精神科薬物離脱

第1章
精神科薬物離脱への、個人中心の協働的アプローチ¹

第1章

精神科薬物離脱への、個人中心の協働的アプローチ¹

薬物離脱に対する個人中心の協働的アプローチは、患者と医療提供者との間に信頼関係を必要とする。患者への敬意と、恐怖と不安を最小限に抑えるために、患者はプロセスを自分でコントロールしていると感じるか、少なくとも対等なパートナーであると感じなければならない。これには、臨床医が情報共有を行い、あらゆる側面の離脱プロセス、特に用量変更のたびに何が予想されるかについて患者と協力することが求められる。臨床医の患者に対する共感と、誠実なコミュニケーションおよび患者のエンパワーメントへのコミットメントが、個人中心のアプローチの核心にある。

クライエントの精神状態と感情は、離脱プロセスがどのように進行しているかを示す最も敏感なバロメーターである。処方者は、クライエントの自己評価と感情に重点を置き、クライエントが懸念を表明し、離脱の主観的な経験を説明することを奨励するような、共感的、肯定的、かつ励ましを与える態度をクライエントに対して持たなければならない。

困難なケースでは、患者は、処方者、セラピストまたはカウンセラー、患者、および患者の家族またはソーシャルネットワークを含む、個人中心の協働的なチームの努力を必要とするだろう。家族や友人は、情緒的なサポートを提供するだけでなく、モニタリングを支援することもできるかもしれない。患者は、暴力的または自殺的な衝動を含む危険な離脱反応を経験しているときに、しばしばそれを認識できず、したがって、重要な他者の関与は命を救うことになり得る。本書は、処方者やセラピストだけでなく、患者とそのサポートネットワークのための協働的なガイドとして使用できる。

¹「離脱（withdrawal）」という用語は、最近の用語である「中止（discontinuation）」の代わりに使われる。後者は婉曲的であり、問題の深刻さから注意をそらす。同様に、私は婉曲的な「依存（dependence）」ではなく、「中毒（addiction）」という用語をしばしば使用する。

2010年において、成人アメリカ人の20%が精神科薬物を服用していた（男性の15%、女性の26%）（Medco, 2011）。抗うつ薬は、男女ともに最も一般的に使用されていたが、抗精神病薬は男性の間で顕著に増加していた。成人全体に対する精神科の問題のための処方は、この10年間で22%増加した。

個人が精神科薬物を処方してくれる、または他の専門家に投薬のために紹介してくれる臨床医を見つけることは非常に簡単になった。しかし、患者が精神科薬物の減量や離脱の助けを見つけることは非常に難しいままである。ピアサポートとトレーニングの不足は、臨床医が患者の薬物減量または離脱の要望や必要性に不快感を覚える理由の一部である。

処方者とセラピストの両方を含む多くの臨床医は、精神科薬の減量や中止に関するトレーニングや経験がほとんどない。一部の臨床医は、患者がこれらの化学物質に長期間留まることを避けるべき理由がますます増えていることに気づいていない。

薬物減量や離脱という時として困難で、恐ろしく、危険なプロセスを通じて患者を助けるために、臨床医は、サポートを提供し、時には治療チームに参加できる患者とその家族または重要な他者と完全に連携する必要がある。このプロセスは、私たちに助けを求める人々への敬意と価値を伝えることから始まる。さらに、良質な科学、誠実さ、患者のニーズと願望、および意思決定におけるパートナーシップに基づいて真の助けを提供するための私たち自身の個人的なコミットメントを必要とする。この協働的な関係こそが、個人中心の協働的アプローチの意味するところである。

処方者とセラピストの関係

施設や個人開業医において、精神科の薬物を処方できる専門家は多岐にわたる。精神科医、ナースプラクティショナー、フィジシャンアシスタント、家庭医、内科医、神経科医、小児科医、さらには外科医、産科医/婦人科医、皮膚科医などの医療専門家も含まれる。これらの処方者は、セラピストと密接に連携することによって患者に利益をもたらすことができる（本書の第12章を参照）。

薬物治療を受けている患者と協力するセラピストは、施設や個人開業医にもいる。看護師、ソーシャルワーカー、臨床心理士、カウンセラー、家族および結婚セラピスト、作業療法士、学校心理士などが含まれる。これらのセラピストも、処方者と密接に連携することで患者に利益をもたらすことができる。

