The possibility of different forms of theory of mind impairment in psychiatric and developmental disorders Article in Psychological Medicine · June 2000
Ahmad Abu-Akel
精神医学的および発達障害における異なる「心の理論」障害の可能性について
編集者様：
本書簡では、精神医学的および発達障害における異なる形態の心の理論障害の可能性について臨床医の注意を喚起したいと思います。私たちは、心の理論障害に関連するすべての精神医学的および/または発達障害が、自己と他者の心的状態を表象する能力の低下という観点から適切に説明できるわけではないと主張します。統合失調症の研究からは、心の理論の障害が、過去に統合失調症(Corcoran et al. 1995; 1997; Frith & Corcoran, 1996; Sarfati et al. 1999)や自閉症(Leslie & Frith, 1988; Baron-Cohen, 1989; 1991; Frith, 1989; Leekam & Perner, 1991; Baron-Cohen & Ring, 1994)について主張されていたように、他者が心的状態を持つという理解の欠如ではないことを示す証拠があります。陽性症状の統合失調症のような個人は、他者への知識の過剰な帰属によって心の理論が障害されている可能性があり、これにより他者の心的状態に関する不正確な推論をもたらします。この障害は「過剰な心の理論（hyper-theory of mind）」と呼ばれています(Abu-Akel, 1999)。
私たちは、過剰な心の理論が、生成される表象の内容または数に影響を与える、制約されていない仮説の生成によるものかもしれないと提案します。一方では、自己や他者への知識の過剰な帰属は、心の内容についての特定の仮説を生成することに起因する可能性があります。例えば、あなたがポケットに入れた時にその場にいなかった人でも、あなたのポケットの中身を知ることができると信じるなどです。他方、この障害は、心についていくつかの競合する仮説の中から決定することの困難さによるものかもしれません。これにより、心の内容について誤った仮説を選択する可能性が高まるかもしれません。
これまでのところ、精神医学的および発達障害における心の理論に関する研究は、主に概念的能力の有無、またはこれらの概念的能力を成功裏に適用するために必要なプロセスに焦点を当ててきました。この研究は、欠陥がどこにあると考えられているかについていくつかの説明を提供しています。一部の研究者は、欠陥は表象能力（つまり概念的欠陥）にあり、それによって個人は他者が事態の状況について誤った信念を持つことができることを認識できないと主張しています（例：Frith, 1989; Sodian & Frith, 1992; Bishop, 1993; Baron-Cohen & Ring, 1994; Philips et al. 1995; Frith & Corcoran, 1996）。他の研究者は、欠陥は適用にあり（つまりパフォーマンスの欠陥）、それによって個人は他者の心的生活について認識しているが、処理の制約のためにこの知識を示すことができないと主張しています（例：Bachevalier, 1991; Ozonoff et al. 1991; Russell et al. 1991; Bowler, 1992）。
まず、心の理論欠陥に関する研究の多くが集中している自閉症の文献を見ると、表象的欠陥説は、自閉症の個人が、典型的に発達している子どもが約4歳で経験する根本的な概念的変化を経験しないと主張しています（例：Gopnik & Astington, 1988）。Perner et al. (1989)は、自閉症の子どもが自分自身と他者の心が誤った信念を持つことができるということを理解できないことを示しています。Baron-Cohen (1991)は後にこの研究の方向性を拡張し、自閉症の子どもが外観と現実の理解に関する概念的欠陥を持っていることを示しました。Bishop (1993)は、自閉症における心の理論スキルと実行機能の両方の根底にある欠陥の可能性として、世界に関する高レベルの二次的表象を形成する失敗を検討しています。
