CHAPTER 3（第3章）
The Dynamic Structure of the Interview（面接の動的な構造）
Core Tasks, Strategies, and the Continuum of Open-Endedness
（核となるタスク、戦略、およびオープンエンド性の連続体）
Unceasingly contemplate the generation of all things through change, and accustom thyself to the thought that the nature of the universe delights above all in changing the things that exist and making new ones of the same pattern.1
—2Marcus Aurelius
（絶えず、すべてのものが変化によって生成されることを熟考し、宇宙の本質が、存在するものを変化させ、同じパターンの新しいものを作ることに何よりも喜びを感じるという考えに慣れなさい。
—マルクス・アウレリウス）
臨床面接は関係性として現れます。すべての関係性と同様に、それは継続的な変化のプロセスを経ます。それは、存在する2つのもの、すなわち臨床家と患者を取り上げ、以前には存在しなかったもの—治療的ダイアド（二者関係）—を創造します。この治療的ダイアドとそれに付随する治療的同盟は、2人の参加者のニーズ、アジェンダ、視点、そして恐れが進化するにつれて変化していきます。この変容は、どちらの参加者がそれを望むかにかかわらず起こります。臨床家は、これらの変化に優雅に寄り添って動くか、あるいは変化に逆らって苦闘するかを選択しなければなりません。
一見すると、これらの変化はその複雑さにおいて圧倒的に見えるかもしれません。なぜなら、前述したように、エンゲージメントのプロセス、時間の制約、そして有用で徹底的なデータベースの収集の間には、困難なジレンマが存在するからです。面接の動的な構造を作り出すのは、この不安定な相互作用です。その複雑さは、私たちの地図の次の停車駅、すなわちデータ収集の芸術の研究（図3.1）に進むことで、著しく理解しやすくなります。エンゲージメントとデータの相反する力が対話のレベルで、**遮断（カットオフ）**という技法がいかに効果的かを示しています。オープニングラインは、患者が話していることの重要性を認めつつ、会話に焦点を当てています。序論とオープニング・フェーズで患者と適切に関わりを持てた場合、面接官が面接のより深い部分で感情的な遮断を使用しても、患者が関心を失うことは非常に稀であることに、私はたびたび心地よい驚きを覚えます。患者は、私たちが彼らを助けるために必要な情報を得ることを望んでいるのです。
この点について、私は、迷走する面接の認識はオープニング・フェーズ中に起こるが、実際に焦点を合わせる試みは面接の本体のどこかで発生する、という点を強調したいと思います。この点は強調する価値があります。なぜなら、患者に効果的に焦点を合わせる上での主要な抑止要因の1つは、時期尚早に焦点を合わせようと試みることだからです。専門的に言えば、このような早すぎる焦点合わせは、患者と臨床家を二重の苦闘に残す可能性があります。なぜなら、患者はコントロールを取り戻そうとする努力で、さらに多弁に話すことで反応し、その苦闘において両参加者は消耗して家に帰るかもしれません。もちろん、患者は不満を抱き、口を閉ざしてしまうこともあります。しかし、主要な点は変わりません: まずエンゲージメント、次に構造化です。
迷走する患者にうまく焦点を合わせる上での2番目の主要な要因は、DOC（おそらくDegree of Open-endedness Continuum: オープンエンド性の連続体の程度）に関する原則を良心的に適用することです。前述したように、面接官は、オープンエンドの言語化および可変的な言語化のクローズドエンドの言語化に対する比率を減らすことを目指すべきです。
事例：面接におけるオープニング対話
私たちは、妻の強い勧めで予約を取った40代半ばの男性を想像してみましょう。彼は、あたかも異端審問官の出現を予期しているかのように、神経質に診察室を見回しています。彼は小さな口ひげと神経質な笑みを持っています。オープニング・フェーズの早い段階で、次のやり取りが展開します:
臨床家: 「今日はどういった理由でこちらにいらっしゃったのか、少し教えていただけますか。」
患者: 「話すのはとても難しいです。ジェーン（妻）がどう思っているかは知りませんが、私は気が狂っているわけではありません。これはすべて私の化学物質と関係があるのは確かです。どういうわけか、少しばかり混乱しているんです。」
臨床家: 「どういう意味で、ご自分が混乱していると感じるのですか。」
患者: 「興奮しやすく、すぐにでも活動できる、非常に創造的だと感じますが、少しばかり活気づきすぎているかもしれません。だから、これは精神的なものではなく、生物学的なものだと考えているんです。私は身体の健康と感情への影響についていくつか本を読んでいて、ここで何が起こっているのかについて、ある程度の理解を持っていると思っています。」
