認知行動療法

要約

認知行動療法（CBT）の概要と歴史的背景

1. CBTの定義と特徴

短期・問題焦点型の心理療法で、経験科学に基づく。
行動的介入と認知的介入を組み合わせ、不適応な行動・感情・思考をより適応的なものに変えることを目的とする。
行動的介入の例：行動活性化、問題解決訓練、リラクセーション、曝露療法など。
認知的介入の例：自動思考や中核信念の修正、ソクラテス式問答、行動実験、マインドフルネス等。

2. CBTの理論的基盤と発展

古典的条件づけ（パブロフ）と道具的条件づけ（スキナー）に基づく行動療法から始まった。
1960年代以降、**認知療法（エリス、ベック、マイケンバウム）**が登場し、認知と行動の統合が進む。
1980年代には「第三世代」として、認知の機能に着目するマインドフルネスやACTなどが登場。

3. CBTの実践と臨床適用

**機能分析（因果モデリング）**により、感情・行動・思考の相互作用を評価。
個人科学者モデルに基づき、クライアント自身が自身の思考・行動を観察し、自己理解を深める。
介入は、行動活性化・系統的曝露・認知再構成・強化スケジュールの変更などを含む。

4. 臨床家のアプローチ

行動的志向・認知的志向・統合的志向と、実践スタイルには幅がある。
CBTと認知療法は理論的に区別困難だが、行動技法は認知の修正にも利用される。

5. トレーニングと実施の問題点

CBTを名乗る臨床家の中に、原則を十分理解していないケースがある。
マニュアル化が普及に貢献した一方で、手続き偏重の傾向も。
米国では精神科のトレーニングプログラムが最も体系的。

6. 経験的支持と普及

CBTは最も経験的エビデンスに裏打ちされた心理療法のひとつ。
APA（米国心理学会）も推奨するエビデンスに基づく実践と一致。
うつ、不安、人格障害、物質使用、カップルの問題など多様な領域に適用。

