私たち3人（ロズ、ウォーレン、アリソン）は、不安障害を専門とする臨床心理士および研究者として仕事を始め、そのうちの1人（エド）は主にうつ病と診断された患者を診ていました。時が経つにつれ、私たちの関心はそれぞれ異なってきました。ロズは摂食障害、ウォーレンとエドは双極性障害、アリソンは不眠症へと移っていきました。私たちは皆、最初に専門とした障害と新たな関心の類似性に驚嘆しました。2000年にロンドンで開催された英国行動認知心理療法協会（BABCP）の年次大会で、ウォーレンは「障害を横断する認知プロセス」と題したシンポジウムを開催しました。ここでも、私たちはさまざまな精神障害を維持するプロセスの類似性に驚嘆しました。それ以来、私たちは「疾患横断型」シンポジウムを数多く企画、開催、参加してきました。これらのシンポジウムでは、様々な精神疾患にわたり、同じ認知・行動プロセスに取り組んでいる臨床研究者が研究発表を行いました。
その結果、疾患間の類似性が繰り返し確認されました。そこで2003年春、私たちは「疾患横断型」、すなわち「トランス診断的」アプローチが、精神疾患における認知行動プロセスを理解する上でどれほど有用であるかを体系的に検証しようと決意しました。本書は、その成果です。
序論
心理学的障害における認知および行動プロセスの重要性は、臨床家と研究者の間で長らく認識されてきました。パブロフ（1928年）、ワトソンとレイナー（1920年）、ウォルピ（1958年）、スキナー（1959年）をはじめとする多くの研究者の研究の結果、条件付けや強化の偶発性といった行動プロセスの役割が広く認識されるようになりました。この視点から、行動療法として総称される一連の治療法や技法が生まれました。特定のクライアント群の治療における行動療法の限界が認識されたこと（ラフマン、1997年）により、この分野は比較的オープンになり、アーロン・T・ベック（1967年）やアルバート・エリス（1958年）といった臨床研究者の斬新なアイデアを受け入れやすい状況になりました。ベックとエリスは共通して、非生産的な信念、非論理的な思考、歪んだ知覚を含む認知プロセスが、心理学的障害の理解と治療に不可欠であると提唱しました。これらのアイデアが認知療法の誕生につながりました。その後、臨床家と研究者は、この二つのアプローチを統合して認知行動療法（CBT；バーロー、2001年）として実践したり、行動療法（BT；リンゼイら、1997年；オストら、1997年；伊藤ら、2001年）または認知療法（CT；クラークら、1994年；ベック、1995年；グリーンバーガーとパデスキー、1995年）の比較的純粋な形態を実践したりしてきました。
心理学的障害における認知行動プロセスの研究は、現在「障害焦点」型が主流です。つまり、研究者は特定の障害を対象とし、その病因と維持機構を理解することで、より効果的な治療戦略の開発を目指す傾向があります。このアプローチは、いくつかの心理学的障害の理解と治療能力を大きく進歩させました（クラークとフェアバーン、1997年）。しかし、この研究が他の心理学的障害に関する並行研究から比較的孤立して行われていることは注目に値します。障害焦点型の研究から明らかになった顕著な傾向は、異なる心理学的障害において重要と認識されている認知行動プロセスに著しい類似性が見られることです。したがって、本書の目的は、「障害焦点」から「横断的」またはトランス診断的な視点への転換の有用性を検討することです。この導入の章では、トランス診断的視点を採用することの潜在的な利点と欠点について議論します。さらに、トランス診断的視点の有用性を評価するために用いる方法についても概説します。
始める前に、この検討は心理的（認知/行動的）プロセスと生物学的プロセスの両方に対して実施可能であることを指摘しておきたいと思います。心理学的障害の生物学的理論に詳しい読者であれば、同様の脳構造と神経伝達物質が様々な障害に関与していることをご存知でしょう。例えば、扁桃体はうつ病（ボウリーら、2002年；フロドルら、2003年）、統合失調症（コサカら、2002年；シェントンら、2002年）、強迫性障害（OCD；シェシュコら、1999年）、心的外傷後ストレス障害（PTSD；ラウフら、2000年）に関与しており、セロトニンはうつ病（ドレベッツら、1999年）、OCD（バーら、1993年）、摂食障害（ジマーソンら、1990年）、統合失調症（カプールとレミントン、1996年）に関与しています。同様に、様々な社会的（例えば、家族の役割—カイパーズ、1992年；ウィアデンら、2000年）および感情的（例えば、クリングとバチョロウスキー、1999年；クリング、2001年）プロセスも、複数の障害にわたって関連している可能性があります。しかし、本書の焦点は、主に認知および行動プロセスという心理的プロセスに当てられます。その理由は3つあります。第一に、これらのプロセスは、強力なエビデンス基盤を持ち、多様かつ増加傾向にある心理学的障害に対する第一選択の治療法であるCBTの根幹をなしているからです（クラークとフェアバーン、1997年；バーロー、2001年；ネイサンとゴーマン、2002年を参照）。第二に、これらのプロセスは実験心理学に根ざしており、科学的検証の対象となり得ます。実験心理学に基礎を持たないプロセス（例えば、治療プロセス）は、本書では扱いません。第三に、認知行動プロセスは私たちの主要な関心事であり、本書の著者はいずれも認知行動療法の実践家であり、認知行動プロセスの研究調査に携わってきました。