オープニング・フェーズに内在する技芸は、患者が自分の目標として何を言っているかを聞くだけでなく、患者が自分の目標として何を暗示しているかも聞くことにあります。この患者のオープニング対話を注意深く調べることで、いくつかの適切な情報が得られるかもしれません。
彼のオープニングコメントである「話すのはとても難しいです」は、面接官に誤解されることへの純粋な恐れを示唆しています。この恐れは、「ジェーンがどう思っているかは知りませんが、私は気が狂っているわけではありません」という発言によって強化されています。逆説的に、患者は、ジェーンが彼の問題は「狂っている（nuts）」ことだと信じているにもかかわらず、彼女に説得されてここに来たことを伝えています。これは、面接官が検討すべき矛盾です。さらに、患者は、自分の問題を「化学物質」または生物学的なものとして説明することで、自身の感情的または精神的な苦痛の心理的な原因から離れようとしている可能性を暗示しています。
面接官は、オープニング・フェーズの早い段階で、この無意識の目標に注意深く対応する必要があります。適切な対応をせずに、面接官が性急にクローズドエンドの質問に移ると、患者がシャットダウンしてしまう可能性があります。面接の残りの部分では、患者の協力的でない行動が特徴となるかもしれません。
面接官がこの患者をエンゲージ（引きつけ）させるための次のステップは、彼の視点を認証することです。
臨床家: 「あなたが感じているこの**活性化（juiced up）**や興奮しやすさについて、もう少し詳しく話していただけますか。」（患者の言葉を繰り返すことで、彼の自己システムを落ち着かせ、彼が提供した情報に興味があることを伝えている。）
患者: 「ええ、この興奮しやすさや活発さ（activity）は時々、少しばかり問題になります。妻は私が怒りっぽいと言いますが、それは彼女が家の中で物事を整理していないせいです。彼女がもっと系統的であれば、私も落ち着くでしょう。」
臨床家: 「あなたの言葉からすると、この活発さを少しコントロールすることに関心があるように聞こえますね。」
この時点での面接官の行動は、患者が面接に携わることの意識的なアジェンダに焦点を当てています。面接官の次の行動は、彼の無意識的なアジェンダに対応することです。
臨床家: 「あなたがおっしゃった、妻がどう思っているかは知らないけれど、**『私は気が狂っているわけではない』**ということについて、もう少し話していただけますか。」
患者: 「ええ、私がここに来たのは、ジェーンが私が気が狂っていると考えているからだと、彼女に言われるかもしれないからです。しかし、私は自分の感情と化学物質について読んでいます。これは精神的なものではない、と確信しています。」
面接官がこの患者とラポール（信頼関係）を確立することに成功すれば、患者は、自分を「気が狂っている」と見なす可能性のある医師の前にいることに対する恐れから離れ始めるでしょう。この面接官は、患者の懸念を適切に検証し、面接自体の評価（PACEのE）を続けます。この評価に基づいて、面接官は、面接の第3フェーズ、すなわち本体フェーズへの移行を開始するために、面接の構造化を増やし始める時を決定します。
オープンエンド性の連続体（The Continuum of Open-Endedness）
面接官がオープンエンド性の連続体（The Continuum of Open-Endedness: DOC）を効果的に使用することによって、オープニング・フェーズから面接の本体への移行はスムーズになります。DOCの原理は、面接のこの初期段階で、面接官がクローズドエンドの質問よりもオープンエンドの質問をはるかに多く使用することを規定しています。これは、患者をエンゲージし（引きつけ）、会話に焦点を合わせることを意図した戦略です。
面接官の言語化は、以下の3つのカテゴリーのいずれかに分類されます:
- オープンエンドの言語化（Open-Ended Verbalizations）
- 可変的な言語化（Variable Verbalizations）
- クローズドエンドの言語化（Closed-Ended Verbalizations）
クローズドエンドの質問は、単純な「はい」または「いいえ」で答えられる質問であり、患者の選択の自由を狭めるため、この初期段階では使用すべきではありません。対照的に、オープンエンドの質問は、患者に答えの方向性について大きな自由度を残します。一般的に言えば、エンゲージメントが高い患者に対しては、オープンエンドの質問は比較的大量の発話を生み出す傾向があります。
オープンエンドの言語化には、2つの形式があります:
- オープンエンドの質問（Open-Ended Questions）
- **穏やかな命令（Gentle Commands）**と私が呼ぶもの