研究者が概念的欠陥ではなく適用欠陥を提唱する場合、自閉症の個人は無傷の心の理論を持っているが、誤った信念の質問への回答で現実を抑制できないためにこの能力を示すことができないと主張されています（Russell et al. 1991）。Bowler (1992)は、アスペルガー症候群（自閉症の軽度の形態）からの証拠に基づいて、適用欠陥を特定の認知プロセスの障害に帰しており、例えば、保存された情報へのアクセスの欠陥（Ozonoff et al. 1991）や記憶の欠陥（Bachevalier, 1991）などがあります。これらのような認知プロセスは、心の内容について理論化するために短期記憶に情報を保持するための前提条件です。
自閉症における心の理論欠陥を説明するために使用されたのと同じ議論が、心の理論タスクにおける統合失調症患者の失敗を説明するために使用されています（例：Doody et al. 1998; Corcoran et al. 1995; Frith & Corcoran, 1996）。いくつかの例外を除いて、これらの研究は、様々な統合失調症患者が心の理論タスクで失敗することは、他者の心的状態について推論する能力の欠如によって説明できると主張しています。記憶欠陥も統合失調症患者の心の理論タスクでの失敗に関与していると示唆されていますが、陰性症状（例：感情の平坦化、言語の貧困）を持つ患者にのみ関連があるとされています（例：Corcoran et al. 1995）。しかし、記憶欠陥説は、記憶欠陥が見つかっていない陽性症状の統合失調症（例：妄想症、妄想）患者における心の理論の障害を説明することはできません（Corcoran et al. 1995; Frith & Corcoran, 1996）。Bowler (1992)によると、慢性的な陽性症状の統合失調症患者は、心の理論タスクでの成功によって測定される他者の心についての知識を持っていますが、日常的な文脈での他者との相互作用中にこの知識を適用することに欠陥があると主張されています。
心の理論の障害が概念的欠陥または適用の欠陥であり、心の理論が社会的相互作用と言語使用に不可欠であるならば、陽性症状の統合失調症と自閉症（アスペルガー症候群を含む）の個人の言語と社会的機能障害が異ならないと予想されるでしょう。しかし、私たちはこれらの説明の不十分さについていくつかの議論があると考えています。最初の、そしてもっとも顕著な側面は、これらの障害が異なる社会的および言語的機能障害を示すことです（American Psychiatric Association, 1994）。第二に、陽性症状の統合失調症患者は、自閉症またはアスペルガー症候群の患者と対照的に、最初は遅延なく心の理論を正常に発達させます（例：Frith, 1992, 1994; Corcoran et al. 1995）、つまり、これらの患者は病気の発症（一般的に青年期後半と成人初期）まで心の理論の障害を持ちません（American Psychiatric Association, 1994）。自閉症患者とは異なり、陽性症状の統合失調症患者は、心の表象的理解を決して発達させなかったというよりも、それを失うはずです。そして、アスペルガー症候群の患者とは異なり、陽性症状の統合失調症患者は、決して発達させなかったというよりも、心の理論適用ルールの理解を失うはずです。
しかし、いくつかのタイプの統合失調症の患者が心の内容についての知識を適用するが、不正確または偏った方法でそうするという証拠があります（Bentall, 1995; Abu-Akel, 1999）。例えば、Abu-Akel (1999)が研究した解体型の陽性症状統合失調症患者は、ターン・テイキングや情報の追加リクエストに応答するなどの談話規則によって支配される会話を維持するという点で、他者の心を認識していることを示しましたが、談話の内容は偏っており、言及された出来事は対話者によって回復できませんでした。
私たちは、表象能力の欠如という観点での心の理論障害が、陽性症状の統合失調症には適用されず、これと他のタイプの統合失調症、ならびに他の著名な精神医学的および発達障害（例：自閉症）との重要な区別を見逃していると主張します。以前の研究が概念化の欠陥（表象能力の欠如）またはこれらのスキルの適用（非社会的認知欠陥）のいずれかに焦点を当てていたのに対し、過剰な心の理論の説明により、患者が自分自身および他者の心について何を知っているかに焦点を当てることができます。また、特定の方法（つまり、自己および他者に知識を過剰に帰属する）で心についての情報を使用する傾向を反映する認知的バイアスとして、統合失調症における心の理論機能メカニズムの異常を説明します。
この認知的バイアスは、妄想的統合失調症患者が社会的帰属（Bentall et al. 1991）、社会的判断（LaRusso, 1978）で持つ困難さ、そして妄想を持つ統合失調症患者が提示された証拠から適切な結論を導き出すことの問題（Garety et al. 1991）の根底にあるかもしれません。要約すると、私たちは陽性症状の統合失調症患者が他者の心の概念的理解を持っているという以前の知見に同意します（Bowler, 1992）、しかし、心の理論を適用する能力の欠如に障害を帰するのではなく、私たちの仮説的な過剰な心の理論の概念は、これらの患者が心の理論を適用できるが、それが非典型的であるという可能性を許容します。
