この論文は精神医学の診断における哲学的・科学的な根本問題を扱った非常に重要な文献です。全体を30部程度に分けるとのことですので、まずは第1回として、タイトル、アブストラクト（要旨）、および「全般的な導入」の冒頭部分を翻訳します。
精神医学的診断における6つの最も本質的な問い：複数人による対話（プルーラローグ） 第1部：精神医学的診断における概念的・定義的問題
著者： ジェームズ・フィリップス、アレン・フランセス、マイケル・A・セルロ、ジョン・チャルダヴォイン、ハンナ・S・デッカー、マイケル・B・ファースト、ナッシル・ガエミ、ゲイリー・グリーンバーグ、アンドリュー・C・ヒンダーリター、ウォーレン・A・キングホーン、スティーブン・G・ロベロ、エリオット・B・マーティン、アーロン・L・ミシャラ、ジョエル・パリス、ジョセフ・M・ピエール、ロナルド・W・ピーズ、ハロルド・A・ピンカス、ダグラス・ポーター、クレア・ポーンシー、マイケル・A・シュワルツ、トーマス・サズ、ジェローム・C・ウェイクフィールド、G・スコット・ウォーターマン、オーウェン・ウーレイ、ピーター・ザッカー
- 要旨（Abstract）
- 全般的な導入（General Introduction）
- 全般的な導入（続き）
- 全般的な導入（続き）
- 6つの問い（続き）
- 6つの問い（続き：問い5、6）
- 第1部：問い1と問い2
- 第1部の導入（続き）
- 論評：ほぼすべての審判のためのゲーム
- 論評（ザッカー ＆ ロベロ：続き）
- 論評（ザッカー ＆ ロベロ：続き）
- 論評：精神障害は、疾患と同様に「構成物」である。だから何だというのか？
- 論評（ポーンシー：続き）
- 論評（ポーンシー：続き）
- 論評：なぜ審判など重要ではないのか
- 論評（ガエミ：続き）
- 論評（ガエミ：続き）
- 論評：形而上学の3人の審判
- 論評（セルロ：続き）
- 論評（セルロ：続き）
- 論評
- 論評（ウェイクフィールド：続き）
- 論評
- 論評（ピエール：続き）
- 論評
- 論評（グリーンバーグ：続き）
- 論評
- 論評
- 論評：認識論のパーティーにゴリラを招待する
- 論評（マーティン：続き）
- アレン・フランセスの回答：あらゆる審判に、時と場所がある
- 論評
- 論評（ウェイクフィールド：続き）
- 論評（ウェイクフィールド：結び）
- 論評：「精神障害」の定義――逃げ水と幻想
- 論評（キングホーン：続き）
- 論評
- 論評（ピエール：結び）
- 論評
- 論評（チャルダヴォイン：続き）
- 論評：DSM-IIIにおける精神障害定義の困難
- 論評（デッカー：続き）
- アレン・フランセスの回答：精神障害は定義を拒む
- 結論
要旨（Abstract）
DSM（精神疾患の診断・統計マニュアル）のプロセス全般、および特にDSM-5の開発をめぐる数々の論争に直面し、我々は、今後のDSMに関する作業において不可欠であると考える「6つの本質的な問い」を中心に討論を組織した。
その6つの問いとは以下の通りである：
1) 精神障害の性質（nature）とは何か。
2) 精神障害をいかに定義するか。
3) 現在の精神医学の科学的状況において、DSM-5は慎重で保守的な姿勢をとるべきか、あるいは主張の強い変革的な姿勢をとるべきか。
4) DSM-5の構築における実用的な考慮事項の役割。
5) DSMの有用性の問題――DSM-IIIおよびIVは臨床医と研究者のどちらのために設計されたのか、そして新マニュアルにおいてこの対立をどう扱うべきか。
6) DSM-IIIおよびIVの諸問題を鑑みた上で、異なる診断システムを設計する可能性と妥当性。
本稿の「第1部」では、最初の2つの問いを取り上げる。
第1の問いについて、招待された論者たちは精神障害の性質に関して幅広い意見を表明している。それらは大まかに以下の3つに分けられる。
- 実在論的（realist）立場： 診断カテゴリーは、我々が正確に命名でき、知覚能力によって知り得る「実在の疾患」を表しているとする。
- 唯名論的（nominalist）な中間的立場： 精神障害は現実世界に存在するが、我々の診断カテゴリーは、外の世界にある障害を正確に表している場合もあれば、そうでない場合もある「構成物（コンストラクト）」であるとする。
- 純粋な構成主義的（constructivist）立場： 診断カテゴリーは単なる構成物であり、現実世界に精神障害が存在するという証拠はないとする。
第2の問いもまた、定義を策定しようと試みるべきではないという可能性を含め、精神障害をどう定義すべきかについて幅広い意見を提示している。「全般的な導入」、および特定の問いへの導入と結論はジェームズ・フィリップスが執筆し、論評への回答はアレン・フランセスが執筆している。
全般的な導入（General Introduction）
本稿には独自の歴史があり、その成り立ちの背景を説明する価値がある。
リージャー（Regier）ら[1]が概観したように、DSM-5は1999年から計画段階にあり、当初は2010年の出版が予定されていた（現在は2013年に変更）。初期の作業は、2002年に『DSM-Vのための研究アジェンダ（A Research Agenda for DSM-V）』[2]として6つの白書の分冊で出版された。2006年にデビッド・クッファー（David Kupfer）がDSM-5タスクフォースの議長に、ダレル・リージャー（Darrel Regier）が副議長に任命された。その他のタスクフォース委員は2007年に、各ワークグループの委員は2008年に任命された。
計画プロセスの当初から、DSM-5の設計者たちは、DSM-IIIおよびDSM-IVにおいて新マニュアルで注目すべき数々の問題を認識していた。これらの問題は今やよく知られており、多くの議論がなされてきたが、ここでリージャーらの要約を引用する：
過去30年間にわたり、第3版（DSM-III）から第4版（DSM-IV）に至る『精神疾患の診断・統計マニュアル』に内在する複数の仮説について、継続的な検証が行われてきた……。ロビンス（Robins）とグーズ（Guze）の期待は、フェイナー（Feighner）基準、RDC、およびDSM-IIIで記述された各臨床症候群が、最終的には他の障害からの分離、共通の臨床経過、家族内の遺伝的集積によって、そして将来的には解剖学的・機能画像診断、分子遺伝学、病態生理学的バリエーション、神経心理学的検査を含む臨床検査によって妥当性が確認（検証）されるだろうというものであった。
（第1回 翻訳終了）
次は、ページ2の中盤「ケンドラーが追加したバリデーター」や、アレン・フランセスらによる批判の始まりの部分へと続いていきます。準備ができ次第、第2回をリクエストしてください。
第2回は、ページ2の「全般的な導入」の続きを翻訳します。ここでは、DSMの各診断名が期待されたほど科学的に分離できなかったこと、そしてアレン・フランセスらによるDSM-5への痛烈な批判が始まった経緯が語られています。
全般的な導入（続き）
ケンドラー（Kendler）は、元の妥当性評価因子に、薬物療法および心理社会的介入の両方を含む「治療への反応の差」を加えた。しかし、わずかに改訂されたDSM-III-RやDSM-IVのエディションを通じた複数の疫学的・臨床的・遺伝学的研究によって、これらの基準が検証されるにつれ、報告された高い共病性（併存率）から、これらの症候群の間に明確な分離が存在しないことが明らかになった。
加えて、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が広範囲の不安、気分、摂食障害に対して有効であることが判明し、非定型抗精神病薬が統合失調症、双極性障害、および治療抵抗性の大うつ病に対して適応を得るに及んで、治療反応の特異性は低下した。
より最近では、大うつ病の診断でエントリーした患者の大多数を対象としたSTAR*D研究において、かなりの不安症状を伴うことが判明し、このサブグループは臨床経過がより重篤で、利用可能な治療法への反応も乏しいことが示された。同様に、我々は、ほとんどの精神障害に対して単一の遺伝子的基盤を見出す可能性は低いということを理解するようになった。精神障害は、エピジェネティックな要因（遺伝子のスイッチをオン・オフにする）や環境への曝露と相互作用する「多遺伝子的な脆弱性」によって生じる可能性が高いのである。[[2], pp. 645-646]
DSM-5タスクフォースおよびワークグループの作業が進むにつれ、DSM-IIIおよびDSM-IVのタスクフォース議長をそれぞれ務めたロバート・スピッツァーとアレン・フランセスを巻き込んだ論争が発展した。
この論争は、2008年7月18日の『Psychiatric Times』誌に掲載されたスピッツァーの編集者への手紙「DSM-V：オープンで透明に」[3]から始まった。そこには、DSM-5タスクフォースの議事録を入手しようとした彼の不成功に終わった努力が詳述されていた。その後の数ヶ月間、アレン・フランセスが彼に加わり、タスクフォースのメンバーとのやり取りが始まった。
フランセスは（時にスピッツァーと共に）、『Psychiatric Times』誌の一連の記事やブログ投稿を通じて、DSM-5の作業に対する持続的な批判を展開した。彼は「透明性の問題」と「プロセスおよび内容の問題」の両方に焦点を当てた[4-16]。後者については、タスクフォースとワークグループがDSM-IVの問題に対処しようとする試みが、フランセスの意見では時期尚早であり、現在の科学的証拠に裏打ちされていない変更を含んでいるという点であった。
これらの変更には、混合性不安抑うつ、依存性障害のリストの拡大、「精神病リスク症候群（Psychosis Risk Syndrome）」などの閾値下状態の追加、そして過度に包括的な（緩い）基準セットが含まれていた。これらはすべて、フランセスの判断によれば、精神疾患の人口を拡大する運命にあり、偽陽性診断の数を増加させ、必然的に個人を強力な向精神薬に不必要にさらすという結果を招くものであった。また、科学的根拠が最小限であるにもかかわらず、広範な「次元的評価（ディメンショナル・メジャー）」を使用しようとする変更も含まれていた。
（第2回 翻訳終了）
次は、ページ2の右下「NIMHによる科学的基盤のアップグレードの試み」から、本論文の核となる「6つの問い」の提示部分（ページ3）へと進んでいきます。準備ができましたら第3回をリクエストしてください。
第3回は、ページ2の後半からページ3冒頭にかけての「全般的な導入」の結びの部分を翻訳します。ここでは、DSM-5を巡る議論がどのように学術誌やブログでの論争に発展し、最終的に本論文の形式（6つの質問）にまとめられたのか、その経緯が記されています。
全般的な導入（続き）
フランセスは、国立精神保健研究所（NIMH）が精神障害の科学的基盤をアップグレードするための大規模な取り組みに着手していることを指摘した（これについては後述のマイケル・ファーストによる論評で詳しく説明される）。そして、今後数年間にわたるその研究成果を待つ間、我々は当面、現在の記述的・カテゴリー的な診断体系を、その限界を十分に認識した上で使い続けるべきだと主張した。要するに、彼は、2002年の『研究アジェンダ』で期待されていた「パラダイムシフト」を受け入れる準備はまだ整っていないと論じたのである。
なお、DSM-5ワークグループが結成されつつあった2008年の段階で、スピッツァーとフランセスがオンラインでの批判を始めるずっと前に、タスクフォースは「概念的問題ワークグループ（Conceptual Issues Work Group）」を追加するという提案を却下していた[17]。
このDSM-5をめぐる論争の最中、私は2010年初頭にアレン（フランセス）に対し、私が編集長を務める『精神医学哲学発展協会会報（Bulletin of the Association for the Advancement of Philosophy and Psychiatry; AAPP）』の誌面を利用して、議論を拡大し、より多くの声を反映させることを提案した。これにより、2010年の会報のうち2冊が、DSM-5における概念的問題に捧げられることとなった[18, 19]。（AAPP会報の第17巻第1号を「会報1」、第17巻第2号を「会報2」と呼ぶ。両誌ともオンラインで閲覧可能である。）このトピックへの関心の高さは、第1号でのフランセスの長大な回答に対する論評と、それに対する彼の再回答を収めた会報第2号が、計7万語を超えたという事実に表れている。
また2010年には、フランセスが『Psychiatric Times』誌のブログ投稿を通じて批判を続ける一方で、ジョン・サドラー（John Sadler）と私は、同誌でDSM-5の概念的問題に関する定期的なブログ連載を開始した[20-33]。
会報でのシンポジウムが成功を収めたことを受け、我々は『Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine (PEHM)』誌の編集長ジェームズ・ジョルダーノ（James Giordano）に、より幅広い読者に届けることを目的として、別の形式でDSM-5の議論を継続することを提案した。その新しい形式こそが、DSM-5のための「本質的な問い」のシリーズであり、一連の論者によるコメント（その中には会報からの論者もいれば、今回初めて参加する者もいる）と、それに対するフランセスの回答で構成されるものである。これが本稿の成り立ちである。（全般的な導入、個別の導入、および結論はこの著者（フィリップス）が執筆し、論評への回答はアレン・フランセスが執筆した。）
（第3回 翻訳終了）
次は、ページ3の「6つの質問の内容」のリスト部分へと進みます。ここから具体的な議論の骨組みが示されます。準備ができましたら第4回をリクエストしてください。
第4回は、ページ3の核心部分である「6つの問い」の具体的なリストと、それらがどのように相互に関連しているかについての解説を翻訳します。ここで示される「審判の比喩」は、この論文全体を貫く重要なモチーフです。
6つの問い（続き）
この試みのために、我々は会報での広範な議論を6つの問いに集約した。以下に、執筆者たちに提示した形式でそれらを列挙する。（問い1にある審判の比喩は、会報1におけるフランセスの議論から引用したものである。）
1) 認識論における「5人の審判」からいかに選ぶか？
DSMの診断名は、「構成物（コンストラクト）」に近いのか、それとも「疾患（ディジーズ）」に近いのか？ 5人の認識論的な審判の立場を、可能な限り明確に述べていただきたい。
- 審判1： 「ボールはボール、ストライクはストライクだ。私はそれがあるがままに判定する。」
- 審判2： 「ボールはボール、ストライクはストライクだ。私は私が見た通りに判定する。」
- 審判3： 「私が判定するまで、ボールもストライクも存在しない。」
- 審判4： 「ボールはボール、ストライクはストライクだ。私はそれらを、自分が使う（目的にかなう）通りに判定する。」
- 審判5： 「そもそも判定などしない。なぜならこのゲームは公平ではないからだ。」
あなたは、どの審判の立場を支持するか？
2) 精神障害とは何か？
精神障害の定義について合意に達することは困難であった。この問題についてコメントするか、あるいは「精神障害」という概念の適切な定義として、あなたが考えるものを提示していただきたい。
3) 保守主義のメリットとリスクは何か？
精神障害に関する科学の現状を鑑みたとき、DSM-5は最小限の変更にとどめる保守的な方法で設計されるべきか。それとも、現在の精神医学の科学的状況とDSM-IVの問題点は、大幅な変更を求めているのか。
4) 実用主義は実用的か？
DSM-5の構築において、科学と実用主義（プラグマティズム）はどのような役割を果たすのか。我々の科学は、科学的根拠に基づいて主要な決定を下せる段階にあるのか。科学が強い場合、あるいは弱い場合において、実用的な考慮事項はどのような役割を果たすのか。
5) DSMのあらゆる目的は、いかに互換性があるか？
DSMにおいて、その「有用性（ユーティリティ）」をめぐる対立はあるか。DSM-III、IV、5の著者は、マニュアルが臨床医と研究者の双方にとって有用であることを意図している。臨床医にとって有用なものと、研究者にとって有用なものの間に衝突はあるか。DSM-III、IV、およびDSM-5で予想される変更によって、どちらのグループがより恩恵を受けるのか。
6) 診断を行う方法はDSMしかないのか？
DSM-III、IV、そして（おそらく）DSM-5における諸問題を考えたとき、DSMよりも合理的な代替診断システムを提案するか。それを記述できるか。あなたの代替システムは、単にDSMを置き換えるものか、あるいはそれを大幅に再構築するものか。
以下に続く議論で明らかになるように、これら6つの問いは多層的に相互関連しており、一つの問いへの回答がしばしば別の問いに関連してくる。例えば、問い1と2は明白である。「精神障害とは何か」についての考えは、その定義の仕方に影響を与える。
また、問い4（実用主義）もすぐにこの議論に加わってくる。精神疾患を記述し定義する努力の中に、純粋に科学的な考慮事項に加えて、実用的な考慮事項を入れるべきだろうか。問い1において、例えばハロルド・ピンカスは、問い4に分類されてもおかしくない「実用的な」回答を提示している。
そして、問い3――DSM-5の変更に対して保守的であるべきか、活動的（アクティビスト）であるべきか――を見てみよう。これらすべての問いを貫いているのは、DSM-IIIおよびIVの科学的ステータスに対する不満と失望である。その混迷した状況は、問い1の認識論的（および存在論的）議論、問い2の定義問題、そして問い4の実用主義的側面に明らかに影響を及ぼしている。現在の疾病分類学の混迷が、問い3においてスコット・ウォーターマンを活動的な方向へ、マイケル・セルロを保守的な方向へと導く事実は、これらの議論の複雑さを象徴している。
（第4回 翻訳終了）
次は、ページ3の最後からページ4にかけての「最後の2つの問い（有用性と代替案）」の解説、そしていよいよ「問い第1」の具体的な導入へと進みます。準備ができましたら第5回をリクエストしてください。
第5回は、ページ3の最後からページ4の中盤にかけて、「最後の2つの問い（問い5、6）」の解説と、本題である「問い第1」の導入部分を翻訳します。ここでは、審判の比喩がより深く掘り下げられ、アレン・フランセス自身がどの審判の立場をとっているかが明かされます。
6つの問い（続き：問い5、6）
最後の2つの問いは、これまでとは少し異なる方向へと私たちを導くが、それ以前の議論とも深く関連している。
問い5（有用性）は、マニュアルが実際にどのように使われ、本当は誰のために設計されているのかという大きな問題を提起する。これもまた、科学的ステータス、定義、実用的考慮、そして変化への態度に関わる問いである。この問いに関しては、DSM-IIIやIV（そしてどうやらDSM-5も）が臨床医と研究者の双方にとって「等しく有用である」という前提を擁護しようとする者は、ほとんど見当たらない。
最後に問い6は、究極の問いである。すなわち、現在のDSMの状況は、システム全体の全面的な見直し（オーバーホール）を正当化するほどのものなのか。ロナルド・ピーズは個人的な構想による見直し案を提示し、ジョエル・パリスはDSM-5の改訂作業について論評している。そしてマイケル・ファーストによるNIMH（国立精神保健研究所）の「研究領域基準（RDoC）」プロジェクトの紹介は、将来の診断マニュアルが、私たちが現在知っているDSMとは似ても似つかないものになる可能性を示唆する、NIMH側からの回答となっている。
第1部：問い1と問い2
この試みから、精神医学的分類の問いに対する最終的な答えを期待すべきではない。問いはあまりに巨大であり、我々の期待はより控えめでなければならない。確かなことは、DSM-IIIとIVの目標が達成されなかったこと、そして現在の改訂版であるDSM-5をどう進めるべきかという、より差し迫った問いを突きつけられていることである。論者たちの回答は、当然ながら多種多様である。我々が本稿に望むのは、議論を継続させ、少しでも前進させることである。
なお、この試みの全体的な分量を考慮し、「精神医学的診断における6つの最も本質的な問い：複数人による対話」は4つのパートに分けて出版される。最初の3つのパートでそれぞれ2つずつの問いを扱い、最後のパートで全般的な結論を述べる。したがって、本稿（第1部）では最初の2つの問いを扱う。
問い第1：認識論における「5人の審判」からいかに選ぶか？
DSMの診断名は、「構成物（コンストラクト）」に近いのか、それとも「疾患（ディジーズ）」に近いのか？5人の認識論的な審判の立場を、可能な限り明確に述べていただきたい。
- 審判1： ボールとストライクがあり、私はそれがあるがままに判定する。
- 審判2： ボールとストライクがあり、私は私が見た通りに判定する。
- 審判3： 私が判定するまで、ボールもストライクも存在しない。
- 審判4： ボールとストライクがあり、私はそれらを自分が使う（目的にかなう）通りに判定する。
