Cultural Psychiatry（文化精神医学）』第2章「人類学と精神医学：現代における収束（Anthropology and psychiatry: the contemporary convergence）

第2章 人類学と精神医学：現代における収束

著者：ジャニス・H・ジェンキンス（Janis H. Jenkins）

編者による導入

人類学と精神医学は、規律としてかなりの共通点を持っているように思われる。どちらも人間、および人間が生きる社会とその行動に関心を持っている。両者の重要な違いは、人類学の関心が相対主義にあるのに対し、精神医学の関心は普遍主義にある点である。また、人類学と精神医学の両者は、現象学や人間の経験の質的次元、さらには広範な比較・疫学的アプローチにおいて長い関心の歴史を共有している。

ジェンキンスは、両方の規律がメンタルヘルスと治癒における文化的多様性によって提起される意味と経験という哲学的問いに寄与することを強調し、その共通の基盤を明らかにしている。両規律はまた、多様な民族や宗教グループの患者の苦痛を特定し治療するという実際的な問題にも寄与している。精神医学は個人の伝記（バイオグラフィー）と病理に焦点を当てており、それによって独自の関連性と変容を与えている。患者のナラティブ（語り）は、臨床医と人類学者の両方にとって大きな関心事となる。医療人類学や臨床人類学といった専門分野の発展は、医学全般、特に精神医学を虫眼鏡の下に置く。ジェンキンスは自身の研究の中で特定されたユング心理学を例として挙げ、二つの規律の間の収束（コンバージェンス）をより明確に定義している。人類学と精神病理学の間のネクサス（結びつき）は、正常と異常、感情と情緒、経過と転帰のばらつきなどを検討する。彼女は、これら二つの規律の間の収束は、両方の規律を刺激する可能性を秘めたアイデアや問題を生成するための非常に肥沃な土壌であるという楽観的な見通しで本章を締めくくっている。

導入

人類学と精神医学の収束は、知的な活動において最も生産的な領域の一つであり、人間であることの定義の根幹に関わる一連の問いに二つの規律を結びつけている。比較精神医学の概念は、少なくともエミール・クレペリン（Emil Kraepelin）の時代まで遡る。フロイト以降の精神医学者たちは、民族誌的データの経験的な豊かさに魅了されてきた。ベネディクト（Benedict）やデヴルー（Devereux）のような人類学者は、正常と異常の間の捉えどころのない境界線と格闘しながら、精神医学のデータに繰り返し頼ってきた。レヴィ＝ストロース（Levi-Strauss）のような人類学者は、先住民の儀式的治癒と現代の心理療法の間の類似性を引き合いに出し、これら二つの治療形態の有効性を理解しようと試みた。人類学者と精神科医はともに、精神病理の形態を定義する際の相対性の問題と格闘し、ある種の障害には普遍的な中核症状があるという実証から、文化結合症候群の特定に至るまで、幅広い議論を行ってきた。二つの規律の間の活発な協力は、少なくともサリバン（Sullivan）やサピア（Sapir）の時代から定期的に行われてきた。二つの規律の専門知識は異なっているが、どちらもメンタルヘルスと治癒における文化的多様性によって生じる意味と経験という哲学的問いに寄与している。同様に、どちらも多様な民族・宗教グループの患者の苦痛をいかに最善に治療すべきか、またDSMの歴代の改訂において精神障害をいかに概念化すべきかという実際的な問題に寄与している。

本章における私の戦略は、二つの分野の寄与を細分化することではなく、文化とメンタルヘルス・疾患の関係における現代の共通の関心事である一連のトピックの概要を示すことにある。そうすることで、人類学と精神医学の規律の区別を超越、あるいはその外側に位置するような概念的なコントラストに注意を向けるように資料を整理している。例えば、精神薬理学の使用に影響を与える文化的要因と、アルコールや社会的な薬物の使用に影響を与える要因を検討することは、どのように異なるのか。精神医学的治療や精神科サービスの研究によって示唆される異なる視点を採用した結果、何がもたらされるのか。文化結合症候群の存在を求める人間性のばらつきの見方と、本質的に西洋の用語で定義された精神障害における文化的なバリエーションを認識する見方の違いは何か。人類学、精神医学、そして「民族精神医学（ethnopsychiatry）」の見解の間には、どれほどの共通点があるのか。難民のメンタルヘルスに対するトラウマの大きさという以上の、重要な違いはあるのか。

