第1章「導入」、第2章「精神医学における診断の歴史」
第1章 導入
2013年は、アメリカ精神医学会（APA）によって出版された『精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5）』の刊行を記念する年となりました。これは30年以上ぶりの主要な改訂でした。
1980年以前、精神障害の診断分類は、研究者や少数の専門家のみが関心を持つ難解な主題でした。しかし、精神障害が医学的診断であるならば、科学に基づいた分類が必要です。さらに、1980年以来、DSMシステムはすべてのメンタルヘルス専門職に深遠な影響を与えてきました。診断プロセスの受容側にいた一部の人々を含む一般の人々もこの主題を魅力的だと感じており、精神医学のマニュアルの改訂は一面記事になるほどのニュースとなっています。
この本は、マニュアルの最新版の主要な特徴へのガイドです。本書は3つの質問に焦点を当てます。第一に、最も重要な変更点は何か？第二に、これらの変更が実践に与える影響は何か？第三に、DSM-5は以前の版より優れているのか、劣っているのか、それとも同等なのか？この本は、聡明な臨床医のための批判的ガイドとして、DSM-5の肯定的な側面を称賛しますが、その限界を強調します。それは一部の変更を支持しますが、他の変更には批判的です。
DSM-5ができることとできないこと
APAによって出版された最初の2つのマニュアル、DSM-I（1952年）とDSM-II（1968年）は、精神医学に大きな影響を与えることはありませんでした。それらは統計的な目的で使用されましたが、臨床実践のガイドではありませんでした。
対照的に、1980年に出版されたマニュアルの第3版、DSM-IIIは、過去との大きな決別であり、ベストセラーとなりました。この版の背後にあるアイデアは、精神医学のための新しいパラダイムを反映しており、抜本的な改訂を可能にした政治は、それ自体が魅力的な物語です（Decker, 2013）。DSM-IIIは、分類を臨床的印象からある程度の厳密さへと移行させました。それは、「非理論的」な立場を取ることによって信頼性を高めました。すなわち、DSM-IやDSM-IIで使用されていた抽象的な理論とは対照的に、臨床医が見て合意できるものに基づいて診断を下しました。DSM-IIIとその継承者は、ほぼすべての精神科医、心理学者、およびメンタルヘルス専門家の棚に場所を見つけました。
その後30年間、マニュアルに大きな変更はありませんでした。1987年に出版されたDSM-III-Rは、診断間のより大きな重複を許可し、1994年に出版されたDSM-IVは、双極性II型障害や成人の注意欠陥多動性障害を含むいくつかの重要な新しい診断を追加しました。2000年には、わずかに編集されたバージョンであるDSM-IV-TRが登場しました。これほど長い間、大きな変更がなかったことは、精神障害の診断を根本的に改訂できる新しいシステムの必要性を示唆していると見なすことができました。これがAPAからDSM-5の編集者に与えられた使命でした。この作業は10年間続き、その結果は当初「パラダイムシフト」であると主張されました。
DSM-5システムは以前の版より改善されているでしょうか？答えはイエスでもありノーでもあります。そう信じたいところですが、疑念の理由があります。いくつかの問題は、精神病理学が正常との連続体にあるという概念から生じており、精神障害を正常なバリエーションから分離することを困難にし、過剰診断の危険につながります。他の問題は、精神障害が脳障害であるという原則に強く固執していることに由来していますが、神経科学に基づいて分類を開発するには知識が不十分です。脳の研究で大きな進歩がありましたが、精神疾患の起源は依然として謎のままです。
十分に知っていない場合、変化のための変化に投資すべきではありません。時には、既存のシステムがたとえ欠陥があっても維持する方が、予測不可能な結果を伴う修正を行うよりも優れていることがあります。さらに、診断基準のわずかな変更でさえ、研究と実践に深遠な影響を与える可能性があります。最後に、善意を持った改訂であっても、臨床的有用性を欠く可能性があります。DSMの改訂は膨大な作業であり、各版はより大きく、より複雑で、より厚くなっています。しかし、マニュアルに書かれていることの多くは実際には適用されないかもしれません。