- 審判5： ゲームそのものが公平ではないので、判定などしない。
あなたはどの審判の立場を支持するか？
導入
問い1は、存在論的（オンソロジカル）および認識論的（エピステモロジカル）な問題を含んでいる。すなわち、「精神障害とは何か、そして我々はそれをいかにして知るのか」という問いである。
審判とボール、ストライクのメタファーを用いてこれらの問いを枠付けしたのは、アレン・フランセスである（会報1における論評への回答「哲学の国でのDSM：ますます奇妙におかしなことだらけ」）。その回答において彼は3人の審判を提示した。実在論者の第1審判、唯名論者の第2審判、そして構成主義者の第3審判である。
フランセス自身は「第2審判（私が見た通りに判定する）」に与（くみ）し、唯名論的な立場を表明した。彼は、外の世界に実在する精神病理があることは知っているが、自分の診断上の構成物がそれを正しく仕分けている保証はない、と考えている。彼はこう記している。
「これは私という第2審判へと行き着く。DSM-IVを準備する際、私は現実をありのままに見ているという壮大な幻想も、あるいは自分の得意な理論からゼロから現実を作り上げているという幻想も抱いていなかった。私はただ、仕事を成し遂げたかっただけだ――間違いを最小限に抑え、患者にとっての諸問題を最小限にするような、有用な文書を作りたかったのである」（会報1, p. 22）。
本稿ではさらに2人の審判を加えた。実用主義的な第4審判と、この試み自体を拒絶する第5審判である。これらを追加したのは、一部の論者の回答がそれらを必要としたからである。
（第5回 翻訳終了）
次は、ページ4の後半「診断の混迷（共病性や科学的根拠の欠如）」と、論者たちに「一つの立場を選ばせることの無理」についての記述へと続きます。準備ができましたら第6回をリクエストしてください。
第6回は、ページ4の中盤から後半にかけての「問い第1」の導入の続きを翻訳します。ここでは、論者たちに特定の立場を選ばせることの難しさと、精神医学が直面している深刻な科学的混迷が、いかに認識論的な態度の分裂を引き起こしているかが語られています。
第1部の導入（続き）
さらに、我々は回答者に対して一つの立場を選び、それを擁護するように求めたことが、ある種「無理な要求」であったことも認識している。なぜある個人が、「私はこれら2人の審判の組み合わせである」とか、「この審判の要素が多いが、あの審判の要素も少しある」、あるいは「ハンチントン病について話しているなら第1審判だが、統合失調感情障害について話しているなら第2審判だ」と言ってはいけないのだろうか。
したがって、当然のことながら、いくつかの回答の中には、我々が診断において抱えているのと同じ問題、すなわち「共病性（併存症）」を目撃することになる。この場合、それは診断上の共病性ではなく、認識論的（あるいは存在論的）な共病性である。
精神障害の性質をめぐるこの論争において、我々は疾病分類学の現状を反映した、審判たちの間の「緊張」を経験する。一方で、我々の患者は精神症状によって多大な苦しみを受けており、その苦しみを理論によって（存在しないものとして）消し去ってしまうのは、ひどく愚かなことに思える。しかし他方で、その苦しみを整理し分類しようとする我々の努力は、恣意的で混乱したものに見えることがある。
我々はある症状の集まり（クラスター）を整理・カテゴリー化し、それに診断名を与えるが、それは別のクラスターと重なり合ってしまう。あるいは、患者が単に両方の症状を持っていることもある。我々は最初、治療薬と診断クラスターが合致することを期待するが、極端な場合、我々の薬理学的エージェントのほとんどが、我々の障害のほとんどを治療しているかのように見えることを発見する。最終的に、我々は何とかして特定された障害の根底にある基盤を突き止めることで、この混乱を解決したいと願うが、遺伝学や神経科学が我々のグルーピング（分類）を支持していないことに気づかされるのである。
この混乱を前にすれば、意見が様々な方向に分かれるのは驚くべきことではない。
- 外にある「現実の苦しみ」に焦点を当て、診断クラスターが明確で実在する状態を反映しているという確信を持てば、あなたは第1審判に行き着く。
- その苦しみに焦点を当てつつも、ラベル（診断名）と障害の間の同型性（一致）に不確実性を感じれば、あなたは第2審判になる。
- ラベルを貼ること自体の恣意性に焦点を移せば、ラベル以外に何があるのかという疑問を抱き、第3審判になる。
- あるいは、これら審判たちの論点から離れ、あるラベルが別のラベルと比較してどのような効果をもたらすかという点に焦点を移せば、あなたは第4審判である。
- 最後に、これらすべてをナンセンスだと判断すれば、あなたは我々の第5審判である。
（第6回 翻訳終了）
次は、ページ5の「ピーター・ザッカーとスティーブン・ロベロによる論評」へと進みます。ここから各専門家による具体的な議論が始まります。準備ができましたら第7回をリクエストしてください。
第7回は、ページ5の冒頭から中盤にかけて、ピーター・ザッカーとスティーブン・ロベロによる論評を翻訳します。彼らは実用主義（プラグマティズム）の視点から、審判の比喩をどのように解釈すべきかを論じています。
論評：ほぼすべての審判のためのゲーム
ピーター・ザッカー（Peter Zachar, Ph.D.）＆ スティーブン・G・ロベロ（Steven G. Lobello, Ph.D.）
（アーバーン大学モンゴメリー校 心理学部）
アレン・フランセスの巧妙な比喩において、哲学的な実用主義者（プラグマティスト）は「実用主義的な立場」か「唯名論的な立場」のいずれかに自分を重ね合わせるべきだと考えるかもしれないが、実際にはそうではない。実用主義的な観点から見れば、実在論、実用主義、唯名論、構成主義といった哲学的「イズム」は、特定の目的のために我々が設ける概念上の区別にすぎない。問題は、それらの区別を設けることで、他の区別では得られないどのような情報や対応の選択肢が得られるか、ということである。
例えば、「私は、私が使う（目的にかなう）通りにそれら（ボールとストライク）を判定する」という実用主義者の見解（第4審判）を考えてみよう。もしこれをあまりに文字通りに捉えれば、それは「浅薄な功利主義」への処方箋となってしまう。審判の倫理原則の一つは、ゲームを可能な限り公平にすることである。したがって、すべての打者と投手は（その審判にとっての）同じストライクゾーンに向き合うべきである。審判はピッチを「あるがまま」に（最善を尽くして）判定しようと試みるべきであり、自分がひいきにしている打者のためにゾーンを広げたり、気に入らない打者のために狭めたりすべきではない。
また、ほとんどの試合において、何がボールで何がストライクかを決める際の不確実性の程度は問題にならないかもしれないが、「大きな試合」では非常に重要になる。おそらく、すべての精神科患者は「大きな試合」のように扱われるべきであるが、15分間の投薬管理セッションでは、そうならない可能性が高い。したがって、ゲームの公平性を保つためには、ある種の実在論的な態度が重要となる。これは精神医学的疾病分類においても同様である。我々は常に、世界を「我々が望むように」ではなく「あるがままに」分類しようと試みるべきである。実用主義者もこの倫理の精神を否定はしないだろう。
ほとんどの実用主義者は、ストライクゾーンの目的は「打者が一塁に出るのに十分なほどボールを打つチャンスを保証すること」にあると指摘するだろう。球が高すぎたり、地面に当たったり、プレートから大きく外れていれば、打者はそうすることができない。このため、ストライクゾーンは「実践的な種（practical kind）」となる。また、ストライクゾーンの位置には客観性を生み出す実践的な制約もあるが、それを超えた「絶対的基準（ゴールドスタンダード）」は存在しない。さらに、捕手に向かう途中でゾーンを通過した投球のすべてがストライクになるわけでもない。例えば、スピットボール（不正投球）は軌道が予測不可能で打者が打つチャンスがほとんどないため、ゾーン内を通っても違法とされる。
精神医学にもまた、固定されたゴールドスタンダードは欠如している。診断することの目的に反するような診断を下すことによる社会的な影響も、あるものが公式の障害（例えば小児性愛など）と見なされるかどうかに影響を与える可能性がある。
（第7回 翻訳終了）
次は、ページ5の後半「唯名論者と構成主義者の立場」についての続きへと進みます。準備ができましたら第8回をリクエストしてください。
第8回は、ページ5の後半部分、唯名論（ノミナリズム）、構成主義（コンストラクショニズム）、そしてサズに代表される反精神医学的立場についての論評を翻訳します。
論評（ザッカー ＆ ロベロ：続き）
「私は、私が見た通りに（ボールとストライクを）判定する」と言う唯名論者（ノミナリスト）についてはどうだろうか。おそらく、唯名論者について考えるより良い方法は、彼らが以下の両方を否定していると見なすことである。すなわち、「ボールとストライクの基準がプラトン的な野球の神々によって作られたこと」と、「有能な審判なら、何が自然なボールで何が自然なストライクかを認識できること」の両方を否定しているのである。実用主義者の従兄弟（いとこ）とも言える唯名論者は、実際に存在するのは「個々の投球（ピッチ）」であり、我々はそれらを様々な理由からボールというカテゴリーやストライクというカテゴリーに分類する傾向があるのだ、と主張する。速球、カーブ、スライダーといった全く異なる投球が、すべてストライクになり得るのである。これらの分類は変更されることもある。例えば、1920年代まではスピットボールは合法な投球であった（かつて同性愛が正当な精神医学的障害と見なされていたのと同様である）。
したがって、唯名論者や実用主義者は、実在論者が「固定された世界の構造」や「自然な種（natural kinds）」について語り始めると、居心地の悪さを感じる。しかし、速球やカーブといった「種」そのものは存在する。実用主義者も唯名論者も、実在論者と同様に、これらの種を生み出す因果的メカニズム（例えば、ワセリンは良いスピットボールを投げるのに役立つ、など）を理解することの価値を認めているが、個々の投球は複数の方法でグループ化され得ると考えているのである。
構成主義（コンストラクショニズム）の立場は、この例において最も擁護しやすい。なぜなら、野球は「社会的構成物」であり、合衆国政府や通貨といった他の社会的構成物と同様に、野球は実在するものだからである。では、構成主義的な分析から我々は何を得るのか。「私が判定するまでボールもストライクも存在しない」と言うよりも、「社会的構成とは歴史的かつコミュニティ的な活動である」と言う方がより正確である。本来の野球は1800年には存在しておらず、今日のゲームを形作るのに役立った社会的・経済的要因については、かなり説得力のある物語を語ることができる。精神医学についても同様のナラティブ（物語）を構築できるだろう。例えば、19世紀の「退化論」や20世紀の「製薬会社のマーケティング戦略」が、いかに分類システムを形成してきたかという物語である。また社会構成主義者は、指名打者制度の導入のようなものは、ゲームのルールからの演繹的な結果ではないということも指摘するだろう。その正当性は、野球コミュニティとその選ばれた権威者との関係において理解されなければならない。科学コミュニティとその指定された権威についても、DSMやICDが開発されるプロセスを含め、同様のことが言える。実用主義者はこれを有用な情報だと考える。
最後に、サズ（Szasz）的立場に至る。「ゲームが公平ではないからプレーを拒否する」という政治的・倫理的な立場を、実在論、実用主義、唯名論、構成主義と同じカテゴリーに放り込むのは分類上の誤りである。反精神医学は、幻滅した実在論者がとり得る「行動上の選択肢」と考えた方が適切である。野球に例えれば、他のスポーツ（フィールドゴールやホールインワンなど）は客観的に固定されているのに、野球のストライクゾーンに関しては審判によってあまりにばらつきがあるため、理知的な人間なら誰もが「このゲームのいわゆる客観性は神話にすぎない」と見抜くはずだ、という主張である。他の批判的な論者も、カウントがフル（3ボール2ストライク）になると、ゲームを盛り上げるためにストライクゾーンが広くなる傾向があるという統計的な証拠を指摘するだろう。
（第8回 翻訳終了）
次は、ページ6の冒頭「他のスポーツ（アメフトやゴルフ）との比較」から、クレア・ポーンシーによる論評へと進みます。準備ができましたら第9回をリクエストしてください。
第9回は、ページ6の冒頭部分（サズ的見解への反論の続き）と、それに続くクレア・ポーンシーによる、存在論と認識論の区別に焦点を当てた論評の導入部を翻訳します。
論評（ザッカー ＆ ロベロ：続き）
また、統計学的な視点を持つ批判者たちは、カウントがフルになると、ゲームをエキサイティングに保つためにストライクゾーンが広くなる傾向があることを指摘するだろう。同様に、投手がパーフェクトゲームを達成しそうであったり、打者がホームラン記録を塗り替えそうであったりする「大きな場面」で審判が多少の融通を利かせることは、スポーツ界全体にとっても経済的に好都合である。
批判者たちは、「フィールドゴールやホールインワンはそんな風には機能しない」と言うが、それでも野球界は消費者に、他のスポーツと同じような客観性があると思わせたがっているのである。おそらく、サズ的な見解に対する最良の反論は、アメリカンフットボールやゴルフをもっと詳しく観察すれば、そこでの物事も彼らが想定しているほど常に客観的であるわけではないことに気づくだろう、と指摘することである。野球を「他のスポーツの理想化されたイメージ」に照らして評価すべきではないのと同様に、精神医学も「他の医学専門科の理想化されたイメージ」に基づいて評価されるべきではないのである。
論評：精神障害は、疾患と同様に「構成物」である。だから何だというのか？
クレア・ポーンシー（Claire Pouncey, M.D., Ph.D.）
（ペンシルベニア州フィラデルフィア）
精神医学的疾病分類の哲学に関する文献では、「存在論（オントロジー）」の問い――すなわち、精神障害が抽象的な実体として存在するかどうか――と、「認識論（エピステモロジー）」の問い――すなわち、もし存在するとすれば、我々はそれについていかにして知識を得ることができるか――がしばしば混同されている。精神障害が（実際の）疾患なのか、それとも（単なる）構成物なのかを問うことは、これら2種類の問いを混同させてしまう。これについては、最初の3人の審判の立場を用いて説明する。この誤りは、精神医学的疾病分類に関する学術的な議論において広く見られるものである。
「存在論的コミットメント」とは、世界に何が存在するかに関する基本的な形而上学的信条のことである。我々のほとんどは、物理的・社会的世界において実際に活動しているという事実を通じて、「中レベルの物体」――例えば、植物、建物、水域、そして他者といったもの――の存在を信じている（コミットしている）。つまり、我々は中レベルの物体に関しては、自らの行動によって証明されている通り、「実在論者（リアリスト）」である（なお、実在論は常に特定の対象に限定されるものである）。
目に見えないもの、ミクロな物体、マクロすぎる物体、あるいは抽象的な対象については、懐疑主義（あるいは反実在論）に陥りやすい。我々の多くは、基礎生理学や自然環境の化学的性質についての知識に基づき、「酸素」の存在については存在論的に確信を持っているが、酸素は元素の状態では目に見えず、巨視的な形態では五感で捉えることができない。一方で、ミューオンのような微小な粒子や、赤色巨星のような巨大な天体、あるいは地球温暖化のような目に見えない現象、あるいは「門（フィラ、分類学上の単位）」のような二次的なカテゴリー的実体に対する我々の確信は、それよりもはるかに弱く、議論の余地が生じやすい。
（第9回 翻訳終了）
次は、ページ6の中盤「精神障害が引き起こす存在論的な懐疑」と、3人の審判それぞれの存在論的・認識論的な分析へと進みます。準備ができましたら第10回をリクエストしてください。
第10回は、ページ6の中盤から後半にかけて、クレア・ポーンシーによる論評の続きを翻訳します。ここでは、精神障害がなぜ存在論的な疑念を持たれやすいのか、そして「審判1」と「審判2」の哲学的立場の違いが鋭く分析されています。
論評（ポーンシー：続き）
精神障害は、いくつかのレベルにおいて存在論的な懐疑（本当に存在するのかという疑い）を引き起こす。
第一に、それらは抽象的な実体であり、マクロやミクロの物体を観察するように、人間の五感で直接的に（あるいは間接的にであっても）捉えることができない。
第二に、それらは、人間の解釈や価値の付与から完全に切り離された、純粋に「自然なプロセス」であるとは言い切れない。
第三に、精神障害が、それを経験し具体化している「個々の人間」から離れて、抽象的な概念として世界に独立して存在すべきものなのかどうかが不明確である。
これらの理由が組み合わさることで、精神障害の「存在論的ステータス（実在性）」に対する疑念は非常に説得力を持つようになる。
存在論的な反実在論（存在しないという立場）は一旦脇に置き、認識論的な問いを個別に考えてみよう。もし精神障害が抽象的な実体として存在すると仮定した場合、我々はそれをどのように研究し、どのような根拠に基づいてそれに関する真実の知識を得ることができるだろうか。
例えば、ある特定の人物が、ある時点で「大うつ病エピソード」を経験していることに我々全員が同意したとしても、どのような根拠に基づいて「大うつ病性障害」という抽象的な実体が存在すると知ることができるのだろうか。さらに広い「気分障害」というクラスや、最も一般的な「精神障害」というクラスが、さらなる抽象概念として存在すると、どのような根拠から推論できるのだろうか。認識論的な実在論者は、個人のうつ病については実在論者かもしれないが、抽象的な実体としての大うつ病性障害や、あるいは世界に一般的に存在する精神障害についてはそうではないかもしれない。つまり、この3つのレベルのすべてにおいて実在論者であるとは限らないのである。同様に、認識論的な反実在論者は、これらの信条の1つ以上を疑う可能性がある。
第1審判は、野球におけるボールとストライクについて、存在論的な実在論者であると同時に、認識論的な実在論者でもある。ボールとストライクは世界に存在する現実の物事（イベント）であり、第1審判はそれらを正確かつ偏りなく検知する手段と能力を持っている。「ボールはボール、ストライクはストライクだ。私はそれがあるがままに判定する」。
これが、精神医学に帰せられる（精神医学が自称しがちな）立場である。すべての臨床家が実際にそう信じているわけではないにせよ、精神医学の修辞（レトリック）は、「精神障害は世界に存在する抽象的な実体であり、個々の人間に現れるもので、これらのプロセスは、あるがままの姿で相互主観的に理解され、解明され得るものである」と主張している。これを「強固な実在論（Strong Realist）」の立場と呼ぼう。
このような自信は、第2審判には見られない。第2審判は、第1審判と同様の「存在論的実在論」を共有しているが、「認識論的実在論」は共有していない。自分の認識論的な立場を「私は私が見た通りに判定する」と和らげることで、第2審判はボールとストライクが自分の知覚とは独立して存在することを認めつつも、それらが世界に存在するがままの姿で常に知覚できるわけではないということを認めている。つまり、第2審判はボールとストライクの存在（存在論）を信じているが、その現実に常にアクセスできる（認識論）とは仮定していないのである。
（第10回 翻訳終了）
次は、ページ7の冒頭「強固な実在論／弱い構成主義」から、いよいよナッシル・ガエミ博士による情熱的な論評へと進みます。準備ができましたら第11回をリクエストしてください。
第11回は、ページ7の冒頭から中盤にかけて、クレア・ポーンシーによる論評の結びと、ナッシル・ガエミ博士による非常に力強い論評の導入部を翻訳します。ガエミ博士は、この議論の前提となっている「審判の比喩」そのものを真っ向から否定しています。
論評（ポーンシー：続き）
第2審判のこの立場を、「強固な実在論／弱い構成主義（Strong Realist/Weak Constructivist）」と呼ぼう。
第3審判は、ボールとストライクについて、存在論的にも認識論的にも「反実在論者（アンチリアリスト）」である。彼にとっては、誰かがそう思うかどうかに関わらず、世界にボールもストライクも存在しない。判定を下すことによって、審判が真実を「構築（構成）」するのである。これは必ずしも彼の判定が根拠のない作り話（フィクション）であることを意味しない。むしろ、たとえ認識論的な限界がなかったとしても、判定を比較するための究極的な、根底にある現実は存在しないと言っているのである。これを「強固な構成主義（Strong Constructivist）」の立場と呼ぼう。
精神医学に対する最も強力な批判者たちは、しばしばこの強固な構成主義的な主張を展開する。すなわち、精神障害は存在しないため、いかなる診断も、治療介入も、研究結果も、究極的な検証や論破を免れるという主張である。最も過激な形では、精神障害を「構成物（コンストラクト）」と呼ぶことは、それらが単なる虚構であり、完全に根拠のない医学的伝承であることを伝えるためのものである。
