Section I. Psychiatric Principles and Practice　2.精神医学疫学 CDTP

📓 精神医学疫学

Daniel G. Blazer, MD, PhD Robert J. Ronis, MD, MPH

生物心理社会モデルと原因のウェブ

George Engelは、一般システム理論に基づき、精神疾患の病因に関する理論モデルを提唱しました。このモデルは、21世紀に入った現在でも、疫学調査の中心であり続けています。研究によって、疾患の病因を説明したり、適切な予防および治療戦略を立てたりするには、単一の原因による説明では不十分であることが示されています。

Engelは、生物学的、心理学的、および社会的要因の間の相互関連性を提唱しました。

  • 生物学的要因には、遺伝、解剖学的要因、分子要因、ならびに性別、年齢、民族に関連する要因が含まれます。
  • 心理学的要因には、気質、パーソナリティ、動機づけ、感情、注意、および認知が含まれます。
  • Engelの理論によれば、社会的要因には、家族、社会、文化、環境が含まれます。他の著者たちは、このグループに宗教的・精神的要因、ならびに経済的要因を含めることもあります。

このモデルは疫学全体に浸透していますが、最近の取り組みは、単に異なる要素を統合することではなく、むしろ伝統的な学問分野の障壁を打ち破る横断的（トランスディシプリナリー）アプローチへと移行することに焦点を当てています。この観点から、精神医学疫学者は、精神障害の頻度、分布、結果、および原因を探求します。

疫学者の最初の課題は、症例を特定することになります。これらすべての使用における必須の構成要素は、疾患を持つ集団と持たない集団の特性を比較するための有効な分母を決定することです。

  • たとえば、ある症例の有病率（すなわち、特定の時点での特定の集団における症例の頻度）を決定するには、その集団内でその障害を持っている人と持っていない人の両方の人数を知る必要があります。
  • 症例の発生率（特定の期間―通常は1年間―に集団内で新たに出現する症例の数）を決定するには、その期間の初めに、その障害を経験していない人の数を集団内で知る必要があります。

疫学の主要な用語のリストは、表2-1に記載されています。

📝 表2-1 疫学における主要な用語

用語定義
有病率 (Prevalence)特定の時点における集団内の特定の疾患の頻度（すなわち、集団内の疾患の症例数を集団の人数で割った比率）。地域社会調査は完了までに時間がかかる（通常3ヶ月から1年）ものの、そのような研究の結果は、特定の日の集団内における疾患の頻度（通常はパーセンテージで示される）を推定すると見なされる。場合によっては、有病率は特定の日付の頻度としてではなく、1ヶ月や1年など、ある一定の期間内に存在する疾患の全症例の頻度として測定されることもある。
分母 (Denominator)有病率の比率における分母は、集団内の人数である。症例が選ばれる集団によって有病率が変動する可能性があるため、この数値は重要となる。例えば、分母は地域社会のすべての人、地域社会のすべての女性、診療所に来院するすべての人、診療所に来院する65歳以上のすべての人、または地域社会のすべてのアフリカ系アメリカ人、となる可能性がある。分母が異なれば、有病率も変動する可能性がある。
発生率 (Incidence)ある期間（通常は1年間）にわたって、特定の疾患がない個人がその疾患を発症する可能性。例えば、1月1日に1000人が疾患にかかっておらず、その後の12ヶ月間に100人がその疾患を発症した場合、その疾患の発生率は10%である。ほとんどの場合、発生率は有病率よりも低く、当然ながら発生率は率を反映するため、発生率を決定するには2つ以上の時点でのデータ収集が必要である。
リスク (Risk)個人が精神障害を経験する可能性。この意味では、リスクは基本的に発生率の尺度である。
リスク因子 (Risk factor)ある人が精神障害を発症する可能性を高める可能性のあるすべての要因。例えば、女性であること、若年であること、低い社会経済的地位、離婚していることなどは、大うつ病を発症するためのリスク因子であることが知られている。リスク因子は、必ずしも原因となるわけではない。
リスクプロファイル (Risk profile)特定の障害に関連するリスク因子の組み合わせ。
相対リスク (Relative risk)リスク因子を持つ人々の間で、リスク因子を持たない人々と比較した場合の、障害を発症するリスクの増加（または減少）度合い。
併存疾患 (Comorbidity)同じ個人に少なくとも2つの異なる疾患が同時に存在し、それぞれが独自の病因、病状、経過を持つこと。

🧠 最近の疫学調査の焦点

近年、精神医学疫学者たちは、症例がしばしば同一人物に同時に発生すること（症例が併存すること）を認識しています。最近の研究では、個々の症例の有病率と発生率だけでなく、併存症例についても重点が置かれています。

【引用文献】

  • Engel GL: The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatr 1980;137:537-544.
  • Hernandez L, Blazer D: Genes, Behavior, and the Social Environment: Moving Beyond the Nature/Nurture Debate. Washington, DC: The National Academies Press, 2006.
  • Lilienfeld DE: Definitions of epidemiology. Am J Epidemiol 1978;107:87.