精神科診断の妥当性
DSM-IIIは、診断をより信頼性のあるものにすることを目的としていましたが、信頼性は妥当性ではありません。その後33年間、マニュアルが絶えず使用されたことで、臨床医は自分のカテゴリーが有効であるという印象を持ちました。それは真実ではありませんでした。DSMシステムは、医師が医学的疾患を概念化する方法で精神障害を定義するためのデータを欠いています。医学における診断も曖昧になることがありますが、精神医学は、臨床観察から独立した測定に基づいてカテゴリーを確立する上で、他の専門分野に遥かに遅れをとっています。
DSM-5のほぼすべての診断は、徴候と症状に完全に基づいています。一部の障害はその妥当性を支持する証拠があり、統計的評価と専門家の合意を通じて観察をより正確にすることができますが、医学の他のほとんどの領域では、徴候と症状から得られた印象を確認するために血液検査、画像診断、または遺伝子マーカーを使用します。精神医学は、そのレベルの知識には程遠いです。精神医学のいかなる診断についても生物学的マーカーやテストは存在しません。この理由から、DSM-5が以前の版よりも科学的であるという主張は正当化されません。
1980年、私はDSM-IIIによって導入されたパラダイムシフトの強力な支持者でした。診断を理論ではなく観察に依存させることは進歩的でした。しかし、この暫定的な立場は時間とともに凍結し、その後の数十年間の進歩は遅々として進みませんでした。分類の抜本的な変更には、精神障害の原因についての遥かに多くの知識が必要であり、それこそが私たちが持っていないものなのです。
精神医学と神経科学
精神医学は、精神障害を理解し、診断の問題を解決し、治療的介入を計画する最善の方法として神経科学に賭けてきました。この賭けがどうなるかは時間だけが教えてくれるでしょう。一部の精神科医は、この分野が大きなブレークスルーの瀬戸際にあると主張しています。誇大宣伝を信じるならば、精神疾患に対する生物学的説明と生物学的治癒はすぐそこにあります。（あるいは、ある皮肉屋が言ったように、数年ごとに答えはあと数年**で得られると言われます。）
脳研究の進歩は迅速かつ印象的ですが、精神医学への応用はこれまで非常に限られてきました。脳スキャンは印象的ですが（色が人工的であることを念頭に置いても）、それらが伝えるのは活動が異なるサイトで異なるということだけです。これらの変化の正確な意味は不明確であり、どの診断にも特異的ではありません。
真に科学的な分類を開発するには、脳や心について十分に知っておらず、それに近づくまでに50〜100年かかるかもしれません。長年医学のシンデレラであり、尊敬を切望していた精神医学が、神経科学の領域に旗を立てたいと願ったのは理解できます。しかし、精神障害の研究に関する1990年代（「脳の10年」）の約束は果たされていません。神経科学は脳の機能について多くの光を当ててきましたが、重度の精神障害の病因や病態は理解されていません。ほとんどが遺伝性であることは知られていますが、どの（またはいくつの）遺伝子が関与しているかについては全くわかりません。脳画像の異常と関連する障害もいくつかありますが、所見は特異的でも説明的でもありません。精神病理学は神経伝達物質の変化と関連している可能性がありますが、化学的不均衡が精神障害を引き起こすという理論はあまりにも単純で間違っているかもしれません。最終的に、精神障害を脳障害として完全に説明することは不可能かもしれません。神経科学モデルは、ねじれた思考をすべてねじれた分子に還元しようと試みていますが、精神レベルでの心の研究を軽視**しています。
これらの謎を解明するのに何十年もかかることを考慮すると、現在の状況は恥じるべきものではありません。DSM-5タスクフォース、および国立精神衛生研究所のリーダーは、精神医学が科学的かつ人道主義的であった伝統的な使命を放棄し、神経科学の臨床応用として自己を再定義すべきだと信じています。ベトナム戦争の有名なセリフを言い換えれば、彼らは精神医学を救うために破壊したいのです。精神現象がヒトの脳の活動を反映していることはもちろん真実です。しかし、脳は宇宙で知られている最も複雑な構造です。脳には銀河の星よりも多くのシナプスがあります。これは数十年間のプロジェクトであり、10年のプロジェクトではなく、その結果は精神疾患の完全な説明を決して提供しないかもしれません。
