第2章
共感を超えて
エンゲージメントを向上させるための基礎概念とテクニック
人生における最初のルールは、何も明かさないこと、誰と一緒であろうと、自分が言うことには非常に用心深くなることだ。
エリザベス・アストン
『ダーシーの繋がり』¹
肩書きの前の人物
残念ながら、多くの患者は、特に自殺、近親相姦、ドメスティック・バイオレンス、薬物乱用といった機密性の高いタブーな話題を探る際、臨床家と一緒にいると上記のような格言を採用してしまうかもしれません。彼らの用心には多くの理由があります。彼らが私たちのオフィスのドアに近づくとき、M.D.、Ph.D.、M.S.W.、R.N.、M.A.など様々な肩書きを目にするかもしれませんが、それらの肩書きは彼らにとっては比較的重要ではありません。患者にとって重要なのは単純なことです。その肩書きの前の人物は誰なのか？ドアの向こうにいる人物は、自分と協力してくれるのか、それとも優越的な態度をとるのか？受け入れてくれるのか、批判的なのか、温かいのか、冷たいのか、信頼できるのか、無責任なのか、有能なのか、無能なのか？これらはすべて良い質問です。さらに、以前に精神衛生の専門家との接触がうまくいかなかった場合、私たちの課題はさらに難しくなる可能性があります。
つまり、患者は私たちの個人的な生活の事実ではなく、私たちの性格、倫理観、そして人間性を知りたいのです。また、彼らは私たちが何をすべきか知っているのか、つまり私たちの専門知識を知りたいとも思っています。私たち自身の個人的な生活において、親密な詳細を分かち合うことを検討する前に、私たちは潜在的な友人や信頼できる人物として考慮している人々について、これらの質問への答えを求めます。通常、私たちは「魂をさらけ出す」ことが安全だと感じるかどうかを決定するまでに、多くの交流が必要です。しかし患者は、初対面の見知らぬ人に対して、その見知らぬ人が名前の後に何らかの肩書きを持っているという理由だけで、数分以内にこの種の共有を行うことを期待されています。それは、せいぜい奇妙な状況です。
しかし、私たちが強固な治療的同盟（アライアンス）を築くことができれば、それは癒しと苦痛の軽減に多くの希望をもたらします。上記の懸念事項に私たちがどのように対処するかは、共感そのものを超えたエンゲージメントプロセスを深める機会を提供します。これらの患者の懸念は障害物ではなく、むしろ玄関口です。そして、私たちがこれらの問題にどう対処するか、私たちの性格と人間性がどのように示されるかは、面接そのものを通して現れます。才能ある臨床家が意図的かつ驚くほど迅速にこれらの問題に対処するための具体的な方法を提供する、多くの面接の原則、テクニック、および戦略があります。本章は、これらの原則とテクニック、そして私たちがどのようにしてそのような臨床家になれるかについて述べています。そして、それはすべて待合室から始まります。
安全な関係の確立
患者が臨床家と会うまでの待合室での時間は、切迫した遅さで過ぎていくかもしれません。それはしばしば、拒絶への恐れと自己非難に満ちています。しばしば、「ああ、ついにここまで来てしまった、私はあまりにも弱くて精神科医が必要だ」といった反芻が伴います。専門家として、私たちは患者が私たちに対してこのように感じていないと考えたいところですが、自分自身を欺くべきではありません。ほとんどの人々（多くの精神衛生の専門家を含む）にとって、心理的な問題に対する助けの必要性を認めることは、心から動揺することです。この不安を繊細に扱うことは、最初の面接者にとって中心的な課題の一つです。実際、これがうまく処理されない場合、2回目の面接はないかもしれません。
ハリー・スタック・サリバンは、彼の古典的な著作『精神医学的面接』の中で、「自己システム（self-system）」と呼ぶ斬新なアイデアを説明しています。この自己システムは、「私たちが新しい人々と出会う際に自尊心の低下から私たちを守る、広大なプロセス、覚醒状態、シンボル、そして警告のサインのシステム」²から構成されています。この自己システムは、意識的および無意識的な対処メカニズムの両方から成り立ち、拒絶の恐れによって生じる不安を軽減しようと活性化します。この自己システムは、患者が上の空で雑誌のページをめくったり、携帯電話で気を紛らわせたりするときに、高まりを見せます。
すぐに3つのアイデアが思い浮かびます。第一に、最初の面接における臨床家の主要な目標の一つは、患者の不安を減少させ、それによって非常に活動的な自己システムの必要性を減らすことです。第二に、自己システムの活性化は、対人関係の不安に対する患者の防御の働きについて、臨床家に対して優れた予備的な窓を提供します。したがって、面接の最初の10分間は、患者の精神的な「番犬」、つまり健康的で凶暴なものの両方の働きに対する予期せぬ窓となります。第三に、ほとんどの場合、臨床家が新しい患者と会うとき、臨床家自身の自己システムも活性化されます。これら3つのプロセスの相互作用が、エンゲージメントプロセスのまさに核心にあります。
これまで見てきたように、ある程度まで共感を伝えることは、患者の活発な自己システムの必要性を大幅に減らすことができますが、他の特定のプロセスも被面接者を安心させることができます。1950年代および1960年代に、カール・ロジャーズは「無条件の肯定的配慮（unconditional positive regard）」という概念を発展させ、次のように定義しました。「セラピストは、クライアントに対し、その思考、感情、または行動の評価に汚染されることなく、可能性を秘めた一人の人間として、深く真摯な配慮を伝える」³。これは強力な声明です。これは、直観のプロセスに見られる分析的思考の保留に似ています。
進行中の治療ではなく、最初の面接の文脈に置かれると、無条件の肯定的配慮は、面接者による被面接者に対する道徳的意見の保留として解釈されます。簡単に言えば、患者は臨床家が自分を裁かないという感覚を持って立ち去ります。多くの場合、この安全な感覚は、友人、家族、雇用主の顔に浮かんだ一連のしかめ面（そして時として一生涯の経験）に遭遇した患者の最近の経験と著しく対照的です。このしかめ面のパレードに続くかどうかは、面接者次第です。
この点で、臨床家が離婚、宗教、性的指向、自殺、暴力、児童虐待、レイプ、中絶といった感情的に負荷のかかった問題によって生じる可能性のある動揺を自ら解決しておくことが重要になります。これらの活動に対する臨床家の見解がどうであれ、最初の面接における目標は、患者に対して判断を示さないことです。代わりに、面接者は、アーモンド・ニコリ・ジュニアの非常に賢明な言葉の真実を認識しつつ、これらの考えが患者にとってどのような重要性を持つかを探ることに興味を伝えるよう努めます。彼の言葉とは、「患者が若かろうと年老いていようと、身なりが整っていようと乱れていようと、外向的であろうと内向的であろうと、明確に表現できようと完全に崩壊していようと、高所得であろうと低所得であろうと、熟練した臨床家は、その患者が自分自身とそれほど違いはない、一人の人間として、彼と大いにより似ていることを認識する…」⁴というものです。