さらに、私たちは、受動症状（例：制御の妄想）を持つ統合失調症の場合のように、他者のための心的状態を正確に表象する能力に障害がない場合でも、自己への心的状態の過剰な帰属があるかもしれないと疑っています。Frith & Done (1989)およびFrith & Corcoran (1996)による研究は、受動性を持つ患者は、行動する自分自身の意図について推論する能力に特定の障害を持っているが、他者の心的状態を理解することにはそのような障害がないことを示しています。
過剰な心の理論の概念を提唱することにより、私たちは心的表象の障害を連続体上に再構成することができます。心の理論障害の一つの種類は心的状態の表象的理解がないこと、別の種類は心的状態の表象的理解はあるが、この理解の適用に欠陥がある（つまり、現実バイアスによる）こと、そして第三の種類は心の表象的理解はあるが心的状態を過剰に帰属したり、心的生活について仮説を過剰に生成したりすることと特徴づけられます。これにより、心の理論の古典的なテスト（心的化の有無）は、人々が信念の質問に正確に答えられない理由を区別するには不十分となります。この提案された心の理論障害の連続体を捉えるための方法を定義することは将来の研究の課題です。
結論として、過剰な心の理論の概念は、心の理論障害が関与している障害を区別する上で重要な意味を持つかもしれません。特に、過剰な心の理論は、自閉症の個人、陽性症状の統合失調症の個人、およびその他の統合失調症（例：陰性症状の統合失調症）の個人を区別する上で有用な概念的構成物となりうます。さらに、提案された過剰な心の理論の説明の下では、自閉症は幼児期を超えて現実バイアスを保持することとして説明でき、一方、小児期の統合失調症は幼児期を超えて過剰な心の理論を保持することとして最もよく説明できます。最後に、認知的能力に関する適切な理論は反証可能であるだけでなく、観察された現象の全範囲（つまり、心的化の欠如、存在、過剰）を説明しなければならないというのが私たちの理解です。私たちは、過剰な心の理論の概念が、心の表象的理解の領域においてこの現象の範囲を完成させるための追加的な要素を提供すると主張します。
参考文献 [原文に記載されている参考文献リスト]
Abu-Akel, A. (1999). Impaired theory of mind in schizophrenia. Pragmatics and Cognition 7, 247–282.American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn. American Psychiatric Association: Washington, DC.Bachevalier, J. (1991). An animal model for childhood autism: memory loss and socioemotional disturbances following neonatal damage to the limbic system in monkeys. In Tamminga, C. A., Schulz, S. C. (Eds.), Advances in Neuropsychiatry and Psychopharmacology (Vol 1). Raven Press, NY, pp. 129–140.Baron-Cohen, S. (1989). Are autistic children ‘behaviorists’? An examination of their mental-physical and appearance-reality distinctions. Journal of Autism and Developmental Disorders 19, 579–600.Baron-Cohen, S. (1991). The development of theory of mind in autism: deviance or delay? Psychiatric Clinics of North America 14, 33–51.Baron-Cohen, S. & Ring, H. (1994). A model of the mind reading: neuropsychological and neurobiological