収束の定義

人類学と精神医学の間の収束を定義する、多様な統合的・プログラム的な声明が存在している。クレペリンの「比較精神医学（Comparative Psychiatry）」に関する初期のエッセイ（1904年）以来、特に有用なのは、リトルウッドとダイン（Littlewood & Dein, 2000）によって編集された論文集である。これは、正常と異常、家族構造、魔術と宗教、死、自殺、中毒、不安、象徴性、および文化結合症候群の定義に及ぶ関心のレパートリーを辿っている。ライムンドら（Raimundo et al., 2005）は、19世紀の初期の「エイリアニスト（精神科医）」たちの活動に遡って文化精神医学の歴史的前駆体を検討している。彼らの仕事は、精神異常は未開の人々の間では稀であり、文明化が進み、組織化、精神的生産性の要求、および精神的興奮の機会が増大するにつれて増加するという概念に基づいていた。この見解は、最終的に「未開人の脳は、文明化された人々の脳よりも単純で粗野である」といった、当時の人種差別的な神経生物学的用語で解釈されることとなった。

ベインズ（Bains, 2005）は、第二次世界大戦後に文化精神医学が独自の規律として確立されてからの、より最近の歴史を検討している。この戦後の時期からの強力な声はアーネスト・ベッカー（Ernest Becker, 1962, 2005）であり、彼の意味に関する懸念は40年以上経った今でも共鳴している。1970年代から80年代にかけては、人類学からの解釈的アプローチと、ますます洗練された学術的精神医学（Martins, 1969; Wittkower & Dubrenil, 1970; Kiev, 1972; Kennedy, 1974; Kleinman, 1977, 1980; Murphy, 1983, 1984）の合成の中で、「新しい比較文化精神医学」が急速に発展・形成された時期であった。

クラインマン（1977）による画期的な定義以来の数十年の仕事を要約すると、リトルウッド（1990）は、新しい文化精神医学の、人類学的な重点を精神医学的な病因論や臨床実務に置くことと、古い比較精神医学の、精神分析的な概念の非西洋社会への適用可能性を検討することとの対比を鮮明にした。同年、レフ（Leff, 1990）は、焦点の変化と新しい研究アジェンダを、「赤ん坊を風呂水と一緒に流してしまわないようにする（大切なものを不注意に捨てない）」ためのケースとして提案した。数年以内に、ルイス＝フェルナンデスとクラインマン（1995）は、精神医学における社会体（sociosomatics）や臨床的に関連する文化プロセスの複雑さを説明しつつ、文化精神医学が円熟した規律であることを宣言し、診断における「限られた範囲（limited impact）」を批判した。DSM-IVの開発以降、治療における人種的バイアス、および精神病理の多様な側面、継続的な存在としての民族文化、および心理的障害の経過に関する、臨床的に関連するプロセスの重要性が、ロペスとグアルナッチャ（Lopez & Guarnaccia, 2000, 2005）によって再確認された。この分野の重要な合成は、ヘルマン（Helman, 2000）によって教科書の形で寄与されている。

人類学と精神医学の相互の関連性は、この分野の学者や臨床医にとって重要な関心事であり続けている（Mihanovic et al., 2005; Stix, 1996; Skultans & Cox, 2000）。一方で、クラインマン（1987, 1988）は、人類学が信頼性以上に妥当性（有効性）に対して寄与できることを強調し、精神科診断を定義する際の「カテゴリーの誤謬（category fallacy）」や、病理の可塑性／病原性の問題を指摘した。さらに、彼は、精神医学独自の分類学や方法論に対する文化的分析の関連性を強調した。他方、キルマイヤー（Kirmayer, 2001）は、個人の伝記（バイオグラフィー）や病理に対する精神医学の焦点が、人類学の文化的伝達に関する関心にいかに独自の関連性を与えているかを論じ、疾患のナラティブ（語り）に関する最近の研究が、個人を社会的世界の中に位置づける助けになることを示唆している。スクルタンス（Skultans, 1991）は、人類学と精神医学が歴史的に、また二つの規律が衝突する際の見解の違いという点において、特に対照的な民族誌的フィールドワークの性質に関して、不安定な同盟関係にあることを検討している。