1 はじめに

認知行動療法（CBT）の顕著な特徴は、学習と認知の科学および理論から導き出された、短期で問題焦点型の認知的および行動的介入戦略である。その実施と評価へのアプローチは、経験科学の原則によって導かれる。行動的介入は、不適応行動を減少させ、その先行条件と結果を修正すること、および新しい学習をもたらす行動的実践によって、適応的な行動を増加させることを目的とする。行動的介入の例としては、うつ病に対する行動活性化、ストレス管理のための問題解決、ソーシャルスキル欠如に対する行動リハーサル、身体的覚醒を低減するためのリラクセーショントレーニング、不安症に対する不安惹起状況への系統的曝露などが挙げられる。認知的介入は、不適応的な認知、自己陳述、または信念を修正することを目的とする。認知的方法には、状況の誤った評価と根底にある歪んだ信念の特定、そのような誤った評価と中核信念に反駁するための合理的な論駁または証拠の論理的検討、そのような誤った評価を反証するためのさらなるデータを収集するために設計された行動的実践、そして代替的でよりエビデンスに基づいた評価と中核信念の生成が含まれる。より最近の認知的戦略は、否定的な思考の内容ではなく機能を変化させることを目的とするマインドフルネスや脱フュージョン・アプローチにまで及ぶ。これらの認知的および行動的介入は、合わせて、不安症、うつ病、パーソナリティ障害、物質使用関連障害、摂食障害、疼痛管理、カップルの苦悩、精神病の側面を含む、多くの異なる心理的障害や状態に対して効果的であることが示されている（本書、第5章参照）。実際、CBTはすべての心理社会的療法の中で最も実質的なエビデンス・ベースを持つと広く見なされている。
本書の第2章で述べられているように、CBTは元々、古典的条件づけおよび道具的条件づけ、すなわち学習理論の科学と理論に由来する。これらの理論の中では、随意行動を導く強化および罰の結果の役割（例：継続的な薬物摂取による多幸感の正の強化効果）や、生得的に喚起的な出来事との連合によって条件づけられる反応（例：自動車事故後の運転への恐怖の発現）に重点が置かれていた。元来、思考は「もう一つの行動」と見なされ、したがって強化と条件反応の同じ法則に従うものと見なされることはあったものの、行動や感情の決定要因としての評価や思考の役割はほとんど考慮されていなかった。
厳密に行動的な一連の原則への不満は、社会的学習理論によって拍車がかかった認知的原則への関心の高まりと時を同じくした。これにより、自己と世界に関する判断の内容および根底にある信念体系が、感情と行動の決定要因として信頼性を与えられるようになった。さらに、認知的運動は、認知を学習の潜在的な媒介変数として認識した道具的および古典的条件づけ理論内の進歩によって促進された。かくして、行動療法は認知行動療法となり、治療の実施に対する科学に基づいたアプローチを維持しつつも、介入の対象を行動から判断や信念にまで拡張した。認知と情報処理の科学は、認知療法（cognitive therapy）の台頭とは別に発展し、本書全体で述べられているように、前者は後者の意図されたメカニズムに関して重大な疑問を提起してきた。この疑問視の結果として、部分的には、最近の第三世代の発展は、認知の内容を軽視しつつ、行動的原則と認知の機能を再強調している。
実践において、個々の臨床家は、認知的原則および介入と比較して、行動的原則および介入をどの程度受け入れるかにおいて様々である。一部の臨床家はより行動的に焦点を合わせ、うつ病に対する行動活性化療法のように、認知を行動的枠組みの中で扱う。この療法では、認知は抑うつ的反芻を維持する回避の潜在的な源と見なされる。他の臨床家は統合的アプローチをとり、行動的原則および介入を、認知の内容を修正するために設計された認知的原則および方法と組み合わせる。さらに他の臨床家はより認知的に焦点を合わせ、認知の内容をすべての行動と感情の背後にある駆動力であり、すべての治療的努力の主要な焦点と見なす。後者のアプローチは一般に認知療法（cognitive therapy）と呼ばれる。しかし、認知療法家は依然として、不適応的な認知の反証または論駁のための証拠を得るために行動的方法論に依存している。したがって、認知療法とCBTを区別することは、不可能ではないにしても困難である。道具的学習理論に基づく厳密に行動的な療法においてさえ、思考は行動の先行条件と見なすことができる。したがって、一連の言語的陳述が不適応行動を引き起こす先行条件である場合、治療はその陳述を、より適応的な行動を引き起こす「代替的な先行陳述」に置き換えることを目指す。明らかに、このような行動的戦略は認知的戦略と重複する。