以下に、「症例」の概念についての和訳を提供します。

🧠 「症例」（ケース）の概念

『精神障害の診断と統計マニュアル』第5版（DSM-5）やその他の精神医学的診断システムは、精神障害を個別の症例として分解して扱います。例えば、ある個人が大うつ病性障害の診断基準を満たすか、満たさないかのどちらかである、とされます。

症例を特定するためには、症例を識別するための基準が必要ですが、これらの基準は、ある命名法から別の命名法へと変わる可能性があります。例えば、DSM-5-TRにおける症例の基準は、状況によってはDSM-5やDSM-4-TRの基準とは異なります。

疫学において「症例」の概念を用いることは、開業医（臨床医）が疫学者が行う研究の種類を解釈するのを容易にします。しかし、個人を「症例」または「非症例」というカテゴリーに恣意的に割り当てることで、かなりのデータが失われてしまうという側面があります。

初期のいくつかの疫学研究は、このジレンマを認識しており、事前に定められた各グループの基準をどの程度満たしているかに基づいて患者をグループに割り当てようと試みました。これらの研究者たちは、個人を症例または非症例のいずれかに割り当てる臨床医の能力は完璧ではないこと、そして単純な「はい/いいえ」の決定よりも確率関数により適用可能であることを認識していました。

同様に、症状評価尺度を使用する場合、個人を症例または非症例のカテゴリーに割り当てる必要はなく、むしろ抑うつ性の精神病理を連続体として評価することを可能にします。（精神医学疫学における「症例発見」の例については、個々の研究の説明で後述されます。）

【引用文献】

  • American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn. Text revised. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 1994.
  • American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edn. Text revised. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2022.
  • American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edn. Washington, DC: American Psychiatric Publishers, 2013.

💡 その他の疫学の概念

症例の出現に寄与する要因間の関係を識別するために、疫学者は「原因のウェブ」（web of causation）と表現されているものを探求します。

  • 原因のウェブの概念とは、社会的ストレス要因と精神障害の関係などの特定の関係が、様々な介在変数を介して連結されており、それらの変数が、ノード（病因的要因）とストリング（これらの病因的要因の相互関係）から成るウェブによって最もよく説明される方法で相互に関連しているというものです。
  • 例えば、遺伝的要因がエンドフェノタイプ（神経伝達物質系の機能不全など）につながり、それが中間表現型（抑うつ気分など）につながり、さらにそれが個人の社会環境によって形成される可能性があります。
  • 社会的要因は、逆にエピジェネシスのプロセスを通じて、遺伝子発現を直接的に変化させる可能性さえあります。

疫学研究は、研究者がこの原因のウェブ内の異なるノードと相互作用を整理するのに役立ちます。

Morrisによると、疫学にはいくつかの重要な用途があります。

  1. コミュニティの歴史的な健康状態の研究と、さまざまな障害に対する罹患率の推定。
  2. 保健プログラムやサービスの効率性の評価。
  3. あらゆる多様な病状における、疾患または障害を獲得するリスクのある個人の特定。
  4. 関連する徴候と症状の統合された集合体としての症候群の識別。
  5. 「健康と病気の原因の探求」への支援。

適切な疫学研究は、健全な医療政策を促進し、より合理的な医療計画を可能にし、費用対効果の高い予防と治療を促進することができます。

【引用文献】

  • MacMahon B, Pugh TF, Ipsen J: Epidemiological Methods. Boston: Little, Brown, 1960.
  • Morris JN: Uses of Epidemiology. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1964.

📜 歴史的展望

第一次世代の研究

最も初期の正式な精神医学疫学研究は、20世紀の前半に着手されました。これらは一般的に規模が限られており、施設記録に依存し、データのために小規模な情報提供者のグループを用いていました。これらは「コンビニエンス・スタディ」（便宜的な研究）であり、疫学者が自ら調査を開始する代わりに、すでに治療を受けていた、または自殺をしていた人々の健康データを集めていました。

第二次世界大戦前のFarisとDunhamによる比較的大規模な研究では、シカゴ地域の精神病院における精神障害患者の地理的分布を調査しました。その結果、躁うつ病は地理的地域全体に均等に分布しているのに対し、統合失調症は低社会経済的地域に集中していることがわかりました。

第二次世代の研究：スターリング郡とミッドタウン・マンハッタンの研究

第二次世界大戦前の調査と比較して、大戦後に続いた研究は、戦争中に軍隊に関して収集された相当量の健康情報を活用しました。これは、疫学における「コミュニティ調査」時代の始まりでした。

戦後の研究、例えばスターリング郡（ノバスコシア）研究、ミッドタウン・マンハッタン研究、および都市住民の精神疾患に関するボルチモア研究などは、精神科医ではない臨床面接担当者の助けを借りて、コミュニティ住民における精神疾患（特定の精神障害ではない）の有病率を決定しようと試みた第二次世代の研究でした。

戦後の研究は、精神障害だけでなく一般的な健康状態も調査し、個別の症例の存在を評価するよりも、むしろ症状の呈示率をグループで収集・解釈する傾向がありました。第二次世界大戦時代のデータ収集システムを用いて、しばしば孤立した症状を集めたり、精神病理や情緒的な病気の発見をしたりすることは、医療計画担当者や政策立案者にとって有用ではありませんでした。