冒頭で強調しておきたいもう一つの点は、トランス診断的視点が、個人が障害を発症する素因となるプロセス、障害の病因に関与するプロセス（すなわち、遠位原因または根本原因）、および障害の維持に関与するプロセス（すなわち、近位原因または永続化プロセス）の両方に関連する可能性があるということです。ボックス1.1に示されているように、これらの各プロセスの相対的な寄与は、障害の経過とともに変化する可能性が高く、素因となる要因（例えば、遺伝子）は障害の全過程を通じて寄与する可能性があり、誘発要因（例えば、ライフイベント）は発症時に最大の寄与をするものの、その後はしばしば減衰し、永続化または維持要因が定着し、障害が確立するにつれて増加します。本書では、ほとんどの研究が焦点を当ててきた維持プロセスに焦点を当てます。素因となるプロセスと誘発プロセスに関する同様の検討の価値は認識していますが、そのようなプロセスに関する研究は著しく少なく、それは長期的な前向き研究には非常に大規模なサンプルが必要となることによる困難さが理由であることは疑いありません。
分類
心理学的障害を分類するための主要な枠組みは、精神障害の診断と統計マニュアル（DSM；アメリカ精神医学会）と、国際疾病分類（ICD；世界保健機関）です。DSMは現在第4版（アメリカ精神医学会、1994年、2001年）であり、ICDは第10版（世界保健機関、1992年）です。本書全体を通しての議論は、私たちが記述する研究のほとんどで使用されているシステムであるDSMを中心に展開します。1
分類システムは、他の臨床家や研究者と明確にコミュニケーションをとるための共通言語を提供するため、いくつかの利点があります。分類は研究も促進してきました。共通の症状群を持つ比較的均質な人々を研究することで、障害の原因となりうるものや、障害を最も効果的に治療する方法についての全体像を把握することが可能になります（アダムスら、1977年）。さらに、「診断」されることは、クライアントとその家族にとって安心感につながることがあります。例えば、暴行中に重度の脚の怪我と軽度の頭部損傷を負い入院した女性は、「トラウマに対する一般的な反応」を概説したリーフレットを渡されました。彼女は、その暴行のつらいフラッシュバックや恐ろしい悪夢が「自分が気が狂ったのではないか」という意味ではなく、実際にはPTSDとして知られる治療可能な障害の症状であると読んで、非常に安心しました。
しかし、分類には重大な欠点もあります（ビューラーとマリック、2002年）。第一に、診断を下す際に、臨床像の複雑さが最小限に抑えられ、患者に関する重要かつ関連性のある個人的情報が失われる可能性があります。第二に、現在の分類システムは複雑であり、DSM-IVでは350以上の心理学的障害が定義されています。臨床家がこれほど広範囲の障害について知識を持つことは考えにくいと思われます。第三に、診断された結果、クライアントはスティグマを感じ、差別を経験する可能性があります。例えば、22歳の男性は、優れた販売員であったにもかかわらず、双極性障害の一部として躁状態とうつ状態のエピソードを経験したことを他のスタッフに話したため、衣料品店を解雇されました。衣料品店の店長は、店内で「不安定な」人物に働いてほしくないこと、そして他のスタッフが彼を恐れていると感じていることを理由に、自身の決定を正当化しました。悲劇的なことに、その青年は2日後に自殺しました。残念ながら、双極性障害を含む多くの心理学的障害は依然として誤解されており、時には壊滅的な結果を招きます。分類の第四の欠点は、それがしばしば恣意的に定義された時点で明確なカットオフを指定するカテゴリーシステムであるということです。DSMは、各障害を他の心理学的障害や「正常な行動」とは異なる別個のエンティティと見なしています。本書全体を通して、障害のカテゴリー的な概念化は臨床現実を反映しておらず、私たちが議論する認知および行動プロセスのほとんどは連続体上で起こることが明らかになります。この次元的な見解は、「DSM-IVの診断を受けた個人は、『正常な』人と、診断基準を構成する特徴を経験する頻度および/または重症度においてのみ異なる」（ブラウン、1996年、22-23ページ）と仮定しています。最後に、「広範な経験的基盤によって裏付けられている」（アメリカ精神医学会、1994年、XVページ）と主張しているにもかかわらず、十分な根拠やエビデンスなしに含まれているとして批判されているDSM診断がいくつかあります（例えば、うつ病—ファン・プラーグ、1998年；急性ストレス障害—ハーベイとブライアント、2002年；パーソナリティ障害—ボーンスタイン、2003年；ウィディガーとチェインズ、2003年）。
DSMおよびICDシステムが採用している分類アプローチは、「症候群的アプローチ」として知られています。これは、臨床家が見る徴候（サイン）と患者が報告する症状（シンプトム）の集団を用いて、疾患の実体（症候群）を特定するものです。これらの徴候と症状は、既知の病因、経過、および治療反応を持つ疾患の指標として考えられています。これは医学の一部の分野では現実的ですが、心理学的障害の分類におけるこのアプローチの使用は、心理学的障害に関する知識がこの理想を達成するには十分に発達していないとして批判されています。しかし、DSMは広く使用されており、研究プログラムやしばしば治療サービス（フォレットとハウツ、1996年）を支配しています。そのため、DSMは現在この分野を支配している「障害焦点」の主要な推進力となっています。分類システムの欠点にもかかわらず、この分野の多くの人々はそのヒューリスティックな価値（ブラウンとチョルピタ、1996年）と有用性（ケンドールとヤブレンスキー、2003年）を指摘しています。
