双極性スペクトラム：概念のレビューと未来への展望
S. ナッシル・ガエミ（S. Nassir Ghaemi）
タフツ医療センター精神科、タフツ大学医学部、米国マサチューセッツ州ボストン
要旨
本論文は、双極性スペクトラムの概念を歴史的および実証的にレビューするものである。この概念がいかにクレペリン（Kraepelin）に由来し、極性の違い（二極性）に基づき再発性の気分エピソードを広範な「躁鬱病」概念から切り離し、単極性のみを認めるDSM-IIIで失われたかを記述する。この（DSM-IIIの）アプローチは、カール・レオンハルト（Karl Leonhard）や他のクレペリン批判者の見解に従ったものである。したがって、DSM-III以降のアメリカ精神医学は、多くの人が主張するように「ネオ・クレペリン派」ではなく「ネオ・レオンハルト派」である。アキスカ（Akiskal）やコウコプロス（Koukopoulos）が提唱した双極性スペクトラムのアプローチは、本来の広範なクレペリン的躁鬱病の見解に立ち返るものである。このアプローチに対する賛否の証拠を議論し、境界性パーソナリティ障害との類似性に関する誤った主張を含む、一般的な誤解を明らかにし、批判する。
キーワード： 双極性スペクトラム、レオンハルト、クレペリン、DSM-5、混合状態、コウコプロス、アキスカ
双極性障害 ≠ 躁鬱病
双極性スペクトラムの概念は、双極性疾患という概念が妥当であることを前提としている。双極性スペクトラム概念への最良の導入は、双極性という概念自体のさらに一歩手前、通常は精神病症状を伴う「躁鬱狂（manic-depressive insanity; MDI）」という初期の概念に遡ることである。クレペリンによって導入され、（精神病症状を伴わない大多数の被験者を含めるために）「躁鬱病（manic-depressive illness）」とわずかに言い換えられたMDIの概念は、1980年のDSM-IIIにおいて公式に「双極性障害（bipolar disorder）」と「大うつ病性障害（MDD）」に分割された。この分割は、1950年代にカール・レオンハルトがMDIを「双極性精神病」と「単極性再発性精神病」に分けたことに端を発している。これが非精神病的な気分の呈示を含むように拡大され、1960年代から70年代にかけてアメリカの研究者たち（セントルイスのワシントン大学を中心とするグループ）によって「双極性疾患」と「単極性うつ病性疾患」と言い換えられた。
このレオンハルトのアイデアのアメリカ版修正が、1970年代の「研究用診断基準（RDC）」の基礎となり、それがDSM-IIIへと変容した。RDCからDSM-IIIへの移行に際して、アメリカ精神医学会が関与し、決定はもはや研究上の考慮事項ではなく、専門職としての政治的好みに基づいて行われるようになった。当時、多くのアメリカの精神科医は精神分析的であったため、DSM-IIの診断名である「神経症性うつ病」を頻繁に使用する傾向があった。しかし、その用語はワシントン大学の単極性うつ病概念からは除外されていた。単極性うつ病は重度の再発性抑うつエピソードで構成されていたのである。神経症性うつ病は、重症ではなく（軽度から中等度）、再発性ではなく（慢性）、抑うつ的ではなく（不安症状が優勢）、挿話的（episodic）でもなかった（不変的であった）。
しかし、DSM-IIIを通過させるために、RDCの基準は変更され、非再発性、慢性、不安といった特徴のすべてを、単極性抑うつ症候群の一部として含むようにされた。このハイブリッドな状態は「大うつ病性障害（major depressive disorder）」と改名された。「障害（disorder）」という言葉は、病因的判断を避けるためにDSM-IIIのあらゆる診断名に付けられた。こうして、医学的疾患を暗示する「疾患（illness）」という用語は外され、「双極性『障害』」と「MDD」が誕生した。
これらすべての歪曲を経て、双極性障害の概念が躁鬱病とは大きく異なるものであることがわかる。また、MDDは、再発性抑うつという疾患の一部とは見なされていなかった多くのタイプの抑うつ症状の呈示を含むまでに広げられたことがわかる。
DSM-IIIに至る単極性うつ病に関する古典的な研究では、抑うつエピソードが3回以上ある場合にのみ診断が下されていた。再発性は単極性うつ病という疾患にとって不可欠であると見なされており、それは「内因性」（すなわち生物学的基盤を持つ）疾患（レオンハルトによって精神病症状を伴うものに限定されていたとしても）と考えられていた。
要するに、医学的疾患としての広範なMDI概念は、双極性「障害」という残余概念と、抑うつ症状複合体（MDD）という巨大な概念に置き換えられたのである。
