CT58 心理療法におけるライティング

Michael D. Reiter著『A Therapist’s Guide to Writing in Psychotherapy』
「Writing in Psychotherapy」

第1章
セラピーと書くこと
1. クライアント「に向けて」書く
2. クライアント「と共に」書く
セラピストの書くスキル
この本の構成（Structure of this Book）
第2章：進捗記録の執筆
進捗記録の目的

第1章

心理療法におけるライティング

Michael D. Reiter

あなたが心理療法士になろうとした理由は、おそらく約130年前にジークムント・フロイトが始めた偉大な遺産を受け継ぎたかったからでしょう。かつて「トーク・セラピー（talk therapy）」と呼ばれていた名高い分野で働きたいと思ったのです。あなたが心理療法士になったのは、人々を助けたいと思ったからです。それは「天職（calling）」です。つまり、あなたは人々の人生、それもたいてい最も苦しい時期に、その人生の中へと入っていき、彼らのために変化をもたらすことができるのです。あなたは、人々や自分自身について、またクライアントを助けるためのツールや技法について学ぶために、多くの時間とお金と労力を費やしてきました。心理療法は、あなたの人生の中で最も重要な側面のひとつとなっていることでしょう。この分野を選んだこと、おめでとうございます。これは気高い職業です。

多くの人が「誰かがセラピーを受ける」と聞いて思い浮かべるのは、たいていの場合、2人の人が向かい合って座り、そのうちの1人が抱える問題について会話を交わしている姿です。セラピストの理論的志向によって異なりますが、こうしたやり取りの中で、何らかの変化が起きるのです。変化を生み出す媒体は「治療的な会話（therapeutic talk）」です。あなたが話す言葉が、クライアントの考え方、感情、そして行動に影響を与えます。セッションは通常50〜60分ほど続き、クライアントは帰っていきます。そして、あなたはそのセッションを振り返り、クライアントとの良い仕事をしたことに満足して微笑むのです。

この「幻想」から抜け落ちているのが、我々の分野における実務的側面です。私たち心理療法士が用いる主な治療ツールのひとつは「言葉」ですが、それ以外にも重要な要素があります。それが、本書の焦点である「書くこと（writing）」という側面です。

大学院のカリキュラムを見てみると、倫理（Ethics）、技法（Techniques）、研究（Research）、理論（Theory）に関する授業が並んでいます。これらの概念を説明する多くの論文を書くことになるでしょう。しかし、「心理療法におけるライティングの重要性」について学ぶ機会は、おそらくあまりないはずです。

心理療法におけるライティングの種類：

セッション中に行うこともありますが、多くはセッション後、
クライアントが帰ったあとに、セラピストがその時間を振り返りながら書くものです。
各セッションは「進捗記録（progress notes）」として文書化する必要があります（第2章を参照）。
クライアントの治療に関わる他の専門家への書類作成もあります（第11章を参照）。
ケースを出版用に書くこともあります（ケーススタディ、第12章を参照）。

セラピストにとって最も教育的なライティングの形式の一つが「ケーススタディ（事例研究）」です。多くのセラピストは、他のセラピストがどのように考え、どのように治療を行っているかを、ケーススタディを読むことで学んできました。フロイトは自身のケースについて詳細に書き残しました。これはまだ新しい分野だった心理療法にとって非常に重要なことでした。20世紀後半になると、録音機器の普及によって、セッションで実際に交わされた会話の文字起こしを提供することが可能になりました。

セラピストは、ケース概念化（case conceptualization）――問題の形成理論と解決理論について自分がどう考えているか――について書き、それを実際のケースにどのように適用するかを記述します。あなたもすでに、さまざまな記事や書籍の中で他のセラピストのセッション記録を多く読んだことでしょう。理論そのものも重要ですが、理論がどのように実践に活かされているのかを読むことが、セラピストにとっては必要なのです。

執筆が治療の一環となる場合もある：

セラピストがセラピーの過程で、実際にクライアントとともに「書くこと」を用いて、変化を促すこともあります。

「治療的ライティング（therapeutic writing）」の最初期の事例の一つは、John Watkinsが1949年に発表した論文『Poison-pen therapy』に見ることができます。

Watkinsは中年のうつ病・自殺傾向のある女性を担当していました。
彼女はある夜中、突然目を覚まし、母親への敵意を12ページにわたる手紙に書きつづりました。
その後、彼女の症状は軽減しました。
Watkinsはこの手紙が「強い感情の浄化体験（カタルシス）」となったと考えました。

この経験をもとに、彼は「毒舌セラピー（poison-pen therapy）」を試みます。

クライアントが怒りの感情を覚えたときに、「憎しみの手紙（hate-letter）」を書くよう指示します。
この手紙は送付するのではなく、セラピーに持参して話し合いの材料とするものでした。
Watkinsは「話す」ことから「書く」ことへ移行させることで、クライアントの思考を遅らせ、
カタルシスの過程を延長できると考えました。
最も良い治療効果が得られたのは、セッション内でクライアントが書いた内容を統合・整理する場合でした。

おそらく、セラピストがクライアントに宛てて書く手紙に焦点を当てた最初の書籍は、1965年にPearsonが編集したものです。
Pearsonはアメリカ心理学会（APA）のシンポジウムで、「心理療法における書面によるコミュニケーションの使用（the use of written communication in therapy）」に焦点を当てた議長を務め、その内容を 『The Use of Written Communication in Psychotherapy』 にまとめました。

この本には4つの論文が収められており、
Pearsonは序文で、書面によるコミュニケーションを「型破り（unorthodox）」と表現しています。

この中の1つの論文で、Albert Ellis（1965） は以下のように予測しました：

「セラピストとクライアントの間で、口頭ではなく書面によるプロセス——つまり、セッション中の会話ではなく書くこと、クライアントに手紙を書くこと、セッション間でクライアントにメモや手紙を書かせること、クライアントに記事や本を読ませること——が治療法として受け入れられるようになるだろう」

半世紀以上が経った今では、書面によるコミュニケーションは心理療法の実践において一般的かつ不可欠なものとなっています。

私たちは、心理療法が始まって100年以上が経過した現在、さまざまなモダリティ（治療形式）を用いることが、単に受け入れられるだけでなく、必要不可欠なものとなっている地点にいます。

心理療法を行う専門職には、以下のようにさまざまな職種があります：

臨床心理士（clinical psychologists）
カウンセリング心理士（counseling psychologists）
家族療法士（marriage and family therapists）
メンタルヘルスカウンセラー（mental health counselors）
臨床ソーシャルワーカー（clinical social workers）
精神科医（psychiatrists）
その他多くの肩書の専門家たち

しかし私たちは基本的に同じことをしています。
人生の中で何らかの苦悩を抱える人々とともに働き、彼らの生活がより機能的で楽しいものになるよう支援しているのです。

クライアントの問題の原因（etiology）に関する理論は異なるかもしれません。
問題解決のための技法も異なるかもしれません。
仕事のスタイルも異なるかもしれません。

それでも私たちは皆、「変化」という最終目的に向けて人々と関わる心理療法士なのです。

この変化の過程において、「書くこと（writing）」はさまざまな形で私たちの実践に関与しています。

技術の進歩により、セラピストとクライアントの間での「書くこと」の活用は増加しました。

かつては、以下のような特別な事情がある場合に限られていたものです：

セラピストとクライアントが物理的に会えない状況（たとえば、どちらかが引っ越して対面が困難になる場合）
クライアントに聴覚や発話の困難がある場合（Raimy, 1965）

しかし現在では、どんなクライアントにも適用できる正当な方法と見なされています。
ライティングは、倫理的かつ責任あるクライアントケアのあらゆる側面に浸透しています。

かつては「型破り」と見なされたものが、今や一般的なものとなり、
心理療法の正当な構成要素と見なされてこなかったものが、今では受け入れられ、効果的とされているのです。

例として、「セラピストがクライアントに手紙を書くこと（第5章・第6章参照）」は、かつては異例で特異な行為とされていました。

1980年代後半〜1990年代には、「治療的手紙（therapeutic letters）」の使用が心理療法界で注目され、セラピストたちはその活用法について研究を始めました。

現在では、以下のような議論も存在します：

治療的ライティングの技法や概念は、「科学的パラダイム（scientific paradigm）」に属するものか？
それとも「人文学的パラダイム（humanities paradigm）」に属するものか？

つまり：

比較項目	内容
科学的視点	ライティングの効果をどれだけ研究・形式化し、技術として習得できるか
人文学的視点	書くことが持つ癒しの力（ヒーリングパワー）や神秘的要素に注目するか

多くの議論と同様、正解はありません。
科学的要素と人間的要素の両方が常に共存しているのです。

本書では、以下の両方のライティングを扱います：

実務的なライティング（例：ケースノート、評価、連絡文書など）
治療的なライティング（例：治療手紙、ジャーナリングなど）

本書に含まれる情報が、あなたがより良い心理療法士になるための助けとなることを目指しています。

心理療法とは、「セッションの中だけ」で起こるものではありません。
この本の意図は、あなたが心理療法の実践の中で、どのように、どんな理由で、そしてどのような方法で、さまざまな種類のライティングを活用できるのかについて、視野を広げてもらうことです。

