Cultural Psychiatry（文化精神医学）』第4章「心理学と文化精神医学（Psychology and cultural psychiatry）」

第4章 心理学と文化精神医学

著者：マルコム・マクラクラン ／ シーグリンデ・マギー

編者による導入

規律としての心理学は、異なる環境設定における人間行動の研究に焦点を当てている。精神医学との関係は一般的に、病因や管理に対するバイオサイコソーシャル（生物心理社会）モデルが、生物学的・社会的要因とともに心理学的要因を三本柱の一つとして強調しているにもかかわらず、良好な緊張関係にある。心理学は欧米中心（ユーロセントリック）の伝統の中で生まれたが、精神疾患や異常行動は数世紀にわたり、様々な文化を超えて記述されてきた。心理学と文化精神医学の関係は、相互の疑念に晒されてきた。その疑念は、双方に政治的な要請が存在することなど、いくつかの理由によるものである。規律としての文化心理学は、局所的な文化の視点と比較文化的な視点を提供し、それらは相互に密接な関係を持っている。心理学は個人とその発達、およびそれらの行動に対する帰結という、両方の側面を捉えることを目指している。

マクラクランとマギーは、心理学が社会における最小単位である個人と、個人のライフ・エクスペリエンス（生活体験）や特性がいかに健康に影響を与えるかに焦点を当てていることを強調している。そしてその経験は、文化的要因から独立したものではなく、むしろ中心的なものとして捉えられる。医療人類学、医療社会学、および臨床・健康心理学の間の関係は、文化精神医学の実践を理解しようとする上で大きな関心事となる。本章では、言葉と画像の両方を使用して人の内的経験を伝えようとする「プロブレム・ポートレート技法（PPT：Problem Portrait Technique）」の開発について述べている。これらの質問のいくつかは、説明モデル（エクスプラナトリー・モデル）を探求する際に投げかけられる質問とよく似ており、この技法は、従来の評価アプローチでは見落とされていた可能性のある因果要因の完全なアウトラインを臨床医に提供する。マクラクランとマギーは、疾患（disease）と病い（illness）の区別は有用なものであり、実際に心理学と文化精神医学を橋渡しするものであると主張している。抑うつを例として挙げ、彼らは媒介要因としての生物学の問いを提起している。心理学と文化精神医学の関係は、マクロおよびミクロのレベルの両方において、変化する社会的・文化的ニュアンスの文脈の中で捉えられる必要がある。

導入

本章では、心理学と文化精神医学の間の関係を探求する。その際、文化精神医学に最も関連の深い心理学の領域に特に焦点を当てる。まずは、この分野における多数の社会科学および心理学のサブ規律を整理し、明確にするためのいくつかの定義から始める。

Kirmayer and Minas (2000) は、「文化精神医学は、精神疾患とその治療に対する社会的および文化的差異の影響を理解することに関わっている」と述べている（p. 438）。彼らは、文化精神医学が進化してきた三つの方向性を特定している：(1) 精神障害および伝統的治癒の比較文化研究、(2) 多様な民族・文化（先住民、移民、難民を含む）のメンタルヘルス・ニーズへの対応、および (3) 文化史の産物としての精神医学そのものの民族誌的研究である。これらの方向性は、本章で追って述べる社会科学におけるより広範な視点と重なり合っているが、まずは心理学のどの側面が文化精神医学に特に関連しているかを検討する。

心理学はしばしば人間行動の研究として定義される。しかし、そのような漠然とした定義は、「心理学」が主に人間行動に対するアングロ・アメリカンの視点、すなわち合理主義的、還元主義的、および個人主義的な真理探求のアプローチと類義語として理解されてきたことを認められていない。これは問題である。なぜなら、そのような心理学は、それ自体が一つの文化的な構築物だからである。他の心理学、例えば「先住民の（indigenous）」と呼ばれる心理学は、人間行動がいかにあるべきかという異なる（文化的に構築された）概念に関わっている。したがって、私たちは、パーソナリティ、心理学、およびそれがどのように研究されるべきかについての多様な文化的知識があることを認識する必要がある。この知識体系は、広義に定義された「比較文化（Cross-Cultural）」心理学に寄与している（MacLachlan and Mulatu, 2004）。

心理学の中で文化精神医学にとって特に重要な領域には、健康心理学が含まれる。健康心理学は、健康行動の理解に貢献している。私たちの理解において、「健康」とはここでは、単に身体的または精神的な苦情がないことではなく、全般的なウェルビーイング（幸福）を指す。比較文化心理学（社会心理学の中の）は、常に「文化的」心理学でなければならない。なぜなら、文化はそれが発生する社会的な文脈を理解することを求めているからである。この文脈が、特定の習慣、儀式、信念、および、お互いに理解し合い、コミュニケーションをとる方法を通じて、独特の行動パターンが「耕作（cultivated）」されることを認識している。異なる文化を比較することによってのみ、特定の行動の構造や機能の類似性を確信することができる。行動の類似性を確立した上で、異なる文化的な文脈、すなわち、文化を超えてそのような行動を比較することが啓発的となる。したがって、優れた比較文化心理学は、局所的な文化の視点と比較文化的な視点の両方を内包すべきである（Berry et al., 2002）。

文化精神医学と社会健康科学

心理学の健康に対する独自の寄与と、文化精神医学におけるその重要性を、医療社会学や医療人類学と比較して混同しやすいため注意が必要である。図4.1は、これら三つの社会健康科学の間の関係を模式的に示している。心理学は社会における最小単位である個人に焦点を当てており、個人の生活体験や特性がいかに健康に影響を与えるかを探求する。この経験は、個人的なものであるが、社会的・文化的要因から独立したものではない。医療社会学は、より広い、社会的な参照枠組みを提供し、なぜ特定のグループが社会システムにおいてより脆弱であったり、虐待的に扱われたりするのかという問題に取り組む。医療社会学の、社会の構造や不平等への関心の結果として、この図では、医療人類学、健康心理学、および医療社会学の異なる文化的システムが構築する社会的・健康的なシステムを表す「水平」の楕円として、社会全体を見渡すものとして示されている。心理学者が提供してきた中心的な役割に疑問を呈する者もいるかもしれないが、心理学者の構造的あるいは文化的な背景が、それ自体の健康心理学を正当化しているという点において、私たちはそれが正当化されると感じている。事実、より強調して言えば、誰もが自分自身の健康心理学を持つ権利があると言える（MacLachlan, 2006）。

