ケース 4：注意欠陥・多動性障害および低い欲求不満耐性

識別情報

患者は10歳のバイレイシャル（人種混合）の男児で、母親、父親、7歳の妹と同居している。家庭での行動上の問題について両親から紹介された。

主訴

「すぐに怒りすぎます。」

現病歴

この患者は、低い欲求不満耐性、不安、低い自尊心、低い集中力の訴えを伴って来院した。患者の両親が治療を求めるきっかけとなった主な懸念は、患者が年下の妹に対して非常に敵対的であることだった。両親は、患者による前例のない怒りの爆発を報告しており、それは妹に対する叫びや怒鳴り、時折の突き飛ばし、時には壁を叩くという形で現れる。怒りの爆発が他者に物理的な危害を加えたり、物を破壊したりしたことはない。彼は時折、両親に対しても同様の行動を示す。さらに、両親は、彼が怒っているときに、近所のバスケットボールコートなどで仲間と激しい口論になることがあり、これが週に2〜3回と非常に頻繁に起こると報告している。

患者は、約1年前に神経科医によって注意欠陥・多動性障害（ADHD）と診断された。彼は朝にデクスメチルフェニデートXR 10mgを処方されている。最近、神経科医のフォローアップを受けていないため、デクスメチルフェニデートの用量は約3ヶ月間変わっていない。両親によると、教師からはデクスメチルフェニデートを服用し始めてから学校での行動が改善したと報告されている。両親も家庭での多動性が減ったことに気づいている。しかし、患者は学校に行くことや宿題を終えることに意欲がなく、これが家庭での口論の原因となることが多い。

両親は、デクスメチルフェニデートを飲み始めてから改善したものの、彼はまだ座って課題を完了することが難しいと述べている。また、彼は学校でいじめの問題を抱えており、「なぜセラピーに行かなければならないの？僕は変なの？僕はバカなの？なんで友達と違う宿題なの？もし彼らが僕をからかったらどうしよう？」と絶えず尋ねることから、低い自尊心と不安が示されている。仲間からの判断への恐れ以外に、重大な不安は報告されていない。患者は集中力の困難を報告し、すぐに怒らないように努力したいと述べている。彼のエネルギーは高く、夜は寝付きが悪いことがあり、両親はベッドに入ってから眠るまでに約1時間かかると述べている。症状は、家族、学校、社会生活において苦痛と機能障害を引き起こしている。

既往の精神医学的病歴

患者は約1年前に神経科医によってADHDと診断された。過去の入院歴やその他の精神保健サービスを受けた経験はない。

既往の身体病歴

重大な病歴は報告されていない。既知のアレルギーなし。身長、体重は平均的。心臓の病歴なし。

薬物またはアルコール乱用の病歴

報告なし。

家族歴

両親は、重大な家族の医学的または精神医学的病歴を否定している。心臓病の家族歴は否定されている。患者は実両親と妹（7歳）と一緒に住んでいる。両親によって育てられている。患者の母親はプエルトリコ系で、父親はイタリア系アメリカ人である。母方の祖母はプエルトリコに住んでいるが、頻繁に訪問し、長期間（直近では2ヶ月以上）彼らの家に滞在すると報告されている。母親はカトリック教徒であるが、宗教は重要な要因として持ち出されていない。

個人歴

周産期： 患者の母親は妊娠中のアルコールまたは違法薬物の使用を否定している。

小児期： 患者は現在、公立学校の5年生である。現在の学校では今年が初めてであり、以前は行動に特化した学校にいたと報告されている。彼は学校でサービスや追加の助けを受けているが、正確なサービスの種類は説明されていない。彼は、同じ学年のクラスメートよりも「簡単で、違う宿題」をもらっていると報告している。彼は平均的な知能を持っているように見え、年齢相応に情報を適切に処理できると思われる。