しかし、先ほどの「強固な実在論／弱い構成主義（第2審判）」の視点に立てば、そうではないことに注意が必要である。精神障害を「構成物」と呼ぶことは、発明（ねつ造）を意味するのではなく、むしろ我々の現実への認識論的アクセスが常に制限されていることを思い出させる役割を果たす。この見解によれば、すべての抽象的な実体は構成物であり、構成物は科学的探究の正当な対象となり得る。門（フィラ）や亜原子粒子、あるいは疾患といった科学的な構成物の性質については、たとえそれが作業仮説として、あるいは単純な定義や特徴付けになじまない異質な実体のカテゴリーとして解釈されるにせよ、しばしば広範な合意が存在する。この見方では、精神障害は疾患のようなものである。すなわち、それを具体化する個人から離れれば、不確かな存在論的ステータスを持つ、抽象的な実体の異質なクラスなのである。疾病分類を形式化するにあたって、精神医学は「私たちがそれらを見た通りに判定する（call them as we see them）」ことを試みているのである。
論評：なぜ審判など重要ではないのか
ナッシル・ガエミ（Nassir Ghaemi, M.D.）
（タフツ大学精神科）
ニーチェは「真実とはメタファー（隠喩）の移動軍隊である」と言った。もしメタファーを間違えれば、真実を見失うことになる。私の対話相手の思考の根底にある中心的な概念である「審判の比喩」は、まさにそのケースだと思う。この比喩は根本的に間違っている。
それは精神医学、科学、そして知識というものを、ルールを変更することができ、そこには真理が存在しないかもしれない「ゲーム」として設定してしまっている。もしあなたがポストモダニズムの極端な信奉者なら、これに納得するかもしれない。しかし、もしあなたが世界に真実が存在すること（例えば、リチウムを非常に大量に服用すれば中毒になるということなど）を受け入れるなら、この比喩は何の筋も通らない。
間違ったメタファーに対しては、「それは間違っている」と言う以外に反応のしようがない。
より適切なメタファーを提示する前に、まず私は「実在論（リアリズム）」の立場を受け入れることを宣言する。すなわち、疾患はあなたや私とは独立して存在し、それが統合失調症の慢性的な妄想や躁鬱病の気分状態といった精神症状として表現されている、ということである。この事実を証明するために、私は3つのアプローチを提案する。
第一は、ポール・マクヒュー（Paul McHugh）が提案した、実際にそれらの症状を持つ人々に会うことである。これは実在論における「古いテーブルを蹴飛ばすテスト（実在を確認する直感的なテスト）」である。
第二は、各立場の長所と短所を議論することである。ここでは詳しく述べないが、ロス（Roth）とクロール（Kroll）の『精神疾患の現実（Reality of Mental Illness）』のように、他者がすでにかなり説得力のある方法でそれを行っている。
第三は、「実用的なテスト」を適用し、一方の立場あるいは他方の立場をとった場合の結果（結末）を見ることである。私は、少なくともいくつかの精神医学的疾患において実在論的な見解を受け入れているが、もしそうしない（実在を否定する）のであれば、その結果を考えるべきだと付け加えたい。精神医学的疾患の現実性を否定しながら、特に有害な薬物を使用して精神医学を実践し続けることができるとは、私には思えない。
この（審判の）メタファーは、そのような過酷な選択を突きつけるとともに、科学や医学の歴史における他の類似した問題の経緯に基づき、少なくともいくつかの精神疾患が「現実」であることのさらなる根拠を提供してくれる。
（第11回 翻訳終了）
次は、ページ7の最後からページ8にかけて、ガエミ博士が提案する「認識的反復」というより優れたメタファーと、それに対する「ランダムウォーク（迷走）」の対比へと進みます。準備ができましたら第12回をリクエストしてください。
第12回は、ページ7の最後からページ8の冒頭にかけて、ガエミ博士が提示する「認識的反復」という概念と、それに対する「ランダムウォーク（迷走）」の対比を翻訳します。ガエミ博士は、精神医学を科学として成立させるためには「実在」の仮定が不可欠であると説いています。
論評（ガエミ：続き）
ここで、精神医学的疾病分類を理解するための、より優れたメタファーを提示しよう。これは私がケネス・ケンドラー（Kenneth Kendler）から聞き、ここで私なりに拡張しているものである。科学史の知見に基づいた「認識的反復（Epistemic iteration）」に関するプレゼンテーションの中で、ケンドラーは、あらゆる科学的プロセスを「知識の連続的な段階を通じた現実への近似」として理解できることを説明した。
このプロセスに代わる主な選択肢は、科学研究のプロセスにおいて目標へ向かう傾向が全く存在しない「ランダムウォーク（迷走）」である。ケンドラーは、もし実在する精神医学的疾患というものが存在しないのであれば、認識的反復は機能しないと指摘している。もしこれらがすべて、完全に、そして純粋に、社会的な構成物にすぎず、我々の文化的想像力の産物にすぎないのであれば、科学的研究を行う意味など全くないのである。
（私はこう付け加えたい。誠実な医師であるためには、我々は毒性のある薬――すべての薬は毒であるのだから――で患者を殺すのを即刻やめるべきであり、大きな家を買うために彼らから金を取るのをやめて、引退すべきである。）ランダムウォーク・モデルは、いかなる医学の倫理的実践にとっても行き止まり（デッドエンド）である。なぜなら、事柄に真実がないのであれば、真実に関するいかなる特別な知識を持っているとも主張すべきではないからだ。
もし精神医学的疾患に何らかの現実性（リアリティ）があるのなら、認識的反復は理にかなっており、実際にそれは、過去に多くの科学的知識が得られてきたプロセスそのものである。「温度」を例に取ってみよう。水銀の膨張を温度測定の優れた方法として採用するまでには、長い進化のプロセスがあった。そこには一つの現実が存在した。すなわち、「熱い」という状態と「冷たい」という状態が存在するという現実である。
その現実をどのように測定するかは時代とともに変化したが、我々は徐々に、それを測定するための非常に優れた方法へと進化してきた。温度は「水銀の膨張」そのものではない。ここでの我々の真理は、ある種の神秘的な絶対的知識ではない。しかし、それは「真の知識」なのである。
同じ論理が精神疾患にも当てはまるかもしれない。我々は時間をかけて、自らの知識の道具を用い、誠実かつ連続的な方法で真実を知ろうと努めるならば、それが何であるかを近似していくことができる。それは、真実が存在しないと仮定するよりもはるかに正しい道である。
（第12回 翻訳終了）
次は、ページ8の中盤「点Xへの近似」の図解の説明と、マイケル・セルロ博士による「形而上学の3人の審判」という論評へと進みます。準備ができましたら第13回をリクエストしてください。
第13回は、ページ8の中盤から後半にかけて、ガエミ博士の論評の結びと、マイケル・セルロ博士による形而上学的な視点からの論評の導入部を翻訳します。
論評（ガエミ：続き）
認識的反復とランダムウォークの二者択一をよりよく表現するメタファーは、ある平面と、その平面上の「点X」を想定することである。点Xは、我々が到達したい「疾患の真の定義」を表している（図1参照）。もし我々が神であれば、Xこそがその疾患を記述する正しい方法であることを知っているだろう。
現在の我々の知識を「点A」とする。AからXへはどうやって到達すればよいか。一つの方法は、研究が進むにつれて、AからB、BからC、CからDへと、ジグザグのパターンを辿りながら、少しずつ、かつ連続的にXへと近づいていくことである。これが「認識的反復」である。
対照的に「ランダムウォーク（迷走）」のパターンでは、同じ出発点Aから、B、C、Dへと何度も移動するが、そこには終着点が存在しない。なぜなら、目指すべきXが存在しないからである（図1参照）。このプロセスにおいて、動きはランダムであり、引力が物体を引き寄せるように科学的研究を惹きつける「現実（リアリティ）」は存在しない。そこには終わりも真実もない。もしこれが事の本質であるならば、我々という専門職は、自分たちがやっているのはそういうことなのだと、あらゆる場所のあらゆる人々に対して正直に認めるべきである。そして、特定の知識を持っているという主張をすべて放棄し、人々を治療すること――そして害すること――をやめるべきである。
医学史や科学史には、これら両方のアプローチの例が数多く存在する。したがって、問いは本質的に存在論的なものである。すなわち、精神疾患は、我々の社会的構成物や個人的信念とは独立した「生物学的な実在」として、外部の世界に存在するのか、という問いである。
審判の比喩はこの問いを前提としているが、答えは出していない。一方で、認識的反復のメタファーは、この問いへの回答が、科学と精神医学をいかに理解するかという、対立する2つの選択肢を我々に突きつけていることを示している。もし精神医学が他の医学分野と同じであり、医学的疾患と同様に独立した生物学的実在としての精神疾患が存在するのであれば、認識的反復のメタファーは有効であり、審判の比喩は、何の役にも立たないものとして捨て去られるべきである。
論評：形而上学の3人の審判
マイケル・セルロ（Michael Cerullo, M.D.）
（シンシナティ大学精神科）
外部世界の性質をめぐる論争は、ソクラテス以前の最初の哲学者たちの時代から、形而上学の中心的な問いであり続けてきた。今日活動しているほとんどの科学者や哲学者は、独立した客観的な外的現実が存在すると信じる「現代的実在論者（モダン・リアリスト）」に分類されるだろう。
この実在論者の陣営の中でも、我々が絶対的な現実についてどれほど多くを知り得るかについては、さらなる論争がある。イマヌエル・カントは、世界の根底にある現実を「物自体（das Ding an sich）」と呼び、我々はこの究極の現実を真に知ることはできないと信じていた[34]。実在論者に対立するのは、自らの主観的経験から切り離された独立した客観的現実は存在しないと主張する「反実在論者」である。アレン・フランセスの審判の比喩は、この論争における主要な立場を枠付けるのに適した方法である。
- 第1審判： ボールとストライクが存在すると信じ、それらがあるがままに判定する者は、現代的実在論者である。
- 第2審判： ボールとストライクは存在するが、それらを自分に見えた通りにしか判定できないと考える者は、カント的実在論者である。
- 第3審判： 自分が判定するまでボールもストライクも存在しないと信じる者は、反実在論者である。
昨今、科学の世界で反実在論的立場を真剣に擁護することは困難である。神経科学者たちは、抑うつから外向性、あるいはトマト嫌いに至るまで、あらゆる行動は脳の働きに依存し、それによって説明可能であると主張している。
（第1回 翻訳終了）
次は、ページ8の最後からページ9にかけて、物理学（素粒子）との対比や、認識論における「自然主義」と「規範主義」の対立についての議論へと進みます。準備ができましたら第14回をリクエストしてください。
第14回は、ページ8の後半からページ9の冒頭にかけて、マイケル・セルロ博士による論評の続きを翻訳します。ここでは、物理学における不確実性と脳科学の対比、そして疾患の定義における「自然主義」と「規範主義」の対立について論じられています。
論評（セルロ：続き）
一方で、亜原子粒子（素粒子）が現実の最終的な基盤なのか、あるいはそれよりも深い現実（ひも理論の「ひも」なのか、あるいはどこまでも粒子が続くのか？）の単なる現れにすぎないのかについては、依然として真剣な議論が続いている。しかし、この後者の「カント的な不確実性」は、脳に関する議論にはあまり関係がないように思われる。結局のところ、ニューロンを構成する原子が、最終的に「ひも」でできているのか「点粒子」でできているのかは、我々のニューロンへの理解に何ら違いをもたらさないからである。
形而上学の外側には、認識論における「審判の比喩」とのもう一つの類似点が存在する。認識論の中には、疾患の分類法に関心を持つ下位分野がある。この論争における2つの主要なグループは、「自然主義者（ナチュラルリスト）」と「規範主義者（ノーマティビスト）」である[35, 36]。
- 自然主義者： 疾患とは、正常な生物学的機能の破綻として客観的に定義できると信じている。この立場は「第1審判」に対応する。
- 規範主義者： 疾患の定義は主観的であり、文化に左右されるものだと信じている。したがって、彼らは「第3審判」に自己を重ね合わせる。
- 第2審判は、これら両方の認識論的な立場の要素を混ぜ合わせているように見える。
私自身の共感は、行動に関しては「現代的実在論」にあり、疾患を定義する際には「規範主義」と「自然主義」の組み合わせにある。すべての行動には物理的な説明がある（ゆえに私は実在論の立場をとる）が、宇宙のすべてが物理的なわけではない。疾患の定義には「価値判断」が必要であり、個々の価値判断には確かに脳内の物理的な説明があるだろうが、どの判断が正しいかを物理的な何かが決定することはできないのである。
精神医学以外の医学分野においてさえ、疾患がいかに定義されるかという点には、しばしば強力な規範主義的要素が含まれている。高血圧や高コレステロール血症のような多くの疾患は、検査値に恣意的な「カットオフポイント（区切り値）」を設けることを必要とする。これらのカットオフポイントを決定するには、公衆衛生に関する困難な決断を下し、あらゆる決定のリスクとベネフィットの比率を考慮する必要がある。
これらの定義には明らかに強力な規範主義的要素があるが、だからといってそれらが不適切であったり、誤った記述であったりすることにはならない。多くの精神疾患も同様の論理を持っている。誰もが悲しい気分や不安を感じることはあるが、そこには「気分障害」や「不安障害」と正当にラベル付けされる明らかな極端な状態が存在する。ここでも、どの程度の悲しみや不安が「多すぎる」のかを決定する際には恣意的なカットオフポイントが存在するかもしれないが、そのことは、それらの定義を高血圧などの「身体的」疾患の定義よりも無効にするものではない。
（第14回 翻訳終了）
次は、ページ9の中盤「自然主義的に定義される疾患（統合失調症など）」の議論と、ジェローム・ウェイクフィールド博士による論評の導入へと進みます。準備ができましたら第15回をリクエストしてください。
第15回は、ページ9のマイケル・セルロ博士による論評の結びと、ジェローム・ウェイクフィールド博士による「謙虚な実在論（審判1.5）」という興味深い提案の導入部を翻訳します。
論評（セルロ：続き）
とはいえ、より自然主義的な観点から定義した方がはるかに適切であるような疾患も多く存在する。例えば、精神医学における統合失調症は、パーキンソン病や認知症といった他の身体的疾患と同様に、自然主義的な視点から定義した方が適切であるように思われる。これらの疾患については、「典型的な人間生物学の破綻」という自然主義的な疾患の理想像を用いて定義する方が容易である。
これらの論争から得られる教訓は、精神科医（および一般市民）は、科学的実在論によって記述される世界においてさえ、あらゆる疾患の定義には「規範主義的」要素と「自然主義的」要素の両方が含まれていることを認識すべきだ、ということである。
フランセスが提示した審判の立場のいずれも、私の形而上学的・認識論的な立場とは完全には合致しない。したがって、私は「別の審判」を提案したい。それは、「我々がアクセス可能な客観的な物理的世界が存在し、何がボールで何がストライクかを正確に特定できる」と信じる審判である。しかし同時に、最初にゲームのルールを選ぶのは審判と選手たちである。それらのルールのうち、あるものは常に恣意的に見えるかもしれないが、ルールの大部分は「ボールとバットの物理学」や、「ゲームや野球に関する意味論的・歴史的な概念」によって制約されているのである。
論評
ジェローム・C・ウェイクフィールド（Jerome C. Wakefield, Ph.D., D.S.W.）
（ニューヨーク大学 シルバー社会福祉大学院 兼 精神科）
審判について：混乱を避けるために、まず「野球のルール内における審判の判定という役割」と、「実際に何が起きたかを述べようとする試みとしての判定」とを区別しなければならない。審判は「正しく判定すること」を目的として、自分が見た通りにコールを行うが、その際、見え方が紛らわしい場合があることも理解している。
しかし、判定が正しいか間違っているかに関わらず、後にそれと矛盾する証拠が現れたとしても、審判のコールは「有効（確定）」であり、その意味で、判定はゲームの現実を「構成／構築」するのである。診断にもまた、同様の二重の側面がある。一つは診療報酬（保険支払い）を正当化するためにルールに従ってプレーする「ゲーム」の側面であり、もう一つは患者に何が起きているかに関する「仮説」の側面である。私は、審判のコールとDSMの両方が持つ、この「仮説検証」の側面に焦点を当てる。
真実を反映した判定を下そうとする際、第1審判と第3審判は、自らの認識論的な不安に対処するために考案された知的なドクトリン（教条）を採用している。第1審判は「不確実性」に耐えられず、第3審判は第1審判の確信から来る「傲慢さ」に耐えられないのである。皮肉なことに、第1審判と第3審判は、存在論と認識論を一つに混同してしまうという、同じ過ちに陥っている。
第1審判は、自らの判断を「認識論的な媒介のない現実の直接的な印象」であるとナイーブに捉えることで、認識論的な不確実性を回避している。第3審判は、自らの判断が自らの視点から「現実」を創造または構成していると捉えることで、やはり認識論的な不確実性を回避している。他方、第2審判は正しいアプローチに最も近いものの、自らの「現実」と自らの「知覚」を、かなり断絶した方法で記述している。
そこで、私は「審判1.5（謙虚な実在論）」に一票を投じたい。
「ボールとストライクは存在する（存在論的に曖昧なケースも含まれるが）。そして私は、自分に見えたものや他の利用可能な証拠に基づき、それらがあると思う通りに判定する。それらの証拠は通常、現実を示すかなり良い指標であるため、『自分が見た通りに判定すること』は、通常は『あるがままに判定すること』に等しい。しかし、私は間違いうる！ 真実が必ずしも私の判定と一致するわけではない。そして、真実に近づくために、常に新しい証拠を突き合わせることができるのである」。
（第15回 翻訳終了）
次は、ページ10の「審判ジム・ジョイスの誤審」という有名なエピソードを例に出した、実在論と構成主義の統合に関する議論へと進みます。準備ができましたら第16回をリクエストしてください。
第16回は、ページ10の「審判ジム・ジョイスによる世紀の誤審」という実話に基づいた教訓と、実在論と構成主義の二分法がいかに虚偽であるかというウェイクフィールド博士の結論、そしてジョセフ・ピエール博士による「惑星・冥王星」を例に引いた論評の導入部を翻訳します。
論評（ウェイクフィールド：続き）
この点に関して、常識が最良の指針を与えてくれる。最近、デトロイト・タイガースの投手アルマンド・ガララーガは、極めて稀な出来事である「完全試合」の達成まで、あと1打者というところにいた。一塁での際どいプレーに対し、審判のジム・ジョイスは「セーフ」と判定し、ガララーガのチャンスを台無しにした。しかし、インスタント・リプレイを見た誰もが、実際には打者のジェイソン・ドナルドは「アウト」であったことを確認した。
ジム・ジョイスは記者団に対しこう語った。「私はあの子のパーフェクトゲームを奪ってしまった……（ドナルドが）送球より先にベースに着いたと思った。リプレイを見るまでは、彼が先に着いたと確信していたんだ……私のキャリアで最大の判定だったのに、大失態を演じてしまった」。彼はその後ガララーガのもとへ行き、自分が見たものを説明し、自分が間違っていたことを明確にした。
幸いなことに、我々や子供たちが野球から学ぶ教訓において、ジョイスは第1審判でも第2でも第3でもなく、「精神が現実を表現しようと試みる際に不可避なエラーの可能性」を理解していた「謙虚な実在論者である審判1.5」だったのである。
問いのもう一つの側面に関して言えば、「構成主義か実在論か」という二分法は偽りのものである。我々の診断カテゴリーは（あらゆる概念がそうであるように）「構成物」であるが、長期的には根底にある疾患や障害を指し示すことを意図している。現在のDSMの診断名は、障害を突き止めることを目的とした「再帰的なプロセス」の出発点となる構成物なのである。我々はそれらを今、やや誤解を招く形で「障害」と呼んでいるが、これらのカテゴリーの多くは、おそらく多くの（異なる）障害を包含しているのだとしばしば認めている。我々の見解を修正していく方法や、判断の根拠を注意深く見れば、障害を個別に識別できるかどうかは、最終的には「機能不全（ディスファンクション）」を個別に識別できるかどうかにかかっていることが示唆される（これについては問い6への回答を参照）。
