験から概念を形成する際に、健康と病気の性質、または何が良い科学的概念を構成するかについて、役に立たない暗黙の仮定を持っているのかもしれない。したがって、サービス利用者が形成する概念に異議を唱えながら、生きた経験自体に異議を唱えない精神医学の哲学者が存在する余地があるかもしれない」（Fellowes, 2021）。これは、先に述べた、立場認識論によって「経験による専門家」に要求される批判的関与のプロセスを強調することと一致する。
しかし、そのような対話が意味のある形で行われるようになるまでには、長い道のりがある。ネヴ・ジョーンズは、彼女のインタビュー（第6章を参照）のある時点で、これを明確に述べている。「集団的な痛みがあり、また個人の痛み、不信、怒りもある。ここでの悲劇は、この歴史が要求する種類の対話と協働が、少なくとも大規模には、これまで見られなかったことである。つまり、深い傾聴と体系的な再考のための非常に大きな可能性があるように私には思える…これが起こらなかったことは、システムへの信頼をさらに損ない、イデオロギー的な二極化の種をまくのを助けている。」
精神医学と社会統制
精神医学における社会統制の問題は、人権法、および民主主義の他の原則と制度の観点から解釈される必要がある。民主主義は、他人に明白なリスクをもたらさない限り、信念と行動の自由な表現を保護することを目指している…公共の安全に対するリスクは、問題を提起し、医療およびヘルスケア全般に関連する問題とはまったく異なる解決策を必要とする。他人の安全のための個人の統制は、基本的に国家の活動であり、医療専門職やその他のヘルスケア専門職の活動ではない。（Bolton, 2008, p. xxvii）
非自発的な拘束と治療が許可されるかどうか、そして、もし許可されるなら、どのような状況下で許可されるかは、精神医学が医学専門職として決定する根本的な問題ではなく、むしろ社会とその立法府によってなされるべき倫理的および法的な決定である（臨床の文脈では、州によって責任を負うものとして指定された臨床家は、法律に従って決定を下すために彼らの臨床的専門知識を使用するが、法律が何であるかを決定するわけではない）。しかし、精神疾患に関する社会統制と公共の安全へのリスクについての議論は、これらの状態を病理として枠組み化することによって不当に影響を受けており、それによって、治癒、予防、または治療が、個人にとって最善の利益であると必然的に見なされ、その結果、個人が意思決定能力を欠いている場合にはいつでも、治療がデフォルトの選択肢となる。より開かれた社会政治的な議論には、これらの状態の病理学的理解に異議を唱えるニューロダイバーシティやマッド・プライドなどの視点を取り入れる必要がある。
社会は、競合する価値観をどのように優先したいかを決定しなければならない（例えば、自律性と尊厳を、傷害、死亡、または公共の安全の可能性とバランスをとる）。精神科医は確かにこの議論の利害関係者であるが、決定は根本的に彼らのものではない。これを言うことは、粗雑な社会相対主義を支持することではなく（社会は賢明にも、賢明でなくも、倫理的にも、非倫理的にも選択できる）、責任の集合的な性質を特定することである。非自発的な拘束/治療に関連する政策決定は、倫理、人権、公共の安全の問題であり、倫理、人権、公共の安全の原則を使用して、立法府によって決定されるべきである。
国連の障害者の権利に関する条約（CRPD）が、国際人権法として精神医学的な強制に異議を唱えてきたことは注目に値し、驚くことではないが、これは終わりのない論争と議論の対象となっている（Stein et al., 2021）。この巻では、国連の立場は、2014年から2020年まで健康の権利に関する国連特別報告者を務めたダイニウス・プーラスによって代表されている。
CRPDの第12条は、「障害者は、生活のすべての側面で他の者と平等に法的能力を享受する」こと、「加盟国は、障害者が法的能力を行使する際に必要とするかもしれない支援へのアクセスを障害者によって提供するための適切な措置をとる」こと、そして法的能力の行使に関連する措置が「個人の権利、意思、および好みを尊重する」べきであると述べている。
プーラスは、彼のインタビュー（第19章を参照）でこのビジョンを反映している。「私たちは、個人の意思と好みに従って支援を提供することによって、代替意思決定を置き換えるための創造的な解決策をすべてのレベルで真剣に探求するために、協調的な努力で前進する必要があります。この方向へ進まない場合、私たちは常に強制のための議論の使用と誤用に依存し続けるでしょう。私の視点からすると、すべての強制の事例は、体系的な失敗の兆候として、そして非強制的な代替手段を探すための刺激として見られる必要があります。」