オープンエンドの質問の典型的な例は、「もし奥さんがあなたと別れることを決めたら、どうしますか。」というものです。この質問は、患者を特定の答えに導かず、また簡潔に答えることも容易ではありません。それは患者に個人的な経験の共有を促します。「どのように」または「何を」で始まり、特定の短い答え、名前、番号、時間、場所、または事実を尋ねることによって潜在的な答えのセットを制限しない質問は、一般的にオープンエンドです。
したがって、「大学時代に戻れるとしたら、どのように違う対応をしますか」という質問はオープンエンドですが、「昨学期は何単位取得しましたか」という質問は（「どのように」で始まっていたとしても）オープンエンドの質問ではありません。
穏やかな命令（Gentle Commands）
穏やかな命令（Gentle commands）とは、患者が特定の方向に話を進めるよう促す、オープンエンドの指示です。これらの命令は、会話の方向性の自由度を狭めるものの、患者が**「はい」や「いいえ」**で簡単に答えることを防ぎます。
穏やかな命令の例としては、以下のようなものがあります:
- 「あなたの最近の気分についてもう少し教えてください。」
- 「あなたの配偶者との関係について少しお話しください。」
- 「奥様が別居すると決めたら、何が起こるか説明してください。」
- 「昨晩のあなたの夢の残りの部分について教えてください。」
これらの質問は、患者が個人的な経験を共有するよう促しますが、依然としてかなりの自由度を患者に残しています。
可変的な言語化（Variable Verbalizations）
可変的な言語化（Variable verbalizations）とは、オープンエンドとクローズドエンドのカテゴリーの間に位置するものです。これらの言語化は、患者に選択肢を提供しますが、限定的な選択肢に留めます。それらは、オープンエンドの質問よりも構造化されていますが、クローズドエンドの質問ほど厳格ではありません。
例としては、以下のようなものがあります:
- 「それはあなたにとって、肉体的な問題ですか、それとも精神的な問題ですか？」
- 「それは過去の出来事ですか、それとも現在進行中の出来事ですか？」
- 「そのことで、あなたは悲しくなりましたか、それとも怒りを感じましたか？」
- 「それは今週起こりましたか、それとも先週起こりましたか？」
これらの言語化は、面接の本体が始まるときに非常に重要になります。なぜなら、それらはデータ収集の芸術とエンゲージメントのプロセスの間の橋渡しとして機能するからです。
面接自体の評価（Evaluation of the Interview Itself）
面接は、それを生み出す人々のように、一種の**「性格」を発展させる傾向があります。これらの「性格」のいくつかの例には、「沈黙した面接（Shut-down interviews）」や「迷走する面接（Wandering interviews）」**が含まれます。
面接自体の評価というタスクは、面接のオープニングと本体の間の橋渡しとして機能します。その一部はオープニングで発生し、一部は本体で発生します。私たちがこれから見るように、沈黙した面接などの問題のあるプロセスは、一般的にオープニング・フェーズで提示され、変容されます。
一方、迷走する面接などの他の問題のあるプロセスは、オープニング・フェーズでその存在のヒントを提供するかもしれませんが、より完全に展開した後で、面接の本体でその後に変容されます。エンゲージメントへのこれらすべての障害の変容は、ビデオモジュールの最後で言及された、そして今から私たちが注目を向けることができる様々な技法によって可能になります。
沈黙した面接（Shut-Down Interviews）
定義
沈黙した面接（Shut-down interviews）とは、面接官がオープンエンドの質問をしたにもかかわらず、患者が「はい」や「いいえ」の簡単な答え、または2〜3語のフレーズで応答する面接です。患者は自発性を欠き、会話の自由な流れはありません。沈黙した面接は、面接の沈黙の程度によって特徴づけられるわけではありません。
原因
沈黙した面接の原因は、以下を含む多くの要因に起因する可能性があります:
- 面接官が権威的であると見なされていること。
- 患者が、自分は狂っている、または判断されると信じていること。
- 面接官が患者を時期尚早に構造化したこと。
- 患者が内向的な性格であること。
- 患者がうつ病または精神病であること。
面接官は、これらの原因に建設的に対処する必要があります。
対処法
沈黙した面接の変容（transformation）は、患者の無意識の恐れに対処することから始まります。面接官の介入は、共感を伝えることから始まります。
臨床家: 「あなたにとって話すことが難しいことは理解しています。私は、あなたがここにいる理由や、あなたの問題が何であるかについて、判断を下すためにここにいるわけではありません。私は、あなたが話す準備ができていることについて、理解を深めるのを助けるためにここにいます。」
このような共感的な対応は、患者の自己システムを落ち着かせるのに役立ちます。
この後、面接官は穏やかな命令と可変的な言語化を使い始めます。