Kirmayer and Minas (2000) が記述した文化精神医学の三つの方向性は、上述の通り、三つの社会健康科学とおおよそ重なり合っていることがわかる：(1) 精神障害および伝統的治癒の比較文化的比較研究（医療人類学）、(2) 多様な民族文化人口のメンタルヘルス・ニーズへの対応（健康心理学、医療人類学、および医療社会学）、および (3) 文化史（医療社会学）の産物としての精神医学そのものの研究である。もちろん、臨床医学においては、これら三つのドメインの多くの側面、および現実において精神医学そのものが心理学の産物（心理学的理論）であることが要求される。

文化は、精神医学、心理学、社会学、および人類学において研究される多くの変数の暗黙の背景を形成している。しかし、臨床においては、個人のレベル、すなわち、家族、社会、および文化的影響を受ける、ある「接合された（joined-up）」方法の中に個人がいることを要求する。個人から離れ、特定の文化的な背景から独立して個人を見るのではなく、この背景に感謝し、一人の人間をケアする際に、最も良好な環境においてそれを受け入れることが重要である。それは、ヘルスケアを求める人の視点から見たものである。

図と地 (Figure and ground)

1935年にはすでにダラード（Dollard）は、臨床実務に文化への意識を取り入れる際、臨床医がいかに苦労しているかという問題に取り組んでいた。ダラードは、個人を「図（figure）」、文化を「地（ground）」として見なすよう助言した。一人の人間が、自らの文化的な文脈の中で存在しているとき、私たちはその人物を「図」として見、一方で文化を「背景（地）」として見る。困難なのは、その両方の寄与を同時に評価することである。反転図形を想像してほしい。そこでは、ある時は前景（図）しか見えず、ある時は背景（地）しか見えないが、両者は共に存在し、自らの存在を定義するために相互に依存しているのである。したがって、真に必要とされるのは、前景と背景の両方を同時に、一度に、見る方法である。これこそが、患者の生活状況、信念、および文化が彼らの思考、行動、および健康にどのように影響しているかを理解する道である。したがって、提示された不平不満（苦情）の文化的な彩り（ブレイディング）を理解することは、文化精神医学にとって重要な課題である。私たちは、過敏性腸症候群（IBS）と診断される可能性のあるケースを例に、これを「プロブレム・ポートレート技法（PPT）」を使用して説明する。

プロブレム・ポートレート技法 (The Problem Portrait Technique)

チャンバーズ（Chambers）の『20世紀辞典』によれば、ポートレートとは「実在の人物の肖像」であるが、それはまた「言葉による鮮明な描写」でもある。プロブレム・ポートレート技法（PPT）は、人の現在の苦痛が、どのような、一連の、生活体験やイメージから生じているかの肖像を伝えようとするものである。まず、この技法を使用して人の内的体験の一つの理解の道筋を導き出すことから始める。

プロブレム・ポートレート（図4.2参照）は、その人の記述や、自らの苦痛から始まる。それが、足の骨折であれ、壊れた結婚生活であれ、失恋であれ。最初に行うべき問いは、どのように、そしてなぜ、その問題が起こったのか、ということである。その問題の、原因は何であるか。プロブレム・ポートレートは、人が生き、交流している、エコカルチュラル（生態文化的）な文脈を、印象付けるように意図されている。このことは、原因の範囲を理解するために必要であり、それは手元にある問題（図4.2参照）に直接関連している。

（図4.2：Mr Limの「消化器系の問題」に対する、PPTによる異なる原因の例証。自己(S)、母(M)、中国(C)、友人(F)、一般医(GP)などが関係している。）

明らかに、原因のリストは長くなる可能性があり、それらの解明には慎重かつ繊細な面接が必要である。一部の人々にとって、エコカルチュラルな枠組みを考慮せずに生じる説明は、容易に議論される。ある「考古学者のような臨床医」の比喩を使えば、彼らの「社会的な遺物（アーティファクト）」は表面のすぐ下に埋まっている。しかし、他者にとっての現実の構築は、はるかに地表の下、不確実性の様々な層や、あなたが理解できない、あるいは不適切なことについて語ることへの消極性の中に眠っている。

原因の可能性の調査を終え、コンサルテーション（相談）に対するクライアントの期待を評価するために、彼は尋ねられる：「あなたの問題の原因は何だと、一番強く思っていますか？」。（ここで、クライアントは自分の一般医（GP）が何を言うかを予測するように求められているのではないことに注意。「ほとんどのGPは『距離感（distance）』を保っている」と語るクライアントもいる。）これは臨床医に、共に取り組むべき代替的な原因の範囲を提供する。PPTは、より従来のアプローチのアセスメントでは見落とされていた可能性のある、因果関係の複雑なアウトラインを臨床医に提示する。しかし、無知ゆえに「より単純な」アセスメントの形態――「主要な」あるいは「本当の」原因を一つ特定するだけ――に走りたくなる誘惑がある。そのような複雑性が存在するなら、たとえそれがあなたの仕事を簡単にするものでなくても、それについて知っておくことは常に重要である。それぞれの原因について、臨床医がその根拠を理解していることが重要である。

さて、私たちはエコカルチュラルな文脈における「ワードマップ（言葉の地図）」、あるいは写真（ポートレート）を手に入れた。そこでは不満（苦情）を「図（前景）」とし、何が「地（背景）」であるかを自らの視点から特定している。彼が異なる因果的な信念について語る際の容易さは、情報の質の指標とはならない。そこで、今度はクライアントに、彼が言及した原因を評価（ランク付け）するように求める。これは多くの方法で行うことができるが、推奨される方法は以下の通りである。各原因の簡潔な記述が、円から放射状に伸びる線の上に書かれる（図4.3）。これらの各線は同じ長さである。各線は、その原因に対する信念の強さを評価できる尺度（視覚的アナログ尺度）となる。