ライティングの目的の一部は：

法律や職業規範に準拠していることを証明すること
クライアントとのセッション中に使用する治療技法を強化すること
自分自身のため、**内省やセラピスト自身の成長（person-of-the-therapist work）**に使うこと

あなたの実践においてライティングをどのように用いるにせよ、
なぜ書くのか（Why）、どう書くのか（How） を理解しておくべきです。
この本は、そのための一助となることを目指しています。

書くことの重要性

人類は約5,000年にわたり、何らかの形で書くことを行ってきました。この間、書くことは、人間の経験を記録し、他者とコミュニケーションを取り、情報を提供し、また自らが情報を得て、自己を表現するために使われてきました。書くことは人間の存在にとって非常に重要なものとなっています。以下はいくつかの重要な文書の例です：

1215年のマグナ・カルタ
1455年のグーテンベルク聖書
1776年のアメリカ独立宣言
1787年のアメリカ合衆国憲法
1863年の奴隷解放宣言
1919年のヴェルサイユ条約
1920年、アメリカで女性に選挙権を与えた第19修正条項

過去20年の間に、もっと身近なレベルでも、書くことは話すことと同等か、それ以上の役割を果たすようになりました。テクノロジーの進化により、電子メール、スマートフォン、SNSやアプリを通じて、人々は互いに書くことでつながり、協力し合い、学び合っています。

もしかすると、あなたはこの本を完全オンラインの大学に通いながら読んでいるかもしれません。その場合、授業の内容は対面ではなく、ウェブサイト上の文章を通して伝えられているはずです。今日という日だけでも、あなたはきっと多くの人とテキストメッセージやメールでやり取りをしていることでしょう。多くの人が、1週間はおろか、1日でも携帯電話なしでは過ごせないと感じているのは、私たちの人とのつながりの多くが、書かれた言葉によって成り立っているからです。

なぜ人々にとって書くことが重要なのでしょうか？

主な理由は「コミュニケーション」：家族、友人、同僚などとのやり取り。
書くことは思考のスピードを落とし、何が起きているかをより明確に考える助けになります。
それにより、自己表現もしやすくなります。
書くことは社会的なプロセスでもあり、常に対人関係を体現しています（Litowitz & Gundlach, 1987）。

「すべての書き物は自己を提示し、相手や他者を呼び起こす。たとえそれが意識的に意図された読者でなくとも」（p. 85）

書くことはまた、社会においてアイデアが循環する手段でもあります。インターネットが普及する前は、新聞、雑誌、書籍が大衆に情報を提供する主要な方法でした。

あなた自身が今までに読んだあらゆる書き物を考えてみてください。学校で15年以上学んでいれば、数百冊の教科書を読んでいるはずです。この教科書もその一つです。新聞、ウェブサイト、法的契約書（ほとんどの人は完全には読まないかもしれませんが、本来は読むべきです！）、道路標識も含まれます。

次に、あなた自身が書いた文章を考えてみてください：

エッセイ
試験の答案
テキストメッセージ
メール
詩
日記
手紙など

その目的は何だったのでしょうか？書くことができなかったら、あなたの人生はどう変わっていたでしょうか？

なぜ心理療法士にとって書くことが重要なのか？

それは基本的なものだからです。
- 書くことはセラピーのあらゆる場面に存在します。
- 各セッションごとに「経過記録（プログレスノート）」を書く必要があります（第2章参照）。
- アセスメント、報告書、紹介者への要約も書くことがあります（第3章、第11章参照）。
- クライアントと共有する書類（契約書、セラピー手紙など）もあります（第4・5・6・9章参照）。
- クライアントに書いてもらう活動もあります（第7・8章参照）。
書かれたものは、セラピーを前進させたり後退させたりします。
- Steinberg (2000)：「適切な言葉は感情や態度を捉えてセラピーを促進し、不適切な言葉はそれを損なう」（p.1）
- セラピーのあらゆるコミュニケーションは治療的な影響を与え得ます。
- たとえば、予約のリマインドのテキストメッセージでさえ、セラピーの一部としてクライアントの目標達成に影響します。
セラピーにおける書き物は、セラピストの責任を示します。
- セラピストは「倫理」に基づいて行動します。
- 善をなす（beneficence）、害を避ける（nonmaleficence）、クライアントの自己決定を尊重する（autonomy）など。
- 同意書（契約）によって両者の責任が明記されます。
- 経過記録は標準的なケアの証明となり、クライアント、セラピスト自身、そしてこの専門分野を保護します。

セラピーと書くこと

セラピストは主に、クライアントについて書く（Bacigalupe, 1996）。
セッション中、クライアントが話している間に、セラピストはメモを取ることがある。
私たちは、クライアントがどのような人物であるか、診断上の問題、現在の生活上の困難をまとめるアセスメントやバイオサイコソーシャル評価を書くことがある。

その後、**ケースノートや経過記録（プログレスノート）**を書く場合がある。そこでは、クライアントとのやり取り、彼らが何を言ったか、私たちの介入にどう反応したか、心理療法における目標などを記述する。

さらに、私たちはクライアントについて、他者に向けて書くこともある：

紹介元の医師への報告
裁判官へのケースの要約
学術雑誌用の症例研究など

多くのセラピストの書く文章では、クライアントの声は通常、欠如している。

また、多様性の要素は、セラピストがセッション中だけでなく、何を書くかにも影響を与える。
Bacigalupe（1996）はこう述べている：

「私たちがクライアントと話し、書く内容は、年齢、ジェンダー、人種、社会階級、そして私たちがクライアントの世界の“部外者”であることによって影響される」（p.362）

私たちは自分自身の社会的立場から完全に離れることはできないが、それがクライアントとの関わりや書く内容にどのように影響するかを認識することはできる。

セラピストの声がクライアントの声を優先してしまう可能性を軽減するために、「**クライアントに向けて書くこと（writing to clients）」と「クライアントと一緒に書くこと（writing with clients）」の違いを検討する価値がある。

クライアント「に向けて」書く

これは従来の方法であり、以下の形で行われる：

セラピー契約書や同意書（第4章参照）
治療的な手紙（第5章・第6章参照）
各種ドキュメント（第9章参照）
テクノロジーを使った通信（第10章参照）

このような書き物は、セラピストの考えをクライアントに伝えるものである。
セラピー関係の枠組みを設定したり、治療方針を進めたり、コミュニケーションの流れを助けたりする。

クライアント「と共に」書く

こちらは、クライアントの声をより重視するものである。
これは、クライアントのセラピーへの参加を促す方法の一つである。

このような書き方では、セラピストの「専門的な知識」から、クライアントの「ローカルな知識（当事者としての知見）」へと視点が移行する（Bacigalupe, 1996）。

具体例：

クライアント自身による手紙（第7章参照）
クライアントのジャーナリングや表現的ライティング（第8章参照）
共同記録（コラボレーティブ・ドキュメンテーション）（第2章参照）

このタイプの書くことの重要性については、本書の後半でさらに詳しく説明される。

セラピストの書くスキル

あなた自身、自分がどれくらい良いライターだと思いますか？
この問いに考えを巡らせると、まず詩的な散文、比喩や頭韻などを使った表現的ライティング（小説など）を思い浮かべるかもしれません。

世の中にスティーブン・キングやエドガー・アラン・ポー、アーネスト・ヘミングウェイのような作家はそう多くいません。

次に、高校や大学の英語（国語）クラスでどうだったかを思い出すかもしれません。
そこであなたは、文や段落、エッセイの基本的な構成を学んだはずです。
その授業での成績が、自分のライターとしての自己評価に影響を与えているかもしれません。

しかし、書くことは常に発達し続けるスキルであり、あなたも常に進歩しています。

すべてのセラピストは「書くこと」を知っています。
しかし、問題は以下のような点です：

正しく情報やメッセージを伝えるように書けるか？
読み手によって書き方を変えられるか？
書くことを「介入（インターベンション）」に変えられるか？
書くことでクライアントの目標達成に近づけられるか？

この本は、これらの問いに答え、セラピストがより効果的かつ熟練して書くための第一歩として書かれています。

大学院で、あなたはたぶん試験やレポートしか書いていないはずです。
「適切な書き方」について学んだことはほとんどないでしょう。

一部の修士課程では、経過記録について1日だけ話す授業があるかもしれません。
しかし、多くは最初の実習現場で“実地で学ぶ”ことになります。
一部の博士課程（特に臨床心理学）では、アセスメントの書き方を学ぶクラスがいくつかあります。
学術ライティングや助成金申請のクラスもあるかもしれません。

とはいえ、大半の時間は概念・倫理・理論・技法を学ぶことに費やされ、**書くという要素は“隠されたスキル”**になっています。
しかし、このスキルこそが磨かれる必要があります。