過去には、処方者は、短期間で間隔を空けて診察する患者に対して、精神科の処方箋を書くだけで十分だと感じていたことがあった。

セラピストは、独自の独立した評価を行うことなく、患者に精神科薬の処方箋に従うように促すことが期待されていた。この状況は変わりつつあり、精神科薬物がかなりの危険を伴い、処方者単独で通常提供できる以上の真剣なモニタリングを必要とすることが認識されている。

自殺傾向、暴力、およびその他の深刻な短期的な危険が、いくつかの種類の精神科薬で文書化されている。長期的な精神科薬への曝露は、当初予想されていたよりもはるかに危険であることが証明されている。これには、薬剤誘発性の肥満、糖尿病、心臓病、不可逆的な異常運動、および患者の臨床状態と生活の質の全体的な悪化が含まれる。

その結果、食品医薬品局（FDA）が承認した精神科薬のラベルと良質な臨床実践は現在、彼らが働く設定に関係なく、ほとんどの処方者の能力を超えた程度のモニタリングを要求している。間隔を空けて行われる15分間の服薬チェックは、潜在的な有害な薬物効果について患者の状態をモニタリングしたり、患者の回復と成長の可能性を最大化したりするには、特に不十分である。処方者は、薬物の最も安全で効果的な使用を確実にするために、他の臨床医の助けを必要とする。

セラピストはもはや、一度書かれた処方箋が患者によって継続的に服用されるべきであり、自分の専門的な役割が服薬遵守の奨励またはモニタリングに限定されていると想定することはできない。精神科病棟や個人開業医の看護師、および他の臨床医は、処方者よりも患者のニーズ、要望、および臨床状態を評価するのにより良い立場にあることが一般的である。

処方者と、患者とより密接に連携する主要な専門家からのフィードバックと指導を、情報に通じた処方者は必要とし、望むだろう。

処方者、セラピスト、その他の臨床医、患者、およびその家族の間で、心からの協働が必要である。特に、薬物減量と離脱を試みる決定が下された場合、チームは、患者のニーズと願望が、可能な限り安全かつ効果的に満たされていることを確認するために協力する必要がある。

個人中心の協働的アプローチ

最近、私の共感的療法とカウンセリングのクラスの大学院生が、他の学生のグループに彼女の個人的な懸念を表明した。彼女は、精神科の薬物が感情を平坦化し、記憶を損なっていることを心配しており、もはや必要ないと感じていた。その後、彼女は心からの口調で説明した。「私は14歳の時から、10年間ベンゾジアゼピンと抗うつ薬を服用しています。私はこれらの薬で育ちました。私は、それらから離脱することを試みることさえ、恐れている—恐れているのです！」

私は彼女に答えた、「多くの人があなたの恐れを共有しています。あなたの処方者と協力する上で、あなたにとっての鍵は、離脱の責任者であると感じることです。あなたは、薬物離脱のペースをコントロールし、特に必要なだけゆっくりと進む権限を与えられていると感じなければなりません。そうすれば、もし速すぎると感じたら、あなたとあなたの処方者は離脱を中止したり、前の用量に戻したりすることさえできます。プロセスがあなたのコントロール下にあると感じれば、あなたはそれほど恐れず、成功の可能性が大幅に高まるでしょう。」

私の態度—私の言葉以上に—は、私が彼らと彼らの視点に心から関心を持ち、本当に気にかけているかどうかを、私の学生や患者に伝えるだろう。個人中心の薬物離脱は、臨床医に多くの人間的な資質を表現するよう求める。それには、共感、精神科薬を継続することの危険性およびそれらから離脱することの危険性についての誠実なコミュニケーション、そして患者が決定を下し、自分自身の人生を管理する力を与える敬意のある関係が含まれる。

共感的関係性が、個人中心の服薬離脱の核にある。これには、(a) 真の配慮と理解を伴う共感、(b) 薬物問題に関する誠実なコミュニケーション、および (c) 患者の視点、願望、ニーズに対する力を与える敬意が含まれる。

