スキーマ療法第1章スキーマ療法モデルの概要

パートI スキーマ療法

スキーマ療法モデルの概要

第1章

中核的感情ニーズからスキーマ、
コーピングスタイル、およびスキーマモードへ

スキーマ療法の概念モデル

はじめに

本章では、スキーマ療法の発展の歴史の簡単な概要と、精神病理および心理的健康の発達に関するそのモデルの概要を提示します。本章では、スキーマ療法の主要な理論的構成概念である、中核的感情ニーズ、早期不適応スキーマ（EMS）、コーピングスタイル、スキーマモードを紹介し、ニーズの剥奪がどのようにしてEMSを生じさせるか、コーピングスタイルがEMSとどのように相互作用してスキーマモードを生み出すか、そしてこれらの概念がどのように精神病理を生み出すかを説明します。

基本的なスキーマ療法モデル

スキーマ療法の核心：中核的感情ニーズ
スキーマ療法は、その実践において中核的感情ニーズの概念が非常に中心的なものであるため、ニーズ療法と名付けられてもおかしくなかったと言えるかもしれません。スキーマ療法は、主要な認知療法家たちが定着した「中核的信念」[1]を修正しようとする試みとして始まりましたが、過去30年間にわたり、中核的感情ニーズの充足を中心的な教義とする療法へと進化してきました。
スキーマ療法の発展における中心的な推進力となったのは、ジェフ・ヤングと同僚たちが伝統的な認知療法に取り組む中で、多くのクライアントで印象的な成果が見られたにもかかわらず、かなりの割合（最大50%）が有意または持続的な利益を得ていなかったという観察でした[2]。これらのケースのほとんどは、小児期の経験やそれに関連する否定的またはトラウマ的な記憶に明確な関連性を持つ症状を示しているように見えました。当時、臨床観察に基づき、このセラピストのグループは、これらの「スキーマパターン」が、明確な発達上の先行要因を持つ長期的な「人格的」な問題を反映しているのではないかと疑っていました。
心理的ニーズに関する急成長する発達文献[4, 5, 6]と臨床観察にヒントを得て、ヤングと同僚たちは発達期に現れる5つの中核的感情ニーズを記述しました。これらのニーズがどの程度満たされたか、あるいは満たされなかったかを理解することは、慢性的なメンタルヘルスの問題を理解する上で極めて重要です[2]。

他者との安全な愛着（安全性、安定性、養育、受容を含む）。
自律性、有能感、アイデンティティ感覚。
妥当なニーズや感情を表現する自由。
自発性と遊び。
現実的な限界と自己統制。

ヤングと同僚たちの治療モデルの核心は、小児期におけるニーズの充足が健康なスキーマと関連する機能的な情緒的・行動的パターンの発達につながる一方で、早期のニーズ不満が直接的にEMSと関連する否定的な行動パターンおよび不適応なコーピングの発達につながるというものです。早期の小児期発達への重点と、EMSを生み出す上での満たされない中核的感情ニーズの明確な因果的役割は、スキーマ療法を当時の主流であった認知療法の理論と区別するものでした。特に重要なタイプの早期の生活経験は、以下の1つ以上であると考えられました：（a）ニーズの有害な不満、（b）明白なトラウマや被害への曝露、（c）境界や限界の欠如（「良いことのやりすぎ」）、（d）他の重要な人々との選択的な内在化または同一化[2]。

スキーマ療法における愛着理論の影響

1960年代に始まった愛着理論[3]は、すぐに現場のセラピストたちの心をとらえました。クライアントの早期の愛着パターンと現在の問題との間の類似性は明白に見えました。しかし、この強力な新しい理論の実用的な応用は欠けていました。ヤングは、彼の発展途上のスキーマ療法モデルにとってこの理論の重要性をすぐに認識し、安全な愛着を中核的感情ニーズとして統合しました。ヤングは、発達中の子どもにとって最も重要なニーズは、安全で、安定し、養育的で、肯定的な愛着のニーズであると認識しました。ヤングにとって、他者への愛着は好みではなく、健康な発達と幸福に不可欠な中核的感情ニーズでした。このニーズが発達中に妨げられる程度に応じて、EMSが生じます。先に述べたように、子どもには様々なニーズがありますが、ヤングによれば、愛着のニーズが最も重要であり、他のニーズが満たされるための土台を築きます。愛着のニーズとその「断絶と拒絶」領域の一連のスキーマとの関係は、スキーマ療法の介入、特に限定された再養育法の介入における主要な焦点です（詳細は第6章：スキーマの癒しのための介入戦略1：限定された再養育法を参照）。元の18のEMSのセットは、元の領域別に整理され、中核的信念の観点から記述されたものが表1.1に示されています。

表1.1 スキーマ領域と対応する早期不適応スキーマ*

断絶と拒絶の領域

見捨てられ／不安定 (AB): 重要な他者が支援、つながり、力、または保護を提供してくれないだろうという予測。
不信／虐待 (MA): 他者が自分を傷つけ、虐待し、辱め、嘘をつき、だまし、盗み、または操作するだろうという予測。
情緒的剥奪 (ED): 他者から十分な情緒的支援を受けられない、または理解されないだろうという予測。剥奪の3つの主要なサブタイプには以下が含まれる：