トラウマ/虐待の病歴

身体的/性的/心理的虐待は報告されていない。

精神状態検査

外見： 10歳のバイレイシャルの男児。年齢相応の平均的な体格と身長。運動着。正常な歩行と姿勢。衛生状態は良好。

行動と精神運動活動： 協力的/積極的に関わる。良好なアイコンタクト。軽度の注意散漫さ。時に多動。

意識： 覚醒。
見当識： 人、場所、時間に見当識がある。
記憶： 正式な評価はされていないが、記憶に問題は報告されていない。
集中力/注意： 検査中の集中力は低い。家庭と学校で集中力が障害されていると報告されている。
抽象的思考： 正式な評価はされていないが、平均的と思われる。
知的機能： 平均的な知能。
発話と言語： 英語を話し、速度と音量は正常。
知覚： 異常なし。
思考過程： 論理的で一貫している。
思考内容： 聴覚的または視覚的幻覚、妄想なし。
自殺念慮または他害念慮： 否定。
気分： 初回評価時、不安で内気な様子。
感情： 気分と一致。
衝動制御： 初回評価時には観察されなかったが、両親は家庭での怒りの爆発と衝動性の問題を報告している。
判断力/病識/信頼性： 良好。

診断の定式化

どの診断（または複数の診断）を検討すべきか？

314.01 (F90.2) 注意欠陥・多動性障害、混合型、軽度

診断基準
A. 不注意および/または多動性-衝動性の持続的なパターンが、機能または発達を妨げており、(1)および/または(2)によって特徴づけられる：

不注意： 以下の症状のうち6つ（またはそれ以上）が、発達水準に一貫せず、社会的および学業的/職業的活動に直接的に悪影響を与える程度に、少なくとも6ヶ月間持続していること：
- （注：症状は、反抗的行動、反抗、敵意、または課題や指示の理解の失敗の単なる現れではない。17歳以上の青年および成人では、少なくとも5つの症状が必要である。）
- a. しばしば細部に注意を払うことができず、学校での勉強、仕事、またはその他の活動で不注意な間違いをする（例：詳細を見落とす、見逃す、仕事が不正確）。
- b. しばしば課題や遊びの活動で注意を維持することが困難である（例：講義、会話、または長時間の読書中に集中し続けることが難しい）。
- c. 直接話しかけられたときに、しばしば聞いていないように見える（例：明らかな注意散漫がない場合でも、心が他所にあるように見える）。
- d. しばしば指示に従うことができず、学校での勉強、雑用、または職場での義務を完了できない（例：課題を始めるが、すぐに集中力を失い、簡単に脇道にそれる）。
- e. しばしば課題や活動を整理することが難しい（例：順序立てた課題の管理が難しい、資料や持ち物を整理しておくことが難しい、仕事が散らかっている、整理されていない、時間管理が不十分、期限を守れない）。
- f. しばしば持続的な精神的努力を必要とする課題（例：学校の勉強や宿題、高齢の青年や成人では、報告書の作成、フォームの記入、長文のレビュー）を避けたり、嫌がったり、したがらなかったりする。
- g. しばしば課題や活動に必要な物（例：学校の教材、鉛筆、本、道具、財布、鍵、書類、眼鏡、携帯電話）を紛失する。
- h. しばしば外部の刺激によって容易に気が散る（高齢の青年や成人では、無関係な思考を含むことがある）。
- i. しばしば日々の活動で物忘れをする（例：雑用、用事、高齢の青年や成人では、電話の折り返し、請求書の支払い、約束を守ること）。
多動性および衝動性： 以下の症状のうち6つ（またはそれ以上）が、発達水準に一貫せず、社会的および学業的/職業的活動に直接的に悪影響を与える程度に、少なくとも6ヶ月間持続していること：
- （注：症状は、反抗的行動、反抗、敵意、または課題や指示の理解の失敗の単なる現れではない。17歳以上の青年および成人では、少なくとも5つの症状が必要である。）
- a. しばしば手足をもじもじしたり、叩いたり、座席でもぞもぞしたりする。
- b. 着席が期待されている状況（例：教室、オフィス、または着席が必要なその他の場所）で、しばしば席を離れる。
- c. しばしば不適切な状況で走り回ったり、登ったりする。（注：青年または成人では、落ち着きのなさに限定されることがある。）
- d. しばしば静かに遊んだり、レジャー活動に従事したりすることができない。
- e. しばしば「動き回り」、まるで「モーターに駆り立てられている」かのように行動する（例：レストランや会議のように長時間の静止ができない、または不快に感じる。他人からは落ち着きがない、またはついていくのが難しいと感じられることがある）。
- f. しばしば過度に話す。
- g. しばしば質問が完了する前に答えをぶつけてしまう（例：他人の文を完成させる、会話で順番を待てない）。
- h. しばしば自分の順番を待つことが難しい（例：列に並んでいるとき）。
- i. しばしば他人を中断したり、邪魔したりする（例：会話、ゲーム、活動に割り込む。許可なく他人の物を使い始める。青年や成人では、他人のすることに割り込んだり、乗っ取ったりすることがある）。
  B. 12歳以前に、いくつかの不注意または多動性-衝動性の症状が存在していたこと。
  C. 不注意または多動性-衝動性の症状が2つ以上の状況（例：家庭、学校、または職場、友人や親戚との間、その他の活動）で存在していること。
  D. 症状が、社会的、学業的、または職業的機能の質を明らかに妨げたり、低下させたりしていること。
  E. 症状が、統合失調症または他の精神病性障害の経過中にのみ発生するものではなく、他の精神障害（例：気分障害、不安障害、解離性障害、パーソナリティ障害、物質中毒または離脱）によってよりよく説明されないこと。

