7 DSM-5とICD-11の分類　NOTP

7 DSM-5とICD-11の分類

Darrel A. Regier, David P. Goldberg, Bedirhan T. Üstün, and Geoffrey M. Reed

精神障害分類の簡単な歴史

医学的状態の分類には、歴史的に、認識された病気の命名（ノメンクラチュア）と記述（ノソロジー）、およびこれらの状態間の類似点と境界線を認識する組織構造（分類—タクソノミー）への配置が含まれてきました。同様の努力は、元素の周期表を持つ化学や、リンネの分類における属と種の認識と組織を持つ生物学など、他の科学分野でも有用でした。

18世紀から19世紀にかけて精神病患者のための療養所が設立されたことにより、精神疾患の経過を体系的に観察し、医学的剖検を実施し、新しい分類構造を進展させる機会が生まれました。アルツハイマーが認知症患者の脳の病理学的変化を剖検で認識したことは、生物学的標準となりましたが、エミール・クレペリンは早発性認知症について平行する変化を特定することができませんでした。しかし、クレペリンの記述的分類は、症状の表現と病気の経過に基づいており、統合失調症と感情精神病の重要な分離を可能にし、彼の教科書は広範な影響力を持っていました。19世紀の療養所の所長にとって、患者に影響を与える障害の種類に関する統計情報を収集する必要があり、これらの初歩的な分類がその後、国勢調査官による有病率データの収集に使用されました。しかし、最初の19世紀の国際医学統計分類は、公衆衛生のための生死の統計の標準化を支援できる死因（および後の疾患）のリストに主に焦点を当てていました。

第二次世界大戦の終わりに、国際連合（UN）が設立され、保健における専門機関として世界保健機関（WHO）が含まれました。その後WHOの署名国となったUNのすべての加盟国は、死因に関する共通の死亡統計と、既知の医学的および精神障害の罹患統計を収集し、比較可能な国および国際的な健康統計を開発することに合意しました。1948年にWHOの統治機関である世界保健総会によって、国際疾病、傷害、および死因統計分類第6版（ICD-6）が承認されました。1955年の第7版で比較的小さな改訂が行われ、1965年により広範な第8版が完了しました。医療記録に対する分類の使用が増加した結果、アメリカ合衆国などの個々の国が、外来と入院病院の両方の使用のために追加のコードを伴う「臨床的修正」を行いました。これは、1977年の第9版と1992年の第10版まで継続しました[1]。

DSM-IからDSM-IVおよびICD-10精神障害分類のリンク

アメリカ精神医学会（APA）はICD-6の精神障害の章に貢献しましたが、1952年に別途、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I)を出版しました。これは、重要な生活および発達のイベントに対する精神生物学的反応としての精神障害というアドルフ・マイヤーの見解をより密接に反映していました。1965年のICD-8の準備に際して、WHOは、世界中で使用されている異なる国の命名法と精神障害のリストの大きな格差を認識しました。WHOは、当時に利用可能なすべての主要な国および学術的分類を調査するために、イギリスの精神科医エルヴィン・ステンゲルに依頼し、ICDの将来の版で実現可能な国際的精神障害分類を提案するための基盤としました。病理学と病因に関する知識の欠如と異なる意見のため、彼は、信頼性を持って報告できる、観察可能な症候群の基準に基づく精神障害の「操作的定義」を使用することを提案しました。これらの症候群の病因についての意見の不一致を回避することで、彼は、このアプローチが特定の治療法の価値についてより大きな合意につながる可能性があり、精神医学的研究への広範な疫学的アプローチを容易にすることを示唆しました[2]。