(a) 養育の剥奪：注意、愛情、温かさ、および交友の欠如 – 「誰も気にかけてくれない…」

(b) 共感の剥奪：理解と調和の欠如 – 「誰も本当に私を分かってくれない…」

欠陥／恥 (DS): 自分は欠陥があり、愛される価値がなく、悪く、望まれず、劣っており、不十分で、かつ／または恥ずかしいという信念。
社会的孤立／疎外 (SI): 自分は社会的に孤立しており、他者とは異なり、どのグループやコミュニティにも属していないという信念。

自律性とパフォーマンスの障害の領域

依存／無能 (DI): 自分は無力で、他者からの多大な助けなしには日常の責任に対処できないという信念であり、自律性と自己信頼の欠如につながる。
危害や病気への脆弱性 (VH): 大惨事が差し迫っており、それを防ぐことができないだろうという予測。
巻き込まれ／未発達な自己 (EM): 1人以上の重要な他者と過度に情緒的に関わる傾向があり、その結果、社会的発達、内的指向、および個性化が損なわれる。
失敗 (FA): 自分は達成の分野で失敗した、または失敗するだろうという信念、そして自分は無能で、愚かで、不器用で、才能がないなどという信念。

限界の障害の領域

特権意識／尊大さ (ET): 自分は他者より優れており、特別な扱いを受けるべきであり、他者と同じルールに従う必要はないという信念。
不十分な自己統制／自己鍛錬 (IS): 衝動や感情を適切に抑制できないこと。目標を達成するために不満や退屈に耐えることが困難であること。

他者指向の領域

服従 (SB): 怒り、報復、または見捨てられることを避けるために、他者にコントロールを明け渡し、自身の感情やニーズを抑制すること。
自己犠牲 (SS): 他者の感情的な痛みや苦しみに対する過敏性、そして自分の犠牲のもとに彼らのニーズや感情に対する責任を引き受ける傾向。
承認希求／注目希求 (AS): 他者からの承認、注目、または注意を得ることに過度に重点を置き、その結果、真の自己感覚が未発達になる。しばしば地位、達成、および／または金銭への過度の強調を伴う。

過剰警戒と抑制の領域

否定性／悲観主義 (NP): 物事がうまくいかない、または間違いを犯すことへの誇張された予測であり、過度の心配につながる。人生の否定的な側面に焦点を当て、肯定的な側面を最小化する。
情動抑制 (EI): 不承認、嘲笑、またはコントロールを失うことを防ぐために、自発的な行動、感情（特に怒り）、またはコミュニケーションを抑制すること。
非現実的な基準／過度の批判性 (US): 自分のすることは何であれ十分ではないという信念、通常は批判を防ぐために非常に高いパフォーマンス基準を満たすよう努力しなければならないという信念、および／または健康と幸福を犠牲にして地位、権力に過度に重点を置くこと。
懲罰 (PU): 人々（自分自身と他者）は、間違いを犯したり、自分の内面化された期待や基準を満たさなかったりした場合、厳しく罰せられるべきだという信念。

Young, Klosko, & Weishaar (2003) より改作

ヤングのスキーマ概念

ピアジェ[7]などの著者によるスキーマの初期の概念を拡張し、ヤングと同僚たち[2]はスキーマを正常で中心的な人間の現象、すなわち人間が自らの経験と世界を解釈し、意味づけすることを可能にする組織化原理として概念化しました。子どもたちが世界を航海し解釈するにつれて、彼らは一般的に機能的なスクリプト、すなわちスキーマを発達させます。これは状況の要求に応じて活性化される世界の表象です。多くのスキーマはありふれたものであり、過去の経験に基づいて、何を期待すべきか（期待）、または自分の環境で機能しているであろうルールの種類を表します。認知心理学の広範な分野では、スキーマは肯定的または否定的、適応的または不適応的であり得、小児期またはそれ以降に形成され得ます。ヤングのEMSは、小児期または青年期に発達する傾向があり、様々な形態の精神病理の発達に中心的に関与する問題のあるスキーマの中核的なセットを指します。ヤングと同僚たち[2]にとって、EMSは次のように定義できます：