書くことはスキルであり、すべてのスキルと同様に「学び・上達」するものです。

スキルの発達には、素材との丁寧な関わり、基本概念の学習、そして繰り返しの練習と応用が必要です。
良いニュースは、あなたがどのレベルのスキルを持っていようと、書けば書くほど上達するということです。

ただし、それは書くだけでなく、自分の書いたものを見直すことが前提です。

これはセッションを録音・録画して見直すのと似ています。

（…そして、そう、自分のセラピストとしての姿を見るのが嫌なのはわかりますが、ものすごく役立つので本来は全セラピープログラムで必須にすべきです！）

同じことがライティングにも言えます。

治療的文脈で適切に書く方法
自分自身を編集するスキル

これらを学ぶ必要があります。

最初のうちは、スーパーバイザーや同僚に自分の書いたもの（プログレスノート、アセスメント、臨床書類、治療的手紙など）を見てもらうととても役立ちます。

そして、他者からのフィードバックを取り入れることで、やがて自分で編集できるようになるのです。

良い文章（Good Writing）

本書では、セラピストが実践の中でどのように文章を書くかについて探求していきます。良い文章の構成要素について深く掘り下げるのは本書の範囲を超えています。そのような内容については、私よりもはるかにうまく説明している書籍が多数あります。しかし、ここではセラピストとしてどのような種類の文章であっても役立つ、良い文章の基本的な要素について少しだけ取り上げたいと思います。

まず最初に考えるべきことは「目的」です。

なぜその文章を書いているのか？
何かを記録するためか？
誰かを説得するためか？
明確にするためか？

目的によって、文章の形式や口調が決まります。たとえば、明確な期待を示すことが目的であれば、より率直な文章になるでしょう。もし恋愛対象者を口説くような場合であれば、比喩や直喩を用いた、より詩的な表現になるかもしれません。自分の目的を知ることが、何を書くか、どのように書くかを知る第一歩です。

次に考えるべきは「読者」です。

誰に向けて書いているのか？

セラピストはたいてい、自分自身（例：経過記録）、クライアント、紹介者、または他の専門家に向けて書きます。読者によって含める内容や語り口を変える必要があります。

たとえば、クライアントに向けて書く場合は、2人称（あなた）を用いることになるでしょう（ちょうどこの段落のように、私はあなたに話しかけています）。
アセスメントを書くときは、1人称や2人称ではなく、3人称（彼／彼女／彼ら）を使ってクライアントについて書くことが一般的です。

あなたの文章は「明確さ」も備えているべきです。

セラピストとして、読み手があなたの書いた内容を理解できるようにする必要があります。
理想的には、質問をしなくてもすぐに理解できるように書くべきです（ただし、パラドクス的な手紙のように、あえて曖昧さがセラピー上有効な場合を除く）。

明確さは、明瞭かつ具体的な言葉を用いることで高まります。読者があなたの意図を正確に理解できるようにしましょう。

最後に、「正確さ」も大切です。

内容の正確さ、スタイルの正確さ、両方が必要です。
大学教授として最も苛立たしいのは、学生のレポートにスペルミスがあることです。
ほとんどのワープロソフトにはスペルチェック機能がついています。必ず使ってください。
書類やウェブサイトに誤字脱字があると、読者はあなたの専門性や能力を疑うでしょう。

例として、以下の文章を読んでみてください：

I don’t thing that there is anything wrong with its.
（私はそれに何の問題もないとおもいまし thing、それの何かが wrong であるようには見えません。）

こんな文章を、あなたに重大な手術をする医師が書いたとしたら、安心できますか？おそらく「文章すらちゃんと書けないなら、手術は大丈夫か？」と不安になるでしょう。

小さなことが大きな違いを生み出します。

きちんと書かれた書類に注目することはあまりないかもしれませんが、
誤字や文法ミスのある書類にはすぐに気づくものです。

どんなに良いライターでも、他の誰かに自分の文章を見てもらうことは良い習慣です。自分が意図していた内容を、他人が客観的に読み取れるかを確認できます。

スーパーバイザーの文章（Supervisor’s Writing）

本書の中心は、心理療法士がセラピーにおいてどのように文章を活用するか、つまりクライアントに対してまたはクライアントについて文章を書くか、またはクライアント自身に書かせて治療に役立てるかという点にあります。ですが、セラピストがスーパーバイザーになった場合、書くことはその役割においても不可欠な要素です。

契約書からフィードバックまで、スーパーバイザーはスーパービジー（被指導者）に対して文書による資料を提供します。

私はアクティブリスニング技法を練習する初学者に対して、ロールプレイセッションを録音させて、その録音を文字起こしさせるという方法を使っています。その文字起こしは一行ずつ行い、以下のような作業をします：

クライアントが実際に言った言葉を逐語的に書く。
クライアントが実際には何を伝えようとしていたのかを書く。
自分が実際に言った言葉を書く。
上記(2)に基づいて、本当は何を言いたかったのか、あるいはどう言えばよかったかを書く。

この課題は、学生たちにとって目を開かせるような経験になります。思考のプロセスをスローダウンさせ、クライアントの意味や体験により近づくことができるのです。何かをすぐに言わなければならないという不安がなくなることで、言葉をじっくりと味わい、クライアントの表現や自分自身の表現、そして会話の流れについて深い理解を得ることができます。

スーパービジョンにおいても、同様のプロセスが活用できます。
クライアントの許可を得て録音／録画された実際のセッションを文字起こしするようスーパービジーに依頼することで、特に初心者や不安の強いセラピストにとって有用です（Riordanら, 2001）。

文字起こしを用いたスーパービジョンの利点は以下の通りです：

一部の抜粋ではなく、全体を通して「聴かれている」という感覚が得られる。
初期の記録と後期の記録を比較して、スキルの進歩を確認できる。
スーパービジョンに対する恐れが軽減される。録音を聴くよりも、言葉を見る方が時間もかからず、気持ちも楽。
スーパーバイザーとスーパービジーの間に時折生じる心理的な「距離感」が軽減される。
書くこと自体によって心理的なストレスが軽減される可能性がある。
不安や感情の影響を把握するのに役立つ。
傾聴技術を教える際の教材として有効。
アセスメントスキル、問題の定式化、目標設定を研ぎ澄ます助けになる。
完全かつ正確な記憶を提供する。
支援の源として豊かである。書かれた言葉と口頭でのスーパービジョンが合わさることでスキル開発がさらに促進される。
スーパービジーの個人としての成長やスーパービジョンへの受容性を指摘するのに有効。
ピア（同僚）へのフィードバックをより適切に提供する力を育てる助けになる。

（pp. 197–198）

スーパービジョンにおける文字起こしの活用

文字起こしは、「デッド・スーパービジョン（dead supervision）」において特に有用です。これはスーパーバイザーがスーパービジー（被指導者）が実際にクライアントと働いている様子を見ることがないスーパービジョンの形態です。

私がスーパービジョンを行っている大学のクリニックでは、**「ライブ・スーパービジョン（live supervision）」**を活用しています。

私はその場で、学生セラピストがクライアントと働いている様子を観察しています。
セッションの直前や直後に直接話すことができ、
セッション中に電話をかけたり、コンサルテーション・ブレイク（中断）を取らせたりしてフィードバックを提供することも可能です。

また、一方向ミラーの背後にいるチームメンバーたちはさまざまな意見を出すため、

私はミラーの後ろにいるスタッフに、セラピストがクライアントと部屋にいる間に交わされた全ての会話や議論についてメモを取ってもらいます。

この方法により、セッション終了後にスーパービジーはその記録されたメモを受け取り、

セッション中に自分が関与できなかったすべての会話やフィードバックを把握できるようになります。

ライブ vs デッド・スーパービジョンの違い

ライブ・スーパービジョンでは、スーパーバイザーがケースやセラピストのプロセス・スキルに直接アクセスできます。
デッド・スーパービジョンでは、こうした直接的なアクセスは得られません。

オフキャンパスで働いているスーパービジーと面談する際、

私が知り得るのは彼らが「何が起こったか」と話してくれる内容に限られます。
その説明は、記憶・バイアス・自尊心によって影響されます。
特定の言葉の選択や非言語的コミュニケーションは通常失われてしまいます。

このような場合に、文字起こしの使用が効果的です。

スーパーバイザー、スーパービジー、そしてスーパービジョンのプロセスにとって有益となります。
どれほど詳細に文字起こしするかによって、セラピールームで実際に何が起きたかが、スーパービジョンルームで明らかになります。

たとえば：

「あー」や「えー」といったつなぎ言葉や、
「ぼくは……ぼくはただ……その、君が……」のような言葉の繰り返しを含めることで、
セラピストの会話の流れをより正確に把握することができます。

文字起こしのデメリットと配慮点

文字起こしはスーパービジョンで概ね有益ですが、常にそうとは限りません。

自分の作業内容（しばしば「自己の反映」）が公にさらされることで、
- スーパービジーがオープンになれず、
- スーパーバイザーを信頼するのが難しくなることがあります（Riordanら, 2001）。
また、文字起こしによって自分の限界が露呈することを恐れ、
- 不安や恐怖を感じる可能性もあります。