残念ながら、ステンゲルの推奨は、1965年のICD-8やAPAによって出版されたDSMの並行する第2版では従われませんでした。それにもかかわらず、ステンゲルの推奨の最終的な採用につながったいくつかの要因がありました。アメリカ合衆国とイギリスにおける精神病院の入院診断の統計的分類は、統合失調症と躁うつ病の有病率に著しい差を示しました。この不一致の根拠を評価する研究は、これらの2つの障害の共通の「操作的定義」と構造化精神科面接の使用が、これらの精神障害の有病率の比較可能性を大きく高めたことを示しました[3]。この研究の後、WHOは、ICD-8診断の比較可能な臨床的適用を改善するために追加のガイダンスが必要であることを認識し、1974年に用語集—ICD-9に1977年に完全に組み込まれた用語集—を出版しました。ほぼ同じ頃に、セントルイスワシントン大学の精神科医は、精神医学的診断へのネオクレペリンまたは記述的アプローチと呼ばれるもので16の精神障害の「操作的」診断基準（フェイグナー基準）を開発する努力を開始しました。このアプローチは、抑うつ障害の提案されたNIMH縦断研究に有用であると認識され、研究診断基準（RDC）になるように修正されました[4]。シュピッツァーがICDの第9版に匹敵する版を準備するためにDSM-IIIタスクフォースの議長に選出されたとき、タスクフォースはICD-9用語集を超えて、RDCをDSM-III全体のモデルとして使用して、各精神障害の明示的な症状基準を導入することを決定しました[5]。**

1980年のDSM-III出版後、WHOのメンタルヘルス部門は、定義と「操作的」精神障害の基準に関するより大きな国際的合意をもたらす共同の努力を開発するために、アメリカのアルコール、薬物乱用、およびメンタルヘルス管理局（ADAMHA）から連絡を受けました。一連の国際会議が支援され、1982年にコペンハーゲンで開催された37か国の精神医学的指導者の主要な国際会議も支援されました[6]。この会議で、これらの国々が、ステンゲルの推奨とDSM-IIIによって当時最も完全に実現されたモデルに従う、ICD-10の精神および行動障害の章の開発にWHOと共同で取り組むことが合意されました。その後、APAとWHOとの間で、DSM-IVタスクフォースとの協力と、DSM-IVと新たに「操作的」ICD-10診断の両方の評価を容易にする3つの研究手段の開発を支援するための協力協定が締結されました[7]。これらには、NIMH疫学的キャッチメントエリア研究で使用された診断面接スケジュール（DIS）に基づく疫学的研究のためのComposite International Diagnostic Interview (CIDI)が含まれました。これは、ステンゲルによって予想された操作的診断基準（DSM-III）の疫学的研究の潜在能力を実現した最初の研究でした[8]。他の2つの手段には、米国/英国研究で使用されたPresent State Examination (PSE)に基づくSchedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)と、ロランガーのパーソナリティ障害の検査に基づくInternational Personality Disorders Examination (IPDE)が含まれました。これらの手段の最も広く使用されているのはCIDIであり、いくつかの修正を加えて、広範なWorld Mental Health Surveysの評価手段となりました[9]。この作業は、臨床現場での使用を意図したICD-10精神および行動障害の臨床的記述と診断ガイドライン（CDDG）[10]、および研究のための診断基準[11]を含む、WHOによって出版されたICD-10ガイドラインに実質的に影響を与えました。

ICD-10診断手段のWHOとNIMHとの間の協力協定が1992年に完了したとき、それは2001年まで延長され、WHO障害評価スケジュール（WHO-DAS）[12]を開発しました。これは、国際生活機能分類（ICF）[13]を支援する評価手段です。

DSM-5とICD-11の分類開発

1999年、APAはDSM-IV [14]とICD-10 [1, 10, 11]の精神障害診断へのアプローチのレビューを開始し、WHO、World Psychiatric Association、およびNational Institutes of Health (NIH)にこの努力に参加するよう招待しました。この取り組みは、『A Research Agenda for DSM-V』と題されたモノグラフを生み出しました[15]が、APAとWHOから3つのNIH研究所への「DSM-VとICD-11のための研究基盤の開発」と題された協力協定の基盤としても機能しました[16]。2004年から2008年にかけて、主要な精神障害の証拠基盤をレビューするために、世界中から約400人の臨床医と科学者が関与する13の会議が開催され、精神医学的分類の変更の公衆衛生への影響のレビューも行われました[17]。「DSM-5のための研究アジェンダの開発」に関する会議シリーズの出版物のリストは、http://www.dsm5.orgでウェブ上で入手可能です。**