したがって、より行動指向の臨床家とより認知指向の臨床家は、治療の定式化と治療的変化の理解のためにやや異なる原則に依存する一方で、介入のために同じ手続きを使用することがある。逆に、同じ介入戦略内での治療的変化を説明するために、行動理論と認知理論の両方の原則が援用されうる。例として、行動理論は、恐れられる状況への反復曝露の効果を条件恐怖反応の消去に帰する。認知理論によれば、同じ曝露の方法は、危険に関する誤った判断を反証する情報を収集するのに役立つ。
行動的および認知的原則と方法論への重点の置き方におけるこれらのバリエーションにもかかわらず、CBTアプローチは、その経験的基盤、行動と認知の理論と科学への依存、そしてその問題焦点志向によって統一されている。行動的または認知的原則にどのような重点が置かれようとも、CBTセラピストは不適応な行動、感情、認知をより適応的なものに置き換えることを目指す。また、CBTセラピストは、最適な効果を達成するために、介入戦略の有効性の継続的な評価とその修正（必要な場合）という文脈の中で、その目的を達成する。
CBTは臨床家によって広く使用されている。例えば、無作為に調査された米国心理学会（APA）会員591人のうち、45.4%が自身の理論的志向をCBTであると見なしていた（Stewart & Chambless, 2007）。この割合は、精神力動的（21.9%）、折衷的（19.8%）、人間性/経験的（4.4%）、家族システム（3.9%）、その他（4.6%）を含む、他のすべての理論的志向の割合を上回っていた。そうは言っても、CBTを提供していると自認する多くの臨床家が、CBTの重要な要素を提供していない可能性がある（Stobie, Taylor, Quigley, Ewing, & Salkovskis, 2007; Waller, Stringer, & Meyer, 2012）。これらの不備は、CBTにおける不十分なトレーニングに起因する可能性がある。米国中の精神医学、心理学、ソーシャルワークのプログラムが調査され、経験的に基づく心理療法（後者は主にCBTで構成される）におけるトレーニングの妥当性が確認された（Weissman et al., 2006）。トレーニングプログラムのうち、経験的に基づく治療法において講義および臨床スーパービジョンによるトレーニングの両方を提供していたのはわずか17.8%であった。適切なトレーニングの割合が最も高かったのは精神医学であったことは興味深い。これはおそらく、精神科レジデンシープログラムの認定基準にCBTが含まれているためであろう。このような要件は、心理学やソーシャルワークのプログラムには存在しない。自称CBT臨床家の間でさえCBTの能力が不足していることは、CBTの原則におけるトレーニングを犠牲にしてCBTの手続きにおけるトレーニングが過度に強調されていることにさらに起因する可能性がある。この不均衡は、部分的には、様々な問題に対するCBT介入のマニュアル化に由来するかもしれない。マニュアル化はCBTの経験的評価を促進しCBTの普及を強化する肯定的な特徴であるが、意図せずして原則よりも手続きに過度に焦点を当てることを助長した可能性がある。CBTの根底にある原則を十分に理解すること（その解説は本書の主要な目標である）は、各々の提示された問題に対してCBTの手続きを最適に調整するために必要である。
それにもかかわらず、経験の浅いセラピストの手にかかっても、CBTは非常に効果的なアプローチであり、加えて、すべての心理療法的治療の中で最高のエビデンス・ベースを持つことで知られている。そのため、CBTはAPAによって奨励されているエビデンスに基づいた実践（evidence-based practice）の動きと完全に一致している（APA, 2005; APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006）。エビデンスに基づいた実践の原則は、臨床家が治療計画のために自らの臨床的専門知識と利用可能な研究エビデンスを組み合わせることを奨励する。エビデンスに基づいた原則の普及を促進するために、APA第12部会（臨床心理学会）は、特定の問題に有効な治療法とその裏付けとなるエビデンスに関する情報を含む、継続的に更新されるウェブサイトを運営している。経験的に支持された治療法（empirically supported treatments）の大部分は、認知療法、行動療法、そして本書ではCBTと総称される認知療法と行動療法である。加えて、APAは経験的エビデンスから導き出された一連の実践ガイドライン（Practice Guidelines）の開発に着手している（Hollon et al., 2014）。