精神科診断における未解決の問題
精神障害に関する知識の不足：DSM-5は「精神医学の聖書」ではなく、むしろ、日常業務のための実用的なマニュアルです。精神科診断は、患者についてコミュニケーションを取る主要な方法です。この機能は不可欠であるが、実用的です。病気のカテゴリーは、必ずしも「真実」ではないヒューリスティクスとして有用です。DSMシステムは、混沌にある程度秩序をもたらす粗雑で即席の分類です。しかし、それは、理解が不十分であり、時間とともに置き換えられる障害のカテゴリーを記述しています。さらに、現在の診断は症候群であり、真の疾患ではありません。それらは、任意のカットオフポイントによって定義されたより広範なプロセスの症状的バリエーションです。したがって、分類は必要な機能を果たすものの、精神科医は「自然をその関節で彫る」方法を推測することしかできません。そのフレーズ（アリストテレスに帰因する）は、不可能な任務を記述しています。私たちは、彫られる関節を見つけることが可能かどうかを知りません。医学でさえ、診断は常に明確に定義されているか、特定の病因に関連しているわけではありません。対照的に、精神障害は、お互いと正常性と大きく重複しています。
生物学的マーカーの必要性：疾患プロセスのより根本的な理解がない場合、DSM-5は、その前任者と同様に、徴候と症状に基づいて診断基準を継続するしかありませんでした。しかし、観察は、他の医学専門分野で行われてきたように、生物学的マーカーによって補強される必要があります。
この種の独立した測定がない場合、私たちは、マニュアルのいかなるカテゴリーも有効であると確信することはできません。したがって、私たちは、現在の精神医学的診断を、医学的疾患と同じ方法で「現実」であると考えるべきではありません。また、マニュアルにそれらをリストすることは、それらを現実にするわけではありません。例えば、「大うつ病」のような広範なカテゴリーは、いかなる方法でも疾患に似ていません。統合失調症と双極性障害の分離など、精神医学で最も「古典的」な概念でさえ、十分に精査に耐えていません。要約すると、精神科医は診断を下さなければなりませんが、それらを実体化する必要はありません。彼らは、謙虚であり、傲慢さを避けることを最善とします。
精神障害と正常性の間の境界：これは、精神科診断における最も悩ましい問題の一つです。DSMの各版は、このフロンティアを拡大し、生活のより多くの問題を診断可能な障害として取り込んできました。精神医学的分類は、深刻に過剰包括的になっており、マニュアルは各版でますます大きくなっています。DSM-5も、主に「何かを見逃すこと」の恐れから、あるいは精神科医が実際に治療する問題を含めないことの恐れから、境界を拡大する側に誤りを犯しています。結果は、感情、行動、思考の正常なバリエーションを持つ人々が精神医学的診断を受ける可能性があり、スティグマと不適切なおよび/または不必要な治療につながることです。
診断的妥当性と研究：私たちが暫定的な診断システム—そして長期的にはほぼ確実に無効であることが証明されるシステム—と共に生きる必要があるために、精神障害に関する研究の多くは、割り引いて考える必要があります。例えば、精神疾患の疫学に関する膨大な量のデータが収集されているにもかかわらず、その所見のほとんどすべては、現在の診断システムに依存しています。同様に、特定の障害を標的とする精神医学における治療方法の研究は、カテゴリーの問題のある妥当性によって著しく制限されています。抗うつ薬から認知行動療法まで、ほとんどの治療法は、いかなる診断にも特異的ではない広範な効果を持っています。
併存症：DSMシステムの最も悩ましい問題の一つは、同じ患者に複数の診断を生み出すことです。それは、医学が通常機能する方法ではありません。患者が複数の疾患に苦しむことは可能です。しかし、精神医学では、規則に従う場合、同じ症状が2つまたは3つの診断を裏付けるために使用できます。したがって、「併存症」は、基準が重複する不正確なシステムの人工物にすぎません。患者が病気であるほど、より多くの精神障害が特定されます。DSM-5は、この問題に対処するために重症度評価と診断スペクトルを考慮しましたが、これらの手順は境界に関する根底にある質問を解決できませんでした。