DSM-5タスクフォースの議長と副議長は2006年に任命され、作業部会の議長とコンサルタントを含むタスクフォースは2007年に任命されました。合計で約160人の複合分野および国際的なメンバーが関与する13の診断作業部会は、APA理事会によって利益相反の問題についてすべて審査され、2008年までに完全に機能していました。提案された診断基準の3つの草案が2010年、2011年、および2012年にhttp://www.dsm5.orgのウェブサイトに投稿されました。これらの投稿に応答して、臨床医、研究者、および一般の人々から13,000件を超える推奨がDSM-5.orgのウェブサイトで受け取られました。さらに、このプロセスに対する国際的なメディアの関心が著しく、特定の障害の提案された変更について、数千件の請願、電子メール、および手紙が受け取られました。診断の信頼性と次元的尺度を評価するためのフィールドトライアルが11の学術的環境[18-20]と600を超える日常の臨床的実践の環境で実施され、改訂の臨床的有用性を評価しました[21]。APA理事会によって多層的なレビュープロセスが確立され、DSM-5は2012年12月に理事会によって承認され、2013年5月にリリースのために出版されました[22]。

DSMとICDの以前の版と同様に、両方の分類の間で広範な協議があり、それらがほぼ同じ時期に出版されることが予想されていました。ICD-11の改訂プロセスは2007年に開始され、DSM-ICD調和の調整グループが組織されました。これは、臨床的ガイダンスのためのDSMとICDの改訂の一貫性を高めるために、会議から共同で開発された研究基盤を使用しました。精神障害の分類のより有用でエビデンスに基づく組織構造を開発するためのDSM-5タスクフォースのイニシアチブは、個人の障害と障害のグループが研究で「検証」された程度を調べる共同DSM-ICD努力に変換されました。ロビンスとグゼが1970年に提案したものから拡張された「妥当性基準」のセットが、2009年に出版された一連の分析と論文で適用されました[23]。**

複数の検証因子の整合性は、個々の範疇的診断よりも大きなグループや障害スペクトルにとってはるかに意味があることが容易に明らかになりました。その結果、WHOとAPAの間の異なる慣習と支持者を考慮に入れて、DSM-5とICD-11の両方が、この取り組みで蓄積された証拠基盤を反映する共通の組織構造または「メタ構造」を共有することに合意されました。しかし、ICD-11のプロセスはDSM-5の出版後6年以上継続したため、大きなICD-11改訂の文脈で精神障害の章にいくつかの重要な構造的変更が加えられました。**

DSM-5

DSM-IIIの出版からDSM-5の間の30年間で、精神障害に関する疫学、臨床、および基礎神経科学の研究量が著しく増加しました。この研究は、精神障害の高レベルの併存症、診断の境界を超えた薬理学的および心理社会的治療の有効性の類似性、および一般および臨床の両方の集団における臨床症状と「パーソナリティ」特性の因子分析から出現した共通の神経生物学的相関と共通の現象学的特徴のますます複雑なセットを実証しました。この研究の累積的な効果は、発達の類似性、共通の神経生物学的相関、および共通の現象学的特徴を強調した、精神障害を分類するアプローチの再概念化を支持しました。**

この改訂されたアプローチは、多重原因の病因を持つ、より連続的な症候群における中心の傾向として臨床的障害を概念化することを支持しているように見えます。それは、大うつ病のような現在の範疇的精神障害の診断の異なる性質を認識します。これは、診断のために9つの診断基準のうち5つが必要であり、3-4の異なる重症度のレベルを持つ最大256の異なる組み合わせを可能にします。さらに、不安症状と、この障害の異なる性質を増す女性の周産期状態などの文脈的要因のための特定の記述子が現在存在します。ほとんどすべてのDSM-IVおよびDSM-5障害に「臨床的に有意な苦痛または障害」の閾値基準を含めることは、ほとんどすべての障害に気分と不安の症状を追加することをもたらします。PTSDのような状態に対するストレス誘発性障害の基準と気分および不安障害の症状の重複は、均一な臨床的集団を特定するための厳密な範疇的診断基準の能力をさらに低下させます。