非常に狭い双極性障害の概念は、以前のMDI概念とは大幅に異なっていた。単に範囲が狭いだけでなく、その中核となる特徴が異なるのである。双極性障害の場合、その状態は「極性（polarity）」、すなわち躁エピソードの有無によって定義される。一方、MDIの場合、その状態は「挿話性（episodicity）」、すなわち極性にかかわらず再発する気分エピソードによって定義される。10回の抑うつエピソードはMDIを意味する。10回の躁エピソードもMDIを意味する。エピソードが抑うつ的か躁的かは無関係であり、再発の回数である「10」という数字が疾患を定義するのである。
MDIは躁エピソード「または」抑うつエピソードの再発を意味する。双極性障害は躁エピソード「および」抑うつエピソードの再発を意味する。これらは全く異なる概念である。言い換えれば、MDIとは基本的には双極性障害に、現在私たちがMDDと呼んでいるものの多くを加えたものである。MDIは双極性障害よりもはるかに広い概念である。
DSM-IIIは「ネオ・クレペリン派」であるとよく言われる。しかし、気分疾患に関してはそうではなく、「ネオ・レオンハルト派」であった。双極性という概念を受け入れることで、DSM-IIIはクレペリンから離れ、レオンハルトへと向かった。このプロセスは今やDSM-IV、そしてDSM-5においても当然のこととして受け入れられている。精神医学はクレペリンのMDI概念からあまりにも遠ざかってしまったため、多くの人が双極性/MDDの二分法は明らかに真実であると思い込んでいる。
双極性スペクトラムの概念は、クレペリンのMDI概念に戻ろうとする試み、あるいは少なくとも、1980年にMDIを小さな双極性と大きなMDD概念に分割した決定が正しかったかどうかを再検討できるように、科学的議論を再開しようとする試みである。
診断の妥当性評価因子（バリデーター）
DSM-IIIは、1970年にワシントン大学の研究者らによって導入された、精神医学的診断の妥当性を評価するための5つの因子（症状、家族歴、経過、治療反応、生物学的マーカー）に基づき、MDIを双極性障害とMDDに分割した。双極性障害とMDDは、これらすべての形態において異なると主張された：
- 症状： 両方の状態で抑うつは存在するが、躁状態は一方の状態でしか存在しない。
- 家族歴： 初期の遺伝学的研究は、患者に躁状態が見られる場合、家族の中にも躁状態が見られるが、抑うつのみが見られる患者の場合、家族の中に躁状態は見られないことを示唆していた。
- 経過： 再発性うつ病は、躁状態と抑うつを併せ持つものに比べて、エピソードの数が少なく期間が長いと見なされた。躁状態と抑うつを併せ持つ場合、エピソードは短く頻回であった。発症年齢は再発性うつ病の方が遅く（30歳頃）、躁状態と抑うつを併せ持つものの方が早かった（20歳頃）。
- 治療反応： 再発性うつ病は三環系抗うつ薬に反応し、躁状態と抑うつを併せ持つものはリチウムに反応した。
- 生物学的マーカー： 再発性うつ病はノルアドレナリンや、おそらくセロトニン機能の異常を伴うものと見なされ、再発性の躁状態とうつ病を併せ持つものはドーパミン機能の異常を伴うものと見なされた。
1960年代後半にヨーロッパで発表された2つの古典的な研究が、レオンハルトの仕事を裏付ける中心的なものと見なされた。一つはカルロ・ペリス（Carlo Perris）による大規模研究であり、もう一つはジュール・アングスト（Jules Angst）によるものである。アングスト博士がよく語るように、彼が結果をメンターたちに報告した際、その結果がクレペリンに矛盾していたため、彼は「正しいはずがない」と言われたという。アングストの仕事は、1950年代後半からのプロスペクティブ（前向き）な研究であるチューリッヒ・コホートに基づいていた。約10年間の追跡データが、レオンハルトの疾病分類を支持するために使われた。
DSM-III以後
約20年間、DSM-IIIのネオ・レオンハルト的コンセンサスは維持された。唯一の異議は、数人の経験豊富な臨床研究者から寄せられた。アメリカではハゴップ・アキスカ、ヨーロッパではアタナシオス・コウコプロスである。アキスカは1970年代にアメリカで最初の気分障害専門クリニックで研究を開始し、ワシントン大学学派の双極性・単極性のカテゴリーの中間に位置するように見える多くの患者を特定した。しかし、アキスカはDSM-IIIのプロセスに参加しており、それを受け入れていた。そのため、彼は双極性・単極性の区別を維持しつつ、不典型な抑うつ症状や気分の気質を含むように双極性のカテゴリーを広げ、「双極性スペクトラム」とすることを提案した。