戦後の初期における精神医学疫学研究の台頭に貢献したのは、慢性疾患（精神障害を含む）に関連する死亡率と罹患率の増加が、急性で一般的に感染性の障害に関連する死亡率と罹患率よりも重要であるという認識でした。コミュニティにおける症例識別の困難さは、引き続き特定の臨床障害の有病率の決定を妨げました。

これらの新しい研究の初期パラダイムは、しばしば大きく異なっていました。

  • スターリング郡研究は、全体的な障害だけでなく、質的に異なる障害の率を決定しようと試みました。
  • ミッドタウン・マンハッタン研究は、精神障害が連続体上にあると想定し、当時の思考（精神疾患は種類ではなく程度の差である）を反映して、病気のすべての臨床的症状が機能的障害という観点から評価できると見なしました。

これらの両方の研究から得られた精神障害全体の有病率は約20%でした。Leightonらはスターリング郡において、個人の精神疾患がコミュニティの属性によって良い方向にも悪い方向にも影響を受ける可能性があることを示し、それによって1950年代後半から1960年代初頭にかけての社会精神医学への重点化を導きました。

🔬 第三次世代の研究

第三次世代の疫学研究は、より進んだ疫学的手法と統計的手法、そして科学的またはエビデンスに基づく医療への移行に基づいていました。これらの研究は、精神障害のための操作的基準（特にDSM-III）の重要な発展とともに始まりました。

新しい方法論的技術は、特定の環境にいる特定の個人に対する特定の障害のより正確な発生率の必要性の高まりに対処するのに役立ちました。実際、効果的な治療は、正確で特異的な評価と診断に直接関連していることが示されています。同様に、多様な精神障害を持つ人々の固有の健康ニーズに対する適切な精神保健政策の計画は、障害間の境界の正確かつ精密な定義に大きく依存しています。

さらに、精神障害の病因、ひいては効果的な治療、そして願わくば最終的な予防につながる研究は、操作的基準の特異性から導かれなければなりません。さもなければ、症状パターン間で生じた曖昧さは、治療と予防の有効性の評価における同様の曖昧さにつながるだけです。

DSM-IIIとDISの導入 アメリカ精神医学会（APA）のDSM-IIIは、その前身のものとは明確に異なっていました。この進化するツールの基盤を区別する特異性と境界が、特定の症例と非症例の決定をもたらしました。DSM-IIにおける経験的（実証的）研究によって証明されなかった多くの病因論的仮定は、DSM-IIIでは破棄されました。

これらの基準セットのそれぞれから面接ツールが導き出されていますが、DSM-IIIの開発に関連した診断面接スケジュール（DIS: Diagnostic Interview Schedule）は、費用対効果の考慮に基づき、コミュニティベースの疫学研究において（訓練を受けた）一般の面接担当者による使用のために設計された最初のツールでした。DISは、疫学キャッチメント・エリア（ECA）研究（次項参照）など、1980年代のほとんどの大規模な疫学研究で使用される好ましいツールとなりました。

🏛️ 米国国立精神衛生研究所 疫学キャッチメント・エリア（ECA）研究

米国国立精神衛生研究所（NIMH）のECA研究は、当時、米国で実施された中で最も包括的かつ高度な疫学研究でした。1980年から1984年にかけて実施されたその目的は、全体的な機能障害ではなく、形式化された基準セット（DSM-III）に基づいて、アルコール・薬物乱用およびその他の精神障害の有病率に関する最良の推定値を米国向けに提供することでした。

研究の特長と貢献

以前の研究とは異なり、この調査には、施設とコミュニティの両方のサンプルからのデータだけでなく、縦断的データや疾患の重症度に関する情報も含まれていました。ECAの研究者たちは、精神障害の有無および重症度に影響を与える可能性のある特定の人口統計学的、生物学的、心理社会的、および環境的要因（すなわち、生物心理社会モデル）を探求しました。

この研究は、研究者が起こりうる臨床的変化を追跡することを可能にしただけでなく、精神保健サービスと一般保健サービスの両方のサービス利用も評価しました。ECA研究は、物理的資源、資金調達、人材、教育的要件を含む将来のヘルスケアサービスニーズの計画を大いに支援しました。

また、ECA研究は、DSM-III基準が精神障害を識別する能力を確認し、一般的に精神疾患の病理学（ノソロジー）を鋭くするのに役立ちました。

方法論上の注意点

ECA研究の方法論は以前の研究から大きな改善であったものの、症例識別の基礎としてDSM-IIIを使用したことは、妥当性（Validity）よりも信頼性（Reliability）を強調する傾向がありました。DSM-IIIの診断基準は、DSM-IIの基準とは対照的に、診断の信頼性を高めることを意図していましたが、それは必要条件ではあっても、診断の妥当性を確立するには不十分です。