対処法：

このような不利益を緩和するために、
- どのように文字起こしを導入するかを慎重に考えるべきです。
- 特に初期段階では、スーパービジー自身が文字起こしをどのように見ているかに焦点を当ててください。
  - 「自分はどれだけうまくやれたと思うか」
  - 「セッションの中で特に効果的だった部分はどこか」など。

書き起こしができない場合もある

すべてのスーパービジーが文字起こしを作成できるわけではありません。

セッションの録音について、勤務先やクライアントからの許可が下りないことが一般的な理由です。
したがって、このようなスーパービジョンにおける「書くこと」は常に実現できるわけではありません。

スーパービジョンにおける「書くこと」の定番：書面評価

多くのスーパービジョン関係において、**書面による評価（written evaluation）**は主流であり続けるでしょう。

セラピストの「自己理解（self-of-the-therapist）」「カウンセリングスキル」「理論モデルの理解」などを探求する一方で、
- スーパーバイザーは**包括的な評価（overview evaluation）**を提供します。

アカデミックな場面での例：

大学などでは、通常中間時点および学期末に評価が行われます。

非アカデミックな場面では：

6ヶ月ごとなど、定期的に書面評価を行うことが推奨されます。

書面による総括評価（Written Summative Evaluation）

この評価は以下の目的を持ちます：

セラピストの成長記録として機能する
今後の成長可能性のある領域を明確にする
（Riordanら, 2001）

明確な形式は定められていません（※ただし、勤務先の学校や機関に独自のフォーマットがある場合はそれに従う）。

通常含まれる要素：

スーパービジーの専門性
フィードバックへの開放性
カウンセリングスキル
ケース概念化能力（case conceptualization）
主な強みの領域
今後の成長が期待される領域

書面評価の扱い方の注意点：

書面評価を渡す際には、対面での面談を行うのが一般的です。
目的は以下の通りです：
- 内容について話し合う
- 質問に答える
- 今後の方向性について共同で検討する

ビブリオセラピー（Bibliotherapy）

本書の大部分では、あなたおよび／またはクライアントが行う「書くこと」について述べていきます。
それは、セラピー室の内外で行われるものであり、あなたとクライアントの間で交わされる会話に基づいてのみ生じるものです。

しかし、他者によって書かれた文章を、治療過程におけるツールとして使用することもできます。

多くのセラピストは、クライアントに対して、

セッションの外で読むための本やその他の印刷物を提案または課題として出すことがあります。

このような介入法は、**ビブリオセラピー（bibliotherapy）**と呼ばれます。

語源：
- 「biblio-」は**書物（book）**を意味し、
- 「therapy」はギリシャ語で**癒し（healing）**を意味します。

したがって、**ビブリオセラピーとは「書物を通じた癒し」**ということになります。

Riordan と Wilson（1989）は、この治療的ツールを次のように定義しています：

「ビブリオセラピーとは、個人の治療的ニーズに関連する理解を深めたり、問題を解決したりするために、書かれた資料をガイド付きで読むことを指す。」
（p. 506）

推奨される書籍の種類

通常、推奨される本は情報提供を目的とした書籍です。

これらは、セラピストが一般読者向けに書いたもので、特定の問題を克服するための情報、エクササイズ、提案を提供するものです。
この種の本は、**自己啓発本（self-help books）**のカテゴリに分類され、
- 単体で読まれることもあれば、
- セラピーの補助的な手段として使われることもあります。

ただし、以下のようなさまざまなジャンルの文学作品をクライアントに勧めることも可能です：

ノンフィクション
フィクション
詩
その他の種類の文章　など

ビブリオセラピーの主な4つの目標

ビブリオセラピーを用いる際には、以下の4つの主要な目標が挙げられます（Hynes & Hynes-Berry, 1994, p. 24）：

反応能力の向上
　– 心的イメージや概念を刺激・豊かにし、それに対する感情を表出させる
自己理解の向上
　– 自身の人格を評価し、自己認識においてより知識を深め、正確になる
対人関係への気づきの向上
　– 他者との関係についての認識を高める
現実認識（リアリティ・オリエンテーション）の向上
　– 現実に対する正確な理解を促す

※ ビブリオセラピーを行う際は、1つ、2つ、3つ、またはすべての目標を目的にしてもよいとされています。

ビブリオセラピーの2つの主なタイプ

McCulliss（2011）によれば、ビブリオセラピーには2つの主要な形式があります：

1. リーディング・ビブリオセラピー（Reading Bibliotherapy）

セラピストが記事や書籍をセッションの外で読む課題としてクライアントに出すものです。
セラピストとクライアントの間でその内容について話し合いは行いません。

2. インタラクティブ・ビブリオセラピー（Interactive Bibliotherapy）

クライアントに読む課題を出し、その内容をセッション内で話し合う形式です。
このタイプには以下の3つの主要な要素があります：

要素	説明
参加者（participant）	クライアント
ファシリテーター（facilitator）	セラピスト（私たち）
文献（literature）	課題として出された読み物

Hynes & Hynes-Berry（1994）は次のように説明しています：

「インタラクティブ・ビブリオセラピーにおいては、訓練を受けたファシリテーターがガイド付きのディスカッションを用いて、臨床的または発達的な参加者が、選ばれた文学作品（印刷されたテキスト、視聴覚資料、あるいは参加者自身の創作物）に対する感情的および認知的反応の統合を助ける。」
（p. 17）

ビブリオセラピーの三つのカテゴリー

これら2つのビブリオセラピーのタイプ（リーディング型とインタラクティブ型）の中には、3つのカテゴリーがあります：

臨床的ビブリオセラピー（Clinical Bibliotherapy）
　– これは、重大な情緒的および行動的困難を抱えるクライアントに対して用いられます。
　– 精神科病棟、薬物依存施設、その他のメンタルヘルスセンターなどで行われることが多いです。
　– これらの読書素材は心理学的／臨床的な内容に関連していることが多いですが、必ずしもそうである必要はありません。
　– 戯曲、詩、短編小説、小説などが、クライアントが経験している可能性のある思考、感情、状況を引き出すために使用されます。
発達的ビブリオセラピー（Developmental Bibliotherapy）
　– こちらは、深刻な困難を抱えていない個人と関わる図書館司書、教育者、医療支援者によって使用されることが多いです。
　– これらの書かれた作品は、その人が自分の現在の機能やそれが発達段階として適切であるかを考えるために提案されます。
　– これらの資料は**心理教育的（psychoeducation）**とみなされることもあり、次のような通常の人生の課題や困難について探求します：
　　- 家族構成
　　- 死
　　- 薬物乱用
　　- 離婚
　　- ステップファミリー
　　- その他多数
クライアント創作型ビブリオセラピー（Client-developed Bibliotherapy）
　– クライアントが自ら創作した文章（詩、音楽の歌詞、自伝など）を用いる場合に当てはまります（第8章参照）。

ビブリオセラピーの活用方法

ビブリオセラピーを使用する際、単に読書を勧めるだけではありません。

通常は、クライアントとこのプロセスについて話し合い、
　- 読書による学びがセッションを補強し、セッションでの学びが読書を補強するようにします。
また、クライアントに読書に基づいて自分自身で文章を書くよう求めることもあります。

　例：　- 登場人物が危機や人生の出来事にどう対処したかについての物語を読んだ場合、
　　→ クライアントに異なる結末を書くように求めたり、特定の登場人物の思考や行動についてどう思ったかを書くよう促したりできます。

ビブリオセラピーは、さまざまな主訴（presenting problems）を抱えるクライアントに対して効果的であることが示されています（McCulliss, 2011）。
特に、**心理療法の補助手段（adjunctive tool）**として有効であるとされています（Riordan & Wilson, 1989）。

ビブリオセラピーを行う際の重要な考慮点

クライアントの主訴
推奨する文章の質
クライアントの読解レベル
治療目標との関連性

自助書（Self-help books）という特定のビブリオセラピー

実店舗の書店に行くと、「自己啓発（Self-Help）」コーナーがあるでしょう。
そこには、特定の困難を克服するために書かれた本がクライアントと共に見つかるはずです。

これらの本は非常に多岐にわたり、以下のようなトピックに特化したものが数多く存在します：

自尊心
抑うつ
不安
自己破壊的行動

この自己啓発書の中でも、**ワークブック（workbooks）**というサブセットがあります。

ワークブックは、読者の積極的な関与を求めるもので、
　→ 変化を助けるために設計された多くのエクササイズや課題を行うことが求められます（詳細は第9章参照）。

ビブリオセラピーの利点

対面式心理療法の補助または代替手段として有益です。
最大の利点の1つは、非常にコスト効率が高いことです。
　- 書籍や読書素材は、地元の図書館で入手できるか、低価格で購入できます。
クライアントは、セラピストの限られた対応時間に左右されず、自分に都合のよい時間にこれらのリソースを利用できます。