ローマでは、コウコプロスが単極性・双極性の二分法を支持する主張の一部を確認できないことを見出した。特に、彼は治療反応の基準に疑問を呈した。多くの単極性患者が抗うつ薬に反応せず、高度に再発性の経過や若年発症といった双極性の他の特徴を持っているように見えたからである。症状の区別さえ議論の余地があった。コウコプロスは、多くのうつ病患者に躁症状があり、多くの躁病患者にうつ症状があることを見出した。言い換えれば、混合状態は純粋な躁状態や純粋なうつ状態よりもはるかに頻繁であり、したがって両者を区別しようとする試みは困難であり、おそらく不必要であった。アキスカもコウコプロスもクレペリンの著作に立ち返り、自分たちの発見がクレペリンの観察の中に裏付けがあることを見出した。
3人目の重要な批判者は、1980年代後半から1990年代初頭にかけてアメリカの国立精神保健研究所（NIMH）の所長を務めていたフレデリック・グッドウィン（Frederick Goodwin）である。彼は古典的な教科書『躁鬱病（Manic-Depressive Illness）』を出版した。グッドウィンは共著者のケイ・ジャミソンとともに、1990年時点の科学的文献をレビューし、DSM-IIIのネオ・レオンハルト的二分法を導いた1960年代から70年代の文献と矛盾する証拠を発見した。遺伝学的文献は、クレペリンかレオンハルトのいずれを支持するようにも解釈可能であった。躁状態は家系内で遺伝するように見えたが、躁状態のプロバンド（発端者）の家族には、抑うつ状態のプロバンドの家族と同等かそれ以上の抑うつが見られた。言い換えれば、抑うつは躁状態から切り離されて家系内で遺伝するわけではなかった。さらに、グッドウィンはリチウムが双極性障害だけでなく、抑うつ単独に対しても有効であると指摘した。
1990年代から2000年代にかけて生物学的研究が進展するにつれ、1970年代のカテコールアミンに関する神経伝達物質理論が非常に単純化されていたことも明らかになった。気分疾患においてはセカンドメッセンジャーや長期的な神経可塑性の変化が見られ、それらの生物学的メカニズムにおいて単極性と双極性の定義の間に類似点があることが多かった。
1990年代から2000年代にかけて、非定型抗精神病薬という新しいクラスの薬剤が開発され、急性躁状態に対して明確な有効性を示したが、多くの場合、双極性障害だけでなくMDDにおける抑うつエピソードに対しても有効性を示した。ラモトリギンのようないくつかの抗てんかん薬は、躁状態よりも抑うつ状態の予防に格段に効果的であった。また、MDDにおける抗うつ薬の強力な有効性という前提は、多数の未発表の否定的研究が発見されたことで疑問視されるようになった。要するに、MDDには抗うつ薬、双極性障害には気分安定薬/抗精神病薬という単純な治療反応による区別は、大きく崩れたのである。
双極性スペクトラムの概念
DSM-IIIから約20年後、新千年紀の変わり目に、双極性疾患の多くの専門家が、かつてアキスカやコウコプロスが提唱した双極性スペクトラムの概念へと動き始めた。さまざまなタイプのスペクトラム概念が開発された。
アキスカのアプローチはサブタイプ化を強調した：II型は1994年のDSM-IVで公式に採用され、再発性うつ病に伴う「軽躁（hypomania）」と呼ばれる軽度の躁エピソードを認めるようになった。アキスカは、抗うつ薬誘発性の軽躁をIII型とし、さらに双極性障害の家族歴を伴う抑うつや、気分気質、特に「発揚気質（hyperthymia）」（挿話的ではなく、性格の一部としての絶え間ない軽躁状態）など、他のサブタイプを追加することを提案した。
コウコプロスは混合状態を強調した：彼は「混合性うつ病（mixed depression）」を、興奮（観念奔逸や多弁などの躁症状）を伴う抑うつとして定義したが、これには焦燥、いらだち、怒り、著しい不安、自殺の衝動性も含まれていた。コウコプロスはこの高度に焦燥し緊張した抑うつ状態を、精神運動制止が顕著で、いらだちや怒りが見られない「メランコリー」の対極と見なした。彼は、混合性うつ病は抗うつ薬で著しく悪化し、抗精神病薬（神経遮断薬）に反応すると考えた。一方で、メランコリーは電気けいれん療法（ECT）や時には抗うつ薬に最もよく反応するが、リチウムのような気分安定薬で予防するのが最善であるとした。フランコ・ベナッツィ（Franco Benazzi）などの他の研究者は、混合性うつ病を詳細に研究し、双極性疾患において高い頻度で発生すること、さらにMDDにおいても顕著な頻度で発生することを報告した。ベナッツィはアキスカと協力し、イタリアでの発見を他の環境でも再現した。
レオンハルト的疾病分類を支持する中心的存在であったアングストも、チューリッヒ研究を継続し、本来の双極性と単極性の理想型の間に、多くの中間的な気分の状態が存在することを発見した。彼はまた、すべての抑うつ状態において混合状態が非常に一般的であると記述した。躁症状が3つ以上あり、期間は問わない（DSM-IVのように4日以上に限定しない）と定義した場合、アングストとその同僚は、MDDにおいてさえ全抑うつエピソードの約半数が躁症状を伴う混合状態であることを報告した。こうして、アングストも双極性スペクトラム概念の支持者となった。
