第3章

面接の動的構造

面接の動的構造

中核的なタスク、戦略、および開かれた質問の連続体

万物の生成が変化を通じて行われることを絶えず考察し、存在するものが変わり、同じパターンで新しいものが作られるという考えに慣れよ。

マルクス・アウレリウス

臨床面接は関係性として現れます。すべての関係と同様に、それは継続的な変化のプロセスを経ます。そこには、臨床家と患者という存在する2つのものが存在し、存在しなかった何か、つまり治療的ダイアドを創造します。この治療的ダイアドとそれに伴う同盟は、2人の参加者のニーズ、アジェンダ、視点、恐れが進化するにつれて変化します。この変容は、どちらの参加者が望むかどうかにかかわらず起こります。臨床家は、これらの変化に優雅に合わせるか、それらに抗うかを選択しなければなりません。

一見すると、これらの変化はその複雑さにおいて圧倒的に見えるかもしれません。なぜなら、先に述べたように、エンゲージメントプロセス、時間の制約、有用で徹底的なデータベースの収集との間には、困難な緊張関係が存在するからです。この不安定な相互作用こそが、面接の動的な構造を作り出します。その複雑さは、私たちの地図の次の停車地である、データ収集の技術の研究に進むことによって、著しく理解しやすくなります（図3.1）。エンゲージメントとデータ収集という異なる力が互いにどのように影響し合うかをよりよく理解することで、私たちはこのプロセスを決定する原則と「ルール」があることを発見するでしょう。この理解から、私たちは、この展開を形成するための具体的な戦略とテクニックを開発します。なぜなら、宇宙がこの新しいパターンを創造するままに任せる必要はないからです。実際、臨床家によるこのプロセスの熟練した形成こそが、患者の苦しみが最も迅速かつ効果的に軽減される可能性を最大化することができるのです。

[図3.1 面接プロセスの地図]

エンゲージメントプロセス → データの収集 → 評価と診断 → トリアージと治療計画 → 人物の理解（中心）に戻る

面接は、そのマクロ構造において5つのフェーズを持つと説明できます。（1）導入、（2）開始、（3）本体、（4）終結、および（5）終了です。このように面接の段階を分類することはやや人為的ですが、この分離は一時的により洗練された研究のための道を提供します。実際には、これらのフェーズは互いに融合し合い、そのプロセスは少なくとも部分的には臨床家が選択した経路によって決定されます。臨床家がプロセスに選択肢を持っていることを認識することは、より効率的な面接と、よりエキサイティングな面接の両方を生み出します。私たちが見るように、面接の構造を意図的に彫刻する能力は、優れた臨床家と卓越した臨床家との違いの一つです。

導入：フェーズ1

導入は、臨床家と患者が初めて互いに顔を合わせるときに始まります。それは、臨床家が患者が助けを求めた理由についての質問を始めるのに十分なほど安心したときに終わります。うまく行われた場合、それは1分か2分続きます。うまく行われなかった場合、それはほとんど起こらないか、さらに悪いことに、臨床家や患者がそれの一部であったことを後悔するかもしれません。導入は、面接の最も重要なフェーズの一つを表します。なぜなら、患者はしばしばその終わりまでに臨床家に対する最初の印象を形成しているからです。この最初の印象は、正当化されているかどうかにかかわらず、面接の残りのコース、そしておそらくは治療そのものをも決定するのに役立つかもしれません。

安全な環境の創造

導入中の面接者の目標は比較的単純です。患者の不安を減らすことによって患者を引き込むことです。先に述べたサリバンの用語の一つを用いると、目標を次のように述べることができます。臨床家は、患者の過活動的な自己システムの必要性を減らそうと試みます。同様に、患者の目標も比較的簡単です。「ここで何が起こっているのかを知る」ことです。なぜなら、多くの患者は初めて精神衛生の専門家と会っているからです。

患者が直面している当面の面接プロセスを理解する必要性は、第2章で説明されたいくつかの恐れによって煽られるため、かなり強くなる傾向があります。エンゲージメントとの永続的な問題を引き起こす前に、導入フェーズでそれらに取り組むための最初の機会があるため、これらの懸念をここでより詳細に確認する価値があります。