理論、方法、および臨床的関連性

人類学と精神医学の収束に対する、概念的・理論的基盤を確立するための試みが時折なされてきた。一つのグループの学者は、ユング心理学の価値を、その感情的表現、象徴性、および現象学という観点から、臨床および研究における精神医学の仕事に検討してきた（Abramovitch & Kirmayer, 2003）。多くの患者が用いる説明モデルの概念は、クラインマン（1980）によって導入・着想され、臨床における「疾患（illness）」エピソードを、患者の理解に基づいて評価する。フルフォードら（Fulford et al., 2002, 2004）やダイン（Dein, 2002）のような学者は、正常、異常、そして逸脱という概念の根底にあるものについて、社会病理学、文化的相対主義、進化生物学、および精神医学の仕事の背景を検討してきた。

精神障害の記述における社会科学の関連性は、特にDSMの軸Iと軸IIの精神障害の診断において明らかである。精神科医の関心は、エビデンスに基づいた臨床作業において、行動、情緒、そして対人関係の機能不全を伴う障害を評価することにある。ジョヴァノフスキー（Jovanovski, 1995）は、文化が精神障害の定義に、ある意味において「あたかも（as if）」物理的な実体であるかのように寄与していることを示唆している。

ジェンキンス（1991b）は、情緒的苦痛やその帰結に影響を与える要因を分析するために、政治的なエートス（精神）という概念を導入した。彼女の作品は、人類学における感情の研究、および、精神病理の特定の、文化的に分布した説明を統合している。彼女の研究（1991a, 1994a, 1994b, 1996）は、正常と異常の間の境界を検討し、感情、情緒、対人関係、および身体化（ソマタイゼーション）の心理精神病理学的研究が、社会文化的文脈とどのように結びついているかを示している。また、病理学、有病率、経過と転帰、心身の二元論、および生物学的に中立なイベントとしての精神病理の概念化などが、歴史的な伝記（バイオグラフィー）とともに論じられている。

共通の研究アジェンダ

このハイブリッドな分野の研究アジェンダは、定義され、再定義され続けてきた。現時点において、この分野は一定の首尾一貫性と、その強みと弱みに対処するための集団的な動機付けを得ている。DSM-IVへの統合を試みたグッド（Good, 1992）は、文化的に相対主義的な、疾患の捉え方と普遍主義的な捉え方の間のコントラストを論じ、文化を単に疾患のバリエーションとして記述するのではなく、臨床アセスメントの重要な一部として組み込む必要性を訴えた。

文化をDSM-IVに統合するための重要なツールは、文化的な定式化（フォーミュレーション）の導入であった（Lewis-Fernandez & Diaz, 2002）。文化的定式化は、おそらく、人類学と精神医学の現代における収束を最も具体的に表現したものである。それは、個人が提示するケースにおいて、文化的要因を包括的に要約するためのツールであり、人間中心の立場に根ざしている。それは臨床作業において現在、広く活用されており、1997年の『Culture, Medicine, and Psychiatry』誌においても特集が組まれた。ノヴィンスら（Novins et al., 1997）は、アメリカ先住民の6〜13歳の子供や青少年のための、包括的な文化的定式化の開発にDSM-IVの概要を適用し、病気の理解や、精神医学的徴候や症状の理解におけるギャップを埋めるための有用なツールであることを示した。