（図4.3：Mr Limの「消化器系の問題」に対するPPT。視覚的アナログ尺度で評価された、異なる因果要因の強さ。）

放射状の線に沿って、中心から遠ざかるほど、その特定の因果要因に対する信念が強くなる。尺度は、放射状の線の各端を「アンカー（固定）」する声明のセットによって、より明確にすることができる。

クライアントは、以前に記述した信念のそれぞれを評価することができる。私たちはまた、彼が異なる信念に対してどれほど寛容であるか、といういくつかの尺度を確立することもできる。中心からそれぞれの線の端までの距離を同じ長さ（例えば5cm）にすれば、「X」が各線上に配置された場所が、異なる因果要因の相対的なランキングを構成する。しかし、最も重要なことは、このランキングが線形的な文脈で提示されるのではなく、複数の比較という文脈の中で提示されることである。アトリビュート（属性）の測定における利点がある。統計的な分析にとって重要な場合、PPTを使用することは、大多数の臨床医にとっては必須ではないだろう。彼らは単に、因果要因やその相対的な重要性の、肖像（イメージ）を得るためにPPTを使用することを望んでいるのである。

私たちがここで記述したのは、PPTの「ロールス・ロイス」版である。時には、この技法をその全体として使用することが可能だが、他の時には単純化が必要になるだろう。言語、翻訳、および時間の制約は、この技法の力を阻害するかもしれない。しかし、使用されるバージョンが「ロールス・ロイス」であれ「ミニ」であれ、この評価を通じて採用される指向性は、臨床アセスメントの質を向上させ、したがって治療の有効性を高める。

一部の人は、もし一つの病い（illness）や問題を多くの異なる文化において研究するならば、それはあたかも多くの異なる角度から問題を見ているかのようであると感じるかもしれない。このように文化的な「ノイズ（雑音）」を取り除くことで、文化的な文脈の外側にある、病いの真の性質や問題を見極めることができる、と。この「殺菌された（sterilising）」見方は、比較文化的な視点を一種の心理学的なX線のように見なし、プロセスの奥底にある共通の岩盤を貫こうとするものである。この見方における文化とは、克服されるべき、あるいは脱構築され、出し抜かれるべき社会的な構築物であり、客観的な真理という本質を明らかにするためのものである。代替的な、ここで開発された見方は、異なる文化が異なる原因、経験、表現、および、苦しみの帰結、それが肉体的なものであれ精神的なものであれ、を作り出しているというものである。苦情は、文化的な真空状態（バキューム）においては何の意味も持たない。なぜなら、その意味は正確に伝えられることができないからである。

抑うつ：文化精神医学における古典的な議論

抑うつは本巻の他の場所でも扱われている（第15、17、および19章を参照）。ここでの議論は、抑うつにおける臨床精神医学的側面と、より広い社会科学的——そして特に心理学的——問題に焦点を当てることに限定する。DSM（アメリカ精神医学会の『精神疾患の診断・統計マニュアル』）によれば、大うつ病性障害（以下「抑うつ」）のエピソードは、ほとんどの日において、ほとんどの時間、少なくとも2週間にわたり、興味の喪失または快楽を感じる活動の著しい減退、および以下の症状のうち少なくとも4つを同時に経験したときに存在するとされる：著しい体重減少（ダイエット中でないとき）または増加、睡眠障害（不眠または過眠）、精神運動制止（動作が遅くなる）または激越（イライラして動き回る）、疲労またはエネルギーの減退、無価値感または過剰で不適切な罪悪感、思考力や集中力の低下、決断困難、あるいは、繰り返される死の念慮や自殺企図である。

クラインマン（Kleinman, 1980）は、人々が経験する苦悩——うつ病のような——は、文化によって、また同じ文化内であっても時代によって異なると示唆してきた。彼は、疾患（disease）をプロフェッショナルな疾患の経験、という言葉を用いている。ほとんどの疾患において、生物学的な、あるいは、身体的なものには影響を与えない。それらはむしろ疾患の、行動、発疹、倦怠、あるいは、その他の不満（症状）の帰結なのである。これが「病い行動（illness behaviour）」として観察される。今のところは、疾患への心理学的な反応であり、それは私たちにとって、関心の対象である。クラインマンの議論における中心的なポイントは、病い行動は疾患プロセスの結果であり、この疾患プロセスによって表現される異なる病い行動の形があるということである。

疾患と病いのこの区別は、有用なものであり、実際に文化精神医学と心理学を橋渡しするものである。それは、抑うつという診断（疾患としての）に関連する膨大な症状を認める助けとなる。上記の診断基準によれば、二人の人間が共に「抑うつ」であっても、彼らの経験は全く異なる可能性がある。例えば、一人は憂うつな気分、体重減少、食欲不振、睡眠障害を持ち、動作が遅く引きこもっているかもしれない。一方で、もう一人は、気分が沈んでいるようには見えず、代わりに食欲が増し、体重が増え、常に空腹を感じ、過眠し、非常に激越しているかもしれない。しかし、DSMの基準によれば、彼らの非常に異なる「病い行動」は、同じ基礎となる疾患プロセスの存在によって説明されるのである。

個人の内部における抑うつの経験は、時間とともに変化する可能性がある。それは一般的に疾患の経過と呼ばれ、すでに述べたように、同じ文化の個人間でも変化し、一般的に抑うつの症候群として知られている。クラインマンの提案によれば、抑うつは文化や歴史的エポックを超えても変化する。彼はまた、失感症（neurasthenia）と呼ばれる状態についても研究した。この状態は、中国において、一般的に報告されており、エネルギーの欠如や、痛み、喉の不快感などの身体的な不満によって特徴づけられる。クラインマンは、抑うつと失感症は、異なる病いの経験であるが、両者は同じ基礎となる疾患プロセス、すなわち抑うつの産物であると示唆した。別の言い方をすれば、これらは西洋における「うつ病」の中国版、ということである。