実際的に、自分自身にとって潜在的に破壊的なトピックを見つけるための一つの効果的な方法は、自分が一貫して避けているトピックがないか面接を監視することです。例えば、ある面接者は、患者の宗教的信念についてほとんど何も尋ねないことに気づくかもしれませんが、別の面接者は決してセクシュアリティについて尋ねません。データ収集におけるこのようなギャップは、まさに面接者が強い意見を持っているトピックを指している可能性があります。これらの領域では、無条件の肯定的配慮を伝えることが問題となる可能性があります。
論争の的となる問題だけでなく、無条件の肯定的配慮の伝達を妨げることがあります。実際、臨床家として、私たちは最もあり得ないタイミングで、うっかり親のように聞こえてしまうことがあります。以下の、妄想性統合失調症に苦しむ若い男性との対話では、この不穏なプロセスが微妙な形で現れています。
臨床家: 最後の入院以来、何をしていたか、もっと教えてください。
患者: うまくいっています。家でもずっと調子がいいし、医者に言われた薬は全部必要ありませんでした。
臨床家: （間をおいて、臨床家がクリップボードから顔を上げる）じゃあ、言われた通りに薬を飲んでいなかったんですね。
患者: いいえ、ただ頭がぼーっとすると思ったんです。
臨床家: それについては後で少し話す必要がありますね。
この臨床家の言葉の選択は、潜在的に親の叱責を示唆する雰囲気を生み出しました。実際、面接者の最後の発言は、校長室に行くという脅しに疑わしいほど似ています。
対照的に、以下の対話では、異なるアプローチが、患者の自己システムの活性化が著しく少ない異なる相互作用を生み出しています。
臨床家: 最後の入院以来、何をしていたか、もっと教えてください。
患者: うまくいっています。家でもずっと調子がいいし、医者に言われた薬は全部必要ありませんでした。
臨床家: どのような薬を使っていましたか？
患者: ハルシドールと、あとは少しの錠剤…コゲンチンか何かだったと思います。
臨床家: これらの薬を飲んでいる間、どのように感じていましたか、少し教えてください。
患者: 変な感じでした。どちらの薬のせいかはわかりませんが、いつもぼーっとして、霧の中にいるようでした。
臨床家: それは不快な副作用のようですね。
患者: はい、そうでした。
この面接者は、服従という代償を伴わずに懸念を伝えることに成功しました。皮肉なことに、この後の面接では、後者の臨床家の方が、患者に抗精神病薬をもう一度試すよう説得するのにより有利な立場にあると私は推測します。
この議論は、患者に安全感をもたらす別の特徴、つまり非防御的態度（non-defensiveness）を示唆しています。患者は面接者の中に防御的態度を非常に素早く見抜きます。臨床家による防御的な姿勢は、被面接者に「ここで何を言うかに注意しなければならない」という感覚を作り出す可能性があります。以下の例は、統合失調症を患う息子さんの問題に関する苦悩を語る女性に対する臨床家の防御的な姿勢を示しています。
母親: どうしたらいいのかわからないんです。医者が何をやっても助けになりません。いつも同じです。彼らは自分が何をしているのかわかっていないと思います。彼らはメガビタミン療法を試していませんし、それは時々奇跡を起こすと聞いています。その治療法を試してほしいのです。
臨床家: ええと、はっきりさせておきましょう。この種の治療法は未証明であり、おそらく安全ではありません。ですから、ここでは使いません。
母親: でも、効果があったと主張する人もいます。
臨床家: ジョーンズさん、あなたが読むものすべてを信じないでください。
ここでは、患者の信頼を簡単に破壊してしまう可能性のある父権的なトーンが見られます。臨床家の自己システムが活性化され、防御的な「教育的」な姿勢が生じており、これは患者自身の自己システムを相互に活性化させるだけです。この相互作用は、臨床家が母親の内面の世界についての直観が的中した、穏やかな共感的発言から始める以下の対応で避けられたかもしれません。
母親: …彼らはメガビタミン療法を試していませんし、それは時々奇跡を起こすと聞いています。その治療法を試してほしいのです。
臨床家: 随分とフラストレーションを溜めていらっしゃるようですね、ジョーンズさん。少ししたら、メガビタミン療法を含む異なる治療法のメリットとデメリットについて話しましょう。でもまず、ここで私たちがまさに何を扱っているのかをよりよく理解するために、息子さんについてもっと聞きたいです。
母親: はい。長くて複雑です。でも、全ては3年前に始まりました…
安全な同盟の発展の背後にある原則についての議論は、ハリー・スタック・サリバンの言葉から始まりました。サリバンはまた、議論を締めくくる重要な点を提供しています。過剰に活動的な自己システムの発展に寄与する要因の一つは、見知らぬ人が下心（ulterior motives）を抱いているかもしれないという、それほど適応的ではない恐れです。簡単に言えば、患者は自分が利用されたり、あるいは虐待されたりすることを恐れるかもしれません。
患者に対する意識的な虐待は私たちの分野ではまれであると望まれますが、それほど悪質ではない虐待は無意識のうちに入り込む可能性があります。臨床家は、ほとんどあるいは全く意識していない下心を持っているかもしれません。例えば、臨床家が、好かれたい、重要であると感じたいという臨床家のニーズの充足を患者に依存しているかもしれません。もし患者が、臨床家が尊重、配慮、または愛着のようなものを自分たちから必要としていると感じるなら、その関係はもはや安全なものではありません。ここでも、患者は、特定のニーズが満たされない場合に専門的な助けが撤回されるという恐れから、自分が言うことに注意を払う必要に直面します。
サリバンはこの原則を優雅に述べました。
彼は[臨床家]は、対人関係、人格の問題などについて専門的な知識を持つ専門家である。彼は対人関係から生じる満足感に関心を持たず、患者の目における名声や地位を追求しない、あるいは患者を犠牲にして追求しない。この定義に従って、精神科医は、患者が一時的または永続的に仲間に提供するかもしれないものに全く関心がなく、患者による自分の名声、重要性などへの支持に対して非常に抵抗する。もし精神科医が、対人関係の通常の要素を扱うことについてのこのタブーを非常に明確に認識している場合にのみ、多くの疑い深い人々が彼に対処できることを発見し、実際に彼ら自身の問題を彼に伝えることができる。⁵
安全な関係を提供する以外にも、最初の面接者は、臨床家の専門知識に関する次のトピックで見られるように、将来の相互作用が楽しくやりがいのあるものになることを示唆するジェスチャーや言葉を用いて、積極的に患者を肯定的な方法で引き込みます。
臨床家の真実性