perspectives. In Origins of Understanding Mind (ed. P. Mitchell and C. Lewis), pp. 183–207. Erlbaum: New Jersey.Bentall, R. P. (1995). Brains, biases, deficits and disorders. British Journal of Psychiatry 167, 153–155.Bentall, R. P., Kaney, S. & Dewey, M. E. (1991). Paranoia and social reasoning: an attribution theory analysis. British Journal of Clinical Psychology 30, 13–23.Bishop, D. M. V. (1993). Annotation: autism, executive functions and theory of mind: a neuropsychological perspective. Journal of Child Psychology and Psychiatry 34, 279–293.Bowler, D. M. (1992). ‘Theory of mind’ in Asperger’s syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry 33, 877–893.Corcoran, R., Cahill, C. & Frith, C. D. (1997). The appreciation of visual jokes in people with schizophrenia: a study of ‘mentalizing’ ability. Schizophrenia Research 24, 319–327.Corcoran, R., Mercer, G. & Frith, C. D. (1995). Schizophrenia, symptomatology and social inference: Investigating ‘theory of mind’ in people with schizophrenia. Schizophrenia Research 17, 5–13.Doody, G. A., Gotz, M., Johnstone, E. C., Frith, C. D. & Cunningham Owens, D. G. (1998). Theory of mind and psychoses. Psychological Medicine 28, 397–405.Frith, U. (1989). Autism: Explaining the Enigma. Blackwell: Oxford.Frith, C. D. (1992). The Cognitive Neuropsychology of Schizophrenia. Erlbaum: Hove.Frith, C. D. (1994). Theory of mind in schizophrenia. In The Neuropsychology of Schizophrenia (ed. A. S. David and J. C. Cutting), pp. 147–161. Erlbaum: Hove.Frith, C. D. & Corcoran, R. (1996). Exploring ‘theory of mind’ in people with schizophrenia. Psychological Medicine 26, 521–530.Frith, C. D. & Done, D. J. (1989). Experiences of alien control in schizophrenia reflect a disorder in the central monitoring of action. Psychological Medicine 19, 359–363.Garety, P., Hemsley, D. & Wesseley, S. (1991). Reasoning in deluded schizophrenic and paranoid patients. Journal of Nervous and Mental Disease 179, 194–201.https://www.cambridge.org/core/product/6CBB7DCCDA9B5A4574380EB526F8E5B6 Downloaded from https://www.cambridge.org/core. University of Lausanne, on 09 May 2018 at 13:14:52, subject to the Cambridge Core terms of use