私は、単極性うつ病との区別に焦点を当てたスペクトラム概念のアプローチを提案した。これらすべての研究を考慮に入れ、さらにサブタイプ化するのではなく、典型的な単極性とI型双極性の両極の中間に位置する患者のための一般的な定義を持つことを提案した。この「双極性スペクトラム障害」は、（レオンハルトの単極性うつ病のように）重度の再発性抑うつを呈するが、双極性障害の家族歴や抗うつ薬誘発性の躁状態、あるいは抑うつ症状、経過、治療反応におけるその他の双極性の特徴（混合性またはメランコリー様の特徴、若年発症、多数のエピソード、抗うつ薬への反応不良または不耐性）を有するものである。発揚気質や循環気質といった気分気質の存在も、この双極性スペクトラム概念の一部として提案された。このように定義すると、MDDの約3分の1が双極性スペクトラムの定義を満たすと見なされる。
躁状態の優位性
コウコプロスによって提唱された双極性スペクトラムの非常に独創的なアプローチは、「躁状態の優位性（primacy of mania）」仮説である。これは、躁状態なしに抑うつは起こり得ないという概念である。すなわち、「躁は火であり、抑うつはその灰である」という。この考え方は、双極性スペクトラム概念を超えて、クレペリンの本来の、より広範な躁鬱病の概念にまで遡るものである。コウコプロスは、躁状態と抑うつ状態は常に共存するものであるとし、それらを分離しようとするレオンハルト的/DSM-III的な試みは誤りであると示唆した。切り離せないものを切り離そうとすべきではないのである。
コウコプロスは躁状態を広く定義し、あらゆる形態の興奮を指すとした。これにはDSM-IIIタイプの躁病基準も含まれるが、精神運動賦活（焦燥）、著しい不安、発揚気質や循環気質のような気分気質も含まれる。コウコプロスの仮説では、ほぼすべての抑うつの呈示において、このように定義された躁状態の併発または先行が存在することになる。したがって、抑うつエピソードは躁エピソードの後に起こることが多く、あるいは数年間の発揚気質や循環気質の後に起こるか、あるいは上述のような混合性うつ病として現れる。この見解によれば、これら躁病様の特徴を一切伴わない純粋な抑うつは比較的まれである。
躁状態が抑うつへの先行要因または推進力であるというこの概念に基づけば、ほとんどの抑うつ状態の治療は「反躁病的な治療」、すなわち気分安定薬や抗精神病薬ということになる。抗うつ薬は、症状を表面上で改善するだけの軽度の対症療法剤にすぎない。この視点において、抑うつに対する最善の治療は、皮肉なことに、私たちが抗うつ薬と呼んでいない薬、すなわち気分安定薬や抗精神病薬となる。コウコプロスのアプローチは、1980年以降のDSM-IIIによる気分の二分法を自明のこととして受け入れている場合にのみ奇妙に見える。もし私たちがクレペリンの以前の単一的で広範なMDI概念を考えれば、コウコプロスの理論は理解しやすくなり、クレペリンの疾病分類と極めて一致するものとなる。
パーソナリティ「障害」
双極性スペクトラムの概念に関連して議論されるもう一つの疾患カテゴリーは、パーソナリティ「障害」、特に境界性パーソナリティである。「障害」という用語を使うことで（私が引用符を付けるのは、それが意味不明な曖昧な概念であることを強調するためである）、DSMのカテゴリーの推進者たちはすべての診断を同等にしてしまった。これは重大な概念上の誤りであり、異なるものの基本的な性質を理解することを誤る「存在論的な間違い」である。夕焼けの赤（red skies）はリンゴの赤（red apples）とは異なる。それらは全く異なるものであり、表面上、色が赤であるという点でのみ似ている。同様に、躁鬱病は体と脳の疾患であり、十分に再現された多くの生物学的異常を伴っている。それは1世紀以上にわたって多かれ少なかれ定義されており、その定義は医学モデルの中にしっかりと根を下ろしており、徴候、症状、症候群、経過、遺伝、生物学といった標準的な医学的概念を受け入れる以外の信念を必要としない。
対照的に、境界性パーソナリティは、私の見解では、かつて「ヒステリー」と呼ばれていたものに対する現代の文化的な解釈である。それは、人生の早い時期にトラウマ（通常は性的虐待）を経験し、人格形成が損なわれた人々に見られる解離症状に対するフロイト的な解釈である。それは転移、逆転移、投影、否認といった一連の精神分析的な推測をイデオロギー的に信奉することを必要とする。その生物学的な理解は乏しく、躁鬱病よりもはるかに遺伝性が低い。現在使われているこの概念は、約40年前に発明されたものである。