アルゴリズム診断：不確実性のもう一つの源は、精神医学における診断が、特定の疾患を定義する「病理学的な」徴候と症状に依存しないことです。DSMシステムのアルゴリズムアプローチは、正当に人気があります。それは、「多軸」基準—リストを作成し、その後、与えられた数が存在することを要求する—を使用します。これらの定量的閾値は、患者の状態がプロトタイプに似ているかどうかを決定するように臨床医に尋ねることよりも優れています。しかし、典型的なDSM診断が、例えば9つの基準のうち5つを必要とする場合、4つまたは6つの基準がより妥当であるか、それともより妥当でないかを知る人はいません。絶対的な要件を持つカテゴリーはほとんどなく、最も特徴的な特徴を考慮に入れる重み付けシステムはありません。DSMシステムは、冗談で診断への「中華料理メニュー」アプローチと呼ばれてきました。しかし、ほとんどの臨床医は、メニューを参照する必要があり、いかなるカテゴリーにもすべての*基準を覚えるのは困難でしょう。*
次元化：DSM-5の編集者は、併存症問題の解決策は、障害を次元—重症度の観点から採点できる病理のスペクトル—として見ることだと考えました。すべての以前の版は、一般医学と同様に、精神障害を特定のカテゴリーとして分類してきました。DSM-IIIの背後にあった主なアイデアの一つは、ドイツの精神科医エミール・クレペリン（1856-1926）の研究に基づくモデルの復活でした。カテゴリーは、精神医学が、不幸や人生そのものではなく、精神疾患に関心を持っているという見解と一貫しています。それらはまた、精神病理学が、結核やほとんどの癌の形態と同様に、一連のカテゴリーまたは自然な種類に分類されることを意味します。DSM-5は、この「ネオクレペリン」アプローチを覆し、正常性と病気が連続体にあるモデルに置き換えることを試みました。その根拠は、研究が、精神障害の根底にある生物学が、範疇的よりも次元的であることを示唆していることです。しかし、抑うつの重症度を測定することは、血圧を測定することとは異なります。次元の定義は、生物学的マーカーではなく観察に基づいており、暫定的であることしかできません。次元的診断も、過剰包括的であるリスクを伴います。正常な人でさえ障害の症状をいくつか持っていますが、正式な診断に値しません。程度の違いは、*種類の違いになる可能性があるため、カテゴリーは必要です。*
専門家の合意：DSM-5は、科学的文書ではなく、むしろ、専門家の委員会による合意の産物です。時に、結果は、これらの委員会に誰が入れられたかに依存します。専門家が意見を異にする場合、メンバーシップが既存の視点を反映していることを保証することによって、結果を事前に「修正」する方法があります。診断に影響を与える科学的な論争は多くありますが、ほとんどは基本的知識の不足を反映しています。アメリカの医師アルバン・ファインシュタインがかつて述べたように、専門家の合意は、ほとんどの医学的エラーの源です。**
要約すると、DSM-5は、現在の研究に沿った改訂の高貴な試みであり、より多くのデータに基づく将来の版の草案と見なすことができます。心に留めておく必要があるのは、新しいマニュアルが研究と実践のためのより良い枠組みを開発し始めたばかりであることです。精神医学は、それがより知っている将来の時まで、精神障害の科学に基づく定義を延期する必要があります。
DSM-5の支持者
診断マニュアルは多くの目的を果たし、多くの潜在的な支持者を持っています。それらのそれぞれを考えてみましょう。
臨床的実践：診断マニュアルの最も重要な消費者は、精神保健臨床医です。精神科医、心理学者、ソーシャルワーカー、および家族医師です。開業医は、日常的な基盤でマニュアルを使用しますが、時間に追われています。研究者は、診断に到達するための手順が複雑であっても気にしませんが、臨床医は気にします。マニュアルがユーザーフレンドリーでない場合、それは意図されたように使用されることは決してないか、**全く使用されないでしょう。
臨床医は、迅速に結論に達する必要があります。彼らは、アルゴリズム手順に従うことはめったになく、直感的に診断を下すことを好みます。ほとんどは、何らかの障害がどのように見えるべきかのプロトタイプを心に持っています。患者がこのモデルに近いほど、診断が下される可能性が高くなります。この観点から、DSM-5は、想像するかもしれないほど現実の実践に大きな違いをもたらすことはないでしょう。DSM-IIIとDSM-IVの詳細は複雑であったため、臨床医は、系統的な診断を研究者に任せることを喜んでいました。**