2 歴史

認知行動療法（CBT）の歴史は、1950年代から1970年代にかけての、非常に強い行動的志向から始まった。1960年代の認知療法の成長に続き、1980年代以降には認知的アプローチと行動的アプローチの統合が行われた。行動療法の第三の波は、認知への内容アプローチを軽視し、代わりに認知の機能を強調する。

起源

20世紀前半に主流であった「非科学的な」精神分析的治療アプローチへの反動として、学習理論の原則が、精神障害の概念化、アセスメント、治療への新しい科学に基づいたアプローチを導いた。この新しいアプローチが行動療法であった。Levis (1999)が指摘したように、

行動療法運動は、すでに既存のデータベース、共通の言語構造、そして科学の指導的哲学を持っていた学習の実験的分野と自らを同一視した。用語と手続きを操作的に定義することの重要性を強調し、アセスメントと研究への強いコミットメントと相まって、関係者たちは、確立され文書化された学習と行動の原則に基づいて新しい治療技術とアセスメント手続きを開発することにより、メンタルヘルス分野の既存の混乱を減少させることを望んだ。（p. 157）

2つの学習理論の原則が、その初期の形態における行動療法運動を導いた。古典的（またはレスポンデント）条件づけと道具的（またはオペラント）条件づけである。簡潔に言うと、古典的条件づけ（最もパブロフ（1927）に関連付けられる）は、他者からの物理的脅威が反射的な恐怖反応を引き起こすときのように、反射的な反応を生み出す刺激に基づいている。したがって、生得的に喚起的な刺激（または無条件刺激[US]）は、無条件的で反射的な反応（UR）を生み出す。さらに、USと繰り返し対にされると、以前は中性だった刺激が、元のURに類似した条件反応（CR）を喚起する条件刺激（CS）になりうる。例えば、自動車事故という嫌悪的な経験（US）とそれが生み出した恐怖と痛み（UR）の結果として、自動車（CS）は将来の事故の可能性の信号となり、したがって条件的な不安反応を喚起するかもしれない。結果として、不安は自動車に条件づけられ、認識された危険の意識的な評価なしに、自動的に喚起されることさえあるかもしれない。古典的条件づけ理論では、中性刺激と生得的に喚起的な刺激との間の学習された連合の歴史が、現在の感情・行動反応を説明すると推定される。古典的条件づけは、情動障害（例：不安症）の精神病理学と治療、ならびに物質使用関連障害や特定の性障害などにおいて、説明的なプロセスとして援用されてきたし、現在もそうである。
ソーンダイク（1898）によって創始され、スキナー（1938）によって拡張された道具的条件づけは、行動の生起または形態がその結果によって修正されることを指す。そのため、これは反射的行動ではなく、随意行動に関連する。つまり、反応は、受け取る可能性のある結果に基づいて選択され、したがって随意的である（より自動的に習慣形成が起こることはありうるが）。オペラント行動は環境に作用し、その結果によって維持される。一例は、物質によって生み出される一時的な多幸感や、物質が他の否定的な感情から提供する安堵感による薬物消費頻度の増加である。多幸感や不快な感情からの逃避によって提供される強化は、将来、薬物消費に従事する可能性を高める。道具的条件づけでは、行動反応は、その行動が生み出す肯定的および否定的な結果の全範囲によって選択され、形成される。オペラント条件づけは、物質使用関連障害、外在化行動、疼痛管理、精神病の側面など、広範な障害行動に適用されてきた。
これら2つの学習理論が治療法に翻訳される過程は異なっていた。パブロフ（1927）は古典的条件づけの治療的含意を考慮しなかった。実際、最初の応用は、幼い「アルバート」における恐怖反応の条件づけを実証したワトソンとレイナー（1920）と、学習理論を利用して子供のための恐怖低減技法を開発したジョーンズ（1924）によってなされた。しかし、彼らの研究もパブロフの研究も、当時の臨床実践には何の影響も与えなかった。これはおそらく、セラピーが精神分析理論に支配されていた精神医学の領域であったためだろう（Eelen & Vervliet, 2006）。第二次世界大戦後（すなわち1945年）、治療的介入とセラピストへの需要が増加し、心理学者が新しい介入方法のトレーニングを受ける機が熟していた。この大義に応えたのが、南アフリカのジョセフ・ウォルピの仕事であった。彼は精神分析的アプローチに不満を抱いていた。ウォルピは学習の実験的基礎とその神経症への応用に興味を持ち、そこから恐怖や不安症を治療するための系統的脱感作法を開発した（Wolpe, 1958）。