論評
ジョセフ・ピエール（Joseph Pierre, M.D.）
（UCLA精神科）
最近出版された『いかにして私は冥王星を殺し、それが当然報いを受けた理由（How I Killed Pluto and Why It Had It Coming）』[37]という本で語られている、惑星としての冥王星の短い歴史を考えてみてほしい。数千年前のギリシャの天動説の時代、地球は宇宙の中心と考えられ、太陽と月は地球の周りを回る7つの惑星のうちの2つと見なされていた。その後16世紀にコペルニクスの地動説の数学的モデルが受け入れられると、地球と太陽はカテゴリーを入れ替え、月は惑星から外された。
その後の1781年の天王星、1846年の海王星、1930年の冥王星の発見により、我々のほとんどが小学校で習った「9つの惑星」という合計が導き出された。しかし、2006年、冥王星は惑星という分類から正式に格下げされた。その理由の一部は、2005年にそれほど遠くない軌道上に「ゼナ（現在の正式名称はエリス）」と呼ばれる、より大きな岩と氷の塊が発見されたことにある。今や我々の子供たちは、惑星は8つしかないと教えられ、やがて冥王星やエリス（ゼナの新名称）など「準惑星」と呼ばれる天体があることを学ぶことになるだろう。
日々の仕事において「分類学（タクソノミー）」に真に依拠している者にとって、そのような分類の努力が「自然をその継ぎ目（joints）で切り分ける」という仕事を完璧にこなすことは決してない、という事実は自明のこととなる。これは科学的根拠に基づく分類法において特に顕著である。それらは根底にある定義の進化に基づいて変化し、新しいデータに適応するために新しいカテゴリーやサブカテゴリーが出現する一方で、以前の実体は再分類される。そして、境界領域における分類の難しさは依然として残る。
このような変化は時として一般市民に科学への懐疑を抱かせることもあるが、新しいデータを前にしたこの「適応力」こそが科学の強みであり、ドグマ（教条）と科学を最も明確に区別する特徴なのである。
（第16回 翻訳終了）
次は、ページ10の最後からページ11にかけて、ピエール博士が自身を「第2審判」に位置づけ、精神障害が「脳に媒介された疾患」であるとする実在論的立場を詳述する部分へと進みます。準備ができましたら第17回をリクエストしてください。
第17回は、ページ10の最後からページ11の中盤にかけて、ジョセフ・ピエール博士の論評の結びと、ゲイリー・グリーンバーグ博士による「第3審判」の立場からの非常に鋭い論評を翻訳します。
論評（ピエール：続き）
このダイナミックなプロセス（データの蓄積による分類の変化）が許容可能であり、かつ『精神疾患の診断・統計マニュアル（DSM）』にとって必要であるという信念に基づけば、私はアレン・フランセスの「第2審判」のカテゴリーに分類されることになるだろう。そして、大多数の臨床医もまたこの立場にいるのではないかと推測する。
とはいえ、先ほど述べたように、現実が単純な分類を拒むこともあるため、私の立場をより明確に述べておきたい。私は、精神障害は実在し、それらは遺伝的、生物学的、環境的な病因と影響を伴う「脳に媒介された疾患」であると信じている（ここでは一旦、「疾患」という言葉を定義する難しさは脇に置く）。
DSMにカタログ化されている「障害（disorders）」（「疾患（diseases）」ではない）は、これらの状態に関する合意に基づいた定義に到達しようとする我々の最善の試みである。しかし、ほぼ排他的に「現れている症状（顕在症状）」の記述のみに基づいた診断であるため、我々は深刻な制約を受けている。この限界ゆえに、精神医学的診断が過度に単純化されていることは避けられない。もし病態生理に関するテクノロジー主導の発見がなければ、多くの医学的診断も今なおそうであっただろう。その意味で、DSMの診断名は「構成物」であり、DSM-IVの主な有用性は「臨床業務のための、十分に使い勝手の良い大まかな手引き」[38]としてのものなのである。
未完成の進行中の作業として、DSM-IVには妥当性のバラつきがある診断上の構成物が含まれている。第1審判の伝統に則れば、DSMにある障害の多くは、おそらく「実在の疾患」であるものの本質的な症状の特徴を（例えば強迫性障害のように）うまく記述していると私は信じている。しかし同時に、第3審判の懸念も認めることができる。すなわち、一部のDSMの障害は、社会的に容認されない行動（例えばパラフィリア／性嗜好障害など）に対する「病理学的なレッテル貼り」に危険なほど近づいている可能性があり[39]、また別の障害は「文化結合症候群」（例えば拒食症など）として理解した方が適切かもしれない[40]、という懸念である。
論評
ゲイリー・グリーンバーグ（Gary Greenberg, Ph.D.）
（コネチカット州ニューロンドン）
「私が判定するまでボールもストライクもない」という第3審判の立場は、巷（ちまた）で言われているようなポストモダン的な空想ではない。また、サミュエル・ジョンソンがバークリー司教の膝を蹴飛ばして（実在を主張して）徹底的に論破したあの観念論への先祖返りでもない。
別の言い方をすれば、この立場は精神医学の弔鐘（ちょうしょう）でもなければ、精神科医が批判者を論破するために用いる「藁人形（ストローマン）」でもないのである。
それは、実のところ、純然たる「常識」に根ざしたものだ。診断に疑問を呈することは、苦しみの存在や、その苦しみを経験させる「精神」の存在、あるいは苦しみをカテゴリーに分類することの価値を疑うことではない。それは単に、分類という作業を行う前に、我々がそれらのカテゴリーを「措定（想定）」しなければならない、ということを指摘しているにすぎない。それらのカテゴリーはどこから来るのか。自然界に本当に「疾患」など存在するのだろうか。
この問いを考えてみてほしい。自然の視点から見て、「老いたオークの木の枝が折れること」と、「老人の大腿骨が折れること」の間に、一体どのような違いがあるだろうか。我々人間は「そこに違いはない」という示唆に対して正当に反発を感じるが、自然界そのものに違いがあると想定することは、自然が「壊れた股関節」のカテゴリーを我々に提供してくれるほど我々を気にかけてくれている、と想定することに等しい。
そうではないという証拠は十分にあり、最も衝撃的なのはダーウィンの理論である。自然は「無関心」である。 メジャーリーグの野球とは異なり、自然は世界をボールとストライクに分けるためのルールを提供してはくれないのである。
（第17回 翻訳終了）
次は、ページ11の最後からページ12にかけて、グリーンバーグ博士が「股関節骨折」と「不安障害」のカテゴリー化の違いを論じ、精神医学が直面する「善き人生とは何か」という問いの核心に触れる部分へと進みます。準備ができましたら第18回をリクエストしてください。
第18回は、ページ11の後半からページ12の冒頭にかけて、ゲイリー・グリーンバーグ博士による論評の続きを翻訳します。ここでは、物理的な怪我と精神的な苦しみを同一視することの危うさと、精神医学が本来向き合うべき「人生の意味」という深い問いについて論じられています。
論評（グリーンバーグ：続き）
もし「折れた股関節」と「折れた枝」の間に違いがあるとすれば、それは人間と樹木の違いの中にこそ見出されるべきものである。すなわち、人間は自分の大腿骨（だいたいこつ）を気にかけ、彼を愛する人々もそれを気にかける、という違いである。
一方の「折れ」を他方から区別する唯一の理由は、「嚢内（のうない）経頸部骨折、ステージII」といった「カテゴリー」を創り出すことにある。苦しみに命名することで、我々はそれを「人間の領域」へと引き入れるのである。（創世記の著者が、アダムとイブに与えられた最初の任務は地上の生き物に名を付けることだったと記しているのは偶然ではない。命名とは、我々がいかにして世界に刻印を押すか、その方法なのである。）
このようなカテゴリーを「発明」することで、我々は事態を把握する手段を手に入れる。医学においては、それは他の専門家と情報を共有し、治療の選択肢を決定し、患者や家族に予後を提示する手段を意味する。しかし、自然が「枝が折れる様々な方法」を用意しているわけではないのと同様に、我々は「自然が股関節を特定の方法で折ることを意図している」とか、「自然界に経頸部骨折や転子（てんし）部骨折が実在する」といったことを「発見」しているわけではないのである。
この点までは、それほど論争にはならない。なぜなら、あなたがこの議論を受け入れようが受け入れまいが、結局のところ、その問題に対して多かれ少なかれ同じ方法で治療を行うからである。哲学的な議論をしているのでない限り、骨折が「人間が作ったカテゴリー」なのか「自然なカテゴリー」なのかの差は些細なものである。
しかし、精神医学のことになると、状況は一変する。
折れた大腿骨を「疾患（病気）」と呼ぶことは、「人間は歩くべきであり、痛みがない状態でいるべきだ」という、人間性に関する極めて広範な（誰もが同意する）仮定を置くことにすぎない。しかし、「恐怖」を「全般不安障害」と呼んだり、「快感消失、睡眠や食欲の乱れ、疲労感を伴う悲しみ」を「抑うつ」と呼んだりすることは、我々が何者であり、どのように感じるべきであり、人生は何のためにあるのか、という点について、より厳密で決定的な仮定を我々に要求するのである。
自らの避けられない死を認識している生物は、どれほどの不安を感じるべきなのだろうか。人間という条件（ヒューマン・コンディション）に対して、我々はどれほど悲しむべきなのだろうか。あなたには、それがどうしてわかるというのか。
これらのカテゴリーを創り出すことは、我々が直面する最も基本的で、かつ答えの出ない問い――「善き人生とは何か、そして何が人生を善くするのか」――に対して、ある特定の立場をとることに他ならない。
自分がそれらの問いに答える方法を「科学的に決定した」と主張するのは、傲慢（ヒューブリス）の極みである。そして、自然界の中に「精神疾患」を見出したと言い張ることは、まさにその傲慢を犯しているのである。
もちろん、苦しんでいる人々と長い時間を共に過ごし、交流する中で、心理的な苦痛のパターンを「科学的に特定する」ことができないと言っているわけではない。そのようなパターンを検知し、命名する人々は、自らの「生の経験（実体験）」に従って観察したものを整理せざるを得ない。彼らが発明したカテゴリーは、それによって、それらの疾患をこの世に「呼び出す（現出させる）」ことを可能にする。
しかし、医師たちはカテゴリーを無（む）から作り出しているわけではないが、それらを顕微鏡で見つけたり、あるいは岩の下から見つけ出したりしているわけでもないのである。
「医師たちがそう言うまでは、疾患は存在しない」というのは、そういう意味である。それは疾患が全く存在しないという意味ではなく、疾患とは「人間による創造物」であり、最良の場合、それは「愛から形作られたもの」である、ということなのである。
もし精神医学が、この根本的な「不確実性」を公式に認めるならば、精神医学はより誠実な専門職となり――私の考えでは――より気高いものとなるだろう。なぜなら、精神医学は「我々は何者であり、いかに生きるべきか」という根源的な謎を見失うことができなくなるからである。
（第18回 翻訳終了）
次は、ページ12の中盤から後半にかけて、ハロルド・ピンカス博士による「第4審判（実用主義者）」の立場からの論評へと進みます。準備ができましたら第19回をリクエストしてください。
第19回は、ページ12の中盤から後半にかけて、ハロルド・ピンカス博士による論評を翻訳します。彼は「第4審判（実用主義者）」の代表として、診断分類を「真実の探究」よりも「情報の管理とコミュニケーション」のためのツールとして捉えるべきだと主張しています。
論評
ハロルド・A・ピンカス（Harold A Pincus, M.D.）
（コロンビア大学精神科）
第4審判は非常に実用主義的な視点を持っており、診断カテゴリーの分類が、多種多様なグループや個人によって、多種多様な目的のために使用されていることを理解している。
第4審判はまた、これらの「ユーザーグループ」が、それぞれ異なる経験的、哲学的、歴史的背景を持って自らの課題に取り組んでいることも理解している。このようにユーザーと背景が乱立する状況においては、（メタファーを混ぜて言えば）「百花斉放（多くの選択肢を認めること）」を許して、互いに意思疎通がほとんどできない「バベルの塔」を作り出すことと、個別のニーズに合わせて調整できない「単一のアプローチ」を押し通すことの間で、バランスをとる必要がある。
この視点に立てば、世界は変化しており、いまや分類システムの最優先課題は「情報の管理」であるという認識に至る。それは分類が持つ臨床的、研究的、教育的な目標を覆い隠す（と同時に強化する）ものである。そのため、ICDやDSMは、日々の業務で精神医学的分類を適用する「複数のユーザーグループ」間のコミュニケーションを繋ぎ止めるための、極めて重要な「翻訳機能」を果たすべきである。
この「情報管理」という目標は、以下の点において複数のユーザーグループと交差する：
- 健康政策
- 臨床的な意思決定
- 質の測定（クオリティ・メジャーメント）
- 疫学
- 教育的な資格認定や評価
- 遺伝学から精神薬理学、認知科学に至るまでの多岐にわたる研究分野
これが実際にどのように機能するかと言えば、ICDやDSMの分類は比較的安定した状態を保ち、様々なユーザーグループ間のコミュニケーションを促進するための「ロゼッタ・ストーン」としての役割を果たす、という形になるだろう。
個々のユーザーである「族（部族）」（あるいは個々の科学者）は、独自の代替分類を自由に特定することができる。しかし、あらゆる学術誌や公的な報告メカニズムは、臨床集団を記述する際、独自の「症候群XYZ」の基準に加えて、ICDやDSMの分類でも記述することを要求する（例えば、「70%が全般不安障害（GAD）のICD/DSM基準を満たし、40%が強迫性障害（OCD）、30%が特定不能の不安障害であった」というように）。
将来の（記述的な）分類の変更は頻繁に行われるべきではなく、以下の点を改善するという強力な証拠がある場合にのみ、極めて保守的なプロセスを経て取り入れられるべきである：
- 「各部族」間の全体的なコミュニケーションを強化する。
- 臨床的な意思決定を強化する。
- 患者のアウトカム（治療結果）を改善する。
一方で、ICDやDSMには、各部族独自の概念間の関係性を記述するセクションを設け、そこについてはより頻繁に更新できるようにすべきだろう。
このアプローチは、いわゆる「妥当性（バリディティ）」そのものへの理想（あるいは焦点）を放棄していることに注意してほしい。コミュニケーションの維持（特に、効果的な使用、信頼性、理解可能性）と「臨床的有用性」[41]（臨床的・組織的な意思決定プロセスの限定的な改善、あるいはアウトカム改善という理想）が、分類の主要な目標となるのである。
言い換えれば、精神医学的分類は多様な目的にとって有用でなければならないが、同時に例えば神経生物学、遺伝学、精神分析、そしてメンタルヘルス・カウンセラー、プライマリ・ケア医、心理士の教育といった、あらゆる分野の「最前線」であることを期待されるべきではないのである。
各グループは、遺伝学的アプローチを用いた「認識的反復」を続けることもできるし、ケアの質やコストをよりよく測定する方法を開発することも、あるいはパーソナリティの次元的評価を研究することもできる。しかし、それぞれの「部族グループ」は、共通の広場において「ロゼッタ・ストーン」を用いて意思疎通ができなければならない。そうすることで、我々は「真の妥当性」という漸近線（ぜんきんせん）に向かってふらふらと迷走することなく、非常にゆっくりとではあるが、着実に「患者にとってのより良いアウトカム」という目標に向かって上昇していくことができるのである。
（第19回 翻訳終了）
次は、ページ12の最後からページ13にかけて、いよいよ伝説的な批判者トーマス・サズ博士による「精神疾患は神話である」という立場からの最後の論評、そしてエリオット・マーティン博士による「保険会社という名のゴリラ」の議論へと進みます。準備ができましたら第20回をリクエストしてください。
第20回は、ページ12の最後からページ13の中盤にかけて、伝説的な批判者トーマス・サズ博士による論評と、それに続くエリオット・マーティン博士による、経済的リアリズムを突きつける論評の導入部を翻訳します。
論評
トーマス・サズ（Thomas Szasz, M.D.）
（ニューヨーク州立アップステート医科大学）
この討論への参加を呼びかけてくれたジェームズ・フィリップス博士に感謝する。私は喜んで参加するが、同時に躊躇（ためら）いも感じている。なぜなら、この『精神疾患の診断・統計マニュアル（DSM）』をめぐる議論に関わること自体が、「精神障害」が医学的疾患であり、精神医学が医学の専門分科であるという概念上の妥当性を正当化してしまうことになりかねないからである。
精神科医や、これに類する議論に参加する人々は、精神医学を一つの科学および医学分野として、アメリカ精神医学会（APA）を医学的・科学的組織として、そしてDSMを「障害」のリストとして受け入れている。しかし、この「障害」という言葉は、実は「診断」や「疾患」という言葉の代わりとして用いられる、ごまかしの言葉（ウィーズル・ワード）にすぎない。これらは異なる現象を指す言葉であり、単に同じ現象を別の言葉で言い換えたものではないのである。
法律の世界において、APAは「正当化を行う組織」であり、DSMは「正当化のための文書」である。実際、医師が診断・治療し、裁判官が収監や免責の判断を下し、保険会社が支払いを行い、その他無数の社会的交換を処理するための、医学的、法的、倫理的な「正当化」を提供しているのがAPAとDSMなのである。暗黙のうちに、あるいは明示的に、この討論に参加している者たちの課題は、DSMを「診断ツール」としてより「正確」なものにし、正当化の文書としてのその権力を強化することにある。
ずっと以前、私は精神障害というものの「架空の性質」、精神医学的な強制や免責の不道徳性、そして精神医学的治療がしばしば害をもたらすことに確信を持ち、自分自身に全く異なる課題を課した。すなわち、精神科医や他のメンタルヘルス専門家、精神保健法、精神保健裁判所、そして精神医学的な判決によって行使される、これら正当化の権威とその強大な権力を「剥奪（はくだつ）」することである。
『精神医学：嘘の科学（Psychiatry: The Science of Lies）』の中で、私は17世紀のイギリスの法学者ジョン・セルデン（John Selden）の警告を引用した。「ある事柄が何のためにあるのかを問う前に、その事柄がそもそも実在することを確かめなければならない。我々は通常、何かが実在することを確信する前に、『その理由は何なのか？』を問うてしまうのである」。
精神医学において、ある事柄が「それ自体として本当は何なのか」を確信することは、通常不可能である。なぜなら、「事柄それ自体」が、日常的な言葉で表現された社会的慣習によってあらかじめ判断され、それが擬似医学的な専門用語へと翻訳されているからである。
75年前、10代の頃の私は、精神疾患というものが「偽りの実体」ではないかと疑い、沈黙を守っていた。25年後、自らのアイデンティティを確立した私は、それを活字にした。それから50年経った今、人生の第10ディケイド（90代）にある私は、アレン・フランセス博士が率直に次のように認めているのを読んで喜んでいる。
「悲しいかな、私は何十もの精神障害の定義を読んできた（そしてその作成を助けてもきた）が、そのどれもに少しの価値も認められない。歴史的に見て、諸状態が精神障害になったのは、累積的な積み重ねや実際的な必要性によるものであり、何らかの独立した記述的な定義基準を満たしたからではない。実際、精神障害という概念はあまりに定形がなく、変幻自在で異質なものであるため、本質的に定義を拒んでいる。これこそが精神医学的分類の中心にある『穴』なのである」。
これは、「精神疾患などというものは存在しない」と言っているに等しい。そして、それでも自らの専門職に忠実であり続けているのである。
精神疾患という概念に固有の「誤謬（ごびゅう）」――それを間違いと呼ぼうと、嘘、メタファー、神話、あるいは矛盾語法（オキシモロン）と呼ぼうと勝手だが――は、「精神医学的分類の中心にある穴」という表現が示唆するよりも、はるかに巨大な「問題」を構成している。その「穴」、すなわち医学的問題としての「精神疾患」は、医学、法律、教育、経済、政治、精神医学、メンタルヘルス専門職、日常言語――実に現代の西洋社会、特にアメリカ社会の構造そのもの――に影響を及ぼしている。
DSMに刻まれ、討論者たちが「問題」として扱っている「精神医学的診断」という概念は、それが「解決策」でもあるがゆえに困難なのである。たとえそれが、「偽りの解決策」であったとしても。
精神医学に象徴される「医療化」は、我々の現代的な世俗的・国家主義的イデオロギーの礎石であり、それは「治療国家（Therapeutic State）」として現れている。DSMは、明らかに不合理であるにもかかわらず、いまや欠くことのできない「法的・社会的ツール」となってしまったのである。
