第1章 人間の苦しみというジレンマ
外側の条件をいくら整えても、苦しみからは逃げられない。
美しい外見、愛情深い両親、すくすく育つ子どもたち、安定した収入、優しいパートナー——人が「成功した人生」の証として思い浮かべるものを、すべて手に入れたとしても、それだけでは十分じゃないことがある。衣食住が満たされ、体も健康で、何不自由ない生活を送っていても、人は深く落ち込むことがある。ハイビジョンテレビも、スポーツカーも、カリブ海へのリゾート旅行も——ほとんどの人には手の届かない贅沢を享受していても、激しい心の痛みを抱えながら生きることがある。
毎朝、颯爽とオフィスに出社する成功した実業家が、ドアを閉めてからそっと机の一番下の引き出しを開け、隠してあるジンのボトルに手を伸ばす。恵まれた環境の中で育ち、あらゆる幸運に恵まれた人間が、銃に弾丸を込め、銃口を口にくわえて、引き金を引く——そんなことが、現実に起きている。
心理士や研究者たちはこういった現実を裏付ける、無視できない統計データをよく知っている。たとえばアメリカでは、生涯を通じて何らかの精神的な問題を経験する人の割合が50%に近づいているという（Kessler et al., 2005）。それ以外にも、仕事・人間関係・子育て・人生の転機によって精神的な苦しみを経験する人はさらに多い。全国には約2000万人のアルコール依存症者がいて（Grant et al., 2004）、毎年何万人もの人が自ら命を絶ち、未遂に終わった人はその何倍にも上る（CDC, 2007）。こうした数字は、長年の苦労で疲弊した中高年だけでなく、10代・20代の若者にも同じようにあてはまる。大学生くらいの年齢層では、約半数が何らかのDSM診断基準を満たすという調査もある（Blanco et al., 2008）。
先進国における人間の苦しみの広がりを数字で示そうとすれば、いくらでも証拠を挙げることができる。専門家たちはこうした統計を、臨床家の不足や、メンタルヘルスへの資金援助の必要性を訴えるときによく引用する。しかし不思議なのは、これだけの数字が積み重なっても、その「全体としてのメッセージ」に気づく人が、専門家にも一般の人にも、なかなかいないことだ。
うつ、依存症、不安、怒り、自己破壊的な行動、孤立感、強迫、過労、自己不信、対人恐怖、離婚、親密さからの逃避、慢性的なストレス——こういった問題を経験したことのある人をすべて数え上げると、ある驚くべき結論に行き着かざるを得ない。心の苦しみは、人間という生き物の基本的な特徴なのだ、と。
人間はまた、自ら苦しむだけでなく、互いに苦しみを与え合ってもいる。他者を「モノ」のように扱い、人間性を奪うことが、なんと簡単にできてしまうことか。世界はこの「モノ化」の重さのもとで、文字通りよろめき、揺らいでいる。飛行機に乗るたびに体の一部を露わにして検査を受けなければならないこと、公共施設に入るたびに荷物をベルトコンベアに乗せて中身をさらさなければならないこと——そういった場面のたびに、この悲しい現実を思い知らされる。同じ仕事をしても、女性は男性より約25%少ない賃金しか受け取れない。大都市では、少数民族がタクシーを拾えないことが今でも珍しくない。高層ビルは憎しみの象徴として航空機で攻撃され、報復として、悪の温床と見なされた地域に爆弾が降り注ぐ。偏見、差別、スティグマという形で苦しみを与え合うことが、まるで呼吸をするように自然に行われている。
ところが、心の健康と病気に関する主流の考え方は、こうした「人間全般に共通する苦しみ」をほとんど視野に入れていない。西洋の行動科学や医学は、既存の枠組みに収まりきらない真実に対して、驚くほど目が曇っている。圧倒的な証拠があるにもかかわらず、私たちは心の苦しみを診断名で括り、脳や身体の「異常」として捉えようとしがちだ。また、差別やスティグマの問題は、倫理的・政治的な問題として——まるで無知な人や不道徳な人だけに関係することとして——語られる傾向がある。まるでこの本を書いたり読んだりするような「私たち」には関係ないかのように。
だが、誰もが見て見ぬふりをしている「部屋の中の象」がある。自分自身に、そして他者に対して、思いやりを持つことは難しい。人間であることは、そもそも難しいのだ。
「健康な状態が普通」という思い込み——心理学の主流が前提にしていること