· 広範で浸透的なテーマまたはパターン

· 記憶、感情、認知、および身体感覚から構成される

· 自己および他者との関係に関する

· 小児期または青年期に発達する

· 生涯を通じて精緻化され、そして

· 著しい程度に機能不全である。

EMSは、発達の初期に始まり、生涯を通じて繰り返され、精緻化される自己敗北的な情動と認知のパターンを表します。それらは、スキーマのテーマに関連する現在の状況や環境によって引き起こされます。
この定義の鍵は、認知的コンテンツ（例：中核的信念、否定的な自動思考）だけでなく、EMS活性化の4つの構成要素すべての相互作用に重点を置いている点です：（1）認知的コンテンツ、（2）記憶／イメージ – スキーマが引き起こされると否定的な記憶やイメージがより顕著になる、（3）感情、および（4）身体感覚。ヤングと同僚たちの定義は、スキーマを理解し癒すためのいかなるアプローチにおいても、イメージベースの、情動的な、そして身体的なプロセスの重要性を強調しています。ヤング[2]は、EMSは通常、発達期における家族や小児期の環境の全体的な雰囲気を適応的かつ正確に表しているが、その家族の文脈の外でのその後の経験を偏らせる可能性があると主張しています。小児期には比較的正確でおそらく適応的であったEMSが、後の成人期には不適応になることがあります。ヤングと同僚たちのEMSの見解では、不適応なコーピング行動はEMS自体の一部ではなく、EMSに対処する方法であることは注目に値します。これらのコーピング行動は、スキーマ自体の直接的な構成要素を表すのではなく、「スキーマ駆動型」であると言われています。

3つの広範な不適応コーピングスタイル

ヤングは、EMSが3つの広範なコーピングスタイルを通じて永続すると主張しました。それぞれがEMSに対する異なるタイプの適応を表し、EMSの活性化に関わる感情からの主観的な安堵感を提供する機能を果たします。コーピング行動は通常、EMS駆動の期待を反証するであろう情報へのアクセスを妨げ、中核的感情ニーズの充足からの長期的な断絶を維持します。これがコーピングスタイルがスキーマを強化し維持する方法（スキーマの永続化）です。3つの主要なコーピングスタイルは次のとおりです：

スキーマ回避（逃避）：スキーマ回避とは、EMSの完全な活性化を避けたり逃れたりすることによって対処することを指します。一般的な例には、EMSを引き起こす可能性のある人々、場所、活動、または状況からの明白な回避または逃避、および薬物使用やその他の強迫的行動、自傷行為、情動的離人などの嫌悪的な情動的覚醒を鈍らせる行動が含まれます。

スキーマ過剰補償（闘争）：スキーマ過剰補補償とは、人がスキーマ活性化の脅威に対して、EMSの中核的なメッセージに何らかの形で「反撃」することによって反応することを指します。これは、EMSの反対が真実であるかのように考え、行動し、感じることです。最近の著者は、このコーピングスタイルをスキーマ反転と改名しました[6]。例えば、欠陥／恥のEMSを持つ人は、尊大さを示し、他人より優れているかのように振る舞う（つまり、価値が低いと感じることの反対）ことで過剰補償するかもしれません。

スキーマ降伏（凍りつき）：スキーマ降伏とは、EMSへの諦め、つまりその中核的なメッセージを受け入れ、それが真実であるかのように行動することです[8]。例えば、見捨てられ／不安定のEMSを持つ人は、安全でも安定してもいない関係を求めたり、それにコミットしたりすることで降伏するかもしれません（つまり、どのパートナーも一貫して献身的な情緒的・物理的可用性を提供してくれることはないだろうと信じる）。そのようなクライアントは、「それ以上のものを期待すべきではない」と信じているかもしれません。あるいは、客観的な証拠がないにもかかわらず、「パートナーは遅かれ早かれ自分を見捨てるだろう」という「スキーマを信じている」ために、潜在的に健全な関係において常に再保証を求めたり、パートナーをチェックしたりすることで降伏するかもしれません。

スキーマモードモデル

これまで、私たちはスキーマ療法の最初の反復、すなわち基本的なスキーマ療法モデルとして知られるようになったものを説明してきました。基本的なスキーマ療法モデルによる治療は、EMSの変更に焦点を当てることを強調します。しかし、パーソナリティ障害や深刻で慢性的なメンタルヘルスの問題を含む最も複雑なケースにスキーマ療法を適用する中で、ヤングは、これらのクライアント、特に境界性パーソナリティ障害（BPD）を持つクライアントに共通の特徴である自己の多重性の問題を説明するために、モデルを修正し拡張する必要性を認識しました[2]。BPDクライアントは、しばしば急速に変化する気分状態の質を持つ、様々な、しばしば解離した「部分」として現れました。BPDは、基本モデルによって導かれる概念化と治療に挑戦しました。それに応えて、ヤングと同僚たち[2]は、スキーマモードを中心的な組織化構成概念とする再定式化されたモデル、すなわちスキーマモードモデルとして知られるようになったものを提案しました。この「モードモデル」はスキーマ療法の主流の形態となり、臨床試験においてスキーマ療法の利用可能な経験的支持のほとんどすべてを獲得したスキーマ療法のバージョンです（第2章：スキーマ療法の研究的支援を参照）。
スキーマモードは、ヤングと同僚たち[2]によって「個人にとって現在活性化している、適応的または不適応的なスキーマまたはスキーマ操作」と定義されています（p. 37）。モードは、ある時点で活性化している個人のEMSと彼らのコーピング反応との間の相互作用の状態的な現れです。パーソナリティは、潜在的に別々の情動的、認知的、行動的、および動機づけ的な質を持つ、明確な「部分」のグループとして概念化されます。ヤング[2]は当初、4つのクラスのモードを提示しました：子どもモード、親（批判者）モード、コーピングモード、そして健康な成人モード。その後の研究と理論的発展により、モードモデルはより広範な精神病理をよりよく説明するために拡張されました[9, 10, 11, 12]。最新のモードリストを表1.2に示します。モードモデルを使用したスキーマ療法の評価と事例の定式化への私たちのアプローチは、それぞれ第3章：スキーマ療法の評価、および第4章：スキーマ療法における事例の定式化とモードマッピングで説明されています。