「真実性（genuineness）」という用語は、さまざまな研究者によって説明されてきました。共感の場合と同様に、真実性は一見すると漠然とした用語に見えます。もう一度、操作的な定義が明確化を提供します。「真実であること」は、以下が存在するときに発生すると言えます。
臨床家の行動特性が、臨床家が自分自身とも患者ともくつろいでいると感じていることを患者に示唆する。それはしばしば、臨床家における3つの特性によって特徴づけられる。(1) 反応性 (2) 自発性 (3) 一貫性。
おそらく、臨床家の真実性のこれらの特性を調べるための最良の場は、患者のユーモアに対する臨床家の反応を見ることです。ユーモアに直面すると、一部の臨床家は、面接中にユーモアが許されるべきではないかのように、奇妙なぎこちなさを表します。本質的に、これらの臨床家はユーモアの瞬間を「踏みにじる」のです。笑顔や笑いを返す代わりに、彼らは沈痛な表情を維持します。
このかなり極端な形の無反応性（non-responsiveness）は、私たち多くが社交の場で、自分のジョークの後に笑いがないという不運な経験をしたときと同じ不快感に似て、患者の不安を即座に増加させる可能性があります。皮肉なことに、そのような臨床家は、彼らの無反応性がプロフェッショナリズムを表していると主張するかもしれませんが、面接の初期段階でプロフェッショナルな行動が患者の不安の増加をもたらすというのは奇妙に思われます。さらに、この臨床家の反応性の欠如は、涙、怒り、恐れなど、患者のさまざまな感情に対して一律に提供される可能性があり、すべてプロフェッショナリズムの名の下に行われます。
多くの患者は、穏やかな反応性をもって対話する臨床家を好み、そのような偽りのプロフェッショナリズム（pseudo-professionalism）を嫌がります。結局のところ、真のプロフェッショナルの特徴は、彼または彼女がプロフェッショナリズムを装う必要がないことです。そのような臨床家は、自分のボディランゲージと反応性の両方で、素早く簡単にくつろいでいるように見えます。彼らは注意深くリラックスしています。さらに、彼らは面接に適切な自発性（appropriate spontaneity）、つまり、私たちの定義で説明されている真実の相互作用の第2の特徴をもたらします。
この自発性は、思いつくことを何でも共有するためのライセンスとして存在するわけではありません。それどころか、熟練した臨床家は、すべての発言の潜在的な影響を一貫して評価しますが、患者にとって適切であると見なされる場合は、いくつかの自発的な感情を共有する能力も持っています。この自発的な品質は、しばしば、タイミングの良いユーモアのセンス、面接を構成する柔軟な方法、および患者によって発せられた質問に対する非防御的な態度などの特性に現れます。
前述したように、応答性と自発性の度合いについては注意が必要です。多すぎても少なすぎても問題が発生する可能性があります。例えば、明るすぎる面接者は特定の患者を威圧する可能性があり、一方、無表情な面接者は彼らを怖がらせるかもしれません。後者に関して言えば、もしおびえている患者が自殺念慮を共有するのに臨床家といるとあまりに不快に感じる場合、無反応な面接者は無表情な態度をとったことを本当に後悔するかもしれません。臨床家は柔軟なスタイルを育む必要があります。自発性と応答性の度合いは、患者ごと、臨床設定ごとに異なるでしょう。
この点について、「プロフェッショナルな無表情さ」という神話は、患者が彼のまたは彼女の転移（transference）を投影できる中立的なスクリーンを提示するという精神分析の概念の誤解から生じたかもしれません。この中立的なスクリーンの概念は、無反応性のための格言を表すものではありません。まず第一に、ライルがコメントしているように、無表情な提示はかろうじて中立的なスタンスを表しているにすぎません。なぜなら、そのような無表情な反応は、通常、反応しない人が他の参加者を嫌っていることを示唆するからです⁸。この想定される「中立的なスタンス」は、実際には潜在的に非常にエンゲージメントを損なうものです。さらに、空白のスクリーンを提供するどころか、患者を否定的な転移へと偏らせるように見えます。
たとえ治療的な応用のためにこの中立的なスタンスの理論に固執したとしても、私が会った才能ある分析家のほとんどは厳密な意味でそうしていません。中立的なスタンスが評価面接に効果的であるとは限りません。実際、私たちが見てきたように、最初の面接の主要な目標の1つは、2回目の予約に来る誠実な関心につながる、健全な治療的同盟の発展です。無表情な面接は、エンゲージメントの促進にはほとんど役立ちません。
真実の相互作用を一般的に特徴づける第3の要素である一貫性（consistency）を検討することは時宜を得ています。ジェラルド・イーガンは、患者の現在の限界と防御を尊重しつつ、共有された方法で患者の世界を探求する臨床家の意欲によって示される、一貫性の重要性を強調しています。より具体的には、臨床家は、面接の一部で温かい反応を示し、後で冷たく距離を置くといった不一致な行動を避けます。また、イーガンが提供する以下の例でカウンセラーAが示したように、臨床家が突然対立的になることもありません。
患者: あなたが私について本当にどう思っているのか知りたいです。
カウンセラーA: あなたは怠け者だと思いますし、魔法で物事が良くなるならそうしたいと思っていると思います。
カウンセラーB: 正直なところ、そのような直接的な評価には大きな価値を見出しませんが、このことについて直接話すのは良いことだと思います。あなたと私の間で何が起こっているのかを見てみましょう。
カウンセラーBの反応は、発展途上にある面接者と被面接者の関係への進出を含む、探求を共有する意欲を示しています。
まとめて、適切な応答性、自発性、および一貫性の特性は、問題の共有にとって魅力的な環境を作り出すために融合します。巧みにブレンドされると、これらの3つの真実性の特性は、臨床家における感情的なバランスの感覚、つまり、助けを必要とする人にとっての助けの可能な源を示唆するバランスを伝えます。
以下の対話では、これらの特性、および非防御的態度の感覚が、セラピストが簡単に自分の足を踏み外す可能性のある状況で、エレガントに表示されています。この相互作用では、臨床家である医師は、先行する会話から、患者が快適で十分に統合されているが、非常に不安であることを判断しました。したがって、面接者はユーモアが安全に用いられる可能性があると感じました。
臨床家: 今日、救急外来に来るのはどんな感じでしたか？
患者: 落ち着かない、と言うのが一番です。なんだか居心地が悪いというか、 vulnerable（傷つきやすい）感じがします。正直に言うと、医者には嫌な経験があり、好きではありません。
臨床家: なるほど、私も彼らにものすごく怖がっています（微笑み、彼のコメントにユーモアを示す）。
患者: （くすくす笑う）あなたは医者だと思っていました。