現代の精神医療は、人間の日常生活をどんどん「医療の問題」として捉えるようになってきた。西洋文明は、肉体的・精神的な苦痛からの解放を、ほとんど崇拝するように求めるようになっている。現代医学の驚くべき成果は「治癒こそが健康の原因だ」という信念を人々に植えつけた（Farley & Cohen, 2005）——身体の健康だけでなく、あらゆる種類の健康についても。こうして、不快な思考・感情・記憶・身体感覚は「症状」として見なされるようになった。そしてそういった症状が一定の種類・数を超えると、「何らかの異常がある」「病気だ」と判断される。
しかし診断のラベルは、人々の心身の健康を左右する「行動」や「社会環境」の大きな役割を見えにくくしてしまう。かつては脂っこい食事のあとに胃がもたれていた人が、今では「障害」と診断されて紫色の錠剤を飲まされる。24時間眠れない社会の中で不健康な習慣を続けた結果として生じた睡眠の問題が、今では「睡眠障害」として、高価なCPAP装置や新しい睡眠薬で「治療」される——その市場規模は数千億円に上る。心の問題を身体の病気と同じように治療すべきだというメッセージは、今や文字通り「水道水」にまで浸透している。抗うつ薬の成分が実際に川や、私たちが食べる魚の体内から検出されているのだ（Schultz et al., 2010）。だがそもそも、こうした薬がプラセボ（偽薬）を明確に上回る効果を示すのは、ごく重症のケースに限られており（Fournier et al., 2010; Kirsch et al., 2008）、純粋に科学的な根拠だけで処方されていれば、水道水に影響が出るほどの量が使われるはずはないのだ。
苦しみを「脳や神経系の異常」として説明しようとする考え方には、一見すると魅力的な裏の顔がある。それは「健康と幸福こそが、人間の本来の自然な状態だ」という発想だ。**「健康な状態が普通（HealthyNormality）」**という前提は、伝統的な医学モデルの核心にある。身体医学がそれなりの成果を上げてきたことから、心理・精神医療の分野もこの前提を採用するようになったのは無理もない。
身体医学における健康の定義は、基本的に「病気がない状態」だ。放っておけば人体は健康であるはずだが、感染・外傷・毒素・機能の低下・身体プロセスの乱れによって、その健康が損なわれる——そういう発想だ。これと同じように、心の領域でも「人間はもともと幸せで、他者とつながり、思いやりがあり、自分自身と平和な関係にあるはずだ」と想定されている。ただ、特定の感情・思考・記憶・出来事・脳の状態によって、その「通常の精神的健康」が乱されてしまう——というわけだ。
「健康な状態が普通」という前提がもたらすもの
「健康な状態が普通である」という前提は、「精神的・身体的な障害の根底には、何らかの異常なプロセスが存在する」という想定と表裏をなしている。この二つの前提が組み合わさることで、「症候群」という発想と診断という行為が成立する。
症候群とは、「他者が観察しうるサイン」と「本人が訴える症状」を一つにまとめたものである。病気を特定する第一歩は、この症候群を見出すことにある。病気とは健康が乱された状態を指し、その原因、経過、治療への反応が明らかになっているものをいう。症候群が特定されれば、次にその症状群を引き起こしている「異常なプロセス」を探し出し、それに介入することで望ましくない結果の改善を図ることになる。
こうした前提と診断の方法論は、身体医学の領域では概ね理にかなっている——ただし、そこにも無視できない限界は存在する。そもそも健康とは単に「病気がない状態」ではないし（世界保健機関, 1947）、発熱、咳、下痢、嘔吐といったありふれた症状には、症状それ自体だけに注目していると見落としがちな適応的機能がある（Trevathan, McKenna, & Smith, 2007）。それでも大筋において、「健康が普通の状態」という前提は身体医学では機能している。なぜなら人体の構造は、生物学的進化の帰結として、ある程度の健康を自ずともたらすよう設計されているからだ。繁殖に十分な健康を保てない遺伝子は、進化の過程で淘汰される。身体的なサインや症状は、病気を特定する手がかりとして実際に役立ってきた。自然選択は生物の構造を自己保存と生殖に資するよう形づくり、構造上の逸脱は多くの場合、機能不全を示す。たとえばエイズの流行初期、きわめて稀なタイプの癌が手がかりとなって特定の集団に注目が集まり、それがウイルスの発見を早めた。