例：

午前2時に目が覚めて、何か生産的なことをしたい場合でも、
　→ 自助書の章を1つ読んで、変化を促す活動に取り組むことができます。

ビブリオセラピーに関する前提（Hynes and Hynes-Berry, 1994）

ビブリオセラピーはインタラクティブなプロセスである。
文学とは最も広義の意味で定義される。
このプロセスは、臨床的ビブリオセラピーおよび発達的ビブリオセラピーの両方で起こる。
ビブリオセラピーの実践は、個別またはグループの場面で行われうる。
効果的なビブリオセラピーの結果として、
　- 自尊心の向上
　- 心理的または社会的価値観の適切な統合（それが参加者の人格および行動に反映される）
　が見込まれる。
ビブリオセラピーは治療法であるが、
　- そのユニークな効果は、文学を主要なツールとして使用する点にある。
　- この方法は、発達的参加者および臨床的参加者の両方にとって、心の健康面に特別な訴求を持つ。
　- インタラクティブ・ビブリオセラピーにおける重点は、問題領域の診断よりも、強みの奨励と強化に向けられる。
ビブリオセラピーの効果は、ファシリテーターの力量にかかっている：
　- 参加者のニーズや関心に合った素材を選ぶ能力
　- 参加者の反応に対して正確で共感的な解釈を行う能力
　- 文学と対話を通じてより深い自己理解を引き出す能力
　- 端的に言えば、優れたビブリオセラピストとは、熟練した「聞き手」である。

（pp. 17–18）

ビブリオセラピーを導入するにあたって

あなたのキャリアのどこかの時点で、クライアントに何かを読むよう勧めることがあるでしょう。それはセッション中かもしれませんし、セッション外かもしれません。
その読み物がクライアントにとって治療的な効果を持つとあなたが考えているからです。

提示する書かれた資料に関して、あなた自身がその内容を知っておくことは非常に重要です。
　なぜなら、それは次回のセッションにおける議論の材料となる可能性が高いからです。
さらに、その読書がクライアントにとって有益である可能性があるなら、あなた自身にとっても有益である可能性があるのです。

ビブリオセラピーの導入方法

個人、カップル、家族、またはグループのいずれであっても、ビブリオセラピーを導入する方法は多数あります。
以下は、その一つの例です：

「あなたが今経験していることに非常に関連があると思う本があります。
　これは、私たちがここで行っていることをさらに深める可能性のあるものです。
　その本はオンラインで手に入れることも、購入することも、図書館で借りることもできます。
　私たちは毎週ここで、その本からのアイデアがあなたにどのような影響を与えているかについて話すことができます。
　どう思いますか？」

ビブリオセラピーの4つのステップ（Hynes & Hynes-Berry, 1994）

クライアントがあなたの提案した本を読み始めたら、次にビブリオセラピーの各ステップに取り組むことができます。

ステップ1：認識（Recognition）

クライアントは、読書の中で自分を惹きつける何かを認識します。
これは「人格的経験（experience of personhood）」に関係するものであるべきです。
この認識は次のような形で起こることがあります：
- 直接的な認識：読書内の登場人物に起きた出来事が、自分にも起きたことと一致する。
- 間接的な認識：その物語が信念・道徳・価値観に関係して興味を引いた。
認識が始まると、クライアントはそれを**未承認の感情（unacknowledged feelings）**と関連づけることが多くなります。

ステップ2：検討（Examination）

通常の読書では、私たちは娯楽目的で読むため、内容を深く検討することはあまりありません。
しかし、セラピストが本を推奨・課題として提示することにより、クライアントは：
- それが自己成長に有用であるとセラピストが考えていると理解する。
- より意図的で深く考える姿勢で読書に取り組むようになります。

ステップ3：並置（Juxtaposition）

クライアントは、読書の中に自分にとって意味のある何かを見出したため、
　→ それをさらに詳しく検討する段階に入ります。
このステップでは、クライアントは新しく得た考えを使い、　→ 比較・対比のプロセスに入ります。
これにより、古い見解と新しい見解の両方を同時に保持することが可能になります。
この結果、次のいずれかが起こりえます：
- 古い立場を再確認する
- 古い立場を否定する
- 新しい理解・思考・感情・行動の様式を採用する

ステップ4：自己への応用（Application to Self）

ここでは、クライアントがビブリオセラピーを通じて得た学びや理解を評価・統合します。
新しい見解を検討しながら、それが自分にとって何を意味するのかを評価します。
しかし、他のすべてのセラピーと同様に、クライアントが新しい考えを実際の行動に取り入れたときに、真の変化が実現するのです。

セラピスト自身への提案

ビブリオセラピーは、あなたのセラピーツールキットの中の一つの道具に過ぎません。

1つの提案として、
→ クライアントにその本、あるいはビブリオセラピー全体を勧める前に、
→ 自分自身にとって有益だと思える本をまず読むことをお勧めします。

これにより、あなたはビブリオセラピーのプロセスとその影響について、よりよく理解できるようになります。

この本の構成（Structure of this Book）

この本は、広範囲を対象とした試みとして意図的に設計されています。
あなたの特定の文脈、クライアント層、そして治療の方法論にとって、より関連性の高い章があることでしょう。

本書の目的は、あなたがすでに執筆に取り組んでいる分野で支援を得ること、
　そして心理療法における執筆のさらなる側面を学び、それを効率的かつ効果的に実践に取り入れることです。

第2章：経過記録（プログレスノート）

すべてのセラピストが記録することを求められている、セッション記録の一形態について焦点を当てます。
この章を読むことで、なぜセラピストが経過記録を書くのかをよりよく理解し、
　さまざまな標準的な経過記録のフォーマットについて学ぶことができるはずです。

第3章：診断およびアセスメントの執筆

通常、バイオサイコソーシャル評価に取り組む必要のあるセラピストが行う執筆です。
この章では以下についても取り上げます：
- 治療計画（treatment plans）
- 自殺念慮のあるクライアントに対して作成する**安全計画（safety plan）**など

第4～6章：介入手段としてのセラピストによる執筆

第4章：セラピストが日常的に使用するさまざまなフォームや実用的な文書について（例：同意書、情報開示書、ウェルカムレター）
第5章：セラピストからクライアントに宛てたセラピー的な手紙の多くの側面を取り上げます。
　これらの手紙は、クライアントの変化を促進することを目的としています。
第6章：**時間軸的セラピー手紙（temporal therapeutic letter）**という特定のタイプの手紙についての指針を提供します。

第7～8章：クライアントによる執筆を重視した介入

第7章：クライアントが特定の人物、セラピスト、自分自身、あるいは「問題」に対して手紙を書く
　→ クライアント作成の手紙について扱います。
第8章：セラピストが日記、詩、歌詞などを書くようクライアントに依頼する方法について説明します。
　→ 書く行為が治療過程の介入手段となります。

第9章：カウンタードキュメント（対抗文書）の使用

クライアントがセラピーに持ち込むことが多い「問題に満ちた物語（problem-saturated stories）」に対抗する
　別の物語を提示する文書について述べます。
カウンタードキュメントには以下が含まれます：
- 表彰状
- 証明書
- カードなど
また、クライアントの**ジェノグラム（家系図）**の作成についても取り上げます。

第10章：テクノロジーを使った心理療法における執筆

この10年ほどで、セラピストとクライアント間の通信におけるテクノロジーの利用が急増しました。
第10章では、次のような形でのテクノロジーを用いた執筆に焦点を当てます：
- テキストメッセージ
- チャット
- Eメール

第11～12章：治療室外の人々への情報伝達としての執筆

第11章：法的または医療的文脈の専門家に宛てた文書を書く必要がある場面について説明します。
第12章：セラピストが行う以下のような執筆を紹介します：
- 論文の出版
- 助成金の申請（grant writing）
- サービスや研究支援のための資金獲得のための執筆

結語

この章では、心理療法における執筆の重要性について紹介しました。

執筆は、スキルであり、義務であり、道具であり、
　あなたがセラピストとして働く中で、不可欠な要素となるでしょう。
この本の多くの内容が、あなたにとってのガイドとして機能することを願っています。
　→ あなた自身やクライアントが行うさまざまなタイプの執筆を、高め、洗練させる手助けとなるでしょう。
中には、すぐに役立ち応用可能な内容もあるでしょう。
また一部のアイデアは、今はまだ芽のままですが、後になって花開く種となるかもしれません。

References

Bacigalupe, G. (1996). Writing in therapy: A participatory approach. Journal of Family Therapy, 18, 361-373.
Ellis, A. (1965). Some uses of the printed, written, and recorded word in psychotherapy. In L. Pearson (Ed.), The use of writ-
ten communications in psychotherapy (pp. 23-36). Charles C. Thomas.
Hynes, A. M., & Hynes-Berry, M. (1994). Biblio/poetry therapy. North Star Press.
Litowitz, B. E., & Gundlach, R. A. (1987). When adolescents write: Semiotic and social dimensions of adolescents’ personal
writing. Adolescent Psychiatry, 14, 82-111.
McCulliss, D. (2011). Bibliotherapy. In L. L’Abate & L. Sweeney (Eds.), Research on writing approaches in mental health (pp.
67-83). Emerald Group Publishing.
Pearson, L. (1965). The use of written communications in psychotherapy. Charles C. Thomas.
Raimy, V. (1965). The use of written communications in psychotherapy: A critique. In L. Pearson (Ed.), The use of written
communications in psychotherapy (pp. 47-65). Charles C. Thomas.
Riordan, R. J., Arthur, G. L., & Ashby, J. (2001). Some uses of writing in clinical supervision. In L. L’Abate (Ed.), Distance
writing and computer-assisted interventions in psychiatry and mental health (pp. 191-211). Ablex Publishing.
Riordan, R. J., & Wilson, L. S. (1989). Bibliotherapy: Does it work? Journal of Counseling and Development, 67(9), 506-508.
Steinberg, D. (2000). Letters from the clinic. Routledge.
Watkins, J. G. (1949). Poison-pen therapy. Journal of Psychotherapy, 3, 410-418.
Wright, J., & Chung, M. C. (2001). Mastery or mystery? Therapeutic writing: A review of the literature. British Journal of
Guidance & Counseling, 29(3), 277-291.