特定事項：
314.01 (F90.2) 混合型： 過去6ヶ月間に基準A1（不注意）と基準A2（多動性-衝動性）の両方が満たされている場合。
314.00 (F90.0) 不注意優勢型： 基準A1（不注意）は満たされているが、基準A2（多動性-衝動性）が過去6ヶ月間に満たされていない場合。
314.01 (F90.1) 多動性/衝動性優勢型： 基準A2（多動性-衝動性）は満たされているが、基準A1（不注意）が過去6ヶ月間に満たされていない場合。

特定事項（持続期間）：

部分寛解中： 以前に完全な基準を満たしていたが、過去6ヶ月間に完全な基準を満たさなくなり、それでも症状が社会的、学業的、または職業的機能の障害を引き起こしている場合。

現在の重症度の特定：

軽度： 診断に必要とされる以上の症状はほとんど（または全く）なく、症状は社会的または職業的機能に軽微な障害しか引き起こしていない。
中等度： 「軽度」と「重度」の間の症状または機能障害が存在する。
重度： 診断に必要とされる以上の多くの症状、または特に重度の症状がいくつか存在し、症状が社会的または職業的機能に著しい障害を引き起こしている。
（中略 – DSM-5より転載）

診断の根拠は何か？

患者の症状はADHDの基準を満たしている。彼は課題に注意を維持することが困難である。例えば、両親は、彼は通常、30分間のテレビ番組の時間集中できないと述べている。彼は脇道に逸れやすく、物を整理することが難しいため、学校の勉強や雑用を終えることができない。両親は、細部に注意を払わないと報告している。彼は学校の勉強や持続的な精神的努力を必要とするものを非常に嫌がる。両親は、彼が容易に気が散ると報告している。また、教師の報告によると、彼は「もぞもぞ」し、授業中に席に座っているのが難しい。彼は過度に話し、自分の順番を待つことができず、長期間じっとしているのが不快である。両親は彼を「落ち着きがない」と表現している。これらの症状は6ヶ月以上持続しており、彼の発達水準とは一貫しておらず、学業的および社会活動に悪影響を及ぼしている。

