緒言
精神医学に何が起こったのか？
精神医学は魂を失ってしまった。私は愛するこの専門職に起こったことに胸を痛めている。過剰診断は、薬物による過剰治療と歩調を合わせて進んでおり、私たちが治療する患者の生活状況を無視している。精神科医たちは、かつて専門職を独自のものにしていた傾聴スキルや、臨床現象への細心の注意を忘れてしまった。私はこの本を、精神保健従事者、患者、そして精神医学の運命に関心を持つ多くの一般の人々のために書いた。彼らは、私たちがなぜ、どのようにしてこのような問題に陥ったのかを知りたいと思うだろう。
私はかつて、精神医学は人生そのものに関わるものだから好きだと言っていた。今、私はこれが真実ではないことに気づいている。精神病理学は人間の状態を定義するものではない。私は、不幸を精神疾患と混同することの危険性について懸念している。それは、以前の世代の精神力動精神科医たちが犯した誤りであり、彼らの理論は、症状だけでなく正常な心理学のすべてを説明すると主張していた。今、診断の境界線の拡大を推進する生物学的精神科医たちによって、同じ過ちが再び繰り返されている。
現代の精神医学は、長年にわたる心理社会的視点を否定し、医療モデルの狭いバージョンを採用している。米国精神衛生研究所（NIMH）から全米精神障害者家族連合（NAMI）に至るまで、精神障害は脳の病気であるという標語が採用されてきた。このドグマは半分真実であり、半分真実ではない。確かに、私たちが臨床的に観察するすべてのことは、脳内で起こることを反映している。しかし、その根拠だけで心を理解することはできない。
1980年、アメリカ精神医学会が『精神障害の診断と統計マニュアル』第3版（DSM-III）を採択したことは画期的な出来事であり、このシステムは世界中で標準となった。その後の数十年間、『DSM』、および1994年の改訂版である『DSM-IV』は、精神科医が米国および世界中で精神疾患を分類するために使用する主要なツールとなった。『DSM』システムは現在第5版（DSM-5）に至っており、いくつかの変更があったものの、本質的には同じままである。それは、苦悩や失望から身体を不自由にする病気まで、あらゆる種類の心理的症状を数百のカテゴリーで記述している。『DSM』は、人生の不幸の多くを診断可能なものにし、精神医学を不幸の治療法として暗に提示している。
逆説的ではあるが、精神医学が医学の主流に戻ったことは、重度の精神疾患に焦点を当てることを促進したと考える人もいるだろう。これは、専門医によるケアを絶対に必要とする多くの患者がいることを考えると、論理的であったはずだ。しかし、外来、コミュニティクリニック、またはプライベートオフィスで働く精神科医が診るのは、はるかに症状の軽い患者たちだ。彼らは、自分たちの仕事が（そして保険が適用されるように）診断システムによって正当化されることを望んでいる。これが、『DSM-5』が臨床医にすべての患者に精神医学的診断を下すこと（それによって保険償還が可能になる）を推奨する理由である。このようにして、経済的要因が、人間の状態を医学化したいという誘惑をほとんど抗しがたいものにしてしまった。
精神医学における最も憂慮すべき変化は、現在実践されているそのやり方である。患者はしばしば10分から15分しか診察されず、自分の生活で何が起こっているかを話す時間はほとんど与えられない。診断は迅速に、そしてしばしば不正確に行われる。現在の状況について傾聴し、尋ねる代わりに、精神科医は『DSM』マニュアルに記載されている基準をある種パロディ化した、症状のチェックリストに焦点を当てる。
症状のチェックリストに基づいて、ほとんどすべての問題に対して処方箋が書かれ、患者が苦痛を感じるたびに「調整」される。また、精神医学の実践は、より多くの患者を簡単に診察し（そして処方箋を出して送り出す）、より儲かるようになるという点も注目に値する。このような働き方は、精神疾患はもっぱら狂った分子によるものであると信じる精神科医や他の専門家から承認されている。これは、最も一般的な精神障害に対して処方される薬の量に利益が依存している製薬会社にとっても朗報である。
これらすべての理由から、私は同僚の多くが実践している精神医学のやり方に批判的になった。しかし、これらの誤りは悪意に基づいているわけではない。私の同僚たちは、患者にとって最善のことをしていると信じており、話したり聞いたりすることは、啓発されていない過去に属する時代遅れの慣行だと考えている。彼らは、科学的根拠がない場合でも、すべての患者のために何かをしたいと考えている。彼らはまた、これらの慣行を強く後押しする社会環境の中で生きている。
その結果、精神障害の深刻な過剰診断が起こり、患者の深刻な過剰治療につながっている。私はこの傾向に対抗するために本書を書いた。私は、精神医学が過度に拡張されているというメッセージを送りたい。フロイトがかつて「正常な人間の不幸」と呼んだものに対して治療を処方する代わりに、私たちは重篤な病状にあり、最も私たちを必要としている患者に努力を集中する必要がある。私たちは人間の状態を診断する必要はない。
医療における過剰診断