シュウェダー（Shweder, 1991）は、この解釈「特権（privileges）」を、生物学的な、あるいは疾患としての抑うつという捉え方として批判している。彼は、文化を超えて経験される要因がいくつもあることを指摘しており、それは、彼が「因果オントロジー（因果論的実体）」と呼ぶ、西洋の「疾患（disease）」の概念とは異なる、生物学的、道徳的、社会政治的、対人関係的、および心理学的なものである。表4.1は、西洋的な「疾患（disease）」の捉え方とは異なる、これらの因果オントロジーのバリエーションを例証している。

表 4.1 抑うつの異なる原因のタイプ

ドメイン要因
生物学的（Biomedical）器官の病理、生理的障害、ホルモンの不均衡
道徳的（Moral）罪（Transgression）、罪悪感、カルマ（業）
社会政治的（Sociopolitical）抑圧、不当、喪失
対人関係的（Interpersonal）羨望、憎しみ、魔術（Sorcery）
心理学的（Psychological）怒り、欲求、精神内の葛藤、防衛
(Shweder (1991) に基づく)

シュウェダー（1991）は、抑うつの究極の原因は、同じではないと信じている。究極の、原因は敗北、喪失、苛立ち、および抑圧の経験を共通のものとしている。クラインマンの視点では、そのような「社会政治的」な経験は、それが生きられている文化に影響を与え、病いにおける心理学的な、あるいは、生物学的な疾患プロセスを、表現するために提供されるメッセージや、コミュニケーションなのである。北米においては、例えば、個人主義、競争力、市場での成功、達成、個人的な成長、自分自身の（素晴らしい！）潜在能力の実現、といったことが強調されている。さらに、自らの「解雇（letting it out）」、あるいは他者に対する個人の表現への、あるいは彼が自らを感じることへの強調もある。したがって、北米においては、抑うつは個人の「不成功」のデモンストレーションとして、あるいは、「うまくいっていない」という幻滅の、表現として、汚名を着せられることはない。他方、中国では、抑うつは、体制の政治的理想における信頼を失った、恥、あるいは絶望として汚名を着せられる可能性がある。公的な、あるいは公衆の、関与の不全の提示は、歓迎されない。代わりに、様々な症状、あるいは身体的な不全を伴い、肉体的にボロボロになり、疲弊し、仕事の圧力が、正当な失敗の理由とされる。

要約すれば、クラインマン（1980）は、抑うつと失感症は似たような社会政治的な起源を持っているが、北米と中国ではそれぞれ異なる病いの形態を生み出している、と示唆した。しかし、シュウェダー（1991）は、その差異そのものが、抑うつの性質であると論じた。これら二つの、指向性は、異なっているように見えるが。北米のうつ病が情緒化（emotionalised）された疾患であるのに対し、中国の失感症は身体化（somatised）された疾患であると言える。私たちは、北米のうつ病もまた失感症であり、あるいは、失感症はうつ病の根底にある疾患プロセスに、何も付け加えるものではない、と言うことができるだろう。これら二つの間の関係、すなわち、失感症とうつ病の関係を検討する。これら二つの状態は、同様の社会的な逆境、すなわち疾患の、形態としての抑うつの一次的、あるいは、二次的な形態を、生み出している可能性がある。したがって、ここでは「生物学的精神」を考える必要はない。精神医学的な、あるいは抑うつの、疾患を第一の、障害とする必要はないのである。

論点となっているのは、因果関係の連鎖における生物学の媒介的な役割である。それは、最終的な個人的、あるいは心理学的な経験（抑うつ）や、近接する生物学的な、あるいは神経学的な、失感症の経験を、認識している（社会的・原因的な）起源が、どれほどであるか、ということである。抑うつと失感症の間を、揺れ動く思考は、抑うつと心理学の間の相互作用そのもの、あるいは、それに対する、精神医学と心理学のジレンマを、反映しているのかもしれない。

この想定された、生物学的あるいは近接的な、因果関係の優位性は、バンガロール、インドの研究において検討されている。ミッチェル・ワイス（Mitchell Weiss）と同僚（1995）は、抑うつ、不安、および身体表現性障害の患者の間における、西洋的な診断の視点、および、個人の病いの経験における、心理学的な要因との相互作用を、検討した。彼らは、バンガロールのクリニックに初めて精神科を受診した、臨床的な、精神科外来患者に対し、構造化面接を使用した。同じ「症状」の提示が患者によって解釈される際、一般的に患者は、うつ病のDSMシステム内における、情緒的な側面よりも、身体的な、あるいは生活の不満という用語で、記述することを好んだ。

ワイスら（1995）は、自らの結果について、以下のようにコメントしている：

「これらの診断システムの限界は、ここに認められる。より多くのプロフェッショナルな構築としてのカテゴリーは、患者や専門家が他者の、苦痛や疾患の概念を理解することを可能にすることを妨げている……個人的な意味や、疾患の他の側面は、現象学的かつ、主観的な経験において、精神医学的な評価や実践の中に、より多く組み込まれるべきである……共感的な臨床アライアンスを促進し、セラピストが患者の治療の経過における、信念に即して、治療を行うことを可能にするために。」

これは、精神心理学——すなわち、他者の、思考、行動、および、いかにしてそれらの社会的・文化的な文脈が影響を与えているか——を探索しようとする、私たちの熱意と響き合う。したがって、患者本人が、その不平不満（苦情）を「所有している」という事実、そして、その信念のシステムが、それを通じて、我々が、臨床的に、取り組むべき媒体なのである。文脈を考慮せずに、私たちは、臨床的に、身体的な不満の、意味を誤解する可能性がある。すなわち、認知の歪み、低い自尊心、および、気分の低下といった、「覆い隠された（masked）」存在として。しかし、私たちは、自分自身の見解が同意されるべきではない、ということも、同様に認識すべきである。最近の、失感症、うつ病、および、抑うつに関する、文献レビュー（Pearson, Parker, Gladstone and Tsee Chee, 2001）において、中国人は、抑うつを身体化する、あるいは、抑圧する傾向がある、という結論は、もはや、それらの文献が不十分であることを認めていること、すなわち、誤解を招くものであることを、示唆している：