この臨床家は誰か？
彼または彼女は有能か？
この人物は理解力があるか？
彼または彼女は私についてすでに何を知っているか？
この臨床家は誰の味方か？
この評価にはどれくらいの時間がかかるか？
私は傷つけられるのか？
この件に関して私には何かコントロールがあるか？（ある患者が彼女の最初の恐れを説明したように、「心をレイプされる」のか？）

すべての患者がこれらの恐れのすべてに対処しているわけではありませんが、ほとんどの患者は、意識的または無意識的に、かなりの数の恐れに対処している可能性があります。この瞬間の面接において、臨床家の目標と患者の目標は実際には同じです。つまり、患者がよりくつろいでいると感じるのを助けることです。このより快適な状態を達成するために、いくつかの友好的な雑談の後、臨床家は、導入時にこれらの質問のいくつかに直接的または間接的に対処することができます。繊細に行われた場合、患者の最初の不安は減少し始め、面接は優雅に進み始めるはずです。

これらの恐れに対処するための正しい方法はありません。したがって、各臨床家は、彼または彼女自身のやり方でこれらの問題に対処するための快適なスタイルを決定する必要があります。私は2つの例を挙げます。最初の例は経験の浅い臨床家の仕事です。2番目の対話は、問題をよりスムーズに対処する一つの方法を示しています。

[臨床家がぶっきらぼうに入室し、患者と非常に強く握手します。臨床家は微笑みません。]

臨床家: さて、ジョンさん、私の名前はジェームズ医師です。面接を行います。問題があるそうですね。それについて教えてください。

患者: ええと、どこから始めればいいのかよくわかりません。

臨床家: 始めから始めてください。少しおかしな行動をしていると聞いています。

患者: 誰が言ったのですか？

臨床家: あなたの奥さんです。でもそれはどちらでもいいです。いつすべてが始まったのか知る必要があります。

このやり取りには思わず笑ってしまいます。なぜなら、面接者が先に述べた不安のほとんどすべてをうまく引き起こしたからです。「面接を行います」といった言葉の選択さえも、患者がここでコントロールがないことを期待すべきであることを示唆しています。ただし、臨床家の圧倒的な握手は、すでにこの事実の予感として機能しているかもしれません。

以下の対話は、状況の要求に対するより満足のいく解決策を表しています。

[患者が入室します（または待合室がある場合は臨床家がそこで患者に挨拶しています）。臨床家は温かく自発的に微笑みます。彼は通常のペースで患者に近づき、穏やかな力強さで患者と握手します。]

臨床家: こんにちは、私の名前はジェームズ医師です。このクリニックのシニア精神科医の一人です。こちらにお座りになりませんか。よろしければ、コートをお預かりできますよ（壁の方を指差す）。

患者: ありがとうございます（患者はコートを渡し、座ります）。

臨床家: 駐車場を見つけるのに苦労しましたか？

患者: いいえ、特にありません。この時間帯はそれほど悪くありません。

臨床家: よかったです。時々、問題がある人がいるので…大学生が戻ってくるときは大変ですよ（臨床家は間をおいて微笑む）。大丈夫、その日に予約を入れることはありません。

患者: それは良かったです（患者は微笑む）。

臨床家: ああ、始める前に、コーヒーかお茶はいかがですか？

患者: いいえ、結構です。

臨床家: おいしいチャイティーもありますよ。

患者: いいえ、本当に。ありがとうございます。

臨床家: さて、今日は何を期待できるかについて、私から少し説明することから始めませんか。

患者: それは良いですね。

臨床家: ちなみに、あなたは以前にセラピストや何らかの精神衛生の専門家に会ったことはありますか？

患者: いいえ。そうとは言えません。

臨床家: ああ、じゃあ、いつもより優しくしないと（微笑む、患者は笑う）。

臨床家: まず、フェナーさん、ウィリアムさん、ビルさん、どのようにお呼びすればよろしいですか？

患者: ウィリアムという名前は好きではありません。「ビル」で結構です。

臨床家: わかりました。（間をおいて）奥さんが予約のために電話をかけてきたとき、彼女はあなたの懸念のいくつかを伝えました。彼女にそうしてほしかったとあなたは言っていましたね。