臨床家: 私はそうですよ（間をおいて微笑む）、それが怖いところです。
患者: （微笑み、笑う）
臨床家: 医者とのあなたの不快な経験について、もう少し教えてください。私があなたを動揺させたり、怖がらせたりするようなことをしていないか確認したいからです。そんなことは望んでいません。
患者: ええと、それを聞いてとても嬉しいです。前の医者は私が何を言ったかなんて気にしなかったし、大きな言葉で話すだけでした。
この例では、臨床家はユーモアを通して、潜在的に「負荷のかかった瞬間」を共有された解決策へと巧みに変容させました。患者が自分のニーズや不満を議論する道が開かれていると気づくと、彼らはしばしば怖がらなくなります。逆説的に、「不満を申し立てる」経路の存在は、しばしばそれらの使用の必要性を減少させます。
この抜粋は、経験豊富な面接者が面接プロセス自体を楽しんでいるという一般的な発見も示しています。経験豊富な臨床家は、面接プロセスにおいてくつろいでおり、彼ら自身の自己システムは静かに音を立てています。臨床家におけるこの自然なバランスの感覚は、エンゲージメントツールのうち最も強力なものの1つです。このバランスは、次に議論される次の特性、エンゲージメントプロセスのもう一つの重要なツールによって補完されます。
臨床家の専門知識
臨床家の専門知識の概念を最も効果的に説明するために、面接プロセスを一時的に患者の視点からのみ見ることが最善かもしれません。患者にとって、特定の質問は最も重要です。特にこれらの質問の1つへの答えは、行われる可能性のある治療の推奨事項に対する最終的な関心の度合いを決定するほど、非常に強力な意義を保持します。それは論理的な質問です。それは自然な質問です。そして、それは簡単に次のように言い換えられます。「この人は私を助けることができるのだろうか？」
患者がこの質問に答えようとしているという現実を無視することは、エンゲージメントに深刻な問題を引き起こす可能性があります。まず第一に、私たちが精神衛生の専門家として看板を掲げる行為は、患者が金銭、時間、信頼と引き換えに提供する何かを私たちが持っていることを示唆しています。基本的なレベルでは、彼らは良き聞き手、とはいえ一種の「金を払って聞く耳」を期待しています。しかし、より深いレベルでは、彼らは何か他のもの、より多くのものを期待しています。彼らは専門家（expert）を見つけることを期待しています。私はこの用語が、プライド以上のものを事前に味付けされているため、やや脅威に感じます。人間行動、感情、精神生理学という広大な分野で自分自身を専門家であると宣言することには躊躇を感じます。
しかし、この用語は、その背後にある2つの原則を念頭に置くと、より受け入れられ、実際、適切になります。第一に、専門家であることは、すべての答えを持っていること、あるいは必ずしも救済を提供できることを意味するわけではありません。そして第二に、専門家であるということは、私たちが自分の分野で有用であると見なされる知識体系を統合するために、厳密に訓練されてきたことを示唆しています。この知識体系の存在こそが、患者の切実な質問、「この人は私を助けることができるのだろうか？」に最も成功裏に答える可能性があります。
この点で、人類学的な意味で、最初の臨床家がヒーラーの役割を果たしていることを覚えておくことも有用です。シャーマンであろうとソーシャルワーカーであろうと、ヒーラーとして、患者には一般的に利用できない知識を持っていることが期待されます。上記の議論から、患者によって認識される臨床家の専門知識が、エンゲージメントプロセスにとって重要であることは明らかであるはずです。
次の論理的な質問は、「最初の面接中に、どのようにして専門知識を効果的に伝えることができるのだろうか？」です。答えは、私たちが患者に何を伝えるかではなく、私たちが患者に何を尋ねるかに主にあるのです。一般的に、患者を納得させるのは、私たちの言葉の量ではなく、質問の質です。
質問は、共感的な発言と同様に、いくつかの連続体に沿って分類できます。これには、(1) 開かれた質問（open-ended）対閉じた質問（closed-ended）、(2) 探求的な質問（probing）対非探求的な質問（non-probing）、(3) 事実発見的な質問（fact-finding）対意見発見的な質問（opinion-finding）、および (4) 構造化された質問（structured）対非構造化された質問（unstructured）が含まれます。これらの連続体の全範囲に沿った質問は臨床的に有用であり、すべてが驚くほど非効果的である可能性もあります。その有効性または非有効性は、そのタイミングと、特定の瞬間に面接者が直面しているタスクへの適切さに依存するようです。
しかし、この時点で、私は、患者に専門知識をさりげなく、しかし効果的に伝えることができる特に有用なタイプの質問に焦点を当てたいと思います。それは、事実志向の質問（fact-oriented question）です。
「事実志向の質問」という用語で、私は、患者の状況、症状、および問題の具体的な現実に関心を持つ質問を指しています。「寝付きに問題がありますか？」や「食欲は変わりましたか？」といった質問は、事実志向の質問の典型的な例です。しばしば、事実志向の質問は診断的な問題に関心があり、一般的に閉じた質問の性質を持ちます。
一部の最初の面接者は、事実志向の質問が一般的にエンゲージメントを損なうと信じているため、それらを避けます。この点で、私は、間違った瞬間に、頻繁に、またはチェックリスト形式で使用された場合、それらがエンゲージメントを損なう可能性があることに同意します。そして、面接者はこれらの落とし穴を避けることを学ぶべきです。しかし、繊細に尋ねられた場合、事実志向の質問は強力なエンゲージメントツールであり、効果的な治療計画とトリアージの決定のために大量の貴重な情報も提供します。
この点を説明するために、20代後半の女性との最初の面接の中間段階を見てみましょう。患者と横道に逸れて進むのではなく、面接者は、有用な診断に到達するために、この患者を悩ませている症状を明確にするための、より構造化された努力を始めます。臨床家が面接の初期セクションで多くの開かれた質問と共感的な発言を使用していることを念頭に置いてください。実際、彼女は不安障害の存在を探求する際に、事実発見的な質問の使用を効果的に増やすことで、両方を断続的に利用し続けるでしょう。
患者: 修士号を取るために戻るのがとても怖いです。つまり、それに価値があるのでしょうか？そう考えると、いつも神経が高ぶってしまいます。
臨床家: どういう意味ですか？
患者: ああ、クヨクヨと心配し始めます。私は非常に緊張して、狂った目覚まし時計のように巻き上げられ、爆発しそうです。
臨床家: 過去1ヶ月間、特定の日について、あなたは一日のうちどれくらいの時間をそのような心配に費やしていますか？