精神医学は、人生の浮き沈みを医学化する傾向に苦しんでいる唯一の医療分野ではない。一つの流れは、Moynihanらが（2002年）「疾患喧伝」（disease mongering）と呼んだもので、これは正常な変動を病理的であると見なし、それを病気として治療することである。医学のこの急進的な拡大と、それに伴う過剰診断は、医師がその領域を拡大したいという願望、患者が苦痛に対する助けを見つけたいという願望、そして製薬産業からの大規模な宣伝を含む、多くの要因を反映している。危険なのは、熱心すぎる診断が、健康な人に害を与えながら、病人を助けることに失敗することである。
過剰診断のもう一つの理由は、病気を早期に特定し、治療したいという願望である。これは、マンモグラフィーや前立腺特異抗原の測定などの手順を使用して、人々にスクリーニングを奨励する大規模な公的プログラムを支援してきた、がん専門医の長年の目標である。これらの手順はせいぜい混合した結果しか得られていないにもかかわらず、ほとんどの医師はスクリーニングしないよりもスクリーニングする方が良いと考えている。同じ考えはほとんどの患者にも当てはまる。
精神医学においても、同様の考えがかなりの支持を得ている。この原則はうつ病に適用されており、集団スクリーニング検査が時々実施されてきた。残念ながら、そのような措置は治療可能な疾患ではなく、苦痛を拾い上げ、重症度を評価しない。自力で解決するであろうエピソードを病理化することにより、スクリーニングは良いことよりも害を及ぼす可能性がある（Thombs et al., 2008）。同様に、早期精神病の認識を求める動き（McGorry et al., 2010）は、同様の問題に直面している。サブクリニカルな症状を持つ人々が必ずしも完全な障害を発症するわけではない。
医療における過剰診断は、人々を不必要に心配させ、多くの場合、無益で非効果的な治療につながる。おそらくその最大の問題は、私たちのケアを最も必要とする重篤な病状にある人々から資源を逸らし、病気ではない人々、または治療なしで症状から回復すると予想される人々に資源を向けてしまうことである。精神科医は、「心配している健康な人々」や「調子の悪い時期」を経験している人々の世界にまで障害の境界を拡大することなく、やるべき仕事が十分にある。
精神障害の明確な定義を確立し、それを正常な不幸から分離できれば、人生はもっと単純になるだろう。しかし、Allen Frances (2013) が指摘しているように、そうすることはほとんど不可能であることが証明されている。『DSM』の各版はそのような定義を提供しようと試みてきたが、それぞれの定義は、何が病気で何が人間的な状況の浮き沈みであるかについて、主観的な判断を必要とする。これにより、生活上の問題がより簡単に医学化されてしまった。
『DSM-5』を責めるな！
『DSM』システムは、精神医学の現在の窮状と精神障害の過剰診断にどの程度責任があるのだろうか？『DSM-5』の出版に伴い、精神医学の批評家たちはその診断システムを批判する機会を得た。Allen Frances (2013) のような内部関係者は、正常性の概念を維持し、私たちと同じように人生に苦しんでいる人々に精神医学的診断を拡大しないことに焦点を当てた。心理療法士 Gary Greenberg (2013) のような外部関係者は、『DSM-5』の問題点を、一つの専門分野としての精神医学の信頼性を攻撃するための足場として利用してきた。
私自身の見解は、以前の著書 (Paris, 2013a) で展開したものだが、『DSM-5』をより広い文脈で見る必要があるということだ。変化してきた、そして変化し続けている精神医学の本質そのものの傾向を、最新版に責任を負わせるのは公平ではない。診断マニュアルは、さまざまな方法で適用できるツールである。慎重に使用すれば、過剰診断や過剰治療につながる必要はない。また、『DSM』は、患者と彼らの生活史を理解することを除外して、症状に焦点を当てることを強要するものでもない。
現場の精神科医は、「真の医師」であることを熱望し、神経科学に基づくイデオロギーを採用してきた (Paris, 2008a)。精神障害は「単なる」脳の病気であるという信念は、製薬産業によって強く影響されており、これが問題の根源である。患者が受け取る処方箋のほとんどを精神科医が書いているわけではない。かかりつけ医や内科医が書いている。しかし、専門家として、精神科医はプライマリケアに大きな影響力を持っている。私たちに相談してくるかかりつけ医は、より多くの薬を処方するように言われる可能性が非常に高い。私は時々、患者が過剰投薬されており、心理療法が真剣に検討されていないことを示唆するコンサルテーションを書いているのは、私だけではないかとさえ思う。