しかし自然選択だけでは、行動の「形」と「機能」の間に同様の密接な関係は保証されない。そのため生物医学的診断の方法論を心の苦しみにそのまま適用しようとすれば、行き過ぎとなる危険がある。
精神医学的「病気」という神話
心の苦しみへの現代的アプローチは、「症状やサインを観察すれば、なぜそれが生じるのか、どう変えればよいのかを包括的に説明できる、本物の病気の実体にたどり着ける」という考えに基づいている。精神病理学の分野は完全にこの前提と、そこから導かれる分析的方法論に支配されてきた。研究者や精神科医のうち、この枠組みを採用せずにいられる者はほとんどいないといってよい。
しかし実のところ、精神医学的「病気」は、実態というより神話に近い。
異常モデルに膨大な研究資源が注がれてきたにもかかわらず、精神医学的症候群を「真正な病気」として確立することには、ほとんど何の進展もなかった（Kupfer, First, & Regier, 2002）。「進行麻痺(梅毒の末期症状)」という古くから知られた例を除けば、成功例と呼べるものは皆無に等しい。それでも研究者たちは「もうすぐ精神疾患の原因となる遺伝子、神経伝達物質、神経調節物質が見つかる。今まさに転換点を迎えようとしている」と主張し続けてきた。しかし何十年も経った今、当初から懐疑的だった人々の見方が正しかったと認めてもよい頃だろう。WHOの疾病リストを見れば、その主張がいかに幻想であるかがわかる。統合失調症や双極性障害のような重篤な障害でさえ、病気として認定される最低限の基準を満たしていないのが現状である。
DSMの改訂版が出るたびに、新たな「精神的状態」「サブカテゴリー」「病理の次元」が大量に追加されてきた。DSM-5の草稿を見ても、この拡張路線が続いていることは明らかであり、診断対象となる人口はどんどん広がっている。もしこの「診断の拡大」が精神医療全体の効果を高めているのであれば、それも許容できるかもしれない——しかし実際はそうなっていない。私たちが直面しているのは、まさに「バベルの塔」の様相である。機能しない診断体系の欠陥を隠すため、新しい概念や症状リストが次々と貼り重ねられている(Frances, 2010)。
現行の診断システムの問題点を挙げればきりがないが、ここでは主なものに触れておこう。まず、異なる障害の「併存率(コモービディティ)」があまりに高く、システム全体の定義としての一貫性が根底から揺らいでいる。たとえば大うつ病性障害は、他の障害との併存率が80%近くに達する(Kessler et al., 2005)。これはもはや「真の併存」ではなく、診断システム自体の不備を示す証拠と見るべきである。さらに、同じ治療法が多くの異なる症候群に効果を示すため、診断カテゴリーの「治療上の有用性」は著しく低い(Kupfer et al., 2002)。これは診断の主要な目的——すなわち治療方針を的確にすること——を根本から損なう。このシステムは人間関係の問題、実存的危機、行動依存といった重要な苦しみを無視している。さらには、悲しみ、恐怖、悲嘆といった普通の人間の感情さえ「病理化」してしまうことがあると、支持者たちですら認めている(Kupfer et al., 2002)。
保険適用のために「診断をつけなければならない」という制約のない医療現場では、心理的サポートを受けているクライアントの大多数が、実際には診断可能な状態に当てはまらない(Strosahl, 1994)。たとえ「広場恐怖症を伴うパニック障害」や「強迫性障害」といった診断名がついていたとしても、実際の療法では仕事、子育て、人間関係、性的アイデンティティ、キャリア、怒り、悲しみ、飲酒問題、人生の意味といった諸問題に向き合わねばならない。
そして皮肉なことに、DSMの「人間の苦しみの見方」が世界中に広がり、普通の日常的困難をどんどん「病理」として扱うようになるにつれ、非西洋文化が社会的機能を保ちながら苦しみに対処する力は、向上するどころか低下しているという報告もある(Watters, 2010)。