患者: ああ、少なくとも70％、時にはほぼ終日ですね。
臨床家: （優しく言った）それは辛そうですね。
患者: 本当にそうです。そして最悪なのは、止められないことです。
臨床家: リラックスするのが難しいと感じているようですね。
患者: ああ、なんてことだ、はい！家に帰っても、何かをしなければならない、何かを完了しなければならないと感じて、それをしなければ私は悪い人間だという感じです。変ですね。
臨床家: あなたのような仕事では、日中に多くの緊張が生じます。あなたの緊張に関連して、筋肉の痛み、震える感覚、または目のけいれんを感じることがあるか尋ねたいのですが。
患者: 尋ねてくれて面白いですね。気づいているかもしれませんが、緊張すると左目がピクピクして、気が狂いそうです。
臨床家: それはどれくらい続いていますか？
患者: 5、6年くらいかな…でも、大学院進学を決意してからは本当にひどくなりました。
臨床家: どういう意味ですか？
患者: 私は「狂ったウィンクをする人」のように見えます（患者と臨床家はクスクス笑う）。本当に恥ずかしいことがあります。
臨床家: 確かにそうでしょうね（再び温かく笑う）。けいれん以外に、あなたの体で緊張の他の証拠に気づきましたか？
患者: 最近、下痢が多いんです。それが関係しているのかどうかはわかりませんが、それと、時々、非常に暑く感じるフラッシュも感じています。母と更年期を思い起こさせますが、これらの種類のフラッシュは数年間断続的にありました。
臨床家: これらのホットフラッシュとともに、脈拍数や呼吸数に変化があることに気づきましたか？
患者: いいえ、私はそうとは言えません。
臨床家: 突然、一度に非常に不安になる急激なエピソードを経験したことがありますか？
患者: いいえ…考えてみます…そうではありません。
臨床家: 「そうではない」と言うとき、どのようなことを経験しましたか？
患者: 約一週間前、ボブについて本当に腹が立ちましたが、不安ではありませんでした、怒っていました。
臨床家: 明らかな理由もなく、突然非常に怯えたり、おそらく死ぬことを恐れたりする期間についてはどうですか？
患者: いいえ、それは経験したことがないとはっきり言えます。
臨床家: 突然パニックに陥り、息切れを感じたり、指先や口の周りのチクチクする感覚に気づいたりする期間はありましたか？
患者: いいえ、それもありません。
臨床家: 集中力についてはどうですか？
患者: 今、それは散漫です。まったく集中できません。特に職場で帳簿を処理するときに気づきました。数学は私にとって簡単で、いつもすぐに片付けられますが、この2ヶ月間は本当に疲れ果てています。永遠にかかります。
臨床家: 以前、これらの感情と大学院への恐れとの関係に言及しましたね。どのようなつながりが見えますか？
患者: まず、私にはできないと思います。つまり、私は賢いです、少なくとも合理的に知的だと思いますが、私が必要とする規律についてわかりません。それが一番心配です。
臨床家: 他に心配なことはありますか？
患者: ボブと私に何が起こるか、つまり、いつ彼に会えるのか？わかりません、多分二度と会えないかもしれません。
私は、繊細に利用された事実志向の質問の有用性を強調したかったので、かなり長い例を使用しました。この抜粋では、それらの穏やかな構造化が、不安障害に関する診断的な質問への答えを明確に提供すると同時に、次のような様々な重要なメタ・コミュニケーションを患者に伝えたかもしれません。
- この面接者は、私が感じている症状や経験を正確に知ることに明らかに興味がある。
- この面接者は、私が経験した感情や症状の多くに質問が当たるため、以前に同様の問題に取り組んだに違いない。
- この面接者は、徹底的であり、多くの異なる問題を積極的に探求しているようだ。
要するに、これらのメタ・コミュニケーションはすべて、臨床家の専門知識、そして最終的には臨床家が助けを提供する潜在能力に対する患者の信頼を高めるのに役立ちます。良い友人は繊細な傾聴を提供できますが、繊細な傾聴と知識に基づいた質問の両方を提供できるのは、良い臨床家だけです。
また、この事実志向の対話が、非構造化な質問や共感的なコメントで頻繁に散りばめられているのを見るのも有益です。実際、面接者は、精神力学的な問題への開かれた質問の領域を追求するために、構造化された質問を離れようとしていたようです。ここでも、芸術は柔軟な態度にあります—手元のタスクに最も効果的な質問の形式を意図的に適合させることです。
最初の面接のほとんどで開かれた質問のアイデアに固執する面接者は、良き聞き手としてだけでなく、熟練した介護者としても認識される機会を潜在的に奪うことになるのは興味深いことです。さらに、開かれたアプローチに限定された臨床家は、治療目的のために不適切なデータベースを持って立ち去る可能性があることは言うまでもありません。前の例での事実志向の質問の使用は、患者が持っていると思われる全般性不安障害（GAD）の症状の健全な探求を提供しました。同時に、パニック障害の症状に関する探求は、その問題を除外しました。これらの2つの障害に対する治療は明らかに異なっていたでしょう。もしパニックエピソードに関する質問が、付随する広場恐怖症（agoraphobia）を伴うパニック障害を発見した場合、認知行動療法などの具体的な治療法が利用可能であり、著しい救済を提供する可能性があります。
上記の対話は、診断領域を探求する際に、事実発見的な質問と開かれた質問、共感的な発言を柔軟に混ぜ合わせることで達成できるエンゲージメントの増加を示しています。このような効果的な戦略をビデオでさらに具体的に示すことは、時宜を得ています。このビデオでは、私が、皆さんが日常の臨床診療で遭遇する最も一般的なプレゼンテーションの1つである大うつ病性障害（major depressive disorder）の症状を患者が共有するのを助けているのを見ることができます。
ビデオモジュール 2.1
タイトル: 事実発見的な質問による共感の伝達
内容: 拡張された教訓と、うつ病の症状の探求を示す注釈付きの面接抜粋の両方が含まれています。
事実志向の質問がエンゲージメントを高める力について振り返るとき、私は、長年にわたって強迫性障害（OCD）という非常に汚名を着せられた診断に苦しんでいると判明した何人かの患者を思い出します。OCDの生涯有病率は驚くほど高い約2.5％ですが、外来のセラピストの数は、この高い有病率が示唆するほど、この障害に苦しむ患者の数を報告していません。