迷走する面接（Wandering Interviews）
定義と対処法
迷走する面接（Wandering interviews）とは、患者が質問に対して長々と、しかし関連性のない方法で応答する面接です。迷走する面接に対処する最良の時期は、面接の本体が始まってからです。
迷走する患者を遮断する（cut off）最良の方法は、患者が話していることの重要性を認めつつ、会話に焦点を合わせるオープニングラインを使用することです。
臨床家: 「あなたの奥様との関係がどれほど難しいかについては理解していますが、一番重要な点にたどり着くために、過去2週間で気分が落ち込んでいましたか？」
この場合も、患者は話の途中で遮断されましたが、オープニングラインは患者が話していることの重要性を認めつつ、会話に焦点を合わせています。序論とオープニング・フェーズで患者と適切に関わっていれば、面接官が面接のより深い部分で感情的な遮断を使用しても、患者が関心を失うことは非常に稀であることに、私はたびたび心地よい驚きを覚えます。患者は、私たちが彼らを助けるために必要な情報を得ることを望んでいるのです。
この点について、私は、迷走する面接の認識はオープニング・フェーズ中に起こるが、実際に焦点を合わせる試みは面接の本体のどこかで発生する、という点を強調したいと思います。
セラピーを初めて経験する患者にとって、長い休止は面接官が権威的であるという感覚を患者に与え、さらなる守りと憤慨を生むことがよくあります。
対照的に、エンゲージメントが良好な面接では、患者は自発的に、様々な苦痛を伴う、またはデリケートな領域について比較的早く話し始めることがあります。
しかし、沈黙した面接における長い休止の効果的な使用は、適切なタイミングと良識にかかっています。
また、上記の技法は一般的に、沈黙した面接だけでなく、あらゆる面接のオープニング・フェーズにも適用可能であることを覚えておく必要があります。対照的に、エンゲージメントが良好な面接では、オープンエンドの技法は共感的な発言やクローズドエンドの質問と織り交ぜられ、どちらも問題を明確にし、臨床家の関心を示すのに役立ちます。したがって、自然に展開する面接では、純粋なオープンエンドの技法を過度に長く連続して使用することは稀です。（オープニング・フェーズでは、言語化の**約60%から90%**がオープンエンドであることを思い出してください。）
このリストは、沈黙した面接にアプローチするための指導原則のいくつかを提供します。最も重要なのは、これらの技法が機能しない場合により根深いコミュニケーションの閉塞が形成されている可能性があるため、情報収集を進める前に患者の発話量を増やすために協調的な努力を払う必要があるということです。そのような根深い閉塞を解消するためのアプローチは…（この文章は、提供された文書の末尾で中断しています。）
フェーズ3：面接の本体（The Body of the Interview: Phase 3）
定義と目標
面接官が面接を構造化し始めるとき、面接の本体（Body）フェーズが始まります。面接官の質問は、特定の情報領域に焦点を合わせるようになります。本体フェーズは、面接官が面接のクロージングを開始する準備ができたと判断したときに終了します。
本体フェーズは、面接の最も長く、最も生産的な部分であり、通常、初回面接の約25〜30分間を占めます。面接のすべてのフェーズの中で、本体フェーズが最も変動性が高いです。
本体フェーズの面接官の主な目標は、以下の3つの核となるタスクに焦点を合わせることで、有用で徹底的なデータベースを収集することです。これらのタスクは、頭字語のIWCによって示されます。
- Information gathering（情報収集）
- Working hypothesis generation（作業仮説の生成）
- Clinical judgment formation（臨床判断の形成）
面接官の主要なタスク
1. 情報収集（Information Gathering）
面接の本体フェーズにおける情報収集の芸術は、クローズドエンドの言語化の使用を増やし、オープンエンドの言語化の使用を減らすことを通して達成されます。これは、面接官が面接に構造を導入し始めているためです。
データ収集の芸術における重要な原則は、面接官が、患者が自由に話すことによって、情報を提供することを許可することです。この原則は、面接官が患者をエンゲージし、会話に焦点を合わせることを意図した戦略です。
2. 作業仮説の生成（Working Hypothesis Generation）
面接官は、面接が展開するにつれて、患者の抱える問題について考え始める必要があります。面接官は、精神障害のいくつかの異なる診断を念頭に置き、それらの可能性を調査する必要があります。
3. 臨床判断の形成（Clinical Judgment Formation）
臨床判断の形成には、適切な診断を確立し、推奨される治療計画について決定を下すことが含まれます。このタスクは、面接のクロージングに移行するときに特に重要になります。
事例：本体フェーズへの移行