患者: ええ、まあ。彼女がそうすると言ったので、私はどうぞと言いました。彼女がしたかどうかは知りませんでした。

臨床家: 彼女は多くを語りませんでしたが、いくつか言いました。そしてまもなく、私たちが一緒に取り組むことについて、どれだけ彼女と共有したいか、また彼女にどれだけ意見を反映させたいかについても話しましょう。あなたから直接、何が快適かを知りたいと思っています。ですが、今のところ、彼女からの電話で私が受けた印象を要約させてください。彼女は、あなたが最近何を考えているか、感じているかについて心配しているようで、少し混乱しているようです。彼女はあなたがいくらかうつ病かもしれないと感じているようです。私としては、あなたから話を聞き、何らかのことが起こっているかどうかについてのあなたの視点を得ることから始めたいと思います。40分ほど話してから、あなたにとって価値のあるもの、そして私たちが一緒に取り組む可能性のある選択肢の種類について、10分ほど話し合うのはどうでしょうか。

患者: それでいいと思います。

臨床家: よかったです。ですが、始める前に、守秘義務についてもう少し説明するのが良いかもしれません。あなたは以前に治療を受けたことがないと思いますが、治療に関しては守秘義務という言葉を聞いたことがありますか？

患者: ええ、まあ、あると思います。サリーと何を共有できるか、できないかについて、あなたが以前話していたことですね。

臨床家: その通りです。詳細を説明させてください…（面接者は守秘義務について議論します。これについては後ほど詳しく扱います）

[守秘義務が説明され議論された後、面接は次のように進むかもしれません。]

臨床家: それでは、現時点であなたが物事をどう見ているかについて少し教えていただくことから始めましょう。サリーからあなたがうつ病だと感じていると聞いていますが、より重要なのはあなたがどう考えているかです。

患者: ここでエンジンをかけるのに少し時間がかかりますね…ええと…まず第一に、私は少し落ち込んでいると感じています。うつ病ではありませんが、落ち込んでいます。彼女はそれについて正しいです。

臨床家: なるほど。

患者: 仕事での調子が悪いです。私の上司が去り、代わりに来たのは、控えめに言っても、付き合いにくい人です。その結果、私は以前のように仕事を楽しんでいません。

臨床家: どちらの会社で働いていますか？

患者: 木材会社です。

臨床家: 続けてください（優しく言った）。

患者: ええと、約3週間前、私は20年間一度もしたことのないことをしました…（間をおいて、臨床家は待つ）実際に病気ではないのに病欠の電話をしました。

臨床家: なるほど。

患者: それは私にとって本当に珍しいことです。

臨床家: わかりました。

ストーアは、患者が仲間の精神衛生の専門家から、または入院病棟から紹介されている場合、状況がわずかに異なるかもしれないと指摘しています。これらの場合、ストーアは次のように付け加えています。

臨床家: あなたの記録を読みました。あなたの背景と現在の問題についてある程度の考えはありますが、いくつかもう一度話していただけるとありがたいです。以前にさまざまな人にすべて話していて、繰り返すのは非常にうんざりすることでしょうが、他の人が作成した記録の詳細を覚えるのは難しいと感じています。あなたの現在の問題はうつ病だと理解しています…。そこから始めましょうか？あなたの種類のうつ病は実際どのようなものですか？²

この例では、ストーアは敬意と懸念を伝え、患者が話を繰り返すのを多少煩わしく感じるかもしれないことを本質的に認めています。最後の発言は、人を中心とした面接の観点から、臨床家が患者を単なる事例としてではなく、ユニークな個人として理解したいという願望を示しています。一部の臨床家は、「先に進む前に、何か質問はありますか？」と尋ねることで導入を終えることを好みます。このような質問は、再び敬意の感覚を伝えつつ、患者の潜在的な懸念をチェックします。

効果的な導入の私たちの例に戻ると、臨床家は、「たぶん、現時点であなたが物事をどう見ているかについて少し教えていただくことから始めましょう。サリーからあなたがうつ病だと感じていると聞いていますが、より重要なのはあなたがどう考えているかです」といったフレーズで患者にコントロールの感覚を与えることにも成功しています。

