14. 精神病概念の変遷と将来展望
序：精神病概念の揺れ動く歴史
精神病という概念は、精神医学の歴史の中で幾度となくその定義と範囲を変えてきました。かつては「精神病か、それ以外か」という二分的な理解（neurosis vs. psychosis）が支配的でしたが、現在ではよりスペクトラム的（連続体的）な捉え方が広まりつつあります。本章では、精神病という概念の歴史的変遷をたどりながら、現代における意義と、将来的な方向性について論じます。
1. クレペリンと「内因性精神病」概念の誕生
20世紀初頭、精神病の診断体系に革命をもたらしたのがエミール・クレペリンによる内因性精神病の分類です。彼は精神病を「早発性痴呆（後の統合失調症）」と「躁うつ病」に二分し、それぞれが異なる経過と予後をもつ疾患であると提唱しました。
この分類は、その後のDSMやICDなど現代の診断基準に大きな影響を与え、「統合失調症 vs 気分障害」という枠組みは長く精神医学の根幹として維持されてきました。
2. 非定型精神病と境界例の出現
しかし、現実の臨床では、クレペリン型の明瞭な二分が通用しない症例が数多く存在しました。その中で提唱されたのが**非定型精神病（atypical psychosis）や境界型精神障害（borderline psychosis）**といった概念です。
日本では加藤正明や嶺貞夫らがこの領域を積極的に探求し、特にルボー反応性うつ病や感情の変動を伴う精神病状態など、診断分類上にうまく収まらない例への理解が進みました。
これらは、のちに統合失調感情障害（schizoaffective disorder）などとして分類されることとなります。
3. DSMの診断基準と精神病の再定義
アメリカ精神医学会（APA）のDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）は、1970年代以降、操作的診断基準（operational criteria）を採用し、精神病の定義を症状の有無と期間によって形式的に記述する方式へと変化させました。
この変化により、精神病の定義は以下のように整理されました：
- 妄想、幻覚、思考障害といった陽性症状の存在
- 現実検討能力の著しい障害
- 社会的・職業的機能の低下
- 症状の持続期間
このような「記述的精神病」の考え方は、従来の病因論的分類からの脱却を目指したものであり、臨床研究や治療試験においての信頼性を高める役割を果たしました。
しかし同時に、症状ベースの診断が増えることで、患者の個別性や背景要因、治療反応性を十分に考慮しにくくなるという批判も生じました。
4. スペクトラムモデルとトランス・カテゴリー的視点
21世紀に入ってから、精神病の理解は「カテゴリー」から「スペクトラム」へと大きく舵を切っています。これは、以下のような現象に起因します：
- 統合失調症とうつ病の境界があいまいな症例の増加
- 神経発達症（特にASDやADHD）との連続性
- 遺伝的・神経生物学的研究におけるオーバーラップの発見
- 抗精神病薬のうつ病への使用、抗うつ薬の統合失調症への増強療法といった薬理的重複
また、RDoC（Research Domain Criteria）のような新たな研究枠組みでは、「精神病」という枠にとらわれず、神経認知機能、感情調整、社会性といった次元的な機能領域ごとの解析が進んでいます。
5. 文化・社会的視点からの再定義
近年、精神病は単なる「脳の病気」ではなく、社会的・文化的文脈の中で意味づけられる現象であるという理解も広まりつつあります。
例えば：
- 統合失調症の幻聴が、その内容や意味によって受容のされ方が異なる（例：西洋 vs アフリカ文化）
- 医療モデルから逸脱した「ナラティブ・アプローチ」や「オープンダイアローグ」の実践
- 精神病当事者の語りを重視する「当事者研究」
これらの流れは、精神病を「治すべき病理」から「意味をもった経験」として再定義しようとする動きともいえます。
6. 将来展望：精神病概念はどう変わるか？
今後の精神病概念の方向性として、以下のような変化が予測されます：
- 次元的・スペクトラム的理解の定着
従来の診断分類を超えて、症状や機能の重症度を次元的に評価するアプローチが主流化。 - **個別化医療（precision psychiatry）**の発展
遺伝子解析、脳画像、AIなどを用いた、個人に最適化された診断・治療モデルの構築。 - 当事者主体の精神医学の拡大
精神医療の現場において、患者の声や経験が治療・支援の中心に置かれる体制への転換。 - 文化精神医学・多様性の尊重
診断名にこだわらず、その人が「どう生きていきたいか」を重視する柔軟な対応。
精神病の概念は、固定的な「病名」ではなく、精神的苦悩に対する多様な理解と支援の枠組みとして再構築されていくことになるでしょう。
参考文献（第14章）
- Andreasen, N. C. (1997). Linking mind and brain in the study of mental illnesses: A project for a scientific psychopathology. Science, 275(5306), 1586–1593.
- Kendler, K. S. (2016). The phenomenology of major depression and the representativeness and nature of DSM criteria. The American Journal of Psychiatry, 173(8), 771–780.
- 大野裕（編）『DSM精神疾患の診断・統計マニュアル 第5版：日本語版』医学書院, 2014年.
- 日本精神神経学会診断ガイドライン作成委員会『統合失調症の診断と治療ガイドライン（第2版）』金剛出版, 2021年.
- 斎藤環『精神病理学のフロンティア』講談社現代新書, 2018年.
- Insel, T. R. et al. (2010). Research Domain Criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental disorders. The American Journal of Psychiatry, 167(7), 748–751.