さらに、ECA研究では一般の面接担当者が採用されたため、詳細な、定性的な、および直感的な臨床データは収集されませんでした。

主要な発見

  • 以前の調査と比較して、ECA研究は特定の恐怖症性障害（表2-2に示されている）を除く、ほぼすべての障害について、多くの人が想定していたよりも低い発生率を発見しました。
  • 女性は男性よりも高い精神障害の発生率を示しましたが、特定の障害の発生率には重要な違いがありました。
    • 男性は物質乱用と反社会性パーソナリティ障害の発生率が高く、
    • 女性は不安ベースの障害、気分障害、身体化障害の発生率が著しく高かった。
    • 統合失調症と躁病エピソードについては、男女で同様の発生率を示しました。
  • ECA研究は、併存疾患を持つ個人は、単一の障害を持つ個人よりも治療を受ける可能性が高いことを示しました。
  • それにもかかわらず、精神疾患、物質乱用障害、またはその両方を持つ人々の3分の1未満しか何らかの治療を受けていませんでした。

重要な方法論的発見として、国際的な研究と比較して（診断カテゴリーと期間の違いを調整した後）、DISに基づく疾患発生率は、以前の現況検査（Present State Examination）に基づく疫学研究と本質的に互換性があることがわかりました。しかし、第二次世代の研究と同様に、人口の約20%が少なくとも一つの精神障害を経験していました。

表2-2のECA研究とNCS研究の比較データについて和訳します。

📊 表2-2 NCS研究とECA研究の比較データ¹

有病率（12ヶ月間）

障害NCS (12ヶ月)ECA研究
何らかの障害 (Any disorder)27.720
物質乱用障害 (Substance abuse disorders)16.1N/A
アルコール乱用および依存 (Alcohol abuse and dependence)依存のみ 10.76.8
薬物乱用および依存 (Drug abuse and dependence)依存のみ 3.82.4
統合失調症/統合失調症様障害 (Schizophrenia/schizophreniform disorders)0.5 (0.1)1.0
気分（感情）障害 (Affective (mood) disorders)8.55.1
躁病エピソード (Manic episode)1.40.9
大うつ病エピソード (Major depressive episode)7.72.7
気分変調症 (Dysthymia)2.12.3
不安障害 (Anxiety disorders)11.8N/A
社会恐怖 (Social phobia)6.41.6
パニック (Panic)1.31.2
強迫性障害 (Obsessive-compulsive disorder)N/A1.3
反社会性パーソナリティ障害（生涯有病率） (Antisocial personality disorder (life time))4.82.1
認知機能障害 (Cognitive impairment)N/AN/A

脚注:

¹- ECA研究のデータはRobins LN, Regier DA (eds). Psychiatric Disorder in America. New York: The Free Pressから引用。NCSデータはKessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-3 psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19.から引用。

N/A：利用不可 (not available)。

🇺🇸 国民併存疾患調査（NCS）とその追跡調査

国民併存疾患調査（NCS）は、米国において、全国的な人口サンプルで、物質乱用の併存がある場合とない場合の両方で、特定の精神障害の有病率を推定する最初の試みでした。1

NCSの特長とECA研究との対比

  • NCSは、ECA研究の知見をさらに深めるために設計されましたが、地域や施設グループからデータを抽出したECA研究とは対照的に、NCSは全国的な焦点を持っていました。2
  • NCSは、ECA研究が後者（有病率と発生率）のみに焦点を当てていたのに対し、リスク因子ならびに有病率と発生率を調査しました（表2-2参照）。
  • 全国的な焦点を置いたことで、NCSは地域間の比較（都市と農村の差など）を可能にし、満たされていない精神疾患の治療ニーズに関するより精密な調査を全国規模で確立することが可能になりました。
  • さらに、NCSはDSM-III-Rを参照しており（ECAはDSM-III）、将来のDSM-IVや**国際疾病分類第10版（ICD-10）**との比較を可能にする質問も含まれていました。3
  • NCSで使用された面接ツールは**複合国際診断面接（CIDI）**でした。4
  • NCSは、米国人口における精神障害のより高い有病率を発見し、この有病率は、人口の約6分の1に集約されていました（すなわち、3つ以上の併存疾患を持つ個人）。

抑うつに関する主要な発見

抑うつ単独の場合、および他の精神障害と関連して見られる場合について、NCSでリスクプロファイルが構築されました。

  • 研究対象者の4.9%が現在の大うつ病（過去30日以内）を持っていることが判明し、10.3%が過去12ヶ月以内に大うつ病を持っていることが判明しました（表2-2参照）。
  • 抑うつの生涯有病率は**17.1%**でした。
  • 現在および生涯の抑うつのリスク因子は、女性であること、低学歴であること、別居・寡婦・離婚していることでした。

NCS追跡調査（NCS-R）と有病率の差異

NCSの研究者たちは、2001年から2003年にかけて新しい調査（NCS追跡調査: NCS Replicate）を実施し、特定の精神障害の1年間有病率がさらに高いことを見出しました。

  • 大うつ病（6.7%）、双極性障害I型およびII型（2.6%）、気分変調性障害（1.5%）、全般性不安障害（3.1%）、パニック障害（2.7%）、強迫性障害（1.0%）、アルコール乱用（3.1%）、アルコール依存（1.3%）、心的外傷後ストレス障害（3.5%）、および何らかの障害の診断（26.2%）でした。