臨床家はまた、患者にどのように呼ばれたいか尋ねました。患者のファーストネームを使用することについて、賛否両論の非常に強く保持された意見に遭遇するでしょう。私は、この議論の激しさが両側で誇張された議論につながっていると思うので、この議論に多くのページを追加しません。私は個人的に、最初に尋ねることなくファーストネームベースを仮定すべきではないと感じています。一部の患者は、特に患者が若年成人または臨床家よりもはるかに年上である場合、ファーストネームが脅威的または「見下し」と感じるかもしれません。したがって、患者に最初に挨拶するときは、常に彼または彼女の姓を使用します。

一方で、患者のファーストネームを使用する能力は、エンゲージメントにおいて強力な資産となる可能性があります。控えめに、そして良いタイミングで使用された場合、それは患者が難しい資料を共有するのを効果的に助けることができます。文化的な意味で、ファーストネームは一般的に私たちを気遣い、私たちの私的な思考を知っている人々によって使用されます。したがって、私は患者にどのように呼ばれたいかを単純に尋ねることが満足でき、やりがいがあると感じています。この質問はいくつかのタスクを達成します。

敬意を伝える。
重要なエゴの問題に対する直接的なコントロールを患者に与える。（一部の患者は姓で呼ばれるのを好まず、他の患者はファーストネームで呼ばれるのを好みません。）
患者の好みによって明らかにされる患者のダイナミクスについて、かなりの量を学ぶことができる。

例えば、患者によって表明された非常に強い意見は、人格病理または防御的な姿勢の存在を表している可能性があり、臨床家にとっての即座の課題となります。躁病エピソードの一部として壮大な思考を発展させている患者は、「ジョーンズ博士」と呼ばれることを頑固に主張するかもしれません。反対の極端なケースでは、退行傾向のある患者は、恥ずかしそうに微笑みながら、「ジムと呼んでください」と述べるかもしれません。経験を積むと、この単純な質問に対する患者の反応によって暗示される自己同一性の感覚を識別し始めることができます。実際、患者の応答に含まれる「本当に気にしません、ジム、ジャック、またはジミーと呼んでください」といった曖昧な応答の根底にある精神力動的な問題があるのではないかと疑問に思うかもしれません。導入フェーズでさえ、データ収集プロセスが始まっていることがわかります。

上記のガイドラインにはいくつかの例外があります。臨床家が事前に患者がパラノイアの病歴を持っていることを知っている場合、共感的な感情価の探求で見たように、そのような「距離」がパラノイドな対人関係のスタンスを持つ患者にとってより快適である可能性があるため、面接全体で姓を使用することが賢明かもしれません。臨床家よりもはるかに年上の患者は、姓で呼ばれることを好むかもしれません。反対に、子供や青年は、一般的に最初からファーストネームで呼ばれるべきです。ただし、これらの場合、患者にどのファーストネームを使用するかを尋ねることが役立つことがよくあります。例えば、家族は青年を「スー」と呼ぶかもしれませんが、青年は「スーザン」と呼ばれることを好むかもしれません。このような単純な敬意の表明は、強力なエンゲージメントを確保する上で大いに役立ちます。

患者への呼びかけに関して、私は上記の「呼びかけ方」のアプローチを使用して、最初の面接やその後の精神療法で問題が発生したことはまだありません。最終的に、読者は、彼または彼女自身の経験から、何が最も快適であるかを決定しなければなりません。

患者に続く面接プロセスに慣れさせるために、一部の臨床家は、上記の例よりもさらに一歩進んでいます。彼らは、面接の目標に応じて、患者に何を期待するかを具体的に説明します。これは、「ここで何が起こっているのか」という患者の根底にある質問に直接対処するアプローチです。臨床家と患者が互いに自己紹介を終えた後、対話は次のように進むかもしれません。

臨床家: たぶん、今日は私たちが何をするかについて説明することが価値があるでしょう。

患者: それは良いですね。

臨床家: さて、まず、私たちはあなたの懸念のいくつかと、あなたが対処しているストレスの種類、そして今日達成したいことについてより良いアイデアを得ることから始めます。私たちが進むにつれて、私はあなたが主な問題と感じていることと、あなたがそれらについてすでに行っていることについて、より良いアイデアを得るでしょう。面接の後半では、あなたの家族、健康、学歴、そして以前に抱えていた症状についていくつかの質問をすることで、あなたの出身や背景についてもう少し詳しく知ろうとします。あなたの背景を理解することは、あなたの現在の問題をよりよく理解するのに本当に役立つことがわかります。そして最後に、私たちはあなたがいくつかの救済を得るのを助けるかもしれない方法についてブレインストーミングすることができます。全体の予約は約50分かかります。何か質問はありますか？