私は、CRPDが取る非自発的ケアに関する広範で包括的な立場に苦労しており、個人が深刻な障害を負い、深刻な危害のリスクがある「困難な事例」で正確に何をするべきかについての明確さを欠いている。結局のところ、私はCRPDのビジョンを願望的であると解釈する。公正で倫理的な社会における非自発的ケアの範囲と規模は、私たちの社会の現状よりも劇的に低い可能性が高い。私たちの現在の状況で非自発的ケアの必要性を単に呼び出すだけでは、特に私たちがそれらを改善しようとしていない場合、私たちの現在の慣行を公正または倫理的にするわけではない。
英国ノッティンガム大学の精神保健法教授であるピーター・バートレットは、『British Journal of Psychiatry』で次のように主張した。「[私たちの]政策選択は、精神障害を持つ人々が二級市民である世界を私たちに遺贈した。それがCRPDが挑戦するために設計されたものです…医学的な強制は本質的に問題があります。精神障害を持つ人々の生活と選択は、専門家がいかに善意で有能であっても、非常に侵入的な方法で統治され、統制されています。それは、CRPDによって想定されている、私たちの残りが享受する完全な市民権ではなく、一種の『ある程度の市民権』です。CRPDの用語では、それは問題です…どのような支援システムが適切であり、個人の意思と好みがどのように確認されるかは、かなりの議論の対象です。これらは複雑な問題であり、確かに解決すべきことが多く残っていますが、個人と彼または彼女が望むもの（または望むであろうもの）から始めるべきであるという考えは、私たちの考え方を再構築する上で重要なものです」（Gosney & Bartlett, 2020）。
私は、精神科医ポール・ゴスニーが同じ議論で言ったことの一部が好きである。「現代の精神医学の実践の多くは、私たちが傷つけられた人生から人々を救おうとしているように感じられます。もし私たちのツールの1つが奪われるのであれば、社会がそのすべてのメンバーにとってより良く行うことへの対応するコミットメントが必要です」（Gosney & Bartlett, 2020）。それは、私が問題をどのように見ているかを反映しています。私たちは、精神医学的ケアにおける強制を可能な限り減らすことを目指さなければなりませんが、もし私たちが、精神医学的に障害のある人々のニーズを満たすことができる、公的に資金提供されたケアのコミュニティシステムと非自発的治療への実行可能な代替手段を作成することへの対応するコミットメントなしに、危害を加えることなくそうすることができるだけである。
ビールは雄弁に主張している、「最悪の場合、現代の精神保健サービスは、強制と排除という2つの二極化された（しかし関連する）価値観に基づいて機能しているように見える」（Beale, 2021）。言い換えれば、精神医学的サービスの態度は、もし私たちがあなたを強制できないなら、私たちはあなたを見捨てるでしょう、ということである（Spandler, 2017）。私見では、精神医学的障害の権利に関する妥協のない立場は、リバタリアンの視点からではなく（医療がない場合、患者は自分で対処するために放置される）、社会福祉の視点から来る場合にのみ擁護可能である。私たちの社会が非自発的ケアと異なる関係を持つことができることは、非常にあり得る。私たちが非自発的ケアにこれほど大きく依存しているのは、危機支援、ピアサポート、精神保健サービスへのアクセス、自発的な入院ケア、住宅、食料、雇用、障害者のための配慮などの形で、コミュニティケアの他の形態に非常に貧弱に投資してきたからである。米国のようないくつかの国におけるコミュニティケアの失敗は、非自発的な精神医学的ケアと治療の代替手段が投獄やホームレスに終わるという悲劇的な状況につながっている。非自発的ケアの現在の必要性は、私たちの現在の社会構造内に存在する—臨床家は、この文脈内で困難な選択をしなければならない。私たちは社会として根本的により良く行うことができ、私たちがその方向へ進む特徴を指摘することは比較的容易である。
コミュニティケア、外来ケア、危機ケア、ピアサポート、住宅、および自発的入院ケアへの多大な投資。
非自発的なケアにおける尊厳、快適さ、および意味の保存への重点。
意思決定能力が損なわれている場合、最善の利益基準に頼る代替意思決定から、現在能力を欠いている個人の意思と好みを尊重する支援付き意思決定および事前意思決定への移行。
あらゆるレベルの意思決定への、生きた経験を持つ個人の意味のある関与。
より良い非自発的な精神医学的ケアの状態を想像することは、より良い社会を想像することである²⁰。私たちがそうする必要があることを認識しなければ、私たちはそれに向かって進むことさえできない。私が思うに、問題があることを認識しないことは、集団的な倫理的失敗である。