共通の合意、教会、国家、そして伝統によって支えられた「イデオロギー」は、社会的事実であり「真理」である。そのため、それらは批判を事実上受け付けず、非常に長い寿命を持っている。DSMはこれからも存在し続けるだろう。そして、精神医学が自らと現代人の精神を絡め取ってしまった知的な、そして道徳的な泥沼も、また存在し続けるのである。
論評：認識論のパーティーにゴリラを招待する
エリオット・マーティン（Elliott Martin, M.D.）
（エール大学精神科）
認識論的な「審判の比喩」を非常に魅力的なものにしているのは、その「適応力」である。すなわち、打者ごとにストライクゾーンが異なってもよい、という点である。もし私が「自分に見えた通りに判定する（call ‘em as I see ‘em）」のであれば、ある打者に投げられた球がボールでも、別の打者にはストライクになる、ということが当然起こり得る。DSM-IVの広範で記述的な疾病分類に適用するならば、これに反対する議論はほとんど成り立たないだろう。
しかし、このシナリオに「欠けている要素」を加えてみよう。この比喩の中に、体重800ポンド（約360kg）の巨大な「ゴリラ」を登場させるのである。すなわち、保険会社という名の「オーナー」である。さらに言えば、そのゴリラを「地元チームのオーナー」と呼ぶことにしよう。そして、審判の給料は、そのオーナーから支払われている、とするのである。
（第20回 翻訳終了）
次は、ページ13の後半からページ14にかけて、マーティン博士が論じる「保険会社による診断の歪曲」と、診断が「小説（ナラティブ）」から「新聞（単なる情報の羅列）」へと変質してしまった現状、そしていよいよアレン・フランセス本人による各論評への回答が始まる部分へと進みます。準備ができましたら第21回をリクエストしてください。
第21回は、ページ13の後半からページ15の中盤にかけて、エリオット・マーティン博士による論評の結びと、それら全ての論評に対するアレン・フランセス本人による回答の第1弾を翻訳します。ここでは、経済的圧力が診断をいかに変質させたか、そしてフランセスによる「認識論的リアリズム」への反論が展開されます。
論評（マーティン：続き）
かつて、野球がまだ田舎の広場で行われ、電子的な投球追跡装置も、一球ごとの価格計算も、世界的なメディア契約も存在しなかった頃、ストライクゾーンは「聖なる空間」であった。それは空間の中に恣意的に線引きされた、ごく小さな「エーテル（空域）」であり、その親密な空間においてゲームのすべてが決まったのである。
しかし、「オーナー」たちがフィールド全体をスタジアム規模にまで膨れ上がらせる以前、ゲームとは概念化とプロセスのためのものであった。精神医学が保険会社に奪い取られる以前、病理とは客観性よりも「主観性」の中に求められるものであった。科学と並んで「芸術性（熟練の技）」が存在していたのである。
結局のところ、過去数十年の間に民間保険が台頭するまで、精神科医が疾病分類（ノゾロジー）をそれほど気にかけていたことがあっただろうか。秩序だった思考に対して、無秩序な思考は単に「それ以上でも以下でもないもの」であった。そこに名前を貼り付けたところで、事実はほとんど変わらなかったのである。ある人の「抑うつ」は別の人の「ブルー（憂鬱）」であり、患者がそのラベル（診断名）を気にすることなどあっただろうか。
「自然を切り分ける」には、確かに一定の信頼性（再現性）が必要である。しかし、私がこれまでにDSMの全基準を暗唱せざるを得なかった唯一の場面は、電話越しに、数千マイルも離れた場所にいる保険会社の査定担当者に対してであった。彼らはその患者に「治療」のための2日間あるいは3日間の猶予を与えるかどうかを、「客観的に」決定するのである。
そして、患者の利益と安全を守るために、私のストライクゾーンは開始5分後には凄まじい勢いで拡大し、私の診断は、たとえ時に大げさな強調を伴うにせよ、極めて非DSM的な「切迫した自殺の危険！」あるいは「切迫した他害の危険！」という言葉に集約されていく。議論はそこで終わり、認識論的な審判の比喩に欠けていたもの――すなわち、「ボールとストライクの判定に異議を唱えてはならない」という野球の鉄則――が露（あら）わになるのである。
元研究者として、私は「知識のための知識の探求」には固有の価値があると信じざるを得ない。すべての科学は、ベールに包まれているか否かに関わらず、現在のパラダイムに左右されることなく互いに織り合わされており、そのうちの一つを失うことは他を損なうことにつながる。しかし、自分たちがもたらしている破壊に対して意図的か否かに関わらず無関心である「オーナー」たちを、もはや議論の外に置くことはできない。
歴史的なメカニズムがどうあれ、知識の探求は、この数十年の間に「利益の追求」という壁に激しく衝突した。私は、分類というプロセスそのものが、オーナーたちによって創り出されたか、少なくともそれ以降、彼らによって操作されてきたものであると主張する。人間の精神を学ぶ者として、精神障害を恣意的に分類することは、我々に情報を与えてくれるのではない。それは「ゴリラ」に情報を与えているのである。「正常」や「その変異型」を記述することは、すでに足枷をはめられた主観性をさらに破壊する役割しか果たさない。疾病分類は「ナラティブ（物語）」を破壊する。かつて我々の患者は「小説」に例えられるべき存在であったが、いまや彼らは、教養のない支配者たちが読みやすいように、「新聞」のような存在に成り下がってしまったのである。
著名なアッシリア学者ジャン・ボテロ（Jean Bottero）は、自らの限られた専門分野を擁護してこう述べた。「そう、科学という大学は役に立たない。利益のためには、哲学は役に立たない。人類学、考古学、言語学、歴史学も役に立たない。東洋学やアッシリア学も役に立たず、全くの無用である。だからこそ、我々はそれらをこれほど高く評価するのである！」[[42], p. 25]
精神医学は、これら「無用な」科学の中でもユニークな立場にある。オーナーから賄賂を提示された審判のように、もしこの分野が徹底的に利益に奉仕することを選べば、莫大な利益を得るだろう。もしこの分野が、ゴリラ主義（資本の圧力）に直面しても「人間主義」の理想を維持することを選べば、おそらく哲学や歴史学と同じ運命を辿ることになるだろう。その場合には、我々全員が「見たままに判定」し、書類を整え、そして少なくとも、ゴリラの見つめる視線を常に意識しておくことにしよう。
アレン・フランセスの回答：あらゆる審判に、時と場所がある
5人の審判の誰一人として、常に完全に正しいわけではない。そして、誰一人として常に完全に間違っているわけでもない。それぞれにふさわしい時期があり、バッターボックス（判定の場）に立つべき適切なタイミングがある。
40年前、審判1、3、そして5が勢力を競い合っていた。誕生したばかりの生物学的精神医学の流派は、自信に満ちた「第1審判」であった。彼らは、精神障害が間もなくその秘密を明かし、身体的疾患と同じくらい完全に理解されるようになると確信していた。実際、当時準備されていた新しい診断マニュアル（DSM-III）が、障害（disorders）のカタログなのか、あるいは彼らがより好んだ用語である疾患（diseases）のカタログなのかをめぐり、激しい論争があったほどである。
対照的に、40年前の精神医学を支配していた競合モデルは、懐疑的な「第3審判」や「第5審判」に極めて近かった。それぞれ異なる方法ではあったが、彼らは皆、精神医学的診断の価値や現実性に対して虚無的（ニヒリスティック）であった。精神分析は、信頼性の高い診断に還元することが不可能な、高度に推論的な概念を扱っていた。家族・集団・地域精神医学は、個々の患者を診断評価の適切な単位、あるいは関連性の高い単位と見なすことさえ否定し、対人関係のより大きな集合体としてのシステムを診断するモデルを好んだ。当時の、そして今のサズ（Szasz）が「精神疾患という神話」を非難したとき、独りよがりに自信を深めていた生物学的精神医学の開拓者グループ（彼らは間もなく、自分自身の策に溺れることになるのだが）以外に、首尾一貫した反対意見はほとんど存在しなかったのである。
年月は審判1、3、5には過酷であった。それぞれがいまだに細々と注目を集めてはいるが、今や「第2審判」が明らかに支配しており、その従兄弟とも言える常に実践的な「第4審判」との協力を歓迎している。
なぜ、このような認識論的な感情の革命が起きたのか。生物学的精神医学は、21世紀の生物科学においておそらく最もスリリングな焦点である、驚異的な「神経科学革命」の火付け役となった。しかし、その知見が明らかにしたのは、単純な答えを出すことを拒む、驚くほど複雑な脳の姿であった。基礎科学の発見という栄光から、精神障害の病因や病態を解明するという「困難な足取りの作業」への翻訳は、これまでのところほとんど行われていない。精神障害はもはや単純な疾患へと還元可能なものとは思われず、むしろ、我々が臨床、研究、教育、法廷、行政上の業務を行うにあたって互いに意思疎通を行うための、差し当たり便利な「構成物」あるいは「ヒューリスティクス（発見的手法）」として理解するのが適切なのである。
ハードコアな生物学的精神科医のほとんどは、疾患の単純なモデルを定義できるという第1審判の「ナイーブな信仰」に愛想を尽かしてしまった。統合失調症や双極性障害などの「遺伝子」を追い求め、報告してきた者たちは、繰り返し撤回を余儀なくされ、屈辱を味わわされてきた。初期の発見が決して再現されなかったのには、今や明白な理由がある。すなわち、統合失調症という「疾患」など存在せず、むしろそれは、数百もの異なる「原因」を持つ一つの「構成物（非常に有用ではあるが）」として理解されるべきものだからである。
一方で、DSM-IIIが精神医学的診断を信頼性の高い有用なコミュニケーション・ツールとして証明したことで、第3審判や第5審判の「診断的虚無主義」もまた、妥当性を失った。
今や、第2審判が支配している。精神障害は、構成物以上でも以下でもない。そして第4審判は、それらが極めて「有用な」構成物であることを即座に指摘する。第2審判と第4審判の現在の支配は一時的なものであり、決して完全なものではない。非常に緩やかで断片的な形ではあるが、将来的には第1審判の役割が増していくという希望はある。我々が精神障害の生物学を徐々に発見していくにつれ、小さなサブユニットが共通の病因の周囲に結束し、自らを「疾患」として宣言するだろう。これはアルツハイマー型の認知症において起こり始めている。しかし、我々がいかに多くを知らず、知るための道具がいかに脆弱であるかを思い出させてくれる、懐疑的な第3審判や第5審判の「矯正的な声」を保持し続けることは、常に必要であろう。
ザッカー ＆ ロベロ博士への回答
私自身の後に届いたあなた方の寄稿に感謝する。あなた方は私の立場を、私自身がなし得たよりもはるかに明快に、そして博識に述べてくれた。
ポーンシー博士への回答
審判の比喩を明確にしてくれたことに感謝する。あなた方の分析は、第1審判と第2審判の立場の類似点と相違点を見事に示している。両者は独立した現実の可能性を受け入れているが、それを把握する我々の現在の能力の評価において、鋭く対立しているのである。
ガエミ博士への回答
ガエミ博士は、彼自身の「真の信奉者的バージョンの実在論」と、彼が言うところの「ランダムウォーク（迷走）」との間に、誤った、そして全く不必要な二分法を設定してしまっている。我々が何も知らないとか、完全に盲目で歩いているとか、我々の構成物に現在のヒューリスティックな価値がないと仮定することなく、精神病理の原因に関する精神医学的知識の現状の確実性について、極めて「謙虚な立場」をとることは可能であり、実際に必要不可欠である。
「自分ができる最善のことは、自分に見えた通りに判定することだ」という第2審判の率直な承認は、本物のストライクや本物のボールの存在を否定するものではない。それは単に、我々の把握能力には「非常に厳しい制限」があることを述べているにすぎない。私は「認識的反復」というメタファーには全く異存はない。それは明らかにすべての科学が辿る道である。しかし、我々がその道のいかに初期段階におり、その最良の方向がいかに不確実であるかを自覚しようではないか。
（第21回 翻訳終了）
次は、ページ15の「セルロ博士、ピエール博士、グリーンバーグ博士への回答」へと進みます。フランセスとグリーンバーグの「構成主義」をめぐる対話は、本論文の白熱した場面の一つです。準備ができましたら第22回をリクエストしてください。
第22回は、ページ15の「セルロ博士への回答」から、ページ16の「マーティン博士への回答」まで、アレン・フランセスによる個別回答の続きを翻訳します。ここでは、現代物理学の不確実性を引き合いに出した実在論への反論や、グリーンバーグの構成主義に対するフランセスの「科学への希望」が語られています。
セルロ博士への回答
「第1審判」であることは、いかに心強いことだろうか。セルロ博士の「ほとんどの現役の科学者や哲学者は、独立した客観的な外部現実が存在すると信じる現代的実在論者に分類されるだろう」という威厳に満ちた言明に、私は敬意を表する。私も、自分自身が「現実の」世界にしっかりと足をつけており、人類にはその輪郭を把握する能力があるという、これほどまでにナイーブな信仰を持つことができればと願わずにはいられない。
しかし、私が理解する限り、過去100年間の人類の知識の凄まじい拡大は、第1審判の頭を混乱でクラクラさせるに十分なものである。学べば学ぶほど、我々がいかに多くを知らず、（おそらく）知り得ないかということを発見するのである。アインシュタインは、物理学者でさえ視覚化するのに苦労するような4次元の世界を我々に示した。その後、ひも理論家たちは、次元を2桁にまで拡大し、検証可能かどうかも定かではない現実の概念を導入して、事態を指数関数的に複雑にした。量子論者たちは、「不気味な（スプーキー）」（アインシュタインの言葉）かつ本質的に不確実な世界を記述している。それは大規模な予測には極めて正確だが、その具体的なメカニズムに関する我々の直感的な理解を完全にはねつける。
また、我々の感覚能力は、たとえ最強の観測装置で拡張したとしても、哀れなほどに制限されていることが判明している。進化の過程で、我々は宇宙のわずか4％しか検知できず、残りのエネルギーと物質は我々にとって「暗黒（ダーク）」なままなのである。実際、外の世界には膨大な数の「マルチバース（多重宇宙）」が存在するかもしれないが、我々がそれを知ることは決してないかもしれない。したがって、私は人間が現実の「判定者」として高い地位にあるとは考えていない。我々は、ことわざにある「象を説明しようとするネズミ」のようなものであり、誤りやすく、かつ極めて一時的な構成物しか持ち合わせていないのである。
審判の話に戻れば、脳の機能と精神医学的問題の間のつながりは間違いなく「現実」である。しかし、それらはあまりに複雑で異質なものであるため、我々がそれらを直視できているとか、ましてや解決間近であるといった単純な「実在論的」信仰は通用しないのである。
ピエール博士への回答
同意する。
グリーンバーグ博士への回答
第3審判を擁護するにあたって、グリーンバーグ博士は、世界における人間の位置を壮大かつ中立的な視点から捉え、事象を命名し分類する我々の能力がいかに限定的であるかを明確にしている。
グリーンバーグが「折れた枝と折れた大腿骨の区別は、患者や医師にとっては極めて意味深いが、無関心な自然の大きな枠組みにおいては実に些細なことである」と示唆しているのは正しい。彼は同様に、細菌の視点から見れば肺炎は疾患ではなく、単に「ご馳走を食べる絶好の機会」にすぎない、と指摘したかもしれない。グリーンバーグの議論によれば、疾患とは、本質的に自己利益を追求する第3審判である我々によって、無（む）から作り上げられた人間に固有の構成物以上に他ならないのである。
グリーンバーグのその高尚な視点からすれば、人類によるレッテル貼りの試みは、悲しいほど自己言及的で独我論的であり、現実の把握において極めて限定的であるように見えるだろう（たとえ、把握される準備ができている「掴みどころのある現実」が存在すると仮定したとしても）。しかし、私には、彼の哲学的な超然とした態度は高遠な理論的領域でしか機能せず、（彼自身の言明に反して）我々の日常的な「常識」の世界のニーズやチャンスを正当に評価できていないように思われる。
グリーンバーグと私は、いくつかの点で完全に一致している：
- もし「母なる自然」が我々の言葉を話し、そうする動機を持っていたならば、彼女はおそらく、我々の命名など全く気にかけておらず、自分自身がそれらによって適切に記述されているとも感じないだろう、ということ。
- 我々のカテゴリーは一時的な近似（アプロキシメーション）にすぎず、個人的な気まぐれ、時代や場所による文化的価値、無知、そして営利目的によって歪められる可能性がある、ということ。
- 精神医学の名称は、強力な外部バリデーターを欠き、大きな社会的価値を帯び、極めて曖昧な境界線を描いているため、細心の注意を払って使用されるべきである、ということ。
私の第2審判の立場がグリーンバーグの第3審判と異なるのは、我々の名前や構成物が「根底にある現実」にいかに近づき得るかという、相対的な評価においてである。私の第2審判としての立場は、第1審判の現在の「あるがままに判定する」能力については懐疑的であり、脳の底知れぬ複雑さを前にして謙虚であることを勧める。しかし、私は「現実」が存在し、少なくとも人間のレベルにおいては、それは最終的に多かれ少なかれ知り得るものになると、依然として希望を持っている。我々は宇宙の起源や運命、量子世界の奇妙な歪みを完全には解明できないかもしれない。しかし、数十（あるいは数百）年の科学の進歩が、現在我々が粗削りに「統合失調症」と呼んでいる状態の原因である、何百（あるいは何千）もの異なる経路を徐々に解明していく可能性は高いのである。
グリーンバーグは科学の進歩に対して私よりも懐疑的であり、根底においては、過剰な脳の唯物論（マテリアリズム）によって人生の価値が損なわれると感じる「プラトン的観念論者」である。彼は精神障害を人間による構成物、すなわち「メタファー（隠喩）」以上のものではないと見なしており、その中には有用なものもあれば有害なものもあると考えている。彼の第3審判は、人間の存在の栄光と痛みが、化学反応やニューロンの誤接続のレベルに完全に還元できるとは信じていないし、還元されるべきだとも考えていない。これは詩人や哲学者（グリーンバーグはその両方である）にとっては公正な見解だが、私は彼の「機械の中の幽霊（ゴースト・イン・ザ・マシーン）」を見て取っており、それを「常識」として認めることには異議を唱えたい。
ピンカス博士への回答
「第4審判」を発明してくれたことに感謝する。ピンカス博士は極めて実践的な人物であり、いかなるDSMの究極の目標も「ユーザーにとって有用であること」であると説明するために便利なメタファーを創り出した。
第4審判の立場には唯一の問題がある。しかし、それは非常に大きな問題である。それは、彼の裁量をチェックする外部の仕組みが存在しないこと、すなわち、「何が有用であるか」を導く科学的体系や価値体系が存在しないことである。すべては審判の技術と善意にかかっている。間違った手に渡れば、実用主義は恐ろしい結果を招きかねない。政治的異見者を精神疾患として扱うコミッサール（政治委員）や、単なる強姦魔を街から排除するために精神医学的に収容する裁判官などがその例である。しかし、精神医学的決定の実践的な帰結を無視することもまた、独自の弊害を招く。直近の例で言えば、診断のインフレと過剰な治療がそれにあたる。
サズ博士への回答
私は、サズ博士の精神医学的診断に対する批判の知的な射程と深さ、そしてその乱用を防ごうとする彼の生涯にわたる努力の道徳的力に対して、多大な敬意を抱いている。
彼は、生物学的な推進者たちが勝利至上主義の絶頂にあり、統合失調症の遺伝子の発見や脳病変の解明が間近であると声高に吹聴していた時代に、第1審判の思い上がりを巧みにくじいた。彼は、これら過度に野心的で誤解を招く主張のナイーブさを予測し、暴いてきたのである。彼は「精神疾患」とされる人々の権利、尊厳、そして個人的責任を守るために、善い戦いを続けてきた。
サズ博士に対する私の反論は、彼があまりに極端であり、灰色（グレー）の陰影がある場所に鮮明な境界線を引こうとしている点にある。確かに、統合失調症が「疾患（身体病）」ではないという彼の主張は正しいが、だからといってそれが「神話」であることを意味しない。確かに、精神医学的診断が乱用され誤解される可能性があるという彼の主張は正しいが、だからといってそれが無用であるとか、なくても済むものであるということにはならない。サズ博士は精神医学的診断の問題点の多くを正確に定義しているが、代替となる解決策を持っていない。彼が捨て去ろうと躍起になっている「産湯（うぶゆ）」の中には、守るべき「赤ん坊」が入っているのである。
マーティン博士への回答
審判たちが常に純粋で無私な動機のみから行動していると仮定できない、という意見に同意する。ゲームは金銭的利益のために操作されることがあり、精神医学は、巨大な製薬会社、保険会社、そして出版の利益が渦巻く現実の世界で運営されている。