患者の感情を探求する

患者が精神科薬物離脱の可能性を探求または検討するとき、処方者は離脱プロセスに関する患者の恐れと不安を探求すべきである。患者が薬物を中止したいとどれほど望んでいても、彼らはほとんど常にプロセスについて不安を感じる。彼らは、薬物なしでは生きられないのではないかと恐れるかもしれない—この主題については別の章で取り上げる。さらに一般的には、離脱反応についての恐れを持つだろう。

多くの個人が、一時的に薬が切れた後、または自分で急に薬を止めようとした後に、重度の離脱反応を経験している。あまりにも頻繁に、処方者は薬物離脱の要求に対して、一つまたは複数の精神科薬を急に中止することで反応し、重度の離脱反応を引き起こしている。薬物の減量または中止の試みのほとんどは、患者または患者の家族によって開始され、処方者によって開始されることははるかに少ない。本書が、処方者とセラピストが薬物の減量または中止により大きな重要性を置くのを助け、同時により安全でより効果的な個人中心のアプローチをプロセスに提供することを願っている。

恐れと不安は、多くの人々が精神科薬の減量または離脱を求めるのを妨げるだけでなく、離脱プロセス中の失敗の主要な原因でもある。これらの恐れは探求され、真剣に受け止められなければならない。精神科薬の離脱を開始するための共有された決定を下す前に、それらに対処しなければならず、プロセス全体を通じて対処されなければならない。

テリー・リンチ医師（MD）は、アイルランドのリムリックにいる経験豊富な精神療法家であり、精神科薬からの離脱をしばしば手助けしている。彼は、精神科薬の離脱にアプローチする際には「現実主義」が必要であると観察している。

私は、その人が現実について助言されているにもかかわらず、その人の期待が非現実的なままであると感じる場合、またはその人がこのプロセスに着手する準備ができていない、あるいは準備ができていないと感じる場合、薬物減量のプロセスに入る準備ができていない場合があります。これは頻繁には起こりませんが、起こることはあります。（T. Lynch, 個人的な通信, 2012年）

私の経験では、支援的な家族やソーシャルネットワークの不足は、特に困難な精神科の離脱を進める上での最も難しい障害である。もう一つの障害は、患者側の自己決定の欠如である。

セラピストは、患者が精神科薬物に対するより大きなコントロールを持つようにエンパワーメントする責任をますます負っている。ニューヨーク市の精神保健クリニックのディレクターである心理学者サルトン・ワインラウブ博士（PhD）は、医療提供者への服従が、個人が精神科薬の減量または離脱を望む気持ちを妨げることが多いと見ている。ワインラウブ博士が「医学的ディスエンパワーメント」と呼ぶもので、彼は「精神科の薬物を処方された個人は、しばしば、他の選択肢の副作用や利点についての公平な評価を与えられていないため、医学的ディスエンパワーメントにつながる」ことを発見している（個人的な通信、2012年）。彼は説明する、「しばしば、医学的ディスエンパワーメントは、回復するために権威主義的な医療専門家を関与させる必要性についての自己破壊的な信念を含む。」ワインラウブ博士は、患者が自分自身の医療を担当するように励まし、教育することができること、そして情報に通じたセラピストの献身的なサポートを受けていることを知ったとき、多くの処方者が肯定的に反応することを実証している。

恐れと不安を和らげ、自己決定を尊重するために、精神科薬から離脱する個人は、離脱を始める決定の責任者であると感じ、そして減量のペースの責任者であると感じなければならない。必要な場合、この励ましは、処方者からだけでなく、セラピストからも来る可能性がある。

精神科薬の離脱を追求する、または追求しないという患者の決定を尊重することは、プロセスを開始し継続するための鍵である。個人の感情をモニタリングし、離脱のペースに対する彼または彼女のコントロールを強調することは、精神科薬の離脱に対する個人中心のアプローチの核心にある。

個人中心のアプローチは、処方者および/またはセラピストが、患者のニーズを認識し続けることをいとわず、さらには熱望し、常に容易に利用可能であり、離脱プロセス中に患者またはクライエントが感じることに細心の注意を払うことを必要とする。

緊急時には、処方者は、より迅速な離脱が行われなければならないことを患者に納得させる必要があるかもしれない。時には、これは家族や友人による24時間の観察、または入院を必要とするだろう。しかし、緊急時でさえ、処方者とセラピストは、個人の協力を得て、信頼を維持するための時間を割かなければならない。