患者: いいえ、特にありません…特にありません。

臨床家: それでは、今日あなたをここに連れてきたものを見ることから始めましょう。

患者: （ため息）ええと、長い話です。

臨床家: 私には大きな耳がありますよ（微笑む）。

患者: （くすくす笑う）ええと、妻と私の間のいくつかの問題に関係しています。それは最初の子供、ジェニーの2ヶ月後に始まりました…

プロセスのより拡張された説明の目的は2つあります。第一に、患者の未知への恐れが減少することが期待されます。第二に、プロセスの説明は、教育的戦略として機能し、50分で大量のデータがカバーされることを患者に微妙に警告します。これにより、臨床家は、続く面接をより効果的に協調的に構成することができるかもしれません。また、最初の会議の不安を打ち破るために、タイミングの良いユーモアを使用する臨床家の例も提供します。

先に進む前に、もう一つ重要な点があります。私たちがこれまでに議論してきた面接の他のすべての側面と同様に、導入の形式は患者ごとに異なります。患者が非常に精神病質的である一部のケースでは、患者はすぐに導入を短くするかもしれません。そのような場合、患者のリードに従うのが賢明です。なぜなら、そのような患者は自分の話を迅速に伝える必要があることが明らかだからです。そのような患者と導入の典型的な形式に厳密に固執することは不適切です。形式はガイドであり、ルールではありません。

守秘義務への対処

導入の終わり近く、または面接の開始フェーズに移行するときに、守秘義務について対処するのが通例です。信頼を築くために重要な影響を与えるため、守秘義務について明確にすることが重要です。対話は次のように発展するかもしれません。

臨床家: 始める前に話しておくべきことの一つは、守秘義務のトピックです。その言葉には馴染みがありますか？

患者: ええ、まあ。

臨床家: その言葉で私が何を意味するかを説明させてください。ほとんどの場合、ここで私とあなたが話すことは、この部屋から出ることはありません。私たちには完全なプライバシーがありますので、あなたが共有する必要があると感じることを快適に共有できます。これで意味が通じますか？

患者: ああ、ええ、それがそうだと思っていました。

臨床家: ほぼすべてのことと同様に、ルールには例外がありますが、これらの例外は理にかなっています。（注：これらの例外は州や国によって多少異なる場合があります。）もしあなたが自分自身を殺したり、他の誰かを傷つけたりする可能性があることを示唆する何かを共有した場合、私はより多くの情報を得るために、または皆が安全であることを確認するために、他の誰かと話す必要があるかもしれません。当然、私はそうすることへの許可を求めますが、もしあなたが拒否した場合—このまれな状況では—あなたや他の人が本当に安全であることを確認するために、私は守秘義務を破る必要があるでしょう。そして、明らかに、あなたが世話をしている子供の虐待や高齢者の虐待があった場合、私は実際に、あなたが必要とする助けを得て、子供や高齢者を保護するために、適切な当局にその活動を報告する義務があります。

患者: ええ、それは理にかなっています。

臨床家: また、潜在的に危険な状況以外で、もしあなたと私が、他の誰かと話すことが有用であると同意した場合、私はあなたの書面による承認を得る必要があるでしょう。したがって、もしあなたが家族や友人と話してほしい場合、あなたは私に彼らに連絡するための書面による許可を与えることができます。あなたに尋ねることなく、私が彼らに電話をかけることはできません。もし私たちが別の臨床家や医師、あるいは弁護士と話すことが有用だと感じた場合、あなたは私に書面による許可を与えた後にのみそうすることができます。私は守秘義務を非常に真剣に受け止めており、結論として、上記の例外を除いて、あなたがここで言うことは、あなたと私の間では完全にプライベートです。