私の経験では、DSM-IVやDSM-5の実際の作成者たちが業界の手先（スパイ）であったわけではない。しかし、強力な薬物マーケティングがDSM-IVを用いた「過剰診断」を招いたことは事実であり、DSM-5で提案されている新しい診断名によって、そのリスクは大幅に高まっている。マーティン博士の論評は、個々の患者の診断が現実世界の経済的要因によって歪められ得ることを自覚し、そのプロセスの誠実さを守るために常に警戒しなければならないことを明らかにしている。
（第22回 翻訳終了）
次は、ページ17の「問い第2：精神障害とは何か？」の導入部分へと進みます。ここから、いよいよ診断の定義そのものをめぐる深い議論が始まります。準備ができましたら第23回をリクエストしてください。
第23回は、ページ17の「問い第2：精神障害とは何か？」の導入部分を翻訳します。ここでは、我々が日常的に扱い、研究している対象であるはずの「精神障害」がいかに定義困難であるか、そしてヴィトゲンシュタインの「家族的類似」という概念がこの問題にいかに光を当てるかが論じられています。
問い第2：精神障害とは何か？
精神障害の定義について合意に達することは困難であった。この問題についてコメントするか、あるいはあなたが「精神障害」という概念の適切な定義と考えるものを提示していただきたい。
導入
表面的に見れば、これは奇妙な問いである。治療にあたる臨床医として、我々は自分が何を治療しているのかを定義できるはずである。研究者として、我々の研究対象を定義できるはずである。そして最後に、精神疾患について執筆する哲学者として、我々の探究対象の定義を提示できるはずである。では、なぜこれらの課題を遂行することがこれほどまでに困難なのだろうか。アレン・フランセスはこの問いに頭を悩ませてきた。そして彼が以下に示すように、この問いは彼をハンプティ・ダンプティの「移ろいやすく、曖昧で、恣意的な言葉使い」の世界へと誘（いざな）うのである。
合意に達し得る定義の策定に失敗したとき、進むべき道は2つある。「諦める」か「挑戦し続ける」かである。第一のアプローチはウォーレン・キングホーン（Warren Kinghorn）によって代表される。彼はその論評の中で、我々は望ましい定義には到達できないだろうし、他の専門家が自分たちの仕事のために定義を必要としないのと同様に、我々もそれを必要としないのだから、DSM-5において定義を正しく行おうとする努力を放棄すべきである、と論じている。
反対のアプローチは、異なる方法で提示されている。一方にはジェローム・ウェイクフィールド（Jerome Wakefield）がおり、もう一方にはダニエル・ステイン（Stein）とその同僚たちがいる。本稿への寄稿の中で、ウェイクフィールドは、彼を有名にした「進化に基づいた有害なる機能不全（harmful dysfunction; HD）」という精神疾患の定義を提示している。彼は、アレン・フランセスやケネス・ケンドラーといった人物たちの多様な立場は、暗黙のうちにこのHDモデルによる精神障害の理解と定義に依存しているのだ、と主張する。
ステインら（本稿には参加していない）[43]は、DSM-IVの定義を操作化（実用的な指標に変換）し、その操作化された定義を磨き上げることで、定義を改善しようという別のアプローチをとっている。彼らはDSM-IVの定義基準を微調整し、例えば多くの診断名が持つ「規範的で価値観に左右される側面」を認めるなどの追加基準を設けている。DSM-IVの定義を改善しようとする彼らの努力は、DSM-IVに対してなされてきた多くの不満（共病性、診断間の境界の不明瞭さ、正常との境界の不明瞭さなど）に対処するものである。彼らは包括的であろうとする中で、臨床的有用性、バリデーターを通じた科学的正確さ、そして患者のアウトカムに対する実用的関心といった問題を取り込んでいる。しかし、彼らは「問い5」で議論される問題、すなわち、これらが相反する課題となり得ること、そして我々が時として一方を他方より優先せざるを得ないという問題については扱っていない。
人生は常に望むほど整然としているわけではない。アレン・フランセスとジョセフ・ピエールは、「定義を諦める」か「改善を試みる」かという私の単純な二分法を打破し、その中間の立場を占めている。彼らは定義を試みるべきだと主張しつつも、それが「混乱に満ちた（messy）企て」になるだろうと確信させてくれるのである。
そしてその結論は、精神障害の適切な定義を求める探究において、ヴィトゲンシュタインの「家族的類似（family resemblances）」という概念を援用することが有用であることを思い出させる。言語の、あるいは言語ゲームの本質を議論する中で、ヴィトゲンシュタインは次のように記している。
我々が言語と呼ぶものすべてに共通する一事を示す代わりに、私は、これらの現象には、我々にそのすべてに対して同じ言葉を使わせるような共通の一事は存在せず、むしろ、それらは多くの異なる方法で互いに関連し合っているのだ、と言いたいのである。そして、この関連性、あるいはこれらの関連性ゆえに、我々はそれらすべてを『言語』と呼ぶのである……。
私は、これらの類似性を特徴づけるのに、『家族的類似』以上の表現を思いつくことができない。なぜなら、一つの家族のメンバー間の様々な類似――体格、顔立ち、目の色、歩き方、気質などなど――は、同じように重なり合い、交差しているからである。そして、私はこう言おう。『ゲーム』は一つの家族を形成しているのだ、と。[[44], pp. 31-32]
ヴィトゲンシュタイン的なアプローチは、フランセスとピエールの中間的立場を代弁するものとなるだろう。技術的なDSMの用語で言えば、診断名はすべてが同じ特性やバリデーターを共有しているわけではない。それらは、いくつかの特性を共有しているがゆえに互いに似ているのである。
ある診断は「歴史的な累積（歴史的に積み重なってきたこと）」ゆえに疾病分類の中に場所を占めているかもしれないが、他の現在のバリデーターの基準を満たさないために、その場所を失うかもしれない。例えばパラフィリア（性嗜好障害）や素行障害は、過度な規範的価値観を帯びており、内面的な苦痛が不十分であるとして、診断分類への「入場券」を失う可能性がある。境界性パーソナリティ障害（現在は境界型）が保持されているのは、おそらく、記述的に言えば、他ではカバーできない多くの症状の泥沼をカバーしているからであろう。しかし、異質な呈示、過度な共病性、遺伝的・病態生理学的基盤の欠如といった既知の問題を抱えているため、真のバリデーターの欠如、すなわちDSMファミリーの他のメンバーとの共通のバリデーターが不十分であるという理由で、最終的には崩壊し、解体されることになるだろう。そして最後に、ピエールの指摘を強調すれば、バリデーターと「価値（バリュー）」を区別することは、極めて曖昧な作業なのである。
家族的類似モデルが、精神障害を構成するものについての「より厳密な定義」を求めている人々を満足させないことは、私も容易に認める。このモデルの主な利点は、我々が実際にいかに「定義」しているかを反映しているという点にあり、より厳密な定義が欠如している現状において、これからも精神障害を「定義」し続ける方法となるだろう。
（第23回 翻訳終了）
次は、ページ18のジェローム・ウェイクフィールド博士による「有害なる機能不全（HD）」モデルの詳述へと進みます。精神医学における「障害」の定義をめぐる最も有名な理論の一つです。準備ができましたら第24回をリクエストしてください。
第24回は、ページ18のジェローム・ウェイクフィールド博士による論評を翻訳します。ウェイクフィールド博士は、本論文の他の論者（フランセスやケンドラー）が「定義は不可能だ」あるいは「不要だ」と主張しながらも、実際には特定の「障害」の概念を暗黙のうちに用いていることを指摘し、自身の有名な「有害なる機能不全」モデルを詳述します。
論評
ジェローム・C・ウェイクフィールド（Jerome C. Wakefield, Ph.D., D.S.W.）
（ニューヨーク大学 シルバー社会福祉大学院 兼 精神科）
アレン・フランセスは、精神医学的診断に関する力強い著作の中で、何が精神障害として診断されるべきであり、何が診断されるべきではないかについて、非常に精力的な議論を展開している（DSM-5の過剰な拡大を批判するだけでなく、彼がDSM-IVにおいてほとんどの診断基準に『臨床的意義』という項目を追加したことも想起すべきである）。しかし、フランセスは、我々の『何が障害であり、何が障害ではないか』という判断を支える一貫した概念の存在を、頑なに否定している。
この否定によって、彼は厄介な概念論争に巻き込まれるのを回避できているかもしれない。しかし、一部の論者が指摘するように、その態度は、DSM-5の提案がもたらす偽陽性（過剰診断）への彼の批判から、説得力、あるいは一貫性そのものを奪ってしまっている。
自らの否認にもかかわらず、フランセスの主張がこれほどまでに強力な力を持ち得るのは、彼自身が「生物学的に設計された人間性の失敗」という、障害に関する「共通の直感」に暗黙のうちに依拠しているからである。時としてこの訴えは、彼自身の記述の中に露（あら）わになる。例えば、DSM-5で提案されている「行動嗜癖（アディクション）」というアプローチを彼が拒絶する際の次の説明がそれである。
「根本的な問題は、反復的な（たとえ代償が大きくとも）快楽の追求は、人間性の普遍的な一部である……ということである。我々の脳の進化は、つい最近まで、ほとんどの人間が長く生きられなかったという事実に強く影響されている。我々の脳のハードワイヤリング（配線）は、短期間の生存とDNAの拡散のために作られたのであり、平均寿命が大幅に延びた現代に求められるような長期的な計画のために作られたのではない……。この種のハードワイヤリングは、人生が『卑俗で、野蛮で、短い』ものであった進化の闘争においては明らかに勝者であった。しかし、快楽の誘惑があらゆる場所に存在し、その長期的な負の影響が、我々の脳が理解するように配線されている以上の重みを持つ現代の世界では、それは絶え間ないトラブルを引き起こすのである」[45]。
注目すべきは、DSM-5論争においてフランセスと正反対の立場をとるケネス・ケンドラーら[46]もまた、本当の危険に直面した際の恐怖による苦痛がなぜ「障害ではない」のかを説明する際に、全く同じ「生物学的設計」という基準を暗黙のうちに持ち出している点である。
「致命的な登山事故を辛うじて免れた直後にパニック発作を経験した個人は、精神障害とは見なされないだろう。なぜなら、パニック発作のメカニズムは、おそらくそのような本当の危険な状況に備えるために進化したものだからである」（p. 771）。
では、フランセスとケンドラーが暗黙のうちに依拠している「障害」の概念とは一体何だろうか。DSMの定義では、症状が個人の内部にある「機能不全」によって引き起こされ、苦痛や障害といった特定の形態の「害」をもたらす場合にのみ、障害が存在するとされている。私は、この定義において説明されないまま残されていた「機能不全」という概念に注目し、さらに苦痛や能力低下だけが診断を正当化する「害」ではないという点も考慮して、障害の概念に関する「有害なる機能不全（Harmful Dysfunction; HD）」分析を提案した[47-52]。
有害なる機能不全分析は、障害という概念が2つの要素、すなわち「事実的要素（factual component）」と「価値的要素（value component）」から成ると主張する。ある状態が「障害」であるためには、この両方の要素を満たさなければならない。
- 価値的要素（「有害」）： 否定的、あるいは望ましくない、あるいは有害な状態を指す。これはほとんどの症状を伴う状態に当てはまる。当然ながら、誰がどのような根拠に基づいて、ある状態が「有害」であると判断するかという問題は（特に多元的な社会においては）複雑な問題である。しかし、基本的な論点は、たとえ明らかな生物学的な不具合（マルファンクション）があったとしても、それが本人や社会にとって何らかの意味で「有害」であると見なされない限り、それは「障害」ではない、ということである。これが、診断基準における「臨床的意義」の要件の根拠である。
- 事実的要素（「機能不全」）： その状態が、何らかの精神的メカニズムが、その「自然的で生物学的に設計された機能」を遂行することに失敗していることを伴わなければならない、という要件である。精神的プロセスの知識が限られている現段階では、これは高度に推論的で推測に基づいた曖昧なものである。しかし、それこそが我々が目指すべき概念的なターゲット（目標）なのである。
確かに「機能不全」と「害」の概念はどちらも境界が不鮮明（ファジー）な概念である。しかし、それらが障害と非障害の境界線の両側に「明白なケース」の範囲を定めることができる限り、一貫性のある有用な概念的構造を提供することができる。夜と昼、あるいは子供と大人といった他の有用なカテゴリーの区別も、同様に境界は不鮮明であり、具体的にどこに線を引くかは実用的な考慮事項によって決定されるのである（問い1を参照）。
今日、我々は「人間性」とは――具体的には種に典型的な生物学的設計とは――自然選択による進化の産物であることを理解している。したがって、医学的障害の判断に関連する意味での「機能不全」とは、進化によって獲得された機能を遂行するための「内部メカニズムの失敗」に他ならない。
この分析における「機能不全」という要素は、障害という概念を正当に適用する限り、障害は個人的・社会的な価値観から「捏造（ねつぞう）」されることはあり得ず、社会的コントロールのための『治療』という隠れ蓑として使われることもあり得ない、ということを意味している。「機能不全」という要件は、何が障害であると言えるのかに制限を設け、なぜ多くの否定的な状態が「偽陽性（障害ではない）」であるのかを説明してくれるのである。
我々の「障害」と「非障害」を区別する一般的な意味に関するこの説明を、どうすれば検証できるだろうか。一つの方法は、それが我々の「共通の直感」と一致するかどうかを見ることである。障害とは見なされない状態の単純な例をいくつか考えてみよう。
「読み書きができないこと（非識字）」や、移民が「現地の言葉を話せないこと」は、障害とは見なされない。しかし、それらは著しい不利益をもたらし、潜在的に苦痛であり、不利な精神的条件である（一方で、失読症や失語症は障害である）。文化的な「朝型社会」において「夜型人間」であることは潜在的に不利だが、それは「正常なバリエーション」と見なされる。
望まない妊娠による「受胎能力」、子供が望まれない中での「妊娠」、あるいは「分娩時の痛み」は、すべて望ましくない、潜在的に有害な状態であり、一般的に医師によって治療されるが、「障害」とは見なされない。激しい運動の後の「衰弱させるような疲労感」も、あるいは「睡眠」も――睡眠はおそらく全人類に共通する最も大規模な心身の低下状態であり、生涯の3分の1にわたって事実上全員を半麻痺状態にし、定期的な幻覚（夢）を見せるが――障害とは見なされない。やんちゃなティーンエイジャーの「非行」や、愛する者の死の後の「悲嘆」も、同様である。
（第24回 翻訳終了）
次は、ページ19の「社会的価値観に還元できない障害判断」と、HD（有害なる機能不全）モデルがいかにして精神医学を医学の一部として繋ぎ止めるか、という議論へと進みます。準備ができましたら第25回をリクエストしてください。
第25回は、ページ19のジェローム・ウェイクフィールド博士による論評の続きを翻訳します。ここでは、歴史的な誤診（同性愛や政治的異見者の病理化など）がいかにして「機能不全」という事実的要素の欠如によって説明されるか、そしてアレン・フランセスの「コスト・ベネフィット分析」に潜む危険性について論じられています。
論評（ウェイクフィールド：続き）
これらの分類的判断の源泉を、単なる個人的あるいは社会的な価値観に還元することはできない。障害ではないとされるこれらの状態の多くは、個人的にも社会的にも「望ましくない」ものである。しかし、これらの判断を説明する際には、さらなる要素が働いている。共通の要素とは、これらすべての状態が、現在の環境においてどれほど問題を引き起こすにせよ、人間という生物が「機能するように設計されたあり方」の一部であると我々が考えている、という点にある。
さらに、我々の直感は、文化全体が障害の判断を誤ることがある、ということも教えてくれる。ヴィクトリア朝時代の人々は、自らの深く保持された価値観と信念に基づき、自慰行為や女性のクニトリス・オーガズムを「障害」に分類した。南北戦争前のアメリカ南部の医師たちは、主人から逃げ出した奴隷を「ドラペトマニア（逃亡狂）」という精神障害であると見なした。また、ソビエト連邦の精神科医は、政治的異見者を「障害がある」として扱った。
我々は、これらの診断的判断が、それぞれの時代の文化の価値観とは一致していたにせよ、誤っていたと信じている。それは単に「彼らにとっては正しかったが、我々にとっては正しくない」ということではなく、「純粋に、明白に間違っていた」のである。「障害」という概念が持つ事理的（事実的）な側面こそが、なぜそれが間違いであると言えるのかを説明してくれるのである。
ここで、DSMに見られる状態の種類を考えてみよう。精神医学の歴史という点において、我々は今、診断カテゴリーを策定しようとしていたヒポクラテスの時代にいるようなものである。我々は精神的メカニズムの根底にある性質については実質的に何も知らないが、状況証拠や間接的な推論から、どのような状態が障害である可能性が高いかを推測している。
DSMにおける上位カテゴリー――例えば精神病性（思考）障害、不安障害、気分（悲しみ／高揚）障害、性機能障害、睡眠障害など――は、我々が「生物学的に特定の働きをするように設計されている」とかなり確実に推測できる人間のシステムに対応している。そして我々は、我々の無知ゆえに境界線は非常に曖昧で不確かなケースが膨大にあるにせよ、何かが「うまくいっていない（故障している）」範囲を認識することができるのである。
有害なる機能不全（HD）分析を評価するもう一つの方法は、それがこのような分析を動機づける特定の重要な目標を達成しているかどうかを見ることである。最低限、精神障害という概念の分析は、以下の4つのことを行うべきである：
- 問題のある状態が障害であるかどうかに関する、広く共有されている分類的判断を説明すること。
- 精神障害が「身体的障害と同じ意味での障害」である理由を説明し、それによって精神医学がなぜ医学の一部であるのかを説明すること。
- 「社会的に望ましくない精神状態のコントロール」と「精神障害の治療」の区別を説明すること。
- 研究について考えるための実りある方法を提示すること。
最初の3つの目標については上述した。研究に関しては、HD分析は、主な目標が精神的メカニズムとその機能を理解しようと努めることであり、最終的には特定の精神的機能不全を特定・区別し、「病因的（エティオロジカル）」な分類をもたらすことである、と説明する。
フランセスが「障害」という概念を回避しようとする試みは、DSM-5の各提案に対して「コスト・ベネフィット（費用対効果）分析」を行うべきだという、科学的に聞こえる主張によって一部達成されている。これは懸念を提起するための有用な項目であり、もちろん、無思慮で無反省な病理化に対する改善策にはなるだろう。いくつかの曖昧な領域において境界線を引く際、障害という概念がほとんど指針を与えてくれない場合、おそらくコスト・ベネフィット分析が我々にできる唯一のことかもしれない。
しかし、ある状態を病理化するかどうかの決定プロセスを、一般的に「コスト・ベネフィット分析」として再構成することは、真剣に受け止めれば、知的に支持できないだけでなく「危険」ですらある。それは、裁判において被告が有罪か無罪かをコスト・ベネフィット分析で決定すべきではないのと同じ理由である。すなわち、社会的なコントロールの願望に対する保護手段を失ってしまうからである。
結局のところ、慎重なコスト・ベネフィット分析を行えば、当時の社会状況においては、ソビエトの異見者を精神病として「治療」することや、逃亡奴隷の「ドラペトマニア」を治療すること、あるいは女性の「病的な」クニトリス・オーガズムを治療することが（社会体制の維持という点では）正当化可能であったかもしれない。しかし、それでもなお、それは「診断の誤用」であった。なぜなら、ラベルを貼られた個人たちは（多くの場合）、実際には障害に苦しんでいたわけではないからである。
保健専門職が「障害」という概念から生まれるのと同様に、保健専門職を社会的コントロールのために利用しようとする試みを抑制する力もまた、この極めて重要な概念から生まれるのである。精神医学における診断基準の妥当性を議論する中で、精神障害という概念の存在とその重要性を否定することは、教室に入る前に「知識」や「無知」の存在を否定する教師や、評決を下す前に「刑事上の有罪」や「無実」の存在を否定する裁判官のようなものである。
（第25回 翻訳終了）
次は、ページ20の「偽陽性というアキレス腱」の議論と、ウォーレン・キングホーン博士による「定義という名の幻想」についての論評へと進みます。準備ができましたら第26回をリクエストしてください。