概念的および哲学的な問題は、精神医学的批判および精神医学的改革のプロジェクトに関連していると確信しているが、哲学はそこまでしか行けず、それ以上はできないことをますます意識している。哲学者のアミア・スリニバサンは、理論家は「活動家や政治的アクターが必要としているのは、より良い哲学的ツールやより良い哲学的概念であるという、不当な確信…を持っている」とインタビューで述べた。私は、彼らが必要としているのは、精神障害のサスジアン的な拒否によって生成される逆効果的な二極化という、より良い哲学的ツールであると確信しているが、より頻繁に、そしてより重要に、彼らが必要としているのは、より多くの政治的力かもしれないと考えている（Maier, 2021）。
謝辞
この章の執筆プロセス中に建設的かつ批判的な意見を提供してくれた多くの同僚に深く感謝します。G. Scott Waterman、Peter Zachar、Richard Gipps、George Ikkos、Helen Spandler、Sandy Steingard、Robert Chapman、Anne-Marie Gagné-Julien、Crystal Tomusiak、およびJustin Garsonに感謝します。
参考文献
Aftab, A. (2020). The false binary between biology and behavior. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 27(3), 317–319.
Aftab, A. (2022). [Book review] Problems of living: perspectives from philosophy, psychiatry, and cognitive-affective science: Stein, Dan. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 85, 107–110.
Aftab, A. (2023a). ‘Drug-centered model’ of psychopharmacology doesn’t mean what you think it means. Psychiatry at the Margins, 29 June 2023.
Aftab, A. (2023b). A psychopharmacology fit for mad liberation? Asylum, 30(1).
Aftab, A., & Druss, B. G. (2023). Addressing the mental health crisis in youth—sick individuals or sick societies? JAMA Psychiatry, 80(9), 863–864.
Aftab, A., & Rashed, M. A. (2021). Mental disorder and social deviance. International Review of Psychiatry, 33(5), 478–485.
Aftab, A., & Ryznar, E. (2021). Conceptual and historical evolution of psychiatric nosology. International Review of Psychiatry, 33(5), 486–499.
Aftab, A., & Stein, D. J. (2022). Psychopharmacology and explanatory pluralism. JAMA Psychiatry, 79(6), 522–523.
Aftab, A., Huda, A. S., & Meechan, C. (2022). Beyond problematic binaries in mental healthcare: a commentary on Read & Moncrieff—depression: why drugs and electricity are not the answer. Psychological Medicine, 52(8), 1414–1415.
Aftab, A., Banicki, K. Ruffalo, M., & Frances, A. (2024). Psychiatric diagnosis: a clinical guide to navigating diagnostic pluralism. Journal of Nervous and Mental Disease, in press.
Beale, C. (2021). Magical thinking and moral injury: exclusion culture in psychiatry. BJPsych Bulletin, 46(1), 1–4.