理由は単純です。OCDを持つ人々は、しばしば自分の症状にひどく恥じ、その症状から生じる機能の劇的な低下に罪悪感を抱いています。私は、長年にわたって自分自身に次のようなことを言っていないOCDの患者をほとんど治療したことがありません。「私は世界で最も狂った人間の一人に違いない。私には本当に何か問題がある。」その結果、OCDに苦しむ大多数の人々は、OCDの症状について不満を述べるのではなく、うつ病や不安、または夫婦の問題や仕事上の問題について不満を述べています。OCDの症状を発見するためには、臨床家はしばしばそれらについて直接尋ねる必要があります。さもなければ、彼らは永遠にそれらに気づかないままになるかもしれません。初対面の見知らぬ人と会い、「細菌のせいで毎朝シャワーに2時間かかり、何度も何度も洗い直さなければならない」とか、「私は赤ちゃんを刺すイメージに何度も悩まされ、絶対にそんなことはしないと分かっているのに、夫が一緒でないと赤ちゃん部屋に入るのをためらってしまう」と言うことに抵抗を感じる人はほとんどいません。
多くの人々にとっての自己非難と汚名が非常に強いため、研究では、OCDに苦しむ人々は、助けを求める前に平均して約11〜14年間苦しんでいることが示されています。悲しいことに、OCDはしばしば隠された障害であり、助けを得られるはずの多くの人々が決して助けを求めません。12,13
明らかに、うつ病や不安を訴えるすべての人々はOCDについてスクリーニングされるべきですが、ここで私たちにとって関心があるのはスクリーニングの重要性ではありません。関心があるのは、以下の例で見られるように、閉じた質問、事実発見的な質問がエンゲージメントを高める力です。ここでは、「私は本当にひどいうつ病で、助けが必要です」と不満を述べている患者のうつ病の症状を明らかにし終えたところです。面接開始から約20分が経過しています。
患者: …ええ、睡眠の問題は本当に辛いです。お話ししたように、毎朝疲れて目が覚めます。ベッドから出るのが嫌いです。時々、ベッドから出ようと座り始めて、またすぐに横になってしまいます。
臨床家: 本当に大変で、本当に辛そうですね（静かに言った）。
患者: ええ、本当にそうです。私は断続的に10年以上うつ病を患っています。結婚生活は基本的に破綻しました。
臨床家: ふむ（共感的なトーン）。メアリーさん、あなたのように抑うつ状態にある患者の中には、心配事が多いと言う人がいます。中には、お金や人間関係など、人々がよく心配することについて心配する人もいます。しかし、私のうつ病患者の中には、心配することが非常に奇妙だと感じる事柄について心配する人がかなり多くいます。例えば、私のうつ病患者の中には、手に細菌がついていると常に心配し、何度も手を洗う人がいると教えてくれます。また、ストーブやアイロンをつけっぱなしにしていないか心配し、何度も確認しなければならず、多分10分もかかってしまう人がいると教えてくれます。あなたはこのようなことが起こったことがありますか？（閉じた、事実発見的な質問）
患者: （患者は体を起こし、用心深く驚いた表情で見る）ある程度、ええ、ある程度。
臨床家: どのようなことを経験しましたか？
患者: 私は細菌をたくさん恐れています。（間をおいて）本当にたくさん。手をあちこちで洗います。
臨床家: ああ、それは非常に一般的です。このまさに椅子に座っている患者で、一日に200回以上手を洗うと言う人がいました（患者は本当にショックを受けた表情）。私は、頻繁に手を洗うので、手の甲の皮膚を傷つけ始める患者さえ見たことがあります。
患者: 見たことがあるのですか？（心からの驚きで言った）
臨床家: ええ、そうです（うなずく）。
患者: 私は手をそれほど多くは洗いませが、たくさん洗います、多分一日に100回くらいです。仕事に行けないこともあります。洗い続けなければならないので、病欠の連絡をします。とても変で、職場の皆をがっかりさせてしまいます。
臨床家: メアリーさん、知っていますか？
患者: 何ですか？
臨床家: あなたに何が起こっているのか、私にはわかると思います。あなたは強迫性障害—私たちがOCDと呼ぶもの—を抱えているかもしれません。あなたにとっては変に感じるでしょうが、驚くほど一般的です。
患者: 他の人もこれらのことをしているのですか？私は狂っているのではないのですか？
臨床家: このまさに瞬間に、他の何百万もの人々がOCDを抱えていると推測します。そして、いいえ、あなたは狂っていません。（温かい笑顔）さらに、彼らは皆、あなたがしていることと全く同じことをしています。彼らは非常に恥じているので、配偶者にさえ、誰にも言いません。
患者: ああ、なんてことだ！（患者は安堵の涙を流し、涙を拭いながら後にもたれる）ああ、神様。これで私を助けてくれるのでしょうか？
臨床家: ええ、助けられると思います。（患者は安堵で泣きながら後ろにもたれ、涙を拭く）実際、それは私たちに多くの異なる治療法がある障害です。
30年の実践において、上記のOCDの存在を明らかにするためのシンプルで繊細な質問によって示されるように、エンゲージメントプロセスを強化するために、閉じた質問、事実発見的な質問の力に匹敵する共感的な発言を思い出すのに苦労しています。その力は、面接者が「この悪夢のようなこと」を以前に見たことがあると患者に安心させる、臨床家の専門知識のメタ・コミュニケーションから生まれます。この場合、それはメアリーが、10年以上にわたって静かにその重荷を運び続けた後、初めて非常に罪悪感を生む秘密を共有することを可能にしました。同時に、そのような質問は、他の多くの人々が同様の症状を抱えているという非常に安心させる事実をメタ・コミュニケーションします。一つのタイミングの良い質問としては、かなり強力です。
臨床家の専門知識に関する最後のメモとして、エンゲージメントのルーブリックの下でこれまで議論されたすべての要因の補完的な機能を、第1章と第2章の両方で見ることができます。実際、患者と効果的にブレンドする能力は、臨床家の以下の様々なテクニックをブレンドする能力に反映されています。(1) 共感的な発言の戦略的な使用、(2) 安全な環境の創造、(3) 自発性、応答性、一貫性を伴う真実性の伝達、そして (4) 安心させる知識ベースの伝達です。これらの4つの属性は、効果的な治療的同盟を迅速に確立するための基礎を築きます。
この時点で、私たちは面接の地図の最初の停車地であるエンゲージメントプロセスの探求をほぼ完了しました。しかし、エンゲージメントを強化するための驚くほど堅牢なプラットフォームを提供できる、もう一つの概念が残っています—協調的な面接（Collaborative Interviewing）の概念です。
協調的な面接モデル：エンゲージメントを高めるための新しいツール
私たちの本の最初のページから、私たちは一貫して人を中心とした視点から面接プロセスを見てきました。この点で、カール・ロジャーズが彼の先駆的なクライアント中心アプローチで実証したように、協調は効果的な面接の核心であるため、私たちの面接テクニックのすべては「協調的」な性質を持っていると見なすことができます。