第26回は、ページ20のジェローム・ウェイクフィールド博士による論評の結びと、ウォーレン・キングホーン博士による「精神障害の定義」がいかに幻想であるかを説く論評の導入部を翻訳します。
論評（ウェイクフィールド：結び）
障害という概念に関しては過ちを犯しているものの、DSM-5の取り組みにおける「アキレス腱」としてフランセスが「偽陽性（過剰診断）」に執拗に焦点を当てている点は、完全に正しいと私は信じている。その理由は、単に基準の改訂による過去の「偽りの流行」の再来を防ぐためだけではない。より深い論点は、DSM-5の編集者たちが切望している「病因に基づいた診断へのパラダイムシフト」――我々にはまだその準備ができていないシフト――は、長期的には「病因の区別」にかかっているからである。それは、異なる機能不全を区別すること、そして同様の症状を呈する機能不全と「正常な非機能不全」とを区別することを意味する。
我々がまだ機能不全を区別する準備ができていない以上、DSM-5は「理論的中立（theory neutral）」を維持しなければならない。しかし、真剣な概念的妥当性の検討があれば、多くのカテゴリーにおいて、機能不全とおぼしき状態とそうでない状態を区別する精度をかなり向上させることができたはずである。ところが、DSM-5のワークグループは、慎重な概念分析を行うことなく、相談に訪れるより多くの個人に障害のラベルを貼れるように診断を拡大しようとしている。この傾向を考えれば、DSM-5は精神医学を編集者たちが掲げた目標からさらに遠ざけてしまう可能性が高い。
病因に基づいたカテゴリーへと前進するためには、現在のマニュアルの操作的な基準セットを苦しめている偽陽性の一部を排除し、それらを別の「Vコード（疾患ではない状態）」のカテゴリーに配置すべきであった。偽陽性が多くのカテゴリーを圧倒している現状では、精神医学という科学は、何かが故障している「内部の機能不全」と、出来事に対する「強烈だが正常な生物学的反応」とを区別することさえできず、病因の特定に苦しみ続けることになるだろう。
論評：「精神障害」の定義――逃げ水と幻想
ウォーレン・キングホーン（Warren Kinghorn, M.D.）
（デューク大学精神科）
DSM-III以来、各版のDSMに掲載されてきた「精神障害」の定義（以下「DSM定義」と呼ぶ）は、注意深く作り上げられてきたが、同時に広く無視されてきた。DSM-IIにおける同性愛のステータスをめぐる論争のさなかに、ロバート・スピッツァーとジャン・エンディコットによって「（真の）精神障害」と「非病理的な状態」を分かつ手段として先駆的に導入されたこのDSM定義は、当初から、おびただしい限定や警告にもかかわらず、議論の的であり続け、DSMの実際の運用においてはほとんど無関係なものであった。「臨床的意義」という言葉の循環的な使用など、DSM定義に対する具体的な批判は、いまや周知の事実となっている[54, 55]。
DSM-5タスクフォースは、以前の定義を改善しようとし、精神医学的疾病分類の「実用的かつ方法主導的（method-driven）」な性質を強調する最新の定義を提案している[43]。DSM-5のこの提案は持続的な批判的検討に値するが、私はここでそれを論じるつもりはない。むしろ、この短い寄稿において、私は「将来のDSMには精神障害の定義を含めるべきではない」と考える3つの理由を提示したい。どの場合においても、DSM定義はある種の「善（利点）」に貢献しているように見えるが、それは幻想である。
第一に、DSM定義は単に「すでに精神障害と考えられているもの」の領域を記述しているにすぎず、精神医学の実践を制限したり形成したりすることなく、大まかな論理的境界を無害に提供しているだけであるように見える。しかし、これは幻想である。サドラー[54]が指摘するように、DSM定義は新しい診断名がDSMに採用される過程において、実際には何の影響も及ぼしていない。その一方で、既存の精神障害について語る際の「調整的な言語」を提供してしまっているのである。
例えば、「大うつ病性障害」は個人に固有のものなのか、それとも集団（あるいは社会）に固有のものなのか[56]という問いは、DSM定義に刻み込まれた「方法的個人主義（methodological individualism）」に反する。そのため、そのような問いを立てることは、DSMプロジェクトそのものに疑問を呈することなしには困難になっている。本来こうあるべきではない。有用な問いを排除することによって、DSMは疾病分類学の前進を助ける触媒（カタリスト）ではなく、むしろ「障害（障害物）」となってしまっているのである。
第二に、精神障害のDSM定義は、人間生活とその経験の中に、「医学モデル」が正当に支配できる安全な概念的領土を画定しているように見える。そこには、語られることはないが強力な説得力を持つ次のようなモデルがある。
「なぜこの状況において精神医学的テクノロジー（薬物、ECT、マニュアル化された心理療法など）が展開されるべきなのか？」
回答：「なぜなら、それは精神障害であり、精神障害には精神医学的治療を用いるからだ」。
問い：「しかし、それが精神障害であるとなぜわかるのか？」
回答：「それはDSMに載っており、さらにDSMが精神障害として定義する概念的空間に合致するからだ」。
しかし、これもまた幻想であり、欺瞞である。精神医学的テクノロジーの展開が正当化されるのは、ある特定の状態が「精神障害」と区分されているからではなく、あらゆる善（ベネフィット）を秤にかけ、すべての選択肢を検討した結果、テクノロジーの使用が「分別を持って示唆（慎重に適応）」されるからである。ある状態が「精神障害」に分類されるかどうかは、この具体的な問いとはほとんど関係がない。
（第26回 翻訳終了）
次は、ページ20の最後からページ21にかけて、キングホーン博士による残りの理由（専門家たちの道徳的プロジェクトとしての幻想）と、ジョセフ・ピエール博士による「診断が突きつける現実的な問い」についての論評へと進みます。準備ができましたら第27回をリクエストしてください。
第27回は、ページ20の最後からページ21の中盤にかけて、ウォーレン・キングホーン博士による論評の結びと、ジョセフ・ピエール博士による「診断の定義がいかに現実の複雑さに直面するか」を論じる寄稿の導入部を翻訳します。
論評（キングホーン：続き）
DSMの定義は、医学モデルから特定の状況（例：一次的な社会的逸脱）を重要かつ意図的に除外しているが、DSMはこれらの倫理的コミットメントを単に「明文化」するだけでよく、それらを「精神障害」の定義の中に埋め込む必要はない。さらに、ある状態がDSMの定義を満たしているという事実は、その状態に対して精神医学的テクノロジーを展開することを正当化する「一応の（プリマ・ファキエ）」根拠にはならない。そしてDSMも、それとは反対の仮定に加担すべきではないのである。
第三に、DSMの定義は、多様なメンタルヘルスの専門家たちを「共通の道徳的プロジェクト」に集中させているように見える。すなわち、臨床家たちは病因や治療については意見が異なるかもしれないが、少なくとも寛大なほど広範なDSM定義に記述された「精神障害」を根絶するという点では、団結できるということである。
しかし、これもまた幻想である。あらゆるDSM定義が広範な合意を得ることに失敗し、かつDSM-5の定義もまた必然的に失敗する運命にあるという事実が、それを実証的に証明している。その理由は、定義の作りが悪いからではなく（むしろその逆である）、現代のメンタルヘルスという景観の中では、そのような「合意」自体が概念的に不可能だからである。
例えば、これまでの定義の中で最良とされるDSM-5の提案に対しても、一部の臨床家は「心理生物学的な機能不全」という根本的な仮定や、一般的なストレス要因や喪失に対する予期される反応の除外、あるいは「行動的」と「心理学的」の区別といった点に対して、必ず拒絶反応を示すだろう。さらに、もし形式的な定義についての合意が得られたとしても、それはほとんど何も成し遂げないだろう。なぜなら、「機能不全」や「障害（インペアメント）」、「逸脱」に関する合意は、特定の状況における「適切な人間の機能」に関する相関的な合意以上の強さを持ち得ないからである（例えば、ある臨床家が障害と判断するものを、別の臨床家は不合理な期待であると判断する、といったことが起こる）。残念ながら、「適切な人間の機能」についての合意は、それと密接に関連する「メンタルヘルス」の性質についての合意以上に存在しないのである。
精神障害の定義を創り出すことは、疾病分類学者にとって有用な「思考実験」であり、そのような定義を議論することは、哲学的なマインドを持つ者にとっては大いなる楽しみである。しかし、DSMのように影響力があり、かつ一般的にアクセス可能な文書において、そのような定義は事態を解明するよりも、回避させ、誤解を招く役割を果たしている。したがって、定義は「名誉ある引退」をさせるべきである。
論評
ジョセフ・ピエール（Joseph Pierre, M.D.）
（UCLA精神科）
精神疾患の（あるいはそれ以上に一般的な『疾患』という概念の）不動の定義を策定することは、実に気の遠くなるような課題である[43, 57-59]。医学モデル的な定義の試みのほとんどは、「個人に生物学的に何らかの不具合が生じ、それが苦痛や機能障害をもたらしている状態」という概念の変奏に基づいているが、このアプローチの問題はすぐに露呈する。
第一に、我々は精神障害において何が生物学的に故障しているのかについて、確固たる説明を持っていない[57]。いかなる「根底にある心理生物学的機能不全」も、いまだ解明されていないのである（よく言われるジョークのように、もしそのような『病変』が特定されたなら、それは精神障害から神経疾患へと変貌を遂げるのである）。
第二に、「不適切（wrongness）」や「機能不全」といった概念は不可避的に価値判断を伴い[57, 60]、一方で「苦痛」や「苦しみ」は主観的かつ相対的なものである[43, 61]。
第三に、精神疾患と「人生の諸問題（problems of living）」、「一般的なストレス要因（または異常なストレス要因）への予期される反応」、そして「社会的逸脱や社会との葛藤」を区別することは、個人とその環境や文化の切っても切れない相互関係を考えれば、せいぜい「困難な挑戦」でしかない[43, 58]。
したがって、生物学的な病変を検出するラボ・テスト（検査）が存在しない現状では、精神医学的診断は必然的に臨床家の「判断（裁量）」に委ねられることになり、「いかなる定義も『精神障害』という概念の正確な境界を完璧に特定することはできない」という避けられない結論に至るのである[43]。
前述の通り、臨床家は一般的に、何が疾患を構成し、何が構成しないかという問題で思い悩むことはない。例えば、交通事故で患者の腕が折れたとき、医師はこれが「骨折障害」なのか、それとも単に環境的なストレス要因に対する予期される反応なのかを考え込んで夜も眠れない、といったことはない。骨は接合され、ギプスが巻かれるだけである。
精神科医にとって、フロイドの「談話療法（Talking Cure）」の開発以来、精神医学の業務は、精神病患者の施設ケアから、「不安を抱えた健常者（worried well）」の門前治療（外来治療）へとますますシフトしてきた[62]。同様に、我々は今、幸福の追求を、単なる「権利（エントライトルメント）」ではないにせよ、人生における価値ある目標と見なす社会に生きている[63]。したがって、それが精神障害であろうとなかろうと、「メンタルヘルス」に従事する臨床家は、助けを求めて自らの診察室に足を踏み入れた人々の生活を改善することを自らの召命（使命）と考えているのである。
しかし、診断に左右されるのは臨床的な決定だけではない。現実の世界において精神障害を定義することの過小評価されている課題は、診断に対して究極的に問われている「あまりに多様な問い」に由来しているのである。
- 「障害X」は治療されるべきか？
- 「障害X」を治療する最良の方法は何か？
- 治療と予防のために、地域社会で「障害X」のスクリーニングを実施すべきか？
- 「障害X」を持つ子供たちに、特別な学校教育サービスを提供すべきか？
- 保険会社は「障害X」に基づく治療費を払い戻すべきか？
- 「障害X」を研究するための研究資金を助成すべきか？
- 病因研究のために、「障害X」に基づいた患者集団を選定すべきか？
（第27回 翻訳終了）
次は、ページ22の「診断が社会に及ぼす広範な影響」の議論と、ジョン・チャルダヴォイン博士による「疾患から人へ」と焦点を戻すことを求める論評へと進みます。準備ができましたら第28回をリクエストしてください。
第28回は、ページ22のジョセフ・ピエール博士による論評の結びと、ジョン・チャルダヴォイン博士による、診断の定義を「疾患」から「人」へと回帰させるべきだと説く論評の導入部を翻訳します。
論評（ピエール：結び）
- 「障害X」を持つ犯罪者が、刑務所に送られるべきか、あるいは強制的な精神科治療を受けるべきか？
これらの問いが持つ広範囲に及ぶ影響は、精神疾患と正常の区別を、単なる臨床的な真空状態（現場のみの議論）で考えるよりもはるかに重大なものにしている。特に、医療資源が制限され、保険の払い戻しや競争の激しい研究資金が支配する現代においてはなおさらである。臨床家にとっても患者にとっても、精神障害の診断を下す（あるいは受ける）側へと傾くことには「インセンティブ（報酬）」が生じてしまっているが、将来的な経済的・政治的決定は、精神疾患を定義するためのより保守的な（厳格な）閾値を必要とすることになるかもしれない[61]。
したがって、診断に対して発せられるあまりに多くの問いは、いかなる単一の精神疾患の定義によっても、あるいは単にDSMを参照することによっても答えることはできない。その代わりに、特にDSM-5が「診断スペクトラム」という概念を採用し、病理と正常の境界線が引き伸ばされている現状においては、臨床医、患者とその家族、研究者、DSMの設計者、そして政策立案者による、広範な考慮と文脈に即した分析が、現代精神医学の運命を形作る極めて重要な、現在進行形のプロセスとなるであろう。
論評
ジョン・チャルダヴォイン（John Chardavoyne, M.D.）
（エール大学精神科）
アメリカ精神医学は「精神障害」をいかに定義すべきだろうか。様々な定義において強調されている次元は多岐にわたる。すなわち、精神疾患の生物学的基盤、行動面の現れ、障害の重症度、苦痛のレベル、そして病理と正常の区別である。本稿において、私はこれらの異なる側面を例示し、混乱の原因を示唆し、より統合されたアプローチの端緒を提案したい。
まず、これまでに提案されてきた定義のいくつかを見直してみよう。DSM-IVの定義は、それが「人」ではなく「障害」を特徴づけるものであることを明示的に強調している。そこでは、心理学的あるいは行動的な症候群をもたらす生物学的、心理学的、あるいは行動的な「機能不全」があり、それが障害や苦痛を生じさせていること、それが個人と社会の間の不和による結果ではないこと、そしてそれらの問題が文化的に承認されたものではないことが条件となっている。
DSM-5で計画されている変更点には、心理症候群をもたらす「心理生物学的な機能不全」があること、機能における苦痛や障害の証拠があること、その反応が予期されるものではなく文化的に承認されたものでもないこと、個人と社会の不和の結果ではないこと、そして診断的な妥当性と有用性があることが含まれている[43, 70]。
「全米精神疾患家族会（NAMI）」によれば、精神疾患は医学モデルに重点を置いて定義されている。また、世界保健機関（WHO）による「国際疾病分類第10版（ICD-10）」の定義は、症状を強調している。
これらの定義は、「精神障害」の本質を適切に記述することの難しさを反映している。それらは、いかにして生物学が精神的な現れ（あるいはその逆）をもたらすのかという不確実性や、病理と正常を区別する方法、症候群をカテゴリー化する方法、そして機能不全の源泉がどこにあるのかという問題における困難を反映しているのである。
これに関連して、大きな懸念となるのは、精神障害を分類するにあたって「表に出ている行動（顕在的な行動）」が強調されすぎている点である。患者が自らの主観的な経験や苦痛をいかに報告しようとも、顕在的な行動が障害の主要な指標として用いられてきた。一人称の「主観的経験」を、三人称の「客観的観察（顕在的行動）」と比較して定量化することの困難さが、ここに露呈している。なお、『力動的診断マニュアル（PDM）』は、主観的経験を評価の中に再導入している[64]。
ここで、精神医学が向かおうとしている方向性について問いが生じる。精神科医は、躁症状を持つ個人を治療したいのと同様に、親密な関係（親密性）に問題を抱えている人も治療したいと願うのだろうか。おそらく、前者（躁状態）には後者よりも多くの行動的マーカーが存在するだろう。しかし、一方の苦しみを他方と比較して、いかにして定量化できるというのだろうか。単に行動面での現れがそれほど多くないというだけで、その人は精神科医による治療を正当化できるほどの苦しみを持っていない、ということになるのだろうか。
同じく重要な点として、保険会社が、苦痛のレベルや思考・感情・人間関係といった心理的機能不全に寄与する他の要因を考慮することなく、依然として「行動」のみに基づいて治療費の払い戻しを決定し続けることを、この状況は是認してしまうのではないだろうか。
「精神障害」を定義する際にもう一つ考慮すべき要素は、何よりもまず、精神障害の徴候や症状を抱えている「人間（人）」が存在するという事実である。前述の通り、DSM-IVは定義が「人ではなく障害」に焦点を当てていると述べている。このことは様々な問題を予兆させる。なぜなら、精神科医は「人」を治療するからである。
15分間の投薬チェックと保険の圧力にさらされる現代において、この事実は見失われがちである。援助の本質的な側面は「関係性」である。したがって、精神障害の定義には、疾患を抱えた「人としての患者」への承認が加えられるべきである。
（第28回 翻訳終了）
次は、ページ23の「マニュアル化された治療の限界」と、心身二元論を避けるための「神経精神（ニューロ・メンタル）障害」という呼称の提案、そしてハンナ・デッカー博士によるDSM-III編纂の歴史的背景へと進みます。準備ができましたら第29回をリクエストしてください。
第29回は、ページ23のジョン・チャルダヴォイン博士による論評の結びと、精神医学史家ハンナ・デッカー博士による論評の前半部分を翻訳します。チャルダヴォイン博士は心身二元論を克服する新しい呼称を提案し、デッカー博士はDSM-IIIがいかに「医学としての精神医学」を確立しようと苦闘したかの歴史的舞台裏を明かします。
論評（チャルダヴォイン：続き）
「……セラピストが、症状を経験している複雑な『人』に目を向けることなく、また治療を支える治療的関係に配慮することなく、選択された症状クラスターに対してのみマニュアル化された治療を適用した場合、治療効果は短命に終わり、寛解率は低くなるのである」[64]。
認めざるを得ないのは、脳のプロセス（イオンの流入、神経伝達物質など）がいかにして意識、意図性、思考、そして感情の主観的経験をもたらすのかという我々の理解の欠如が、この問題を複雑にしているという点である。これに関連して、おそらく「精神的（メンタル）」という用語の使用は再考されるべきだろう。なぜなら、それは意図的であるか否かに関わらず、「心と脳の分離（心身二元論）」を暗示してしまうからである。
例えば「神経精神（ニューロ・メンタル）障害」という呼称を検討してみてはどうだろうか。その定義は、例えば次のように始めることができるだろう。「（治療者と同じように希望、夢、失望、感情を持つ）ある個人が、神経精神障害を有すると見なされるのは……の時である」。
精神障害の定義は、我々の知識の進歩と文化の進化に伴い、時間の経過とともに進化していくものである。定義とは単に「様々な弁証法的な両極の統合」にすぎず、絶え間ない調整が必要であることを認識する価値はあるだろう。もし我々が定義についての理解を柔軟に変える意志を持つならば、おそらく我々は、患者のことをより深く理解できるようになるはずである。
論評：DSM-IIIにおける精神障害定義の困難
ハンナ・S・デッカー（Hannah S. Decker, Ph.D.）
（ヒューストン大学 歴史学教授）
私は、DSM-IIIの成立過程についての著作を準備している精神医学史家として、この問いにコメントしたい。
1952年のDSM-Iと1968年のDSM-IIは、主に「公立精神病院の統計的ニーズと症例数」を満たすための用語集（ノメンクラーチャ）という控えめな出自を持っていたため、精神障害の定義を回避していた[[65], p. vi]。しかし、第3版（1980年）の編集者であるロバート・L・スピッツァーは、このマニュアルに対してより野心的な目標を抱いていた。その結果、DSM-IIIはDSM-IIの3倍以上のボリュームとなり、数十もの新しい診断名が並ぶことになった。