これら2つの臨床的構成概念は、その歴史と主要な特徴において完全に異なっている。共通しているのは、気分の不安定さと衝動性だけである。他の多くの精神医学的病態も衝動性（ギャンブル依存症、物質乱用）や気分の不安定さ（前頭葉症候群、多因性の焦燥）を含んでいる。これらの表面的な症状は、リンゴと夕焼けの「赤さ」のようなものである。それらはこれら病態の中核的な特徴ではなく、他の点においてそれらは著しく異なっている。
躁鬱病の中核は何だろうか。それは気分の不安定さではない。私の見解では、躁鬱病の中核は気分そのものではなく、精神運動賦活（psychomotor activation）である。思考、感情、動作が急速に動くことであり、それは時に衝動性に関連することもあるが、そうでないことも多い。境界性パーソナリティ（現代版のヒステリー）において、鍵となる症状の特徴は解離であり、これはその病態におけるフラッシュバックや悪夢に関連している（これらはMDIでは起こらない）。
これらの病態をよりよく区別する別の方法は、特定の躁症状や解離症状を見る前に、その状態の事前確率を高める非症状的特徴を見ることである。このアプローチは真陽性の診断を大幅に増やし、偽陽性を減らす。双極性疾患において、診断の正確性を高める特徴には、双極性疾患の家族歴や、数週間から数ヶ月続く重度の挿話的経過が含まれる。境界性パーソナリティにおいて、診断の正確性を高める特徴には、幼少期の性的虐待や繰り返される非自殺的な自傷行為が含まれる。これらの特徴は、双極性疾患よりも境界性パーソナリティにおいて数倍頻繁に見られる。
双極性スペクトラムの中で、境界性パーソナリティとの鑑別診断の問題を最も引き起こす側面は、発揚気質や循環気質といった気分気質である。これらの状態は挿話的ではなく慢性的であるため、重度の挿話的再発という経過上の区別は、これら気分気質と境界性パーソナリティを区別する上で役立たない。しかし、他のすべての区別する特徴は依然として適用される。気分気質を支持する双極性の家族歴、そして境界性パーソナリティを支持する幼少期の性的虐待や繰り返される非自殺的自傷行為である。
「障害」という言葉を捨て、表面的な類似性はわずかであり、重大な違いが数多くあることを思い出すのが賢明である。クレペリンは、MDIのような「疾患プロセス（krankheitsprozessen）」と、ヒステリーに見られるような不安、気分、解離といった一連の症状呈示である「臨床像（clinical pictures）」を区別していた。双極性スペクトラムは疾患プロセスであるが、境界性パーソナリティは臨床像であり、疾患ではない。それらは種類が異なり、表面的な症状の類似性はあっても、一方が他方の一部であることも、互いに混同されるべきものでもない。
夕焼けの赤はリンゴではない。
抗うつ薬のアウトカム
双極性スペクトラム概念の重要な実用的関連性は、抗うつ薬が効かない、あるいは抗うつ薬を投与すべきではない患者を特定し、一方で気分安定薬や抗精神病薬が効く患者を特定するのに役立つことである。上記のさまざまな双極性スペクトラム概念は、そのような患者が抗うつ薬の十分な治療的試行に対して、より多くの非反応を示すであろうことを予測している。彼らは「治療抵抗性うつ病」というラベルを貼られるが、これは誤解を招く。なぜなら、適切な治療（気分安定薬や抗精神病薬）を受ければ、彼らの抑うつは治療に抵抗性ではないからである。反応しないことに加えて、双極性スペクトラムの患者は、抗うつ薬による躁状態の誘発や、抗うつ薬によって引き起こされる長期的なラピッドサイクリング（急速交代化）を経験しやすく、時間の経過とともに疾患の経過が悪化する可能性が高い。
時には、抗うつ薬による悪化が混合エピソードを伴うことがあり、専門家の中には、これが一部の患者が抗うつ薬の使用に伴って自殺する理由の一部であると考える者もいる。私自身の臨床経験からも、特にコウコプロスが定義した混合性うつ病の患者に抗うつ薬が投与された場合、この評価に同意する。双極性スペクトラムに注意を払わないことは、抗うつ薬を投与される患者にとって致命的となり得る。
さらに、これらの患者が誤ってパーソナリティ「障害」と見なされると、主要な介入としての長期的な心理療法も実を結ばないだろう。
過去30年間、精神医学界の主流派の多くがスペクトラム概念に一貫して反対してきたため、どの抗精神病薬や気分安定薬が、どの用量で、どのくらいの期間最も効果的であるかについての正確な研究はほとんど行われていない。循環気質に対して低用量（30台の血中濃度）のバルプロ酸が有効であることを示唆した限定的な研究はあるが、その証拠は再現されたり、他の気分安定薬に拡張されたりはしていない。
ポストDSM-IVの世界における双極性スペクトラム
国際双極性障害学会（ISBD）は専門家のタスクフォースを招集し、利用可能な科学的証拠に基づき、双極性スペクトラム障害の定義を将来の精神医学的疾病分類に含めることを推奨した。しかし、DSM-5はこのアイデアを真剣に検討することさえしなかった。