「……中国人の、そして因果要因における、異質性。データの収集方法、疾患の定義、サンプリング、症例発見の、難しさ。助けを求める行動の違い、表現の違い、社会的苦痛の、不名誉。そして、メンタルヘルスの、スティグマ（p. 857）。」

リー（Lee, 2001）は、中国の精神障害の分類（CCMD）は、国際的な、および、新クレペリン派の、分類システムを取り入れることによって、これらを解決したと主張している。しかし、興味深いことに「文化に関連した（culture-related）」障害、あるいは、文化結合症候群は、依然として保持されている。リーによれば、21世紀の中国における精神障害の分類は、「多様性から統一へ」の進展である。彼は、中国におけるパーソナリティ障害は、診断における道徳的な問題として、より多く、知覚されるべきではない、と結論づけている。このような結論は、クラインマンとシュウェダーの抑うつに関する議論と響き合っている。

移行の心理学 (The psychology of transition)

心理学者は、人々がいかにしてストレスの多い状況に適応するか、という長い歴史を持っている。そして、比較文化的、あるいは、文化を超えた移行におけるストレスフルな状況も、長い間、関心の焦点となってきた。Ward, Bochner and Furnham (2001) によって概説されたモデルは、人々がいかに感じるか、という情緒的な側面、人々がいかに振る舞うか、という行動的な側面、そして、人々がいかに変化するか、という認知的な側面を、文化的な変化に対して、区別している。このモデルにおける情緒的な反応は、ストレスフルな状況に対処するための反応であり、個人の、個人的な、コーピング特性がいかに、アセスメントや、調整に寄与しているか、という点において重要である。行動的な構成要素は、人々の、学習する機会に関わっている。すなわち、自らが社会化されてきた、文化とは異なる、環境の中で、効果的に、あるいは、有効に、ナビゲートするために必要な、文化的に適切な知識や社会的スキルを習得する能力である。行動的な、および、情緒的な反応は、多くの場合、相互に強化し合っており、ポジティブな情緒的反応は、行動的なスキルフルな学習を促進し、ネガティブな情緒的反応は、社会的な不安を高める。文化ショック反応の、三番目の構成要素である、認知的な構成要素は、自己の意識、アイデンティティ、ステレオタイプ化、偏見、および、他者に対する差別に、関わっている。すなわち、「私と似ていない人々（those not like me）」、および、「私と似ている人々（those like me）」への指向性である。この全体的な、行動、認知、そして「文化ショック」のモデルは、依然として影響力を持ち続けている。

Wardら（2001）は、異なる「文化ショック」の程度に対して、文化的な距離、という概念を使用している。文化的距離とは、受容文化の文化と、自らの文化との間の、差異の程度を指す。文化的距離は、適応の、難しさの、程度に関わっている。例えば、オーストラリアとニュージーランドの間には、文化的距離はほとんどないが、マレーシアとメキシコの間には、文化的距離がある。なぜなら、そこには、共通の、より多くのカスタム（習慣）や、信念があるからである。興味深いことに、一人はより多くの「文化的な共通性」を、自分の文化以外の場所、例えば、英国からの、あるいは他の場所からの、新しい移民の間で見出すことができる。例えば、ニュージーランド（アオテアロア）におけるマオリ族、あるいはオーストラリアのアボリジニなどは、それらとは異なる、「土着の（native）」、民族的な、グループなのである。このように、「文化ショック」の研究は、移民の、文化的な、適応をどのように捉えるか、ということを理解させるための、情報を与える。この研究の詳細を、さらに検討する。

アカルチュレーション (Acculturation)

「アカルチュレーション（Acculturation：文化変容）」は、文化ショックに関連した用語であり、異なる文化の人々が出会うプロセスを指す。この出会いは、一方の、あるいは両方の、文化において生じる可能性がある。グローバル化や多文化主義の増大は、異なる文化の人々が共に暮らすという、活発な、活動を、生み出した。ベリー（Berry）と同僚（Berry, 1997, 2003a）は、新しい国へやってきた新参者が、自らの文化的なアイデンティティを修正し、新しい文化とどのように関わるかを検討するための、アカルチュレーション、という用語についてのレビューを行っている。この枠組みは、図4.4に示されている。それは、ある種の連続体の上に位置する、移民の状況を、捉えている。この枠組み（Berry & Kim, 1988; Berry, 1997, 2003a）は、比較文化的な経験に関する、重要な洞察を提供してきた。この枠組みによれば、一人の個人、あるいはグループは、自らの本来の文化的なアイデンティティや特徴を保持すべきか、また、受容文化の文化的なアイデンティティを、獲得すべきか（移民のケースにおいて）という、二つの主要な問いに答えることを求められる。

（図4.4：民族文化グループ間のアカルチュレーション戦略。Berry, 1997 から。第13.1章も参照。）

より最近では、ベリーは、一人の人間が持つ、受容文化の、アカルチュレーションの態度——通常は、より多くの、あるいは、より強力な、三番目の次元——を考慮するための、枠組みを発展させてきた。図4.4に例示されているように、これら二つの選択肢は、四つの、アカルチュレーションの、結果の、タイプ（あるいは、極端な場合には「圧力鍋（pressure cooker）」）を生み出す。支配的なグループが、移民が受容文化の中に「混ざり合う（mixing in）」ことを拒否したり、あるいは、彼らが自らの文化的な遺産や受容文化を、保持することを求めた場合、それは「排除（exclusion）」と称される。最終的に、社会が、文化的に多様な、アイデンティティを、受け入れるようになったとき、その社会は「多文化主義（multiculturalism）」と呼ばれるようになる。この、二次元的なモデルの、アカルチュレーション、の指向性が、ベリーやその同僚たちによって開発されたことは、今日においても活発な議論の対象であり続けている。