症候群的アプローチを改善するための試みが現在も行われています。行動療法の伝統の中で生まれた一つの代替案は、機能的アプローチです（レビューについては、ヘインズとオブライエン、1990年を参照）。このアプローチは、個々の患者に対して徹底的な機能分析に依存しており、（1）クライアントの問題行動とその発生する状況の特定、（2）収集された情報を因果関係を特定するように整理すること、（3）この整理を用いて追加情報を収集し、整理を最終化すること、（4）ステップ3に基づいて介入を開発すること、そして（5）介入を実施し、変化を評価することを含みます。その後、治療が問題行動を減少させない場合、ステップ2が再検討されます。このアプローチにはいくつかの問題点が指摘されています（ヘイズとフォレット、1992年）。例えば、単一の機能分析を再現することが難しく、したがってこのアプローチを経験的に検証することはできません。関連して、機能分析は臨床的判断に大きく依存しています。これらの批判に応えて、スティーブン・ヘイズとその同僚（1996年）は異なるアプローチを提案しました。彼らの提案は、病因または維持の機能的診断次元、つまり共通のプロセスが、研究と臨床実践の基礎となるべきであるということです。ヘイズら（1996年）は、内的経験（思考、感情、感覚）を避けようとする試みが、（1）複数の障害に共通するプロセスであり、（2）障害の維持に関与していることを示唆する証拠に基づいて、経験回避という概念を用いてこのアプローチの有用性を示しました。同様に、イングラム（1990年）は、自己焦点的な注意が心理学的障害に共通するプロセスであると提唱しました。この仮説と一致して、ウッドラフ＝ボーデンら（2001年）は、自己報告による自己焦点化の傾向がいくつかの診断群（うつ病、パニック障害、その他の不安障害）に共通しており、より多くの自己焦点化がより重度の精神病理と関連していることを発見しました（自己焦点的な注意については第2章でより詳細に議論されます）。したがって、少なくとも二つの認知および行動プロセスが機能的診断次元（ヘイズらの用語）またはトランス診断的プロセスであるという主張が可能です。これは、より広範なプロセス群を複数の障害にわたって検討することに価値がある可能性を示唆しています。
一貫して、しかし異なる理論的伝統から提唱されているのは、現在の分類システムが「概念的進歩の拘束衣」（ファン・プラーグ、1998年、767ページ）であるという提案です。ファン・プラーグは、うつ病研究に対するアプローチとして、「既存の症候群をその構成要素（すなわち、一連の心理的機能不全）に解剖すること」を提唱しています。「可能な限り、それらの機能不全を定量的に図示し、測定すべきである」（ファン・プラーグ、1998年、771ページ）。
最後に、クリストファー・フェアバーンとその同僚（2003年）は、DSMで定義されている様々な摂食障害（神経性無食欲症、神経性過食症、非定型摂食障害）が同様のプロセスによって維持されていると説得力のある議論を展開しました。このに基づいて、フェアバーンらは摂食障害のトランス診断的理論と治療法を提案しました。論文の終わりに近づき、フェアバーンらは、「理論と治療に対する彼らのトランス診断的アプローチは、摂食障害の分野を超えた意味合いを持つ」（フェアバーンら、2003年、524ページ）と強調しています。本書で私たちが探求しようとしているのは、まさにこれらの意味合いです。
要約すると、主要な分類システムは、現代の研究のほとんどにおける障害焦点と一致しており、それを推進する主要な要因である可能性があります。機能的診断次元（ヘイズら、1996年）、特定の機能不全の特定（ファン・プラーグ、1998年）、および障害間のDSM定義の境界への挑戦（フェアバーンら、2003年）を含む代替アプローチはすべて、本書で評価されるトランス診断的視点と一致しており、それを含んでいます。
トランス診断的視点の利点
このセクションでは、トランス診断的視点の潜在的な利点について検討します。
合併症
心理サービスを求める人々が、単一の心理学的障害の純粋な症例を示すことは稀です。ボックス1.2で記述されているビルの事例は、多くの臨床実践の現実と複雑さを反映しています。ビルを評価し治療する際には、少なくとも以下の診断を考慮する必要があるでしょう。社交不安症、PTSD、統合失調症、精神病、うつ病、および全般性不安障害（GAD）です。トランス診断的視点の潜在的な利点の1つは、臨床実践で観察される高い併存率を説明できる可能性があることです。
国民併存症調査の結果は、「純粋な」症例の相対的な稀少性を強く示唆しています（ケスラーら、1994年）。国民併存症調査は、米国における15歳から54歳までの65,244人の成人を対象とした疫学調査でした。1990年代初頭に実施されたため、診断はDSM-III-Rの基準（アメリカ精神医学会、1987年）に基づいていました。14のDSM-III-R心理学的障害の12ヶ月有病率と生涯有病率が評価されました（含まれた障害のリストはボックス1.3を参照）。「12ヶ月有病率」とは、調査前の12ヶ月間に1つ以上の障害の診断基準を満たした参加者の割合を指します。「生涯有病率」とは、生涯にわたって1つ以上の障害の診断基準を満たした参加者の割合を指します。ボックス1.4に見られるように、回答者のほぼ50％が少なくとも1つの生涯障害を報告しました。注目すべき重要な結果は、生涯障害の大部分（79.4％）が併存症であったことです（すなわち、25.5％が2つの生涯障害を持ち、53.9％が3つ以上の生涯障害を持っていました）。さらに、重度の障害の89.5％は、サンプルのわずか14％に発生しており、これらの人々は3つ以上の障害の生涯歴を持っていました。併存症の著しい程度をさらに強調すると、ケスラーら（1994年）は、心理学的障害に苦しむ人々は、平均して一人当たり2.1の障害に苦しんでいると結論付けました。すでに強調したように、国民併存症調査では14のDSM-III-R障害が評価されました。DSM-III-Rには200以上の成人障害がリストされているため、異なる障害またはより広範囲の障害が評価された場合、併存症のパターンは著しく変化する可能性があります。また、生涯有病率と12ヶ月有病率のみが評価されたため、ある人が同時に複数の障害を持っていたという保証はありません。したがって、併存症の問題をより完全に検討するには、時点有病率の調査が必要です。「時点有病率」とは、調査時に1つ以上の障害の診断基準を満たした参加者の数を指します。しかし、時点有病率の調査の検討に移る前に、国民併存症調査が併存症の高い割合を記録している唯一の調査ではないことを強調することが重要です。同様に高い割合が、他の2つの大規模研究、すなわち地域社会精神保健調査（レジアーら、1990年；ロビンズら、1991年）と、一般医療において実施された国際調査（ユストゥンら、1995年）でも報告されています。