表1.2 スキーマモード

子どもモード

傷つきやすい子ども (VCM): 傷つきやすい子どもモードはEMSの「貯蔵庫」であり、そこでは個人はEMSの活性化と満たされない感情的ニーズに関連する感情を感じるが、健康な成人の視点（例えば、一時的な感情状態を超越する安定した自己感覚、対処能力への自信）はない。典型的な感情には、孤独、途方に暮れる、怯える、錯乱する、悲しい、不安、傷つく、恥ずかしい、罪悪感を感じるなどが含まれる。傷つきやすい子どもモードの中核的な感情の「風味」は、特定の根底にあるEMSによって異なる。例えば、情緒的剥奪EMSを持つ人はおそらく「孤独な子どもモード」を持ち、見捨てられ／不安定スキーマを持つ人はおそらく「見捨てられた子どもモード」を持ち、依存／無能EMSは「依存的な子どもモード」として現れ、不信／虐待EMSは「虐待された子どもモード」として現れる。
図解1.1 「傷つきやすい（孤独な）子どもモード」
怒れる子ども (ACM): 怒れる子どもモードは、傷つきやすい子どもの中核的な感情的または物理的ニーズが十分に満たされていないために、強い怒り、激怒、不満、焦り、または憤りを感じることを伴う。怒りは交互に抑制され、その後、制御不能な発散のような不適切な方法で、自分自身や他者への結果を考慮せずに表現される。その人はまた、特権的または甘やかされた態度で行動し、他者のニーズや感情を考慮せずに、自分のニーズを即座に完璧に満たすことを他者に期待することがある。
激怒した子ども (ECM): 激怒した子どもモードは、極端な怒りと憤りの感情を経験し、他者や物体に対する破壊的な行為につながる。他者は攻撃者と見なされ、怒りは直接的または間接的に彼らを絶滅させることを目的とする。その人は叫び、怒鳴り、他者に対して制御不能な方法で行動することがある。その口調は、激怒してコントロールを失った子どものものである。
衝動的な子ども (ICM): 衝動的な子どもモードは、衝動、欲求、渇望、および欲求に、自分自身や他者への中長期的影響を考慮せずに、衝動的で制御不能な方法でその場で反応する。その人は強力な欲望に抵抗し、満足を遅らせるのに苦労する。彼らは自己中心的に見えることがある。
しつけられていない子ども (UCM): しつけられていない子どもモードは、責任を取り、日常的なタスクを完了するのに苦労する。その人は、長期的な目標を達成するために必要な退屈や不快感に耐えることが困難である。
幸せな子ども (HCM): 幸せな子どもモードの人は、中核的なニーズが満たされているため、満足し、自発的で、希望に満ち、穏やかで、具体化されている。その人は、価値があり、大切にされ、理解され、有能で、効果的で、エネルギッシュで、意欲的で、遊び心があり、自信があり、保護され、安全だと感じる。その人は柔軟で、自分のニーズを妥協することなく状況の要件に適応できる。彼らは感情的かつ喜んで他者や自然とつながっている。

コーピングモード

降伏コーピングモード（諦め）

従順な降伏者 (CSM): 従順な降伏者モードでは、その人は従順で、受動的で、服従的で、人を喜ばせ、過度に協調的であり、対立や批判を避けるため、および／または受容や養育を得るために他者にコントロールを委ねる。その人は他者のニーズを優先するために自分のニーズを無視する。彼らは関係を選択したり、「下位」の立場で振る舞うことによって「踏みつけられた」立場を維持する。
* 無力な降伏者 (HSM): 無力な降伏者モードでは、その人は無力で、無力で、依存的で、効果がなく、受動的で、または行き詰まっていると感じる。彼らは他者を理想化し、彼らを強く、有能で、潜在的な救助者であり、自分の困難を解決できると認識する。彼らは苦闘やニーズについて「話す」かもしれないが、脆弱性への真のつながりは欠けている。無力な降伏者モードの人は、ケアに値し、ふさわしい存在であるためには、無力さ、身体的脆弱性、または虚弱さといった観察可能な表示を通じて自分のニーズを示さなければならないというメッセージを内面化しているかもしれない。無力な降伏者モードは、拒絶、見捨てられ、または屈辱の恐怖によって圧倒され、無力で、麻痺したと感じるような小児期の経験からの「学習性無力感」と関連しているかもしれない。
* 自己憐憫の犠牲者 (SPVM): 自己憐憫の犠牲者モードでは、その人は自分自身を犠牲者と見なす。彼らは世界を不公平だと認識し、自分が特別に標的にされ、迫害されていると感じる。他者は力を持っていると認識される一方で、自分自身は無力である。したがって、彼らは変化に対する責任を取ることを拒否する。