『DSM-III』が1980年に導入されたとき、私は新しいシステムの強力な支持者だった。私は医学部で『DSM-I』を、レジデンシーで『DSM-II』を学んでいた。他のほとんどの精神科医と同様に、私はこれらの初期の版の理論的妥当性やずさんな定義に感銘を受けていなかった。さらに、精神科医たちは最も基本的な診断についても同意することさえできなかった。ゴールドスタンダードがないため、患者が3人の精神科医に診察されれば、3つの異なる意見を受け取る可能性があった。科学的信頼性を得るためには、分類システムがより信頼性の高いものになる必要があった。意見の不一致は依然として起こるが、その理由は『DSM』の版の記述方法にあるのではない。臨床家は直感的に診断を下し、『DSM』のガイドラインを非常に厳密に守ることはほとんどない (Zimmerman and Galione, 2010)。
『DSM-5』においても、最近のフィールドトライアルの残念な結果 (Regier et al., 2013) が示すように、診断の信頼性には問題が残っている。さらに、マニュアルに記載されているカテゴリーは、すべての診断が兆候と症状に完全に依存しており、バイオマーカーによる確認がないという点で、妥当性が不確実である。その点、『DSM-5』は先行版と何ら変わりはない。これは選択ではなく、必然であった。医学の他の分野とは異なり、精神医学には、その診断カテゴリーのいずれかを検証するための生物学的マーカーが存在しない。
バイオマーカーなしで効果的な医療を実践することは可能であり、特に（片頭痛のような）よく理解されていない症候群においてはそうである。さらに、精神医学は、患者をより良くすることにおいて、ほとんどの医療専門分野と同じくらいの結果を出している (Leucht et al., 2012)。しかし、客観的に測定されたデータに臨床観察を基づかせることは、まだできていない。バイオマーカーがあれば、時間とともに、病気の背後にあるメカニズムへと医師を導くことができるだろう。それらは私たちのすべての疑問に答えるわけではないが、
もしそれらがあれば、過剰診断は少しは少なくなるだろう。また、この時点では、精神障害の原因は大部分が不明のままである。そのため、臨床診断は依然として不正確で不確実である。その問題について『DSM-5』を責めることはできない。このマニュアルは、単に私たちの知識の不完全な状態を反映しているにすぎない。
診断の流行
知識の不足は、精神科医に精神障害を特定する際の閾値について慎重にさせるべきである。しかし、この数十年間、私たちの分野では、さらに多くの診断を下すことに熱意が生まれており、有病率がインフレを起こし、診断の流行につながっている。現在の定義（または既存のカテゴリーの拡張版）を使用すると、一般的な精神障害はユビキタス（どこにでもあるもの）になっている。
Frances (2013) は、精神医学におけるいくつかの診断が近年、有病率が2倍、3倍、または4倍になったことを有用に文書化している。例えば、少なくとも人口の半分は、『DSM』が「大うつ病」と定義するものに人生のある時点で苦しむと予想される (Moffit et al., 2010)。しかし、これらの高い数字は、私たちがこの診断を下す方法のアーティファクト（人工物）にすぎないかもしれない。精神医学がうつ病の定義を過度に包括的に採用してきたため、この問題は何十年も前から遡る。気分障害の概念が不幸と混同されているとき、うつ病の真の有病率が何であるかを言うのは難しい。
最近、伝統的にかなりまれに発生すると考えられていた3つの障害（双極性障害、ADHD、およびPTSD）が、はるかに頻繁に診断されている。かつては非常にまれだと考えられていた障害（自閉症など）でさえ、現在では多数の患者に見られるようになっている。
診断実践におけるこれらの変化は、科学的進歩よりも診断上の流行について、より多くを私たちに語っている。診断上の流行は、精神科医が常に見ている患者に単に新しいラベルを貼っているにすぎない。新しいカテゴリーは、治療オプションを示唆する（双極性やADHDのように）、および／または、臨床的関心の対象である（PTSDのように）、または特定されたときにより広範な治療の対象となる（自閉症のように）障害の枠組みの中で症状を分類するように設計されている。
診断の流行には真の危険がある。多くの場合、それらは不正確で不必要な治療につながる。さらに、診断をサブクリニカルな現象や非臨床的な現象にまで拡大することは、分類システムの妥当性を危うくする。最後に、診断を下すことへの熱意は、精神科医が精神病理学を正常性から分離することを妨げる。大うつ病が最も良い例である。一般人口の11%が現在抗うつ薬を服用している (Pratt et al., 2011)。これは、これらの薬が通常処方される障害の有病率よりもはるかに高い割合である。また、これらの薬剤の処方は、「適応外」の適応症に対してしばしば行われていることも示されている (Mojtabai and Olfson, 2011)。
これらの問題に対する近道はない。ゴールドスタンダードがない限り、スクリーニング機器やスケールは暫定的な妥当性しか持ち得ない。精神医学的診断はせいぜい共通言語であり、現在のカテゴリーを「現実」として扱うべきではない。本書は、正確な診断に到達することの難しさ、障害を過剰診断することの危険性、過剰診断に続く患者の過剰治療、そして何が正常であるかを認識することの難しさを強調するだろう。