NCSとNCS-Rのすべての期間と人口統計学的分布における率は、ECA研究で見られたものより高くなりました。

  • この有病率の差のほとんどは、症例識別の方法が異なっていたことによって説明される可能性があります。
  • NCSのサンプルはより若く、若年者は物質使用障害や大うつ病など、多くの障害の有病率が高いことが知られています。

NCSのデータはまた、「純粋な」抑うつは生物遺伝学的寄与が強いかもしれないが、併存性の抑うつはより環境によって決定される可能性があることも示唆しました。さらに、ECA研究や他の国際的な調査と同様に、より最近の出生コホートは大うつ病のリスクが増加していることが判明しました。

その他の重要な知見

小児期の抑うつの高い推定値と、高齢者の抑うつの予想外に低い推定値という顕著な発見については、多くの説明が提供されています。これには、小児と高齢者の両方における精神病理の評価のための診断ツールに見られるバイアスを含む方法論的な限界、差動的罹患率、不適切なサンプリング、反応バイアスの記憶、施設収容、および選択的移動などが含まれます。これらの説明の一部または全てが役割を果たしている可能性があります。

医療アウトカム研究（うつ症状自体が他の疾患の重要なリスク因子であることを示した）の知見に基づいて、NCSデータの継続的な調査が行われ、大うつ病と軽うつ病は別個の病態ではなく、実際には連続体上にあることが判明しました。

さらに、NCSデータを使用して、季節性感情障害（SAD）を伴う大うつ病および軽うつ病の生涯有病率は、以前の研究で見られたものよりもはるかに低い（1%）ことが判明しました。これはおそらく、使用されたツールがSADに対するDSM-III-R基準をより正確に反映していたためです。

NCSデータを使用した別の研究では、パニック障害で最初に受診した患者において、パニック障害と抑うつの間に有意な生涯関連性があること、そして抑うつで最初に受診した患者についてはより弱いものの統計的に有効な関連性があることがわかりました。

ドイツからの調査では、CIDIの改訂版を青年および若年成人からなるコミュニティサンプルに使用し、広場恐怖とパニック障害が「症状、経過、および関連する障害において顕著な違い」があり、必ずしも関連していないことが判明しました。これは、一部の以前の研究と矛盾する発見です。この研究が確認されれば、これは以前の研究よりも洗練された疫学的設計を使用しており、これまで密接に関連していると考えられていたいくつかの障害間のより正確な分離を実証することになります。この発見は、予防と治療の両戦略にとって、より決定的な基礎につながる可能性があります。

🍺 国民アルコール関連疾患疫学調査 (NESARC)

国民アルコール関連疾患疫学調査（NESARC）は、米国成人人口（18歳以上、民間人）を対象とした代表的なサンプル（N = 43,093）調査です。NESARCは、黒人、ヒスパニック系、および若年成人（18〜24歳）の対象者を過剰に抽出しました（オーバーサンプリング）。

調査には、対面による構造化面接である「アルコール使用障害および関連障害面接スケジュール-DSM-IV」（AUDADIS-IV）が用いられました。アルコール使用とその併存疾患に焦点を当てていますが、NESARCは、米国における精神障害の有病率のまた別の推定値を提供しています。有病率は、NCS-RやECAとはいくらか異なりますが、劇的な違いはありません。（NESARCによる1年間有病率の推定値とECAおよびNCSの比較については、表2-2を参照してください。）

🎯 より焦点を絞った疫学研究

より狭い範囲に焦点を絞った疫学研究は、社会的な状況に関連する精神障害の理解を深めるのに貢献しています。

例えば、Breslauらは、人口調査を通じて、トラウマに曝露された人々の9.2%に心的外傷後ストレス障害（PTSD）が発生したことを示しました。この有病率は以前に報告されていたよりも低いだけでなく、経験された最も一般的なトラウマは、通常報告される戦闘、レイプ、その他の深刻な身体的暴行ではなく、愛する人の予期せぬ死でした。

Bassukらは、ホームレスおよび低所得の住宅に住む母親における精神疾患および物質乱用障害の有病率を、NCSにおける全女性の有病率と比較調査し、貧しい女性の間ではトラウマ関連障害の有病率が一般人口の女性よりも有意に高いことを見出しました。

📓 引用文献リスト

アメリカ精神医学会: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edn. Washington, DC: American Psychiatric Publishers, 1980.

Bassuk EL et al: Prevalence of mental health and substance use disorders among homeless and low-income housed mothers. Am J Psychiatry 1998;155:1561.

Blazer DG, Kessler RC, Swartz M: Epidemiology of recurrent major and minor depression with a seasonal pattern. The National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry 1998;172:164.

Breslau N et al: Trauma and post traumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Arch Gen Psychiatry 1998;55:626.

Faris REI, Dunham HW: Mental Disorders in Urban Areas: An Ecological Study of Schizophrenia and Other Psychoses. Chicago: University of Chicago Press, 1939.

Kessler RC et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-3-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Study. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8.