時点有病率の研究に移ると、ティモシー・ブラウンとデビッド・バーロー（1992年）は、治療クリニックを受診した個人（n = 468）における不安障害とうつ病の時点有病率を調査しました。併存率は高く、主要な不安障害を持つ参加者の50％が、評価時に少なくとも1つの追加の不安障害またはうつ病を併発していました（ブラウンとバーロー、1992年）。他の多くの時点有病率の研究でも、不安障害とうつ病の間で同様に高い併存率が明らかになっています（例えば、サンダーソンら、1990年；カーターら、2001年）。ボックス1.5は、これらの高い併存率が広範囲の障害にわたって発生していることを示すデータを示しています。
心理学的障害における高い併存率については、いくつかの説明が提案されています。第一に、DSMが組み合わせる方が良いと思われる障害を区別しているという、弁別的妥当性の低さを反映している可能性があります（ブラッシュフィールド、1990年；ブラウンとバーロー、1992年；アンドリュース、1996年）。しかし、ブラウンら（1998年）は、不安障害において良好な弁別的妥当性を報告しています。第二に、ある障害の特徴が、他の心理学的障害のリスク要因として作用する可能性があります。例を挙げると、不眠症は、初発のうつ病（例えば、フォードとカメロウ、1989年）、不安障害（例えば、ブレスラウら、1997年）、および物質乱用（ワイスマンら、1997年）の発症に対する確立されたリスク要因であるため、不眠症がこれらの障害と高度に併存していることは驚くべきことではありません（ハーベイ、2001b年）。第三に、併存症は共通の脆弱性を反映している可能性があります。不安障害を発症する脆弱性に関与する要因の例としては、不安感受性（ライスとマクナリー、1985年）、神経症傾向（アイゼンク、1973年）、および高い特性不安と低い対処能力（アンドリュース、1996年）などがあります。最後の可能性、そして本書の目的の中核となるのは、心理学的障害が維持プロセスを共有しているため、併発するのではないかということです。したがって、私たちは、トランス診断的視点が、心理学的障害全体における併存症の簡潔な説明を提供する可能性があると仮説を立てています。この説明は、提示された他の併存症の説明と必ずしも矛盾するものではありませんが、追加の説明を提供します。
余談ですが、患者が1つ以上の障害を呈した場合、臨床家や研究者はしばしば「主要な」障害を特定し、それを治療することで「二次的な」障害が自然に寛解することを期待しようとします。しかし、「主要な」障害を決定することには重大な問題があり、一部の研究者は用語を主要診断対二次診断から、主診断対追加診断へと変更しています（ブラウンとバーロー、1992年）。クラーマン（1990年）は、他の3つのアプローチを強調しています。主要な障害は、以下のいずれかである可能性があります。
- 時間的に最初に現れたもの（すなわち、年代順に基づく）。
- 他の障害を引き起こしたもの（すなわち、因果関係に基づく）。
- 最も大きな苦痛または生活への支障と関連しているもの（すなわち、症状の優位性に基づく）。
年代順（1）に頼ることは、どの障害が最初に起こったかについてのクライアントの自己報告に頼る必要があります。第3章で議論するように、症状の回顧的想起は不正確である可能性があります。系統的な前向き評価の恩恵なしには、元の原因（2）を正確に特定することは難しいと思われます。ブラウンとバーロー（1992年）に同意しますが、もし臨床家がこれらの戦略の1つを採用するとすれば、3番目が最も実行可能です。なぜなら、最も苦痛と障害を引き起こしている障害は、クライアントに尋ねることで確認でき（注1）、その後提供される治療は、クライアントの主要な懸念に対処するものになるからです。これは、患者にとって治療の受け入れやすさを高める可能性があります。しかし、もしトランス診断的視点が実行可能であることが判明すれば、併存症を呈する患者を評価し治療するための4番目の方法を生み出すかもしれません。評価と治療は、併存する障害に共通するプロセスを対象とするでしょう。要約すると、トランス診断的視点の1つの利点は、高い併存率をより完全に理解するのに役立ち、ひいては併存症を特徴とする症例を治療するための道筋を提供する可能性があるということです。
治療開発
第二の利点は、トランス診断的視点が、障害間の理論的および治療的進歩のより大きな移転を促進するであろうということです。これはすでにいくらか起こっています。例えば、強迫性障害（OCD）（サルコフスキス、1985年）、パニック障害（クラーク、1986年）、および心気症（サルコフスキスとワーウィック、1986年）の理論と治療における初期の進歩は、精神病（モリソンら、1995年）、社交不安症（クラークとウェルズ、1995年）、身体醜形障害（ヴィールら、1996年）、PTSD（エーラーズとクラーク、2000年）、不眠症（ハーベイ、2002a年）、および離人症性障害（ハンターら、2003年）の理論と治療における最近の進歩に明らかに見られます。しかし、これらの論文の日付を精査すると、その移転は比較的遅いことが示唆されます。私たちの希望は、トランス診断的視点が、より広範囲の障害への進歩のより迅速な移転につながるということです。もう一つの可能性は、トランス診断的アプローチが、広範囲の障害にわたって効果的な単一の治療法または治療構成要素を特定することをこの分野にもたらすかもしれないということです。臨床実践の現実を考えると、万能の治療アプローチが存在するとは考えにくいですが。
治療反応