回避コーピングモード

離人した保護者 (DPM): 離人した保護者モードの人は、鈍麻、離人、ぼーっとすること、過度の睡眠、解離、または身体化を通じてスキーマ活性化に伴う感情的苦痛から逃れる。彼らは空虚感、退屈感、または離人症を経験することがある。彼らは明らかに「正常」または「自動操縦」の方法で日常生活に対処し続けるが、他者から感情的に距離を置いたままである。
離人した自己鎮静者 (DSS): 離人した自己鎮静者モードでは、その人は自己鎮静、自己刺激、または感情からの注意をそらすために設計された孤独な活動を通じて、圧倒的な感情から逃れる。コーピング行動は、しばしば中毒性または強迫性の質を持つ。自己刺激には、薬物乱用、乱交、ギャンブル、ワーカホリック、エクストリームスポーツ、オンラインゲーム、過食、アルコール依存症、オンラインショッピング、過度のテレビ視聴、または空想が含まれることがある。
回避的な保護者 (AvPM): 回避的な保護者モードの人は、脆弱な感情を引き起こす可能性のあるあらゆる明白な状況（人、場所、会話、活動）を避けることによって、EMSを活性化させるリスクを防ごうとする。
怒れる保護者 (APM): 怒れる保護者モードは、自分の根底にある脆弱性が暴露された場合、他者が自分を脅したり、辱めたり、恥をかかせたりするだろうと予想するため、怒りに満ちた敵意の壁を介して自己を保護する。怒りは受動的だが戦略的であり、他者が自分を傷つけたり、拒絶したり、支配したりする機会がないようにすることを目的としている。

過剰補償（反転）モード

承認／注目希求者 (ASM): 承認／注目希求者モードでは、その人は根底にある孤独感や「見られていない」という感覚を克服するために、これ見よがしで、派手で、または芝居がかった行動を通じて他者に感銘を与えようとする。
自己称賛者 (SAM): 自己称賛者モードの人は、尊大で、特権的で、虐待的で、または競争的な態度で振る舞うことによって、より大きな地位、賞賛、権力、および支配を求める。彼らは関係において「優位」な立場を確立するために他者を軽視し、見下す。自己称賛者モードの人は、他者が自分の地位に貢献したり、何らかの形で自分を賛美する限りにおいてのみ他者を評価する。その人は自分自身が他者より優れていると信じ、そのように扱われることを期待する。その人は他者への配慮や共感なしに自己陶酔的に振る舞い、自慢、自己宣伝、または謙虚を装った自慢を通じて自分の地位を高める。
過剰統制者モード: 過剰統制者モードの一つの人は、反芻、過剰分析、儀式的行動、過剰な計画、または強迫性を通じてコントロール感を得ようとする。その人は、根底にある無力感、無力感、または失敗感を克服し、達成感や価値感を得るために、生産性と時間効率に強い焦点を当てるかもしれない。過剰統制者モードの人は、細部への過剰な注意と規則への厳格な固執を通じて、不確実性、予測不可能性、および潜在的な危害への脆弱性を減らそうとする。いくつかのサブタイプがある：

a. 完璧主義の過剰統制者 (POCM): 批判、失望、失敗の可能性を最小限に抑えるために、物事を「正しく」行うことと間違いを避けることに焦点を当てる。

b. 疑い深い過剰統制者 (SOCM): 他者の動機に対して過剰に警戒し、用心深く、疑い深い。その人は、認識された脅威や迫害行動から身を守るために他者をコントロールすることがある。

c. 過剰分析の過剰統制者 (OACM): 現在の瞬間の文脈的および感情的な質に注意を払うことを犠牲にして、過去および／または未来志向の素材（例えば、反芻、心配、または強迫的思考）の言語・言語的処理が優勢であることを特徴とする。

d. * 叱責する過剰統制者 (SOCM): 非難、批判、叱責、および／または威圧的な態度で他者を支配することによって他者をコントロールしようとする。

e. * 鞭打つ過剰統制者 (FOCM): コントロールの幻想を回復する目的で、自分自身を罰し、非難することによって、攻撃や罰の恐怖を過剰補償する。自己処罰や剥奪は、自己改善の試み、なだめること、屈辱や罰を受けるリスクを減らすこと（他者または自身の内的批判者による）、苦痛や痛みに対する予測可能性と知覚されたコントロールを高めること、または未解決の罪悪感や恥を償うこととしても機能する可能性がある。

f. * 不敗／超自律的な過剰統制者 (IOCM): 不敗で、不滅で、強力であると感じる。その人は、完全に無敵であることを求め、自己充足的で他者との感情的なつながりの必要性を否定する態度で行動することにより、感情的なニーズを排除するか、その「上に立つ」ことを目指す。