Bell, V., Wilkinson, S., Greco, M., Hendrie, C., Mills, B., & Deeley, Q. (2020). What is the functional/organic distinction actually doing in psychiatry and neurology? Wellcome Open Research, 5, 138.
Blashfield, R. K. (1982). Feighner et al., invisible colleges, and the Matthew effect. Schizophrenia Bulletin, 8(1), 1–6.
Bolton, D. (2008). What Is Mental Disorder? An Essay in Philosophy, Science, and Values. Oxford: Oxford University Press.
Bowden, G., Shankar, R., Cooke, A., & Kinderman, P. (2020). Understanding Depression: Why Adults Experience Depression and What Can Help. Leicester: British Psychological Society.
Bracken, P., Thomas, P., Timimi, S., et al. (2012). Psychiatry beyond the current paradigm. British Journal of Psychiatry, 201(6), 430–434.
Carhart-Harris, R. L., & Friston, K. (2019). REBUS and the anarchic brain: toward a unified model of the brain action of psychedelics. Pharmacological Reviews, 71(3), 316–344.
Casarotto, P. C., Girych, M., Fred, S. M., et al. (2021). Antidepressant drugs act by directly binding to TRKB neurotrophin receptors. Cell, 184(5), 1299–1313.e19.
Chamberlain, J. (1978). On Our Own: Patient-Controlled Alternatives to the Mental Health System, p. xi. New York: Hawthorn Books.
Chapman, R. (2021). Neurodiversity and the social ecology of mental functions. Perspectives on Psychological Science, 16(6), 1360–1372.
Chapman, R. (2023). A critique of critical psychiatry. Philosophy, Psychiatry, & Psychology. 30(2), 103–119.
Chomsky, N., & Foucault, M. (1971). Human nature: justice versus power. https://chomsky.info/1971xxxx/.
Corlett, P. R., Krystal, J. H., Taylor, J. R., & Fletcher, P. C. (2009). Why do delusions persist? Frontiers in Human Neuroscience, 3, 12.
Dawson, G., & Pies, R. (2022). Antidepressants do not work by numbing emotions. Psychiatric Times, 26 September. https://www.psychiatrictimes.com/view/antidepressants-do-not-work-by-numbing-emotions.
de Haan, S. (2020). An enactive approach to psychiatry. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 27(1), 3–25.
Double, D. (2015). Giving up the disease model. The Lancet. Psychiatry, 2(8), 682.
Double, D. B. (2019). Twenty years of the Critical Psychiatry Network. British Journal of Psychiatry, 214(2), 61–62.
Double, D. B. (2022). Towards a more relational psychiatry: a critical reflection. BJPsych Advances, 28(3), 170–178.
Fellowes, S. (2021). How should philosophy of psychiatry relate to the lived experience of service users? https://samfellowes.com/philosophyofpsychiatryblog/index.php/2021/10/23/how-should-philosophy-relate-to-the-lived-experience-of-service-users/.
Foucault, M. (2001 [1961]). Madness and Civilization: A History of Insanity in the Age of Reason (R. Howard, Trans.). Abingdon: Routledge.
Friesen, P., & Goldstein, J. (2022). Standpoint theory and the psy sciences: can marginalization and critical engagement lead to an epistemic advantage? Hypatia, 37(4), 659–687.
Ghaemi, S. N. (2022). Symptomatic versus disease-modifying effects of psychiatric drugs. Acta Psychiatrica Scandinavica, 146(3), 251–257.
Gosney, P., & Bartlett, P. (2020). The UK Government should withdraw from the Convention on the Rights of Persons with Disabilities. British Journal of Psychiatry, 216(6), 296–300.
Hoff, P. (2005). Die psychopathologische perspektive. In: Bormuth, M., & Wiesing, U. (eds), Ethische Aspekte der Forschung in Psychiatrie und Psychotherapie, pp. 71–79. Cologne: Deutscher Ärzte.