ソマーズ＝フラナガンズは、守秘義務についていくつかの優れた点を挙げています。患者がそれについてさらに質問をする場合、それはしばに信頼の問題に特に意識的であることをメタ・コミュニケーションしており、守秘義務についてさらに開かれた議論がおそらく必要であることを示しています。彼らはまた、書面による記録に関連する守秘義務の問題にも、次のような声明で対処することが重要であることを思い出させます。「私は私たちの会議の記録を保持しますが、私のオフィス管理者と私だけがこれらのファイルにアクセスできます。そして、オフィス管理者もあなたの記録を秘密に保ちます。」私も、「そして、もちろん、あなたと私があなたの保険会社に私たちに払い戻しをさせるためには、彼らはあなたの診断とケアについての情報を要求するかもしれません」と付け加えています。

電子健康記録（EHR）の実装が進むにつれて、守秘義務の問題も進化するでしょう。さまざまな機関が、患者のEHRへのアクセス性を異なる方法で扱うかもしれません。例えば、プライベートプラクティスでは、守秘義務は上記のように正確に述べられるかもしれません。対照的に、一部の病院やクリニックでは、さまざまな臨床家や職員からの記録へのより広いアクセスを許可するかもしれません（例えば、特定のチームのすべての臨床家やすべての看護スタッフが、管理職員と同様に、患者のEHRに即座にアクセスできるかもしれません）。さらに、守秘義務が進化するにつれて、一部の患者が、他の機関やクリニックに事前に記録を転送することを許可するのを目にするかもしれません。何が進化するにせよ、面接者が彼または彼女の雇用内での正確な守秘義務のルールを知っていることが重要であり、守秘義務を議論する際にこれらのルールを患者に明示的に伝える必要があります。

あなたがトレーニング中であり、個別またはグループのスーパービジョンでケースを議論する場合、ソマーズ＝フラナガンズはこれを優雅に扱います。「私は大学院生なので、私の仕事を確認するスーパーバイザーがいます。時々、他の大学院生の小さなグループと私の仕事について話し合います。しかし、これらの各状況では、目的は、私に可能な限り最高のサービスを提供できるようにすることです。私が言及した例外を除いて、あなたに関する情報は、あなたの許可なくこのクリニックを離れることはありません。」

守秘義務の議論は重要です。私はそれらで問題に遭遇することはめったになく、その技術の一部は、事実に基づいたトーンでそれらを議論することにあります。しかし、うまく行われたとしても、この複雑で潜在的に神経を苛立たせる情報の早い段階での導入は、面接がちょうど始まりかけているのと同じように、その自然な流れを妨げる可能性があることに注意すべきです。一部のクリニック、病院、および救急外来は、この問題を創造的な方法で軽減しています。例えば、面接者とは別のスタッフ（よく訓練された受付担当者など）に、臨床家が患者に会う前に守秘義務の問題を詳細にレビューさせることです。

このプロセスにより、実際の面接は、デリケートなトピックの議論をすぐに必要とすることなく、非常に自然に展開することができます。これらの状況では、患者は質問をするための十分な時間を持ち、守秘義務に関する書面による理解の声明にも署名します。

このプロセスにより、実際の面接は、デリケートなトピックの議論をすぐに必要とすることなく、非常に自然に展開することができます。これらのケースでは、私は導入時に患者に守秘義務について何か質問があるか尋ねます。そして、私は守秘義務の重要な点と例外を患者と個人的に再確認しますが、今はそうするのを面接の終結まで待つことができます。そこでそれは非常にうまく適合します。面接の終結フェーズで守秘義務に再び対処することは、将来のセッションのために患者の守秘義務の理解を固める機能も果たします。さらに、これまで治療を経験したことのない新しい患者にとって、治療の時間の経験は、時間の終わりまでに守秘義務について新しい質問を引き起こしたかもしれません。

開始：フェーズ2

臨床家が患者の当面の状況について最初に質問を投げかけることで、開始フェーズは、データ収集のより積極的なフェーズの到来を告げます。それは、臨床家が患者の非指示的な傾聴の後、臨床家が重要と見なす特定のトピックに焦点を当て始める質問をするときに終わります。30分間の救急外来面接であろうと60分間の初回インテークであろうと、開始フェーズは、エンゲージメントの礎であるため、約5〜7分間続くべきです。

