ケース 3：幼い年齢での攻撃性

識別情報

患者は6歳の白人の女児で、児童保護サービスの保護下にあり、里親家庭に居住している。彼女は入院精神科病院の危機介入ユニットで評価を受けている。

主訴

「私は大丈夫です。」

現病歴

患者は、里親の母親にテレビを消して就寝の準備をするように言われた後、非常に怒り、攻撃的になった。彼女は叫び、里親の母親に物を投げつけ、その後、浴室に閉じこもった。里親の母親が浴室のドアを開けると、患者は里親の母親と里親の兄弟姉妹を殺し、家を燃やすと脅した。里親の母親が緊急サービスに電話し、警察が来て患者を病院の救急部門に搬送した。

既往の精神医学的病歴

患者は過去に、攻撃的行動のために救急部門で2回評価を受けたことがある。以前の精神科薬の試用はない。2回目の緊急評価の後、在宅の行動健康サービスが導入された。現時点では、その治療に関する詳細な情報は不明である。

既往の身体病歴

既知のアレルギーなし。急性または慢性の医学的状態なし。患者は年齢の割に小柄に見える。

薬物またはアルコール乱用の病歴

なし。

家族歴

患者の実母と実父には物質使用問題の病歴がある。詳細は不明。

個人歴

周産期： 患者は、子宮内での物質曝露の可能性がある病歴を持つ。

小児期： 患者の実両親は1年前にネグレクトで起訴された。患者と彼女の幼い妹（2歳年下）は、両親に置き去りにされ、自分で食事を摂るように強いられた。患者は、幼い妹に食事を与えたり、おむつを替えたりして世話をしていたと報告されている。
彼女は現在、里親の母親、実の妹（4歳年下）、里親の姉（里親の母親の実の娘、9歳）と一緒に住んでいる。里親の母親はフードサービスでパートタイムで働いている。患者は学校で集中することが難しく、教師からはしばしば邪魔をする子、注意散漫な子と評されている。

トラウマ/虐待の病歴： 実両親によるネグレクトの病歴がある。

精神状態検査

外見： カジュアルな服装、身だしなみは良好。

行動と精神運動活動： 評価に対して協力的で、やや多動。

意識： 覚醒。
見当識： 人と場所に見当識がある。
記憶： 正式な評価はされていないが、平均的と思われる。
集中力と注意： 年齢相応の方法で質問に答えた。
視空間能力： 評価されていない。
抽象的思考： 具体的な思考過程。
知的機能： 平均的、年齢相応。
発話と言語： 規則的な速度、リズム、音量。
知覚： 知覚障害の証拠なし。
思考過程： 具体的な思考。
思考内容： 妄想や誇大妄想なし。
自殺念慮または他害念慮： この評価中は否定。
気分： 晴れやか。
感情： 制約されている。
衝動制御： 限定的。
判断力/病識/信頼性： 不良/不良/不良。

診断の定式化

どの診断（または複数の診断）を検討すべきか？

309.3 (F43.24) 行為の障害を伴う適応障害

診断基準
A. 特定可能なストレス要因（単数または複数）に反応して、ストレス要因の発生から3ヶ月以内に、情緒的または行動的な症状が現れること。
B. 以下のいずれか、または両方によって証明されるように、これらの症状または行動が臨床的に有意であること。

ストレス要因の重症度や強度に見合わない著しい苦痛であり、症状の重症度や現れ方に影響を与えうる外部環境や文化的要因を考慮しても不釣り合いである。
社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域において、重大な障害が生じている。
C. ストレス関連の障害が、別の精神障害の基準を満たしておらず、既存の精神障害の単なる悪化ではないこと。
D. 症状が通常の死別を表すものではないこと。
E. ストレス要因またはその結果が終了した後、症状がさらに6ヶ月を超えて持続しないこと。

特定事項：
309.0 (F43.21) 抑うつ気分を伴う： 気分の落ち込み、涙もろさ、または絶望感が主である。
309.24 (F43.22) 不安を伴う： 神経過敏、心配、そわそわ感、または分離不安が主である。
309.28 (F43.23) 混合性不安および抑うつ気分を伴う： 抑うつと不安の組み合わせが主である。
309.3 (F43.24) 行為の障害を伴う： 行為の障害が主である。
309.4 (F43.25) 感情および行為の混合性障害を伴う： 情緒症状（例：抑うつ、不安）と行為の障害の両方が主である。
309.9 (F43.20) 特定不能： 適応障害の特定のサブタイプに分類できない不適応反応の場合。