第2章：進捗記録の執筆

Michael D. Reiter と Kayleigh Sabo
DOI: 10.4324/9781003294702-2

心理療法の研修生が初めて治療室に入る瞬間は、おそらく人生で最も不安を感じる瞬間の一つかもしれません。
彼らは、何百時間もの時間をかけて本を読み、講義を聞き、他のセラピストのビデオを観賞し、ロールプレイ演習に取り組んできたでしょう。
その目的は、クライアントが心理的支援を求めている60分間のセッションを乗り切るためです。セッションが終わると、多くの研修生は安堵感を覚えます。
セラピー室で何をすべきかを学ぶために多くの時間を投資してきたので、ほとんどの研修生は、クライアントがオフィスを出た後に何が起こるかについて考えることはありません。
しかし、彼らが何が起こったのかを記録しなければならないことに気づくと、再び不安が襲ってきます（ただし、その度合いは以前ほどではないかもしれません）。
あなたがクライアントと行うすべての接触は、治療の記録として文書化する必要があります。
これには、電話でのやり取り（例えば、予約確認の電話やクライアントからの連絡を受けてかけ直す場合）も含まれますが、主にクライアントとの接触は実際のセッションです。
心理療法では、セッションを進捗記録（プログレスノート）として文書化します。
セッション記録には、ケースノート、セッションノート、進捗報告書など、いくつかの呼び方があるかもしれませんが、本書では進捗記録という用語を使います。これは最も一般的な呼び方だからです。

適切で詳細なクライアント記録の保持は、倫理的義務です。

あなたの専門的な方向性に関係なく、倫理規定はクライアントとの接触について正確で適切な記録を保持することを求めています。
記録保持は倫理的義務であるだけでなく、法的な観点でも重要です。
あなたの進捗記録は、クライアントとの接触で何が起こったのかを文書化したものです。
適切な文書化は、クライアントと仕事をする際に適切なプロトコルに従ったことを示す手段となります。
これは、クライアントに関する裁判で召喚された場合に非常に役立ちます。

アメリカ心理学会（APA）の記録保持に関するガイドライン

ガイドライン1：記録の責任

心理学者は、通常、記録の維持と保存の責任を負います。

ガイドライン2：記録の内容

心理学者は、状況に応じて、または法的に求められる範囲で、専門的サービスの正確で最新かつ関連性のある記録を維持するよう努めます。
記録には、心理的サービスの性質、提供方法、進捗、結果、および関連する料金が含まれます。

ガイドライン3：記録の機密性

心理学者は、サービス提供から得られた情報の機密性を確立し維持するために合理的な手段を講じます。

ガイドライン4：記録保持手順の開示

適切な場合、心理学者は、クライアントに記録保持手順の性質と範囲を通知します。

ガイドライン5：記録の維持

心理学者は、記録が正確であることを保証し、心理学者や適法にアクセスできる他の人々による利用を容易にするために、記録を整理し維持するよう努めます。

ガイドライン6：セキュリティ

心理学者は、記録が不正アクセス、損傷、または破壊から保護されるよう適切な手段を講じます。

ガイドライン7：記録の保存期間

心理学者は、適用される法律や規制に従って記録を保持し、法的、規制的、機関の要求、倫理的な要求に従って必要な期間保持するよう努めます。

ガイドライン8：記録の文脈の保存

心理学者は、記録が作成される状況の文脈に注意を払い、その文脈が記録内容にどのように影響するかを考慮するよう努めます。

ガイドライン9：電子記録

電子記録も紙の記録と同様に、そのセキュリティ、整合性、機密性、適切なアクセスを保護し、適用される法的および倫理的要件に従って作成・維持されるべきです。

ガイドライン10：組織設定での記録保持

組織で働く心理学者（例：病院、学校、地域機関、刑務所など）は、組織の記録保持方針と手続きに従い、APA倫理規定にも準拠するよう努めます。

ガイドライン11：複数クライアント記録

カップル、家族、またはグループ療法を行う際、すべての関係者のプライバシーと機密性を尊重するために、記録保持手順を慎重に考慮します。

ガイドライン12：財務記録

心理学者は、財務記録の正確性を確保するよう努めます。

ガイドライン13：記録の処分

心理学者は、治療の継続性を保証し、記録がもはや直接管理されなくなった場合に適切にアクセスできるように、記録の移行を計画します。
記録の処分については、機密性を保持し、回収を防ぐ方法を採用するよう努めます。

図2.1：APAの記録保持に関するガイドライン

この章では、進捗記録の重要性とそれを行うための倫理的および法的な基準について説明しました。記録の作成と維持は、セラピストとしてのあなたの役割を果たすために必須のスキルであり、適切に実行することで、クライアントへの支援がより効果的に行われます。

進捗記録の目的

セラピーは契約的な関係であり、その治療の過程を通じて専門性を示す必要があります。
その方法の一つが、正確で詳細な進捗記録を作成することです。この記録は、セッションごとに書かれ、セッションの日付、時間、長さ、そしてそのセッションで何が起こったかが記載されます。
本質的に、進捗記録はコミュニティに対する責任の指標となります。もしセッションで何が起こったのかを問われた場合、その進捗記録を通じて概略を提供できることになります。

第三者の支払い者と進捗記録

治療サービスの第三者支払い者が増加する中で、これらの組織は通常、支払われる治療が関連性があり有用であること、つまりクライアントが目標に向かって迅速に進むのを助けることを求めます。
進捗記録は、治療計画とともに、クライアントの現れる問題に焦点を当て、問題解決のための計画を実行していることを文書化する手段です。
これにおいて、進捗記録には以下の内容が含まれます：

問題点は何か
セッション中に問題に対処するために何をしたか
クライアントが達成した治療的進展
今後の計画

進捗記録の自己管理と記憶の補助

進捗記録は、適切な治療過程を文書化するだけでなく、過去のセッションで何が起こったかを追跡し、記憶を補助する手段としても役立ちます。
記憶力や一週間のセッション数によっては、特定のクライアントとの治療の進行状況を覚えていない場合があります。
進捗記録を見直すことで、前回のセッションの内容を素早く思い出し、次回のセッションでどのように進めるべきかを再確認できます。
これには、前回割り当てた宿題の再確認や、議論された治療的テーマを拾い上げること、または前回使用した介入がうまくいったかどうかの確認が含まれるかもしれません。

クライアントの転院時における進捗記録

さらに、進捗記録はクライアントが別のセラピストに転院する際にも有用です。
クライアントが情報提供の同意書に署名していれば（第4章参照）、他のセラピストの進捗記録を確認することで、治療の進行状況を追うことができます。
これにより、そのクライアントと治療を進めるための最適なアプローチを見極めることができます（必ずしも前のセラピストの治療介入を踏襲する必要はありませんが、これまでの経過、評価、介入方法を知ることができるため、自分なりの治療方法を選択することができます）。
また、過去の自傷行為の意図や、どの介入が有効だったか、治療のテーマについても把握できます。

進捗記録の重要性

進捗記録を通じた適切な治療の文書化は、自己およびコミュニティとの情報共有を可能にし、後の倫理的問題や訴訟から自分を守る手段となります。
訴訟を完全に回避することはできませんが、適切な文書化を通じて、標準的なプロトコルに従ったことを示すことで、セラピー室内での良い結果や、より大きなシステムでの良い結果を期待することができます。

Somers et al.（2010）は、進捗記録が心理療法の研修生にとって非常に有益であると説明しています。
進捗記録は、法的な文書化の期待を満たすこと、記憶に頼らないこと、セラピストを責任ある立場に保つこと、適切なサービスを強調すること、他の専門家とコミュニケーションを取ること、臨床的な決定をサポートすることに役立ちます。