導入フェーズと組み合わせて、開始フェーズは、患者とのラポール（信頼関係）を確立するための最も重要な時間である可能性があります。導入の終わりが臨床家に対する患者の最初の印象の形成をマークした場合、開始フェーズの終わりは、その印象の固化または拒絶を表します。ほとんどの場合、患者は開始フェーズの終わりまでに、面接者を基本的に好きか嫌いかを決定しています。これらの患者の意見は石に刻まれているわけではありませんが、それらを変えるにはかなり大きなノミが必要になるでしょう。患者が2回または3回のセッション後に治療を放棄する場合、彼らの不満は最初の面接の最初の7分間に種が蒔かれていた可能性があります。

開始フェーズにおける患者の主要な目標は2つあります。(1) この特定の臨床家と個人的な事柄を共有しても「大丈夫」かどうかを決定すること、そして (2) どの個人的な事柄を共有するかを決定することです。患者の3番目の主要な目標も表面化します。それは、「臨床家が私を理解できるように、私の物語を正しく伝える」ことです。うまく処理された導入にもかかわらず、意識的な自己開示がここで始まるため、患者の自己システムはこのフェーズで通常活性化されます。

これらのアイデアを念頭に置いて、面接者に対する補完的な目標の1つが明らかになります。導入で始まったエンゲージメントプロセスを、開始中に確保しなければなりません。このエンゲージメントの絆の耐久性と弾力性は、その後の面接フェーズで患者が耐える探求の深さと構成の度合いを大きく決定します。この時点で、最初の2章で議論されたエンゲージメントスキルは、最大の課題に直面し、最高の報酬をもたらします。

開始フェーズへのアプローチは、一般的に次の行に沿って進行します。臨床家が彼または彼女の導入を終えた後、開かれた質問（open-ended technique）を使用して、口頭レベルで面接を患者に引き渡します。頻繁に使用される開始には、次のものがあります。

a. 「今日ここに来た理由について少し教えてください。」
b. 「最近のあなたの懸念のいくつかが何であったか教えていただくことから始めましょうか。」
c. 「まず、あなたの視点から、ここ数週間で何が起こっているかについて少し教えてください。」
d. 「最近あなたが対処しているストレスのいくつかは何ですか？」

このような開かれた質問または声明は、患者が合理的に快適に感じる何かについて話すことによって、共有を始める機会を患者に提供します。大まかに言えば、目標は、開始フェーズ中に患者にさまようための十分なスペースを与えることによって、患者の自己システムを減少させながら、患者の視点を明らかにし始めることです。

この促進的な開始フェーズ中、私たちは良好なブレンドの外側の兆候、例えば、患者がよりリラックスした身体の姿勢を取ること、そして臨床家の質問に続く患者による発話の持続時間（DOU）が合理的に長いことを確認し始めたいと考えています。この促進は、「続けてください」や「そして何が起こったのですか」といったフレーズの使用、そして「なるほど」といった臨床家の関心の頻繁な短い伝達によって育むことができます。一般的に、開始フェーズ中に少なくともいくつかの穏やかな（低い感情価の）共感的な発言を採用することが有用であるように思われます。なぜなら、そのようなフレーズは、差し迫った拒絶の恐れをしばしば回避するからです。

開始フェーズは、面接の他のフェーズとは異なる特徴を帯びています。導入とは対照的に、開始フェーズでは臨床家は非常に少ししか話しません。さらに、患者に話させるための努力として、開かれた質問または開かれた声明に強い重点が置かれます。一般的に言って、複雑でない開始フェーズでは、臨床家の質問や声明の約60〜90％以上が開かれた質問になります。評価面接中、開始フェーズは、臨床家が心理的および状況的なニュアンス、診断上の懸念、およびトリアージの問題を明確にしようと質問の頻度を増やすため、おそらく臨床家にとって最も口頭で活動的でないフェーズを表すでしょう。

この開かれた質問への重点に関して、2つの頻繁な問題に遭遇します。(1) 患者がリラックスし始める前の面接の時期尚早な構造化、および (2) 閉じた質問のあまりにも頻繁な使用です。これらの両方の傾向は、面接のコントロールを患者から奪うポリシーであり、患者の対人関係の不安を高めるだけに役立つかもしれません。おそらく同様に重要ですが、これらの活動は、臨床家の発話量の増加を表しており、面接のこの初期段階では