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1. 主題
- 精神医学的・発達障害における「心の理論（ToM）」障害は、一様ではない。
- 特に、**統合失調症（陽性症状）では、単なる心の理論の欠如ではなく、「過剰な心の理論（hyper-ToM）」**が見られる。
2. 主なポイント
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 従来の考え方 | 心の理論障害は、自己・他者の心を表象できない（例：自閉症）。 |
| Abu-Akelの提案 | 統合失調症（陽性症状）では、 「心がある」ことを過剰に推測しすぎる（hyper-ToM）。 |
| メカニズム仮説 | – 無制限な仮説生成 – 正しい仮説を選べない |
| 過剰な帰属の例 | 他人が自分のポケットの中身を知っていると信じる、など。 |
| 障害のタイプ比較 | ・自閉症：表象能力の欠如（心そのものが理解できない） ・統合失調症（陽性症状）：表象はあるが、誤った推論（バイアス） |
| 臨床的な違い | – 社会的・言語的障害のパターンが異なる。 – 統合失調症ではToMは一度発達してから障害される。 |
| 認知バイアス仮説 | 統合失調症では、心についての知識を持っているが、 それを偏った形で使ってしまう。 |
臨床場面でどう役立つか
1. 誤解を防ぐ
- 「心の理論ができない」だけだと思うと、統合失調症の患者さんに無力感や無理解を押しつけてしまう。
- 実際は、「心を過剰に読む」ために混乱していると理解すると、対応が変わる。
▶️ 対応例：「何もわかってない」とみなさず、過剰な推測を整理する支援を考える。
2. 症状理解の質が上がる
- 妄想（被害妄想、関係妄想など）は、「hyper-ToM」から説明できる。
- 他者の意図を過剰に、しかも歪んで解釈していると考えると、妄想内容がより自然に理解できる。
▶️ 対応例：妄想内容に直接反論しないで、推論のプロセスに焦点を当てるカウンセリングができる。
3. リハビリテーション（社会技能訓練）に役立つ
- ただ「心を読む練習」をさせるだけでは逆効果になるかもしれない。
- 「推測の抑制」や「仮説の検証」を学ぶ訓練が重要。
▶️ 対応例：「まず落ち着いて観察する」「すぐに意図を決めつけない」トレーニングを取り入れる。
4. 家族支援や教育にも応用できる
- 家族にも、「患者さんは心を理解できない」のではなく、「心を誤って過剰に読みすぎる」ことがあると説明できる。
▶️ 対応例：
「本人なりに一生懸命考えているけど、行きすぎて苦しんでいるんです」と伝えると、家族の共感が得られやすい。
💬 まとめ一言
統合失調症の陽性症状では、心を読みすぎるあまり混乱していると考えると、
患者さんをもっと適切に支援できる！
【議論の前提】
🧠「心の理論」とは何か？
- **心の理論（Theory of Mind, ToM）とは、
👉「他者には自分とは異なる心（意図・感情・信念・知識）**がある」と理解し、推測する能力。 - これがあるから、人間同士は
- 「この人はこう思っているのかな？」
- 「あの表情は怒っているのかな？」 と、自然に相手の内面を推測しながら行動できる。
🧠「心の理論の欠如」とは何か？
- 「心の理論が欠如している」とは、
👉他人に心があること、または心は自分と違うことをうまく理解できない状態。 - その結果、こういう問題が起こる：
- 他者の意図や感情を読み取れない
- 冗談や比喩がわからない
- 社会的なズレ（場違いな言動）
- 意図の誤解や、対人トラブル
🧠 心の理論の欠如により何が観察されるか？
観察される典型的な現象：
- 表面的な言動だけを受け取り、背後の意図を読まない
- 他人の視点に立った発言や行動ができない
- コミュニケーションのぎこちなさ（会話がかみ合わない）
- 不適切な対人反応（例：他人の怒りや悲しみに無関心）
🧠 自閉症と統合失調症ではどう違うか？
| 項目 | 自閉症スペクトラム | 統合失調症 |
|---|---|---|
| 心の理論の問題 | 一貫して欠如・遅れがみられる | 発症後に障害が出ることが多い |
| 原因のニュアンス | もともと心を読む能力の発達が不十分 | 心を過剰に、かつ歪んで読む（hyper-ToM） |
| 現れる症状 | 社会的ぎこちなさ、対人関係の苦手さ | 妄想（被害妄想、関係妄想など） |