いじめと攻撃 (BAM): いじめと攻撃モードでは、その人は脅迫や虐待行為（身体的、性的、感情的）を通じて戦略的に他者を威嚇または攻撃する。その人は他者からの攻撃を先取りするために最初に攻撃する。
詐欺と操作 (CMM): 詐欺と操作モードでは、その人は搾取や自身の行動の結果から逃れることを含む、自身の目的を達成するために他者を操作し、だまし、欺き、または犠牲にする。
捕食者 (PM): 捕食者モードの人は、潜在的な脅威、敵、競争相手、または障害物を表す他者を排除するために、冷酷で、計算高く、冷淡な方法で計画し、策略を巡らす。

不適応な内的批判者（親）モード

懲罰的な批判者 (PuCrM): 懲罰的な批判者モードは、小児期および青年期からの、厳しく批判的で罰するような内面化されたメッセージを保存し、再生する。このモードは、脆弱性、ニーズ、および感情は弱さの兆候であり、罰せられるか排除されなければならないという信念を伝える。懲罰的な批判者モードの人は、自己非難、批判、罰、または剥奪の以前の経験の繰り返しの再演を経験することがある。
要求の多い批判者 (DeCrM): 要求の多い批判者モードは、健康、幸福、および幸せよりも達成と高い基準を押し付け、圧力をかけ、優先する内面化された声で構成される。要求の多い批判者モードの人は、最高の基準を達成すること、完璧であること、時間効率が良いこと、謙虚であること、他者のニーズに身を捧げること、そして自己と感情やニーズの表現に対する完全なコントロールを維持することによって、「正しい」振る舞い方に関する白黒はっきりしたメッセージを含む思考を経験する。
罪悪感誘発的な批判者 (GICr): 罪悪感誘発的な批判者モードの人は、生涯を通じて直接的または間接的に受け取った、他者のニーズがより重要または緊急であり、その人はどういうわけか重荷であり、ケアに値しないというメッセージを含む思考を経験する。その人はまた、自分のニーズや感情の表現は利己的で、潜在的に有害であるか、他者への脅威であり、何としても抑制されなければならないというメッセージを内面化しているかもしれない。
健康な成人 (HAM): 健康な成人モードでは、その人は内なる傷つきやすい子どもとそのニーズを認識し、保護し、養育し、自己と他者への思いやりを示す。このモードは柔軟性を示し、自己と他者のニーズの優先順位のバランスをとることを目指し、成人の責任（仕事を維持すること、セルフケア、財政管理、他者の世話）を管理できる。健康な成人は、楽しい大人の活動（知的／文化的／身体的）とコミットメントの維持との間の柔軟なバランスを目指す。このモードは、身体と心を自己の統合された側面として経験し、養育とケアを与え、受け取ることができ、真の自己表現と他者および世界とのつながりから意味を得る。このモードは、活性化されると、自分の自動的なスキーマベースの反応から一歩引いて気づき、自分の長期的なニーズに関して適応的な反応を選択できる。

** 最近の理論的発展[8, 11, 12, 13]に基づき提案された追加のモード

スキーマ療法治療モデル

スキーマ療法モデルは、当初、パーソナリティ障害に対する診断的分類アプローチ（例：DSM5、ICD-11）の代替的な概念化として定式化されました。ヤングと同僚たちは、EMSがパーソナリティ障害の核心にあると主張し、「境界性」や「反社会性」などの診断ラベルによって捉えられる調節不全の行動は、主として中核的なEMSへの反応であるとしました。スキーマ療法は、EMSとそれに関連するコーピングスタイルやモードを標的にすることで、パーソナリティ障害とその特性を成功裏に治療することが示されています。過去20年間で、スキーマ療法モデルは、以前はDSMのI軸障害として知られていたものの慢性で治療抵抗性のケースを含む、より広範な心理的障害にますます適用されています。概要については、第2章：スキーマ療法の研究的支援を参照してください。

変化のメカニズム（スキーマ療法の4つの目的）

スキーマ療法モデルは、スキーマ療法の介入の中心的なてことなる、4つの関連しているが別個の変化のメカニズムを提案しています：

中核的感情ニーズに（再）接続する。スキーマ療法家は、クライアントが中核的感情ニーズの充足の増加を経験するのを助けることを目指します。スキーマ療法に紹介されるほとんどのクライアントは、中核的感情ニーズに注意を払うことから切り離されているか、小児期および青年期にニーズ充足の慢性的な妨害を経験しています。スキーマ療法家は、小児期に十分に満たされず、現在の問題のセットに最も関連しているそれらのニーズに対処することによって、クライアントの感情的発達を「再起動」または再開することを目指します。
スキーマの癒しを支援する。ヤングと同僚たち[2]は、スキーマ療法の最終的な目標はスキーマの癒しであると主張しました。スキーマの癒しは、EMSのすべての側面を弱めることを含みます：否定的な記憶やイメージの侵入性と強度、スキーマの感情的電荷（身体感覚を含む）、および不適応な認知。
不適応なコーピング反応を覆す。不適応なコーピング反応はEMSを維持し、長期的な感情的ニーズの充足を脅かす可能性があるため、これらの行動パターンを特定し、より適応的な行動レパートリーに置き換える必要があります。
健康な成人モードを構築する。スキーマの癒しと不適応なコーピング反応の覆しがパーソナリティ機能の欠陥に対処する一方で、スキーマ療法はまた、「健康な成人モードを構築する」ことによってパーソナリティ機能の肯定的な能力を構築することも目指します[14, 15]。クライアントは、セラピーが終了したときに自分の感情機能をケアするために、強力な健康な成人モードを必要とします。セラピーを通じて、スキーマ療法家は、スキーマの癒しのタスクと並行して健康な成人の発達のバランスを取ります。

