ほぼすべての気分障害には複数の治療法があります。この幅広い治療法は、臨床意思決定に新たな選択の次元をもたらします。最適な初期治療を処方することに加えて、臨床医は、必要に応じて第二選択治療を活用するために、その後の治療変更を行うべきかどうか、またいつ行うべきかを決定するためのアルゴリズムを持つべきです。本稿の目的は、1) 多様な臨床意思決定が、適応型（患者内）閾値ベースの戦略またはアルゴリズムの選択として捉えられることを示し、その概念の一般性を示すこと、2) 最適な治療戦略を決定するために、複数の治療戦略を比較するためのランダム化臨床試験を設計する2つの方法を示すこと、そして3) 患者の受容性と実験プロトコルの遵守という観点から、これらの設計がもたらす利点のいくつかについて議論することです。
はじめに
気分障害の精神薬理学的管理は、これらの疾患のほぼすべてに対して、複数の第一選択薬および第二選択薬が利用可能であるという特徴を持つ発展段階に達しています。これは、臨床的意思決定に新たな側面を加えています。臨床医は、最適な初期治療を処方することに加えて、必要に応じて第二選択薬の選択肢を活用するために、その後の治療変更を行うべきかどうか、またいつ行うべきかを決定するためのアルゴリズムを持つべきです。本稿の目的は、1) 多様な臨床的意思決定が、適応型（患者内）閾値ベースの戦略またはアルゴリズムの選択として捉えられることを示すこと、2) 複数の治療戦略を比較して最適な戦略を決定するためのランダム化臨床試験を設計する2つの方法を示すこと、そして3) 患者の受容性と実験プロトコルの遵守という観点から、これらの設計がもたらす利点のいくつかについて議論することです。本稿で説明する方法は、慢性疾患に一般的に適用されます。これらを、気分障害、特に双極性障害から選んだ例を用いて説明します。
例えば、躁病を呈する患者には、リチウムが適応となる気分安定薬として広く認められています。
薬剤を処方した後、医師は躁病症状が寛解するか、少なくとも反応を示すまで待ちます。躁病症状が再発し始めた場合、リチウムの投与量は（最大安全治療血中濃度によって定義される限度まで）増量されます。患者が躁病症状を経験し続ける場合、それが完全な臨床的再発の前兆となるか、または持続的な障害を引き起こす可能性がある場合、医師はジバルプロエックス（DVP）などの2つ目の気分安定薬の追加を検討する可能性があります。第一選択治療（リチウム）と第二選択治療（DVPの追加）の選択が標準的な診療方針とされていると仮定します。 （DVPが第一選択治療となる可能性もあることに留意してください。ここでは単に具体的な例を挙げて、一般的な原則を説明しているだけです。）臨床医は、最初の治療に対する患者の反応の様々な要素を、時間の経過とともにどのように評価すべきでしょうか？躁症状を最適にコントロールするために、DVPの追加が推奨される閾値はどの程度でしょうか？双極性障害のうつ期にある患者を考えてみましょう。気分安定薬に抗うつ薬を追加すると、躁病の再発を引き起こすリスクがあります。したがって、最初のステップは様子見で、気分安定薬の用量を増やす可能性があります。しかし、患者のうつ症状が時間の経過とともに持続または悪化すると仮定します。臨床医は、抗うつ薬（AD）を追加する閾値を定義するために、進行中のうつ病の負担と躁病のリスクを再び比較検討する必要があります。