| 心の理論の方向性 | 過小（うまく読めない） | 過剰かつ歪み（読みすぎて誤解） |
🧠 つまり、ポイントをまとめると
- 自閉症では、心の理論がもともと未発達・不十分 → 相手の意図にうまく気づけない
- 統合失調症では、心の理論が過剰かつ歪む → 相手の意図を悪意的に誤解する
👉 両方に**「心の理論に関する問題」**はあるが、
👉 質（under-reading と over-reading）が全然違う！
🔥 最後に一言まとめ
自閉症では「心をうまく読めない」問題、
統合失調症では「心を読みすぎて、しかも間違って読む」問題、
この違いを踏まえると、臨床対応も大きく変わる！
【hyper-ToM（過剰な心の理論）とは？】
🧠 定義
- **hyper-ToM（ハイパー・トゥーム）**とは、
- 他人の心を読みすぎる、
- しかも現実とはずれた読み方をしてしまうこと。
👉 簡単に言うと
「相手の意図や感情を、実際以上に複雑・悪意的に解釈してしまう」状態。
🧠 どんなふうに現れるか？（特徴）
- 相手のささいな言動にも「深い意味」があると感じる。
- ちょっとした視線、仕草、言葉を
- 「馬鹿にされた」
- 「悪口を言われた」 などと被害的に解釈する。
- 実際には存在しない意図や陰謀を推測してしまう。
🧠 典型的な例
| 状況 | hyper-ToM的な反応 |
|---|---|
| 相手がたまたまこちらを見た | 「自分を監視している！」 |
| 隣の人たちが笑った | 「自分の悪口を言っている！」 |
| 知らない人が道を曲がった | 「自分を尾行している！」 |
→ 本来、特に意味のない行動なのに、
→ 「悪意のある意図」が込められていると強く信じてしまう。
🧠 どんな病態でみられるか？
- 特に統合失調症の
- 妄想形成（被害妄想、関係妄想など） に深く関係していると考えられています。
また、統合失調症だけでなく、
- 一部の双極性障害（躁状態時）
- パーソナリティ障害（例：境界性パーソナリティ障害） でも似た傾向がみられることがあります。
🎯 最後にまとめ
hyper-ToMとは、
「相手の心を過剰に推測しすぎて、現実とはズレた悪意や意図を読み取ってしまうこと」。
👉 だから、臨床では**「被害妄想」や「対人不安」**の理解にとても重要な概念です。
ここで議論されているのは、「心の理論」である。つまり、「他人の心を推測する能力」についてである。「他人の心を推測する能力」が欠損しているのが、自閉症らしいという推定については、まあ、納得できる。一方、統合失調症の場合の被害妄想の成り立ちが、「他人の心を推測する能力」の欠損によって生じるのかについては、すぐに結論は出せない。
一般に、統合失調症の病像理解は、統一的な見解は難しいが、「自我障害」（たとえば自我の能動性の障害）などを考える人もいるし、ここで述べられているような、「心の理論」の問題を考える人もいる。
統合失調症の症状が、「他者の心理の推定」欠如によるものとして、純粋に、欠如の症状を呈するものと、欠如を補うために、何かを付け加えた結果の症状を想定することができる。そのあたりの考察が必要である。
著者の言う、「過剰な心の理論」が成立しているとして、それも、複数の可能性を考えることができる。
代表的なものを挙げると、ひとつは、的外れな心の理論ばかりを形成するもの。心の理論は、正確な推測であったはじめて、社会生活に効力があるのであって、的外れな推論は社会生活を損なう。成長の途中で、たくさんの的外れな推論の中から、役に立つ推論を確認して拾い集め、役に立つのだから、他人はこのように思っているのだろうと推定する。
もう一つ挙げると、心の理論が欠如しているので、無理に推定する、すると、自分が基準となって、自分と同じように考えると推定したりする。
つまり、他人の心を推定するに際して、試行錯誤の末に、現実と照合して、選択し、次の推定に生かすのが通常である。異常な状態としては、推定そのものが消失している状態と、推定は発生するが、かなり的外れな場合がある。
推定が消失しているとき、「他人の心を推定する」こととは別のプロセスが働くかもしれない。「心の理論」と似てはいるが、別のプロセスであり、外部から見ると、この、「心の理論の消失+別のプロセス」が、「過剰な心のプロセス」と観察されているかもしれない。それは区別する必要がある。
そうではなくて、「心の理論」のプロセスを考えた時の、発案→照合→選択のプロセスの、照合→選択のプロセスが減弱していて、過剰な発案ばかり目立つ、そのような状態が、「過剰な心の理論」と言えるかもしれない。
ここで言う、他者の心の状態を推定するに際しての、「多様な発案」は異常なことではない。ただそれを、現実と照合して、訂正したり、捨てたりすることができず、結局学習していけないことが問題である。