トランス診断的視点の第三の利点は、いくつかの興味深い知見を説明する可能性があることです。ほとんどの無作為化比較試験（RCT）は、1つの障害の治療を目指しています。したがって、治療前および治療後の評価では、この1つの標的障害の存在と重症度が評価されます。しかし、治療が1つの障害のみを対象としているにもかかわらず、いくつかのRCTのみが、広範囲の心理学的障害に対する治療前および治療後の評価を含んでいます。これらの研究から明らかになった興味深い結果は、介入の主要な標的ではなかった障害も、治療と同様に反応する可能性があるということです。例えば、51人の患者におけるパニック障害と広場恐怖症を対象としたCBTは、併存する不安障害とうつ病の有病率および/または重症度を低下させました（ツァオら、2002年）。治療開始時、参加者の31人（60.8％）が追加の診断を受けていました。33％がGAD、16％が特定の恐怖症、18％がうつ病、14％が社交不安症、そして4％がOCDの併存診断を受けていました。治療直後、治療前に併存診断を受けていた参加者の39％が完全に寛解し、併存障害の重症度評価は治療の結果として著しく低下し、6ヶ月後も維持されました。同様の知見のパターンが、様々な障害において、他のいくつかの研究グループによって報告されています（例えば、ブラウンとバーロー、1992年；ボルコベックら、1995年；ブラウンら、1995年；ベランジェら、印刷中）。
これらの知見には、少なくとも2つの考えられる説明があります。第一に、DSMシステムの弁別的妥当性の低さを反映している可能性があります。つまり、DSMは実際には異ならない障害を区別している可能性があります（しかし、すでに述べたように、ブラウンら（1998年）は不安障害において良好な弁別的妥当性を示しています）。あるいは、心理学的障害が共通の維持プロセスを共有している可能性もあります（トランス診断的視点の含意）。そうであれば、ある障害の維持プロセスを逆転させる治療は、存在するすべての障害の改善につながるはずです。理論的発展が治療転帰の改善につながる可能性があることがわかっている（クラーク、1997年）ことを考えると、併存障害に対する肯定的な治療効果が、トランス診断的視点の中で治療が概念化され、提供された場合に、さらに最大化される可能性があるかどうかは興味深い可能性です。
トランス診断的視点の欠点
トランス診断的視点の1つの限界は、異なる心理学的障害を持つ人々がなぜこれほど異なる症状を呈するのかを説明できないことです。例えば、OCD（侵入的で不適切と感じられる再発性の強迫観念と、手洗いや心の中で言葉を繰り返すなどの強迫行為）と診断された患者は、不眠症（入眠と睡眠維持の慢性的な困難と日中の疲労感）を呈する患者とは非常に異なる症状を示します。なぜでしょうか？これらの違いを説明することは、トランス診断的視点にとって大きな課題となる可能性があります。今後の章で探求する可能性の1つは、心理学的障害間の違いは、少なくとも部分的には、各障害に固有の異なる懸念によって説明できるかもしれないということです。現在の懸念という考え方は、エリック・クリンガーの現在の懸念理論（1975年、1977年、1987年、1996年）の中で最も発展しました。クリンガーは、現在の懸念を、人が特定の目標を追求することを決意したときに開始され、目標が達成されるか放棄されるまで持続し、その目標に関連する手がかりに対する感情的反応と認知的処理を鋭敏化することによって目標追求を支える、非意識的（潜在的）な処理状態と定義しています（クリンガー、1996年）。ボックス1.6で説明されているように、いくつかの実験研究は、思考内容が人の現在の懸念によって引き起こされ、それを反映していることを示しています。臨床例を挙げると、神経性無食欲症は体重と体型に関する懸念を特徴とします。神経性無食欲症の女性は、体重増加を防ぐという目標にコミットしているかもしれません。この目標を追求する中で、彼女はその目標に関連する手がかりに対してより敏感になるでしょう。例えば、彼女は体重増加の兆候に自動的により注意を払い、それが検出されれば、恐怖や嫌悪感などの感情的反応を引き起こすでしょう。また、神経性無食欲症に苦しむ患者は、自分の体重と体型について心配し、さらに体重を減らす方法を計画するのに時間を費やす可能性が高いです。様々な心理学的障害の顕著な懸念のさらなる例については、ボックス1.7を参照してください。本書では、認知および行動プロセスが障害間で共通であっても、正確な臨床症状はプロセスと懸念の相互作用に依存するため、依然として障害特異的な症状が生じるかどうかを検討します。
トランス診断的プロセス視点はどのように評価されるのか？
認知行動プロセス
「プロセス」という用語は、文字通り「何かの進行または経過」、「自然または不随意の作用または一連の変化」（オックスフォード英語辞典、1065ページ；ピアソールとトランブル、1996年）を意味します。本書では、「プロセス」という用語を、心理学的障害の維持に寄与する可能性のある認知（例えば、注意、記憶、思考、推論）または行動（例えば、顕在的または潜在的な回避）の側面をより具体的に指すために使用します。近年、特定の障害に焦点を当て、その特定の障害を維持する認知および行動プロセスを特定する理論モデルが急増しています。これらのほとんどは、うつ病に関するアーロン・T・ベックの先駆的な研究（ベックら、1979年、1985年）に由来しています。例えば、パニック障害（クラーク、1986年；バーロー、1988年）、社交不安症（クラークとウェルズ、1995年；ラピーとハイムバーグ、1997年）、OCD（サルコフスキスら、1998年；ラフマン、2002年）、神経性過食症（フェアバーン、1997年）、不眠症（ルンド、1998年；ハーベイ、2002a年）、PTSD（フォアとコザック、1986年；ブリューインら、1996年；エーラーズとクラーク、2000年）、GAD（ウェルズ、1995年；ボルコベックら、1998年）、インポテンス（バーローら、1983年；バーロー、1986年）、心気症（サルコフスキスとワーウィック、1986年）、および離人症性障害（ハンターら、2003年）に対して、障害焦点型のモデルが提案されています。これらの障害焦点型モデルの目的は、特定の心理学的障害内で認知行動プロセスがどのように機能するかを特定することでした。障害焦点型モデルの急増の理由の1つは、障害の理論モデルが系統的な経験的研究を生み出し、ひいては非常に効果的な治療法につながる傾向があることです（サルコフスキス、2002年）。