民族精神医学（ethnopsychiatry）という、伝統的な北米の人類学的な概念化は、西洋的精神医学における治癒の形態（Kiev, 1964; Frank & Frank, 1991）を、身体的な経験、治癒と治療プロセスの文化的バリエーション、治癒の儀式、象徴性、美学、宗教といった観点から再考することに焦点を当てている。これらは、クソーダス（Csordas, 1994, 2002）、デジャルレ（Desjarlais, 1992）、マリングス（Mullings, 1984）、ラダーマン（Laderman, 1991）、ローズマン（Roseman, 1991）らによって寄与されてきた。同時に、伝統的、宗教的、あるいは先住民の治癒と、生物医学的な精神医学との区別は、西洋のプロフェッショナルな精神科医が、生物医学と伝統的な精神医学という二つの実体を統合しようとする中で、崩れ始めている。これらは、ファブレガ（Fabrega, 1993）やヒューズ（Hughes, 1996）らによって詳細に分析されている。クラインマン（1980）による、台湾における精神医学とシャーマニズムの並置は、すでに初期の研究において提示されていたものであった。

精神科診断、特に特定の文化圏の診断についての研究は、精神医学の伝統と、それらが特定の文化的背景を持つ患者にどのように影響を与えるかを比較検討してきた。フランス、ロシア、アメリカ、イギリス、ドイツ、スカンジナビア、スペイン、および第三世界の精神医学の伝統が検討されている。

多様なアプローチは、文化が精神病理の形態に与える影響を論じてきた。アル＝サバイ（Al-Sabaie, 1989）はサウジアラビアにおける状況を、アンガーメイヤーら（Angermeyer et al., 2005）はスロバキア、ロシア、ドイツにおける状況を検討した。ルールマン（Luhrmann, 2000）は、現代精神医学における、文化的な意味や社会的な力が、精神医学そのもの、および、個人の精神分析的あるいは、生物学的な精神医学の見方といかに相互作用し、それらを形作っているかという変遷を、大規模な、かつ詳細にわたるフィールドワークによって文書化した。ビエール（Biehl, 2005）は、ブラジルの社会的に見捨てられた精神病者のためのアサイラム（収容施設）の民族誌を寄与している。この著作は、ブラジルにおける文化的・精神医学的なケアと、貧困層のための人道的・医療的な不適切さとの間の関係を、鋭い批判とともに提示している。バレット（Barrett, 1996）は、オーストラリアにおける統合失調症がいかにして社会的な相互作用や臨床の記述の中で構築されているかについての詳細な分析を行っている。

民族精神医学における初期の議論（Margetts, 1968）は、正常と異常の概念化、魔術、宗教、食習慣、儀式、自殺、およびカニバリズム（人肉食）などの、エキゾチックなトピックの重要性を強調した。より最近では、アフリカにおける精神医学の状況がイレチュク（Ilechukwu, 1991）によって検討されており、彼は植民地時代の概念が、現地のヘルスケアシステムの主要な精神障害の記述において、未だに影響を及ぼしていることを指摘している。南アフリカにおいては、アパルトヘイト後の社会において、地域密着型のケアの開発、および、先住民の治癒と国家建設の可能性に対する関心の変化が、正当化されている。スワルツ（Swartz, 1996, 1998）は、文化や人種に対する相対主義の適用、および、精神医学そのものの中における、文化的な差異の記述における、力関係の問題を検討している。

これら、精神医学の専門化、および、国際的なコミュニケーションやグローバル化への傾向（Belkin & Fricchione, 2005）に対し、クラインマンとミナス（2000）は、グローバル化が精神医学を、社会経済的な、あるいは、メンタルヘルス障害の経過や転帰における民族文化的な同一性の変化を通じて、影響を与えていることを指摘している。さらに、彼らは、グローバルな精神医学的な帝国主義が、人種的、あるいは、文化的な無神経さを精神科治療においてもたらしていることを警告している（Fernando, 2002, 2003）。クラインマン（1997）は、このグローバルな競争における医学の価値を検討し、理論的、臨床的な宇宙において、西洋の精神医学とそれ以外の治癒の形態が並行して存在していることを指摘している。