範疇的診断評価と次元的診断評価を結びつけるための概念的アプローチ

精神障害の新しい理解の出現は、単一の遺伝子（例：トリソミー21に起因するダウン症候群）、栄養または毒性の曝露（例：ナイアシン欠乏症に起因するペラグラ）、または単一の感染性病原体（例：梅毒のスピロヘータに起因する中枢神経系梅毒）のような離散的な原因よりも、複数の遺伝的および環境的曝露要因の可能な結果としてそれらを概念化します。これは、精神医学的診断の妥当性と信頼性を評価するための完全に異なるアプローチを提供します。これは、診断基準のフィールドトライアルをどのように実施し、カッパ（被験者が募集される臨床的集団の併存症と、徹底的な研究対通常の臨床面接の使用によって大きく影響される尺度）のような診断の信頼性の統計的尺度をどのように解釈するかに影響します[19, 24]。もし、統合失調症の診断にある程度の脆弱性をもたらす千もの異なる遺伝子があり、これらのいくつかが自閉症スペクトラム障害（ASD）、注意欠陥/多動性障害、双極性障害、および大うつ病の脆弱性の遺伝子と共有されている場合[25]、重複する症状と併存症の可能性が明らかになります。精神障害の脆弱な遺伝子のいずれかをエピジェネティックにオンまたはオフに切り替えるための心理社会的または身体的環境の曝露の影響の出現する認識は、病因的複雑さと生物学的「検証因子」の解釈にのみ加わります。

すべての精神障害が、正常から精神病への単一の連続体にあるという精神分析的な概念と、すべての障害が不連続な、離散的な疾患実体であるというネオクレペリンの概念との間の緊張は、病因的要因と精神病理学的症状、特性、および病気の臨床的経過の統計的分析をより良く理解することで再解釈できるようになりました。臨床医の視点から、自閉症スペクトラム、統合失調症スペクトラム、双極性および大うつ病障害の診断を持つ患者の核となる臨床的表現と臨床的経過には明確に異なるものがあります。たとえ脆弱性の同じ遺伝子のいくつかが共有されていたとしても。連続変数としてすべての生物学的および症状的領域の厳密な次元的採点は、疑いなく精神病理学のより正確な記述を提供するでしょうが、範疇的診断と次元的変動の両方を含むハイブリッドモデルは、臨床的実践にとってはるかに有用です。その結果、DSM-5は、臨床的診断に次の修正を推奨しました。

  1. 抑うつ、怒り、軽躁病、不安、身体、自殺のリスク、幻覚、睡眠、認知、強迫性、解離、パーソナリティ、物質使用、注意、および易怒性を含む、成人のためのクロスカッティング症状領域の評価—最後の2つは子どもと青年のため。レベル1スクリーニングとより高い症状のレベルのレベル2確認が、診断にかかわらず推奨されます。
  2. 以前のDSM-IV軸V全般的機能評価（GAF）スケールに代わる、*WHO-DASを使用した障害の評価。*
  3. 共通の併存症の評価を容易にするために、より大きなスペクトルグループに組織された、境界が多孔質な改訂された症候群*ベースの範疇的診断。*
  4. 診断的症候群の特性に関する研究と臨床的コミュニケーションのために明確な閾値基準が保持されます。**
  5. 診断の重症度尺度は、英語で無料でダウンロードでき、選択された翻訳版もあります。
  6. 以前のDSMの版の「特定されていない（NOS）」の慣習の代わりに、「他に特定された」および「特定されていない」範疇的診断の使用。
  7. 診断的特徴、有病率、発達と経過、リスクと予後的要因、文化に関連する診断的な問題、自殺のリスク、機能的結果、ジェンダーに関連する問題、鑑別診断、および併存症に関する関連テキスト。**
  8. 臨床的評価のための推奨される包括的なケース定式化。**
  9. 文化的表現の理解を容易にするために、文化的定式化面接の使用—特に臨床医と個人の患者との間に文化的な違いがある場合、精神病理学の証拠として誤解される可能性があります。

DSM-5分類のメタ構造

ICD-9の数値（000.00-999.99）とICD-10の英数字（A00.00-Z99.99）システムからICD-11の数値–英数字（01A00-99799）システムへの全体ICD統計コーディングシステムの予想される再編成は、個別の診断のグループ化と記述子を再概念化する可能性を開きました。物質誘発性障害と精神病が続く、「器質的認知症」の以前の階層は、神経発達障害から始まり、後に獲得された神経認知障害を組織構造のはるかに後に配置する、精神病理学のより発達的な概念に置き換えられる可能性がありました。この構造は、DSM-5とICD-11の両方で大きく採用されており、**表 7.1に示されています。

DSM-5には、マニュアルの使用に関する操作的定義とガイダンスを提供する導入のセクション1が含まれています。セクション2は、表 7.1に示されている組織構造内の診断基準と関連するICD統計コードを含んでいます。非常に実質的なセクション3もあります。これには、以前に言及された次元的評価尺度、文化的定式化に関するガイダンス、パーソナリティ障害の代替「ハイブリッドモデル」、およびさらなる研究のための状態が含まれています。