わずかに異なる試みは、認知および行動プロセスがより一般的にどのように適合するかを特定しようとすることでした。このカテゴリーに属する理論の例としては、相互作用的認知サブシステム（ICS；ティーズデールとバーナード、1993年）、図式的命題的連合的類似表現システム（SPAARS；パワーとダルグリーシュ、1997年）、自己参照的実行機能モデル（S-Ref；ウェルズとマシューズ、1994年）、およびウィリアムズら（1988年、1997年）の研究があります。本書全体を通して、障害焦点型モデルだけでなく、これらの一般的なモデルにも言及します。ここでは、本書で議論されるプロセスを紹介するために、1つの障害焦点型モデル、すなわちデビッド・クラークとエイドリアン・ウェルズ（1995年；並行する概念化についてはラピーとハイムバーグ、1997年も参照）によって提案された社交不安症の認知モデルの詳細を提示します。ある程度、社交不安症のモデルで特定されたプロセスは、ほとんどの障害焦点型CBTモデルにおいて重要であると仮説立てられています。したがって、本書で関心のある認知および行動プロセスを紹介するための例示的なケースとして、社交不安症のモデルを使用します。
クラークとウェルズ（1995年）によって特定された、社交不安症を維持する主要な認知および行動プロセスは、社交場面に入る前、社交場面の間、そして社交場面を離れた後のプロセスという観点から以下に要約されます。
1. 社交場面に入る前
クラークとウェルズ（1995年）は、社交場面を予期する際に、社交不安症の個人は、他者からどのように見られていると思うかについての否定的な情報を選択的に想起すると示唆しています。そして、場面に入る前にこの情報について考え込んだり、反芻したりします。彼らは適切に振る舞う方法について反芻しますが、その能力に自信がなく、他者に社会的に不器用に見られるのではないかと恐れています。反芻の内容は過去の社会的な失敗や低いパフォーマンスの予測に支配されているため、社交不安を維持する働きをします。それは、その人を完全に状況を回避させたり、すでに自己中心的な状態で状況に入らせたりする可能性があります。
2. 社交場面の間
クラークとウェルズのモデルは、自己注視的注意のプロセスを社交不安症の維持に不可欠であると見なしています。クラークとウェルズは、自己注視的な状態にあるとき、社交不安症の個人は、内的手がかりからの情報を用いて、他者からどのように（否定的に）評価されているかについての情報を引き出すと示唆しています。彼らは、恐怖の証拠のほとんどが内的手がかりから生成される閉鎖的なシステムに閉じ込められます。内的手がかりの例としては、震え、発汗、赤面、緊張、および主観的な会話の困難さの感覚などがあります。これらの手がかりは、個人が他者にどのように見えていると思うかの印象に寄与し、「感じられた感覚」またはイメージとして現れることがあります。「感じられた感覚」の例としては、ある患者の手の強い震えの感覚は、他者が自分の手が激しく震えているのを見ているに違いないという彼女の強い思い込みです。しかし実際には、他の人々はわずかな震えしか、あるいは何も見ていませんでした。イメージに関して言えば、社交不安症の個人は通常、周囲の人々の視点から自分自身を見ています（つまり、観察者視点のイメージ）。これらの再発するイメージは、社交不安症を維持すると考えられています。なぜなら、社交場面において、社交不安症の個人は外部環境に比較的注意を払わないからです。代わりに、彼らは観察者視点からの自分自身の歪んだ否定的なイメージからの情報を用いて、自分がどのように見られているかを推測します。そのイメージには、汗の筋や真っ赤な赤面などの不安症状の誇張や、屈辱的な姿勢などの外見の歪みが含まれています。
恐れている社交場面の回避は、拒絶の恐怖の否定を防ぐことによって社交不安を維持します。クラークとウェルズは、社交場面での回避は、明白なもの（例えば、社交的な集まりから早く立ち去る）またはより微妙なもの（例えば、アイコンタクトを避ける）であり得ると強調しています。これらの行動は、「状況内安全行動」または単に「安全行動」（サルコフスキス、1989年、1991年）と呼ばれます。社交不安症において、安全行動はしばしば、パフォーマンスを向上させたり、認識された不十分さを隠したりすることによって、拒絶などの社会的な大惨事を防ぐことを意図しています。しかし、多くの安全行動は実際には社交不安症の人をより不安にさせ、他の人に冷淡またはよそよそしく見えるようにする可能性があります。例えば、愚かなことを言うのではないかと心配している患者は、過去数分間に自分が言ったことすべてとこれから言おうとしていることを比較することによって、これを防ごうとします。この安全行動は、彼が会話への関与が低いように見え、自分が愚か者と見なされる危険があると信じていることの否定を防ぎます。使用される安全行動は、特定の恐れている結果に関連しているため、個人ごとに異なります。別の例を挙げると、ある患者は、自分の震える手が他者には弱さの兆候として見られるのではないかと恐れていました。それに応じて、彼女はグラスに半分だけ飲み物を注ぎ、飲みながらしっかりと握っていました。皮肉なことに、グラスを握ることは震えの量を増やしました（クラークとウェルズ、1995年）。
3. 社交場面を離れた後
恐れていた社交場面を離れた後、社交不安症の個人は、会話からの不安な感情と否定的な自己認識を選択的に想起し、それについて考え込み、その状況を過度に否定的に解釈します。社交不安症の個人は、自分がどのように見られたかについて反芻します。これは「事後検討」と呼ばれています。「事後検討」の間、社交不安症の患者はしばしば、遭遇中に自分がしたことや言ったことについて考え込みます。それらは、後から考えると、深刻な社会的な誤りを示していたと彼らは考えます。その結果、彼らは、最初にそのやり取りを離れたときに思っていたよりも、事態はさらに悪かったと結論付けます。彼らは将来同様の遭遇を避けるか、または安全行動を採用してそれらに参加し対処することを選択するかもしれません。これらの行動の両方が、最終的には彼らの社会的な恐怖を維持するのに役立ちます。