4つの広範な介入方法

治療関係の戦略（限定された再養育法）：スキーマ療法で変化が起こる基盤は、強力な限定された再養育法の関係です。限定された再養育法の戦略を使用する際、セラピストは「標準的な」レベルのセラピストのケアと温かさを超えて、セラピー関係の適切な範囲内でクライアントのニーズを直接満たすことを試みます。これらの戦略には、ケア、同調、温かさを提供するだけでなく、共感的な直面化と限界設定も含まれます。これらは第6章：スキーマの癒しのための介入戦略1：限定された再養育法で詳しく議論されています。
認知的技法：クライアントがEMS駆動の信念に融合している程度に応じて、彼らは大きな変化を遂げるのに苦労します。スキーマ療法家は、まずクライアントが自分自身と世界に対する否定的で歪んだスキーマベースの見方に合理的なレベルで挑戦するのを助けます。これは必ずしも持続的な感情的または行動的変化につながるわけではありませんが、そのような変化を可能にするための必要な準備段階であることが多いです。スキーマ療法で適用される認知戦略の深い概要は、第7章：スキーマの癒しのための介入戦略2：認知戦略の焦点です。
体験的技法：ジェフ・ヤングと同僚たち[2]や他の人々[16]は、EMSが感情的および含意的レベルで符号化されており、そのため、純粋に認知的または「冷たい」または論理ベースの戦略だけでは持続的な変化を提供するのに十分ではないと主張しています。スキーマ療法家は、感情的および含意的レベルで直接EMSを癒す修正的な感情体験の機会を提供します。私たちはこれらの「体験的」戦略を第8章：スキーマの癒しのための介入戦略3：体験的技法で詳しく説明します。
行動パターンの打破の技法：おそらくスキーマ変化の最も重要で、場合によっては時間のかかる側面は、クライアントの不適応なコーピング行動のパターンを変えることです。しばしば、大規模な変化を行う前に、先行する技法でかなりの作業が必要とされます。それにもかかわらず、不適応な行動パターンを変え、日常生活でニーズを満たすためのより適応的な手段を学ばなければ、クライアントのスキーマは完全に癒される可能性は低く、再発に対して脆弱なままです。行動パターンの打破の戦略は、第9章：スキーマの癒しのための介入戦略4：行動パターンの打破の技法の焦点です。

6つの柔軟な発達的治療フェーズ

私たちは、スキーマ療法を一連の変化のフェーズとして考えると有用であることを見出しました。ヤングは当初、2つのフェーズを構想しました：（1）評価と教育のフェーズ、および（2）変化のフェーズ。他の著者は、ラポール形成、安全性と絆の構築、およびモード意識の発達に明確な焦点がある期間を含むさらなる段階を提案しています[17]。ここでは、セラピー（およびクライアント）が進行するにつれてセラピストが焦点を当てるかもしれない一連のフェーズについて説明します。一般的に言えば、これらのフェーズは発達課題のセットと見なすことができ、各フェーズはクライアントの成長と治癒能力をサポートし、次のステップにいくらか必要です。これは厳格な一連のステップを意味するものではありません。実際には、セラピーの焦点は、クライアントやその時に直面している特定の問題や課題に応じて、ステップ間を行き来するかもしれません。