2013年のDSM-5出版に至るここ数年、多大な議論があった。残念ながら、気分疾患に関しては、1980年に大うつ病性障害を極めて広範に定義したという根本的な誤りは修正されないことが明らかである。このMDDの定義は精神医学において不滅のものとなり、データによっても動かされないものとなった。前述のように、1980年にMDD概念の定式化を助けたアングストは、その後のチューリッヒ研究における30年以上の追跡調査に基づき、双極性スペクトラム概念を支持し現在のMDD概念に反対する主張をしている。しかし、彼の研究が1980年のMDD概念の基礎の一部であったにもかかわらず、DSM-5の疾病分類学者は、30年後の彼の研究結果を受け入れてMDD概念を修正することを拒否した。
この非論理性は、科学以外の何かによって動かされている。その事実は、30年にわたる生物学的研究が、DSM-IIIおよびIVのカテゴリーを用いて遺伝子や病態生理、薬理学的治療を特定することに失敗したという事実によって明らかになっている。最近、国立精神保健研究所（NIMH）のリーダーシップは、過去に精神医学のリーダーたちが認めてこなかったことを明確に認めた：DSMのカテゴリーは大部分が非科学的であり、科学的研究の基礎にすべきではないということである。
双極性スペクトラム概念がDSMのカテゴリーから除外されたのは、過剰診断を避けるために狭い精神医学的診断定義を維持したいという願いによるものである。しかし、我々は、双極性疾患のような有病率の低い疾患に対してこのアプローチが失敗する運命にあることを示した。50%未満の偽陽性率を達成するためには、95%を超える診断特異度が必要だからである。その解決策は、診断に強く関連するリスク因子、例えば双極性障害の家族歴、挿話的経過、若年発症などを評価することによって、事前確率を高めることである。
過去2世代にわたり、世界の精神医学はDSMのカテゴリーに縛られ、それらが信頼でき（実際にそうであることも多いが）、ますます妥当性が高まるだろうという信念を持っていた。しかし、それらは妥当性の基準を満たすことに明確に失敗しており、将来の精神医学がDSMの定義という虚飾を脇に置き、現在一般的に行われているような非科学的な根拠に基づく概念の拒絶をせずに、精神医学的症候群の誠実な研究に向かうことが望まれる。NIMHの「研究領域基準（RDoC）」アプローチは、科学的な精神医学的疾病分類への道を開くものである。臨床的な基準を臨床研究のみに基づくものにすることも、RDoCアプローチを補完するもう一つの前進となるだろう。ISBDの診断タスクフォースの勧告は、双極性スペクトラム障害の定義を含む、提案されている新しい21世紀の研究用診断基準（RDC-21）の基礎を形成することができる。これらの新しいRDC-21は現在開発中である。
将来の研究がこれらの双極性スペクトラムの定義を用いて行われ、それらをさらに検証または無効化し、それによって臨床医がこれらの概念（もし検証されれば）を使用して、より良い臨床的アウトカムをもたらすためのより良いデータを提供できることが期待される。
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S. ナッシル・ガエミ（S. Nassir Ghaemi）博士のこの論文（2013年）は、双極性障害の概念を劇的に広げるべきだと主張し、当時の精神医学界に大きな一石を投じました。しかし、この「広範な双極性スペクトラム」という考え方には、発表直後から現在に至るまで、多くの批判や反論が存在します。
主な批判点と、現在の精神医学界での到達点を整理して解説します。
1. 「過剰診断（診断のインフレ）」への懸念
ガエミ博士は「大うつ病（MDD）の約3分の1は双極性スペクトラムである」と主張していますが、これに対して最も強い批判は「診断のインフレ」を招くという点です。
- 反論の根拠:
- 副作用のリスク: 双極性スペクトラムと診断されると、リチウムや抗精神病薬、抗てんかん薬（気分安定薬）が処方されます。これらは代謝異常、腎機能障害、錐体外路症状などの重い副作用リスクがあり、本来「単極性うつ病」である人々にまでこれらの薬を投与することは公衆衛生上のリスクが高いと批判されました。
- 「正常な反応」の病理化: 軽微な気分の浮き沈みや、単なる「元気な性格（発揚気質）」まで疾患に含めてしまうことは、人間性の多様性を「病気」として扱いすぎるという指摘です。
- 現在の考え方:
DSM-5ではガエミ氏らの主張を一部汲み取り、うつ病の中に躁症状が混ざる「混合性特徴（Mixed features）」という項目を追加しましたが、診断名自体を「双極性」に変えることについては、依然として慎重な立場が主流です。