DSMの以前の版は、治療への貧弱なガイドでした。公正に言えば、このシステムは決して治療を導くことを意図されていなかったです。（この原則はDSM-IIIで明確に述べられていましたが、臨床医はそれを信じるように見えませんでした。）メンタルヘルスの実践がますますエビデンスに基づくにつれて、研究に基づく診断に対する特定の治療法が最終的に開発される可能性があります。現在はそうすることは不可能です。診断カテゴリーと特定の治療の選択肢との間には、いくつか**のよく確立されたリンクしか知られていません。
研究：これは、DSM-5マニュアルが最も体系的に従われる領域です。診断は、臨床的調査のための不可欠なツールであり、研究者は、自分の研究が、受け入れられた分類の規則に対応する集団を調査していることを確立する必要があります。しかし、精神障害の基準を変更することは、不連続性につながり、古い研究を新しい研究と比較することをより困難にします。DSM-5の変更が研究を前進させるか、それとも不必要な混乱を生み出すだけかの質問があります。もう一つの問題は、DSM-5で記述されたより複雑な手順が、これらの手順を適用する可能性が最も高い人々である場合に、研究者のために予約されるべきかどうかです。**
製薬業界：この支持者はDSM-5に強い関心を持っています。企業は、利益を最大化することに関心があります。そうするための一つの方法は、医師により多くの人々により多くの薬を処方させることです。精神障害の全体としてのより広範な診断を奨励する変更は、彼らの利益になります。具体的に、DSMが統合失調症、双極性障害、および大うつ病を定義する方法は、業界の利益に影響を与える可能性があります。現代の精神医学における最も問題のある傾向のいくつかは、薬の処方を正当化するカテゴリーに患者を適合させようとする試みから生じています。しかし、過剰包括性は、製薬業界を喜ばせる傾向があります。
法制度：弁護士と裁判官もDSM-5に関心を持っています。精神科診断は、刑事責任から親権と保険の支払いまで、すべてに影響を与える裁判所システムにその道を見つけました。診断の背後にある科学は、これらの実践のどれも正当化しませんが、それらは広範に行われています。
一般の人々：最後に、DSM-5は、すべての人が精神疾患を見る方法に影響を与え、今後も影響を与え続けます。患者（非患者も）は、公表された基準にアクセスでき、時に自分自身（またはその親族）を診断します。これは、あまりにも多くの人々が精神科診断を受ける危険性を増幅させます。消費者と家族が精神的な問題を見る方法も、実践に影響を与えるでしょう。最も可能性が高いのは、より攻撃的な治療の方向です。
DSM-5について確実な一つのことは、それが別のベストセラーになるということでした。より良いメンタルヘルスケアにつながるかどうかは、**不確実です。
DSM-5の10のハイライト
新しいマニュアルの多くの変更は比較的小さいものであるものの、私は主要な改訂が行われた領域、特に論争を呼んだ領域を強調します。すべてがこの**本で詳細に議論されます。
- DSM-5は、共通の臨床的特徴を反映するか、スペクトルに分類される新しい一連の章に再編成されています。ほとんどの精神障害は発達の早期に始まるため、小児期に最初に現れる障害に別のセクションはありません。
- DSM-IIIで導入された多軸システムは、廃止されました。もはや5つの軸というものはなく、パーソナリティ障害は、他のカテゴリーと同じ方法で考慮されます。
- 以前は軸Vでコード化されていた機能は、世界保健機関によって開発された手段のスコアで評価されます。
- 成人における注意欠陥多動性障害の基準は、いくらか拡大されました（小児期**発症の要件を変更することによって）。
- パーソナリティ障害は、DSM-IVと同じ方法で定義されていますが、特性次元に基づく代替システムがマニュアルの別のセクションで見つけることができます。**
- 物質使用障害は、依存と乱用を区別することなく、中毒という用語を使用して症例を記述します。
- 気分の変動が激しく、攻撃的な子どもには、不快気分を伴う破壊的気分の調節不全障害という新しい診断を与えることができます。**