アセスメントと教育のフェーズ。このフェーズでは、セラピストはスキーマとモードのアセスメントを行い（第3章：スキーマ療法の評価を参照）、クライアントに彼らの顕著なモードおよび／またはスキーマについて教育し、彼らのライフパターンと現在の提示されている問題への関連付けを開始します。これは、全体的な事例の定式化を伝え、変化のフェーズ（すなわち、ステップ2-6に焦点を当てる）で治療を開始するためのインフォームド・コンセントを得る試みで最高潮に達します。「スキーマモードマップ」を使用した事例の定式化と教育の概要については、第4章：スキーマ療法における事例の定式化とモードマッピングを参照してください。
安全と絆の構築。アセスメントが進み、クライアントが自分の経験をスキーマ療法の観点から見るようになると、スキーマ療法家はクライアントとの絆を築き、強力な限定された再養育法の関係を育むことにも取り組みます。そうすることで、セラピストはまた、クライアントがセラピーにいるのに十分に安全だと感じるのを助ける機会を探し、早期に現れるあらゆるセラピーの問題に対処し、可能であれば、クライアントがセラピーのための余地を作り、変化にコミットするための生活の中での安全性と安定性を見つけるのを助けます。
スキーマ／モードへの気づき。スキーマ療法の初期の目標の1つは、クライアントがスキーマとモードへの気づきを深めるのを助けることです。クライアントがフェーズ4-6から十分に利益を得る前に、彼らは自分の問題を理解し、彼らのライフパターンとそれを支える根底にあるスキーマとモードとの関連を理解できなければなりません。
スキーマ／モードの管理。セラピーが進み、クライアントが自分の問題の初期の理解を深めると、スキーマ療法家はクライアントが日常生活でスキーマの活性化を管理するのを助け始めます。これはしばしば、行動パターンの打破の技法やスキーマ／モードのフラッシュカードの使用を通じて行われます。
スキーマ／モードの癒し。クライアントが変化しようと試みると、彼らは必ずスキーマやモードが引き起こされることに遭遇します。スキーマ療法家はセッションを利用してスキーマの癒しに取り組み、特に前の週に引き起こされたものに焦点を当て、通常は限定された再養育法と体験的治療戦略に焦点を当てます。
自律性のフェーズ。治療の終盤に向けて、クライアントが自分のニーズを満たし、障害や課題を自己管理し克服するために健康な成人モードを活性化するよう力づけることに、より焦点が当てられます。この段階では、セラピストは具体的な行動変化をより積極的に推し進め、クライアントを最終的なセラピーの終結に備えさせます（詳細は第12章：終結への準備とスキーマ療法の最終段階を参照）。

モデルの最近の発展

スキーマ療法内の強力な研究焦点は、モデルが継続的に開発と洗練を受けていることを意味します。最近、Arntzと同僚たち[8]によって、スキーマ療法モデルに対するいくつかの新しく潜在的に重要な発展が提案されました。元の5つの中核ニーズを基礎として、2つの追加の中核的感情ニーズが提案されました：（1）自己の一貫性のニーズ、および（2）公平性のニーズ。これらの2つの追加ニーズは、次に、3つの新しいEMSに直接関連しています：（1）一貫したアイデンティティの欠如、（2）意味のある世界の欠如、および（3）不公平。さらに、私たちは自然とのつながりの追加のニーズと、関連するEMS、自然とのつながりの欠如を提案しました[18]。これらの新しく提案されたニーズとEMSの妥当性を検証するための研究が現在進行中ですが、私たちはこれらの説明を第3章に含めました。
Arntzと同僚たち[8]はさらに、機能不全モードは、活性化されたEMSとコーピングの組み合わせとしてよりよく理解されるかもしれないと提案しています。彼らは、「降伏（Surrender）」という用語を「諦め（Resignation）」に置き換えることを提案しています。諦めとは、人がEMSが完全に真実であるかのように振る舞い、活性EMSに関連する仮定と規則に「黙従」するプロセスを指します。この理論の洗練は、子どもモードと批判者モードがEMSへの諦めを反映していることをより明確に述べています。これらのモード内で、最も強いEMS関連の情動が経験され、その人の心の状態を支配します。さらに、すべてのコーピングモードは回避または反転（旧称：補償）のいずれかの形態と見なすことができ、その中で特定のEMSに関連する感情的苦痛は回避されるか反転されます。ヤングによって記述された2つの健康な機能的モード、幸せな子どもモードと健康な成人モードは、現在の形態のままです。
最近の研究[19, 20, 21, 22]はまた、領域ではなくEMSクラスターを含むEMSの新しい分類法を提案しています。さらに、「肯定的適応スキーマ」（PAS）に関連する新しい領域も提案されており、読者はこの分野の文献[23]を参照してください。EMSとPASクラスターに関するこの経験的研究がスキーマ療法の実践に与える影響はまだ完全には実現されていませんが、時間とともに影響を及ぼすことは間違いないでしょう。

結びの言葉

スキーマ療法は、クライアントの発達軌道における重大な欠陥を癒すことを目指しています。スキーマ療法を導くモデルは、このアプローチに不慣れなセラピストにとっては daunting（圧倒されるような）ものかもしれませんが、非常に豊かであり、臨床プレゼンテーションの包括的な多様性を説明することができます。私たちは、このアプローチの学生が、中核的感情ニーズ、EMS、コーピングスタイル、およびスキーマモードの概念を復習し、習熟するために時間をかけることをお勧めします。なぜなら、個々の事例の定式化と治療計画の質は、セラピストがクライアントにおけるこれらの各々の存在にどれだけ同調しているかに依存するからです。YoungとKlosko[23]、およびJacob, van Genderen, Seebauer[24]による自助本は、スキーマ療法に不慣れで、スキーマとモードの説明の精緻化を求めているセラピストにとって特に役立つかもしれません。次の章では、この重要な理論的情報の臨床的評価をどのように行うかについて詳しく説明します。

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