2. 境界性パーソナリティ障害（BPD）との境界線
ガエミ博士は論文内で、境界性パーソナリティ障害（BPD）を「ヒステリーの現代版」や「文化的な解釈」と呼び、双極性スペクトラムとは根本的に異なると断言しました。これにはパーソナリティ障害の研究者から激しい反論があります。
- 反論の根拠:
- トラウマと発達の影響: BPDは幼少期の虐待や愛着の問題、感情調節の未発達が深く関与しており、生物学的な「気分の波」とは治療アプローチが全く異なります（薬物療法よりも弁証法的行動療法などの心理療法が有効）。
- 波の性質の違い: 双極性の波は数週間～数ヶ月単位（エピソード的）ですが、BPDの波は数分～数時間単位で、かつ「見捨てられ不安」などの対人関係の刺激によって誘発されます。これらを混同すると、適切な心理療法の機会を奪うことになると批判されています。
- 現在の考え方:
現在は「双極性障害とBPDは併存（コモビディティ）しうる」という考え方が一般的です。両者を切り離すのではなく、どちらの要素が強いかを見極め、薬物療法と心理療法を並行して行う「ハイブリッドな視点」が重視されています。
3. 抗うつ薬に対する極端な否定論
論文では「抗うつ薬は有害である可能性があり、気分安定薬を優先すべきだ」とされていますが、これについても実証的な反論があります。
- 反論の根拠:
- 単極性うつ病への有効性: 多くの大規模メタ解析により、中等度以上の単極性うつ病に対して抗うつ薬はプラセボを上回る有効性が確認されています。スペクトラムを広げすぎて、本来抗うつ薬で救われるはずの患者に「躁転のリスク」を強調して投与を控えることは不利益であるという指摘です。
- STAR*D研究などの再解釈: ガエミ氏は抗うつ薬の無効性を主張しますが、他の学者は「特定のサブタイプには依然として抗うつ薬が不可欠である」とするデータを示しています。
- 現在の考え方:
「双極性障害に抗うつ薬単剤はリスクがある」という点では一致していますが、スペクトラム上の「グレーゾーン」の患者に対しては、気分安定薬と抗うつ薬を慎重に併用する選択肢も否定されていません。
4. 「躁状態の優位性」への科学的疑義
「躁状態がないと抑うつは起こらない（躁が火、うつは灰）」というコウコプロスの説を紹介していますが、これは哲学的には美しくても、科学的な証明が不十分だという批判があります。
- 反論の根拠:
- 単極性うつ病の独立性: 遺伝学や脳画像研究において、一生涯躁状態を経験しない「純粋な単極性うつ病」の家系や神経回路の特徴が見つかっており、すべてを「躁の裏返し」と説明するのは無理があるという見解です。
- 現在の考え方:
この説は一つの有力な「仮説」としては尊重されていますが、臨床のガイドライン（CANMATやJBSなど）に採用されるほどの定説には至っていません。
現在の結論：どのような状況か？
現在は、ガエミ博士が提唱した「カテゴリー（境界線）」ではなく「ディメンション（連続体）」で捉えるという視点自体は、非常に高く評価されています。しかし、その「範囲」については以下のような折衷案が取られています。
- 「混合性特徴」の重視: 診断名を変えなくても、うつ病の中に躁の要素（焦燥、多弁、思考奔逸）があれば、抗うつ薬に注意し、気分安定薬の併用を検討するという臨床的実践が定着しました。
- 個別化医療への移行: 「全うつ病の3分の1」といった極端な数値化ではなく、家族歴、発症年齢、治療反応性などを個別にスコア化して、その患者が「どれくらい双極性に近いか」を判断する指標（例：RMASなど）が使われるようになっています。
- RDoC（研究ドメイン基準）の推進: 論文の最後にある通り、DSMのようなラベルではなく、脳の回路や行動特性から診断を再構築しようとする動き（NIMHのRDoCプロジェクト）が続いていますが、まだ日常臨床を置き換えるまでには至っていません。
まとめると：
ガエミ博士の論文は、「うつ病の中に双極性的な要素が隠れていることを見逃すな」という警告としては現在も非常に有効ですが、「うつ病の多くを双極性と呼び、薬物療法を根本から変えろ」という主張については、過剰診療のリスクを危惧する専門家によってブレーキをかけられている、というのが現在のバランスの取れた見方です。
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「躁状態の優位性（Primacy of Mania）」仮説、すなわち「躁が火であり、うつはその灰（結果）に過ぎない」という考え方は、現代の精神医学において、臨床的な観察を超えて「計算論的神経科学」「ネットワーク理論」「自由エネルギー原理」といった最先端の枠組みで非常に興味深い再解釈が進んでいます。
ガエミ博士が論文で触れた古典的な臨床知見が、現代の数理モデルでどのように裏付けられ、あるいは批判されているか、多方面から解説します。