Hoffman, G. A. (2019). Public mental health without the health? Challenges and contributions from the Mad Pride and neurodiversity paradigms. In: Cratsley, K., & Radden, J. (eds), Developments in Neuroethics and Bioethics, Volume 2, pp. 289–326. Amsterdam: Elsevier.
Hooks, B. (2000). Feminist Theory: From Margin to Center, p. 10. London: Pluto Books.
Johnson, M. L. (2021). Neuroqueer feminism: turning with tenderness toward borderline personality disorder. Signs: Journal of Women in Culture and Society, 46(3), 635–662.
Knox, B. (2022). Exclusion of psychopathologized standpoints due to hermeneutical ignorance undermines psychiatric objectivity. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 29(4), 253–266.
Leadbitter, K., Buckle, K. L., Ellis, C., & Dekker, M. (2021). Autistic self-advocacy and the neurodiversity movement: implications for autism early intervention research and practice. Frontiers in Psychology, 12, 782.
Lemoine, M. (2019). On the neurobiological redefinition of psychiatric symptoms: elimination, reduction, or what? Synthese, 196(6), 2117–2133.
Lisinski, A., Hieronymus, F., Näslund, J., Nilsson, S., & Eriksson, E. (2020). Item-based analysis of the effects of duloxetine in depression: a patient-level post hoc study. Neuropsychopharmacology, 45(3), 553–560.
Maier, J. (2021). The philosophy of porn. Prospect, 19 July. https://www.prospectmagazine.co.uk/magazine/the-philosophy-of-porn-amia-srinivasan-interview.
Middleton, H., & Moncrieff, J. (2019). Critical psychiatry: a brief overview. BJPsych Advances, 25(1), 47–54.
Moncrieff, J. (2013). Magic bullets for mental disorders: the emergence of the concept of an ‘antipsychotic’ drug. Journal of the History of the Neurosciences, 22(1), 30–46.
Moncrieff, J. (2018). Research on a ‘drug-centred’approach to psychiatric drug treatment: assessing the impact of mental and behavioural alterations produced by psychiatric drugs. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 27(2), 133–140.
Moncrieff, J. (2020). ‘It was the brain tumor that done it!’: Szasz and Wittgenstein on the importance of distinguishing disease from behavior and implications for the nature of mental disorder. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 27(2), 169–181.
Nesse, R. M., & Stein, D. J. (2019). How evolutionary psychiatry can advance psychopharmacology. Dialogues in Clinical Neuroscience, 21(2), 167–175.
Read, J., & Moncrieff, J. (2022). Depression: why drugs and electricity are not the answer. Psychological Medicine, 52(8), 1401–1410.
Sadler, J. Z. (2005). Values and Psychiatric Diagnosis, Volume 2. Oxford: Oxford University Press.
Spandler, H. (2017). From psychiatric abuse to psychiatric neglect? by Helen Spandler. Asylum, 23.2, https://asylummagazine.org/2017/09/from-psychiatric-abuse-to-psychiatric-neglect-by-helen-spandler-2/.
Stein, D. J. (2021). Problems of Living: Perspectives from Philosophy, Psychiatry, and Cognitive-Affective Science. New York: Academic Press.
Stein, M. A., Mahomed, F., Patel, V., & Sunkel, C. (2021). Mental Health, Legal Capacity, and Human Rights. Cambridge: Cambridge University Press.
Steingard, S. (2019). A path to the future for psychiatry: controversies and clinical implications. In: Steingard, S. (ed.), Critical Psychiatry, pp. 207–220. London: Springer Nature.
Szasz, T. S. (1960). The myth of mental illness. American Psychologist, 15(2), 113.
Táíwò, O. m. O. (2022). Elite Capture: How the Powerful Took over Identity Politics (and Everything Else). Chicago: Haymarket Books.
Thomas, P., & Bracken, P. (2004). Critical psychiatry in practice. Advances in Psychiatric Treatment, 10(5), 361–370.
Wakefield, J. C. (2007). The concept of mental disorder: diagnostic implications of the harmful dysfunction analysis. World Psychiatry, 6(3), 149.