結論：流動する世界

精神医学というより大きな規律の中で、文化精神医学は比較的新しいが、短期間で強力な制度的な歴史を築いてきた。この分野のための最初の本格的な国際的な研究部門は、1955年にマギル大学のエリック・ウィトカワー（Eric Wittkower）とジェイコブ・フリード（Jacob Fried, 1959）によって設立された。1957年にチューリッヒで開催された第2回世界精神医学会議において、ウィトカワーは20カ国からの出席者を伴う会議を開催し、その中には、後にこの分野の主要な貢献者となる、ツン＝イ・リン（Tsung-Yi Lin）（台湾）、トーマス・A・ランボ（Thomas A. Lambo）（ナイジェリア）、モリス・カーステアズ（Morris Carstairs）（英国）、カルロス・アルベルト・セギン（Carlos Alberto Seguin）（ペルー）、ポウ＝メン・ヤップ（Pow-Meng Yap）（香港）（Prince, 2000）らが含まれていた。アメリカ精神医学会は1964年に文化精神医学に関する委員会を設立し、カナダ精神医学会も1967年に同様の組織を設けた。H. B. M. マーフィーは1970年に、世界精神医学会（WPA）の比較文化精神医学セクションの創設に貢献した。1970年代半ばまでに、文化精神医学会は世界中に設立された。主要な専門誌、すなわち『Transcultural Psychiatry』（かつては『Transcultural Psychiatric Research Review』）、『Psychopathologie Africaine』、『Culture Medicine and Psychiatry』、そして『Curare』などは、それぞれ1956年、1965年、1977年、そして1978年に創刊された。

過去50年以上にわたり、この規律は、民俗学、エキゾチカ、そして疎遠な文化的「他者」に関わる周辺的な分野から、現代精神医学にとって不可欠な、医学的および臨床的に極めて重要な、ダイナミックな研究領域へと成長を遂げた。移住、文化的混合、そして社会的精神医学の洞察の高まりに伴い、時間とともに、精神医学の研究と実践の両方における、支配的な理論やモードの意味は、実質的な変化を遂げてきた。

この進展にもかかわらず、現代文化には、エキゾチシズムへの根強いレガシーが存在しており、それはメンタルヘルスの問題を、個人から切り離された、文化的に限定された疾患（文化結合症候群）として見るロマン主義的な傾向や、それらを脱文脈化する傾向、あるいは、文化を個人の特性として本質化し、等質化して扱おうとする努力の中に見て取れる。これらへの対応としての、現代的な研究における課題は、文化を、個人の生活の形態、および、創造性、そして、抗争を含みながら、個人が参加しているダイナミックなプロセスとして捉え直すことである。

ウィトカワーは、「トランスカルチュラル（transcultural）」という用語を、文化的な障壁を「横切って（moving through）」、あるいは「越えて（beyond）」いくことを暗示するために採用した（Wittkower & Rin, 1965）。他の人々は、この分野を「マルチカルチュラル精神医学（multicultural psychiatry）」と呼ぶことを好むが、これは、すべての人間体験は文化的に構成されており、単一の社会の中に、多数の、共存あるいは交錯した、多様な文化的意味が含まれていることを示唆するためである（Prince, 1997）。グローバル化という文脈において、「トランスカルチュラル」は、文化が、もはや等質であったり、固定されたものではなく、常に混合され、混血化（クレオール化）され、新しい形を生み出し続けている、という認識に基づいた新しい意味を持つようになっている（Glissant, 1997; Kraidy, 2005）。多くの都会の設定は、現在、多くの異なるグループが共存し、同一性と差異のハイブリッドな形を生み出し続ける「ハイパーダイバーシティ（hyperdiversity）」を示している。文化精神医学は、精神保健や、多様な文化的なハイブリッドの形の中に、生の意味と病いの重要性を探求し続けていかなければならない。

現代の文化精神医学にとって中心的な関心事は、文化的な苦悩のイディオム（表現様式）や、それらに基づいた、人々の主観的な経験と精神病理学的プロセスとの相互作用である。精神医学の理論と実践そのものも、生物学、医学、心理学、そして、社会的要因がいかに作用し、それらを、西洋、あるいは、それ以外の医学、あるいは、西洋の生物医学とそれらの先住民の起源の両方の介入として統合し、変容させてきたかを示す一連の産物なのである。

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