以前の事例で、面接官が患者の無意識の恐れ（「私は気が狂っているわけではない」）に適切に対処した後、面接の本体への移行がスムーズに行われることを確認しました。
臨床家: 「私たちは多くのことをカバーしましたね。クロージングに入る前に、まだ話していないことで、あなたが加えたいと思うことはありますか？それが、今起こっていることを理解するのに役立つかもしれません。」
患者: 「うーん、特にはありません。本当にたくさんのことを話しました。でも、一つだけ。あまりに昔のことだから言わなかったんですが、大学時代にとても成績が悪かった学期があったんです。今考えると、同じようなものに苦しんでいたのかもしれません。」
臨床家: 「当時、どのような感情を抱いていたから、今の経験と似ていると感じるのですか。」
患者: 「たくさんのことが同じです。よく眠れなかったし、常に心配していました。落第するんじゃないかととても心配で、ほとんど病気になったほどです。」
臨床家: 「その時、助けを求めましたか？」
患者: 「冗談でしょう？両親は、私が怠惰なだけだと思っていて、何も問題があるとは思いませんでした。助けを求めるなんて、思いもよりませんでした。」
臨床家: 「幸いなことに、今日は助けを求めに来てくれましたね。どのような方法で私たちがあなたを助けられると考えているのか、お聞きしたいのですが。」
患者: 「よくわかりません。もしかしたら、これをすべて取り去ってくれる魔法の薬を持っているかもしれないと思ったんです（患者は微笑み、静かに笑い始める）。でも、一つだけ言えるのは、ここに来るのは大変だったということです。」
臨床家: 「大変だったでしょうね。実際に今日ここに来ることがどんな感じだったか、少し教えていただけますか。」
患者: 「ああ、通りから歩いて入ってくるのがとても自意識過剰でした。実際、知っている人が周りにいないか、まず見回しました。安全だとわかったら、爆撃機のように飛び込みました。あなたを待っている間はとても落ち着かず、何に巻き込まれているのかわからなかった。もう少しで帰るところでした。私があなたのオフィスに来て、あなたとお話しできたことは、私にとって大きな進歩です。」
臨床家: 「そうですね、それは本当に大きな進歩です。面接の残りの時間で、あなたと一緒に、あなたの目標に到達するのを助ける計画を立てたいと思います。」
このやり取りは、臨床家が**臨床的専門知識を伝える（Conveying Expertise）**ことを始める瞬間を示しています。
専門知識の伝達、希望の生成、そして再診の確保（Conveying Expertise, the Generation of Hope, and the Return Visit）
熟練した面接官がこのタスクを達成する見かけ上の魔法は、実際には魔法ではありません。それは、面接の本体でどの質問をいつ尋ねるかという知識に基づいたスキルであり、1回の面接ですべての関連情報を得ることはできないという静かな受容に基づいています。この技術は、序論とオープニング・フェーズと同じく、面接の情報フローを作り出す動的な相互作用の研究から直接生まれます。
専門知識の伝達（Conveying Expertise）
面接の本体で、臨床家は、以下の2つの方法で専門知識を伝えます。
- 正確かつタイムリーな質問を尋ねる
- 患者の異なる話の糸を一緒に織り上げる
面接官は、患者の懸念事項を理解するために、特定の領域に焦点を当てて質問をします。面接官が正確でタイムリーな質問をすることで、患者は深く理解されていると感じ始めます。
希望の生成と再診の確保（The Generation of Hope and the Return Visit）
これまで、私たちは面接の本体における情報収集の計り知れない重要性に焦点を当ててきました。なぜなら、その結果得られる情報が、患者独自のニーズに合った効果的な治療計画を立てることを可能にするからです。しかし、面接の本体では、何か特別なことが起こっています。面接官が熟練して患者の話の異なる糸を一緒に織り上げるとき、2回目の訪問が確保されているのです。
第1章で述べたように、初回面接の最も重要な単一の目標は、2回目の面接（再診）を確保することであると主張できます。初回面接の臨床的洞察と治療計画がどれほど優れていても、戻ってこない患者を助けることはできません。
面接の本体フェーズは、再診を確保するための核心的な期間です。面接官の共感と専門知識の組み合わせは、患者に希望を生み出します。患者は、自分の問題を解決できると感じ、その過程で助けてくれる臨床家とエンゲージしています。
臨床家は、面接のクロージングフェーズに進む前に、患者がケアを継続する意思があることを確認する必要があります。
患者が心に留めていることのないまま、データ収集のために単にインタビューされるよりも、思いやりのある人間との引き込まれるような会話に参加していると感じて帰宅できるよう、面接官は患者と関わる必要があります。
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