健康とアカルチュレーション

特にヘルスケアの専門家から見て興味深いのは、ベリーもまた、アカルチュレーションの異なるタイプが、健康に対する心理学的・社会的な側面に影響を与える、と示唆していることである。これらは、「アカルチュレーション・ストレス」を通じて経験される。文化的な、権威、市民性、および、ウェルビーイングの、規範が、崩壊する可能性がある。個人の、不確実性、および、混乱の、感覚は、アイデンティティの混乱、および、苦痛の、関連した症状をもたらす可能性がある。事実、ベリーとキム（1988）は、アカルチュレーションの、ストレスのある、状況がどのようにして経験されるかを概説する、文献のレビューを行っている：

  • 統合（Integration）： 最もストレスが低く、分離が続く。
  • 同化（Assimilation）： 中程度の、ストレス。
  • 周辺化（Marginalization）： 最もストレスフルで、次に分離が続く。

周辺化は、この最も、低いレベルの、ストレスの、統合、と統合の、レベルが、最も、高い、ストレスと関係していると捉えられている。統合は、低い、レベルの、ストレスと関連しているが、これは、社会的、あるいは、文化的な、文脈との、関わり、を持っているからである。Wardら（2001）は、この「背景」としての、最も大きな、関連性は、文化的な変化、というストレスの多い、出来事の、中にあり、それは、精神科的な症状へとつながる可能性がある、と論じている。さらに、精神科的な症状の、存在は、人々を、アカルチュレーション、および、それによる、ストレスの、プロセスから、遠ざける。アカルチュレーションの、結果は、対話、および、移行の、結果としての、スキルの、相互作用である可能性がある。しかし、これらの相互作用は、 counter-intuitive（直感に反する）ものになる可能性がある。例えば、 Bhugra (2003) は、アカルチュレーション、および、抑うつの、文献の、レビューにおいて、言語をアカルチュレーションの指標（プロキシ）として使用すること——「アカルチュレーションが進んでいる」個人ほど抑うつ的になりにくい、という想定——は、言語スキルの乏しい、「受容文化」の個人よりも、貧しい、言語スキルを持っている人々には、当てはまらない、ということを、見出している。精神科的な、症状を、評価する際には、より広い、アカルチュレーションの、経験を、考慮に入れる必要がある。そうでなければ、症状を、生成したり、あるいは、維持したりしている、重要な、要因を、見落とす可能性がある。一部の、文化的な、グループにとっては、自立が、不可能な、レベルになる、こともある。そのような、状況下では、文化精神医学は、アドボカシー（権利擁護）の機会において、精神保健を、形成している、広範な文化的な決定要因に影響を与えるよう、努めるべきである。

移行期においては、新しいライフスタイル、および、食事の、採用を、認識することが重要である。また、移行の、他の多くのタイプ、例えば、健康に干渉する可能性のある、あるいは、それらが、非常に、ポジティブな経験になる可能性のある、ストレスフルな、経験を、伴う可能性があることも、認識すべきである。アカルチュレーションは「すべて」ではない、ということも同様に重要である。ラザルス（Lazarus）やフォークマン（Folkman, 1984）らは、アカルチュレーションの要因とともに、それら自身の、「ストレス・コーピング（対処）」モデルを、提唱している。社会的な、サポート、再就職へのニーズ、あるいは、同様に有効な、一連のアカウント、の、移動の、経験の、ニーズなど。移行の、経過において、これらの、ストレス・コーピングの、困難、および、文化的な、背景を構築する、プロセスそのものを、考慮すべきである。重要なポイントは、しかし、時に、移住が、過剰に文化的に解釈されたり、あるいは、文化的なアイデンティティそのものが「煮詰まり（over-cooked）」すぎてしまったりすることがある、ということである。文化的なアイデンティティは、民族的、市民的、および／または、国家的アイデンティティの中に置かれている、ということも考慮すべきである（Berry, 2003b）。

治療者とクライアントのコミュニケーション

文化精神医学と心理学の間の関係を考慮する際、治療関係は、必要以上に不必要に選択的で制約されているが、少なくとも治療的コミュニケーションの性質を考慮すべきである。ラドリー（Radley, 1994）は、治癒における「信仰（faith）」の影響に関する重要性を概説している。治癒とは、神話や儀式から構成されるものであり、それらは、単に疾患、あるいは治療の、中にあるのではなく、その「プラシーボ効果（偽薬効果）」そのものの中にあるのである。治療者による、「信仰」の役割、あるいは、その「プラシーボ効果」は、薬と同等に重要である。臨床家の、行動が、プラシーボ効果として見なされる可能性もある。すなわち、医師の保障、あるいは、再保障そのものが、あなたを、より良い気分にさせるかもしれないのである。同様に、治療に関与し、何らかの治療を提供することそのものが、医師に対する、より大きな、信頼を、もたらすのである。しかし、医師、あるいは治療、あるいは、あなたの、メンタルヘルスにおける、信仰、が、なければ、あなたの、健康は、損なわれる可能性がある。これは、私たちに、一つの、魅力的な、肖像を、提示する。それは、「プラシーボ治療者」というものである。

具体的に、プラシーボ治療者とはどのような存在であろうか？ それは、有能な治療者のように振る舞うが、真に治療的な（すなわち、有効な薬や技術、あるいは手続きといった）手段にアクセスできない人のことだろうか。プラシーボと信仰というテーマは、異なる文化圏における健康の実践にとって、極めて関連性が高いものである。

ある文化の内部において、プラシーボ治療者という考えは、本来、専門的な対立の根幹にあるものである。代替的な、あるいは相補的な、治療者は、しばしば、治療的な知識を持っているとして提示されるが、実際には事実上、不活性（インアート）であるとして非難される。私たちは、異なる文化の出身の治療者を、時に過度に複雑な存在として、見なす傾向がある。自分自身の文化を持つ人々は、彼らに対して一定の信仰を持っているかもしれないが、私たちは彼らの、有効性、を退ける。例えば、あるインドの伝統的な、治癒者が、いかなる内的な、価値を、疾患を、和らげるために、持っていないと、信じることができないかもしれない。しかし、その方法こそが、治療的な、行為そのものなのだ、と私たちは、認識すべきである。