薬物離脱プロセスの治療的側面へのこの非常に簡単な紹介は、本書の第II部、第10章から第18章で詳述される。続く第2章から第9章では、処方者、臨床医、患者、およびその家族が、薬物減量または離脱を必要とする有害な薬物反応に警戒する必要がある多くの医学的理由を検討する。

例えば、精神科薬物が重度または生命を脅かす有害作用を引き起こしている場合など、「ゆっくり進む」ポリシーには例外がある。しかし、緊急時でさえ、処方者またはセラピストは、患者の協力を得るために密接に協力し、迅速で潜在的に不快な離脱中に情緒的なサポート、指導、および関連情報を提供しなければならない。いくつかのケースでは、非常に迅速な離脱を行うために入院が必要となるだろう。

追加のサポートまたは指導を必要とする患者を助けるためのアプローチ

個人中心の協働的アプローチは、外来診療のほとんどの患者よりも多くの指導、モニタリング、または情緒的なサポートを必要とする個人を助けるために開発された。本書では、精神科薬からの潜在的に困難な離脱を経験している人々に適用されているが、子供、依存的な成人、情緒的または認知的に障害のある成人、および高齢者を助けるための最良のアプローチでもある。個人が、一対一の自律的な精神療法で利用できる以上の指導、監督、または助けから恩恵を受けることができるときはいつでも、個人中心の協働的アプローチが理想的である。

主要なポイント

■ 共感、誠実なコミュニケーション、および患者のエンパワーメントが、個人中心のアプローチの核心にある。
■ 患者の恐れと不安は、精神科薬の離脱中の失敗の主要な原因である。
■ 個人は、離脱を開始する決定、そしてそのプロセスを継続する決定の責任者であると感じなければならない。
■ 個人は、離脱のペースまたはタイミングを自分でコントロールしていると感じなければならない。遅発性ジスキネジアや躁病などの非常に深刻な有害反応に直面している場合を除き、離脱のペースは患者の快適ゾーン内に留まるべきである。より迅速な減量が必要とされ、奨励される場合、それは個人中心の協働的な方法で行われるべきである。
■ 処方者が忙しすぎる、またはその他の理由で、離脱プロセス中に十分なモニタリング、精神療法、またはカウンセリングを提供できない場合、処方者は情報に通じたセラピストまたはカウンセラーと密接に連携すべきである。セラピストや他の臨床医は、処方者に連絡を取り、モニタリングと患者のニーズと願望の理解を助ける機会を利用すべきである。
■ わずかな用量削減（10%未満）でさえ、深刻な離脱反応を引き起こすことがある。
■ 離脱プロセスについて患者に詳細な情報を提供し、その後、患者の意思決定とプロセスに対するコントロールを強調する協働的な方法でプロセスを行うことが重要である。これは、「医学的ディスエンパワーメント」を逆転させるのに役立つ。
■ 精神科薬の離脱を受けている個人は情緒的なサポートを必要とし、自殺的または暴力的衝動のような離脱反応を経験しているときに、しばしばそれを認識できないため、友人や家族のサポートネットワークは、協働的なプロセスにおいて非常に役立ち、時には命を救うことができる。困難なケースでは、患者が協働する友人や家族に、懸念が高まった場合に処方者またはセラピストに連絡することを許可することが望ましい、そして時には必要である。患者に近しい誰かが、診察や電話連絡を通じて離脱プロセスに直接関与すべきである。
■ 個人中心のアプローチでは、薬物削減の各ステップに対する患者の反応が、削減のペースを決定する。したがって、薬の減量と離脱にどれくらいの時間がかかるかを事前に決定することは不可能である。
■ 常に、処方者とセラピストは希望と励ましを提供しなければならない。成功した離脱において、医療提供者の肯定的態度ほど重要なものはほとんどない。
■ 個人中心の協働的アプローチは、精神科薬の離脱だけのものではない。個人が追加のサポート、モニタリング、または指導を必要とするときはいつでも、子供、依存的な成人、情緒的および認知的に障害のある成人、および高齢者を含め、それが最良のアプローチである。