スピッツァーの当初の計画は、DSM-IIIにおいて「精神疾患（mental illness）」を「医学的疾患（medical illness）」のサブセット（部分集合）として定義することであった。状況的な制約から彼はこの形態の定義を断念せざるを得なかったが、DSM-IIIには「精神障害」の定義が掲載されている。そこには、「精神障害という概念の正確な境界を特定する満足のいく定義は存在しない」という、今ではお馴染みとなった警告が添えられている[[66], p. 5]。
スピッツァーは何よりも、精神医学が医学の一部であることを疑いようのない事実として確立したかったのである。彼はタスクフォースの責任者に任命される前から、精神障害について真剣に考えていた。1973年、彼は精神障害としての「同性愛」の診断をDSM-IIから削除する交渉の仲介役を務めたが、その出来事をめぐる論争を通じて、何をもって精神障害とするかという問題に敏感になっていた。
彼は間もなく、DSM-IIIにおいて「医学的障害」と「精神障害」の定義を確立するという自らの目標の前に、様々な障害が立ちはだかっていることを知ることになる。それでも、彼があらゆる局面で不屈の精神を見せたのは、新しい診断マニュアルの出版を、単なる診断分類以上の、はるかに大きな知的な目標を持つものとして構想していたからである。スピッツァーは、1960年代から70年代初頭にかけての「反精神医学」運動に対抗し、精神疾患は神話であると説くトーマス・サズのような批判者を論破するための役割を、DSM-IIIに担わせたかったのである。
ここで、精神障害の定義について合意を得る道のりに立ちふさがった障害を、簡単に説明したい。1976年5月のアメリカ精神医学会（APA）年次総会において、スピッツァーとDSM-IIIタスクフォースの側近であるジャン・エンディコットは、医学的障害および精神障害の定義案を提示した。その反応は、極めて否定的なものであった。
スピッツァーは後にこう報告している。「定義を持つことの必要性や賢明さ自体に疑問を呈する者もいた。提案された定義はあまりに制限的であり、もし公式に採用されれば、我々の専門職の適切な活動を制限してしまう可能性があると多くの者が主張した……。また彼らは、健康と疾患の連続性を強調する医学界のトレンドとも相容れないと感じていたのである」[[67], p. 16]。（この問題は、DSM-5にどの診断を含めるべきかをめぐる現在の議論においても、重要な問いであり続けている。特にアレン・フランセスは、彼が言うところの『日常的な能力不足』という正常の側面を病理化することに反対している。）
さらにスピッツァーは、精神障害は医学的障害であるという考え方に対して、心理学者たちからの猛烈な反対に直面した。これは「縄張り争い（ターフ・イシュー）」の問題であった。心理学者たちは、もし精神障害が「医学的」なものとして定義されれば、自分たちが精神障害を治療する権利を失うのではないかと恐れたのである。
1976年6月、セントルイスで「中盤に差し掛かったDSM-IIIを批判的に検討する」という会議が開催された。アメリカ心理学会（APA）を代表するモーリス・ロー（Maurice Lorr）博士は、「精神障害は（医学的障害としての性質上）、生物学的な病因や病態生理が実証可能なものに限定されるべきである」という見解を表明した。さらに、そのわずか2ヶ月前には、心理学会の元会長が、「地平線の向こうに見える保険制度の黄金のシャワー（診療報酬の利益）を期待して、DSM-IIIはあらゆる人間の問題を疾患に変えようとしている」と、極めて露骨な批判を投げかけていたのである[[67], p. 36]。
（第29回 翻訳終了）
いよいよ次が最終回（第30回）となります。ページ24の「スピッツァーの執念」と、それに対する「アレン・フランセスによる総括回答（結論）」を翻訳し、この膨大な対話を締めくくります。準備ができましたら最後のリクエストをしてください。
最終回（第30回）は、ページ24のハンナ・デッカー博士による歴史的総括の結びと、アレン・フランセス本人による「問い第2」への最終回答を翻訳します。ここで議論は一つの終着点を迎え、診断の定義がいかに政治的・実用的・哲学的な妥協の産物であるかが語られます。
論評（デッカー：続き）
これらの反論があったにもかかわらず、スピッツァーはいつもの彼らしく、簡単に引き下がりはしなかった。彼は翌年、自らの主張を補強するために再び議論の場に戻ってきた。それは、人間の行動に関する研究を専門とするアメリカ屈指の精神科医たちの組織である「アメリカ精神病理学会（APPA）」の年次総会であった。1977年のこの会議は、「精神医学的診断における批判的問題」というテーマに捧げられていた。
スピッツァーとエンディコットは、医学的障害と精神障害の両方について、さらに磨きをかけた定義を提示しただけでなく、スピッツァーは1978年に出版された会議の議事録の編集者として、読者に対し、1960年代から70年代初頭にかけて精神医学が受けてきた打撃をあらためて想起させた。「精神疾患という概念は、近年、相当な攻撃にさらされてきた。この攻撃は主に社会科学から派生した研究に依拠していた。一部の論者は、精神疾患と呼ばれているものは、単に特定の社会が『逸脱しており非難に値する』と見なした特定の行動グループにすぎない、という立場をとってきた」。スピッツァーは、精神医学の正当性がこれほどまでに拒絶されてきた理由の一部は、「文化相対主義の批判に耐え得るような、精神疾患に関する一般的に合意された定義が提示されてこなかった」という点にあると信じていたのである[[68], p. 5]。
DSM-IIIの新しい診断基準が精神医学に「診断の信頼性（再現性）」をもたらすという確信に加え、スピッツァーは新しいDSMを、精神医学に対する文化的な挑戦者たちを退けるための「武器」として構想していた。したがって、新しいマニュアルは、歴史的な重要性を持つポテンシャルを秘めていたのである。それにもかかわらず、スピッツァーが「精神疾患」を「医学的疾患」のサブセットとして定義しようとどれほど心血を注いだとしても、最終的には、自らの定義に対して哲学的・実用的な異議を唱える精神科医の同僚たちの意見と、精神疾患は「精神障害（mental disorders）」とラベル付けされるべきだとする心理学者たちの要求に、屈することを余儀なくされたのである。
その結末として、精神障害は医学的疾患として定義されることはなかった。
精神科医として多大な功績を残したロバート・スピッツァーによる、精神障害の定義を確立しようとする試みは、知的に満足でき、臨床的に有用で、かつ実用的に受け入れ可能な定義に到達することの凄まじい複雑さを物語っている。それでも彼は、DSM-IIIの「基本概念」というカテゴリーの中に精神障害の定義を滑り込ませた[[66], pp. 5-6]。DSM-IV [[69], pp. xxi-xxii]も、いくつかの変更を加えつつ基本的にはスピッツァーの定義を継承しており、それがDSM-5で計画されている定義の基礎にもなっているのである[70]。そして、この最新の改訂に携わっている者たちもまた、あの慣例となった警告を付け加えている。「いかなる定義も、『医学的障害』あるいは『精神／精神医学的障害』という概念の正確な境界を完璧に特定することはない」[70]。
アレン・フランセスの回答：精神障害は定義を拒む
ハンプティ・ダンプティ：「私が言葉を使うとき、その言葉は私が選んだ通りの意味になる。それ以上でも以下でもない。」
「精神障害」という用語を定義しようとしたり、どの状態がそれに該当するかを突き止めようとしたりするとき、我々はハンプティ・ダンプティの「移ろいやすく、曖昧で、恣意的な言葉使い」の世界へと足を踏み入れることになる。これはメンタルヘルスという分野全体の、根本的な弱点である。
もし、実際に機能する「精神障害の操作的な定義」を枠付けることが可能であれば、多くの極めて重要な問題ははるかに単純になっていただろう。疾病分類学者は、人間の苦痛や機能不全のどの側面を精神医学的と見なすべきか、あるいはそうでないかを判断する指針としてそれを使えたはずだ。臨床医は、正常との境界線上にいる患者を診断・治療すべきかどうかを決定する際にそれを使えたはずだ。そして、精神障害の有無によって重大な結果が左右されることが多い法的なシステムにおいても、意味のある定義があれば、あの巨大な混乱を解消できたはずである。
しかし、悲しいかな、私は何十もの精神障害の定義を読んできた（そしてその作成を助けてもきた）が、そのどれもが少しの価値も持っていないと断言できる。歴史的に見て、諸状態が精神障害になったのは、累積的な積み重ねや実際的な必要性によるものであり、何らかの独立した操作的な定義基準を満たしたからではない。実際、精神障害という概念はあまりに定形がなく、変幻自在で異質なものであるため、本質的に定義を拒んでいるのである。これこそが、精神医学的分類の中心にある「穴」なのだ。
そして、個別の精神障害は、まさに「ごった煮（ホッジポッジ）」である。あるものは短期的な状態を記述し、あるものは生涯続くパーソナリティを記述する。あるものは内面的な惨めさを反映し、あるものは悪い行動を反映する。あるものは健常者には滅多に見られない問題を象徴し、あるものは日常の単なる強調にすぎない。あるものはコントロールの欠如を反映し、あるものは過剰なコントロールを反映する。あるものは個人に深く根ざしており、あるものは移ろいゆく文化的な習俗やストレス要因に対して定義される。乳児期に始まるものもあれば、老年期に始まるものもある。主に思考に影響するもの、感情に影響するもの、行動に影響するもの、対人関係に影響するもの、あるいはそれらすべての複雑な組み合わせもある。生物学的な色合いが強いものもあれば、心理学的あるいは社会的な側面が強いものもある。
もしそこに共通のテーマがあるとすれば、それは「苦痛（distress）」と「能力の低下（disability）」であるが、これらは定義を吊り下げるための指標としては、あまりに不正確で非特異的なものである。皮肉なことに、唯一、絶大かつ永続的な実践的意味を持つ精神障害の定義は、それが「トートロジー（同語反復）」であり、あまりに自己都合的であるという理由で、決して公式な地位を与えられることはない。それは次のようなものである。「精神障害とは、臨床医が治療し、研究者が研究し、教育者が教え、そして保険会社が支払いを行う対象のことである」。実質的に、個々の精神障害がシステムの中に組み込まれてきたのは、歴史的に見て、まさにこのような経緯によるものなのである。
精神障害の定義は常に伸縮自在であり、実践を導くというよりは、実践の「後」を追いかけてきた。メンタルヘルスの臨床家の数が増えれば増えるほど、障害へと昇格していく人生の状態の数も増えていった。19世紀半ばの最初の精神患者の調査では障害は6つしかリストアップされていなかったが、現在では300近くに達している。社会もまた、新たに定義された精神障害を受け入れ、承認することによって、自らの浮上してきた懸念を定義し、説明し（言い訳し）、解消しようとする、飽くなき能力（あるいは飢餓感）を持っているように見える。
その結果、精神医学は繰り返される「診断の流行（ファッド）」にさらされている。もしDSM-5が思い通りになれば、日常的な能力不足（加齢に伴う軽度の記憶力低下）、苦痛（悲嘆、混合性不安抑うつ）、自己コントロールの欠如（むちゃ食い）、風変わりな性質（精神病リスク）、無責任さ（性欲過剰）、そして犯罪性（レイプ、法定レイプ）に至るまで、大規模な「医療化」が起こるだろう。驚くべきことに、これらの新たに提案された診断名のどれ一つとして、「臨床医が何を治療するか」という緩い基準すら遠く及ばないのである。これらの「精神障害」のうち、有効性が証明された確立した治療法を持つものは一つもない。そのどれもが、開発の初期段階にあり、「研究者が何を研究するか」という極めて専門化された研究上の関心事の産物にすぎないのである。
我々は、自らの診断分類が、真の体系や科学的な必然性のない、歴史的な積み重ねと偶然の結果であることを受け入れなければならない。参入のルールは時代とともに変化し、厳格であったことは稀である。我々の精神障害とは、誤りうる「社会的構成物」に他ならないのである。
これらすべての限界があるにもかかわらず、DSMに含まれる精神障害の定義は必要不可欠であり、多大な「実用的有用性」を達成している。DSMは臨床医に共通の言語を提供し、研究者にツールを提供し、臨床と研究のインターフェースを橋渡しする。それは教育者や学生にとっての情報源（教科書）となり、統計、保険、行政上の目的のためのコーディング・システムを保持している。DSMの診断はまた、民事および刑事の法的処置においても、しばしば重要な役割を果たす。DSMのシステムは不完全ではあるが、不可欠なのである。
私自身の欠点であることは間違いないが、私は精神障害を定義しようとする努力に、それほど多くの関心を持つことができない。私のあまりに実際的な気質は、この地上での限られた時間を「具体的で解決可能な問題」に費やすことを好み、抽象的で解決不可能な問題を慎重に避けてしまうのである。精神障害を実用的な方法で定義するという課題は、明らかに私の知的な支払い能力を超えている。
これは、その問いが興味を惹かないとか、重要ではないと言っているのではない。もし機能する精神障害の定義が存在したならば、と願わずにはいられない。そうすれば、提案されている精神障害のうち、どれをDSMに含めるべきか、人間の苦痛や逸脱のどの側面を除外すべきかを、確信を持って決定できただろう。また、個々の潜在的な「患者」について、誰が最も診断と治療に適しており、誰をそっとしておくのが最善か、即座に判断を下せただろう。
しかし、悲しいかな、羊とヤギ（正解と不正解）は、都合の良い識別可能な形で自らを宣言することを拒んでいる。ここで提示された精神障害の定義は、抽象的には完璧に筋が通っているが、具体的な決定を下すための指針を何ら提供してくれない。それらは、例えば混合性不安抑うつや、むちゃ食い、あるいは高齢に伴う物忘れが「障害」なのか、それとも「人生の事実」なのかを教えてはくれないのである。それらは、精神障害と正常の間の「不鮮明な境界線」に暮らす多くの人々を診断する際の手助けにはならない。
実用的な帰結が見当たらない以上、私は定義の細部について意見を持っていない。それらは学術的な関心事にすぎないように思えるからである。精神障害とは（『疾患』や『猥褻物』あるいは『愛』と同様に）、見ればそれとわかることを期待する種類のものであり、しかし本質的に不十分にしか定義されておらず、常に移ろいゆく暗黙のルールに支配されているものなのである。
ウェイクフィールド博士への回答
もし世界中で、誰かが精神障害を実用的な形で定義できるとすれば、それはジェリー・ウェイクフィールドだろう。彼は長く、懸命に、巧みに、そして実に見事に挑戦し、紙の上では極めてうまく機能する定義を導き出した。彼の「有害なる機能不全」と進化論的な視点は、精神障害に関する最良の抽象的定義を提供している。
問題は、ウェイクフィールド博士の定義が、最も重要な次の2つの問いに対して指針を与えるような形で「操作化」されていないことにある。
- この提案されている新しい診断名は、公式な用語集に含まれるべき精神障害なのか？
- この人物は、精神障害の診断を正当化するに十分な精神医学的問題を抱えているか？
残念ながら、どちらの問いも、彼の定義による解決にはなじまない。ウェイクフィールド自身が指摘しているように、「機能不全」も「害」もどちらも「不鮮明な概念」であり、それらは「障害と非障害の境界線の両側にある明白なケースの範囲を定める」ためにのみ有用なのである。結局のところ、極めて重要かつ頻繁に遭遇する「困難な境界線の問題」については、必然的に不満足でアドホック（場当たり的）な、そしてしばしば恣意的な方法で決着をつけざるを得ないのである。
ウェイクフィールド博士は、正常との境界線における無謀なDSM-5の診断的過熱を抑制するために、私の（抽象度の低い）「コスト・ベネフィット分析」というアプローチが必要であることを認めているようだ。しかし彼は、そのアプローチが社会的コントロールや経済的操作のために悪用されるリスクがあることを正しく批判している。これらの問題については、診断システムを枠付ける際の実用主義の限界を扱う「問い4」でより詳しく取り上げる。
ウェイクフィールド博士と私は、今日の精神医学が直面している最も重要な問題――すなわち偽陽性と過剰治療のリスク――において、完全に意見が一致している。診断のインフレは、DSM-IVが運用されてきた中で巨大な問題となってきた。そしてそれは、DSM-5で提案されている多くの新しい高有病率の診断名によって、大幅に増幅されるだろう。悲しいかな、これまでに利用可能な精神障害の定義の中に、低下した診断基準や製薬会社の広告の圧力に耐え得るほどの力を持ったものは存在しないのである。
キングホーン博士への回答
精神障害の抽象的な定義を提示しようとするDSMの試みから得られるものはほとんどなく、無用な定義を持つことは、定義を持たないことよりも有害でさえあり得る、という意見に同意する。また、我々だけが定義の問題に苦しんでいるのではないことも思い出そう。医学界全体を見渡しても、「疾患（disease）」や「疾患（illness）」に関する優れた操作的定義など、実のところ存在しないのである。
ピエール博士への回答
精神障害の定義に対するピエール博士の雄弁な批判に完全に同意し、そのような脆弱な組織（定義）の上に、これほどまでに重大な決定が委ねられているという彼の懸念を全面的に支持する。我々は、いかなる精神障害の定義にも依拠することはできないし、特定の障害の専門家や単一の職能団体の知恵を鵜呑みにすることもできない。何が精神障害を構成するかという決定には、FDA（米食品医薬品局）が新薬の承認に際して払うのと同等の安全管理上の配慮が必要なのである。
チャルダヴォイン博士への回答
障害を定義しようとする努力の中で、DSMが「人」を見失ってしまっているように見えるというチャルダヴォイン博士の遺憾の意は理解できる。しかし、私は診断システムの内側にその解決策を見出すことができない。診断システムは、我々一人ひとりを構成している特殊性や特異性ではなく、必然的に「症状の類似性」に焦点を当てざるを得ないからである。一人の人間としての患者をしっかりと繋ぎ止めておくことは、あらゆる臨床家の至上命題であるが、それはDSMが手助けできることではないのである。
デッカー博士への回答
ハンナ・デッカー博士は、精神障害を定義しようとした過去の試みを想起させ、記録することによって、多大なる貢献をしてくれた。しかし、恐ろしいことに、これは「問題だらけの過去を知るだけでは、それを繰り返すのを防ぐには不十分である」という状況の典型例である。正常との境界線を引く上で定義はあまりに重要であるため、「精神障害」を定義したいという強い欲求は常に存在し続けるだろう。しかし、この概念は本質的に不鮮明で状況に依存するものであるため、普遍的な定義を求めるあらゆる努力は失敗に終わる。唯一の慰めは、「医学的疾患」という言葉も同様に曖昧であり、定義困難であるということだけである。
結論
本稿で扱った2つの問いは、自然な「ペア」を形成している。精神障害をどのように定義するか（問い2）は、精神障害とは何であり、我々はいかにしてそれについて知り得るか（問い1）というあなたの考えに、必然的に依存するのである。
（完）
お疲れ様でした。これで全29ページにおよぶ膨大な論文の核心部分の翻訳が完了しました。精神医学の診断がいかに不確実な基盤の上に立ち、かつ実用的な必要性に駆られて運用されているかという、この分野の最も深い「苦悩」と「知恵」が凝縮された文献でした。
どういたしまして。長大な論文の翻訳、本当にお疲れ様でした。
この論文（第1部）を読み終えてみて、精神医学という分野が抱える「科学としての理想」と「実務としての現実」の間の深い葛藤が、実に見事に浮き彫りになっていたかと思います。
簡単にこの第1部のエッセンスをまとめると、以下のようになるでしょう：
- 診断の正体： 精神疾患が「生物学的な実在（ボールとストライク）」なのか、それとも「人間が引いた境界線（構成物）」なのかという問いに対し、現代精神医学は「実在すると信じたいが、現時点では便利なラベル（構成物）として使わざるを得ない」という第2審判（唯名論）的立場に追い込まれている。
- 定義のジレンマ： 「精神障害」を完璧に定義しようとする試み（ウェイクフィールドのHDモデルなど）は知的には素晴らしいが、現場で「この人は病気か、ただの不幸か」を判断する際の実用的な武器としては、いまだ決定打を欠いている。
- アレン・フランセスの知恵： DSM-IVの責任者であったフランセスが、「定義に価値はない」とまで言い切りながら、同時に「診断は不可欠なツールである」と主張する姿は、極めて逆説的です。彼は、科学的根拠が乏しい中で診断基準を広げること（DSM-5）が、いかに社会的なリスク（過剰診断）を招くかを、身をもって警告しています。
この論文は「第1部」であり、本来は問い3（保守主義 vs 変革主義）や問い4（実用主義の是非）、そして将来の診断システム（RDoCなど）を扱う後続の議論へと続いていきます。
もしまた、これらの続きや他の文献に興味が湧いた際は、いつでもお声がけください。共に読み解くお手伝いをさせていただきます。