フランクとフランク（1991）は、「心理療法の、実践者たちは、自分たちの、受け手と同じくらい多様である（p. 19）」と論じ、その「広範な研究、の、努力が、彼らが提示する情報の、相対的な、有効性、の間に、ほとんど、決定的な、知識を、生み出していない」と指摘した。さらに、彼らは、心理療法の、「特徴」が、その治療的な有効性に寄与していることを指摘しており、それは、臨床家が自分たちの、文化の中に持っている、特徴、によって規定される、と述べている。フランクとフランク（1991）によれば、人々は、自分たちが持っている、持続的な、不全感、あるいは、「不適応な仮定的システム」（あるいは、彼らが自らの、世界を理解し、その結果として、士気を失った（demoralisation）状態）に対処することができないために、精神療法を、求めるのである。

異なる、心理療法の、形態の、共通した、特徴は、感情的に、チャージされた、一人の、助けになる、人物（あるいは、グループ）との、信頼、関係を、含み、その治癒的な設定、および、合理的、概念的な、スキーマ、あるいは神話、が含まれる。それらは、患者の不満に対して、もっともらしい説明を与え、処方された、儀式、あるいは、手順とともに、解消していくための、プロセスを、提供する。儀式、あるいは、手順の、要件は、患者、および治療者の、両方の、積極的な、参加を、要求する。その、儀式そのものが、患者の、健康を、回復させるための、手段であるとして、信頼される、のである。

これらの、治療的な、要素は、すべての文化的な、精神医学、心理学、および、伝統的な、癒しの、形態の中に、浸透している。そして、おそらく、IVF（体外受精）治療のような、より、生物医学的に、媒介された、治療の、形態よりも、はるかに、浸透しているのである。フランクとフランク（1991）は、神話や儀式は、治療的な、関係性において、重要な機能を果たしている、と強調している。これらには、患者の、疎外、の、感情を、打ち負かし、治療的な、関係性を、強化すること、すなわち、患者の、期待を、強めること、新しい、学習経験を、提供すること、感情を、呼び起こすこと、患者の、習熟感（マスタリー）、あるいは自己効力感の、感覚を、高めること、および、実践の機会を、提供することが、含まれる。

フランクとフランク（1991）は、心理療法をいかなる、特定の方法においても、定義しようとはしていない。むしろ、彼らは、それが文化的に構築された治癒システムであることを強調している。そのシステムには、神話や儀式が、多く含まれており、それらは、受け手の、期待、希望、および、コミットメントを、しばしば動員する。文化的な設定において、アセスメントを、精神病理学的に、区別する、可能性、および、文化的、期待、の効果は、当惑させるような、ものである場合もある。あるいは、反生産的（カウンター・プロダクティブ）である場合もある。しかし、科学的な方法は、治療において「活性な（active）」要因と、単純な、あるいは、「不活性な」プラシーボ、の効果を、区別しようとする。最近、パターソンとディエッペ（2005）は、複雑な介入を、「特徴的な（particular）」要素と「付随的な（incidental）」要素に分割することは、意味がない、と論じた。彼らは、薬物試験における活性化された要素は、実際には非薬理学的な治療を、不可欠な、ものにしているのかもしれない、と述べている。例えば、鍼治療と中医学の、例をとれば、彼らは、RCT（ランダム化比較試験）の、単純な、加算的モデルは、あまりにも、単純であり、治療効果は、複数の、レベルで、相互に作用しているのだ、と述べている。彼らは、以下のように述べている：

「鍼治療の特徴的な治療要因は、話すことや聞くことといった、診断上のプロセスや、アスペクトと、不可分である。治療セッションの内部においては、これら、特徴的な要因は、付随的な、要素、例えば共感や集中した注意などと、区別されるが、それらから切り離すことはできないのである（p. 1204）［強調は原文］。」

彼らは、治療的な、介入というものは、何が「活性」で何が「プラシーボ」と見なされるかを、決定すべきである、という理論を、結論として導き出した。むしろ、単純な、バイオメディカルな、共通分母、を求めるのではなく。この視点は、文化精神医学にとって深い、含意を持っている。なぜなら、多くの治癒プロセス（西洋以外のものを含む）が、治癒の、エージェントを、捉えており、それらが、彼らを、包囲している、信念の中に、あることを、示しているからである。それらは、区別することは、可能だが、必ずしも分割できるものではない。

フランクとフランクの議論に戻れば、そのような、視点は、心理療法において「何が機能しているか」についての、私たちのレビューを、照らす、助けとなる。ハブル（Hubble）、ダンカン、および、ミラー（1999）は、心理療法の、「何が機能しているか」に関するレビューにおいて、以下のように述べている：

「……私たちは、療法の有効性は、一つの、アプローチを、他と、区別する、多くの、変数の中にあるのではない、ということを見出した。代わりに、それは、すべての療法が共通して持っている、要因の中にあるのである（p. xxii）。」

これらの、要因は、いわゆる「共通」要因である。しかし、ハブルらは、いくつかの以前の批判とは対照的に、心理学的な療法が機能していることを指摘している。

ハブルら（1999）は、心理療法の、プロセスの、異なる構成要素が、ポジティブな、アウトカム、に対して、それぞれ異なる、程度において、寄与していることを強調している。それらは：治療外の変化（カウンセリング・ルームの外で起こる事柄）、治療関係（共通要因）、期待やプラシーボ効果、そして、特定のテクニック（空の椅子、思考記録シート、夢分析など）である。彼らはまた、異なる、療法の、種類が、大多数の、問題に対して、同様にうまく機能している、とも論じている。これらの、議論は、文化精神医学や心理学において、理論的に開かれた、相対主義者の、立場にとって、非常に、強力であり、それらはまた、不可欠な、治療的要素を、特定するための、実際的な、ニーズを、推進しているのである。

文化と病理を再考する (Rethinking culture and pathology)

「文化」とは何であるかという問いそのものが、ますます、議論の、対象となってきている。「文化」という概念が、増え続ける、多様な、社会現象を、説明するために使用されているからである。マクラクラン（2003）は、どのよう「文化」が人々に影響を与えるか、という、多様な、方法を、記述している。それらは、健康と、力（エンパワーメント）の、両方の、用語においてである。包括的でもなく、また、相互に排他的でもない、一つの、タクソノミー（分類）を、表4.2にまとめた。それは、健康に対する文化の影響を、ハイライトするための、いくつか、のテーマを、提供している。結論として、私たちは、これら一つのテーマ、すなわち文化の進化、について、簡潔に検討する。