まとめ
社交不安症のこの理論的枠組みは、いくつかの認知および行動プロセスの役割を特定しています。
◆ 注意プロセス、特に社交場面における自己注視的注意は、内的手がかり（例えば、震え、発汗）の認識を高め、それが今度は、患者が他者に社会的に不器用に見られているという見解を裏付けます。
◆ 記憶プロセス、特に過去の認識された社会的な失敗の選択的想起は、社交場面に入る前の不安と自己注視的注意を高めます。また、社交場面の後、社交不安症のクライアントは、その場面で経験した不安な感情と否定的な自己認識を選択的に思い出すかもしれません。過去の失敗の再発するイメージも、社交不安症の維持に重要です。
◆ 推論プロセス、例えば社交場面を離れる際に明らかになる解釈バイアス（つまり、「あれはひどい失敗で、私が社会不適合者であることを裏付けている」）も、社交不安症の維持に重要です。
◆ 思考プロセス、特に反芻は、過去の失敗が検討される社交場面に入る前、および社交場面を離れた後（事後検討）に前面に出てきます。
◆ 回避と安全行動の形をとる行動プロセスは、患者の信念の否定を防ぎ、恐れている結果が起こりやすくする可能性もあります。
これらのプロセスを社交不安症に関して検討しましたが、他の障害焦点型CBTモデルを調べると、これらの異なるプロセスが他の多くのモデルに含まれていることがわかります。したがって、本書では、これらの5つの認知行動プロセスを取り上げ、それらが心理学的障害全体にわたってどの程度重要であるかを検討します。第2章では、外部環境における懸念関連情報、特に脅威と安全の源への選択的注意に関する証拠について議論します。内的刺激への注意に関する証拠についても議論します。第3章では、記憶プロセス、特に懸念関連情報へのアクセスを強化し、アクセスを妨げるように見えるプロセスを検討します。第4章と第5章では、それぞれ推論プロセスと思考プロセスが障害全体でどのように機能するかを概説します。最後に、第6章では、回避や安全確保行動を含む行動プロセスの役割について議論します。
心理学的障害
障害全体にわたるこれらの5つの認知および行動プロセスの証拠を検討するにあたり、DSM-IVによって特定された成人のAxis 1障害に限定しました。文献調査に含めた障害のカテゴリーと、各広範なカテゴリーを構成する特定の障害の例を以下に示します。
- 不安障害：広場恐怖を伴うまたは伴わないパニック障害、特定の恐怖症、社交不安症、OCD、PTSD、ASD、およびGAD。
- 身体表現性障害：身体化障害、転換性障害、疼痛性障害、心気症、および身体醜形障害（BDD）。
- 解離性障害：解離性健忘、解離性遁走、解離性同一性障害、および離人症性障害。
- 性および性同一性障害：性機能不全（例：オーガスム障害、性交疼痛症）、パラフィリア、および性同一性障害。
- 摂食障害：神経性無食欲症および神経性過食症。
- 睡眠障害：原発性不眠症および原発性過眠症。
- 衝動制御障害：ギャンブル、窃盗症、および放火症。
- 気分障害：大うつ病性障害、気分変調性障害、および双極性障害。
- 統合失調症および他の精神病性障害：統合失調症、統合失調症様障害、統合失調感情障害、妄想性障害、および短期精神病性障害。
- 物質関連障害：物質使用障害および物質誘発性障害。
DSMシステムを組織構造として採用することにより、実際には本書の動機（トランス診断的視点）とは反対の視点（障害焦点型であること）を採用していることを認識しています。この戦略の欠点は、私たちがシステムに拘束され、分類によってカバーされる障害に固執し、時には臨床的に興味深い現象（例えば、怒り、敵意）（ブラウンら、1998年）を除外することになることです。この戦略の利点は、トランス診断的視点の有用性を評価するために必要となる研究証拠が、ほぼ排他的にDSMシステムを使用していることです。児童、成人Axis 2障害、および少数の成人Axis 1障害（例えば、詐病性障害、せん妄、認知症、健忘性およびその他の認知障害）については、これらの領域における認知行動プロセスに関する経験的研究が少ないため、議論していません。
証拠の質
本書を書き始めた当初から、各認知行動プロセスについて、様々な障害にわたって実施された研究を明確かつ正確に要約する手段が必要であることが明らかになりました。そこで、各章の終わりに、各認知行動プロセスと各心理学的障害について、蓄積された証拠の質を示す要約表を含めました。チャンブレス（1996年）の研究を拡張し、使用した3つの質のレベルを以下に説明します。
1. 良質の証拠
良質の証拠は、第2章から第6章の各章の終わりの表で「***」で示されます。以下の基準が満たされる場合に、良質の証拠と宣言されます。
● 以下の条件を満たす研究が2つ以上実施されていること。
● 患者サンプルを診断するために、心理測定的に検証された器具（例：DSM-IV構造化臨床面接、SCID；スピッツァーら、1996年）を使用している。そして、
● 面接、自己報告、実験、または前向き研究のうち2つ以上からの収束的証拠があるように、複数のパラダイムを利用している。そして、
● 方法論的に強力である（検出力と適切な比較群の考慮を含む）。そして、
● 少なくとも2つの独立した研究グループによって報告されている。
2. 中程度の質の証拠
中程度の質の証拠は、第2章から第6章の各章の終わりの表で「**」で示されます。良質の証拠の基準は満たされていないが、以下の基準が満たされる場合に、中程度の質の証拠と宣言されます。
● 1つ以上の研究が実施されているが、
● 患者サンプルが心理測定的に検証された器具を使用して診断されていない、および/または；
● 1つのパラダイムのみが採用されている（つまり、その知見は代替の方法論でまだ再現されていない）、および/または；
● 1つの研究グループのみがそのプロセスを調査している、および；