しかし、それに加えて、患者と「共に動く」という感覚を作り出すためのテクニックを強調する、特定の治療的および面接モデルが最近数十年間でエキサイティングな発展を遂げています。これらのアプローチは総称して「協調的な面接モデル」と呼ばれます。協調的なアプローチの著名な例には、ソリューション・フォーカス・セラピー、モチベーショナル・インタビューイング、19,20 および投薬関心モデル（Medication Interest Model）21–23 が含まれます。ジョブスは、活動的な自殺念慮のためにフォローアップされている患者が生きる理由を見つけるのを助けるための革新的な協調的面接アプローチを開発し、患者の継続的なリスクを決定する手段も提供しています。24
協調的なモデルは、患者が治療で達成したい目標を自分で発見するのを助けることによって、意図的にエンゲージメントを強化します。さらに、これらのモデルは、患者がこれらの目標を達成するために使用したい方法を選択し、目標が達成されるまでこれらの方法に固執するための個人的に選択された動機付けを見つけるのを助けることによって、エンゲージメントをさらに強化します。強調は、協調的な目標設定が、エンゲージメントを強化するための主要な、もし主要でないとしても、ゲートウェイであることに明らかにあります。この視点から、協調的な目標設定は、共感が特にうまくいかない、あるいは逆効果になる可能性のある状況でも、強力で持続可能な治療的同盟を築くために使用できると信じられています。
チェンは、洞察力に富んだ挑発的な記事で、歴史的な意味でさえ、国々の間で非常に強力な絆が、共感や尊敬に基づいてではなく、共通の目標設定に基づいて発生したと指摘しています。25 彼は、近代の最大の同盟の1つ、第二次世界大戦中の連合国間の同盟には、米国、英国、ロシアなどの国が含まれていたと指摘しています。米国とロシア間の同盟が、主に相互の共感、信頼、尊敬に基づいて構築されたとは疑わしいですが、それは最も確かに強力な同盟、共通の目標を持つという合意に基づいた同盟であることが証明されました。
したがって、共通の目標のセットに共同で到達する、これらの共通の目標を達成するために協力する、そしてそれらを達成する喜びを共有するといった対人関係のプロセスは、エンゲージメントプロセスを育むための強力なツールとなり得ます。時として、強い即時の共感と尊敬がない臨床状況（例えば、彼の両親によって強制された治療に来た活動的なパラノイアの患者や怒っているティーンエイジャーとの最初の会合など）では、これらの協調的なプロセスの成功裏のナビゲーションは、最初の同盟の核を形成するだけでなく、最終的には、時間をかけて真の共感と尊敬の発展につながる可能性があります。
原型的な人を中心としたモデルとして、協調的なアプローチは、多くの治療的同盟の成功が、臨床家が患者が重要と見なす目標と、患者がこれらの目標に到達するために使用したい方法をどれだけよく理解しているかに依存することを強調しています。その後、臨床家は、これらの目標とそれらに到達するための方法の両方について、協調的で共有された理解を築こうと試みることができます。協調的な面接では、患者が私たちに何を望んでいるかに関わらず行うわけではないことを覚えておくことが重要です。むしろ、私たちは患者が自分自身にとって何が最善であるかを自分で発見するのを助けるために誠実な努力をします。
チェンは、数十年前、ボーデンが彼の変革理論モデルの境界線を示したときに、これらの協調的なアプローチの基盤を築くのを助けたと指摘しています。ボーデンは、健全な治療的同盟が以下の3つの要素を持っていると説明しました（ボーデンの3つの「エンゲージメントの柱」のうちの2つが、協調的な目標設定と治療計画に関連していることに注意してください）。
- 目標への合意。これは治療プロセスの望ましい成果です。
- タスクへの合意。これは目標を達成するために着手されるステップです。
- 患者とセラピスト間の絆。これには、信頼、尊敬、真実性、無条件の配慮、および共感といったロジャーズ的な側面が含まれます。26
ボーデンの定義から、協調的なモデルが、私たちがすでに探求したすべてのエンゲージメントテクニックを完全に包含していることがわかります。彼らが付け加えるのは単なる強調点ですが、それは重要な点です—意図的に、まず患者の目を通して世界を見ることに焦点を当て、次に患者が効果的な変化と癒しのために彼または彼女自身の目標、方法、および動機付けを自分で発見するのを助けることに焦点を当てることの力です。うまく行われると、そのような焦点はエンゲージメントを強化するための強力な波及効果をもたらします。
モチベーショナル・インタビューイング（MI）や投薬関心モデル（MIM）などの協調的なアプローチは、最初の面接で強力な同盟を確立する上で非常に価値があるため、私たちは本の第IV部でそれらのそれぞれに丸ごと一章を割く予定です。それまでの間、最初の面接に即座に適用できるソリューション・フォーカス・セラピーとして知られる心理療法的モデルからの2つのテクニックを見てみましょう。
ソリューション・フォーカスな目標設定
この特定の日にこの臨床家のオフィス以外のどこにでもいたい不満を持つティーンエイジャーとのうまくいかなかった面接から始めます。
臨床家: 今日、あなたをここに連れてきた問題は何ですか？
患者: 問題はありません。ここにいる必要はありません。助けが必要なのは私の両親であって、私ではありません。
臨床家: わかりました。ご両親は、あなたの気分がイライラしていて、物事への興味を失い、睡眠、食欲、集中力に問題を抱えていると私に言いました。私には、あなたがうつ病を抱えていて治療が必要なように聞こえます。
患者: これが私の時間の無駄になるだろうと知っていました。私はここから出て行きます！27
ここで、事態はうまくいっていませんね。このコミュニケーションの崩壊の一部は、この面接が人を中心としたものではないということです。それは親を中心としたものです。さらに、臨床家は、患者が問題と見なすものを患者から直接聞くのを待っていません。
対照的に、ソリューション・フォーカスな面接は目標指向であり、患者自身から、彼らが求める目標が正確に何であるかを明らかにしようと試みます。患者が何を望んでいるかを仮定するのではなく、患者自身の言葉でそれを聞くことが重要です。時々驚きがあります。チェン²⁸は、この目的のための2つの良い質問を提案しています。
- 「これが役立つ訪問になるために、何が必要ですか？」
- 「ここに来るのと比べて、何が異なっていることを望みますか？」
次に、彼は、同じ不満を持つティーンエイジャーと取り組むこれらのテクニックの優れた例を提供しています。
臨床家: 今日、あなたをここに連れてきた問題は何ですか？
患者: 問題はありません。ここにいる必要はありません。助けが必要なのは私の両親であって、私ではありません。
臨床家: わかりました—では、これが役立つ訪問になるために、何が必要ですか？
患者: 両親に、私がここにいる必要はないと伝えること。問題があるのは彼らです。
臨床家: あなたの両親との関係はストレスが多いようですね。ご両親との関係で何が違っていることを望みますか？