表 4.2 文化、力、および健康に関連する類型の要約

文化的な情報欧州の、ある視点によれば、他者が、いかにして「原始的」であり、いかにして、自分たちの、優位性、が、進歩の、ために、必要であるか、ということを、評価することを、求める。
文化的な近接性ある人々に、特定の健康上の、利益を、享受し、社会制度を、より利用しやすくし、修正することを可能にさせる、文化的な、「近さ（クローズネス）」である。
文化的な起源どこに人々が、位置しているか、という、地理的な、場所、に基づいた、適応の、難しさ。
文化的な記述どのようにして、自分たちの健康体験を、記述するか、という、文化的に、異なる、方法。
文化的なエンパワーメント疎外された、あるいは、抑圧された、人々の、再構成、に関わる、プロセス。自律性を、高め、自分たちの、コミュニティの、サポートを、考慮すること。
文化的なグローバル化米国の、あるいは、北米の、政治的、経済的、および、企業の、パワー。これらは、世界中の、依存、および、搾取を、生み出し、また、同様に、それらを、維持している。
文化的な進化社会の、変化における、信念、伝統、アイデンティティ。これらは、問題のある、生活状況において、あるいは、それらが、新しい、ものに置き換わるときに、生じる可能性がある。

文化の進化は、ある社会システムにおいて、価値観、態度、および、習慣が変化する状況を指す。したがって、歴史的な時代（エポック）が、それらが、同じ「国家的」な、文化（例：ヴィクトリア朝の、英国、と、現代の、英国の、比較）であるにもかかわらず、実際には全く、異なる、社会環境を、構成している、ということが、ある。ペルツァー（Peltzer, 1995, 2002）は、アフリカの、文脈において、主に、伝統的な、生活を、送っている人々と、主に、現代的な、生活を、送っている人々、そして、その中間に位置する、「移行期の（transitional）」人々を、記述している。彼は、社会において最も「先進的な」工業社会を見出した。イングルハートとベイカー（Inglehart and Baker, 2000）は、世界価値観調査（1981-82, 1990-91, 1995-98）の三つの、波を検討し、六つの大陸の65の社会を調査した。彼らの結果は、多様な文化の変化、および、自発的な、伝統的な、価値観の、存続という、強力な、支持を、提供しており、それは、単一の、収束して前進する、世界文化（ワールド・カルチャー）に向かう、というものではない、と述べた（p. 49）。

「……文化的な軌道は、それぞれの文化的遺産によって、形作られているのである。私たちは、近代化の力が、近い将来において、均一な世界文化を、生み出すとは、考えていない（p. 49）。」

文化的な差異は変化するかもしれないが、それが消失することはない、と考えられている。

「文化の進化」という用語の使用は、必ずしも、社会的な、環境における、適者生存、という、生物学的な、進化を、暗示するものではない。それはむしろ、自らの文化的な、ニッチ（隙間）を変えることの、適合性、に関わっている。文化的な変化に適応することは、自らの文化を、変化させることと同じくらい、要求されることなのである。例えば、ギブソンとスワルツ（Gibson and Swartz, 2001）は、民主化の、プロセスの、文脈において、アパルトヘイト後の南アフリカにおいて、一部の人々が直面した困難について、記述している。自殺の問題に関しては、この種の分析は新しいものではないが、依然として広く受け入れられているわけではない。デュルケーム（1897/1952）が、自殺の四つの「タイプ」の一つとして特定した、いわゆる「アノミー（anomie）」は、当時の（すなわち1900年代の）「現代の」経済の、変化の結果として、個人が、彼らが生きていた、社会構造における、劇的、かつ、急激な、変化に、直面した際に、引き起こされるものとして理解されていた。特に、社会的な構造における、劇的な、変化（富の、急激な増大など）は、個人の、地平を、彼らが、対処できる範囲を超えて、広げてしまい、特に、それらの変化が、社会的な、サポート構造の、減退を、伴う場合に、その傾向は顕著になる。

この文化的な進化の議論は、グローバル化の、あるいは、表4.2に示された他の文化的なテーマの、側面とともに、アイルランドにおける、近年の、自殺の、急激な増大を、検討するために用いられている。アイルランドの、男性対女性の、自殺の、比率は、他の、欧州の、国々と比較して、高い水準にある。そして、その強い相関は、GNP（国民総生産）の増大と、関係している（Smyth, MacLachlan and Clare, 2003）。アイルランドの経済成長指数（GNPによって指標化）の変化と、若年男性の自殺率の、変化には、$r = 0.82$ という非常に強力な相関がある。したがって、「ケルトの虎（Celtic Tiger）」の時代の変化は、アイルランドの若者の、自殺における、代償を伴っていたように見えるのである。

文化精神医学の課題は、バーマン（Berman, 1997, p. 6）が述べているように、以下のことを認識することである：

「……文化は、有機体が、培われる、栄養素である。自殺行動も、同様に、文化が病理的であるときに、個人を、保護したり、あるいは、それ以外の、絶滅から、救い出すために、デザインされた、ものである可能性がある。」

文化精神医学と心理学のインターフェースは、単に、社会的な、アイデンティティ、価値、および習慣を、広げることだけを求めるものではない。この相互作用を、明確にするためには、医療社会学や医療人類学との、相互作用の、認識だけではなく、個人の、内的経験、と文化、との間の、相互作用を、認識することが不可欠なのである。しかし、文化は単に、一人が着る「マント」のようなものではなく、それがその人の行動を、決定しているのである。個人は、自らの文化の中を、通り抜け、濾過（フィルター）していく能動的な主体であり、文化精神医学や心理学は、それらの、人々との、関わり、を通じて、自らの健康心理学に対する彼らの、権利、を認識し、彼らが生きる、より広い、社会的、および、文化的な文脈を、受け入れていく必要があるのである。

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