● 少なくとも1つの研究が方法論的に強力である（検出力と適切な比較群の考慮を含む）。
3. 暫定的な質の証拠
暫定的な質の証拠は、第2章から第6章の各章の終わりの表で「*」で示されます。良質および中程度の質の証拠の条件が満たされない場合に、このレベルの証拠と宣言されます。暫定的な質の証拠が適用されるシナリオの例は次のとおりです。
● 研究がすべて非患者（類似）サンプルに基づいている。
● 患者研究が実施されているが、方法論的な問題がある（つまり、検出力の不足または比較群の欠如）。
● 研究が単一事例研究であった。
表内には、各認知行動プロセスと各心理学的障害に関する知見の指標も含まれています。3つのレベルとその定義は次のとおりです。
1. 肯定的な証拠
肯定的な証拠は、各章の終わりの表で「+」で示され、報告されたすべての研究が肯定的な知見を示した場合に宣言されます。
2. 否定的な証拠
否定的な証拠は、各章の終わりの表で「-」で示され、報告されたすべての研究が否定的な知見を示した場合に宣言されます。
3. 混合した証拠
混合した証拠は、各章の終わりの表で「+/-」で示され、肯定的な知見と否定的な知見が混在して報告された場合に宣言されます。
この分類はやや粗雑であることを最初に認識しています。例えば、「***」（良質の証拠）に該当する2つの研究によって報告された知見は、「***」（良質の証拠）にも該当する7つの研究によって報告された知見と比較して、信頼性がはるかに低いでしょう。同様に、肯定的な知見が多数ある中で否定的な知見が1つだけ報告された場合でも、混合した証拠（+/-）と宣言しました。否定的な知見の出版に対するバイアスに基づいてこれを正当化しますが、場合によっては過度に保守的な結論につながる可能性があることを認識しています。
研究サンプル
本書では、一般的に、心理学的障害と注意深く診断された人々を募集した研究のレビューに限定しています。とはいえ、治療を求める患者サンプルに基づいた研究と、何らかの形で関心のある障害に類似した「状態」に操作された非患者サンプルに基づいた研究（つまり、類似サンプル）の間には、連続体が存在する可能性が高いことを認識しています。これらの2つの極端な点の中間には、現在治療を求めていない患者サンプル（治療を求める患者とはいくつかの点で異なる可能性があります）に基づいた研究と、障害の基準を完全に満たしていないものの、主要な症状の閾値以下のレベルを示す非臨床参加者（例えば、高い心配や高い社交不安）に基づいた研究があります。患者サンプルに基づいた研究に焦点を当てますが、特に注目すべき類似研究を時折参照します。類似研究の利点の1つは、研究者が効率的かつタイムリーな方法で新しい実験パラダイムと新しい概念を開発およびテストできるようになったことです（ストーパとクラーク、2001年）。そのため、本書全体で議論されているアイデアの多くは、類似サンプルを用いた初期の研究のおかげで経験的調査の対象となっています。もちろん、類似研究の欠点は、その知見が治療を求める患者サンプルに一般化できるかどうかを実証する必要があることです。
目的と概要
要約すると、本書の全体的な目的は、トランス診断的プロセス視点の有用性を検討することです。まず、心理学的障害は、それらを維持する認知行動プロセスに関して、異なる点よりも類似点が多いという仮説を提唱します。この仮説を検証するために、広範囲の成人Axis 1障害にわたる科学文献をレビューし、どの認知行動プロセスが障害間で共通しており、どれが異なるかを特定します。この仮説がもっともらしいと考えられる根拠として、以下の点を考慮しています。
- 障害全体にわたる高い併存率と、特定の障害に焦点を当てた治療が、介入の対象ではなかった他の併存障害を改善できるという知見。
- 経験回避（ヘイズら、1996年）と自己注視的注意（イングラム、1990年）が、障害間で共通のプロセスであることを示唆する研究。
- 障害焦点型CBTモデルにおける、注意プロセス、記憶プロセス、推論プロセス、思考プロセス、および行動プロセスの継続的な包含。
有用性が見出された場合、トランス診断的視点の潜在的な影響には、（1）1つの障害の文脈で得られた進歩が他の障害に迅速に移転することを促進する可能性、（2）特に併存問題を持つ患者に対して、トランス診断的治療またはトランス診断的治療アプローチの出現を促進する可能性が含まれます。しかし、障害焦点型理論にはこれまでも、そしてこれからも有用性があることを強調します。また、障害間の違いを無視しないことの重要性も強調します。
続く5つの章では、認知行動プロセスの1つのセットずつを取り上げ、それぞれの成人Axis 1障害にわたって検討し、各プロセスが障害全体にわたってどの程度共通しているかを明らかにします。各プロセスについて、以下の基準に従って、それぞれのプロセスがトランス診断的であるという経験的証拠に基づいた信頼性のレベルを宣言します。
- 明確なトランス診断的プロセス：少なくとも中程度の質の証拠の大部分が、調査されたすべての障害においてそのプロセスが存在することを示している場合に宣言されます。最低でも、そのプロセスは4つ以上の障害で調査されている必要があります。この厳格な定義を満たすプロセスは、明確なトランス診断的プロセスと呼ばれます。
- 可能性のあるトランス診断的プロセス：証拠が示唆的であるが、さらなる研究が必要な場合に宣言されます。この定義は、少なくとも中程度の質の証拠の大部分が、少なくとも2つの障害においてそのプロセスが存在することを示している場合に満たされます。そのプロセスは、少なくとも1つの障害では存在しないと判明する可能性があります。このより緩やかな定義を満たすプロセスは、可能性のあるトランス診断的プロセスと呼ばれます。
これらの定義では、2つの用語を操作的に定義する必要があります。「証拠の大部分」は、そのプロセスが調査された各障害における「+」（22ページで定義）の存在として操作的に定義されます。「少なくとも中程度の質の証拠」は、21ページで定義されている「**」の存在として操作的に定義されます。