正しい診断を特定するためにどの検査またはツールを検討すべきか？

ADHDの診断を特定するために、NICHQ Vanderbilt評価尺度（保護者用と教師用）を使用することができる。これらはオンラインで無料で利用できる。ADHDを診断する際には、親だけでなく教師からも情報を得ることが不可欠である。
ADHDの診断がどのように下され、ベースラインからどのように改善したかを評価するために、神経科医からの過去の精神科記録を要求することが重要となる。

どの鑑別診断（または複数の診断）を考慮すべきか？

312.89 (F91.8) その他の特定される破壊的、衝動制御、および素行症

鑑別の根拠：
このカテゴリーは、臨床的に重大な苦痛または社会的、職業的、その他の重要な機能領域での障害を引き起こす破壊的、衝動制御、および素行症の特徴的な症状が存在するが、破壊的、衝動制御、および素行症の診断クラスのいずれの障害の完全な基準も満たさない場合に適用される。
患者の衝動性はADHDに続発している可能性があるが、ADHDで通常見られる程度を超えているように思われる。患者の反復的な行動の爆発は、現時点では間欠性爆発性障害の完全な基準を満たしていない（器物の損傷や破壊、または身体的暴行を伴わなかったため）。その結果、その他の特定される破壊的、衝動制御、または素行症の鑑別診断が考えられる。

治療戦略の定式化

どのような治療を処方し、その根拠は何か？

精神薬理学：
デクスメチルフェニデートXRを15mgに増量し、毎日朝に服用。デクスメチルフェニデートは小児のADHD治療の第一選択薬である。患者の症状は10mgでは完全に治療されていないように見えるため、用量を増やすことで助けになる可能性がある。

診断検査： 食欲不振のリスクがあるため、デクスメチルフェニデート服用中の身長と体重をモニターする。血圧と心拍数もモニターする。刺激薬を処方する際には、心臓の問題の家族歴と患者の病歴を評価することが重要である。患者と家族には心臓の問題は否定されているため、心臓評価のための紹介やベースラインの心電図は必要ない。

紹介状： 個別心理療法。

心理療法の種類：
毎週の心理療法を開始すべきである。患者は衝動制御と怒りの適切な表現のための戦略について教育される。認知行動療法は、ADHDと爆発的な症状をターゲットにするのに有用である可能性がある。リラクセーション技法も不安の管理に役立つように教えることができる。患者は低い自尊心を報告しているため、ストレングスベースのアプローチを実施することができる。

心理教育：
国立精神衛生研究所（NIMH）からのADHDに関する文献を提供する。デクスメチルフェニデートに関する文献を提供する。食欲不振、不眠、頭痛、イライラ、過度の刺激、振戦、チックの悪化など、デクスメチルフェニデートの一般的な副作用について患者と両親に思い出させる。

この患者を治療または評価するために、どのような標準ガイドラインを使用するか？

米国児童青年精神医学会（AACAP）の注意欠陥・多動性障害を持つ小児および青年の評価と治療のための実践パラメーター。

臨床上の注記

不安はADHDに続発することがある。なぜなら、自分の環境の要求を満たすことができないと感じると不安を感じる人がいるからである。このケースでは、患者はクラスメートと違う宿題をもらっているため、自分は仲間と違うと感じ、不安を経験した。しかし、複数の状況で重大な不安を呈しているとは報告されておらず、全般性不安障害の基準は満たしていない。

参考文献/推奨読書

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(7):894-921.
（米国児童青年精神医学会. 注意欠陥・多動性障害を持つ小児および青年の評価と治療のための実践パラメーター. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(7):894-921.）

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
（米国精神医学会. 精神障害の診断と統計マニュアル. 第5版. アーリントン, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.）

Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology Prescriber’s Guide. 5th ed. San Diego, CA: Cambridge University Press; 2014.
（Stahl SM. スタールの必須精神薬理学：処方者ガイド. 第5版. サンディエゴ, CA: Cambridge University Press; 2014.）