ウォルピは、パブロフ（1927）の研究とハル（1943）の学習理論（行動は動因と誘因に影響され、それらが目標指向行動を活性化させると述べた）をレビューすることから始めた。次に、彼は猫における嫌悪的古典的条件づけの原則を調査した。ケージの床に電気ショックを与えることで猫がケージを恐れるようになることを確立すると、ウォルピは次に、拮抗条件づけの手順によって、彼らの嫌悪的に条件づけられた恐怖を最終的に消去できることを確立した。この手順では、空腹と食物への動因が、恐怖反応を相互に抑制する手段となった。つまり、猫は軽く食物を絶たれ、次に食物がケージに徐々に近い距離に置かれた。空腹と食物への動因が不安を克服し、猫は最終的にケージに再び入った。次に、彼はその調査を人間の恐怖症や恐怖にまで広げた。広範な一連のケーススタディにおいて、ウォルピ（1958）は、各イメージに関連する不安の拮抗条件づけ因子としてリラクセーション反応（E. Jacobson, 1938によって開発された漸進的筋弛緩法を介して）を用い、恐怖を生み出す状況への段階的な想像曝露の肯定的な効果を実証した。この方法は系統的脱感作法と名付けられ、かくして、情動障害に対する行動的介入の、最初のテストされ、標準化され、再現可能な方法が誕生した。
パブロフが治療応用に関与しなかったのとは対照的に、スキナーは道具的条件づけの原則を治療的介入に翻訳することに直接貢献した。彼は1950年代と1960年代に米国における行動的介入の発展を先導し（例：Lindsley, Skinner, & Solomon, 1953）、この発展は第二次世界大戦後のニーズによっても拍車がかかった。スキナーは、有機体の行動に関する確固たる科学的知識体系が、精神分析的治療アプローチに代わる解決策を提供すると信じていた。彼はその著書『科学と人間行動』（1953）で新しい形の治療法を説明した。彼にとって、治療とは、好ましくない行動を生み出した歴史を補償し、修正するために、観察可能な変数を導入することを含んでいた。つまり、後に行動変容と呼ばれるようになった、道具的学習に基づく治療法は、望ましくない行動の消去と、様々な強化スケジュールにおける、新たに出現した望ましい行動の強化による再形成という基本原則を含んでいた。スキナーとリンズレーは、マサチューセッツ州のメトロポリタン州立病院で、精神病患者の問題行動（例：自傷行為）の管理のために、初めて道具的原則を導入した。その後、これらの行動変容手続きは、自閉症の側面や精神遅滞に関連する他の問題行動にまで拡張された。「簡単に言えば、病院の病棟は巨大なスキナー箱と見なされ、そのように扱われた。そこでは、クライアントによる行動の発現を取り巻く環境事象が、望ましい反応を消去または形成するように制御された」（Goldfried & Davison, 1994, p. 5）。
原則は異なるものの、古典的および道具的行動アプローチはいくつかの共通の特徴を共有していた。具体的には、両アプローチとも「障害」を誤った学習の結果と見なしていた。彼らは、異常行動は正常行動を支配するのと同じ原則によって支配されるため、ほとんどの異常行動は行動的手続きによって修正できると考えた（Rachman & Wilson, 1980）。もう一つの共通の特徴は、経験的な方法と原則への依存、そして測定不可能な（すなわち精神分析的な）構成概念ではなく、測定可能な構成概念に依拠することで分野を前進させようという動機であった。応用科学アプローチへのコミットメントは、明示的で検証可能な概念的枠組み、測定・再現が可能な十分な精度で記述できる治療技法、その効果を決定するための治療方法と概念の実験的評価、そして異質な問題に適用される不明確な手続きの包括的評価ではなく、特定の問題に適用される特定の方法の厳密な評価への重点を意味した（Rachman & Wilson, 1980）。
1950年代、行動理論と行動療法の受容は、ハンス・アイゼンクによって大いに影響を受けた。彼は、英国におけるトレーニングの主要なセンターであるロンドンのモーズレイ研究所で、臨床心理士のためのトレーニングプログラムを構築する任務を与えられた。アイゼンク自身は、精神分析は反証不可能であり、したがって非科学的であるという見解に強く影響されていた。彼は、既存の心理療法の手法の有効性をレビューすることから始め、影響力のある論文（Eysenck, 1952）で、伝統的な（精神分析的な）療法は、時間の経過やプラセボよりも効果的ではないと結論づけた。1960年、彼は著書『行動療法と神経症』を出版し、その中で、唯一効果的な心理療法は、系統的脱感作法や嫌悪療法を含む道具的手続きなど、現代の学習理論に基づいたものであると結論づけた。かくして、アイゼンクはモーズレイ研究所に科学的行動心理学に導かれた臨床トレーニングのモデルを設立した。このモデルはその後、スタンレー・ラックマンとアイザック・マークスによって強化され、その後も英国における臨床心理学のトレーニングに影響を与え続けた。さらに、1963年、アイゼンクは学術誌『Behaviour Research and Therapy』を創刊し、これは行動療法の継続的な調査結果の発表の場を提供し、それによって世界中への普及に大きく貢献した。