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Leighton DC et al: The Character of Danger: Psychiatric Symptoms in Selected Communities. New York: Basic Books, 1963

Narrow WE, Rubio-Stipec M: Epidemiology. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009, pp. 754-770.

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Strole L, Fisher AK: Mental Health in the Metropolis: The Midtown Manhattan Study. New York: McGraw-Hill, 1982.

Wittchen HU, Reed V, Kessler RC: The relationship of agoraphobia and panic in a community sample of adolescents and young adults. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1017.

🏞️ 農村部と都市部の違い、および社会的降下仮説

ほとんどの疫学研究のもう一つの重要な発見は、一部の精神障害、特に統合失調症の有病率が、農村部よりも都市部や工業化された地域で高いことが判明している点です。

この発見については、いくつかの説明が提案されています。

  • 社会的な移動（統合失調症を経験している個人や家族がより低い社会経済レベルに下降するソーシャル・ドリフト）。
  • 精神疾患を持つ人々の間での近親交配。
  • 都市部における慢性的な精神疾患を持つ人々のためのサービスの利用可能性が高いこと。

これらの違いは、農村地域の比較的高い統合性と安定性を反映している可能性もあります。Leightonらは、ノバスコシア州の農村部の研究で、「崩壊した」コミュニティでは抑うつやその他の精神障害がすべての年齢層でより一般的であることを発見しました。

多くの精神障害の遺伝的基盤が最近強調されていることを考えると、確固たる結論に達する前に、これらの障害の集団における遺伝の可能性の程度や、ソーシャル・ドリフト仮説について、さらなる研究が行われる必要があります。

【引用文献】

  • Leighton AH: My Name Is Legion. New York: Basic Books, 1959.

🤕 精神障害、身体の健康、および社会機能

1996年にスコットランドの3つの地域で、1981年に行われた同様の調査を再現する形で、統合失調症の時点有病率に関する調査が実施されました。1981年の研究と比較して、1996年に調査された患者は、より多くの陽性症状、陰性症状、および非統合失調症性の症状を示していました。遭遇した症状の中には、身体の健康に関わるものもありました。

ますます多くの疫学研究が、抑うつがそれ自体で深刻な疾患であること、そして抑うつ性障害、または正式な抑うつ性障害が存在しない抑うつ症状が、個人の一般的な身体の健康に深刻な影響を与えうることを実証しています。

医療アウトカム研究（Medical Outcome Study）は、高血圧、糖尿病、冠状動脈性心疾患、および抑うつという慢性疾患を持つ患者のケアプロセスとアウトカムを評価することにより、この関連性を注意深く調べました。

  • 現在の抑うつ性障害を持つ患者、または障害がないにもかかわらず抑うつ症状を持つ患者は、慢性的な抑うつ状態のない患者と比較して、身体の健康状態が悪く、社会的な役割機能が低く、自己認識による現在の健康状態が悪く、（自己認識による）身体的な痛みがより大きい傾向がありました。
  • さらに、抑うつまたは抑うつ症状に関連する機能不全は、8つの主要な医学的疾患に関連する機能不全と同等か、あるいはより悪く、抑うつ症状と慢性的な医学的疾患の影響は相加的でした。
    • 例えば、進行した冠状動脈性疾患と抑うつ症状の組み合わせは、どちらかの状態単独で見られる社会的機能の低下の約2倍に関連していました。

これらの著者やその後の研究は、全体的な患者のアウトカムを改善し、患者と家族の苦痛を軽減し、社会的なコストを削減するために、すべてのヘルスケア環境で抑うつを正しく評価し、治療することが重要であると結論付けました。医療アウトカム研究は、身体的障害と精神障害の社会的および職業的コストを直接比較した最初の研究の1つであり、精神障害が主要な公衆衛生上の懸念事項であることを強調しました。

より最近の研究では、これらの知見が拡張されています。

  • Spitzerらは、抑うつ、不安、身体表現性障害、および摂食障害が、健康関連の生活の質尺度においてかなりの機能障害と関連していることを見出しました。医療アウトカム研究と同様に、サブクリニカルな症状を持つ患者と臨床的に診断可能な障害を持つ患者の両方で機能障害が見られました。精神障害は、医学的疾患よりも大きな程度で全体的な機能障害に寄与しているように見えました。

1982年から1996年にかけて、身体的障害と精神障害の併存が、無作為に抽出された1966年フィンランド北部出生コホートで調査されました。精神医学的診断のない個人と比較して、精神疾患患者は外傷、中毒、または不明確な症状でより頻繁に入院していることが判明しました。

  • 男性は、さまざまな消化器系および循環器系の障害でより一般的に入院していました。
  • 併存精神障害を持つ女性は、呼吸器疾患、脊椎疾患、婦人科疾患、または人工妊娠中絶でより一般的に入院していました。
  • てんかん、神経および感覚器の障害全般、および炎症性腸疾患は、統合失調症の患者で、この疾患のない患者と比較してより一般的でした。