- 自閉症スペクトラム障害は、古典的な自閉症とアスペルガー症候群を同じスペクトルにあるものと見なします。**
- 認知症は、神経認知障害として分類され、スペクトルで重症度によって評価されます。
- 身体症状障害は、身体表現性障害に代わり、異なる方法で分類されます。
DSM-5プロジェクトで以前に提案された最も論争の的となった変更のいくつかは、削除されるか、大きく希薄化されました。したがって、減弱精神病症候群（軽度の症状を持つが、統合失調症を決して発症しない人々を治療するように臨床医を導いた可能性があります）は、さらなる研究を必要とする状態のセクションに移動されました。軽躁エピソードに必要な期間を4日から1または2日に短縮する提案は、採択されませんでした。抑うつの診断で悲嘆除外を削除することの潜在的な影響は、臨床医に、喪の経過が比較的正常に見えるときに診断を下すことを避けるように警告することによって希薄化されました。自閉症スペクトラム障害の範囲は限られたままです。パーソナリティ障害を分類するための根本的に異なるシステムは、受け入れられませんでした。ほとんどの精神障害が正常性と連続体にあり、準臨床的形態を持つと想定されているものの、次元化は一貫して適用されませんでした。臨床的な使用には複雑すぎる診断の正式な重症度評価は、さらなる研究が必要であると見なされました。**
この本の構成
この本の最初の部分は、より広範な問題に充てられています。第2章は、精神医学的診断の歴史をレビューし、第3章は、診断マニュアルがどのように準備されるか、第4章は、診断がどのように検証されるか、第5章は、精神障害が正常性からどのように分離できるか、第6章は、次元的評価がどのように使用できるかをレビューします。第7章は、臨床的有用性を調査します。
第2部は、DSM-5の主要な診断グループを調査します。第8章から第14章は、最も頻繁に使用される診断の個別の議論を提示します。これらは、精神病、双極性障害、抑うつ障害、不安障害、強迫症、神経発達障害、衝動制御および行為障害、摂食障害、性障害、およびパーソナリティ障害です。第15章は、**神経認知障害、身体症状障害、解離性障害、睡眠・覚醒障害、排泄障害、および適応障害をより簡潔に見ます。
第3部では、第16章が、科学的および臨床的コミュニティからのDSM-5への応答を調査し、国立精神衛生研究所によって提案された代替システムについてコメントします。第17章は、臨床医が実践でマニュアルをどのように使用できるかを議論します。第18章は、精神医学的診断の未来を調査し、臨床業務におけるDSM-5の実用的な使用のためのガイドラインを示唆し、**次の版—DSM-6—のために解決する必要がある問題を強調します。
精神医学における診断の歴史
診断はなぜ重要か？
医学の夜明け以来、診断は実践にとって不可欠でした。医師は、臨床症状の混沌を意味のある疾患のカテゴリーに組織する必要があります。彼らはまた、治療を処方する前に診断を行う必要があります。理想的には、有効な医学的診断は、疾患プロセスの理解に根ざしているべきです。それらは、特定の原因（病因）と、病気への特定の経路（病態）に基づいているべきです。しかし、医学の多くのカテゴリーは、徴候と症状の記述にすぎませんでした。**
患者は、身体的変化（徴候）と主観的訴え（症状）を伴って臨床的な注意を引きます。しかし、これらは、病理の明白な現れにすぎません。19世紀と20世紀の間の医学の大きな進歩は、根底にあるメカニズムの理解に依存していました。最も重要な発見のいくつかは、明白な症状（痛み、発熱、腫れ、貧血、および黄疸）が、完全に異なる病理学的プロセスに起因する可能性があることを示しました。
鑑別診断は、すべての医学生が遊び方を学ぶことを期待される「ゲーム」です。最も一般的なものでさえ、すべての症状のセットは、様々な原因によって説明される可能性があり、これらの可能性を整理することが医師の仕事です。鑑別診断は、探偵の仕事に似ています。病歴、身体検査、および実験室の所見のすべての詳細は、手がかりになる可能性があります。シャーロック・ホームズのキャラクターは、彼の医学部の教師の一人であるジョセフ・ベル（1837-1911）に基づいており、彼はベル麻痺にその名前を与え、わずかな情報から多くのことを推測することができました。**