1970年代と1980年代には、行動療法の有効性研究が急増した。同時に、治療の信頼性、治療の誠実性、厳密な対照比較など、治療成果を評価するための一連の基準が開発された。しかし、有効性の結果と行動療法の技術への関心が高まるにつれて、それらの治療の根底にある理論や、古典的およびオペラント条件づけの原則の理論的結束への関心は薄れていった。Levis (1999)によれば、「行動療法家という言葉は、かつては行動科学の哲学にコミットした個人を意味していたが、すぐに意味のある操作的特異性を失った」（p. 159）。他の研究者も同様に、行動療法が行動理論から切り離されたと指摘している（例：Eifert, Forsyth, & Schauss, 1993）。
独立して、精神病理学に関する学習理論の説明の妥当性について懸念が表明され始めた（例：Bandura, 1978）。例えば、恐怖症や恐怖の古典的条件づけモデルは、なぜ同様の嫌悪的経験の後に、ある個人は恐怖症を発症し、他の個人は発症しないのかを説明できないことで批判された。同時に、オペラント原則は過度に単純で機械的と見なされるようになり、「臨床家は、徹底的行動主義者が言語と思考プロセスを臨床家にとって有用な言葉で説明できないことに不満を感じていた」（Eifert et al., 1993, p. 108）。さらに、臨床家はうつ病に対する行動療法の結果に不満であり、別のモデルを探していたが、それを認知療法に見出した。
認知療法の先駆者は、論理情動行動療法を開発したエリス（1957）、そのアプローチが認知療法と呼ばれるベック（1963）、そして自己教示訓練を開発したマイケンバウム（1977）であった。要約すると、エリスは非合理的な思考を問題行動や感情の源と見なし、非合理的な思考への直接的な論駁と合理的な思考の発達を治療の様式として強調した。ベックのアプローチは、情報処理における表層レベルの歪みと、根底にある、あるいは中核となる不適応的な信念体系との関係を強調する。治療技法として論駁を用いる代わりに、このアプローチはソクラテス的質問法を用いて、個人が自分の思考の誤りに気づき、代替的でよりエビデンスに基づいた評価を生成するのを助ける。マイケンバウムのアプローチは、困難な状況に直面するための自己教示の方法を教える。彼らの認知的アプローチには違いがあるにもかかわらず、3人全員が、障害は誤った思考から生じると見なしていた。彼らは、機能不全の思考が精神病理の症状を生成・維持し、認知の内容が行動と感情の主要な決定要因であることに同意した。厳密な行動的アプローチとは著しく対照的に、認知的アプローチは測定不可能な認知的概念に取り組んだ。しかし、認知的アプローチは、現在の問題と現在の思考に焦点を当て、言語化を無意識のプロセスの象徴としてではなく、有効なデータポイントと見なすことによって、推論的な精神分析的アプローチとは異なっていた。
認知療法運動と同時に、古典的および道具的条件づけ理論においてもパラダイムシフトが起こっていた。新しいモデルでは、認知は学習理論モデルの中に、単なる反応としてだけでなく、因果的意義を持つ要因として、あるいは条件づけの媒介変数として位置づけられた（例：Rescorla, 1968）。道具的および古典的条件づけにおける、暗黙的または非意識的な期待と、明示的な意識的評価の役割に関する議論は続いている。それにもかかわらず、条件づけへの認知の組み込みは、認知理論の受容と、それらの行動理論および行動療法への融合を促進した、もう一つの要因であった。
バンデューラ（1973）の社会的学習理論は、認知プロセスに行動の重要な決定要因としての役割を割り当て、認知が治療のターゲットとして受け入れられる上で、もう一つの肯定的な影響を与えた。バンデューラは、学習は直接的な経験だけに依存するのではなく、判断を通じても起こることを確立した（ただし、直接的な経験はそれ自体で依然として重要な決定要因と見なされていた）。したがって、彼の相互決定論のモデルでは、行動、認知、環境要因は互いに継続的に強化し合うものと見なされる。その後、バンデューラ（1977）は、特定の認知的構成概念である自己効力感を、行動変容の主要な決定要因として、また治療的介入の根底にある主要なメカニズムとして強調した。バンデューラは、自己効力感は言語的説得によってよりも、遂行の達成を通じてより効果的に高められると仮定した。これは、彼のモデルが行動療法の媒介変数として組み込まれたものの、認知理論や認知療法に完全には組み込まれなかったいくつかの理由の一つかもしれない。
行動主義から認知行動主義への移行を促進したもう一つの要因は、不適応な思考様式を変える手段としてではあるが、認知的アプローチが行動技法に与えた価値であった。したがって、行動主義者たちは、そのターゲットを外的な行動を超えて認知の領域にまで拡張する際に、自らの行動技術を放棄する必要はなかった。1980年代初頭までに、認知革命は完全に進行中であった。エリスの論理情動行動療法センターなどのセンターの設立や、ベック、ラッシュ、ショウ、エメリーによる『うつ病の認知療法』（1979）のような治療マニュアルの出版は、臨床的有効性研究と、認知療法の手続きを広く臨床家に普及させるための道を開いた。