この新しい組織的配置に組み込まれているのは、以前に記述された分離された、離散的な障害を含む、より連続的な診断スペクトルのはるかに大きな評価です。

表 7.1 DSM-5とICD-11の精神、行動、および神経発達障害の提案された全体的な「メタ構造」またはグループ化

DSM-5ICD-11
神経発達障害神経発達障害
統合失調症スペクトラムおよび他の精神病性障害統合失調症スペクトラムおよび他の一次精神病性障害
（「一般気分障害」のグループ化なし）気分障害
双極性および関連障害双極性および関連障害
抑うつ障害抑うつ障害
不安障害不安および恐れ関連障害
強迫症および関連障害強迫症および関連障害
トラウマおよびストレス関連障害ストレスに特に関連する障害
解離性障害解離性障害
身体症状および関連障害身体的苦痛障害
摂食および食事障害摂食および食事障害
排泄障害排泄障害
睡眠・覚醒障害（「睡眠・覚醒障害」に関する別のICD-11章で）
性機能不全（「性の健康に関連する状態」に関する別のICD-11章で）
性別違和（「性の健康に関連する状態」に関する別のICD-11章で）
破壊的、衝動制御、および行為障害衝動制御障害（「破壊的行動および非社会的障害」とは別のグループ化。物質使用および依存症関連障害の後に異なる順序で現れる）
破壊的行動および非社会的障害（「衝動制御障害」とは別のグループ化。物質使用および依存症関連障害の後に異なる順序で現れる）
物質関連および依存症障害物質使用および依存症関連障害
パラフィリア障害パラフィリア障害
（「身体症状障害」に含まれる）虚偽性障害
神経認知障害神経認知障害（「パーソナリティ障害」の後に異なる順序で現れる）
パーソナリティ障害パーソナリティ障害
他の精神障害z（ICD-11の慣習により、各グループ化に残留カテゴリーが含まれる）
（DSM-5では、これらを表現された症状に対応するセクションに分けています。例えば、「他の病状に関連する抑うつ障害」は「抑うつ障害」の下にリストされています）妊娠、出産、および産褥に関連する精神的および行動的障害
薬剤誘発性運動障害および他の薬剤の有害作用二次的精神的および行動的障害症候群
（ICD-11の「神経系の疾患」の章または「罹患率または死亡率の外因」の章で）
臨床的注意の焦点となる可能性のある他の状態（ICD-11の「健康状態に影響を与える要因と保健サービスとの接触」の別の章で）

出所：American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition (DSM-5), Copyright (2013) American Psychiatric Association; World Health Organization, The ICD-11 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Copyright (2018), World Health Organization.

ICD-11精神および行動障害の構造とDSM-5との互換性

ICD-11もまた、DSM-5の形成段階と2013年の出版されたバージョンの両方を完全に知った上で開発されました。作業部会は、DSM-5の定式化とグローバルな適用への適合性を検討するように特別に指示されましたが、指示された場合にそれらから逸脱することは禁止されていなかったです。したがって、ICD-11とDSM-5の間の違いは意図的です。**

ICD-11の精神および行動障害の提案されたグループ化は、表 7.1にリストされており、DSM-5の構造との比較も含まれています。一般に、2つの分類の構造の比較可能性は、WHOとAPAの間の調和の努力の成功として数えることができます。いくつかの構造的な違いは、残余カテゴリーおよび他の根底にある疾患に関連する精神障害に関連するICD全体の慣習を反映しています。他の違いは、WHO、諮問グループ、および様々な作業部会が関与する審議の結果です。例えば、子どもの慢性的な易怒性と怒りの診断的治療[45]と身体表現性障害[46]です。別の違いは、睡眠–覚醒障害と性の健康とジェンダーアイデンティティに関連する状態[47]の「器質的」と「非器質的」な側面の分類の統合に関連し、現在の証拠と臨床的実践とより一貫した方法で、新しいICD-11の章に含まれています。

ICD-11臨床的記述と診断ガイドラインの構造と内容

ICD-11 CDDGの各カテゴリーに含まれる構造と情報は、文化的変動と行使を許容するのに十分な柔軟性を持った明確に組織された、一貫した情報を障害を超えて提供することによって、マニュアルの臨床的有用性を高めることが期待されます。

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