英国で実施された薬物使用者を対象とした最初の大規模な前向き多施設治療アウトカム研究である国民治療アウトカム研究（National Treatment Outcome Research Study）は、この集団における広範な心理的および身体的健康問題を発見しました。身体的健康と心理的健康の併存特性を調査する研究は、一貫して高い相関関係を実証しており、これらの知見は、医療、社会福祉、および刑事司法システムのリーダーたちに、この脆弱な、そして少なくとも二重に苦しんでいる集団に対する統合されたアプローチを計画する推進力を与えています。

【引用文献】

  • Gossop M et al: Substance use, health, and social problems of service users at 54 drug treatment agencies. Intake data from the National Treatment Outcome Research Study. Br J Psychiatry 1998;173:166.
  • Kelly C et al: Nithsdale Schizophrenia Surveys. 17. Fifteen year review. Br J Psychiatry 1998;172:513.
  • Makikyro T et al: Comorbidity of hospital-treated psychiatric and physical disorders with special reference to schizophrenia: a 28 year follow-up of the 1966 Northern Finland General Population. Public Health 1998;112(4):221-228.
  • Spitzer RL et al: Health related quality of life in primary care patients with mental disorders. JAMA 1995;274:1511-1517.
  • Wells KB et al: The functioning and well-being of depressed patients. JAMA 1989;262:914.

🌎 健康の社会的決定要因：ケアの不平等を是正するための取り組み

健康の不平等とそれに起因する劣悪な健康アウトカムに対処するための取り組みは、「健康の社会的決定要因（SDOH）」という包括的な見出しの下に広く分類されています。

研究によると、臨床ケアの質が健康アウトカムの郡ごとの変動に影響するのは約20%に過ぎないのに対し、SDOHは最大50%を占めています。SDOHは、人々の生活に触れ、彼らの健康と長寿に影響を与える****根本的な社会的および構造的要因です。

SDOH要因の中でも、貧困、教育、雇用が最も大きな影響を与えることが示されています。住居、食物と栄養、交通手段、社会的・経済的移動、環境条件などの他の要因もSDOHに貢献しています。

健康関連の社会的なニーズ（HRSN: Health-related social needs）とは、手頃な価格の住居、栄養価の高い食物、アクセス可能な交通手段など、個人のニーズを指します。SDOHの不平等な分布が、個人レベルでのHRSNを引き起こします。

行動の健康状態を含む深刻な健康状態を持つ個人に支援付き住居を提供するといった介入は、健康アウトカムを改善し、場合によってはヘルスケアコストを削減することが示されています。鉛含有塗料や受動喫煙への曝露など、家庭内の健康リスクに対処すること、健康的な食品へのアクセスを改善しエビデンスに基づいた栄養基準を適用すること、非緊急医療輸送の使用を通じて予防的ケアへのアクセスを増加させること、およびその他の同様の介入も同様の利益を示す可能性があります。

SDOHとHRSNの区別と政策対応

SDOHとHRSNを区別することは、測定基準の開発、エビデンスの評価、および政策対応の策定にとって重要です。

疾病対策予防センター（CDC）の公衆衛生プログラムは、さまざまな方法でSDOHとHRSNに対処しています。例えば、慢性疾患予防・健康増進センター内では、CDCの「コミュニティヘルスへの人種・民族的アプローチ（REACH）」助成金が、20年以上にわたり健康の不平等に対処するための地域ベースのソリューションに資金を提供してきました。

  • 2014年から2018年の間に、REACHは約300万人に健康的な食品へのより良いアクセスを提供し、数えきれないほどの人々に身体活動の機会と地域の慢性疾患プログラムへのアクセスを提供しました。

2021年には、CDCは「社会の健康決定要因アクセラレータープランによる格差の解消」プロジェクトを開始し、健康格差を経験している人々の間で慢性疾患を減らすための行動計画を策定しています。別のプロジェクトである「インディアンカントリーにおける健康とウェルネス」プログラムは、HRSNの改善と、コミュニティプログラムと臨床サービスとの連携強化に焦点を当て、健康を促進し慢性疾患の予防を支援しています。

2021年8月、CDCは「COVID対応とレジリエントなコミュニティのためのコミュニティヘルスワーカー」イニシアチブを開始し、COVID-19の発生率が高く、人種、収入、地理的位置、またはその他の社会人口統計学的特性に関連する長年の健康格差があるコミュニティに、**追加の訓練を受けたコミュニティヘルスワーカー（CHW）**を配置しました。

「5年間で健康に影響を与える（HI-5）」イニシアチブは、非臨床的でコミュニティ全体にわたるアプローチを強調しており、5年以内に肯定的な健康影響を報告するエビデンスがあります。

CDCはまた、SDOHに対処することを目的とした部門横断的な関係を確立しています。

  • 例えば、CDCと住宅都市開発省（HUD）は、健康と住宅に関連する共通の優先事項を推進するための持続可能で協力的なパートナーシップを構築するための合意を確立しました。
  • さらに、運輸省の連邦交通局は、CDCと連携してアクセスと移動に関する省庁間調整評議会（CCAM）に取り組んでおり、これは低所得層、高齢者、および障害を持つ人々のための交通アクセスを増やす責任を負っています。CCAMは現在、11の連邦部門と協力して「2023-2026年ヒューマンサービス交通戦略計画」を策定しています。