現代的アプローチと現在への進化

行動療法と認知療法の融合は、セラピストがクライアントの期待や理解をそれ自体で有効なデータポイントとしてより注意を払うようになり、その結果「行動療法に内容を供給する」ことになった（Rachman, 1997, p. 18）。認知内容への焦点は、クライアントが不適応な認知・感情・行動の連鎖に気づき、それらの不適応な連鎖を中断し、より適応的な反応を生み出すための学習経験を創造し、対処スキルを習得するのを助けるという文脈の中で達成される。
より具体的には、CBTは通常、問題となる行動、認知、感情、およびそれらの間の、不適応な反応を引き起こし維持する相互作用の、個別に基づいた機能分析から始まる（すなわち、因果モデリング）。元々、道具的学習に基づく行動変容手続きで規定されていた機能分析とは対照的に、現代のCBTは、行動の先行条件と結果、およびどの刺激がどのCRを誘発しているかだけでなく、行動と感情に影響を与えている認知も考慮することによって、より広い視野をとる。（認知の内容ではなく機能を強調するアプローチは、本書の第6章でより詳細に概説されている。）機能分析はまた、問題となる行動、認知、感情の表現と因果モデリングにおける文化的要因の役割も評価する。機能分析の方法は、まずセラピストの質問と観察を通じて実施され、時にはクライアントの自然環境またはシミュレートされた設定での行動観察にまで及ぶ。その後、「分析」はクライアントに移され、クライアントは個人的科学者の視点を採用するように教えられる。その中で、彼らは与えられた環境的および文化的文脈における、自分自身の行動的、認知的、感情的反応のパターンの観察者となる。機能分析は、その後、治療計画を導く。
次に、一連の変化志向の戦略が実施される。これらには、意識的な評価における特異な誤りの特定と、それらの根底にある中核信念との関連付けが含まれることがある。しばしば認知再構成と呼ばれる一連のスキルは、論駁と論理的経験主義を通じて、歪んだ評価と中核信念を修正することを目的とする。行動的方法論は、歪んだ思考を反証する証拠を収集するために設計された、仮説検証とも呼ばれる行動実験を通じて組み込まれる。別の介入戦略群は、古典的に条件づけられた反応に取り組む。一例は、CRを消去するために、非合理的に恐れられる対象への系統的かつ反復的な曝露であろう。認知的および行動的な原則と手続きを組み合わせることで、曝露経験の結果としての暗黙的な認知の変化は、嫌悪的な結果が起こらない（またはめったに起こらない）か、あるいは予想されるほど嫌悪的ではないと認識する明示的な評価の変化を伴う。
さらに別の一連の戦略は、シェイピングと計画された強化子および罰子を通じて、不適応行動を適応行動に置き換える。一例は、うつ病を特徴づける低い正の強化率を修正する手段として、正の強化となる活動に従事することであろう。再び、これらの活動は、正の強化子を過小評価する認知的バイアスを相殺するために、正の強化の価値の明示的な再評価を伴うことがある。認知再構成の原則とスキルと、オペラント学習およびレスポンデント学習のどちらに相対的な重点を置くかは、各臨床家の認知行動的変化に対するより認知的か、より行動的かのアプローチへの傾倒、そしてもちろん、提示された問題の性質によって異なる。しかし、真に統合された認知行動臨床家は、両方に信頼を置く。治療計画は、対象となる感情、行動、認知の継続的な評価に従って、継続的に改訂される。治療の最終段階は、時間をかけて習得したスキルを維持するために設計された、再発予防計画である。
前述のように、CBTは広く使用されており、米国心理学会の臨床家を無作為に調査した中で最も一般的に引用される療法の志向である（R. E. Stewart & Chambless, 2007）。その人気の一部は、CBTが達成した経験的裏付けに起因しており、広範な心理社会的問題に対して肯定的な結果を示している。最も一般的に引用される経験的に支持された治療法として、CBTの範囲と実証された有用性は、トレーニングプログラムや一般開業の臨床家にとって魅力的である。経験的裏付けのレベルは、CBTの本質である経験的哲学の関数である。