Walker, N., & Raymaker, D. M. (2021). Toward a neuroqueer future: an interview with Nick Walker. Autism in Adulthood, 3(1), 5–10.
Weil, S. (2002). Gravity and Grace, p. 114. Abingdon: Routledge.
Yeomans, D., Moncrieff, J., & Huws, R. (2015). Drug-centred psychopharmacology: a non-diagnostic framework for drug treatment. BJPsych Advances, 21(4), 229–236.
Zachar, P., Banicki, K., & Aftab, A. (2023). Historical and philosophical considerations in studying psychopathology. In: Krueger, R. F., & Blaney, P. H. (eds), Oxford Textbook of Psychopathology, 4th Edition, Chapter 2. Oxford: Oxford University Press.
¹ シモーヌ・ヴェイユに触発された：「神の概念を浄化する二つの無神論がある」（Weil, 2002）。
² ベル・フックスはフェミニズムについてこう述べている。「私たちは、それが進行中の理論であることを主張し、必ず批判し、疑問を呈し、再検討し、新しい可能性を探求しなければならないと主張することによって、フェミニスト思想の覇権的な支配に抵抗する」（Hooks, 2000）。
³ ドイツの歴史家で精神科医のパウル・ホフが使用したフレーズ。彼は精神医学の歴史を「単一メッセージの神話への連続的な崩壊」と表現した（Hoff, 2005）。
⁴ モノリシックな制度に向けられた批判の幻想に気を取られないことが重要である。その見解は明らかに間違っている。精神医学は多くの伝統を持つ多様な分野であり、精神医学に対する批判は、通常、精神医学内の特定の（支配的な）実践に対する批判である。
⁵ ダブルはここで、機能的対器質的の区別を呼び出している。この区別の様々な問題については、Bell et al. (2020)を参照。
⁶ 「還元」は、この文脈で精神医学の文献で一般的に使用される用語であるが、Lemoineは、還元は技術的に正しい用語ではなく、代わりに意図されているのは精神医学的症候群の神経生物学的再定義であると正しく主張していると考えている（Lemoine, 2019）。
⁷ 問題をさらに混乱させるために、「批判的精神医学」という呼称は、精神医学的診断と介入に対して声高で激しい批判者である英国の心理学者や心理療法家のグループ—ジェームズ・デイヴィス、ジョン・リード、ルーシー・ジョンストン、ピーター・キンダーマンが著名な例—に対してオンラインの議論で頻繁に適用されるが、彼らはクリティカル・サイキアトリー・ネットワークとの明白な同盟にもかかわらず、このグループは「批判的精神医学」のラベル（またはそのことについては他のいかなるラベル）で特徴づけられることに抵抗し、一貫して自己認識していない。
⁸ 「反精神医学」と「批判的精神医学」を区別するタスクは、多くのコメンテーターも関与してきたが、私はそのような試みに警戒している。それは、概念の歴史的および哲学的混乱を考えると、反精神医学と批判的精神医学の間の明確な区別が維持不可能であるように思われるだけでなく、そのようなプロジェクトは、正当な批判と非正当な批判の形態を区別したいという願望によってしばしば動機づけられているように見えるためである。反精神医学と批判的精神医学との間に区別が存在する限り、その区別が批判の正当性の問題と、その批判が真剣に受け止められるに値するかどうかと関係があるとは私は確信していない。
⁹ 「機能不全」と「疾患実体」についての言及は、精神医学的状態の症状を生成する機能不全のメカニズムについての科学的な推論というよりも、むしろ民俗精神病理学的説明のモードである可能性がある。私はここで後者を指している。