これらは、CDCと保健福祉省（HHS）が、公衆衛生を促進し慢性疾患を予防するためのアジェンダとプログラムおよび政策の優先順位付けにおいて、SDOHとHRSNのより良い理解を組み込んでいる方法のほんの一部の例です。

現在までの研究の多くは、短期間のアウトカムや医学的に複雑な集団、または高いヘルスケア利用を持つ人々に焦点を当ててきました。さらなる研究は、医学的に複雑でない個人に対するSDOHおよびHRSNに関連するリスクに対処するための介入が、生涯にわたる健康と幸福にどのように影響するか、および介入の長期的な影響、より広範な集団や慢性疾患のない個人への影響、そしてさまざまな介入の最も適切な「投与量」をよりよく理解するのに役立ちます。健康利用、健康コスト、健康行動に加えて、健康アウトカムに焦点を当てた追加の研究が必要です。

【引用文献】

結論：疫学、病因、および公衆衛生

疫学は、個々の患者では必ずしも明らかにならない広範な文脈の中に精神障害を位置付けます。この包括性が、生物心理社会モデルの基礎となっています。3種類の要因が作用している可能性があります。

  1. 脆弱性（あるいはレジリエンス）を促進する要因
  2. 特定の時点で症状を**「発現」させる**要因
  3. 特定の障害がどのくらい続くかを決定する要因

Koopman（1996）は、現在、疾患のパターンを生み出す複雑なシステムを研究する方向への移行があると付け加えています。このような研究は、個人として、また個人が他者や環境と相互作用する際の包括的なモニタリングによって行われます。

Kendlerら（1993）による双生児における抑うつのリスク因子を調査した研究は、統合された生物心理社会的アプローチに基づく増加する疫学研究の最初期のものの1つです。

Henderson（1996）は、このアプローチを因果関係の連続体に沿ってわずかに異なる方法で拡張し、「臨床症例の異なる有病率だけでなく、罹患率の異なる頻度分布を持つ集団という概念は、一部の要因が一部のグループでは全体的な分布を押し上げているが、他のグループではそうではないという含意を伴う」と指摘しています。彼は、疾患を促進する何らかの手段となる「力」が環境に存在する可能性があることを示唆しています。

SusserとSusser（1996）によると、疫学は歴史的に「ブラックボックス」のパラダイムを提供してきました。そこでは、曝露がアウトカムに直接関連付けられ、寄与する要因や病態形成に対する関心（したがって調査）はほとんどありませんでした。

より根本的で包括的かつ統合的な目標に向かって進む中で、これらの著者は「エコ疫学」または「社会レベルでの因果経路と分子レベルでの病態形成および因果関係の研究」という代替パラダイムを提案しています。

ここから引き出される教訓には、以下のものが含まれます。

  1. 医療政策と実践における介入は、苦しんでいるまたは脆弱な個人に単独で焦点を当てるのではなく、集団ベースの戦略を伴う必要がある。
  2. 原因のウェブは多次元的である。
  3. 理論と実践は相互に依存している。

Korkeilaら（1998）は、1990年代初頭のフィンランドにおける精神科病院への再入院を予測する要因を調査しました。頻繁に入院する患者は、以前の入院歴、長い入院期間、および精神病またはパーソナリティ障害の診断という3つの定義特性を持つ識別可能なグループであることが判明しました。

この研究は、コミュニティケアが重視されるこの時代においても、現在利用可能な治療戦略では、頻繁またはより長い入院治療が常に必要となる可能性のある少数の患者グループが存在することを再確認したため、特に重要でした。

公衆衛生の予防と治療戦略は、いかなる研究から引き出されるものであっても、慎重かつ批判的に構築されなければなりません。これは容易ではありません。真の「ターゲットが独自の法則とダイナミクスを持つ社会的な実体である」場合、個人、さらには個人の集団に対する介入は、より困難であり、効果も低い可能性があります。

この深い複雑性と増大する時事的な関連性という問題に対処し始めるために、多くの著者が集団主導の疫学を公衆衛生に再統合することを強く支持しています。この推進力に支援とある種の緊急性を加えているのが、マネージドケアの出現であり、これはより洗練された疫学調査のみが対処できる情報ニーズを生み出しました。

特定の患者集団に対する特定の治療法、特定の環境におけるさまざまな形のヘルスケア（管理および財政戦略を含む）の有効性、そして関連するコストに同時に注意を払いながら質の向上を図る絶え間ない探求に関する疑問は、すべて方法論的に健全な調査を必要とします。

【引用文献】

  • Henderson AS: The present state of psychiatric epidemiology. Aust N Z J Psychiatry 1996;30:9.
  • Kendler KS et al: The prediction of major depression in women: towards an integrated etiologic model. Am J Psychiatry 1993;150:1139.
  • Koopman J: Comment: emerging objectives and methods in epidemiology. Am J Public Health 1996;86:630.
  • Korkeila JA et al: Frequently hospitalized psychiatric patients: a study of predictive factors. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33:528.
  • Susser M, Susser F: Choosing a future for epidemiology. I. Eras and paradigms. Am J Public Health 1996;86:668.
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