持続期間の特定：

急性： 障害が6ヶ月未満の場合。
持続性（慢性）： 障害が6ヶ月以上続く場合。
（中略 – DSM-5より転載）

診断の根拠は何か？

患者は、2ヶ月前に新しい里親家族に配置されて以来、行動症状を発現したと思われる。彼女の行動の爆発は現在のストレス要因に不釣り合いであり、里親家族との生活能力に障害を引き起こしている。この障害は、別の診断基準を満たしておらず、以前の障害の悪化でもない。「行為の障害を伴う」という特定事項が選択されたのは、彼女の主な症状が行動の爆発だからである。現時点では、抑うつや不安などの気分問題は報告されていない。

正しい診断を特定するためにどの検査またはツールを検討すべきか？

なし。

どの鑑別診断（または複数の診断）を考慮すべきか？

312.34 (F63.81) 間欠性爆発性障害

鑑別の根拠：
患者は、テレビを消すように頼まれたり、ビデオゲームを止めるように言われたりといった軽微な出来事によって引き起こされる攻撃的行動のエピソードを持っている。これらは衝動的に、明確な目標なしに発生する。しかし、この症状は間欠性爆発性障害の重症度レベルには達しておらず、適応障害の診断基準により一致している。

治療戦略の定式化

どのような治療を処方し、その根拠は何か？

精神薬理学： 投薬の指示なし。退院後の外来サービスでフォローアップを行う際、非薬理学的治療で十分でなく、エピソードが持続する場合は、グアンファシンまたはクロニジンなどの薬剤を考慮できる。これらの薬剤は、衝動性や攻撃性に対するFDA承認の適応症はないものの、これらの症状に対して適応外で頻繁に処方される。

診断検査： 標準的な入院時の検査室での検査。

紹介状： 複数の領域の追加検査のための神経心理学的評価。これには、知的機能、学業成績、視空間処理、言語処理、注意/集中力、言語学習と記憶、視覚学習と記憶、実行機能、処理速度、感覚知覚機能、運動速度と筋力、動機付け、およびパーソナリティ評価が含まれる。この検査は、特に患者が子宮内で物質に曝露された可能性があり、特定されていない学習障害を持っている可能性があるため、治療を導く特定の欠陥を特定するのに役立つだろう。

心理療法の種類： 家族療法を行い、患者と里親の母親との間の愛着を強化する。患者に対しては、トラウマ焦点型治療への紹介を検討する。

心理教育： 幼少期のネグレクトと不適切な扱いの後遺症について里親の母親に教育を提供する。トラウマを負った子どもの親/保護者のためのペアレンティングサポートグループへの里親の母親の紹介。

この患者を治療または評価するために、どのような標準ガイドラインを使用するか？

なし。

臨床上の注記

幼少期の虐待やネグレクトを持つ患者は、反応性愛着障害を発症する可能性がある。この患者は、入院急性期治療の現場で評価された際にはこの障害の基準を満たしていないように見えたが、外来サービスでフォローアップされる際には、その可能性を継続的に評価すべきである。

参考文献/推奨読書

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
（米国精神医学会. 精神障害の診断と統計マニュアル. 第5版. アーリントン, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.）

Gathright MM, Tyler LH. Disruptive Behaviors in Children and Adolescents. http://psychiatry.uams.edu/files/2015/02/disruptive.pdf. Accessed 2014.
（Gathright MM, Tyler LH. 小児および青年における破壊的行動. [URL]. 2014年アクセス.）

McLaughlin KA, Greif Green J, Gruber MJ, Sampson NA, Zaslavsky AM, Kessler RC. Childhood adversities and first onset of psychiatric disorders in a national sample of US adolescents. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(11):1151–1160.
（McLaughlin KA, Greif Green J, Gruber MJ, Sampson NA, Zaslavsky AM, Kessler RC. 米国の青年における全国サンプルでの小児期の逆境と精神障害の初発. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(11):1151–1160.）