¹⁰ 私は、ウェイクフィールドの機能不全の概念を「生物学的に設計された（すなわち、自然淘汰された）機能のために内部メカニズムが機能しないこと」として念頭に置いている（Wakefield, 2007）。これは、彼の機能不全の説明を受け入れるという意味ではない—私はせいぜい不可知論的である。ここでの私の意図は、「何かがうまくいかなかった」という民俗心理学的概念と自然な機能不全の概念との間の不一致を示すことだけである。
¹¹ 既存の臨床研究は、抗うつ薬の有効性が主に感情的な鈍化によって媒介されるという見解を支持していない（Dawson & Pies, 2022）。さらに、モンクリーフは、現在のデータによっても支持されていない別のメカニズムとして、非盲検化からの増幅されたプラセボ効果を呼び出している（Lisinski et al., 2020）。
¹² 精神医学的薬物が単に痛みを伴う感情を鈍らせたり抑制したりするという考え—本質的にはアルコールを摂取することと何ら変わらない—は、モンクリーフや他の批判的精神科医によって意図されていないかもしれないが、精神薬理学に対する道徳的な（医学的ではない）姿勢に危険なほど近づく可能性がある。
¹³ 私はここで「レベル」を、さまざまな空間的および時間的スケール、および部分と全体の組織的関係のヒューリスティックとして使用している。レベルが現実の形而上学的な特徴を反映しているという、あるいは科学的な説明が特定のレベルに存在するという、より深い哲学的な主張をしているわけではない。さらなる議論については、Markus I. EronenとAngela Potochnikの著作を参照されたい。
¹⁴ 読者は、クリスタル・トムシアクのコメントに興味を持つかもしれない。「ここで根本的な懸念は、精神医学が、患者が彼らにとってうまくいく方法で彫るのを助けること対、彫ることを担当する者として自らを保持する範囲についてである。これは、エンパワーメントに焦点を当てたトラウマインフォームド・アプローチが重要なレンズとなる場所である（とはいえ、これがすべての人にとって最高の枠組みであるとは言っていない）。すべてを彫り、枠組みするのは精神医学次第ではないかもしれない」（個人的な通信、2022年10月12日）。
¹⁵ 私たちは、DSM/ICD診断と、（精神医学的な）診断のより一般的な意味、すなわち、何が起こっているかの記述および/または説明とを区別することができる。この一般的な意味での診断は重要であり、避けられない。
¹⁶ ジョージ・イッコスは次のように述べている。「診断への意欲と焦点は、患者の関係と経験、期待、ニーズを確立し理解する上での障害として作用する可能性がある。それは非常に厄介な問題であるが、診断が問題ではないことがかなりすぐに明らかになる患者を繰り返し見ていることは事実である。もちろん、他の患者ではそうである。」彼は続けて、「したがって、疑問は、規制当局（およびサービス資金提供者）が、精神科医が診断に達することなく、経験とニーズに対処することに満足しているかどうかである。これまでのところ、答えはそうではないようだ」（個人的な通信、2022年8月16日）。
¹⁷ 立場認識論には批判がないわけではない。最近、オルフェミ・O・タイウォは、立場認識論が立場認識論によって特定された問題を是正するのにほとんど役立っていない「迎合の政治」につながったという説得力のある批判を提供した（Táíwò, 2022）。
¹⁸ 驚くべきことに、「境界性パーソナリティ障害」を保持し、非難を解くための議論さえ、ニューロクィア・フェミニズムの視点からなされている（Johnson, 2021）。
¹⁹ クリスタル・トムシアク：「複数の形のトラウマを持つ人々は、研究から除外されることが多く、研究の成果は、非常にユニークな経験を持ち、タイプ内にうまく収まらない人々には限定的な関連性しかないことがよくある。この意味での『私たち』は時々存在しない。そして、誤った『私たち』の感覚によって消去されることは有害であるかもしれない…私は、どれだけの複雑なトラウマの生存者が相談されたかは気にしない—彼らは私の経験を持っていなかった」（個人的な通信、2022年10月12日）。
²⁰ 前述のように、非自発的な精神医学的コミットメントと治療に関しては、実際に実践で達成できること—そして単に望まれるだけでなく—について意見の相違がある。これらの意見の相違を決定的に解決できる立場にあるとは思いませんが、少なくとも、より良くする必要があるという共通の認識を見つけることはできます。