患者: 一つは、いつも私にガミガミ言うのをやめてほしい。彼らは最近、私にとってどれだけ大変か理解していません。
臨床家: それで、あなたとご両親の関係が改善できれば、それは役立つでしょうか？（臨床家は、ティーンエイジャーと両親の関係を改善するという健康的な目標を探し求めている）
患者: ええ、それは物事を良くするでしょう。
臨床家: 他に、何か違っていることを望むことはありますか？（臨床家は引き続きより多くの目標について尋ねる）
患者の目標を明らかにするためにソリューション・フォーカスな面接テクニックを採用するとき、面接者が患者が率直に不満を述べることを許している方法に注目してください。なぜなら、不満はしばしば「目標」として再構成できるからです。これは、「クライアントの懸念に合わせる（rolling with the client’s concerns）」と呼ばれる概念に似たプロセスであり、これについては、モチベーショナル・インタビューイングに関する第22章で詳細に探求します。ここでのエンゲージメントの技術は、臨床家が患者が何が間違っていると見なしているかを患者から直接聞こうとする、穏やかで粘り強い試みにあります。
奇跡の質問
おそらく、デ・シェイザー²⁹が作成したソリューション・フォーカスな面接テクニックの中で最も人気のあるものの一つは、奇跡の質問（Miracle Question）です。患者はしばしば過去に固執し、未来は変わらないと自分自身を納得させ、問題解決と希望を損なう立場に陥ります。そのような患者は、自分自身の認知的トラップによって目がくらみ、達成可能な目標が見えません。最初の面接者は、以下の質問で患者を未来の「可能性」に優しく引き込むことによって、これらのトラップを開くことができることがあります。
「今夜寝て、朝起きたとき、奇跡が起こって、あなたの人生があなたが望んでいた通りになったとしたら、何が違っているでしょうか？」
奇跡の質問を表現する方法はたくさんあります。私は上記の一つが好きです—それは直接的だからです。また、それは「何が違っているでしょうか？」と尋ねるのではなく、「何が違っていることがあるでしょうか？」と尋ねる（複数の目標への扉を優しく開く）ことにも注目してください（「どのように違っているでしょうか」と尋ねると、時には一つの目標を除くすべてへの扉を閉ざします）。
チェンは、奇跡の質問が機能している美しい例を提供しています。30
臨床家: 今夜、いつものように寝て、そして想像してください…[間をおいて]…奇跡が起こると想像してください。この奇跡のおかげで、あなたのうつ病[または患者の問題が何であれ]がなくなると想像してください。明日のあなたの一日はどうなっているでしょうか？
患者: ええと、たぶん目を覚まし、寝坊する代わりに、時間通りに起きて、先延ばしにする代わりに準備をするでしょう。それから朝食を抜かす代わりに朝食を食べ、朝食時には喧嘩せずに皆とうまくやるでしょう。そして仕事に行き、もっと自信を持つでしょう。そうすれば、人々にやりすぎを頼まれても「ノー」と言えるでしょう…
奇跡の質問は、セラピーのための潜在的な目標のまさに宝庫を開きました。これには、(1) 早起きする、(2) 先延ばしを減らす、(3) 定期的に朝食をとる、(4) 朝食の場での会話を改善する、(5) もっと自信を持つ、そして (6) 職場で期待に対する適切な制限を設定できる、というものが含まれます。
さて、これが妻からセラピーに入るよう圧力をかけられた患者だったと想像してください。さらに、面接の初期に、彼は「少しだけ」飲酒問題（時間通りに起きない理由の1つ）と「小さな」かんしゃく問題（朝食の会話の問題）があることを遅ればせながら認めていたと想像してください。もし奇跡の質問を使用する代わりに、臨床家が面接の終わりに、これらの明らかに重要な問題の両方に対処することを自発的に提案した場合、事態は2回目の面接に向けてうまく進まないかもしれません。
代わりに、臨床家が奇跡の質問を使用した後に、「あなたが望むなら、セラピーで焦点を当てることができるさまざまなことがありますが、例えば、あなたは以前、飲酒を減らしたいと述べましたが、まずは時間通りに起きて朝食をとるなど、あなたが最も変えたいことのいくつかに焦点を当てましょう。奇跡が起こった場合に、セラピーで始めるのに興味があるのは、これらのうちのどれですか？」と言った場合、2回目のセッションが行われる可能性ははるかに高いでしょう。
究極的には、最初の面接における臨床家の視点からの第一の目標は、2回目があることを確実にすることです。なぜなら、オフィスにいない人を助けることはできないからです。逆説的に、セッションが進み、同盟が強化されるにつれて、この特定の患者は、重く飲酒している場合、時間通りに起きたり、朝食時に礼儀正しい会話をすることが難しいことを自分で発見するかもしれません。その時点で、患者自身が焦点を回復の問題に切り替える必要があることを認識するかもしれません。この後の治療的なブレイクスルーの種は、臨床家がエンゲージメントを高める手段として奇跡の質問を使用するという意図的な決定によって、最初の面接で直接植えられたのです。
結論の声明
最初の2章で、私たちはエンゲージメントプロセスを研究できる実用的な言語を開発しようと試みました。私たちは面接の操作的な定義から始め、そのニュアンスを探求するための有用な地図を明らかにしました。その後、私たちは、ブレンド、戦略的共感、安全の創造、真実性、臨床家の専門知識、協調的な面接テクニックなど、私たちの地図上の最初の停車地であるエンゲージメントを確保し、強化するための重要な概念とテクニックをカバーしました。
私たちの新しい言語が、他の人を観察することから学ぶ機会を大幅に増やしながら、私たち自身の面接スタイルを効果的に探求する機会を提供することを願っています。面接のこの言語は、対人関係のスタンス、共感的な感情価、パラノイド・スパイラル、応答性、自発性、一貫性などの言葉を利用して、面接プロセスに関する地図の詳細を提供することによって、面接が芸術であり、第1章で言及された美術史家のように、この技術を正確かつ具体的に議論できるという事実を明らかにしました。私たちのヴィクトリア朝の部屋の内部は、今や著しく威圧感が少なくなって見えます。
私たちは面接プロセスを研究するための言語を開発しました。しかし、この言語は不完全です。なぜなら、臨床家と患者の間の複雑な相互作用の調査は、重要なデータと歴史が明らかにされるにつれて、まだ未探求の差し迫った問題を表しているからです。エンゲージメントプロセス、時間の制約、有用で徹底的なデータベースの収集との間に存在する時として困難な緊張など、他の要因はまだ考慮されていません。この不安定な相互作用こそが、面接の動的な構造を作り出します。そして、私たちは今、この構造をどのように形作るかという理解に注意を向けるでしょう。
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