進捗記録のまとめ

進捗記録は、あなた自身、クライアント、治療チームの他のメンバー（臨床的な状況による）、第三者の審査員、そして法的システムに向けて情報を伝達するために書かれます。
進捗記録が存在しない場合（これは絶対に避けるべきことです）、訴訟のリスクを高めることになります。
したがって、適切な進捗記録は、あなたの治療実践の一貫した要素であるべきです。

セッション後、できるだけ早く進捗記録を作成する重要性

進捗記録は、セッション終了後、できるだけ早く書くことが極めて重要です。
記録を書くのを遅らせれば遅らせるほど、他のケースからの情報があなたの意識に入り込み、重要な情報が短期記憶から消える可能性が高くなります。
セッション直後には、セッションの重要な側面を忘れる可能性が高いです。
そのため、記録を書くのを長く待つほど、セッションの重要な側面を思い出すのが難しくなります。

セラピストが最悪のことをしてしまう一つは（重大な倫理違反を除いて）、進捗記録を書くのを待つことです。
1日の終わりまで待つことも問題です。もしこれをしてしまうと、身体的および感情的に疲れている状態で記録を書くことになり、とても悪い仕事をしてしまう可能性が高いです。また、その時点では多くの重要な事実やアイデアを忘れてしまっているでしょう。

進捗記録を書くことが非常に重要であるため、多くの保険会社は、セッションの長さを60分から50分または45分に変更しました。
これは、セッション中のその時間を使って進捗記録を書き、セッション終了後すぐに書くことを奨励するためです。

進捗記録の記入に関する10の質問

進捗記録を書く際に役立つ10の質問を、Wiger（2012）は次のように提供しています。
すべてのセッションでこれらのすべての質問に答えるわけではありませんが、進捗記録を書く際にこれらを意識することで、十分な治療を提供していることを示す助けになります。

セッションで話し合った内容やトピックは何か？
セッションは治療計画の目標をどのように扱ったか？
どの治療的介入と技法が使用され、それらはどれほど効果的だったか？
どのような臨床的観察（行動、感情など）がなされたか？
進展や後退はどのようなものがあったか？
診断に関する兆候や症状は、どのように変化しているか？増加しているか、減少しているか、またはもはや存在しないか？
現時点で治療計画の目標はどのように達成されているか？
現在の治療サービスの医療的必要性は何か？
セッション外で治療の効果を高めるために行われていることは何か？
クライアントの現在の制限と強みは何か？

進捗記録の作成は、治療の質と法的保護の両方において非常に重要な役割を果たします。

進捗ノートを書く際は、どのフォーマットを使用する場合でも、以下の質問にどのように対応するかを考慮する必要があります。繰り返しになりますが、すべての質問に毎回答えるわけではありませんが、各セッションでほとんどの質問に焦点を当てることになります。

進捗ノート作成の一般的なガイドライン

進捗ノートのフォーマットに関係なく、ノートを書く際に考慮すべきいくつかの一般的なガイドラインがあります。最も重要なことは、プロフェッショナルな方法で書くことです。可能な限り、スペルや文法の誤りは避けるべきです。もし、手書きでノートを記入している場合、手書きが読めることが重要です。間違えて誤った単語を書いた場合でも、ノートを最初から書き直す必要はありません。誤って書いた単語を1本の線で訂正し、訂正部分の横に自分のイニシャルを記入します。例えば、以下のように訂正します：

誤り: Client reported that he partisipatedMR participated in a new training.

進捗ノートのページがどのように構成されているかによっては、各セクションに多くの空白スペースが残ることがあります。手書きのノートの場合、空白スペースを埋めなくても構いませんが、その空白部分に線を引いておき、他の人が後で内容を追加できないようにします。誰が進捗ノートに情報を入力したのかが明確であるべきです。例えば、共同治療を行っている場合（多くの訓練中のセラピストが行うように）、進捗ノートは一緒に書くべきですが、実際に書くのは1人だけであるべきです。2人の異なる手書きが存在する場合、ノートが既に署名された後に情報が追加された可能性があるため、読者にとっては懸念材料となります。

もう1つのガイドラインは、進捗ノートの中で多くの略語を使用しないことです。略語はあなた自身には役立つかもしれませんが（ただし、時々略語が何を指しているのかを忘れることがあります）、他の読者には理解できないかもしれません。例えば、以下の文を進捗ノートで見た場合、セラピストが何を伝えようとしているのでしょうか？

例: Clt and dtr were seen using FFT during a h.v.

あなたはおそらく推測しているかもしれませんが、誰かが進捗ノートを読んでいる場合、推測をするべきではありません。何が言われているのか、何が起こったのかが非常に明確であるべきです。略語を多く使うと、読者が同じ略語やアクロニムのリストを使っていない可能性が高くなり、その結果、理解できないか誤解される可能性が高くなります。ここでの例外は、セラピストの名前の後に使用される専門的な略語です（例えば、進捗ノートに署名する際のLMFTなど）。これらの略語は一般的に認識されやすいため、問題にはなりません。前述の例のセラピストが使っていた略語やアクロニムが何を意味しているか推測できましたか？もし分からなかった場合、なぜ略語をあまり使わない方が良いかがわかるでしょう。正解は「クライアントとその娘が家庭訪問で機能的家族療法を受けた」という意味です。

進捗ノートを書く際は、クライアントがそのノートを読むことを考えて書くべきです。これにより、クライアントに対する否定的な意見を書くことを避けることができます。クライアントは自分の公式なファイルを閲覧する権利を持っています。もしあなたがクライアントを不快にさせる可能性がある内容をノートに書いた場合、クライアントがそのチャートを読みたいと申し出ることがあります。したがって、クライアントを不快にさせたくはないものの、ノートは正確に書くべきです。進捗ノートはあなたのクライアントとの接触の法的な文書であり、他の人がそれを読む可能性があることを考慮して書くべきです。

進捗ノートと心理療法/プロセスノートの違いについて

進捗ノートと心理療法/プロセスノートの違いについて少し触れておきましょう。進捗ノートはセッションの公式な文書であり、クライアントの公式な記録の一部であり、召喚状によって他の人がアクセスできる可能性があります。心理療法ノートはあくまで自分自身のために書かれたもので、公式な記録の一部ではなく、標準的な進捗ノートとは異なる保護措置が適用されます。プロセスノートは通常、より自由な形式で書かれ、基本的には他の誰にも読まれることを想定していません。通常、セッション後に自分自身の考えを深めるためのアイデアが記録されています。

進捗ノートのフォーマットは、使用するノートの種類によって異なります。また、進捗ノートのレイアウトや構造も、勤務先や使用しているオンラインプラットフォームによって異なります。例えば、DAPノートの場合、あるプラットフォームやノート構造では、セッションの開始時間とその期間を記録するよう求められることがありますが、他のプラットフォームでは、セッションの開始時刻と終了時刻を記録するよう求められることもあります。これらは進捗ノートの内容に比べると小さな違いですが、異なる治療的文脈で同じ種類のノートに異なる構造がある可能性があることに備える必要があります。

HIPAA準拠について

進捗ノートに関して最後に触れるべきトピックは、HIPAA（健康保険の携帯性と責任に関する法律）への準拠です。HIPAAはクライアント/患者の個人情報の保護に関する規制を定めています。例えば、クライアントの名前を友人や家族に話すことはできません。クライアントの名前は個人情報として保護されており、他人がその情報を使ってクライアントを特定することができます。

あなたの治療実践がオンラインプラットフォーム（例：Theranest、Sunwave）を使用している場合、それはHIPAA準拠であるべきです。このため、クライアントのファイルに含まれる進捗ノートもHIPAA準拠であると見なされます。

ただし、進捗ノートがHIPAA準拠であるべきことには2つの重要な注意点があります。第一に、いくつかの治療実践では進捗ノートを手書きで書いており、電子プラットフォームを使用していないことがあります。この方法は稀ではありますが、HIPAA準拠は別の方法で満たされるべきです（例：ノートを施錠されたファイルキャビネットに保管するなど）。進捗ノートやクライアント情報のハードコピーに対しては、HIPAAの異なる要件がありますが、通常、進捗ノートは便利さのためにオンラインで記録されることが一般的です。

第二に、いくつかの治療実践では、ノートの内容自体がHIPAA準拠であるべきだと要求しています。例えば、電子的な進捗ノートを作成している場合、そのオンラインプラットフォームがHIPAA準拠であるとしても、セッションで言及された名前（例えば「クライアントの叔父スティーブ」）を含めることは技術的にはHIPAAに違反しませんが、将来的に多くの作業を生じさせる可能性があります。進捗ノートが裁判で証拠として提出される場合など、関連するノートをすべて見直して、クライアントや他の人物を特定できる名前や情報を削除する必要が生じるからです。したがって、一般的には「クライアントの母方の叔父」と記載する方が好ましいとされています。

進捗ノートのフォーマット

SOAPノート

SOAPノートは進捗ノートを書くために最も多く使用されるフォーマットの1つであり、クライアントとセラピストの懸念、進捗、および計画を体系的かつ包括的に記録する手段を提供します。SOAPは、Subjective（主観的）、Objective（客観的）、Assessment（評価）、および**Plan（計画）**の頭文字を取ったものです。SOAPノートはおそらく最も頻繁に使用される医療ノートの形式であり、医療従事者が患者やクライアントとの接触を体系的に記録できるようにします。さらに、このような一般的な記録方法を使用することで、特に一緒に働いている専門家同士で情報を共有する際に一貫性が生まれます。