1. 計算論的神経科学・ダイナミカルシステム理論の視点
計算論的神経科学では、脳の状態を「アトラクタ（引き込み、安定した状態）」としてモデル化します。
- 不安定性と崩壊: 躁状態は、システムの「利得（ゲイン）」が過剰に高まり、ポジティブフィードバックが暴走している状態と見なせます。この高エネルギー状態は物理的に持続不可能であり、システムが過負荷に耐えきれず「クラッシュ」した結果として、低エネルギー状態である抑うつへ転落するというモデルです。
- バイフカケーション（分岐）理論: システムのパラメータがある閾値を超えると、安定していた状態が突如として振動（躁うつの反復）を始めます。「躁が先にある」という考え方は、このパラメータの異常（不安定化）の最初の現れが「励起」であるという理論と親和性が高いです。
2. ネットワーク理論・コンピュータ回路理論の視点
脳を情報処理ネットワークとして捉える視点です。
- ホメオスタシスと補償的抑制: 回路理論では、過剰な入力（躁）が続くと、回路の焼き切れを防ぐために強烈な「負のフィードバック（抑制）」が働きます。抑うつは、この「過剰な保護的抑制」が解除されなくなった状態と解釈されます。つまり、躁という「過剰入力」がなければ、これほど深い抑制（うつ）も必要なかった、という論理です。
- リソース枯渇モデル: コンピュータのCPUがフル稼働（躁）し続け、バッテリーや神経伝達物質というリソースを使い果たした後の「ハングアップ」や「スリープモード」が抑うつであるという考え方です。
3. カール・フリストンと「自由エネルギー原理（Active Inference）」
現代脳科学の最重要人物の一人、カール・フリストンの理論（自由エネルギー原理）に基づくと、気分障害は「精度（Precision）」の制御不全として説明されます。
- 躁状態（精度の過剰評価）: フリストンの枠組みでは、躁状態は「自分の予測（内部モデル）」に対する信頼度（精度）が異常に高く、外部からの否定的なフィードバック（感覚入力）を無視している状態です。「自分は何でもできる」という予測の精度を上げすぎた結果、エラーを無視して突き進みます。
- 抑うつへの転落（精度の崩壊）: しかし、現実との乖離が限界に達すると、予測モデルが完全に崩壊します。すると、今度は「どの予測も信じられない（精度が極端に低い）」という状態になり、何も行動できなくなります。
- フリストンの見解: フリストンに近い研究者ら（MasonやHuysなど）は、気分を「期待される報酬の精度の事前分布」と呼びます。躁状態の「過剰な期待」が、結果として「予測エラー」の巨大な蓄積を招き、それが一気に処理される過程で抑うつが引き起こされるというモデルを提示しており、これは「躁状態の優位性」の数理的な説明になり得ます。
4. 遺伝学の視点
最新のゲノムワイド関連解析（GWAS）の結果は、少し複雑です。
- 共通性と固有性: 躁状態と抑うつ状態には、共通の遺伝的脆弱性（多遺伝子リスクスコア）がありますが、「躁病特有の遺伝因子」が存在することがわかってきました。
- 双極性I型とII型の違い: 双極I型（激しい躁を伴う）は、統合失調症などの「神経発達的な励起系」の遺伝子と親和性が高く、MDD（大うつ病）とは少し距離があります。このことは、双極性の本質が「エネルギーの制御不全（躁を駆動するシステム）」にあることを遺伝学的に示唆しており、ガエミ氏の主張を部分的にサポートしています。
5. 現在の総合的な評価
現代の精神医学における「躁状態の優位性」の立ち位置は、以下のようにまとめられます。
- 「生物学的エンジンの暴走」としての肯定:
計算論的・生物学的には、双極性障害の本質は「抑うつ」ではなく「躁（または気分の不安定性・励起）」を駆動するメカニズムの故障にあるという考え方が非常に有力です。 - 臨床現場での慎重論:
一方で、すべての「単極性うつ病」が躁の灰であるとまで言い切ることには、依然として慎重です。遺伝学的には、躁を一度も経験しない「純粋な単極性うつ病」という別のクラスターが存在することも事実だからです。 - 治療への応用:
「躁が優位」と考える派閥は、抑うつ相であっても「抗うつ薬（火を煽る）」ではなく「気分安定薬（エンジンのガバナー/調速機）」を使うべきだと主張します。これは現在の双極性障害治療ガイドラインの主流となっています。
結論として：
「躁状態の優位性」は、単なる古い臨床概念ではなく、フリストンの自由エネルギー原理やネットワーク理論における「システムの不安定化と精度の制御不全」という言葉で再定義され、非常に現代的な理論的基盤を得ています。 特に「気分とは、自分の世界の予測精度のメタ的な評価である」という視点は、ガエミ氏やコウコプロス氏の直感的な主張を、科学的な計算モデルへと昇華させていると言えます。