1. 主観的部分（Subjective）

SOAPノートの主観的部分は、クライアントが自分の状況についてどのように感じ、考え、望んでいるのかに関する情報を含みます。これは、セッション中にクライアントから得た情報であり、測定することができない内容です。通常、セッション中にクライアントに何が起こったのかを尋ね、その回答を記録します。したがって、主観的部分では、クライアントが自分の感情、考え、欲望をどのように語ったのかを記録します。このセクションには、クライアントが重要な人間関係（配偶者、親、子供、友人、仕事仲間など）で何が起こっていると感じているかの説明も含まれます。また、場合によっては（適切な同意が得られた場合）、他の人物と話して得た情報もこのセクションに記載されます。

主観的部分を記入する際には、その情報がクライアントからのものであることを明確にすることが重要です。これを示すために、「The client stated（クライアントは言った）」、「The client reported（クライアントは報告した）」、「The client explained（クライアントは説明した）」などのフレーズを使用することができます。これらのフレーズを使用することで、その後に提供される情報がクライアントからのものであり、他の情報源からのものでないことを示すことができます。さらに、この点をより明確にするために、クライアントの言葉を引用符で囲んで記載することもできます。例えば、以下のように記録することができます：

例: クライアントに気分について尋ねたところ、「今週はかなり安定していて、自分に対して良い気持ちだ」と述べました。

ただし、多くのセラピストはクライアントの引用を最小限に抑えるようにしています。

2. 客観的部分（Objective）

SOAPノートの客観的部分は、セッション中に得られた測定可能で定量的なデータの記録を提供します。本質的に、このセクションは事実に関するものです。この情報は重要であり、データは基準となる指標として使用されるか、進捗があったかどうかを判断するために使用されます。このセクションでは、評価のスコア（例：ベック抑うつ評価尺度、ローゼンバーグ自己肯定感尺度）、セッション中のクライアントの観察可能な行動（例：クライアントが泣いた、怒鳴った、寝てしまったなど）、またはその他の検証可能なデータを報告します。

3. 観察に関する4つのステップ

GateleyとBorcherding（2017）は、良い観察を書き留めるための4つのステップを提供しています：

治療セッションの長さ、設定、および目的について述べる。
クライアントのパフォーマンスに影響を与えている主な欠陥について簡潔に説明する。
最初の説明に続いて、観察した内容をまとめる。
プロフェッショナルで簡潔かつ具体的に記録する。

（p. 81）

CameronとTurtle-Song（2002）は、SOAPノートの客観的部分を記述する際には、正確で詳細な用語を使用し、「appeared」や「seemed」といった修飾語を避けるべきだと推奨しています。さらに、個人的な意見ではなく、専門的な意見を示す価値判断的な言葉を避けることを提案しています。例えば、「クライアントは不機嫌に見え、言葉で私を攻撃し、とても失礼だった」という表現ではなく、「クライアントはセッションに遅れたことについて2分遅れたことを不満に思い、私に対して4回もイライラしているとコメントした」と記述することが望ましいです。これらのガイドラインは、セッション中に記録すべき重要なデータを明確かつ焦点を合わせて提供するのに役立ちます。

1. 評価部分（Assessment）

SOAPノートの評価部分は、治療過程に対するあなたの評価を記述するセクションです。これは、臨床的な印象や意思決定プロセスです。ここでは、クライアントの進捗、あなたの治療介入の影響、および前の2つのセクション（主観的部分と客観的部分）で説明された情報に関する臨床的な理解を記録します。Wiger（2012）は、このセクションで通常提供される9種類の情報を以下のように挙げています：

現在のセッションの効果や結果
治療の進展
クライアントの協力のレベル、洞察、動機付け
クライアントの進捗と挫折
より多くの臨床的作業が必要な領域
治療戦略の効果
治療計画目標の達成
セラピーが目標に沿って進むために必要な変更
診断の修正の必要性

評価部分では通常、問題（Problems）、進捗（Progress）、潜在能力（Potential）の3つのPがカバーされます（Gateley & Borcherding, 2017）。

2. 計画部分（Plan）

SOAPノートの最後のセクションである計画部分は、評価セクションに基づき、今後の治療の可能性に関するあなたの専門的な意思決定を説明します。簡潔に言えば、このセクションでは今後の行動計画を記述します。これには、提案されたセッションの頻度、役立つと思われる介入方法、利用可能な介入方法、可能な紹介、そして現在の治療計画をどのように修正するかが含まれることがあります。クライアントに宿題を依頼した場合は、ここでその宿題の内容を説明します。図2.2は、SOAP形式で書かれたケースノートの例を示しています。

クライアントケースノート

日付: 2023年4月18日
時間: 午後2:00～3:00
時間の長さ: 1時間
クライアント: ニック・ビーバー

主観的（Subjective）:

クライアントは20歳の白人男性で、大学の学生相談センターに来訪しました。クライアントは「最近数日間はかなり厳しかった。食事と睡眠に困っている」と述べました。クライアントは、今週は薬物やアルコールの使用を控えたことを嬉しく思っていると説明しました。

客観的（Objective）:

クライアントは現在、薬を服用しています。今週はすべての授業に出席しましたが、2つの課題を提出しませんでした。彼はマリファナとアルコールを避けており、1晩に最長で6時間しか眠れていないと述べました。

評価（Assessment）:

クライアントは落ち着いていて集中している様子です。話し方は正常で、筋道立ったものでした。クライアントの感情表現や身体言語は、うつ状態を示唆しています。セッション中、彼は協力的で、酩酊の兆候は見られませんでした。クライアントは現在、彼が経験しているうつを軽減しようとする動きを続けています。

計画（Plan）:

週1回の外来セッションを継続する。彼の精神科医と相談し、適切な薬物管理を確認する。今後のセッションでは、主に認知行動療法を用いて、クライアントのうつ症状に焦点を当てる予定です。クライアントには食事と睡眠習慣について日記をつけるように話しました。

日付: 2023年4月18日
セラピスト: ダレル・ギルデンローウ、Ph.D., LMFT

SOAPノート形式を利用することの利点

SOAP形式を利用することで、セッションで何が行われたか、治療の進行方向がどこに向かっているかを明確で構造的に記述できます。ノートを書く際には、以下のガイドライン（Cameron & Turtle-Song, 2002, p. 291）を考慮するべきです：

実行すること（Do）:

簡潔で簡明に書く。
引用は最小限に抑える。
能動態を使用する。
正確で詳細な用語を使用する。
セッション直後に記録する。
各エントリーの最初に日付と時間を記載する。
読みやすく、きれいに書く。
適切なスペル、文法、句読点を使用する。
すべての連絡または試みた連絡を記録する。
手書きの場合は黒インクのみ使用する。
法的な署名と肩書きを付けてサインする。

避けるべきこと（Avoid）:

他のクライアント、家族、またはクライアントが言及した他の人物の名前を使用しない。
「見える」「思われる」といった表現を避ける。
価値判断を含む言葉や一般的なラベル、意見的な記述を避ける。
訓練を受けていない専門用語を使わない。
間違いを消す、修正液を使う、または他の方法で間違いを隠さない。
エントリー間に空白のスペースを残さない。
行間や余白に追加のコメントを詰め込まない。

これらのガイドラインは有益ですが、実際に実践している文脈において、それが適切かどうかを考慮する必要があります。例えば、私たちのクリニックでは、セラピストが進捗ノートを青インクで書くことを求めています。これは、コピーされたノートが正式な記録に入らないようにするためです。青インクは、ノートがセラピストによって書かれ、複製されたものではないことを証明する方法の一つです。

DAPノート

DAPノートは、セラピーの世界でよく使用される進捗ノートの一つです。DAPは「データ（Data）」「評価（Assessment）」「計画（Plan）」の略です。SOAPノートと同様に、DAPノートはセラピーセッション中にクライアントと話し合った重要な情報を簡単に分類できます。DAPノートは多くの分野で一般的に使用されているため、さまざまな専門家が互いに情報を簡単に理解し、共有することができます。例えば、精神科医、主治医、セラピストなどは、同じクライアントや患者のケアを調整するためにしばしば連絡を取り合いますが、DAPノートはこの調整をより包括的で円滑にします。

その名前に示されている通り、DAPノートはSOAPノートよりもカテゴリが少なくなっています。DAPノートの「データ」セクションは、セラピーセッションのナラティブ（物語）です—これは、クライアントとの時間に関する話をしている部分です。実質的に、SOAPノートの主観的（Subjective）および客観的（Objective）部分を統合した形であり、通常はDAPノートの大部分を占めます。このセクションでは、クライアントがあなたに共有した内容や、セッション中にあなたが観察したクライアントの様子について記述します。